华西医院心脏内科科普号

要消除心衰引起的水肿，首先最重要的是找到引起心衰的病因，对病因进行针对性的处理。造成心衰的病因，包括心律失常、冠心病、心瓣膜病等。在针对性的解决病因的基础上，我们可以用一些能够减轻水肿的药物。心衰引起的水肿主要是由循环容量增加的右心衰竭引起的。因此我们可以通过利尿剂控制和减轻水肿，比如呋塞米、托拉塞米、苏麦卡等等。

高血脂可以适量喝鲜奶，建议优先选择脱脂或者低脂鲜奶。对于高症血症的患者，在日常生活中，一定要注意饮食习惯的改善，避免进食过于油腻的食物。鲜奶具有丰富的营养，也含有一种可以降低血脂的成分，因此在生活中饮用鲜奶对人体的健康是有好处的。但是需要注意的是，鲜奶中含有一定量的胆固醇，长期服用大量鲜奶会引起血脂的增高、从而加重高脂血症。所以建议有高脂血症的患者选用脱脂或者低脂鲜奶，这样既可以保证健康，又不会明显影响血脂水平。

众所周知，高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，有着“发病率高”，“致死率高”，“致残率高”等三高特点，而血压达标，是降低心脑血管事件的根本途径。目前，我国高血压患者血压达标状况不理想，即使1级高血压（160/100mmHg以下的）治疗后仍有半数未达标。 那么，服降压药后，血压理想的达标时间是多久呢？什么时间不达标应该建议调整方案呢？ 其实，研究表明，在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于开始治疗1-4周。因此，对于高血压患者而言，2-4周是血压达标的最佳时机。一般长效降压药物，发挥作用时间也要1-2周。因此，一般在治疗2-4周左右，我们会评估血压是否达标，再根据水平调整降压方案。 最后，请患者朋友们，一定做好血压监测，千万不要频繁更换药物甚至停药，以增加自己的心血管事件风险。

高血压患者平时应该在家中做好家庭血压自测，它可以帮助我们了解生活常态下血压水平；利于评价长期血压变异；辅助评估降压疗效以及改善患者治疗依从性和对高血压管理的参与度。那么，怎么做好家庭血压自测呢？1 首先，测量前的准备：半小时内禁止吸烟、喝酒及咖啡，排空小便，静坐5-10分钟；测试注意如下图（摘自中国高血压杂志）。2 尽量在固定的时间（最好在早上起床后1小时内，服降压药和早餐前，排尿后；晚上可在睡前半小时），固定的体位以及使用专人固定的血压计。3 家庭自测血压的测量频率：（1）初诊或初始家庭自测血压患者：每日早晚各测1-2次，每次测量3遍，连续测量7天，取后6天血压的平均值作为治疗决策的参考治疗或随访阶段的患者；（2）血压稳定且达标则每周自测1-2天，早晚各1-2次，（3）血压不稳定或未达标，则增加次数，每天２次或每周数天。4 家庭自测血压的目标值：低于135/85mmHg。

最近在门诊，遇到很多例夜间血压升高的患者，追问病史，普遍有夜间打鼾的情况，今天就来和大家简单聊聊打鼾与高血压的那些事。这里，就不得不提一个医学术语SAS。 睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是指睡眠过程中反复发生咽部肌肉塌陷堵塞气道导致的呼吸紊乱，以反复出现的呼吸暂停及低通气为特征，通常伴有打鼾，睡眠结构紊乱，频繁发生的血氧饱和度下降以及白天嗜睡等病症，其病理生理包括：间歇性低氧、大脑频繁觉醒、睡眠片段化，内分泌和代谢的紊乱等。SAS类型上包括阻塞性，中枢性以及混合型。其中阻塞性睡眠呼吸暂停地通气量综合征（OSAHS）指呼吸暂停时呼吸运动存在，胸腔内有负压产生，这是最常见的SAS，且与高血压的关系密切。 美国一项纳入1520名30-70岁健康人群，评估睡眠呼吸障碍的发病率，结果发现：OSA在美国成人的发病率大约为20%，且与肥胖明显相关。整体发病表现为：男性高于女性；且随着年龄增加，发病率增加。其中，肥胖（BMI＞28）、年龄、吸烟、上气道解剖异常、大量饮酒以及服用镇静催眠药等，都是OSAHS的主要危险因素，应注意识别。OSAHS会明显增加心血管事件的发生率和死亡风险，与高血压之间存在一种双向关系：不仅OSAHS发生高血压概率增加，在高血压患者OSAHS也是十分常见，大约为30%-80%，在难治性高血压中OSA可高达80%左右。1：那么，OSA会带来什么样的危害呢？答曰： 24-ABPM 研究显示，与非 OSAHS 患者相比，OSAHS患者出现不良高血压模型的几率更高，且增加动脉硬化和高血压的靶器官损害和难治性高血压 的比例等。2：如何诊断OSA患者呢？临床有哪些类型？答曰：整夜多导睡眠图监测（Polysomnography,PSG）是诊断OSAHS的金标准，临床医生应根据病史+体征+PSG监测结果进行判断。诊断标准：临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡等症状，其中对于嗜睡程度的主观评价，主要使用Epworth嗜睡量表（ESS），对于ESS评分≥9分，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，AHI≥5次/h者可进行诊断。其中AHI 是平均每小时呼吸暂停与低通气次数之和，是呼吸暂停严重程度的测量指标。临床上将OSAHS分为轻度、中度以及重度，主要判断指标是AHI，夜间最低SaO2%作为参考。若患者同时符合高血压以及OSAHS的诊断标准，可定义为OSAHS相关性高血压，但要注意排除其他类型的继发性高血压以及有打鼾以及白天嗜睡的疾病，比如单纯鼾症，上气道阻力综合征，不宁腿综合征等。表1成人OSAHS病情严重程度与AHI指数和(或)低氧血症程度判断依据 3：OSAHS引起高血压的特点以及治疗策略OSAHS可表现为持续血压升高，清晨高血压或者夜间高血压，或血压伴随呼吸暂停呈周期性改变。OSAHS易导致血压节律的紊乱，出现“非杓型”及“反杓型”等不良血压模型几率增加，加重靶器官损害以及心衰、心肌梗死等事件发生。对于OSAHS的治疗，目前研究显示：单纯药物降压很难控制血压达标，且药物研究样本量小，随访周期短，争议较大。ACEI/ARB能有效抑制RAAS，CCB也有一定的效果，可作为首选，但仍缺乏与其他药物对比的强有力证据。因此，血压的控制还有赖于对OSAHS的治疗。CPAP（持续呼吸道正压通气）是治疗OSAHS最为肯定的治疗方法，主要用于中、重度OSAHS（AHI≥15次/h），但患者对CPAP的依从性，嗜睡状态，基础血压水平，OSA严重程度等都是影响其降压效果的因素。对于难治性高血压患者，CPAP对血压下降更明显。除此之外，生活方式的改变，比如，减肥，戒烟，戒酒，慎用镇静催眠药物，改仰卧位为侧卧位等也可以改善症状，降低血压。且研究证实CPAP联合减肥，血压下降更佳。而其他的治疗方法：口腔矫形器，常作为CPAP的补充治疗，适用于轻中度OSAHS。外科手术主要用于解决上气道阻塞等。因此，在临床工作中，当我们遇到有OSAHS危险因素的上述患者，特别是肥胖和打鼾厉害的，同时血压控制不佳或者表现为夜间血压升高时，应进行整夜睡眠呼吸监测，判断有无OSAHS存在，不要忽略了此类疾病对血压的影响。

昨天上午做的一例高血压肾动脉消融，从术前162/110mmHg降到了127/90mmHg。今天早上还没有吃降压药的情况下，复测血压，114/59mmHg。高选择性肾动脉交感神经去除术，让人充满信心

近年来电子血压计已悄然走进千家万户，越来越受到人们的关注。但有时自家的电子血压计与医院的水银柱血压计测量的结果会有一定差异，因此不少人就认为电子血压计没有水银血压计准，那么，事实果真如此吗？水银血压计pk电子血压计，哪个更准？绝大多数的电子血压计采用了示波法间接测量血压。示波法测血压通过建立收缩压、舒张压、平均压与袖套压力震荡波的关系来判别血压。这种算法的取得大都是依靠大规模人群测量取得的数据进行统计分析，而不同的生产厂商算法并不统一。由于血压的个体值相互之间差异很大，比如收缩压，有的人可能是 90mmHg或者更低，有的人可能是180mmHg甚至更高。因此，应用示波法这样一种基于统计规律的算法来计算血压值，势必会出现这样一种结果：对于血压变化规律接近统计规律的个体，其测量的结果相对比较准确；相反，对于个体血压变化与统计规律有显著差异的个体，其测量结果偏差就会较大。 因此，对个体被测者来说，无论是选择电子血压计还是水银血压计都是有误差的。如果是家庭中不是很了解测血压知识的朋友就可以选择简单方便的电子血压计。在这方面我觉得还是以实际情况选择血压计就好，既然都有误差， 就选择最适用的。电子血压计臂式的好还是腕式好？电子血压计分半自动式和自动式两种，手动充气者为半自动式，不需手动充气者为全自动式。根据袖带充气加压部位，分上臂式、手腕式与指套式。我们在体检或测量时常说的“血压”，通常是指在上臂肱动脉处测得的体表动脉压，因此，测量此处的血压值是最准确的。对于有血管有硬化、狭窄或年龄较大的人来说，臂式电子血压计更加合适。腕式电子血压计测是腕动脉“脉搏压力值”，因此测量数值会有所偏差，但腕式电子血压计具有携带方便的特点，因此，比较适合出差、旅行的人使用。此外，指套式血压计不建议购买了，因为误差较大。哪些人有家庭监测血压的必要？1. 怀疑血压异常者 一次测量并不一定能反映真实情况。医学上常见「白大褂高血压」现象，即患者在医生面前紧张焦虑，测得的血压较高；而充分适应环境后，又很正常。紧张可以使血压比平时高 30 mmHg。 2. 高血压患者 已经有高血压的人，大多需要长期服药控制血压，长期在家测血压对指导治疗有非常大的意义。 3. 血压偶尔偏高但尚未超标者 对于检查血压偏高但尚未达到高血压标准的，按规范应使用专门的动态血压监测仪器，进行 24 小时监测才能确诊。但普通人也可以通过在家反复测血压的方式粗略了解情况。4.夏天测量血压正常，冬天测量血压就偏高了，电子血压计的准确性会不会受温度影响？答：不是电子血压计受季节影响，而是人体血压受季节影响。血压在夏季会轻度降低，到冬季则明显升高，老年人更是如此。美国学者研究发现，冬季收缩压和舒 张压分别要比夏季高12毫米汞柱和5.5毫米汞柱。因此，当天气变凉、气温下降时，应结合血压测量值，在医生指导下适当增加降压药种类或剂量。电子血压计对测量位置要求严格吗？袖带高度应与心脏处于同一水平，如果袖带位置过高，测得的血压值就会偏低；如果袖带位置过低，测得的血压值就会偏高。另外，测量血压时，被测者最好取坐位，后背靠在椅背上，裸露上臂后包上袖带进行测量，测量时不要说话。在家里用电子血压计量时，收缩压只有135毫米汞柱，而到医院体检时，血压却是140毫米汞柱，是不是电子血压计不准？这种情况到底算不算高血压？采用符合相关标准的上臂式全自动或半自动电子血压计，家庭自测血压135/85毫米汞柱相当于诊所血压140/90毫米汞柱。因此，在家中多次量得血压为135毫米汞柱，也算高血压。电子血压计为什么建议取平均值？答：正常健康人血压的节律呈两峰一谷，长柄勺型，即白天血压波动在较高水平，晚8时起血压逐渐下降，至夜里2~3点降至最低谷，凌晨血压急剧上升，至上 午6~8点达到最高峰，然后血压持续波动在较高水平，至下午4—6点出现第二个高峰，以后逐渐下降。所以，某一时刻的血压不能代表整体血压水平。建议多次测量作为血压水平的参考值。可以选择一些血压管理的软件或慢性病随访的软件，把测定的血压值记录上去，便于医生的查看。一些臂式血压计有多次记忆功能，方便计算平均值。在 记录血压值同时，还应记录测量日期、时间、地点和活动情况，以便自己和医生参考。日常参考值如下图。电子设备会影响血压计的测量结果吗？答：不要在测血压时使用移动电话，也不要在电子血压计工作的附近使用移动电话。使用环境的电磁干扰，噪音干扰，测量期间病人的肢体移动、颤抖痉挛，袖带的移动和摩擦等，都会影响电子血压计的测量准确。血压测量，选左臂or右臂？答：正常情况下，两侧手臂之间的血压测量有差异。但是相差并不大，一般人两侧上臂之间的血压值差别不会超过5—10mmHg。咱们测血压主要还是为了预防高血压或是了解高血压控制得好坏，因此最好两侧都要测量。以最高值为准，以后哪侧手臂血压较高就测哪侧的手臂。所以一般人都是右侧高，家庭测量时尽量选择右臂，但左撇子除外。如何使用才能达到精准测量？不知你发现了没有，如果连续多次测血压，你就会发现往往第一次的测量值比较高。这可能和第一次绑上袖带时往往比较紧张有关。建议每次测量都测三次，每次间隔1分钟，后两次取平均值，这样会更加准确。血压什么时候测最好？频率多少？对于血压控制较好（135/85以下），一周测量1-2次血压即可，最好选择上午6点至9点之间的某一固定时间。 对于新发现的高血压、血压控制较差，用药后血压仍较高，或者血压波动较大的人，需要连续测量一周，上午6点至9点之间测一次，下午6点至9点再测一次， 连续测量7天，将第一天的血压去掉，仅统计后6天的12次血压，后6天血压的平均值可作为治疗药物使用的参考值。去医院时，一定要带着这六天测量的结果。 温馨提醒：降压药不能随便停，降压药是需要长期服用的，甚至是终身服用。坚持长期服用降压药来控制血压对高血压病人来说，获得的好处远远大于药物的副作 用。另外每位患者的情况不同，这个药适合甲患者，可能并不适合乙患者。所以停药或者更换药物，都需要经过专科医生的评估，为患者制定个性化治疗方案。

房颤是威胁病员朋友身体健康的严重心律失常。最严重的后果是血栓栓塞造成偏瘫、失语甚至死亡。即使侥幸没有发生栓塞，也会因为过快以及不整齐的心律导致心力衰竭。我曾经管过一个扩张性心肌病的病人，正常窦性心律时，患者可以随时活动，不受影响。在发作房颤时，患者会出现严重的呼吸困难，只能强迫坐位，更别说下床活动了。就是突发的房颤让病人的心功能进行性下降。所以，最好是将房颤转复为正常的窦性心律。 转复窦性心律的方法有很多，药物转律、用除颤器电击一下的电复律，以及消融手术都可以把房颤转为正常。但是药物效果很差，电复律只能暂时转复，以后还会复发。所以电复律一般用于抢救危及生命的房颤，比如房颤合并预激综合征引起血压低于最低限时。而射频手术是治愈房颤的唯一机会。 消融可以分为很多种，根据术式，有内科消融和外科消融；根据消融能量源，有射频消融、冷冻消融、激光消融等。外科消融创伤大，需要开胸或者做胸腔镜，一般不是首选。内科导管射频消融术，创伤小、恢复快、成功率80%，现在已经是房颤治疗中的首选。 一般左房直径小于55mm、没有心房内血栓、没有严重瓣膜病的患者都可以做导管射频消融。导管从股静脉经过房间隔进入左房，在心房内找到病灶，就可以放电消灭掉。一般形象地称为“画两个圈”——双侧肺静脉前庭电隔离；“连几条线”——线性消融。我已经做了数百例房颤消融，术中和术后遇到的风险很小。当然越熟练的医生，手术效果越好，并发症越少。 整个住院时间就3-5天。术前正规抗凝三周，做经食道超声以及一些常规检查。手术当天暂时不吃饭，术后可以吃冷的流食，比如稀饭、牛奶。以免损伤食道，进而损伤左心房（左心房和食道本来就是紧贴在一起的）。术后观察1-3天就可以出院，术后抗凝3个月。如果服用的是华法林，要经常监测凝血酶原时间。如果用新型口服抗凝药，比如达比加群或者利伐沙班，则不必监测凝血。然而这两个药有点小贵，不过从带来的便利来讲，还是很值得的。 导管射频消融加上正规抗凝治疗，就会让病友们远离房颤的风险，安享幸福的生活。

房颤是威胁病员朋友身体健康的严重心律失常。最严重的后果是血栓栓塞造成偏瘫、失语甚至死亡。即使侥幸没有发生栓塞，也会因为过快以及不整齐的心律导致心力衰竭。我曾经管过一个扩张性心肌病的病人，正常窦性心律时，患者可以随时活动，不受影响。在发作房颤时，患者会出现严重的呼吸困难，只能强迫坐位，更别说下床活动了。就是突发的房颤让病人的心功能进行性下降。所以，最好是将房颤转复为正常的窦性心律。 转复窦性心律的方法有很多，药物转律、用除颤器电击一下的电复律，以及消融手术都可以把房颤转为正常。但是药物效果很差，电复律只能暂时转复，以后还会复发。所以电复律一般用于抢救危及生命的房颤，比如房颤合并预激综合征引起血压低于最低限时。而射频手术是治愈房颤的唯一机会。 消融可以分为很多种，根据术式，有内科消融和外科消融；根据消融能量源，有射频消融、冷冻消融、激光消融等。外科消融创伤大，需要开胸或者做胸腔镜，一般不是首选。内科导管射频消融术，创伤小、恢复快、成功率80%，现在已经是房颤治疗中的首选。 一般左房直径小于55mm、没有心房内血栓、没有严重瓣膜病的患者都可以做导管射频消融。导管从股静脉经过房间隔进入左房，在心房内找到病灶，就可以放电消灭掉。一般形象地称为“画两个圈”——双侧肺静脉前庭电隔离；“连几条线”——线性消融。我已经做了数百例房颤消融，术中和术后遇到的风险很小。当然越熟练的医生，手术效果越好，并发症越少。 整个住院时间就3-5天。术前正规抗凝三周，做经食道超声以及一些常规检查。手术当天暂时不吃饭，术后可以吃冷的流食，比如稀饭、牛奶。以免损伤食道，进而损伤左心房（左心房和食道本来就是紧贴在一起的）。术后观察1-3天就可以出院，术后抗凝3个月。如果服用的是华法林，要经常监测凝血酶原时间。如果用新型口服抗凝药，比如达比加群或者利伐沙班，则不必监测凝血。然而这两个药有点小贵，不过从带来的便利来讲，还是很值得的。 导管射频消融加上正规抗凝治疗，就会让病友们远离房颤的风险，安享幸福的生活。