北京肿瘤医院胸外科科普号

肺癌是会遗传的。肺癌的易感因素里的第一条就是家族遗传因素。因此肿瘤学家建议有恶性肿瘤家族史的朋友需要每年做一次胸部CT检查。因为有家族史的病人，肺癌的发生率会比没有家族史的病人要高。但有恶性肿瘤家族史的病人也不用过度担心，因为即使有家族史，肺癌发生的几率相对来说还是比较小的，大约是10万分之几，相当于买彩票中大奖的几率。只是为了以防万一，这部分患者需要提高警惕，每年体检，而且体检的时候要注意检查胸部的CT。

我个人的建议是不要吃。首先，虽然中药对强身健体、调养生息是有好处的，但中药对肿瘤没有治疗效果是世界各国专家，包括我国肿瘤学专家公认的；其次，中药的成分比较复杂，作用机制不明确，比如很多患者在应用正规的抗肿瘤过程中自行服用中药，出现了肝肾功能损伤，但医生不好去鉴别到底是中药产生的还是肿瘤或者正规的抗肿瘤药物产生的。 那么是所有肺癌患者都不能吃中药吗？其实也不是绝对的，比如肺癌手术后的患者，不需要做其他任何抗肿瘤治疗之后，我认为是可以用中药来调理身体的。因为中药的特长是调理身体，手术以后可能有相应的一些身体虚弱的症状，这个时候吃点中药来调理应该是没有问题的，而且这个时候没有和其他药物同时服用，如果出现副反应就不存在需要鉴别是中药产生的还是肿瘤本身或者抗肿瘤药物产生的。

大年初一清晨七点一声清脆的??铃声叫醒我，难得睡个自然醒啊！但是职业习惯还是让我潜意识地看看手机屏幕，来自1991年我手术的一位食管癌病人打来的电话，当听到“杨大夫，给您拜年了”这三十年来初一从未缺席

医学很多时候不科学，有太多的意外，有太多的病治不好。但医学又是一门科学，我们努力学习，潜心研究，找到了很多疾病的规律，求同，又和而不同。食管手术因为步骤繁多，久而久之，不同医生根据自身的经验积累和先天能力的不同，逐渐养成了具有一定自我特色的手术方式，差别还是蛮大的，甚至可以说，没有相同的食管手术。尽管如此，我写了一些术后恢复的特点和规律，普及给需要的患者和家属，让他们对住院过程有所了解，不再那么惧怕。目前我接诊的食管手术几乎全部采用微创的方式，也就是通常的胸腔镜+腹腔镜，已有很多研究表明，微创手术比开放手术引起了更少的术后并发症，而且重要的是，微创手术带来了更少的术后复发和更长的术后生存。以我接诊的手术为例，患者术前住院1-2个工作日，术后住院10-14天。术前术前检查均在门诊完成。手术需要提前一个工作日做术前准备，包括：1)护士宣教，2)抽血（手术备血的血样留取），3)留置中心静脉导管，4)与外科医生和麻醉医生分别签署知情同意书，5)喝泻药进行肠道准备，6)睡个好觉。手术当日如果是第一台手术，通常7点半左右会有人员来接进手术室，护士和麻醉医生进行必要的准备，外科医生8点半到场，进行三方核对后开始麻醉，手术开始的时间从切皮开始算，通常是9点钟。自麻醉后，整个手术过程病人浑然不知，感觉似睡了一觉，醒来后或许已经躺在麻醉恢复室了。家属见到病人，一般在手术结束后1个小时以上。如此看来，整台食管手术4个小时，家属在手术室外面等待的时间一般在6个半小时以上，如果手术不顺利，麻醉苏醒也慢，家属等待的时间会更长。所以，家属眼中的手术时间（室外等待时间）和外科医生真正的手术时间（可以看麻醉单或手术记录）是有区别的。如果不是第一台手术，病人当日不能吃不能喝，在病房静静等待，期间给予输液。有限的研究表明，晚上接台进行的手术，失血量和并发症率要高于白天进行的手术。所以，我所在的肿瘤医院，晚上8点以后不允许开始新的手术。病人比较关心手术后身上插多少根管子，以颈胸腹三切口手术（Mckeown手术）为例，留有：1)尿管：手术当天留置，术后24小时拔除；2)中心静脉导管：术前留置，出院时才拔除。3)胃管：观察吻合口有无出血，必要的管状胃减压，避免吻合口张力过高，术后第3天拔除；4)颈部引流管或引流条：术后第3天拔除；5)腹腔引流管：腹腔镜手术可以不留置，如留置，术后第3天拔除；6)胸腔引流管：开始进食后拔除，一般留置8天；7)空肠造瘘营养管：留置在腹壁外，也就是J-Tube，术后第1天开始肠道给水，第2天开始给营养液，逐渐加量，第5天时停掉静脉营养，过渡至全量肠内营养。留置至术后辅助治疗（化疗、放疗）结束，避免辅助治疗期间出现进食不足，可以通过J-tube给予补充肠内营养。术后术后第1天即可下地活动，且鼓励多下地活动，预防血栓，促进呼吸功能恢复，避免肺部感染；术后第3天，肠道功能恢复，排气排便；术后第5天，基本停掉了静脉营养，输液量大幅减少，开始全量的肠内营养；术后第7天，医生每周的手术日相对固定，医生上手术了，没法造影；术后第8天，造影证实没有吻合口瘘，开始饮水；术后第9天，开始进流食，细嚼慢咽，少食多餐；术后第10-14天，避开周末，办理出院。食管手术住院期间，容易发生一些问题，我们不怕问题，有什么解决什么。心律失常：窦性心率过快，通常发生在前三天，多因体液丢失过多，容量不足导致，调整输液，服用降心率的药物；房颤，多因胸腔压力不稳定，或管状胃刺激心脏导致，给予药物转复，效果良好；咳痰乏力：通常因手术清扫淋巴结损伤了肺的迷走神经或喉返神经，肺膨胀不好更加引起分泌物增多，必要情况下床旁支气管镜吸痰，具有立竿见影的效果；左侧胸腔积液：左侧通常为非手术侧，因为食管手术通常需要切除双侧的纵隔胸膜，也只有这样，手术才做的干净，彻底，但不可避免引起创面渗液进入左侧胸腔，而左侧术中无法预留引流管，积液过多影响肺膨胀及呼吸，而且有可能因此带来积液的吸收热（38度以下的发热），通常需要B超定位，穿刺引流，留置48小时即可拔除。我个人对左侧胸腔积液的穿刺引流是非常积极的，积液量在200ml以上，就会建议穿刺，经常也和我的住院医因此问题争论，他们似乎更愿意听信B超医生的建议：积液不多，才1-2个肋间，液深才1-2个cm。这个时候穿刺，往往积液量都会超过400ml，远超过B超医生的估计，但还是有很多医生不信我。没关系，有争议的穿刺，往往患者预后都是很好的，只不过不穿刺的话恢复慢一些；声音嘶哑，食管手术淋巴结清扫最难的一站是左侧喉返神经旁的清扫，需要裸化神经，尽可能避免能量器械（电钩，超声刀）的使用，降低损伤。扩大的两野淋巴结清扫和标准的两野淋巴结清扫，区别就在于是否清扫了这一区域的淋巴结，可见其难度之高。曾有专家称，如果都做了这一区域的淋巴结清扫，声音嘶哑的发生概率在30%以上，我自己的体会也差不多。神经损伤大多数恢复不了，但绝大多数的声音嘶哑却会恢复，是因为健侧声带会代偿移位，使得说话声音恢复，对于一些声带工作者（比如歌手），虽能恢复说话，但职业生涯估计也就因此断送了。最近一个嘶哑病人去看了耳鼻喉的医生，让我认识到了这一点；自从微创手术开展以来，术后伤口疼痛的发生概率已经非常低了，不需要额外干预。综上所述，食管手术的住院过程，大概会发生以上的故事。祝愿我接诊的每一个食管病人都能顺利康复。我，和我的住院医，会为此不遗余力。

食管手术后，吻合口狭窄的发生与吻合口炎症、吻合口瘘和外科吻合技术等原因相关。食管的粘膜是鳞状上皮，胃粘膜是腺状上皮，食道手术将胃和食管强行吻合起来，两种粘膜上皮想要连接愈合似乎并不那么容易，而且胃粘膜还伴有分泌胃酸的功能，胃液反流势必也会刺激吻合口和食道粘膜，导致慢性的吻合口炎症和反流性食道炎。吻合口炎症的慢性刺激，导致瘢痕增生，容易发生吻合口狭窄。瘢痕体质的病人更是如此。另一方面，吻合口瘘的发生一直是食管手术待解决的一大难题，也是评价外科手术质量的一项重要指标。发生过吻合口瘘的病人，待瘘口预后后，更容易继发出现吻合口狭窄。再者，吻合口狭窄的发生也和吻合方法、技术相关，不过这些就不是患者及家属所能决定的了，完全仰仗手术医生。尽管如此，我们是可以做一些事情，尽最大可能预防吻合口狭窄发生的。针对吻合口炎症，建议服用抑酸药，比如奥美拉唑，减少胃酸对吻合口的刺激，从而减轻吻合口的炎症反应和瘢痕化增生。另外，进食比较干硬的食物对吻合口进行持续反复的机械扩张，吃馒头是个非常不错的选择，馒头在干的时候是比较硬的，可以起到扩张作用，万一被噎住了，用水送服，很快也能化开，不会导致持续的梗阻。术后听过不少病人反馈，因为吃牛羊肉梗阻需要去就医才能解决，所以术后早期（1-3个月内）大块吃牛羊肉需慎重，尤其是并没有经过充分的咀嚼。吃馒头，既不建议囫囵吞枣，也不建议过分咀嚼，建议患者一天吃三两馒头，分三顿吃。术后3周即可开始，这个时候吻合口可以承受一定程度的机械扩张，不会影响愈合。坚持吃馒头餐半年，半年后，吻合口的瘢痕和强度才会稳定下来，再发生吻合口狭窄的概率就几乎不存在了。还有一种理论，食管术后的进食可以不受限制，因为任何粗硬的食物，经过充分的咀嚼，都会变成流食，所以在食管手术的恢复阶段，提倡充分的咀嚼甚至是过分的咀嚼。关于食管手术后的饮食，还是那八个字：少食多餐，细嚼慢咽。如果出现了吻合口狭窄，影响到进食，体重下降，甚至出现营养不良，可以做造影检查进行初筛，术后的造影一般服用碘海醇即可。一旦明确吻合口狭窄，建议及时去做内镜下球囊扩张治疗，一次往往不够，需要连续做3次以上，每次间隔1周左右。术后半年以上，对于突然或渐进性出现的进食梗阻，需要首先除外肿瘤复发的可能，推荐必要的内镜检查。

吞咽困难和梗阻食管癌因为症状被发现，基本已属于中晚期，表现为进行性的吞咽困难。原因不难理解，肿瘤长到一定程度堵塞管腔是必然的，还有少部分是因为肿瘤相关的食管运动障碍。对于吞咽困难，可以简单分一下等级：0级：能够吞咽固体食物，而不用特意关注食物的大小和咀嚼程度，和正常人无异；1级：能够吞咽固体食物，但食物的大小在18mm以下，需经过粗糙的咀嚼；2级：能够吞咽半固体食物，等同于婴幼儿吃的食物；3级：只能够吞咽流质饮食；4级：不能够吞咽流质饮食，甚至唾液。不同程度的吞咽困难伴随着不同程度的梗阻，两者密不可分。可供解决的办法有：调整饮食：把尚能够吞咽的食物降级，比如尚能吃普通固体食物，但有意改吃半固体食物，避免坚硬的食物刺激肿瘤，引起不必要的水肿和肿瘤表面破溃。如果最多能吃半固体食物，那就降级吃流质饮食，并补充额外的营养粉和蛋白粉，作为代餐。如果仅能吃流质饮食了，那就降级为主要靠肠内营养粉维持营养，额外可以再补充静脉输液。管饲营养：如果仅靠经口进食不能满足维持体重的需要，那么建议进行管饲。可以下鼻胃管或者鼻空肠管，后者更推荐，反流问题少一些，两者都建议在内镜或介入引导下留置，具体由临床医生开具申请单，找到相应的内镜医生和介入医生留置。管饲营养还包括胃造瘘和空肠造瘘，两者均需要外科医生在麻醉状态下完成，是一个小的手术，相比较胃造瘘更推荐空肠造瘘，副作用和潜在的并发症少。食管支架：曾经一度是最常用的缓解梗阻办法，但支架潜在的风险较高，容易引起移位和脱落，对于尚有手术切除机会的食管癌来说，禁忌放置食管支架，以免对将来的手术产生不可估量的影响。即使不手术，对于还要继续做放化疗的患者来说，肿瘤缩小，也很容易引起支架滑脱。所以，食管支架需谨慎使用。晚期食管癌在各种办法缩小肿瘤几率渺茫的情况下，可以考虑食管支架，我认为这是它最好的适应症。化疗：对于初诊的食管癌来说，化疗的效果来的快，去的也快，如果梗阻已经很明显，可以直接进行化疗，有可能在营养垮掉之前，梗阻很快得到缓解，那么化疗本身就是解决梗阻的办法之一。如果要做放化疗或者放疗，放疗起效相对慢，且前期可能因为射线导致食道水肿，加重梗阻，推荐做放疗之前的食管癌务必先解决梗阻的问题，以保证治疗期间良好的营养状况，推荐鼻饲营养管，待治疗起效，梗阻缓解，可再拔除鼻饲管。对于肿瘤已无治愈可能的晚期食管癌来说，为了提高生活质量，相比较鼻饲营养管，更推荐永久性的胃造瘘或空肠造瘘。瘘中上段食管癌毗邻气管，容易形成气管食管瘘，一旦有瘘，几乎是放疗的禁忌。或者在放疗的治疗过程中，出现了气管食管瘘，也会不得已中断放疗。气管食管瘘最严重的并发症是出现消化液和食物进入气管，引起误吸，严重者可窒息，或出现严重的肺部感染，轻者可仅有轻微的肺内炎症。一旦出现瘘，禁止再经口饮食。为了避免误吸、严重肺部感染的并发症，推荐放置气道内支架，进行瘘口的封堵。长期慢性的瘘，身体已经耐受，且不期望恢复经口饮食，则可以不放置支架封堵。推荐《食管癌不定期更新（九）-瘘了怎么办》疼痛食管癌引起的疼痛，部分来源于肿瘤的外侵生长，影响后纵隔胸膜，甚至侵犯椎体，引起后背疼痛。腹腔的转移淋巴结也可能侵及后腹膜，引起上腹部疼痛。骨转移引起的疼痛在终末期比较常见。根据癌症三阶梯疼痛管理进行干预，我们在药店能够买到的非处方止疼药往往都属于第一阶梯镇痛药，可以放心使用，也不用担心药物成瘾的问题，按说明用即可。如果效果不好，进入第二和第三阶梯的镇痛药使用，都需要找医生开具处方，大部分药都是麻醉类药品，受严格的管理，推荐办理麻卡，只要在医生的指导下，也可以放心使用。杜冷丁、吗啡、芬太尼等药品属于第二或第三阶梯的止疼药，往往有引起便秘的副作用，可以配合肠动力药、泻药、润滑剂等一起使用。建议充分的止疼，这关乎病人的生活质量，也关乎对于疾病和生命的尊重。出血食管癌引起的急性出血，有可能是临终前的一种表现，和食管主动脉瘘相关（肿瘤侵犯大血管，长穿了），表现为较大量呕血、黑便或血色素急性下降，这个时候做内镜检查要慎重。如果仅是食管癌表面的破溃引起的出血，通过内镜下的电凝止血是十分必要的。急性出血在食管癌的终末事件中并不多见，但一旦出现，风险巨大。慢性贫血往往和之前的放疗相关，处在轻度和中度贫血的阶段，也比较难纠正，除了充分的营养支持和补充铁剂，偶尔的输血可以收到很好的效果。

靠自己的正常进食不能满足身体需要，正在经历体重下降的食管癌患者都需要不同程度的营养支持。如果一个正常人，全天24小时卧床不起，意味着不额外消耗能量，那么维持生命基本的新陈代谢，每天每公斤体重需要25大卡（Kcal）的能量，不管是靠静脉输液还是肠内营养补充，这是最基本的需要量。当然，正常人不可能躺在床上一动不动，需要进行日常活动，意味着还需要消耗更多的能量，加上基本能量，每天每公斤体重需要30-35大卡的能量，也就是说一个体重60kg的人，每天应该摄入能量1800-2100大卡。比如在汉堡店的一个套餐（汉堡、薯条、可乐）可提供能量800大卡左右，理论上快餐店的食物应该标注精确的热量。1Kcal = 4.186KJ（千焦），我们可以看到食物包装上经常会列一个表格，列出每100g食物所含的热量、糖、脂肪、蛋白质、微量元素等精准含量。正常人一天三顿饭，算算吧，合理搭配能量供给。肿瘤病人或者一些需要愈合伤口的病人本身基础代谢水平是升高的，所以需要更多的能量，知道了这个道理，就很容易理解得病后医生给我们“加强营养”的建议，我们去看望病人，会很自然的劝病人多吃点，还会给他们熬各种汤羹滋补，本质上是为了“加强营养”，提高能量供给。静脉营养对于一个不能靠胃肠道摄入食物或摄入不足的病人，需要全静脉营养或部分静脉营养，也遵循以上的原则，要计算足够的热卡。静脉营养的供能通常是靠输注葡萄糖和脂肪乳实现，氨基酸的输注虽也提供能量，但我们并不希望氨基酸进入体内被分解成能量，而是希望它在体内合成必要的蛋白质，所以计算能量需要的时候，不要把氨基酸计算在内。1g葡萄糖可以提供4大卡的能量，1g脂肪提供9大卡。比如10%的葡萄糖，输注1000ml，能提供400大卡能量。市面上的脂肪乳浓度一般是20%，那么250ml脂肪乳提供50克脂肪，可以供能450大卡。问题来了，2000ml10%的葡萄糖+500ml的脂肪乳，可以供能1700大卡。住院病人往往需要输注各种药物，大多都是用生理盐水（0.9%的氯化钠）配好了输液，如果还要全量静脉营养，那么输液量很容易超过3000ml，我们的心脏每天能承受的输液量一般也就在3000ml这个水平，输液过多过快的话，还要配合利尿剂的使用，以免对心脏造成负面影响，甚至引起心衰。本身如果有心功能不全或心衰的病人，需要严格限制输液量，这个时候如果还要全量静脉营养，这是一个几乎不可能实现的目标。临床上我所见到的绝大多数病人，全静脉营养的能量提供都是不足的，医生更倾向规避输液过多导致的并发症，而不是为病人提供足够的能量供给，更何况大多数医生并不擅长计算全静脉营养到底该输多少液，该如何合理搭配。对于那些完全不能吃饭需要全静脉营养的患者，医生才给开一两千毫升输液，真的是匪夷所思，而患者及家属并不知情，他们正在经历医疗上本可以规避的营养重度匮乏，为什么很多病人住院接受治疗后，仍然越来越消瘦，营养供给是否充足是首当其冲应该考虑的问题。为啥不能把葡萄糖的浓度进一步提高，而且脂肪乳供能这么高效，为啥不多输点脂肪乳呢？人体对输液浓度和输液量的耐受是有限度的，前面提到的10%葡萄糖基本就已经算高浓度输液了；脂肪乳每天输500ml也足够多了，机体代谢脂肪的能力有限；3000ml的总输液量也已经很多了，会加重心脏和肾脏的负担。除此以外，静脉营养尚有很多问题是目前医学上无法攻克的，容易导致代谢相关的并发症，不推荐长期使用，1-2周左右的静脉营养尚可，连续输注1个月以上基本都出问题。肠内营养话说回来了，对于食管癌病人，尽管吃饭不能下咽，但我们可以有鼻饲营养管，或者胃造瘘、肠造瘘的营养管，可以通过肠内营养制剂来补充能量，这和吃饭无异，可以终生靠此营养。市面上目前唯一被当做药品的营养粉叫安素，医保给负担，物美价廉，除此以外其他的营养粉都被当做食品，不能报销且价格相对昂贵。市面上配好的肠内营养液有很多，大多数也都是药品，虽然价格高，但医保给负担，而且工业化生产的营养液浓度稳定，搭配合理，完全可以放心长期使用。常见的营养液每1ml可以供能1大卡，拿500ml的包装来说，对应500大卡能量，比如瑞素、百普力。一些营养液为了更高效供能，把脂肪含量提高，比如瑞能，每ml可以提供1.3大卡能量。能全力，每ml对应1.5大卡能量，是我见过能量比最高的肠内营养液了。能量比并不是越高越好，脂肪含量过高，肠道耐受有限，容易引起腹泻。还有一些肠内营养液，比如瑞代，适合糖尿病人使用，能量供给略低于1Kcal/ml。总之，在选择合适的肠内营养液之前，应该仔细看一下说明书。肠内营养如果直接进入空肠，需较严格的限制注入速度，小肠不同于我们的胃，难以耐受短时间内接纳很多的食物或者营养液，通常每小时注入不要超过120ml，所以推荐持续泵入，假设每天要通过营养管泵入2000ml营养液的话，按120ml/小时计算，则要泵入16个小时以上。水的泵入速度可以很快，比如每小时500ml，耐受性都是较好的。对于用营养粉冲调进行补充肠内营养的病人，推荐按说明书冲调，不要过浓，也不要想当然的稀释，就跟婴儿喝奶粉一样，冲调浓度要适当。现在很多的肠内营养制剂，为了扩大适用范围，做出了各种口味适合经口摄入，对于那些进食梗阻严重，仅能摄入流质饮食的食管癌患者，口喝营养液是非常不错的选择，推荐常规使用。静脉输液过快过多，对心脏不好，严重可导致心衰，但是肠内营养就跟吃饭喝水无异，给予再多，除了引起肠道不适，不会引起心脏的相关并发症。

食管癌的微创手术有个好听的名字，叫MIE，是minimally invasive esophagectomy的简写。我们都知道，绝大部分的食管癌手术既要开胸，也要开腹，如果做了胸腔镜，或者腹腔镜，或者两者都做了，那么都可以称之为食管癌微创手术。食管癌手术是咋回事，那么要结合以前的文章看《食管癌不定期更新（二）》。微创手术能切干净吗？在食管癌微创手术发展的初期，不管是病人还是医生，都或多或少的有这样的疑问。但答案是肯定的，微创手术对肿瘤的切除和淋巴结的清扫相比传统开放手术要更彻底，更干净，并且带来更小的创伤，病人恢复的更快，手术并发症也相应的更低。微创手术用腔镜将手术视野显示在监视器上，医生看着高清电子屏幕操作，组织结构被放大，随之而来医生的操作更精细，也更安全，而且腔镜对手术视野没有观察盲区，从肿瘤的根治角度来讲，微创手术要更彻底。因为腔镜的发展，手术切口被无限的缩小，由传统的30cm切口，到现在的打几个眼（加起来不足5cm）。因为切口的缩小，所以出现术后疼痛的比率大大降低，疼痛少了，病人术后的早期活动更及时，从而减少了血栓、呼吸功能不全、感染等并发症。微创手术就像一个启动子，带来了一系列级联的化学效应，只不过全部都是好的效应。既然如此，微创手术是不是无所不能，完全代替了传统开放手术？是的，但说完全有点太绝对了，职业习惯不允许医生说太绝对的话，否则这里我真要说微创手术几乎可以代替全部的开放手术。目前，对于一些肿瘤外侵非常严重，比如和大血管毗邻，如果术中要分离肿瘤与血管，有一定大出血风险的话，就会选择开放手术，因为微创手术的核心问题就是视野，大出血情况下，视野瞬间就会被血泊淹没，对于控制出血，微创手术可能不及开放手术及时，请注意我这里说的是可能不及，随着微创手术的发展和成熟，可以说两者对于控制危急情况已旗鼓相当。不过，话说回来，手术哪有那么多的意外，大出血的风险毕竟是很低的，常规的手术是不会有意外情况发生的，没必要担心意外而给不做微创手术找借口。这就好比交通意外，并不能阻止汽车行业的发展，人不能再倒退回去没有汽车的年代。目前一台成熟完整的食管癌微创手术需要4个小时左右，国内有大咖曾做出过两个小时的记录，需天时地利人和缺一不可，也有医生做5-6个小时甚至以上的，跟医生的熟练程度和病人的肿瘤情况不无关系。以下介绍目前国内最主流的一种食管癌微创手术。（手术需先侧卧位，选取1cm左右的切口4个，Troca进入胸腔，建立人工气胸，进行胸腔镜下的食管切除及淋巴结清扫）（胸腔部分结束后，翻身平卧位，选取5个Troca孔，建立人工气腹，进行腹腔镜游离胃及淋巴结清扫，然后开放腹部5cm切口进行管状胃的制作，并进行空肠造瘘营养管的置入，便于术后进行肠内营养）（最后，开放颈部切口4cm，将管状胃上提，与颈段食管吻合）（被切除的食管癌标本是这样的：食管+部分胃）（术后换药的切口是这样的）微创手术能带来生存获益吗？有些人天生就是贵族，起点很高，既天赋异禀，又腰缠万贯含着金汤匙，这些人就是天之骄子。微创手术也一样，从他被发明到不断完善至今，他所散发出的光芒和好处是显而易见的，但仍然有医生会问，微创手术能转化为生存获益吗，还是说微创手术还不如开放手术，还是说一样呢？如果现如今再设立微创手术与开放手术对远期疗效影响的随机对照研究，是会被外科医生嗤之以鼻的，因为好处是显而易见的，至少现在让有经验的医生来选，能做微创手术，为什么还要开放做呢，随机对照研究的开展也就存在极大地阻力。现存的证据，NCCN指南推荐MIE，但证据大多数是来自回顾性的研究，随机对照研究只有2-3篇，而且也只是报道了微创手术的并发症少，生活质量高，并没有生存获益的随机对照研究证据。尽管会让人嗤之以鼻，目前拟观察生存获益的随机对照研究正在开展，但显然这已经不是食管癌的热点问题了。2019年初，新英格兰杂志发表的那篇随机对照研究，或多或少显得有点过时，但那可是新英格兰杂志呀，医学的顶级期刊。这是一项来自法国的研究，219例食管癌手术患者随机分组，最终纳入分析207例患者。103例患者是腹腔镜开胸组，104例是开腹开胸组，是的，你没看错，这里的微创手术只做了腹腔镜，即所谓的hybrid MIE，微创组有36%的围手术期并发症，开放组有64%的并发症，对于主要肺部并发症来说，微创组是18%，开放组是30%，具有明显差异。对于生存期来说，微创组和开放组的3年生存率是67%对比55%，无病生存率是57%对48%，虽然从数据上来说，微创组占优，但是并没有达到统计学的明显差异。这里大家可能会奇怪，为什么食管癌手术的并发症率这么高，那是因为食管癌手术步骤和术后恢复确实有点复杂，只要术后心率快，也算并发症之一，也难怪被记录的并发症那么多了。术后30天内，微创组有一例死亡，开放组两例。但其实这篇研究里的手术技术对于我们中国医生来说已经很是落后了，并发症的发生几率也太高了。（N Engl J Med.2019Jan 10;380(2):152-162.）我始终相信，微创手术带来更小的创伤，并发症少，恢复快，更重要的是，看的足够清楚，肿瘤的切除更彻底（医生主观感觉）。而有了这些好处，再去探讨对比开放手术是否带来生存获益，还有什么意义呢？！微创手术是对开放手术极大的改进，是近些年来外科取得的重大突破之一，必然发扬光大。

近年来肺癌发病率呈飞速上升的趋势，人们对肺癌的警惕性也越来越高。随着肺癌筛查技术越来越先进，更多的早期肺癌患者得以确诊并接受手术治疗。无论是胸腔镜的微创手术还是开放式手术，肺癌患者术后住院时间都比较短。在我单位治疗的患者大都在术后4-5天出院，个别患者术后第3天就会出院回家。因此，肺癌手术后的注意事项也就成为很多患者关心的内容，也是患者出院和门诊复查时最常解答的问题。肺癌病人做完手术后注意事项有哪些？一、肺癌病人做完手术后，注意出现的气短和咳嗽现象。肺癌术后很多患者都出现气短和咳嗽的现象，有些患者咳嗽比较严重，常常说不了一个整句就咳嗽不止或者吸入一点凉风就拼命咳嗽。但是随着时间的推移，这些症状都会逐渐减轻，最终消失。在术后早期，可以应用一些镇咳药物，或者应用一些中草药也会对咳嗽的症状改善有帮助。气短的现象随着功能锻炼的加强都能逐步缓解。但是也有个别的患者持续出现气短、咳嗽的现象，这是需要请呼吸内科的专家看看是否存在咳嗽变异型哮喘的问题。二、肺癌病人做完手术后，注意进行功能锻炼。功能康复方面主要需要加强锻炼，不能因为做了大手术就卧床静养。建议在体力允许的情况下尽早开始小运动量的锻炼，例如开始登楼梯1-2层，每天1-2次，或者适当快步走1-2公里。适应这种运动后可以逐步增加运动量，例如登楼5-6层，每日1-2次等等。游泳也对肺功能锻炼有好处，但是需要伤口愈合良好后开始。还可以到郊区或者空气好的地方进行慢跑，快步走等等，这些都有助于肺功能的康复。门诊还可以见到一些有条件的患者冬季手术后到亚热带地区去休养，温暖潮湿的空气似乎对他们也有帮助。三、肺癌病人做完手术后，注意伤口疼痛。胸外科术后有一个困扰患者的现象是伤口疼痛。早期常常是手术侧胸壁，尤其在乳头下方一大片区域麻木，感觉像铁板一块。时间长了以后，可能会出现烧灼感，针刺或者过电的感觉。在专业的疼痛科医生的指导下，进行一些药物治疗对这些症状有很大的帮助。经过镇痛治疗后生活质量也会好起来，也有助于肺功能的锻炼。四、肺癌病人做完手术后，注意饮食饮食方面，因为肺癌手术后患者常常出现消化功能减退、食欲不振的现象，我们会建议患者寻求中医和针灸方面的治疗，可能对这些症状改善有好处。饮食并不一定要求大鱼大肉，合理的膳食搭配就足够保证患者的营养摄入需求。另外，常常有人问海参、虫草等是否有帮助？目前没有临床证据显示这些营养品对康复有额外的帮助，可能主要是患者的一些心理因素吧。五、肺癌病人做完手术后，注意心理支持心理支持是手术后常常容易忽视的一方面。家人忙忙碌碌地围着患者转，却忽视了患者自身的心理感受。他们要么瞒着患者，不告诉他们实情；要么过度的关心患者，也容易让患者产生“绝症”的焦虑心理。其实，应该根据每个患者自身的心理素质给与不同的关护。有些人要经常和他们聊天、说话，引导他们尽快回到正常生活的轨道；有些人则需要明明白白的跟他们讲清楚病情，一方面患者可能需要自己调整工作和生活的情况，另一方面他们可能还会有一些心愿需要完成。有时患者可能因为周围病友的聊天产生无名的烦恼和焦虑，这需要咨询专业的心理医生，并及时疏导。肺癌术后康复是很重要的一个治疗环节。快速的康复可以让患者摆脱病痛的袭击，也可以让他们储备充足的能量进入下一个治疗环节，例如化疗和放疗等等。因此需要医护人员和患者及患者家属通力配合，才能让更多的患者早日康复。

肺癌术后做的化疗和放疗，统称为辅助治疗，目的在于预防复发。近些年，辅助治疗的概念有外延，靶向治疗也可推荐有基因突变的术后病人预防性使用，后面有阐述。至于中医的治疗，增强免疫力的治疗，生物治疗，不属于辅助治疗的范畴，我认为可有可无，酌情选择即可。没有哪个医生会告诉你，做了癌症的根治手术，百分百保证不复发，所以除了做辅助治疗外，也要坚持定期复查。所以不妨把肺癌术后要干的事，分为两件，一件为辅助治疗，另一件为定期复查。并不是所有的肺癌术后都需要做辅助治疗，但是所有的人术后都得终生定期复查。一、肺癌术后做不做化疗，有赖于肺癌的分期II期和III期的肺癌术后都是要做化疗的，I期肺癌则不用。这么说是有客观的循证医学证据的，源于2006年发表在Lancet Oncology上的一项随机对照研究，ANITA，化疗比不化疗提高了8.6%的5年生存率，在那个研究的同期，相继发表了好几篇随机试验的结果，得出了相似的生存获益证据。这里说的术后辅助治疗，指的是做了肺癌根治手术以后，医生告诉你病变和淋巴结都切干净了，那么下一步还要不要做化疗和/或放疗的问题。很显然，没切干净的手术，术后是要做化疗和放疗的。切干净的手术，也就是医生嘴里的R0手术，看分期决定做不做术后治疗。二、肺癌术后做不做化疗，要看是否有淋巴结转移有的时候会显示存在淋巴结转移，并不是说没切干净，是指被切除的淋巴结里面，已经有转移的了，但是幸运的是已经被切除了，这样的病人术后是需要做辅助治疗的。肺癌手术病理报告上会显示被切除的淋巴结有哪些，存在多少转移，比如病理报告会描述肺门淋巴结1/3，代表着切除了3枚肺门的淋巴结，其中1枚是转移的；隆突下淋巴结0/2，代表着切除的2枚隆突下淋巴结都是没有转移的。为了便于医学统计，学术委员会早就推荐把具体的淋巴结分区用数字表示了，比如肺门淋巴结为第10组淋巴结，隆突下为第7组，肺癌的淋巴结的分区一共分14组，需要切除6组或以上的淋巴结才算完美。另外根据淋巴结分区距离原发病灶的远近和解剖学逻辑，把淋巴结转移分为N1和N2两种情况，N3的淋巴结是不可切除的，这里不做赘述。N2的淋巴结转移比N1要更严重一些，N2的淋巴结转移，术后是需要做化疗和放疗的，N1的则只用做化疗。那么，很自然的我们也能推断出，N0代表的是淋巴结没有转移。Nx又是什么鬼，标准的根治手术，淋巴结是必须要被切除或者采样的，所以做了根治手术一般不存在Nx的情况，Nx代表淋巴结的状态未知，总是有一些医生不按规范治病，导致Nx的术后病人大有人在，保险起见，一般也会推荐他们做术后的化疗。说了这么多淋巴结的问题，其实总结起来很简单，淋巴结有转移术后都得做辅助治疗，没有则不用，不知道有没有转移该怎么办，其实是个哲学问题。三、肺癌术后做不做化疗，需要看原发肿瘤的情况说完了淋巴结，那就得说原发肿瘤的情况了，也就是T分期的问题，这里情况有点复杂。肿瘤越大，理论上转移的风险就越高，分期就会偏晚，预后也就差。这样的病人术后是要做化疗的，按新分期，大于4cm的肺癌是T2b病变，至少是II期肺癌，那么术后是需要做化疗的。术后的病理报告，很多时候会描述肿瘤侵犯了脏层胸膜，那是说肿瘤侵犯了肺表面那层膜，那么不管肿瘤的大小，则至少是个T2a的病变，T2aN0属于Ib期肺癌，做不做化疗是有争议的，反正我倾向不做化疗，因为术后的辅助治疗本来就是预防，有争议说明化疗起到的预防作用并不明确，鉴于化疗的副作用，所以我认为没必要做。侵犯了胸壁的肺癌，包括侵犯肋骨，切除后属于T3病变，术后除了做化疗，最好也做放疗。肿瘤如果长得位置不够好，侵犯了大血管、心脏、脊柱、气管、食管，喉返神经属于T4病变，绝大多数时候是不可切除的，就算幸运切除了（这样的医生凤毛麟角），术后一定要做化疗和放疗，甚至放疗可能更重要。现在有很多病人，肺内的病灶是多发的，尤其是一连切除了好几个病变，都是腺癌，说实话目前到底认为是转移的，还是多原发的，真不好界定，多原发的，虽然多，但都有机会是早期的，那么术后不用做化疗。如果界定是转移的话，同一肺叶内转移属于T3，同侧不同肺叶内存在转移属于T4病变，术后是需要做化疗的。当然，这里说的肺癌指的是非小细胞肺癌，最常见的为腺癌和鳞癌。目前腺癌的化疗推荐方案为：培美曲塞+铂类药。鳞癌推荐用：吉西他滨+铂类药。术后的化疗，4个周期足以。术后放疗的剂量也要相对小一些，单次分割剂量2Gy的情况下，最多做25次放疗，需要5个星期的时间。肺腺癌如果有基因突变的话，尤其是有EGFR敏感突变的情况下，可不可以用靶向药来代替原本要做的化疗，目前就这个问题似乎有了明确的结论，源自于我们中国的随机对照研究认为，服用靶向药要比化疗延长了10.7个月的无病生存期，而且靶向药副作用小，是个非常不错的选择，当然这个试验还有待进一步长期随访观察总生存期。现在推荐术后预防性服用靶向药的时间是两年。