江苏省肿瘤医院普外科科普号

老套路，还是先来看两个病例，摆事实讲道理：病例一：三年前，40岁的王先生曾在老家当地医院做过一次肠镜检查，提示结肠多发息肉（直径约0.4-0.6cm），但因个人原因，未遵医嘱行内镜下治疗。三年后，到我内镜中心再次做肠镜，发现结肠息肉较三年前明显增多增大，其中3枚亚蒂息肉已达1.5*1.0cm左右。经评估后行内镜下治疗、并予金属夹钳夹止血处理。术后病理提示：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，基底切缘均未见肿瘤累及。王先生松了一口气的同时也有些后怕，他的息肉属于肿瘤性息肉，而且明显变大，不仅让内镜操作变得困难，而且再拖下去极有可能恶变。病例二：42岁的李先生，是在5年前就发现有肠息肉，当时因为诸多原因未作切除处理也未取活检。结果5年后大便开始持续带血，却一直按痔疮治疗，效果不佳，遂来我们内镜中心行肠镜检查，结果提示:巨大结肠息肉(大小约7cm*8cm)。术后病理结果提示:管状绒毛状腺瘤，伴腺上皮中度不典型增生。属于典型的癌前病变，再拖下去，几乎100%会癌变。在这里需要强调的是：肠息肉90%以上没有任何症状，李先生是因为息肉太大才会出血，千万不要把大便带血作为判断有无息肉的依据。这也是本文之所以说它是“隐匿的死神”的原因。这两例患者都是腺瘤性息肉，与肠癌几乎是擦肩而过，由于切除的时机都不算太晚，所以阻止了两个悲剧的发生。下面咱们就详细讲解下：什么是腺瘤性（肿瘤性）息肉？为什么非要切除？切除后怎么复查？一、什么是肠息肉？1、肠息肉是肠黏膜局部增生形成的赘生物，分布于结直肠的各个部位，有单发性息肉、多发性息肉和息肉病之分。肠息肉在中老年人群很常见，肠镜检出率可达10-30%。2、肠息肉大多并无症状，有的表现为便血，出血量可大可小，一旦便血一定要做肠镜检查明确病因；多数息肉是因腹泻、便秘等症状就诊查肠镜检查时附带被发现。3、肠镜是最主要的息肉检出手段，但也容易漏诊，漏检率达到20-30%，采用无痛肠镜、高质量的肠道准备、肠镜检查时仔细退镜仔细观察大于6-8分钟能减少漏检率，一次肠镜检查不代表没有息肉，需要定期复查。4、息肉生长缓慢，但长到一定的时候可能会转变为结肠恶性肿瘤，特别是管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤是结肠恶性肿瘤的主要前期病变，因此，一旦被检出息肉医生会告知你最好择期在肠镜下切除息肉。二、结肠息肉分哪几类？1.淋巴性息肉：淋巴性息肉又称为良性淋巴瘤，多见于20~40岁的成人，亦可发生于儿童，男性较女性多见，病灶多位于直肠，尤其是下段直肠。多数为单发，亦可多发，大小不等。淋巴息肉不发生癌变。2.炎症性息肉：炎症性息肉又称为假性息肉，时由于肠粘膜长期受慢性炎症刺激引起的息肉样肉芽肿。这种息肉多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴痢疾及肠结核等病的病变肠道中。常为多发性，大多在1cm以下。3.增生性息肉：增生性息肉是最常见的类型，又称为化生性息肉。息肉多分布于远侧结肠，直径很少超过1厘米，其外形为黏膜表面的一个小滴状凸起，表面光滑，基底较宽，多发性亦常见。增生性息肉不发生恶变。4.幼年性息肉：这种息肉约90%发生于10岁以下儿童，以男孩为多见。外观为圆形或卵圆形，表面光滑。90%生长于距肛门25厘米的范围内，直径多数小于1厘米，绝大多数有蒂，约25%为多发性。此类息肉一般不发生恶变。5.腺瘤（肿瘤）性息肉：结肠腺瘤是结肠的良性上皮肿瘤。根据组织学结构分成三种类型：即管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。此类会发生恶变！三、什么是肿瘤性息肉？对肠道息肉，还有一种分类方法，就是根据组织学将息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉，腺瘤就属于肿瘤性息肉，而增生性息肉、炎症性息肉、错构瘤属于非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉包括：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤、锯齿状腺瘤。或者根据形态分为：有蒂腺瘤、无蒂腺瘤、广基腺瘤等。此外，还有更为坑爹的家族性息肉病。这些息肉不会自然消退，药物也不能将其消除，只有切除。如果不及时处理，可慢慢长大，发生癌变的几率较高。四、为什么必须要切除肿瘤性息肉？腺瘤有癌变可能，其癌变率主要和腺瘤的类型、大小、数目以及合并上皮异型增生的程度有关。管状腺瘤的癌变率<5%；管状绒毛状腺瘤癌变率为23%；而绒毛状腺瘤的癌变率高达30%～70%；家族性息肉病更为邪恶，40岁前的癌变率几乎100%。锯齿状腺瘤是近年来逐渐被人们认识的一种独特的大肠肿瘤，世界卫生组织（wHO）已正式作为单独疾病类型列入直结肠肿瘤。锯齿状腺瘤形态介于增生性息肉与传统腺瘤之间，以锯齿状结构为特点，其癌变潜能比传统腺瘤更大。虽然其仍然属于良性肿瘤，如果发现，还是尽早手术切除。五、95%的肠癌都是腺瘤性息肉惹的祸腺瘤发生癌变是一个长时期的慢性过程，至少5年，平均10～15年，这也和良性腺瘤生长很慢相符合。在这么长的过程内，我们有足够的时间去发现并切除它，所以不要不做肠镜检查找任何借口。六、息肉越多，癌变几率越大单个腺瘤者29.7%，2～5枚者为51.7%～76.9%，6～48枚者80%会癌变。国内报道癌变腺瘤中源于多发性腺瘤者占71.4%，有的观点认为95%以上的大肠癌源于肿瘤性息肉。临床上所见到腺瘤大多为2cm以内大小者，在考虑其处理时不需过多强调癌变问题。对有原位癌变的腺瘤，局部切除定期随诊即可，不必扩大手术。患有腺瘤的病人，切除后仍定期随访，注意新腺瘤发生。七、40岁后建议做肠镜，及时切除很关键近年来的数据显示，我国大肠癌的发生有年轻化的趋势，今年前几个月我们就诊断出多例30岁左右的年轻患者，所以建议普通人群的肠镜筛查应提前到35-40岁。结肠镜摘除息肉就可以阻断癌变风险，息肉摘除后要做病理检查，根据病理结果决定是否需要进一步治疗及复查时间。大肠长1.5米，每段肠子发生癌变的几率不是平均的，最下端的直肠最容易癌变，60-80%的大肠癌是直肠癌。如果整个大肠里成千上万全是息肉，即为结肠息肉病，这个情况下大肠要全切除，小肠折叠做一个储袋和肛门口做个吻合，大便也能控制得很好，所以部分肠子切除不会影响消化功能。八、切除后复查很重要：息肉切除后，还会复发，所以定期复查非常重要！以下是《中国早期结直肠癌筛查及内镜指南》建议的复查方案：总结与忠告40岁前做一次肠镜；如果发现息肉，不管性质如何，绝不姑息，格杀勿论；必须做病理；遵医嘱定期复查；如此这般，可能今生你再也与肠癌无缘了！

胃镜可以观察食管、胃、十二指肠球部和降部的黏膜，以确定病变的部位及性质，并取活体组织做检查，协助诊断上消化道炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室、狭窄、畸形或异物等疾病。 适应症： 1、存在上消化道症状(如烧心、吞咽困难、上腹痛、呕吐等)，怀疑有食管、胃、十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、已确诊的上消化道病变，如消化性溃疡、食管癌、胃癌等疾病治疗后需要随访或观察疗效者。 3、消化道出血，病因及部位不明者。 4、影像学检查发现上消化道病变，需要明确性质者。 5、上消化道异物者。 6、需要进行内镜下治疗者，如食管胃底静脉曲张行套扎或注射硬化剂治疗，胃早癌行内镜下黏膜剥离术(ESD)等。 7、胃癌家族史及其他胃癌高危人群。 8、存在幽门螺杆菌感染，需要明确是否有胃黏膜病变者，或者需要进行幽门螺杆菌培养及药物敏感性试验以指导治疗者。 检查前准备： 1、长期口服阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物的患者，需与相关科室医生充分沟通，在医生检查前需停药1周，防止发生消化道大出血。 2、检查前一天晚上10：00起开始禁食、禁水至次日检查时。 3、高血压患者检查当日早晨可用一小口水送服降压药物，防止检查过程中因血压过高发生不良反应。 4、糖尿病患者检查当日早晨应暂停降糖药或胰岛素。 5、吸烟的患者，检查前1天起还需戒烟，以免检查时因咳嗽影响操作，同时，禁烟还可以减少胃酸分泌，便于观察。 6、检查前需完善血常规、肝功能、凝血功能、感筛检查。 7、年纪较大的患者还需要完善胸片、心电图、超声心动图等检查，以评估患者能否耐受内镜检查。 8、检查后由于咽部麻醉作用未消失，仍需禁食、禁水2小时，2小时后可先试饮水，若无吞咽困难及呛咳，再逐渐过渡到温软食物。 9、检查后：1-2日应避免刺激性饮食。 10、若出现严重的腹痛或黑便等情况，需及时去医院就诊。 胃镜检查的并发症和风险主要包括出血、穿孔、感染、心律失常、心肌缺血、咽喉损伤、下颌关节脱臼等，但常规检查发生几率都非常低，而且可以通过充分的术前准备和谨慎操作尽量避免。

靶向药物（也称作靶向制剂）是指被赋予了靶向（Targeting）能力的药物或其制剂。一般服用都会出现一些不适症状，如果出现轻中度的副作用，在家可以尝试按下文方法处理，严重的须及时去医院对症治疗，个别患者可能需要停药或更换治疗方案。 轻中度副作用处理 一、病人胃口不好怎么办？ （1）醋酸甲地孕酮片 （2）很多中药很难吃，药丸大而且有怪味，有时病人不愿吃。 （3）正宗的中成药，吃肉以后吃保和丸，参苓白术片（散），香砂养胃丸，木香顺气丸还有消化酶片、多酶片，中医讲的肝胃不和，西医讲的就是肝脏分泌很多种消化酶的，分泌量不够，就没胃口了，消化不了。 二、口腔溃疡怎么办？ （1）复方氯己定含漱液 。 （2）用甲硝唑溶液漱口 。 （3）小苏打，冲水，漱口。 （4） 吃复合维生素片，再用口腔杀菌水漱口。 （5）也可以在溃疡处擦点蜂蜜，每天擦几次，效果也不错的。 （6）康复新对付口腔炎，效果很好很多人用过无副作用。 （7）联合大剂量VC,效果很好。VB+双倍的VC。 （8）舒适达牙膏,还有就是碰锡类散。 （9）云南白药牙膏。 （10）华素片。 注意：以上十种方法彼此独立，请选择较为合适的方法试用。 三、靶向胃恶心呕吐怎么解决？ （1）广东白云山的陈香露白露可以吃。 （2）吃达喜保护胃黏膜，胃复安，喝酸奶（自己做的）。 （3）买那个德国的什么15+的蜂蜜，调到酸奶里。 四、 如果有消化道出血怎么办？ （1）如果有出血症状，建议停药上医院看看。 （2）如果轻度的话服用奥美拉唑或奥美拉唑镁一类的药，重一点的话加服云南白药一类的止血药，然后要检隐血。 五、白细胞低怎么办？ （1）吃鱼秋（泥鳅）熬汤。 （2）在医院打白蛋白。 （3）地榆升白片。 六、血小板低怎么办? （1）打白介素-11(这就是数字11,不是十分常见的白介素 （2）鹿血晶（饮片） 七、尿酸高怎么办？ （1）买点儿小苏打，冲水喝一次0.5克就行了 （2）苹果醋与蜂蜜，3:1比例，兑矿泉水，每天喝一瓶。 （3）可服用替诺福韦。 八、吃靶向药出现药疹怎么办? （1）首先确认有无同时用别的药，有无过敏史，如有，结合过敏史治疗； （2）如无过敏史，可配合吃扑尔敏或者开瑞坦，和靶向药分开吃，靶向药可以减量； （3）如果吃扑尔敏或者开瑞坦一周左右如无缓解，可门诊输抗过敏药物。 （4）如果出现呼吸困难的症状，必须立即就医。 九、血小板高怎么办？ 索坦和多吉美都会影响凝血功能，再加用抗凝药物要特别当心。有可能引起出血或意外发生，先不要随意用药。找到原因，在医生指导下用药。 注意有没有脱水的情况，注意有没有脱水的情况，最好是测过出凝血时间后，根据需要在医生指导下用药。因为正在用靶向药，凝血已经受到影响，如果再用阿司匹林，引起出血就麻烦大了。 十、高血压怎么办？ （1）无论以前有没有高血压，吃靶向药必须经常量血压。 （2）正常情况下，可以用长效降压药。短效的，可以考虑卡托普利，不影响靶向药。得备两种降压药，一类是短效的做为备用；另一种是长效降压药，平时经常吃的。 （3）建议用血管紧张素酶拮抗剂或受体阻滞剂。强烈推荐厄贝沙坦氢氯噻嗪片、科索亚、代文，再买卡托普利短期备用。卡托普利，可以在紧急情况下用。比如，血压突然很高，可以在赶去医院之前，咬碎服用卡托普利2-3片。记住用药时间，到医院后要告诉接诊医生有的急救医生，甚至建议更大剂量。8-10片咬碎服用，加速吸收。 （4）钙拮抗剂（硝苯地平、拉西地平等），有可能会影响靶向药物，不建议用。β受体阻滞剂（倍他乐克、康可等）也不建议用，慎用地平类药。 十一、牙龈肿痛怎么办？ 吃蜂蛟或者蜂胶涂牙。 十二、肚子胀怎么办？ （1）服用香砂养胃丸尝试一下。 （2）肚子和胃胀得历害—强按足三里，必要时在足三里肌注维C。 （3）腹部，从上往下推滚手法。点住中脘穴10秒，反复点，帮助排气。 十三、吃靶向药物引起手足症怎么办？ （1）一般手足综合症出现了，就不适合再多行走了，一般起床后坐床上晃动四肢，扭动一下腰身，没事按摩一下肚子.一旦手足综合症引起的水泡贴皮，就要慢慢行走了，并且要记得每天用温水泡脚，千万不要用热水。因为手足反应的话，还是建议继续服药，不要停药. 内出血必须停药. （2）红肿时用生肌的药膏好，如美宝烫伤膏；到了皮干枯的时间就用尿素软膏；温水泡脚后，涂上药膏，然后用保鲜膜把脚包起来，这样药膏维持的时间长，又保湿了。在两次脚痛期间，就是一次痛疼好了二次还没开始期间，泡脚后可以用开塞露护理脚。 （3）可以用点含激素累软膏。每天用中药：红花煮水泡脚。水温：40度左右。 红花50g。大火烧开，小火煮10分钟即可。可反复加热多次使用。 然后在结痂处涂上药膏比如百多邦。 （4）脚上可以买五指袜，就是脚趾分开的，别用太热水洗。还有就是在吃靶向药开始时就涂凡士林在手和脚上，别等到起泡，发生副作用了再用效果就差了。 （5）温水泡脚，后涂抹 药膏，痛疼红肿时涂烫伤类药膏，形成白泡和死皮后涂 尿素软膏或芦荟软膏.涂药后，局部可以用保鲜膜剪成条子包好，再穿棉布的袜子.保湿保温.痛的实在厉害，可以减药或停药几天。 十四、腹泻怎么办？ （1）食疗方法——酸奶。 （2）不要吃得太饱，水不要一次喝得太多；尤其不要吃凉物(如水果)，喝凉水，入的东西必须等于或高于体温。 （3）中医治疗：艾灸于炙肚脐和天枢穴 （最好用药艾灸条，清艾灸条效果差一些）。 （4）脱水严重(一般指6次及6次以上）的患者要及时补充水和电解质，维持水和电解质平衡，并补足营养）。 （5）药物类：腹可安片、思密达、培非康（三联益生菌）、易蒙停（易蒙停不能吃久，否则会引起肠梗阻）；阿片类制剂（如口服盐酸洛哌丁胺，首次口服4mg，每日剂量不超过16mg，分次给予，常规治疗无效者可考虑使用可乐定、利达脒或一些吸附剂等药物。双歧杆菌+水苏糖、蒙脱石散、固肠止泻丸，健脾益肾颗粒。 十五、靶向药对心脏损伤大怎么弥补？ 咨询专科医师 十六、吃索坦、打干扰素会引起甲减怎么办？ 吃优乐甲（咨询专科医师后） 十七、吃多吉美嗓子疼怎么处理? （1）金嗓子喉宝。 （2）用盐水漱口。 （3）喉咙痛试试甘草片。 （4）绿箭润喉糖。 （5）吃众生丸,是中药,同时可含点金嗓子，会好的快点。 （6）锡类散很好也可试试,很便宜的,是中药粉末,吹敷患处的,就是撒在患处。 十八、靶向药物导致的难以逆转毒性特征 一、举例：多吉美，轻微的肝毒性可逆。索坦骨髓伤害可逆。但是下面几个毒性不可逆： （1）心脏毒性，这个伤害很难修复。 （2）静脉血栓，这个非常麻烦。抗血管药一般是6~8%的概率会得。 （3）大出血。 二、定期查血常规和肝肾指标，至少一个月查一次，另外可吃一些药物预防。 （1）护肝的有水飞蓟。利加隆水飞蓟素胶囊（进口的，30多一盒）、天津天力士产的水林佳，价钱也差不多。 （2）护心有辅酶Q10。辅酶Q10买日本能气郎的Q10，一天3粒、卫材（中国）药业公司制造。30元一盒，一个月90。用信宜的也可以，效果差一些。 （3）保护血象有阿胶。 （4）防止静脉血栓，可以多活动，穿强力袜（药店有卖）。 十九、吃一堆药怎么防止药力冲突？ 尽量每种药隔半个小时吃一次，但如果病人吃的药种类太多，不方便安排，可以考虑靶向药先吃，然后根据情况，其它的药每隔半小时分几次吃下去。

一位年轻的白领，38岁，差不多1年前出现间歇性血便，当地医院诊断为痔疮，治疗后无明显效果，最终还是做了肠镜，一查发现直肠癌。 患者慕名来到我们医院，经过一系列的检查，肿瘤距离肛门只有3.4cm，直肠外壁毛糙，和肛提肌境界不清。 年轻人面临失去肛门。每个人都有肛门，没有人会重视它，可是没有它，生活不方便可想而知。为了保肛，他咨询多家医院，没有一家医院有足够的把握能够保肛。超低位保肛需要综合技术力量。 他再次来到我们结直肠中心，我们和放疗科刘主任、影像科董主任等几位专家仔细讨论后制定了“同步放化疗，然后手术，再术后化疗”的模式。 三个周期的治疗结束后，患者再次回到我们结直肠中心。等待我们的术前评估。 我们再次给予详细的检查，评估患者病情。 直肠肿瘤显著退缩，直肠外膜明显光整，和肛提肌境界清晰。 手术如期进行，盆底组织的解剖分离较为精细和艰巨，直肠肿瘤被整块切除，最后弧形切割闭合吻合器的置入、夹闭、退出一连串动作后保住了肛门的形态和功能。为确保肿瘤切除充分，术中单独送检直肠切缘。 20分钟的快速病理报告：切缘无肿瘤残留。我们和患者家属一样，石头落地。术后常规病理报告如下。 经过术后精细的治疗，患者术后7天就顺利出院。 在我们中心这是我们的常规治疗中的一例，拿出来分享是想让患者和家属知道，对于低位直肠癌，要想保肛，外科医生的手术技术之外，综合治疗策略极其重要。

一家三甲医院收治一位心衰患者81岁，检查后发现：心衰，极度贫血，同时又发现升结肠癌，病情严重，治疗困难，手术风险难度极大。

我国的胃癌病人，发现时大多是中、期，甚至一发现就是晚期，己失去了手术的机会，因为手术切不干净，还会因创伤而降低病人的抵抗力，加速肿瘤扩散！其中，一部分有远处转移的晚期病人表现不明显，如腹腔种植转移，临床较难通过CT等影像学检查发现，而这种没被发现的腹腔种植转移的病人若直接手术或经过短期化疗后手术，其效果都不会好，甚至可能很快使病情进一步恶化！所以，应用腹腔镜检查腹腔种植转移就显得非常重要，美国的临床指南里明确列出诊断性腹腔镜的使用！而我国还未推广、规范！ 本人强烈呼吁诊断性腹腔镜的应用，让越来越多的病人得到应得的准确、有效治疗！

患者来自外地，带着当地医院CT和肠镜报告，诊断“降结肠癌伴肝转移”，当地医院检查发现肝脏有6枚转移灶。家属找到了我，分析患者的CT片，片子不够完整，图像缩小后丢失了很多信息，决定给予重新检查，很多时候病人家属不理解，外院做过CT和核磁共振了为什么要重新做。其实影像科医生的水平直接决定了CT，核磁共振的诊断准确性。我们医院重新检查发现，除了结肠癌病灶外，肝脏转移病灶远远不止6枚，竟然达到了20枚。红色箭头所示肿瘤位置。患者和家属去过江苏省人民医院，以及北京，上海几个著名医院，结直肠的外科医生都没有接受他。我接受他住院后完善术前各项检查，同时召开了全院多学科会诊，涉及肝脏外科，影像科，超声室，麻醉科，护理部，结直肠外科，介入科，肿瘤内科。集中全院专家的力量解决临床难点。参会专家讨论极其激烈。难点是如何找到20枚肿瘤病灶，过长手术时间身体会出现失温现象，长时间麻醉对患者身体的影响，联合脏器切除后出血，感染并发症，器官功能障碍等等诸多问题都是外科医生不得不考虑的问题。针对专家术前各项意见，我们做了归纳并进行充分的准备和预案。为确保术中准确找到肝脏20枚肿瘤，我们请影像科进行肝脏肿瘤三维重建，让外科医生直观了解肿瘤位置，避开重要管道。术前再次和家属仔细认真沟通，手术安排在早上的第一台。为最大程度降低麻醉对患者机体的副作用，麻醉科对患者进行体温监测，肌松监测、麻醉深度监测，真正做到麻醉个体化用药。手术从早上8：30开始持续到下午，差不多6个半小时，术中超声科高主任协助探查20枚肿瘤，为精准切除提供了保障。我们在一次手术中完成了降结肠癌根治手术以及转移性肝癌的根治术。传统病理在结直肠癌治疗中有很多局限，肿瘤遗传背景决定了肿瘤特质，对该患者，我对其肿瘤进行了基因检测，给术后靶向治疗提供绝对的依据。患者完成了术后标准的化疗联合靶向治疗。至今已经三年半，没有复发转移。取得了成功。肠癌肝转移是个复杂的严重的疾病，科学规范的治疗极其重要，每一步治疗都尽可能做好充分的评估和准确的判断，这样子患者才可以最终获益，通俗易懂的大白话就是活得更长。这位患者获得了巨大的成功，是医生和家属共同努力的结果。医生背后的压力和辛苦，一般情况下家属是不知道的，家属睡着了，医生还没有睡。