武汉市第四医院神经内科科普号

提起眩晕每个人都不会觉得陌生，绝大多数人一生中均有过眩晕的感觉。眩晕是人体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。有人统计过引起眩晕的疾病可达69种之多，分属于耳鼻喉科、神经内科、骨科等科室。眩晕症里面，良性阵发性位置性眩晕（俗称耳石症）是引起眩晕的最常见的一种疾病，大约占眩晕的34%，今天就为大家来科普一下关于耳石症方面的知识。什么是良性阵发性位置性眩晕？答：良性阵发性位置性眩晕又称为“耳石症”，它是指当头位快速移动至某一特定的位置时激发的短暂的、阵发性眩晕与水平型或旋转型眼震。所谓良性，就是可治疗、可自愈；所谓阵发性、位置性，是指头晕的发作时间相对短暂，并且与头颈转动有关。大部分患者发病表现为休息或起床时，在床上向某一方向翻身，引起天旋地转，伴恶心、呕吐，必须保持强迫睡姿；有的患者起床或后仰倒床时发作，行走时正常。发作间期可有头痛头闷、行走不稳、颈部不适及漂浮感等症状。人耳朵里面为什么会长“石头”？答：多数人都知道耳朵是听觉器官，损伤后会引起耳鸣、耳聋，其实，耳朵还是平衡器官。人类之所以能够正常活动，是因为在双侧的耳内有调节身体平衡的结构，其中重要的结构之一就是球囊、椭圆囊。因为在球囊、椭圆囊结构内有感受重心变化的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故称为耳石，球囊、椭圆囊称为耳石器，这就是每个人耳朵里都有石头的由来。当耳石脱离原来位置，滚到半规管里，称为耳石脱位。当头部运动时，耳石会在半规管造成淋巴液不正常流动，产生眩晕。简单的说就是内耳内一块“疯狂的小石头”跑错了位置，诱发的眩晕耳石症患者引起的头晕有什么特点？答：1）、耳石症引起的头晕多突然发生，持续数分钟左右好转2）、与头位和体位变化相关3）、可伴有恶心，呕吐相关症状4）、多伴有眼球震颤5）、眩晕停止后仍持续数小时或数天的平衡障碍、头闷（“脑子不清醒”、“晕忽忽的”）、漂浮感什么人容易得耳石症？答： 耳石症可发生于各个年龄阶段，但老年人是高发人群，据了解，70岁以上的老年人，大约50%出现过至少一次的耳石症发作。 耳石脱落可能与年龄增大，内耳结构退化有关。大多数耳石症无原因可寻，称为特发性，也有少部分可寻到病因，最常见的病因是头部外伤及继发于其他内耳疾病，如梅尼埃病、突发性耳聋等。有高血压、糖尿病的患者因动脉粥样硬化内耳供血差，也容易患耳石症。据统计，骨质疏松的患者患耳石症的机率也明显增高。耳石症易引起哪些误诊？答：耳石由于多数情况下起病急、症状重，大多数患者会被送往医院“急救”，特别是一些老年人更易被误诊为“脑供血不足”、“后循环缺血”“腔隙性脑梗塞”等等，有的患者因为一转头会晕，认为与“颈椎病”有关，进行一系列昂贵的检查，反复的输液打扩管针，但治疗效果有的却不明显，久而久之对躺下或翻身瞬间的眩晕产生了强烈的恐惧感，造成患者惧怕体位的改变，更典型的患者竟然不敢躺下睡觉，不敢转动头部，严重影响了患者的生活质量。耳石症患者怎样治疗？答：目前耳石复位法是良性阵发性位置性眩晕治疗的首选方法，同时也可以配合必要的药物治疗。耳石脱落在不同的位置，需要采用不同的手法进行复位。有经验的医生通过检查，可以做出正确的判断，选用正确的手法治疗，使治疗变得简单、有效。对于没有经过正规培训的医生，错误的方法和粗暴的操作，有可能导致患者耳石异位表现为复位后患者睡觉可以翻身，但出现行走不稳、感觉漂浮眩晕加重，对于有颈椎病的患者，不仅可以引起大小便失禁、瘫痪，甚者危及生命。确诊和治疗都可以利用我院引进的全省首台SRM-Ⅳ型全自动眩晕诊疗系统，SRM-Ⅳ型全自动眩晕诊疗系统就是国际上最先进的治疗良性阵发性位置性眩晕的设备，弥补了手法复位的缺陷。该设备应用于临床可以使耳石症的检查更加精确化，是对耳石症诊治的新突破。全自动眩晕诊疗仪是做什么的？答：全自动眩晕诊疗仪是目前全球领先的眩晕诊疗系统，可用于1、良性阵发性位置性眩晕（耳石症）的诊治2、前庭功能康复训练 3、半规管功能的检测 4、晕车、晕船等非典型耳石症的治疗眩晕诊疗仪如何工作？答：眩晕诊疗仪，通过两个可以360°旋转的转轴，带动患者变换体位，带动耳石的流动。在身体安全固定后，戴上眼罩，手抓胸前把手。医生通过电脑，将人体“翻身”，通过眼罩上的4个红外摄像头，捕捉眼球放大100倍后的震动的频率，来判断这些只有20-30微米细小的耳石是否移位，来实现检测以及治疗，以达到耳石复位。耳石复位率达到97%。典型病例头晕当成颈椎病，八旬爹爹险挨刀赵爹爹今年86岁了，反复头晕半年多，一转头就晕。躺下睡觉翻身及起床时特别晕。看了好多家医院，没看好，片子拍了，CT做了，磁共振也做了，医生说是颈椎病，建议做手术，后来因为爹爹有慢阻肺、肺心病、脑梗塞、年纪也大就没做。后来儿子在网上查到普爱医院神经内科有个“眩晕科”，过来就诊，经过SRM-Ⅳ型全自动眩晕诊疗系统检查确诊为耳石症，经过两次复位后，眩晕彻底好了！

高血压10大用药误区！目前我国高血压的控制率仅仅为16. 8%.为了科学规范地防治高血压，必须澄清对高血压的认识误区。误区一：防控高血压是个人的问题不可否认，高血压的发生与个人的生活方式有关。但是，即使高血压患者想改变生活方式，如果家庭和社会不予支持也很难。如果购买的食品都含有很高的钠盐，限盐也就成了空话。再如，被动吸烟和吸烟一样，都是心血管危险因素。如果不戒烟，家属和同事就永远消除不了这个心血管危险因素。误区二：凭感觉用药高血压是用血压计量出来的，不是感觉出来或估计出来的，没有不适感觉，并不能说明血压不高。大部分高血压患者没有症状，有些人血压明显升高，但因为患病时间长，已经适应了高的血压水平，仍没有不适的感觉，直到发生了脑出血，才有了“感觉”。误区三：不愿意过早服药很多40~50岁的患者被诊断为高血压后，不愿意服药，担心降压药会产生“抗药性”，用得太早会导致以后用药无效。这是非常错误、而且十分危险的观念。第一，降压药不是抗生素，降压药不会产生耐药性。第二，血压升高会不知不觉中损害全身的大、中、小血管，损害心、脑、肾。收缩压（高压）每升高10mmHg, 脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%.第三，血压控制得越早，能越早地保护血管，预防心、脑、肾损害，其远期预后越好。对于大多数患者，在改善生活方式的基础上（1~3个月）， 血压仍≥140/90 mmHg, 应启动药物治疗误区四：降压药伤肾伤肾的是高血压，而不是降压药。第一，所有的降压药物都有副作用，但降压药的副作用小于高血压对身体的损害。第二，任何一种降压药都可能有个别患者不能耐受，药品说明书上列举的不良反应仅占1%~5%, 并不是每位患者在用药后都会发生。第三，普利类降压药和沙坦类降压药，不仅具有降压作用，而且能够降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，是高血压合并糖尿病患者的优先选降压药。第四，地平类也有肾脏保护能力，主要依赖其降压作用误区五：开始不能用好药高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。在经济条件许可时，应该优先选择好的降压药：第一，选择有明确的心血管保护作用的降压药。目前临床常用的降压药包括：普利类降压药、沙坦类降压药、地平类降压药、利尿药、B-受体阻滞剂。第二，选择适合自己的降压药。普利类降压药盒沙坦类降压药适用于伴有糖尿病、慢性肾脏疾病、心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、肥胖以及脑卒中的患者。地平类降压药适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、颈动脉内膜中层增厚或斑块、稳定型心绞痛、脑卒中后以及周围血管病的患者。利尿剂适用于摄盐较多、老年高血压、纯收缩期高血压、伴有心力衰竭和下肢水肿的患者，也是难治性高血压的基础药物之一。B-受体阻滞剂适合于中青年、心率偏快的患者，对伴有冠心病心绞痛、心肌梗死后、慢性心力衰竭的患者更为适用。第三，在同一类降压药中选择长效降压药。选择1日1次服用的长效降压药，可有效控制全天血压及晨峰血压，更有效地预防猝死、脑卒中和心肌梗死等心血管事件。中、短效制剂是指每日需服药2~3次的降压药。误区六：降压越快越好有的患者要求快速控制血压，用药仅几天，血压下降不明显就开始抱怨药物效果不理想，要求医生加药或频繁换药。这种做法是不可取的。血压下降速度太快，可引起心、脑、肾等重要脏器灌注不足而导致缺血事件。一般患者应经过4~12周的治疗使血压达标，老年患者、冠状动脉或双侧颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者，达标时间应适当延长。绝大多数的长效降压药要发挥稳定的降压作用一般需要1~2周左右。误区七：靠输液治疗高血压有的患者想依靠输几天液降压。第一，长期坚持规律地口服降压药并综合干预其他危险因素（必要时降糖、降脂、服小剂量阿司匹林等）是最好的治疗方法。第二，有的患者认为输液能活血化淤，改善循环，预防血栓。其实平常输液对预防血栓是没有作用的。第三，除了高血压急症如高血压脑病、主动脉夹层等，需要静脉点滴降压药，以快速降压外，一般的高血压不需要输液治疗。误区八：血压正常了就停药“坚持服药是高血压患者的长寿之路”。高血压和伤风感冒不同，高血压不能“自愈”， 也不能“治愈”， 只能“被控制”。高血压患者需要长期、甚至终生服降压药。擅自停药后，血压会再次升高，血压波动过大，对心、脑、肾靶器官的损害更严重。误区九：过分信任纯天然药降压部分人认为西药不良反应大，纯天然药无毒无不良反应。某些人就利用患者的上述心理，宣扬某些天然药品的疗效，宣传高血压患者通过服用某些天然药降压，可摆脱西药不良反应的困扰。第一，天然药同样也有不良反应。第二，大多数纯天然药降压的真正效果尚待研究确定，不要盲目迷信。第三，警惕所谓纯中药。部分不法分子在中药中添加了价格便宜的、近乎被淘汰的西药成分。误区十：迷信保健品、保健仪器的降压作用有人就宣传鼓吹某些保健品、保健器具的“降压疗效”， 可使高血压患者摆脱西药不良反应的困扰。实际上，保健食品、饮品及降压器具如降压枕头、降压手表、降压项链、降压帽、鞋垫等，大多不具备明确的降压作用，有的即使有，降压作用也很轻微，不能达到治疗目标，还延误规范治疗的时间，最终危害健康。本篇内容转载于医学界神经病学频道微信公众号。

冠心病的预防与日常保健一：睡眠充足 　　为了保护心脏健康，徐先生一改过去经常熬夜看电视、电脑到凌晨1、2点钟的习惯，也推掉了不必要的应酬，基本保证每晚十点入睡，睡眠达到7~8个小时。刚开始，徐先生真还有点不太适应这么“早”入睡，但慢慢发现，自己白天的精力变得更加充沛，过去的犯困、头晕等小毛病也消失了。 　　冠心病的预防与日常保健二：合理膳食 　　应该选择低脂肪、低胆固醇、富含维生素的食物，限制含糖食物的摄入。应以蔬菜类、粗粮、水果为主，可常食富含钙、钾的食物，如牛奶、虾皮、黄豆、核桃、蒜苗、鲜雪里蕻等。食用油类应尽量用花生油、豆油、菜籽油、玉米油等植物性油类。 　　冠心病的预防与日常保健三：戒烟少酒 　　冠心病患者一定不要抽烟，可以适当饮用葡萄酒，但每天不超过８０毫升；最好在专科医生的指导下，对平时服用的治疗心脑血管病的药物做一些适当的调整；若外出旅行需随身携带硝酸甘油或亚硝酸异戊酯等抗心绞痛药物。 　　冠心病的预防与日常保健四：保持良好心态 　　遇事心平气和。冠心病患者往往脾气急躁，故易生气和得罪别人。必须经常提醒自己遇事要心平气和，增加耐性。遇事要想得开，放得下。过于精细、求全责备常常导致自身孤立，而这种孤立的心理状态会产生精神压力，有损心脏。冠心病患者对子女、对金钱、名誉、地位以及对自己的疾病都要坦然、淡化。

重视头晕与眩晕的正确诊断(转载) 初步调查头晕、眩晕症候的诊断，使用最多的术语是“颈性头晕”、“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”。连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。这正是由于部分医师不能正确理解头晕或眩晕的概念，缺乏仔细区分和判断病因所致。因此，正确认识头晕及眩晕的概念，了解症候相关常见疾病的特点，正确诊断，对于临床医师的日常临床工作就显得尤为重要。笔者结合国外头晕诊治进展及自己的临床实践经验，介绍头晕的正确概念、常见头晕与眩晕疾病的特点，以供相关临床医师在实践中参考，避免盲目地选择检查手段和药物治疗。 一、头晕的流行病学特点及诊断中存在的问题头晕与眩晕几乎是最常见的临床症候之一，其发病率和患病率均较高，是内科、神经内科及耳鼻咽喉科门诊就诊的主要症候群，也是急诊的主要病症之一。美国的一项年度国家卫生服务调查研究显示，65岁以上人群中大约19.6%有头晕及平衡障碍症候。这与美国和英国另一项基于社区并基于人口所获得的调查数据相当(21%一29%的发生率)。荷兰一项所有年龄人群的头晕调查显示，年发生率为4.7‰。头晕绝大多数是发作性的，不到5%为持续性。头晕发作的频率在不同的研究有所不同。在一项基于社区的头晕研究中每月有头晕发作者占51%，每周发作者占14%，每天发作者占35%。尽管头晕的发生率较高，但某些临床医生对于头晕的诊断常常比较“困惑”和“随意”。所谓“困惑”是指某些头晕的确会由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断；所谓“随意”是指医生对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地给予了“脑供血不足”、“颈性头晕”的诊断，或者干脆就以“头晕”二字进行症侯学诊断，而不是深入进行头晕与眩晕的诊断分析与思考。例如，当患者以头部活动时出现头晕或眩晕为主述时，不同专科医生对其诊断常常不同，部分医生常常以己之见或从所在学科的视角片面地加以诊断。有的医生仅仅根据颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕或颈性眩晕；有的看到经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度偏快就诊断动脉狭窄或痉挛造成了脑供血不足；有的根据单纯的眩晕直接诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的医师笼统的以“虚”字辩证。结果，同一患者像被“盲人摸象”一样得出了不同的诊断，并给予不同的诊疗措施及药物，而收效甚微，有的甚至病情加重。因此，必须理清头晕、眩晕的概念与诊断思路。二、正确把握头晕的概念2009年Bisdorff等Mo对前庭疾病提出了新的分类。该新分类对前庭症状分为眩晕、头晕(狭义的非眩晕性头晕)、视前庭症状、体位性症状。而且由于每一症候相关更细的分类非常繁复，实际上并不特别适合临床操作，所以，此分类尚未被广泛应用。广义地说，2010年Post和DickersonHl从临床实用的角度将头晕(dizziness)概念分为下列4类情况：头昏(1ightheadedness)、眩晕(vertigo)、平衡不稳(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。这个分类对于头晕的诊治非常简便，且易于把握。这些症状发生在患者意识清醒之下。换言之，在意识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病不包括在内。由此，我们明白头晕是广义的大概念，而眩晕、头昏仅仅是它的一部分。头昏是指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神因素等常常引起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程，不一定是病理机制，如睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等，若适时调整可以纠正。眩晕是患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的症候，多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。眩晕时一般患者不敢睁眼，常伴有恶心，严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，有的可伴眼震、共济失调等神经系统定位体征。晕厥前状态是指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性低血压发生时，容易出现晕厥前状态。平衡不稳是指有行动中站立不稳或运动失调的头晕症候。因此，对于就诊的头晕患者应当区分他们是否为头晕，若是，为哪种类型。当然，对于患者个体而言，在头晕症候发生时可以有头昏、眩晕或平衡不稳症状的单独出现、同时出现或相继出现的情况。三、掌握头晕的常见疾病及其症候特点头晕一般分为非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类。非前庭系统疾病性头晕主要指由内科系统疾病[如心血管疾病(血压高低、心律失常)、血液疾病(贫血、红细胞增多症)、内分泌疾病]、环境变化及活动过度(高温、中暑、久立、过劳等)、头部轻微外伤后综合征、视觉疲劳及眼部肌病(如重症肌无力、青光眼等)、五官的炎症(口腔、副鼻窦炎)、上呼吸道感染及药物影响或药物中毒、周围神经疾病等引起。此外，也还包括心因性头晕，如抑郁焦虑状态、轻度躁狂等。这些头晕并非前庭系统本身受累。多数以头昏、平衡不稳、晕厥前状态为主。前庭系统疾病性头晕又分成中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭系统疾病性头晕包括椎基底动脉供血不足、后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累，又有周围前庭受累性表现，如偏头痛性眩晕(即偏头痛等位症)可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候，且外周前庭检查少数可有单侧半规管轻瘫。根据国内外最新的文献资料统计来看，头晕常见病因主要为BPPV、偏头痛性眩晕、心因性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或卒中。而像梅尼埃病、前庭神经元炎或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘、肿瘤、炎症)等属于较少见的头晕情况，颈性头晕国外越来越少提及，除非是颈椎过度屈伸损伤或颈部外伤所致。BPPV也称耳石症，是指耳内负责平衡的前庭器官椭圆囊内的耳沙石脱落掉到了相连接的像呼啦圈样的半规管内，因为半规管内有感受平衡的壶腹嵴，受到体位变化时耳石的碰撞而产生眩晕的症候。因此，其临床特点为：(1)头位变化时发作眩晕：起床和卧床、抬头、转头时可诱发，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”；(2)每次头位变化的眩晕发作时间是以秒来计，多在10s以内，故眩晕“瞬间即逝”；(3)发作时是眩晕，发作后短时间内仍可有头昏沉感；(4)这种眩晕症候有自我好转性，也可复发；(5)不伴发听力下降、耳鸣，亦无复视、行走不稳感等脑干症候；(6)治疗主要采用耳石手法复位。偏头痛性眩晕，也称前庭性偏头痛，实际就是偏头痛等位症。临床特点是：(1)该病好发于女性；(2)各年龄段均有发病，以青中年和老年为多；(3)临床表现为头晕或眩晕为主，有的有明显的偏头痛发生，少数无偏头痛或头痛症状；(4)头位变化时头晕或可加重，但无方向性；(5)可有或无先兆症状；(6)眩晕发作时多伴恶心、呕吐，吐后症状减轻，多有明显畏声、畏光、喜静、心情烦躁等表现；(7)可有视物模糊，少数患者可有极短暂的意识模糊；(8)该病常反复发作，频度不一，有的数年1次，有的数周或数天1次，稀密不定；(9)症状持续多在2~3 h内(短的数十秒，长的数小时或2~3 d)，一般经过安静休息或睡眠后(次日)症状好转。有的在发作期间接受输液3~4 h自觉好转，实际上病情好转多为自然过程，而并非药物之效；(10)多数有而少数无偏头痛史，有的年轻时有偏头痛表现，随年龄增大，只出现头晕或眩晕的症候，不再头痛了，头痛、眩晕形式转变要掌握；(11)前庭功能检查：可正常或单侧半规管轻瘫，文献报告发生率为8．1%~23．8%，随着时间推移及治疗，多数可基本恢复；(12)治疗：按偏头痛的治疗原则进行，对症止痛或配合镇静药物，并适当休息。对头晕与眩晕的病因研究发现，长期、慢性持续性头晕或眩晕的病因主要与精神障碍有关，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等，这类头晕可占20%左右。，Staab和Ruckenstein认为不明原因持续的头晕中60%为原发或继发的焦虑症所致。眩晕患者中有4．6%为心因性头晕。本期对我院208例心因性头晕患者的临床症候及诊治进行了详细的分析，在精神科专家指导下首次将心因性头晕分成3个类型，便于实践中操作，这对此类患者的诊治提供了有价值的经验参考。眩晕也是后循环缺血的首发症状之一，过去常用椎基底动脉供血不足的诊断，但后循环缺血的概念既包括短暂性脑缺血发作，又有脑梗死的含义，因此比椎基底动脉供血不足更适合临床应用。有的后循环缺血开始仅表现为眩晕，而无其他症候，有时详细的MRI检查(含DWI像位)都未发现梗死表现，但很快发生脑干梗死，甚至累及呼吸，并伴意识障碍，一定要小心这种情况的发生。对于后循环缺血的诊断，一定要有其发生的病因，如吸烟史、“三高”史(高血压、高血糖、高血脂)，并能证实动脉粥样硬化斑块的形成，而不要强调颈椎病的存在。当患者出现眩晕、耳鸣、耳聋(多次发作后出现)、耳内胀满感时应注意梅尼埃病的诊断。当患者对尖锐的声音或在自行用力情况下出现眩晕时，要注意上半规管裂的发生。当患者眩晕较重、强迫头(侧卧)位、体检站立时明确向一侧倾倒，且指鼻试验向患侧偏指，无其他听觉受累症状，应注意前庭神经元炎的诊断。老年人群应特别注意合并用药所引起的头晕问题，如降压药、前列腺治疗药物等；也应注意与营养不良、贫血、维生素缺乏及甲状腺功能减退等所引起头晕的鉴别。四、熟悉头晕的诊断思路临床实践中对于头晕的患者如何快速诊断是相当重要的，清楚而简捷的头晕诊断思路可以使临床医生在繁忙的日常工作中迅速对头晕的病因加以判断。笔者结合临床实际总结出从头晕症候进行分析的诊断流程图旧J，很多临床医生使用后认为简便易行，可供借鉴与参考。此外，临床实践中应注重基本检查与细致体检相结合。如测血压，有的头昏实际上就是长期高血压所致；有时长时间看书出现头晕，实际上是青光眼的问题，只要通过阅读诱发出眼压迅速升高就不难进行初步判断。总之，头晕是常见的临床症候，是一个看似“简单”，又的确诊断“不简单”的症候。常见病因是BPPV、偏头痛头晕或眩晕、心因性头晕以及后循环缺血等。前庭神经元炎、梅尼埃病或颈性头晕是少见的病因，尤其是颈性头晕。对于可能的后循环缺血患者一定要高度警惕，应立即到医院诊治，以免留下遗憾。对于头晕，需要相关专科医生在实践中不断掌握其不同疾患的特点，提高诊断与鉴别诊断的水平；同时，内科及神经科医生也应学会BPPV的手法复位技巧，为这些最先就诊于你的患者解除痛苦，妙手回春。作者：海军总医院神经内科 戚晓昆来源：中华内科杂志2014年10月第53卷第10期

62岁蔡婆婆家住钟家村，是一名退休中学教师。8年前她开始偶尔感觉眩晕，后来越来越频繁。蔡婆婆以为是颈椎病，尝试过不少颈椎病治疗方法，但眩晕症状始终没有得到缓解。记者昨悉，普爱医院神经内科主任曾晓云诊断，让蔡婆婆经常眩晕的元凶，竟是耳朵里一颗小小的“石头”。曾晓云说，由于蔡婆婆内耳负责平衡的耳石脱落，当她改变姿势时，脱落的耳石会在半规管内移动，影响内淋巴的平衡流动，造成眩晕症，俗称耳石症。曾晓云表示，神经内科门诊中，近半患者有眩晕症状，很多人以为患上颈椎病，其实七成眩晕患者不是颈椎病，耳石症是最常见的病因，常见于中老年人，少数年轻人也会因激烈的运动导致耳石脱落。若患者经常在偏头、抬头、翻身、低头时猛然出现短暂眩晕，摆正位置后眩晕消失，就应高度怀疑为耳石症并及时就医。（摘自3.13楚天都市报）

王大爷最近半年总觉得头晕，有时候还有点不稳的感觉，一到人多的地方心烦，头晕也加重了，更别提跳广场舞了。搞得王大爷心情也不好。听人说这是颈椎病犯了，也是呀，年龄大了，按按颈椎就好了，于是就去隔壁按摩店找人按摩了颈椎。可是一个月过去了还是这样，又听说这是中风前兆，于是王大爷就买了一些通血管的药，一个月过去了，还是这样时轻时重，老王心想不会得了啥大病，决定去大医院看一看。 通过问诊，医生了解到老王半年前曾经有过一次莫名其妙的眩晕，一周后莫名其妙的好了。查耳朵，查前庭，查神经系统，最后给王大爷诊断为慢性主观性头晕。开了一种抗抑郁的药，并让他做前庭康复训练。王大爷表示不服，还在苦苦的询问是不是颈椎病？是不是脑梗？医生决定科普一下慢性主观性头晕这种常见的眩晕疾病。 慢性主观性头晕是眩晕门诊常见的一种疾病，患者约占20%左右，仅次于良性阵发性位置性眩晕。这种眩晕以往有很多种名称，如恐惧性位置性眩晕，视觉性眩晕等。2004年，Stab和Ruckenstein在上述研究基础上将这一类无明确前庭功能障碍的慢性头晕命名为慢性主观性头晕（chronic subjective dizziness, CSD）。 CSD可分为神经-耳源性、心因性、交互性3种类型：(1)耳源性CSD，前庭神经急性损伤或其他类似的发作性眩晕之前，患者无焦虑障碍病史，焦虑完全是耳神经科疾病诱发的；(2)心因性CSD：患者无前庭疾病病史，在原发性焦虑障碍病程中出现头晕；(3)交互性CSD：患者在出现头晕症状之前已有焦虑障碍病史，或患者个性气质有焦虑易感性。 CSD有哪些特征呢？1. 主观性头晕或不稳：持续（>3个月）感到非旋转性头晕，可能包括下述一种或一种以上模糊的描述：头昏；头重脚轻感；经常感觉不稳，但其他人感觉不明显；感觉“头内部”旋转，对周围可见物体的运动没有任何感知；感觉地板从下往上移动；感觉自身与所处环境分离。 2. 对运动高度敏感：持续（>3个月)对自身运动高度敏感（没有方向特异性）和对环境中物体移动高度敏感。换句话说躺在床上或坐着的时候没有什么不适，一旦走路或到车流、人流涌动的地方就会很难受。 3. 视觉性眩晕：在有复杂视觉刺激的环境中（例如，杂货店或购物中心）或完成精细的视觉任务时（例如，操作电脑）症状加重。大多数CSD患者（93%)有精神障碍，与其CSD症状显著相关。 王大爷以前热爱社交，广场舞这种风靡全球的舞蹈都能驾驭，性格开朗，所以排除后两种情况。根据老王在出现慢性头晕之前有过一次剧烈的眩晕发作的具体情况，应该属于耳源性的CSD。听了这些老王似懂非懂的接受了医生的诊断，不过老王更关心的是医生如何治疗他的病。 CSD的治疗应该个体化1. 前庭康复：前庭康复通过一系列有针对性的个体化康复训练方案，提高患者的前庭位置觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能，减轻或消除病人的头晕、眩晕症状，防止跌倒，改善患者的生活质量。。60％～80％的患者能通过前庭适应性训练减少症状严重程度、增加日常活动能力、减轻焦虑和抑郁。 2. 心理行为干预治疗：（cognitive behavior therapy，CBT)是眩晕有恐惧心理、焦虑障碍患者明确有效的治疗。但是对伴随的躯体症状作用不大。 3. 药物治疗：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotonin reuptake inhibitor，SSRI)和5-羟色胺去甲肾上腺素重吸收抑制剂是焦虑障碍的一线治疗药物。表明60％～70％的患者临床症状均明显减轻，其中超过80％的患者持续用药至少8—12周，主要症状减轻50%，这些药物包括盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀、氢溴酸西酞普兰、草酸艾司西酞普兰、马来酸氟伏沙明、度洛西汀等。 于是，王大爷开始了每天2次的前庭康复训练，并且每天服用舍曲林这种药物，1个月后，王大爷的头晕症状缓解了不少，开始又有了信心，3个月后老头晕症状完全消失了，王大爷又恢复了往日幸福的生活，广场舞队伍中又出现了王大爷的身影。医生告诉王大爷如果能坚持治疗半年左右，王大爷有可能彻底治愈这个疾病。

张女士是一名老师，2年多前的一天早上醒来起床时，突然出现天旋地转的感觉，伴有恶心呕吐、血压升高到180/98mmHg。这当然引起了她极大的恐惧，不知身体出现了什么疾病，于是在家人护送下去了就近的医院，急诊做了一些检查后并无大碍，不过在做磁共振的时候，她又出现了一次天旋地转的眩晕。之后，她在那个当地医院的心内科住了一周的院，经过动态血压、心电图、各种血液化验检查，最后诊断是血脂高，颈动脉粥样硬化斑块，其他没事。住到医院之后，张女士的眩晕症状就再没有出现，他的医生说，这两种疾病不会引起眩晕。因此，张女士在忐忑不安中出院了。出院之后，张女士没有发生眩晕的症状，恢复了正常的工作和生活，但这种“正常”的背后，隐藏着一些令人不安的症状：平时觉得走路不那么稳当，头昏昏沉沉的，本是稀松平常的穿过马路，张女士也变得小心翼翼，她总觉得自己走路似乎不能完全控制好平衡，担心与穿梭而过的快递小哥的电动车相撞……也不想外出，就想安安静静待在家里或办公室里。只要我一出去就头晕，慢慢的张女士还出现了紧张失眠。两年来因为头晕张女士到处就诊，考虑颈椎病，脑供血不足，多次住院治疗，头晕症状没有缓解。后到我院眩晕门诊就诊。析两年前张女士的眩晕很可能是耳石症（良性阵发性位置性眩晕）发作，由于这种疾病具有一定的自愈比例，因此虽然她没有经过确诊治疗，但眩晕不再发作可以理解。随后出现的不稳感、运动中的晕晕乎乎的感受，尤其是不能耐受运动和丰富视觉刺激的环境，都提示张女士可能患上了持续性姿势感知性头晕（PPPD）这种病。在一些情况下，强烈的前庭刺激症状常常会造成比较持久的异常调节环路。那么，张女士到底是否就是这种病呢？ 张女士在我院神经内科进行了变位试验、眼震视图、头脉冲试验、听力检查、颅脑影像……综合的资料分析后，并未发现器质性的前庭系统异常——这都是我们意料之中的。不过，一个关于神经心理评估的结果，为张女士的诊断明确加上了砝码：她的焦虑和抑郁的评分都达到了中度。于是，PPPD的诊断就这样确立了。 之后，采用了药物和前庭功能康复结合的方式，经过2个多月的坚持治疗，张女士的症状基本消失了。坚持治疗半年以上，张女士就痊愈了。在眩晕门诊，类似张女士的这种慢性头晕的患者比例相当大。然而，能够导致长期慢性头晕的疾病并非只有PPPD这一种，脑血管病、梅尼埃病长期发作、前庭性偏头痛慢性阶段、单侧或双侧的前庭功能损害、多发性硬化、体位性低血压、多系统萎缩、正常颅压脑积水、老年前庭病、听神经瘤、胆脂瘤、前庭神经炎后、内耳的手术后、慢性中耳炎、外淋巴瘘、多发周围神经病、脑震荡、某些药物均可能导致经常头晕、不稳的症状。根据不同的病因进行分析，寻找到导致慢性头晕的基础病因，采取相应的治疗措施，才有可能得到更好的治疗。