北京大学首钢医院肝胆胰外科科普号

昨天门诊连续接诊两例晚期胆囊癌，感慨良多，一例是胆囊结石做胆囊切开取石术后两年，一例是明确胆囊结石病史6年，但无明显症状表现。这两例病人的启示是： 1. 胆囊切开取石该做吗？做了之后即使少数“有幸”结石不复发，如何监测其慢性胆囊炎的发展是非常重要的问题！ 2. 为什么上面的“有幸”我要打引号呢，就是因为如果“不幸“结石复发了，可能病人还会再去医院，医生会切除这个有病的胆囊，也不至于转变为胆囊癌了！是真有幸还是不幸，其中意思自己能体会到！ 3. 所谓无症状胆囊结石，很多病人，包括不少医生还认为不需要管它。但在肝胆外科医生实践中看到的胆囊癌很多都是无症状胆囊结石慢性胆囊炎发展而来的。因为胆囊炎发展到胆囊癌的过程较长，只有所谓的无症状的人才会将这个胆囊存留10年以上。如果反复腹痛或胆囊炎发作，胆囊可能早就“不幸”被切除了，也就幸运的避免了发展成胆囊癌的机会！

什么是黄疸？ 黄疸，医学术语又称高胆红素血症，轻度时可能难以发现，最先出现的表现是尿色加深，然后出现眼巩膜泛黄，这时家人或朋友可能会首先发现，问你怎么眼睛黄黄的；然后再出现皮肤黄染，并伴有皮肤瘙痒感，自觉不自觉的挠抓，这就说明你可能有黄疸了。当然，是否真是黄疸，还是血检验最可靠，正常成人血清总胆红素值为3.4~17.1umol/L，其中直接胆红素为0.6~0.8umol/L，间接胆红素为1.7~10.2umol/L。由于巩膜、皮肤、指甲床下和上腭含有较多的弹性蛋白，对胆红素有较强的亲和力，极易黄染。胆红素水平在17~34umol/L之间时，肉眼难以看到巩膜与皮肤的黄染，成为隐形黄疸。当胆红素水平超过34umol/L以上，肉眼可观察到组织黄染，称为显性黄疸。当然，这些数值也只是一个参考，而且各医院检验正常值也可能稍有差异，有时总胆红素值稍微比正常上限高也不一定是病理表现，还需要医生综合全身情况和其它指标来分析才能判断是否黄疸。黄疸是怎么产生的？黄疸只是疾病的表现症状，不是疾病本身，那黄疸到底是怎样产生的呢？我们来了解一下胆红素的来龙去脉吧。人体每日产生250~400mg的胆红素，80%以上来自于衰老红细胞破坏所释放的血红蛋白。红细胞寿命约120天，衰老的红细胞被体内的吞噬细胞系统识别吞噬，释放出血红蛋白，通过分解代谢生成胆红素再释放入血。胆红素进入血液后与清蛋白（相当于快递小哥接活）结合，这种胆红素叫间接胆红素，由清蛋白负责运输到肝细胞膜血窦域再分解游离出胆红素（快递小哥交货给买家——肝细胞），胆红素被肝细胞摄取。在肝细胞的内质网中与葡糖醛酸基转移酶结合成直接胆红素（结合胆红素）（肝细胞内质网加工厂加工一下成为直接胆红素），然后再由肝细胞分泌胆红素进入胆小管，再逐步进入更大一级肝胆管，最后汇集到肝总管经胆总管进入十二指肠，参与食物的代谢过程（小的输送管道输送到大的输送管道一步步集中进入市场）。直接胆红素进入肠道后，又在肠道细菌作用下，还原呈胆素原，大部分随粪便排出体外，并经空气氧化生成棕黄色的粪胆素，是粪便的主要颜色来源。少量胆素原（10%~20%）被肠道黏膜重吸收，经门静脉再回到肝脏，然后大部分又排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。小部分随尿排出，尿胆素原被氧化后形成尿胆素，是尿液的主要颜色来源。黄疸的原因？了解了胆红素的来龙去脉之后，我们理解黄疸就容易多了，通俗的原因无非三大方面：胆红素来源过多，发生在胆红素进入肝脏之前，又称为肝前性黄疸，临床最常见的就是溶血性黄疸，红细胞大量破坏，生成的胆红素过多超过了肝脏摄取、结合和排泄的能力，血中间接胆红素浓度增高。肝脏加工不足，属于肝细胞本身功能不足的原因，所以又称为肝细胞性黄疸，最常见的就是所谓的黄疸型肝炎：甲肝、乙肝和丙肝各型肝炎发作都是如此；肝硬化、肝脏肿瘤等损害肝细胞，造成肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄能力降低。胆红素排出障碍，因为是肝脏排出胆红素受阻，发生在肝细胞加工处理之后，又称为肝后性黄疸，也就是广义上的阻塞性黄疸，也称梗阻性黄疸，常见的原因有各种胆管狭窄性疾病、胆道结石、胆管炎、肝脏和胆道肿瘤以及胰头、十二指肠肿瘤等。胆道完全梗阻时，胆红素不能排入肠腔，粪便中因无胆素而呈灰白色似陶土样。出现黄疸怎么办？出现黄疸怎么办，依据黄疸原因不同，诊治的医生分科也不同，例如溶血性黄疸需要看血液科；肝细胞性黄疸往往是消化内科或肝病科；而阻塞性黄疸主要属肝胆外科主治。医学科普不同于其它自然科学知识，即使知道了相关理论知识也不是就能看病的，尽管以上说了那么多黄疸的知识，真正遇到黄疸，估计病友们还是很茫然不知所措的。一个原则就是发现黄疸，毫无疑问看医生！有问题看医生是最正确的做法，并且首先就是找你身边的就近最方便的正规医院医生看，很多问题在当地就能及时解决。即使有些疑难病例一时不能确诊或治疗，当地医生也会给你再往上级医院怎么看提供非常有益的建议，比如该挂哪个科、预计是否需要手术等，然后带上你已做的检查检验资料，按当地医生的建议一步到位挂号诊治。会比你一开始就往大医院跑，毫无目标，挂号不对一个一个科转，反而耽误更多的时间和机会。不正确的做法是自己上网百度或买书看，更不对的就是自己找偏方，这样做可能会耽误疾病的诊治时机，同时也会给自己带来很多不正确的先入为主的观念，甚至会对接诊医生给你的正确建议产生疑问和抵触。本文系冷建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好，是最容易让病人接受的观念，因为既能“成功保胆”又能清除结石，似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或

今天门诊接诊一位西北农村来的病友，才31岁，右肝内胆管细胞性肝癌合并黄疸，看了他一个月前的片子感觉还有右半肝切除的可能。在某一流大医院的肿瘤科住院了3个多月，第一次住院医生给他置放了胆道引流管改善了黄疸，给他吃药输液治疗，而不请外科会诊，最后引流管时间长了，不慎滑脱，再次置管不成功，患者出院今天来到医院就医，看着让人心痛的。对于肝内胆管细胞性肝癌或肝门胆管癌合并黄疸的病人，首先应该是寻求外科手术治疗，如果黄疸严重，可以先行胆管引流改善黄疸和肝功能损害，随之也应该考虑手术治疗，可病友很朴实也不知道，听从医生一直在哪里引流吃药输液，问他请过外科医生会诊过没有，他说请另外一家医院的外科医生看过，那么一家大医院在肿瘤科住院竟然不请本院的外科医生会诊而是请外面的医生看过，真不知道这家医院的管理是什么模式，可怜的病友浪费可贵的三个月时间，静候肿瘤的扩散，到了自己再不能恢复胆道插管引流时却让其出院来北京。尽管肿瘤的治疗已经是百花齐放，各有千秋，但目前的大多数证据表明实体性肿瘤的治疗第一位的还是应该手术治疗，其它做为第二线辅助治疗！也请各位病友记住患了肿瘤，尤其是肝胆系统肿瘤，一定要请外科医生看看是否有手术切除机会！

患者：肝硬化合并肝癌是否做肝移植手术好点？做肝移植手术大概要多少钱？有何风险？做切除手术+住院+医药费大概要多少钱？北京301医院肝胆外科冷建军：如果确诊了肝硬化合并肝癌，需要进一步检查排除是否存在其它器官或淋巴结转移病灶，以及是否存在门静脉或肝静脉癌栓。一般来说，我国肝癌患者90%以上都有乙肝病史或乙肝病毒表面抗原阳性，伴有肝硬化的情况下不能耐受大体积的肝切除手术，如果没有肝外转移或静脉癌栓等，肝移植是最佳选择。肝移植手术目前在我国几个大城市的医院费用估计在30-40万左右，出院后还需要持续复查和服用抗排斥药除物，肝切手术可能在5-10万。

患者：如做活体移植需要供体多少肝脏？对供体身体有什么影响？如来你们医院治疗做手术需要准备多少钱？北京301医院肝胆外科冷建军：视供肝者个体大小不同，一般需要供肝50-60%，剩下的肝脏可在半年内再生与原来差不多大，对供者以后身体没有明显的影响，恢复顺利可在10天出院，1月恢复一般工作，2-3个月可恢复体力劳动。估计费用在40万左右。

图1⃣️病理诊断胆囊黏膜内胆固醇沉积者显微镜下表现图2⃣️一例拟行保胆取石患者腹腔镜下胆囊黏膜肉眼表现（最终转为行腹腔镜微创胆囊切除术，即LC)图3⃣️~6⃣️术前超声提升胆固醇附壁结晶、LC后胆囊标本黏膜肉眼表现7⃣️~8⃣️图科室宣传总结：胆囊黏膜内胆固醇沉积/附壁结晶，这样的情况保胆取石意义十分有限，甚至于不应再保留胆囊。讨论——保胆取石术的禁忌：这位留言的李大夫一言直切要害！保胆术后胆囊结石复发是几乎100%的事件，该手术的目的是在去除当下胆囊腔内结石消除有关症状的同时，尽量拉长复发的时间间隔尽（通过服用胆汁成分调节的术后药物）。保胆取石的禁忌分绝对禁忌和相对禁忌症：绝对禁忌基本同于急性胆囊炎手术，相对禁忌是考虑患者胆囊残余功能以及结石能否彻底取净——直接影响到短期内结石复发的风险，比如充满型胆囊结石的胆囊残余功能可认为几乎完全丧失，是保胆取石手术的相对禁忌；再比如泥沙样结石、胆囊管结石嵌顿等情况——手术现场就基本可以知道无法取净结石，也不宜做保胆取石手术。再如我这里发图所指的情况：虽然术中胆道镜明确取净胆囊腔内结石，但对黏膜里结晶没有办法处理，也应考虑为保胆取石的相对禁忌。另外对于发生了继发性胆管结石的患者，由于出现了胆囊排石，一旦胆囊结石复发再度出现但总管结石、胆管炎等严重并发症的风险过高，也不易保胆取石取石。最后一点，就是考虑到胆囊结石存在时间过久，会引发胆囊癌变风险升高，结合患者年龄增长身体机能降低对手术打击耐受度衰退，对老年胆囊结石患者的保胆取石也应慎之又慎！建议：发现胆囊结石的患者不必紧张，应到肝胆胰外科专门门诊咨询您的大夫，为您的结石情况做全面评估，继而制定最适合的治疗方案。李强主治医师门诊时间：每周二下午门诊地点：北京大学首钢医院门诊楼2层肝胆胰外科诊室

经常有病人或家属谈起经历的手术有多大时，总以手术时间多长为指标。其实，在外科医生来看，手术时间是个不太较真的指标，而且往往与病人或家属计算的时间相差甚远。病人家属说“明明进去手术室5个多小时，医生却说手术只有2个多小时”，这是怎么回事呢。病人或家属计算的手术时间是从病人进入手术室到病人出手术室为止，这个时间一般都比较长，也很不标准。因为病人进入手术室并不是立即就开始手术，前后包括很多步骤，手术前的准备有病人信息核对、体位摆放、手术切口标识、诱导麻醉和麻醉、手术范围消毒、铺无菌手术单，手术器械的摆放和安装等一切就绪才能开始手术。如果是接台手术（不是第一台）时，为了缩短两台手术之间的间隙，还需先将病人接至手术室等候，前一台手术结束后清洁人员打扫消毒手术间后就可立即接入手术室准备。手术结束后呢，还有器械撤离、伤口包扎、麻醉苏醒、将病人转送至恢复室恢复好才能转送出来至ICU（重症监护室）或原病房。有时候即使手术结束病人恢复也差不多了，但由于同时间需要转送的病人太多，接送病人来不及，病人也会在术后恢复室等待一段时间。外科医生真正的手术时间是从手术刀切开皮肤算起，到缝合伤口的最后一针结束。即使是同类疾病病人同样的手术方式，手术时间也是很不一致。因为每个病人的身体状况都是不一样的，就像我们的外观一样，尽管都是同样多的器官，解剖结构也有些许差异。肿瘤大小、炎症轻重、与周围器官的关系都决定手术操作的顺利程度。肿瘤体积小、炎症反应轻，解剖结构清晰，手术时间就短。相反如果肿瘤体积大、边界不清、炎症反应重，周围粘连多，或者病人体重大，身体肥胖等原因都会延长手术时间。当然，手术时间也与外科医生的手术技巧和风格有密切关系。亲朋好友进入手术室，对于在室外等的家属来说，确实心急如焚，度日如年。事实上，病人在手术室内或手术台上是非常安全的，全程密切监测，一旦有任何意外情况发生，抢救成功率都是最高的。总之，外科医生追求的不是手术时间的长短，按手术方案实施，过程顺利，效果满意，病人安全才是最重要。

黄疸，医学术语又称高胆红素血症，正常成人血清总胆红素值为3.4~17.1umol/L，其中直接胆红素为0.6~0.8umol/L，间接胆红素为1.7~10.2umol/L。由于巩膜、皮肤、指甲床下和上腭含有较多的弹性蛋白，对胆红素有较强的亲和力，极易黄染。胆红素水平在17~34umol/L之间时，肉眼难以看到巩膜与皮肤的黄染，成为隐形黄疸。当胆红素水平超过34umol/L以上，肉眼可观察到组织黄染，称为显性黄疸。当然，这些数值也只是一个参考，而且各医院检验正常值也可能稍有差异，有时总胆红素值稍微比正常上限高也不一定是病理表现，还需要医生综合全身情况和其它指标来分析才能判断是否黄疸。一、在介绍形成黄疸的原因之前，有必要了解一下黄疸是怎么产生的？黄疸只是疾病的表现症状，不是疾病本身，那黄疸到底是怎样产生的呢？我们来了解一下胆红素的来龙去脉吧。人体每日产生250~400mg的胆红素，80%以上来自于衰老红细胞破坏所释放的血红蛋白。红细胞寿命约120天，衰老的红细胞被体内的吞噬细胞系统识别吞噬，释放出血红蛋白，通过分解代谢生成胆红素再释放入血。胆红素进入血液后与清蛋白（相当于快递小哥接活）结合，这种胆红素叫间接胆红素，由清蛋白负责运输到肝细胞膜血窦域再分解游离出胆红素（快递小哥交货给买家——肝细胞），胆红素被肝细胞摄取。在肝细胞的内质网中与葡糖醛酸基转移酶结合成直接胆红素（结合胆红素）（肝细胞内质网加工厂加工一下成为直接胆红素），然后再由肝细胞分泌胆红素进入胆小管，再逐步进入更大一级肝胆管，最后汇集到肝总管经胆总管进入十二指肠，参与食物的代谢过程（小的输送管道输送到大的输送管道一步步集中进入市场）。直接胆红素进入肠道后，又在肠道细菌作用下，还原呈胆素原，大部分随粪便排出体外，并经空气氧化生成棕黄色的粪胆素，是粪便的主要颜色来源。少量胆素原（10%~20%）被肠道黏膜重吸收，经门静脉再回到肝脏，然后大部分又排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。小部分随尿排出，尿胆素原被氧化后形成尿胆素，是尿液的主要颜色来源。二、那么，黄疸形成的原因是什么呢？了解了胆红素的来龙去脉之后，我们理解黄疸就容易多了，通俗的原因无非三大方面：1、胆红素来源过多，发生在胆红素进入肝脏之前，又称为肝前性黄疸，临床最常见的就是溶血性黄疸，红细胞大量破坏，生成的胆红素过多超过了肝脏摄取、结合和排泄的能力，血中间接胆红素浓度增高。2、肝脏加工不足，属于肝细胞本身功能不足的原因，所以又称为肝细胞性黄疸，最常见的就是所谓的黄疸型肝炎：甲肝、乙肝和丙肝各型肝炎发作都是如此；肝硬化、肝脏肿瘤等损害肝细胞，造成肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄能力降低。3、胆红素排出障碍，因为是肝脏排出胆红素受阻，发生在肝细胞加工处理之后，又称为肝后性黄疸，也就是广义上的阻塞性黄疸，也称梗阻性黄疸，常见的原因有各种胆管狭窄性疾病、胆道结石、胆管炎、肝脏和胆道肿瘤以及胰头、十二指肠肿瘤等。胆道完全梗阻时，胆红素不能排入肠腔，粪便中因无胆素而呈灰白色似陶土样。

请珍惜你身边的医生在门诊经常碰到病人就医说，我由于不信任当地医生所以来你这里找你看病，看起来似乎是对现在就诊医生的一种夸赞和奉承，其实从各方面讲对就医者本人都不能带来正面效应：首先给医生的感觉就是这人不可靠，也许从我这里看了之后到另一个医生处也会讲我因为不信任前一个医生，所以又来你这里就诊，给医生心里带来不愉快的感觉；其次，正是因为你当地的医生给你发现了问题，你才可能到上级医院进一步诊治，如果不是他发现问题，你一直不知道就不可能来上级医院看病，就会耽误诊治时机。所以请记住今后看病千万不要这么说话，这话并不能让你现在正在就诊的医生高兴！而是要有感恩之心，感谢当地的医生给你查出了问题，并指导你才有机会到上级医院进一步诊治。另外，在当地医院医生的记录、做的检查、检验资料都应该带来就诊参考，而不是说当地医院的东西上级医院可能不相信，都要重新做一遍，这样既耗费金钱，也费时间，更重要的是可能耽误病情，错失治疗时机。事实上，现在县一级医院的检查检验设备都很好，只要是正规医院的结果（强调是正规医院，因为很多莆田系的私立医院，或被莆田系承包的医院的结果是不可信的）都比较准确可靠，具有很高的参考价值，尤其是CT检查片之类客观资料，只要清晰，不管在哪里拍的都是当时最佳的资料，即使到上级医院需要重新检查，也是病情发展对比的重要依据。当地医生还有一个好处就是，在网上咨询，病人往往把任何资料都往网上上传，这样医生即使有心免费回复你的咨询，也不能有那么多时间来浏览和分析，何况很多资料上传还很不清晰，甚至正反都分不清，如果有当地医生给你筛选出有意义的资料上传、尤其是影像片子拍照清晰和重点选择，将会更大程度提高你的咨询效果。当地医生可以给你指导你该到哪一级医院哪一个科室就诊，甚至可以帮你指导找哪位专家擅长的领域就诊，事半功倍。请珍惜你身边的医生，珍惜他们的功劳和建议！一个真正医科院校毕业的医生10分钟的建议比你一个外行在百度查一年的知识都更靠谱，尽管你百度这一年来背的东西比他多比他熟！