南京市第二医院心血管内科科普号

我国目前约有3.3亿心脏病患者，心力衰竭是各种心脏疾病进展的终末阶段，一旦发展到心衰阶段，患者很容易发生猝死，五年生存时间跟恶性肿瘤相当，终末期心衰患者能存活一年的不到一半。即使能够艰难地活着，因为活动受限气喘等症状严重影响患者生活质量。针对心衰的治疗一直在研究探索，目前心衰治疗主要包括药物、病因治疗、植入辅助器械、全心移植（换心）四种方法。一、药物治疗药物治疗是心衰治疗的基石，心衰患者常因活动后胸闷、气短、呼吸困难、夜间不能平卧、不明原因水肿等症状就医，医生应及早识别诊断心衰，尽快启动药物治疗。治疗目的不仅是要缓解症状，而且应该以改善患者预后、降低死亡率、延长生命、减少住院次数、提高生活质量为最终目的。简要概括如下。1、改善症状主要是针对急性心衰和慢性心衰急性加重，通过减轻心脏负荷，增强心肌收缩力，增加心输出量，改善症状。（1）减轻心脏负荷：通过利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠等）降低血容量，减少从外周静脉回心血量，减轻心脏前负荷；扩张外周小动脉，减少左心室射血阻力，降低心脏后负荷。（2）增强心肌收缩力：包括洋地黄类（地高辛）和非洋地黄类药物，能够增强心肌收缩力和增加收缩频率，克服外周血管阻力，提高心室输出量，增强外周组织和器官血液灌注。2、改善预后研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂（普利类降压药）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类降压药）和β受体阻滞剂（美托洛尔等）抑制交感和肾素活性，可以改善患者预后，被称为黄金搭档。后来发现醛固酮受体抑制剂（螺内酯等）可以改善水钠潴留，抑制血管心肌间质纤维增生，改善心衰预后，被称为金三角。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（达格列净等）可以心衰住院风险，改善预后。目前沙坦类或者普利类药物越来越多地被沙库巴曲缬沙坦钠（诺欣妥）所取代。这四种药联合使用，被称为新四联疗法。可以逆转和延缓心脏扩大，减少心衰患者死亡率，减少患者因心衰住院次数，改善预后。目前国内外指南均推荐新四联疗法作为射血分数降低心衰治疗的基本原则。一种鸟苷酸环化酶激动剂叫维立西呱的新药，用于近期经静脉使用药物治好后稳定的心衰患者，可以减少心衰患者住院次数，减少对静脉使用利尿剂的依赖，改善预后。2022年5月已在我国获准上市。二、病因治疗（1）控制导致心脏功能受损的危险因素有高血压、糖尿病、高代谢综合征等心衰危险因素，尚未造成心脏器质性改变也无心衰症状，称为心衰A阶段，即应早期进行有效的治疗。如降压、控制血糖、减肥、控制体重等。（2）积极治疗导致心衰的心脏疾病冠心病缺血性心肌病患者，通过冠脉介入治疗（PCI）或者心脏搭桥（CABG）恢复血流，改善心肌供血，能够使扩大的心脏缩小，心功能恢复。对于急性心肌梗死患者在时间窗内积极溶栓或者经皮冠脉介入（PCI）治疗，及时开通血管，挽救濒临坏死心肌，防止心衰发生。对于高血压心脏病患者，控制好血压，并且使用药物逆转和延缓心肌重构，防止心衰发生。先天性心脏病患者可以采取封堵或者外科手术矫治；瓣膜性心脏病患者心外科换瓣膜。（3）控制诱因心衰常见诱因呼吸道感染和心律失常。老年人心律失常见的快速房颤。治疗上使用抗生素和抗病毒药物控制呼吸道感染，快速房颤患者需要用洋地黄类等药物控制心室率，能转复为窦性心律的要尽量用药物或者电复律转复为窦性心律，有射频消融指征的可以通过导管消融转复为窦性心律。另外还要防止过度劳累，水钠摄入过多等使心脏负荷加重的诱发因素。三、心室辅助装置1、心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗除颤起搏器（CRT-D），俗称三腔起搏器，同时具备了CRT（心脏再同步化治疗起搏器）和ICD（埋藏式心脏自动除颤器）的双重功能，适用于左右心室收缩不同步的严重心衰患者，通过在右心房、右心室、左心室（冠状静脉）植入起搏电极，使左右心室按照原来顺序同步起搏，可以使扩大的心脏可逆性回缩。因为心衰和心室扩大，很容易发生室性心动过速、室颤等恶性心律失常导致心源性猝死，自动除颤器功能是在恶性心律失常发生时自动放电除颤，终止心律失常，防止猝死。2、左心室辅助装置是借助于辅助泵模拟心脏收缩舒张，维持心脏泵血，被形象地称为人工心脏。随着科技进步，目前已经发展到第三代人工心脏，为完全悬浮的旋转式人工心脏，是采用非接触式轴承设计，叶轮在血泵中悬浮旋转，与其他部件无机械接触。目前国内人工心脏已经通过三期临床试验，获得临床使用准入。人工心脏可以作为心脏移植供体等待过程中的过度阶段，部分患者使用后可以逆转心室重构，改善了心功能。也可以长期放在心室内使用。四、心脏移植心脏移植手术被认为是治疗终末期心功能衰竭最有效的方法。1967年全球第一例由志愿者提供心脏供体的人工心脏移植手术在南非开普敦完成，虽然由于感染仅存活了18天，却开辟了人类心脏疾病治疗的新纪元。后来由于感染和排斥的原因，一直徘徊不前，随着环孢霉素等抗排斥药物广泛使用，心脏移植成功率和存活率获得重大突破。现在心脏移植已经在全球广泛应用，每年以4000例的速度增加，最长存活的病例已经超过20年。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。

经常听到有病人这样说，医生，我不能做支架，做了支架以后就要一辈子吃药。听说冠心病药物伤肝伤肾，还容易出血，能不做支架吗？这些患者身边有亲朋好友患有冠心病做过支架，看到别人每天要吃一把药，也听闻相关药物的一些副作用，产生抵制心理，对患者依从性带来了一定的影响，也能理解。那么，确诊冠心病以后是不是做了支架就要吃药，不做支架就不用吃药了？答案是否定的，有冠心病做不做支架都得长期吃药。因为冠心病发病机制是由于冠状动脉血管壁内皮受损类脂质侵润，形成斑块脂核，斑块表面糜烂破裂后血小板和凝血因子聚集形成血栓。是一个复杂的病理过程。决定了冠心病需要综合治疗，要长期服用抑制血小板聚集的抗血小板药物，如阿司匹林肠溶片、波立维等。调血脂稳定甚至逆转斑块的他汀类药物，如可定、立普妥等。降低心肌耗氧改善心肌缺血的倍他受体阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔等。扩张狭窄血管的硝酸酯类药物，如欣康、依姆多、尼可地尔等。合并有高血压糖尿病还要服用降压、降糖药物。因为支架是金属异物，可以启动人体凝血系统，所以有0.5%～1%支架内血栓的发生率。目前使用的都是药物支架，表面都有延缓血管内皮化的药物涂层，暴露的胶原结缔组织血小板容易粘附聚集，产生血栓。所以支架植入后要使用两种抗血小板药物一年左右。药物支架仍然有3%～5%支架内再狭窄的概率，所以术后还要综合治疗，防止支架内膜过度增生或者其它部位血管狭窄加重。冠心病类药物确实有些副作用，但是相比支架给患者带来的受益，是微不足道的，而且都是可防可控的。患者长期吃的他汀类药物，发生一过性肝损概率在0.5~2%左右，肝酶升高不超过3倍，可以继续服用。停药后一个月基本可以恢复正常。发生肌痛肌炎概率不超过3%，发生横纹肌溶解症只有十万分之一概率。肌痛肌炎停药后可恢复。长期吃他汀类药物使得辅酶Q10生成减少，补充辅酶Q10理论上可以减少他汀类药物副作用，还可以联合使用抑制小肠胆固醇吸收的依折麦布，既能增强降脂疗效，还能减少他汀类药物剂量而减少副作用。阿司匹林肠溶片发生胃出血不到3%，发生脑出血不到1%，所以是很安全的。所以，我们要及时识别预防药物副作用，不能人为夸大，更不能因噎废食。

1、慢性肝病合并糖尿病发生率无论是慢性乙肝还是丙肝合并糖尿病的发病率都明显高于普通人群，慢性肝炎合并糖尿病的发生率在10.25%，肝硬化合并糖尿病的发生率13%，其中慢性丙型肝炎合并糖尿病发病率为12.6%-32％，明显高于对照人群，说明慢性肝病是糖尿病发生的高危人群。2、慢性肝病为何“青睐”糖尿病肝脏是人体一个很重要的脏器，它有解毒、合成、分解、代谢等许多功能。我们每天吃的东西主要成分是糖、蛋白质、脂肪，绝大部分都要经过肝脏进行生物转化，成为人体自身能利用的物质。因此，当慢性肝实质损害到一定程度时，葡萄糖耐量进行性减退致使其中部分病人最终发展为糖尿病。另外，肝炎病毒本身，特别是丙型肝炎病毒直接干扰了胰岛素的信号传导过程，导致胰岛素抵抗，从而大大增加了慢肝患者合并糖尿病的发生几率。3、慢性肝病合并糖尿病有何特点慢性肝病合并糖尿病的多饮、多尿、多食和体重减少的“三多一少”症状不明显，常常由于慢性肝病症状比较突出而掩盖了糖尿病的表现，或与糖尿病的症状相似而混淆，加上肝病患者的肝脏再生葡萄糖的能力下降，致使空腹血糖升高不明显，而以餐后血糖升高为主，从而延误了糖尿病的诊断。例如肝硬化病人应利尿剂治疗时出现的多尿和口渴症状与其并发糖尿病所出现的多尿和口渴相混淆，使患者忽视糖尿病的存在，因此我们不仅要关注慢性肝病合并糖尿病的临床症状，同时有慢性肝病者更要定期监测空腹和餐后血糖，以尽早发现糖尿病。4、慢性肝病合并糖尿病治疗的原则首先要控制好肝病，同时治疗糖尿病。在合理饮食和运动治疗以及积极治疗肝脏疾病的基础上，对血糖控制不佳的患者原则上主张尽早使用胰岛素或胰岛素类似物，或根据患者肝功能情况尽可能选择对肝损害最小的口服降糖药。在肝功能衰竭或合并感染、手术等应激时，必须应用胰岛素治疗。选用胰岛素治疗，不但有效降低血糖，还可有利肝细胞修复、肝功能恢复。肝功储备功能差的患者尤其应该尽早应用胰岛素。对肝功能稳定的患者可以通过饮食治疗和口服a葡萄糖苷酶抑制剂等药物控制血糖，原则上慎用双胍类制剂和噻唑烷二酮类药物。几种药物的介绍：1）磺脲类降糖药物：主要通过肝脏代谢，有不同程度肝损害的不良反应，对重症肝炎、肝硬化晚期、肝功能衰竭和肝癌患者禁用。肝功能正常或损害较轻者，可选择对肝脏损害较轻的如达美康和糖适平等药物。2）双胍类降糖药物：二甲双胍适合于肥胖、肝功能代偿较好的病人。如果肝硬化、肝功衰竭和肾功能不全的患者合并糖尿病时可以适当选择，有发生乳酸酸中毒危险的潜在，应禁用。3）а一葡萄糖苷酶抑制剂：有效成分为阿卡波糖(拜糖苹)和伏格列波糖(倍欣片)，适合餐后血糖升高为主的患者。肝损害很小，其安全性比前两种降糖药好，但失代偿肝硬化患者常有消化吸收障碍，使用该制剂后可能会导致腹胀加重，严重肝损害者慎用。4）噻唑烷二酮类：罗格列酮可改善2型糖尿病胰岛素抵抗，其肝损的安全性较曲格列酮高。慢性肝病合并糖尿病中应用存在安全隐患，肝病患者应慎用。5）胰岛素促泌剂：瑞格列奈是进餐时灵活服用的促胰岛素分泌剂，调节餐时血糖，大部分在肝脏代谢，主要通过胆汁排泄。理论上，轻度肝功能不全者可以应用，但我们一般不在肝炎、肝硬化合并糖尿病患者中应用。6）胰岛素和胰岛素类似物：目前对2型糖尿病患者使用胰岛素更积极，对于不适合选择口服降糖药或口服降糖药失效者，应尽快应用胰岛素治疗。以每餐前注射短效型胰岛素较为合理，但对空腹血糖高者仍可以在睡前加用一次中效胰岛素。慢性肝病合并糖尿病的患者能达到满意控制血糖的胰岛素剂量，相对比非肝炎病人要少，尤其随着肝功改善更加注意要适当减少剂量。5、肝病合并糖尿病的家庭护理1）重视血糖检测大部分肝病合并糖尿病的病人，对学糖检测重视程度不够。尤其是没住院的病人，血糖检测直接影响病人肝病和糖尿病的恢复和预后。所以，提高病人对血糖监测的重视程度极其重要，病人应学会自我监测血糖的方法。单纯糖尿病患者的血糖控制标准较严格，对于慢性肝炎合并糖尿病的控制标准具有一定的参考作用。可是肝病患者易于出现低血糖反应，而低血糖对肝脏的恢复极为不利。所以其控制标准须相应降低要求，应用降糖药或胰岛素宜小剂量开始，逐渐调整，避免发生低血糖。低血糖的发生往往在饭前、夜间出现。严重低血糖不仅会损伤肝脏，而且会危及生命。要预防和发现低血糖，有心慌、出冷汗等不适时，最好及时测量血糖。同时适量进食糖水或甜点。2）正确使用胰岛素和降糖药物双胍类降糖药：苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（甲福明、美迪康）在肝病患者使用时有低血压和缺氧情况发生，用后要注意观察。磺脲类降糖药：优降糖、达美康、美吡达、糖适平等磺脲类药物的剂量及疗程个体差异较大，并且部分病人可出现低血糖反应，需注意用药后观察。胰岛素是避免肝脏损伤的理想降糖药。但是，每天注射不太方便。病人往往因不愿接受影响治疗。所以，病人要提高使用胰岛素的依从性。开始注射胰岛素应观察有无低血糖，长期使用者还应观察注射部位有无异常情况，现在的人胰岛素制剂，如诺和灵、优泌林等，纯度非常高，很少出现皮下硬结、脂肪组织萎缩等反应。对于刚开始用胰岛素的病人要耐心学会自己使用，为方便在家自己注射做准备。3）注意防止皮肤感染肝硬化合并糖尿病的病人伴有深中度黄染，常常出现皮肤瘙痒，要避免搔抓，防止皮肤破溃，引起感染。如发现皮肤破溃和感染时，要及时正确处理，防止溃烂、感染加重。4）掌握运动疗法合理的运动是治疗肝病合并糖尿病的基本方法之一，但慢性肝炎或肝硬化病人合并糖尿病的运动方式和运动量要视病情轻重而定。病情较轻者，可适当运动，运动量可以用心率来衡量。那么怎样用心率计算适宜的运动量呢？一般可在运动结束后立即数脉搏，可以数15秒，然后乘以4便得出每分钟心率。运动中的心率保持在（220－年龄）×60－85％的范围之内，即可认为是运动量比较合适。比如一个60岁的人，他或她的运动后心率范围＝（220－60）×60～85％＝96～136次／分比较适宜。运动要在餐后1小时后进行，时间应不少于20～30分钟，一般不超过1小时。应尽量选择自己最喜爱的运动，运动方式多种多样，如跑步、游泳、打球、爬山、跳舞、做操、打太极拳等都是有益于身心的健康运动。对于慢性肝病病情较重或肝硬化失代偿期的病人来说，要在医生指导下进行运动。一般来说，此时应以卧床休息、保肝治疗为主。一旦病情恢复，可选择散步这种简单易行的运动方式。4）了解胰岛素使用的注意事项①胰岛素应在医生指导下应用②使用胰岛素后同样要严格控制主食量。③胰岛素需在饭前30分钟皮下注射，但现在有些胰岛素很方便，不限制时间，可以在吃饭时或刚吃了几口饭或刚吃完饭均可以注射，不影响疗效，如优泌乐。④更换新药须排出针孔内空气，注射前需摇动针管使药液充分混合，注射时要在皮下保留5-6秒后方可拔针。⑤在刚开始应用胰岛素时要在医生指导下，决不可擅自调整用量，定期复查空腹及餐后2小时血糖，以防止低血糖发生和及时调整胰岛素剂量。⑥注意保质期和储存方式，平时将针剂和胰岛素放置在冰箱冷藏室门格内。⑦在注射胰岛素的前后，请注意观察有无低血糖反应，（如：发抖、出虚汗、无力、肢冷、饥饿、头晕、嗜睡、心跳加快、面色苍白、视力模糊、手足和嘴唇麻木或刺痛、焦虑不安、情绪不稳、甚至不清醒甚至昏迷等等。）6、了解烟酒对疾病的影响戒掉烟酒对于疾病恢复非常重要。烟草的烟雾中有4000余种有害物质，60多种为可疑或已知致癌物。其中尼古丁是一种神经毒素和剧毒物质。烟焦油中也含有大量的致癌物，烟中的有害物质要在肝脏解毒，增加肝脏负担，影响肝病恢复。饮酒对肝脏及糖尿病危害更为明显。酒精可增加肝内甘油三酯的合成，减少脂类在肝内的氧化，减少肝脂蛋白释放导致脂肪肝引起酒精性肝炎。饮酒后肝细胞的抗病毒能力明显减弱，病毒复制指标往往偏高。大量病毒复制会加重肝细胞的坏死。酒精对胃粘膜的刺激，也会使门脉高压静脉曲张的病人诱发消化道出血。总之，肝病合并糖尿病的家庭护理质量，直接影响此病的恢复。我真切的希望通过我以上几方面的提醒，能够起到控制疾病发展，提高生活质量的作用。最后祝大家早日康复！

有报道，在60-79岁老年人群中，贫血发生接近35%，而到了80岁以上，发生率高达45%。所谓贫血，实际上主要是血液中的红细胞、血红蛋白（Hb）含量减少所致。即在我国成年男性Hb<120g/升,女性Hb<110g升/,就是贫血；而世界卫生组织对65岁以上老年人的贫血定义为男子<130g/升,女子<120g/升。 （一）老年人缺铁性贫血 一、定义及成因 铁是Hb合成的重要原料之一，当机体缺乏铁元素时，会影响Hb的合成而导致贫血。正常成年人（老年人参照成年人）体内含量为3-5克。照成年人）体内含量为3-5克。老年人之所以贫血，首先与造血功能下降有关，这是年龄造成的，属于自然现象；另外老年人最常见的营养性贫血，也就是缺铁性贫血，主要是老年人牙齿不好、嚼东西不灵光，加之消化吸收能力差，不少老年人有各种慢性病，对很多食物，尤其是肉类的限制，而肉类中富含的铁和维生素B12恰恰又是造血的主要原料，造成摄入不足；如果老年人经常有失血，如消化道出血、痔疮出血、甚至癌症等严重疾病，会经常丢失红细胞，造成内源性铁不足。因此，要弄清楚贫血背后的原因，看看是普通的营养性贫血，还是隐藏着更为严重的恶性疾病很重要。 二、防治措施 铁主要来源于食物中的肉类、肝、鱼及餐具中的铁锅。植物性食物中的铁较动物食物中的铁难以吸收，肉类和酸性药物如维生素C等可促进铁的吸收，相反能与铁结合的盐类，如植物盐、磷酸盐等可减少铁的吸收。为了促进铁的吸收，应注意吃一些酸性食物，如西红柿、酸枣、酸黄瓜、酸性水果等，少饮浓茶，咖啡，蛋类、牛奶及抗酸药物等均可干扰铁的吸收和利用。 积极查明病因，在针对病因治疗的同时，适当补充铁剂。常选用的有硫酸亚铁、富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁等，铁剂在进餐时或餐后服用可减轻其副作用，同时服用维生素C促进铁的吸收。只有严重的为肠道反应而不能耐受口服铁剂，或慢性腹痛腹泻、胃肠手术影响铁的吸收时，才考虑注射右旋糖苷铁等制剂治疗。严重时输注红细胞悬液。以上用量应在专业医生指导下应用。 三、生活指南 老年人贫血往往症状不典型，容易被家人和医生忽视。一般来说，出现乏力、心慌、气促、心前区痛、头晕、眼花等症状，就要高度引起重视，会进一步发展成面色苍白、口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难、皮肤干燥角化、毛发易折断脱落、指甲不光整、扁平甲或反甲形成等。若出现上述症状及病症，可及时到医院就诊，做一个简单的血常规，若是贫血，需遵医嘱进行相关治疗。 众所周知，食补可以起到既补充营养又改善贫血的作用。平时应注意富含维生素C与富含铁的食物搭配饮食。需要提醒的是，阿胶等保健品中的含铁量是不够的，还需要药物的补充，同时治疗原发病，如慢性消化道出血、支气管扩张、癌症、泌尿道炎症、阴道炎症及出血等。注意药物如阿司匹林等诱发的出血，及时发现及早停用此类药物。 （二）老年人巨幼细胞性贫血 一、定义及成因 巨幼细胞贫血是指叶酸和（或）维生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病。叶酸广泛存在于各种食物中，以绿色蔬菜、瓜果、肝脏和奶制品中含量最多。营养性巨幼细胞性贫血是老年人常见的贫血原因之一，其中以叶酸缺乏多见。老年人因牙齿疾病摄入缺乏持续3-4个月即可出现叶酸缺乏的表现；各种空肠疾患，某些药物如抗癫痫药、柳氮磺吡啶、乙醇等可抑制叶酸的吸收；甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶等叶酸拮抗药物以及先天性某些酶的缺乏均可影响叶酸的代谢及利用；甲状腺机能亢进、感染、肿瘤及孕妇、哺乳期妇女，叶酸需要量增加时，不注意补充会诱发贫血。一个完全素食者需经10-15年才出现维生素B12缺乏的表现。 二、防治措施 老年人应注意营养物的补充，纠正偏食及不良烹调习惯，多食新鲜蔬菜及动物蛋白质。部分老年人因患有冠心病、糖尿病、高血压而盲目控制饮食，也可以致巨幼细胞性贫血。所以应科学调配膳食才能预防发生。在用叶酸和维生素B12补充治疗的同时积极治疗原发病。叶酸缺乏的补充：口服叶酸，每次5毫克，每天3次；对肠道吸收不良者也可肌内注射甲酰四氢叶酸钙3毫克/天，直至血象恢复正常。如同时又缺铁，则需补充叶酸数日，待消化道症状消失，再给铁剂。如同时又有维生素B12缺乏，则必须同时注射维生素B12，否则会因为维生素B12的缺乏导致神经系统损害。恶性贫血、胃切除者及先天性内因子缺乏者，需终生注射维生素B12治疗。叶酸缺乏者常伴多种维生素缺乏，需同时补充维生素C、维生素B1和维生素B6。 三、生活指南 一般来说，老年人出现明显的食欲减退、腹泻、腹胀及舌炎，并且舌质红伴疼痛、舌乳头萎缩、舌面光滑（称“牛肉舌”），且伴有嗜睡或精神错乱，情感障碍等，首先要考虑叶酸缺乏。应积极去医院检查诊治。如果软弱无力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎症状，以及出现亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性，多见于维生素B12缺乏，如果不及时治疗，多半会发展为恶性贫血，造成治疗过程漫长，效果欠佳。长期大量饮酒可引起巨幼细胞贫血，因酒精能阻碍叶酸和维生素B12的吸收和利用，所以老年人应及时忌烟酒；老年人用药时要注意筛选，乙胺嘧啶、苯妥英钠、巴比妥钠、异烟肼、乙醇、保泰松、氨甲喋呤等同样抑制叶酸的和维生素B12的吸收利用。 （三） 老年人再生障碍性贫血 一、定义及成因 再生障碍性贫血（简称“再障”）是一组由于化学、物理、生物因素导致的或不明原因的骨髓干细胞及（或）造血微环境损伤。原发性再障多见于青少年，老年人少见。继发性再障由化学品（如笨）、电离辐射、感染(一些病毒、如肝炎病毒、EB病毒等)、药物（尤其是抗菌药物、抗肿瘤药物、抗风湿药物、金刚制剂及抗惊厥制剂）引起。近年来老年人群中发病率有所上升，且随年龄增长女性发病率逐渐升高，可能与体内雌激素水平下降有关。 二、防治措施 积极寻找致病因素并终断与其接触，避免一切引起骨髓抑制的物质；治疗未生效前，可以通过输血将Hb维持于一定水平；防止出血和感染；以各种方法刺激骨髓再生。常用的药物有：丙酮、十一酸睾丸酮、司坦唑醇、去氢甲睾酮，急性型可用抗胸腺球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白和肾上腺皮质激素等。老年男性患者使用雄激素应注意前列腺肥大可能加重。近年来环孢素广泛应用于急、慢性再障。也可以佐以益气养血、健脾温肾的中药结合治疗。部分老年患者脾切除后贫血可以缓解，但因年龄限制不适合进行骨髓移植。 三、生活指南 老年人一旦出现贫血、出血、感染等首发症状，应立即送医院进行诊治。多数老年人起病慢，以贫血为首发，出血轻，感染易控制，当与其他老年病并存时症状不典型，易误诊，故不容忽视，要早诊早治，以防病情恶化危及生命。老年人再障多有致病因素接触史，如药物等因素，要注意防范，勤去医院做血液化验。 (四） 老年人肿瘤相关性贫血 一、定义及成因 老年人肿瘤性疾病所致的贫血叫肿瘤相关性贫血（简称“CRA”）。通常以消化道肿瘤及造血细胞肿瘤为多见。 二、防治措施 积极控制原发病及输血治疗是治疗CRA的主要措施。如胃肠道肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、泌尿系肿瘤等出血及肿瘤侵犯骨髓引起的贫血，如果原发病得不到有效控制，其贫血是无法纠正的。围手术期输血及化疗后输血也是纠正贫血主要的手段。但其疗效维持时间短，不良反应大，多有发热、皮疹、肝炎艾滋传染、产生特异性抗体等，也不能完全改善预后，只有当Hb<60g/L才考虑输血。促红细胞生成素（EPO）是一种自体分泌的激素，主要产生于肾脏，通过骨髓前体红细胞膜表面的EPO受体结合，促进红细胞分泌成熟。EPO治疗CRA有一定疗效，有效率40-79%，其应用可减少50%输血需求，提高生存质量，但血栓性疾病风险也会增加，可酌情使用。对于存在出血的患者，给予适当的止血药物治疗。另外，老年CRA患者存在巨幼细胞贫血、缺铁性贫血较多，应注意补充铁剂和叶酸、维生素B12。 三、生活指南 随着科学的进步，老年肿瘤患者生存期明显延长，CRA对老年人生活质量的影响越来越大。输血及使用EPO是目前治疗的最常用方法，但积极的抗肿瘤治疗是其根本。尽管目前对CRA的治疗尚存在诸多问题，但已逐渐对CRA的发病机理及其对肿瘤治疗和预后的影响有所清晰，医生也越发重视，CRA必将得到越来越规范有效的治疗。

谈老年人降血压药用药时间 多数老年人的血压呈“两峰一谷”的状态波动 （亦称勺型血压），即上午9-11时、下午4-6时为 高峰值，从晚上6时起呈缓慢下降趋势，直至次日 凌晨2-3时最低。因此，建议老年高血压病人联合 使用中效、长效降压药最好：长效药作为主要用药 早晨一次服用，配合一种中效药两头用，一般服药 时间上午6-8时、下午3-6时最理想。因为入睡后血 压相对低，血流缓慢，血粘度增高，较晚或过量使 用降压药会促使血压进一步降低而促发脑血栓。血 压轻度升高的老年患者应在白天下午3时以前服药较安全。

一、总体概述支气管哮喘是一种非特异性炎症为特征的慢性气道高反应性疾病。其中涉及到相互作用的多种炎性细胞，肥大细胞作为引起急性哮喘的主要细胞起“扳机”作用；而嗜酸性粒细胞被认为是诱发慢性哮喘气道炎症的主要效应细胞，已证实嗜酸性粒细胞的百分比及技数与FEV1成反比关系。过敏性或所谓外源性（IgE型）哮喘是由于抗原-抗体复合物附着于肺表面的肥大细胞，致使局部释放各种支气管收缩的化学递质所致，如组织氨、慢反应物质、嗜酸粒细胞趋化因子、血小板活化因子、中性粒细胞趋化因子、嗜碱粒细胞的血管舒缓素、前列腺素类和缓激肽等。这些物质可在支气管反应性增高的基础上由变应原或其他因素引起不同程度的弥漫性支气管痉挛、黏膜水肿和黏液分泌增多及年貌纤毛功能障碍等变化，反射性迷走神经兴奋使肺泡管收缩。支气管平滑肌中CAMP减少和CGMP增多可加重气道阻塞。二、常见成因1、遗传因素 许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前，对哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明，有多位点的基因与变态反应性疾病相关。这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。2、促发因素 环境因素在哮喘发病中也起到重要的促发作用。相关的诱发因素较多，包括吸入性抗原（如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等）和各种非特异性吸入物（如：二氧化硫、油漆、氨气等）；感染（如病毒、细菌、支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染）；食物性抗原（如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等）；药物（如心得安、阿斯匹林等）；气候变化、运动、妊娠、情绪激动和紧张等都可能是哮喘的诱发因素。三、临床特点1、哮喘是一种支气管反应性增多而表现为可逆性气管阻塞的症候群。主要是间歇性发作伴有笛性干鸣音和喘鸣音的呼气性呼吸困难。2、发病前常有鼻痒、喷嚏、流涕、喉痒、胸闷、咳嗽等症状。3、大多在儿童或青年时发病，可有过敏家族史和季节发作史。典型哮喘常常突然发作，表现喘鸣性呼吸困难伴有胸闷、咳嗽，严重时出现紫绀，呈端坐呼吸。一般可自行缓解或用解痉平喘药物缓解。4、部分患者哮喘24小时以上者称为哮喘持续状态，表现极度呼吸困难，明显紫绀，心动过速及肺气肿体征。两肺布满哮鸣音，可并发肺大泡或气胸及纵隔气胸。四、诊断提要1、反复阵发性呼吸困难、哮鸣、干咳，发作停止后可分泌大量痰液，急性发作与症状缓解期常交替发生。2、嗜酸性粒细胞计数常>300/mm3。3、由于通气/血流失调而出现中等程度低氧血症。4、血清IgE浓度在外源性哮喘时升高。5、胸部X线显示过度充气征。6、肺功能检查：（1）肺活量（VC）、1秒钟用力呼气容量（FEV1）和FEV1 /VC比率降低、最大呼气中期流速（MMER）、25%与50%肺活量时的最大呼气流量（MEF25%与MEF50%）以及呼气流量峰值（PEF）均减少，缓解期可逐渐恢复。（2）残气量和功能残气量增加。7、老年人肺功能指标FEV,FEV1/FVC,PEF显著低于青年人。五、鉴别要点1、青壮年人在运动后发生呼吸困难应怀疑哮喘。2、阵发性夜间呼吸困难可见于充血性心力衰竭。3、中老年人首次哮喘一般为内源性哮喘，儿童和青少年人哮喘常为过敏性哮喘。4、嗜酸性粒细胞计数增高（>50/ mm3）是哮喘恶化的征兆。5、由于环境污染、家居装修、宠物豢养乃至巨大的精神压力等诸多因素的影响, 咳型哮喘(cough variant asthma,CVA)又称为咳嗽变异型哮喘、过敏型咳嗽、隐匿型哮喘的发病率也越来越高。6、同时伴有鼻息肉是内源性哮喘的征象，可能对阿司匹林不能耐受。7、哮喘病人伴有棕色痰，胸部X线游走性浸润阴影，提示过敏性曲菌病。8、老年人哮喘常与长期吸烟、β受体阻断剂的应用、阿司匹林及非类固醇消炎药的应用、胃食管反流、神经调节机制、反复的上呼吸道感染、冷空气及运动、吸入尘螨等变应原、接触食品添加剂，防腐剂，漂白剂等有关。六、治疗导向1、过量应用异丙基肾上腺素之类气雾剂，轻则引起心动过速或心律失常，重则支气管更痉挛，或心跳骤停（β阻滞作用）。目前已被高选择性β2受体激动剂所代替。2、β2受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药物，但不主张长期应用，因为长期应用会引起β2受体功能下调和气道反应性增高。3、新一代长效β2受体激动剂作用时间达12-24小时，适用于夜间哮喘。4、严重心衰和肝病时使用茶碱类药物剂量适当减少，间歇亦延长。5、皮质激素一般用于β2受体激动剂、抗胆碱类、茶碱类药物无效的严重或顽固性哮喘。6、哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，适当的抗炎治疗十分重要，多数在综合治疗下均能有效控制。7、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊、漏诊或治疗不当，特别是过量使用了β2受体激动剂或茶碱，过迟使用皮质激素。8、哮喘成功管理目标：（1）尽可能控制、消除有关症状；（2）预防、控制哮喘发作；（3）使肺功能尽可能接近正常水平；（4）保证患者能正常参加活动；（5）β2肾上腺素受体激动剂用量最少，乃至不用；（6）任何药物副作用减至最少（或无）；（7）预防发展为不可逆气道阻塞；（8）预防患者发生猝死。本文系滕长青医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者：胸闷难受，呼吸困难，出汗。时间3-5分钟化验、ct检查有轻微肺气肿。造影检查正常。心超检查正常。 属于什么疾病？南京市胸科医院呼吸科滕长青：提供的病史太简单. 您年龄较大,可考虑患心脑血管疾病.请去心血管科就诊，测量血压，若高，控制血压后症状会减轻，检查心电图心率较快的高血压类型者，可在主要降血压药基础上合并用适量用减缓心率的抗高血压药如倍他乐克。高血压2级者可考虑做头颅CT检查有无脑梗塞，若有可静脉用10天扩血管药。若心电图提示心肌缺血可加用扩冠药等。 肺气肿合并炎症可抗炎治疗，吸烟者要减少烟草量或不吸烟。少食油腻、少食盐、不吃糖、八成饱、适度锻炼。对消瘦者可适当放宽。