何静松医生的科普号

各位多发性骨髓瘤患友：本单位第八届多发性骨髓瘤患友会将于2015年6月7日上午在浙江大学医学院附属第一医院2号楼22楼举行，欢迎参加！

第七届“多发性骨髓瘤的诊治与保健”健康教育交流会邀请函尊敬的 先生/女士：您好！为了使您更全面的了解“多发性骨髓瘤”的疾病治疗和自我保健知识，提高生活质量和治疗效果，本中心将于2014年11月23日（星期日）举行第七届“多发性骨髓瘤的治疗与保健”健康教育交流会。本次会议不仅有本中心一线医生与您面对面沟通，而且将邀请多位已经获得成功治疗的患友与您交流他（她）们的切身体会和实实在在的治疗护理经验，回答你们感兴趣的问题。相信本次会议一定会给您及关心您的家人对该疾病的治疗保健有一个更全面的认识，并获得切实可行的治疗护理知识。欢迎各位病友积极参与，请各位病友相互通知，转告。欢迎您的到来！讲座时间：2014年11月23日（星期日）上午10:00~ 12:00讲座时间：浙医一院2号楼22楼大会议室（西面电梯上）地 址：杭州市庆春路79号联系电话：0571-56734727 87236860 浙医一院血液科骨髓移植中心多发性骨髓瘤治疗中心 2014年10月25日

诊断：贮存铁缺乏：1）血清铁蛋白<12ug/L；2）骨髓外铁缺乏，铁粒幼细胞<15%；血红蛋白和血清铁正常。缺铁性红细胞生成：1）贮存铁缺乏；2）转铁蛋白饱和度<15%；3）FEP/Hb大于4.5ug/gHb；4）血红蛋白正常。缺铁性贫血：1）缺铁性红细胞生成；2）小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L，MCV < 80fl；MCH<27pg。病因诊断：尤其需要警惕消化道肿瘤引起的慢性失血，需及早诊断并治疗。治疗：原则：根除病因，补足贮铁。1、口服补铁：进食谷类、乳类和茶会抑制铁吸收，鱼、肉类、维生素C可加强 铁吸收。有效一般表现为外周网织红细胞上升，高峰出现在服药后5~10天，2周后血红蛋白上升，一般2个月后恢复正常。而铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4~6月，待铁蛋白恢复正常后停药。2、肌肉注射：右旋糖酐铁：（需达到的Hb-患者Hb）x 0.33 x患者体重。需先试验，无过敏才能使用。3、最重要的是病因治疗：月经过多（育龄妇女最常见的原因）：请妇科就诊； 单纯营养性（如偏食严重者）：改变饮食习惯； 吸收问题（胃肠道疾病）：消化科就诊； 慢性失血（消化道，呼吸道，泌尿道）：寻找失血原因并治疗，尤其是消化道恶性肿瘤需要注意及早诊 断治疗。

本科室拟举行2014年度第二次骨髓瘤患友会，本次患友会可能会有比较新颖的形式，敬请期待！！

苯达莫司汀(BendamustineHydrochloride)是一种双功能基烷化剂，具有抗肿瘤和杀细胞作用。其抗肿瘤和杀细胞作用主要归功于DNA单链和双联通过烷化作用交联，这打乱了DNA的功能和DNA的合成，也会使DNA和蛋白之间，以及蛋白和蛋白之间产生交联，从而发挥抗肿瘤作用。苯达莫司汀单用或联合化疗,对霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的治疗反应率分别为61%～97%和41%～48%。主要应用于治疗下列恶性肿瘤：非霍奇金淋巴瘤、浆细胞瘤（多发性骨髓瘤）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）。在淋巴瘤或骨髓瘤的常用剂量为50～60 mg/m2/d,3～5天或100～120 mg/m2，每3～4周。苯达莫司汀是一种对多种淋巴瘤有效的烷化剂，包括滤泡性淋巴瘤，套细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞淋巴瘤。已有人报道治疗一例复发难治性霍奇金淋巴瘤，单药治疗（90mg/m2），2疗程后获得完全缓解，副作用并不明显（J Oncol PharmPract. 2014 May 19;20(4):309-311. Bendamustine treatment in a heavilypretreated Hodgkin lymphoma patient.）对于复发难治性的套细胞淋巴瘤（MCL），一个来自西班牙的回顾性临床研究，苯达莫司汀单药或联合其他药物治疗复发难治性MCL。一共58例患者，中位年龄71岁，最多用的方案是苯达莫司汀联合美罗华，中位疗程为5疗程（1-8），总的治疗反应（ORR）为84%，其中53%为获得完全缓解或不确定的完全缓解（CR/uCR）。中位无进展生存（PFS）为16个月，获得CR/uCR的患者PFS为33月。中位生存（OS）为30月。仅在一名一般情况极差的79岁的老年患者出现死亡。一共280个疗程，仅有12（4%）的住院率，由于中性粒细胞缺乏性发热，即使在既往经过多线治疗的患者中也获得良好的疗效。（Ann Hematol. 2014 Sep;93(9):1551-8. Bendamustine as salvage treatment forpatients with relapsed or refractory mantle cell lymphoma patients: aretrospective study of the Spanish experience.）另外，在移植预处理中的应用：骨髓抑制、GVHD和复发是干细胞移植治疗复发性淋巴瘤的主要的死亡原因。在本试验中，检验了苯达莫司汀爬升剂量（70，90，110，130mg/m2，共3天）联合氟达拉宾和美罗华，作为非清髓性异基因造血干细胞移植治疗复发性淋巴瘤（n=41）和慢性淋巴细胞白血病(n=15)的预处理方案。10名患者进入I期临床的剂量上升试验，没有发现剂量限制性的不良反应。46例进入II期临床，采用最大剂量130mg/m2，用3天。全相合的亲缘或无关供者分别为54%和46%。55%患者无严重的中性粒细胞缺乏，49（88%）例患者不需要血小板输注。II~IV级aGVHD的发生率为11%。2年发生严重的cGVHD为26%。中位随访时间26月（6-50月），2年OS和PFS分别为90%和75%。所以，认为在复发的CLL和淋巴瘤，采用新的以苯达莫司汀为基础的非清髓预处理方案是安全有效的（Blood.2014 Oct 2;124(14):2306-12.BFR(bendamustine, fludarabine, and rituximab) allogeneic conditioning for chroniclymphocytic leukemia/lymphoma: reduced myelosuppression and GVHD.）

招募复发或难治的惰性非霍奇金淋巴瘤（滤泡淋巴瘤和边缘带淋巴瘤）患者 惰性非霍奇金淋巴瘤对各种不同治疗通常有高反应性，但采用传统治疗方法无法治愈。大部分惰性淋巴瘤患者都会复发且会出现与其疾病持久性和反复性相关的发病率及死亡率。滤泡淋巴瘤和边缘带淋巴瘤在所有惰性淋巴瘤中占绝大部分。对于复发性惰性非霍奇金淋巴瘤患者，在疾病复发时所采用的2种最常见的治疗方案是苯达莫司汀联合利妥昔单抗（BR）或者利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星，长春新碱联合泼尼松（R-CHOP）。目前一项治疗复发或难治的惰性非霍奇金淋巴瘤（滤泡淋巴瘤和边缘带淋巴瘤）患者的临床研究，已经获得国家食品药品监督管理局批准启动并正在浙江大学医学院附属第一医院开展。本研究将评价一种研究药物联合苯达莫司汀和利妥昔单抗或联合利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星，长春新碱和泼尼松在治疗复发或难治的惰性非霍奇金淋巴瘤患者（滤泡淋巴瘤和边缘带淋巴瘤）的疗效。如果您或者您的亲友患有复发或难治的滤泡淋巴瘤和边缘带淋巴瘤，可考虑参加此项研究。重要入选条件：1. 诊断为复发或难治的滤泡淋巴瘤和边缘带淋巴瘤，体能状态较好的患者2. 既往至少接受过1种CD20抗体（美罗华）联合化疗方案治疗，目前有复发或治疗无效。3. 年龄≥18岁（以上为部分重要入选标准，最终是否能入选由项目医生判定）招募期限：即日起至2015年6月底（招满即止）可以网站留言。

在血液科住院治疗的患者以血液系统恶性疾病居多，可能让人认为血液科的疾病以恶性疾病为多，其实，很多集中在门诊治疗的患者多为简单的白细胞减少或血小板减少的良性疾病。以下简单介绍白细胞减少症的常见病因和诊治要点。白细胞减少指外周血白细胞绝对技术持续低于4.0*109/L；另外在外周血白细胞中有中性粒细胞和淋巴细胞，其中中性粒细胞减少是指外周血中性粒细胞绝对计数，成人低于2.0*109/L，儿童10岁以上者低于1.8*109/L，10岁以下者低于1.5*109/L；严重者低于0.5*109/L，称为粒细胞缺乏症，将可能导致危及生命的严重感染，需要紧急处理。【病因】1、 生成减少：电离辐射、化学药物等可导致白细胞生成减少，在我们的生活中常见引起白细胞减少的药物有：解热镇痛类药物（吲哚美辛、布洛芬等），也包括像散利痛、泰诺这类止痛，对症治疗“感冒”的药物。其他的药物尚有抗生素(氯霉素，磺胺类药物)，抗甲状腺药（甲基/丙基硫氧嘧啶，甲巯咪唑等），降血压药（卡托普利，甲基多巴等），抗精神病药（氯丙嗪，三环类抗抑郁药等）等。2、 破坏或消耗过多：如患者有自身免疫性疾病就可以导致白细胞及中性粒细胞减少，一些肝炎病人也可能由于免疫的因素导致白细胞减少；病毒感染或严重的细菌感染时，白细胞或中性粒细胞在血液及炎症部位消耗增多导致外周血细胞计数减少。3、 分布异常：白细胞或中性粒细胞大多附于小血管壁，导致周围血液循环中细胞计数减少，或大部分的细胞滞留于脾脏使血液白细胞及中性粒细胞减少，在这种情况下，患者体内白细胞及中性粒细胞实际总数并不减少，只是从血循环中转移至其他部位，而常规血液检查只计数血循环中的白细胞和中性粒细胞。【临床表现】1、 轻度的白细胞或中性粒细胞减少往往不出现任何特殊的症状。2、 中度和重度的减少易发生感染，常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可表现为口腔黏膜炎、牙龈炎、咽喉及扁桃体炎症等上呼吸道感染；腹痛腹泻或尿频尿急尿痛等泌尿系统感染症状。3、 重度的白细胞或中性粒细胞减少，比如粒细胞缺乏症可出现危及生命的严重感染，表现为高热、黏膜坏死性溃疡及败血症和脓毒败血症，甚至感染性休克。4、 某些患者可主要表现为疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异症状。【检查及诊断】1、 普通血常规检查即可发现白细胞减少和/或中性粒细胞减少，但由于实验室检查结果受到多种因素的影响，因此需要至少2次以上的结果，以排除检查方法上的误差，必要时，可能需要在不同的医疗单位反复检查。2、 有多次的检查结果提示有白细胞和/或中性粒细胞减少可诊断，但是更重要的是需要明确引起白细胞减少的原因。因此，除了需要详细询问过去的疾病史，用药的具体情况外，尚需要做以下检查：1） 自身免疫性疾病相关检查：抗核抗体全套、风湿组套等；2） 肝炎病毒全套检查；3） 有无肝脾肿大；4） 骨髓检查；5） 其他：比如甲状腺功能等检查。【治疗】很多轻度白细胞或中性粒细胞减少的患者往往不需要特殊的处理。1、 病因治疗，这是治疗的关键，对可疑的药物或其他致病因素，应立即停止接触，如根据利弊权衡分析，无法避免，则应密切监测病情，如有进展，及时处理。2、 感染防治，根据患者具体情况，给予抗生素治疗。3、 促进粒细胞生成，可应用B族维生素（维生素B4、B6）、利血生等药，也可使用中医中药，但疗效不确切。重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）疗效明确，可缩短粒细胞缺乏的病程，促进中性粒细胞增生和释放，常见的副作用有发热、肌肉骨骼酸痛、皮疹等，部分患者使用后白细胞会明显升高甚至超过正常高限，停药后会自行下降。4、部分患者只有轻度白细胞或中性粒细胞减少，而又无法找到明确病因者，往往无需特别处理，但需注意避免使用可能导致白细胞减少的药物，接触相应物理化学因素，避免感染，并定期复查血常规。

贫血2——巨幼细胞性贫血贫血，往往表现为面色苍白，头晕，乏力，耳鸣等症状，症状的严重程度不仅和贫血的程度相关，而且与发生贫血的速度有关。如果一个人出现上述症状，去医院查血常规，发现有重度贫血（血色素在60g/L）以下，往往提示为慢性发展的贫血，而不是近期才发生的。生成红细胞的原料，除了铁以外，主要的就是叶酸和维生素B12。一般所说的营养性贫血，指的就是缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血。 机体是否缺乏叶酸和/或维生素B12，可通过检测血叶酸和/或维生素B12水平，但检测水平往往收到多种因素的影响。叶酸属于B族维生素，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中，食物中的叶酸经长时间烹煮，会损失50%以上的叶酸。人体内叶酸的储存量为5~20mg，近一半在肝脏；每天由随粪便排出的叶酸约为2~5ug；叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收，每天机体的需要量较少，需从食物中摄取200ug。叶酸缺乏的主要原因有：偏食或加工不当导致摄入减少；婴幼儿、青少年及孕妇以及罹患其他疾病如甲亢、慢性感染、肿瘤等需要量增加；肠道疾病影响吸收；由于某些药物的作用或先天缺陷导致叶酸利用障碍；血液透析、酗酒可导致叶酸排出增加。维生素B12人体内维生素B12的储存量为2~5mg，主要存在于肝脏，正常人每日需要1ug，主要来源于动物肝、肾、肉、鱼、蛋及乳品类等食品。维生素B12与胃黏膜上皮细胞的内因子相结合，使之不被胃肠道分泌液破坏，到达回肠末端吸收进入肠上皮细胞，继而经门静脉入肝。维生素B12缺乏的原因包括摄入减少、吸收障碍和利用障碍。临床表现：贫血，严重时可全血细胞减少，反复感染和出现，少数患者可有轻度黄疸。口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛；其他有恶心、腹胀、腹泻或便秘。神经系统及精神异常，如对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、共济失调或步态不稳；易怒、妄想、抑郁、失眠以及精神错乱等。实验室检查血常规检查：大细胞性贫血，重者可呈全血细胞减少；有中性粒细胞分叶过多（5叶核占5%以上，或出现6叶以上核），亦可见巨型杆状核粒细胞。骨髓：核幼浆老，巨幼变。血清维生素B12低于74pmol/L（100ng/ml），血清叶酸低于6.8nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸低于227nmol/L（100ng/ml）。治疗原发疾病治疗补充缺乏的营养素一般至血象恢复后可停止治疗；但若有神经系统表现，治疗维持半年到1年；恶性贫血者（由于产生内因子抗体，内因子是维生素B12吸收所必需），治疗维持终生。

各位病友，您好！为了使您更全面的了解“多发性骨髓瘤”的疾病治疗和自我保健知识，提高生活质量和治疗效果。浙江大学医学院附属第一医院多发性骨髓瘤治疗中心将于2014年4月12日（星期六）举行第六届“多发性骨髓瘤的治疗与保健”健康教育讲座。令人兴奋的是，本次会议我们邀请到了国际骨髓瘤基金会主席Novis女士及美国著名骨髓瘤专家Durie教授（Durie-Salmon分期系统创制者之一）到会，届时我院血液科专家亦将进行骨髓瘤相关专题讲座，与您进行面对面的沟通。相信本次讲座一定会给您及关心您的家人对该疾病的治疗保健有一个更全面的认识，欢迎各位病友积极参与。请各位病友相互通知，转告。欢迎您的到来！讲座时间：2014年4月12日（星期六）上午10:00~ 12:00讲座时间：浙医一院2号楼22楼大会议室（西面电梯上）地 址：杭州市庆春路79号联系电话：0571-56734727/87236860

贫血1——缺铁性贫血贫血，往往表现为面色苍白，头晕，乏力，耳鸣等症状，症状的严重程度不仅和贫血的程度相关，而且与发生贫血的速度有关。如果一个人出现上述症状，去医院查血常规，发现有重度贫血（血色素在60g/L）以下，往往提示为慢性发展的贫血，而不是近期才发生的。铁是血红素的主要成分之一，当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内储存铁耗竭（ID），继之红细胞内铁缺乏（IDE），最终引起缺铁性贫血（IDA）。病因：寻找病因很重要，治疗病因是治疗缺铁性贫血的关键。摄入不足：食物缺铁；供不应求：孕妇或生长发育中的孩子；吸收不良：胃肠疾病转运障碍：无转铁蛋白血症，肝病，慢性炎症；丢失过多：各种失血；利用障碍：铁粒幼细胞性贫血，铅中毒，慢性病。铁代谢：功能状态铁：血红蛋白铁（67%），肌红蛋白铁（15%），转铁蛋白铁，乳铁蛋白，酶和辅因子铁；贮存铁：铁蛋白和含铁血黄素；正常人每天造血需要20~25mg铁，绝大部分来自自身衰老的红细胞，仅有1~1.5mg从食物摄取，孕、乳妇需要2~4mg/天。铁吸收主要在十二指肠和空肠上段。发病机制：1.铁代谢：贮存铁缺乏：铁蛋白和含铁血黄素减低； 血清铁和转铁蛋白饱和度减低； 总铁结合力和未结合铁的装铁蛋白升高； 组织和红细胞内缺铁 血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）是迄今反映缺铁性红细胞生成的最佳指标。2.对造血影响：由于缺铁，血红素合成障碍，形成大量游离原卟啉（FEP），或与锌原子结合成锌原卟啉（ZEP）。3.对组织代谢影响：影响了含铁酶和铁依赖酶的活性，进而影响精神、行为、体力和免疫功能等，引起黏膜组织病变和外胚层组织营养障碍。实验室检查：（这部分内容可以略过）血常规：小细胞低色素性贫血，平均红细胞体积（MCV）小于80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于32%。网织红细胞正常或轻度增高。白细胞和血小板基本正常。骨髓常规：增生活跃，以红系增生为主，红系增生提示为血红蛋白形成不良，表现为“核老浆幼”。铁代谢：血清铁低于8.95umol/L；总铁结合力升高，大于64.44 umol/L；转铁蛋白饱和度降低，低于15%；sTfR是迄今反映缺铁性红细胞生成的最佳指标，超过8mg/L，一般其浓度大于26.5 umol/L（2.25ug/ml）时，可诊断缺铁；血清铁蛋白低于12ug/L；骨髓亚铁氰化钾（普鲁士蓝反应）染色后阴性；幼红细胞内铁减少或消失。红细胞内卟啉代谢：FEP小于0.9 umol/L（全血），ZPP大于0.96 umol/L（全血），FEP/Hb大于4.5ug/gHb。（待续）