痛风病人不能吃豆腐似乎已经家喻户晓,连电视娱乐节目选择题的正确答案,也是把豆腐列为痛风病人禁食食品。其实,痛风病人可以吃豆腐,如果把如此家常又如此有益的食品拒之门外,实在可惜。 首先,痛风是因为体内的嘌呤代谢发生异常而使血尿酸过高,所以营养治疗原则上,无论是急性还是慢性痛风,饮食均应控制富含嘌呤碱的食品。而食物原料只要有细胞,有遗传物质,经过分解代谢都会产生嘌呤,只是含量多少不同而已。根据我国的食物成分表,嘌呤的含量分为4个档次,其中嘌呤含量较少的(25~75毫克/100克)有豆腐、洋菇、蘑菇等,而嘌呤含量最高(≥150毫克/100克)的有海鳗、草虾、鸡肠、发芽豆类、黄豆芽、豆苗等。由此看来,豆腐的嘌呤含量并不高,痛风病人可以吃嘌呤75毫克/100克以下的食物。之所以产生误解,可能是因为豆类以及发芽豆类的食物含嘌呤比较多,而人们就误以为凡是跟“豆”相关联的食品都是“罪魁祸首”。一般来说,痛风病人整粒黄豆、豆浆不宜食用,如果已经做成豆制品,是完全可以吃的。因为嘌呤可溶于水中,在豆制品加工过程中,嘌呤会随水流失。如果实在不放心,可以把豆腐、百叶、豆腐干切成片段或小块,再放入开水锅中煮烫3~5分钟,捞起豆制品,弃汤即可。这样其中的嘌呤以更少。
可发生于多种疾病,是一种临床表现;远端小管泌氢障碍、近端小管重吸收HCO3-障碍导致的酸中毒;阴离子间隙一般正常、高氯性代酸;分为4型,I型和IV型最多见;远端肾小管酸中毒(I型)发病机理:管腔和管周H+梯度无法建立-泌氢障碍、质子泵受损、管腔负电位下降临床表现:酸碱平衡失调-高氯性代谢性酸中毒、尿中可滴定酸减少、尿pH>5.5(尿液的pH主要取决于可滴定酸);电解质紊乱:低钾、由于酸中毒导致肾对钙的回吸收降低导致低血钙、高尿钙;继发甲旁亢导致低血磷、高尿磷;骨病、肾结石、肾钙化;诊断:一般标准:高氯性酸中毒、尿中可滴定酸和NH4+减少、pH>6、低钾;氯化氨负荷试验 输入氯化铵使病人酸中毒,正常人尿PH<5.5,dRTA尿PH>5.5尿PCO2测定 正常: U-B PCO2>20mmHg 尿和血之差 RTA:U-B PCO2<20mmHg 尿中的H少不能中和HCO3产生CO2治疗:碱性药物补充 1-2meq/kg/d、补钾、骨病可用钙剂或VD3(小心肾结石)近端肾小管酸中毒(Ⅱ型)发病机理:HCO3-吸收障碍-Na-H交换异常、组织间隙一侧Na-HCO3同向转运异常、CA异常,常伴发复合型近端小管功能缺陷,造成范可尼综合征(葡萄糖、氨基酸、磷酸、尿酸等多种物质的吸收异常)临床表现:酸碱平衡失调-高氯性酸中毒,尿中HCO3-较多,可滴定酸和NH4+正常,尿pH<5.5;电解质平衡失调-低钾血症明显(近曲小管Na吸收少了,远曲小管Na-K交换多了,类似碳酸酐酶抑制剂作用效果)。低钙、低磷程度较轻;骨病较轻,肾石、肾钙化少见;同时伴有范可尼综合征;诊断:高氯性酸中毒,尿中HCO3-较多,尿PH<5.5,低钾;碳酸氢盐滤过排泄分数:正常值为0,pRTA>15%pRTA治疗:纠正酸中毒、适当应用噻嗪类利尿剂:降低血溶量,加强对HCO3的吸收;纠正低钾血症混合型肾小管酸中毒(Ⅲ型)I型+II型-尿中可滴定酸和NH4+减少,同时HCO3-增加;高血钾型肾小管酸中毒(Ⅳ型) 多见于老人,本身有肾功能不全;高氯性酸中毒、高血钾为主要表现;可能与醛固酮分泌减少或反应减弱有关;范可尼综合征近端小管复合性功能障碍,对多种物质重吸收出现障碍肾性糖尿、氨基酸尿、高尿酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿;常伴2型肾小管酸中毒(低钾、低磷、低钙)RTA的治疗原则原发病的治疗:原发病的病情及时得到控制,病人的症状可有明显好转.碱性药物:如碳酸氢钠或枸橼酸钠的补充矿物质的补充:如有低钾血症,低镁血症或低磷血症等存在,应予补充相应的电解质,及时对症处理.利尿剂:对IV型RTA,可给予速尿或丁尿胺,或双氢克尿塞,以增加钾排出,纠正高钾血症.盐皮质激素:IV型RTA病人,可口服肾上腺皮质激素,以增加H+和K+的排出.控制RTA的并发症:如结石,感染等IIIIIIIV血清氯升高升高升高升高血浆HCO3降低降低降低降低血浆pH降低降低降低降低血钾降低降低降低升高尿pH>5.5<5.5>5.5<5.5FEHCO3<15%>15%<15%<15%U-BPCO2(mmHg)<20>20<20<20尿NH4+降低正常降低降低其他肾结石、骨病继发甲旁亢范可尼综合症肾结石醛固酮减少
现在被广泛接受的定义为骨质疏松是一种全身性慢性疾病,表现为骨量减少,伴随骨小梁结构变化,最终增加骨折的危险性。骨质疏松骨折发生在脊柱、股骨颈和腕部。骨量减少本身无严重症状,但骨质疏松骨折,尤其是股骨颈骨折会造成很大的医疗负担,并有很高的死亡率。骨密度降低,骨强度减弱是骨折的原因之一。但骨折的发生是一个非常复杂的过程,除骨强度减弱外,还有病人摔倒的情形及病人的保护性反应都是非常重要的因素。目前骨密度(BMD)测量是诊断骨质疏松的主要根据。骨密度测量方法很多,从最简单的X射线平片(RA),早期的单光子(SPA),双光子骨密度仪(DPA),到现在普及应用的双能X射线骨密度仪(DXA),定量CT(QCT)和定量超声测量(QUS)。这些都是比较精确可靠的测量方法,尤其DXA能快速测定全身各个部位的BMD,并有很好的精度,是目前诊断骨质疏松的“金标准”。自从英国Langton于1984年报道了利用跟骨QUS测量可以区分骨质疏松骨折病人与正常人群以来,超声测量骨密度被引起很大兴趣。首先超声波无放射性,并具有廉价、便携、易使用等优点。更主要的是理论上超声能够提供骨小梁结构方面的信息。骨强度主要取决于BMD,但骨结构也很重要。前述所有BMD测量方法都是利用放射线,它们只能测量BMD,但不能提供骨小梁结构方面的信息,而超声有可能提供这一方面的信息。一 基础理论超声波是超出人耳听力频率以上的一种机械波(>20千赫)。其波形由速度,频率和波长决定,它们之间的关系是:速度=波长×频率。当超声波通过骨组织时,它与骨组织之间的反应和放射线通过骨组织的情况完全不同。超声波通过介质(骨组织)时,超声波发生两个根本的变化。介质可以改变超声波的速度,也可以使超声波能量减弱,发生衰减。因此目前临床上使用的超声骨密度仪主要测量两个参数: 超声速度(Speed of Sound,SOS)和宽幅超声衰减(Broadband Ultrasound Attenuation BUA)。其他参数都是由这两个参数演变而来。从力学知识我们知道,当超声波穿过均质材料时,如塑料,橡胶等,如果已知该材料的密度和超声速度,该材料的弹性系数(Elasticity Modulus),也就是扬氏系数(Young’s Modulus)(表示材料强度的一项指标)可由下列公式求得:弹性系数=密度×(超声速度)2。应该注意该公式不适用于非均质材料,如木材和松质骨等,但可以用这个公式作初步分析。如图1 所示,超声测量仪一般由超声波发生器,超声波探头和电脑组成。工作时超声波由发射探头发出,通过水或耦合剂,穿过被测组织,由接收探头接收信号,然后由电脑计算超声速度(SOS)和/或振幅衰减系数(BUA)。目前市场上有近十种超声测量仪。它们所测量的部位不同: 多数测量跟骨,也有测胫骨和手指等。它们工作频率不同,耦合方式有差别,工作原理也有些不同。就耦合剂而言,多数采用水做耦合剂。因超声测量受到温度的影响,所以多数采用恒温35℃,与人体温度接近,其缺点是使用不方便。另外一些采用胶作耦合剂,胶使用方便,缺点是随室温不同而异(图2)。多数超声测量仪没有图像,这样测量点取决于探头和被测部位的相对位置。在跟骨过大或过小时,有可能探头的位置超出跟骨的范围。为了克服这一问题,已有机器采用对被测部位进行扫描,形成图像,然后在图像上确定测量兴趣区,这样可提高精度,并避免测量到跟骨外。目前以跟骨测量仪最为常用,这主要是根据跟骨以松质骨为主,后跟部位比较适合超声测量。每人的跟骨宽度不同,而且不易被测量,外面有跟部软组织也影响结果。多数测量仪是除以一个固定的值,如25(mm),来计算超声速度的。多数机器测量跟骨,以松质骨为主。目前有一种测量皮质骨的仪器。测量部位也以胫骨为主,它测量的是超声在皮质骨的传导速度。一般认为骨疏松先发生在松质骨,后期才表现在皮质骨。现在市场上的超声骨密度仪,都有比较好的精度,一般都在1%~2%之间,尤其SOS的精度可达0.5%。大量的研究表明在跟骨部位测得的SOS和BUA都和跟骨部位的骨密度有比较好的相关性。病例对照研究表明骨疏松病人比正常人群的SOS和BUA值要低。二 超声与骨密度及骨结构的关系前面提到超声可以提供骨强度和骨结构方面的信息。必须指出这是一个比较笼统的说法,不同部位测量方法有所不同。我们的实验结果表明,就跟骨超声测量而言,超声测量最主要反映的是骨密度,骨密度本身可以解释超声测量的85%,而骨结构最多只占15%。如果用超声测量人腰椎椎体的松质骨标本的不同方向,结果发现在纵向测量时,骨密度只能解释骨强度的49%,说明在该方向上骨结构起重要作用。头足方向的超声速度是1979m/s,而前后向为1545m/s,左右向为1540m/s。同时发现在不同方向超声测量所接收到的波形不同,在头足方向超声速度快,并无法测量BUA。所有这些差别都是在相同骨标本的不同方向测量时观察到的,不能用骨密度来解释。图3清楚显示人腰椎椎体骨结构在侧面观和轴向观的不同,侧面为纵行排列的骨小梁,并有横行骨小梁连接,轴向观骨结构为蜂窝样结构(图3)。三 超声测量的临床应用与利用射线测量骨密度的方法相比,超声测量具有无辐射、价格低、便携的优点,近年来发展很快,工程及医务界做了很多工作,主要在以下几个方面。1. 正常参考值的建立和年龄变化规律与所有骨密度测量方法一样,首先要建立正常参考值和随年龄变化的规律。各生产厂家都建立了白人妇女的大样本参考值。因为超声价格低,又便于携带,所以可以做大样本的普查。日本和韩国都已经有这样的研究结果。国内还有待开展。2. 诊断标准同样,近年来的研究也集中在寻找超声的诊断标准。开始有人试用世界卫生组织(WHO)的-2.5标准差,后来的研究发现这一标准并不适用于超声,主要是超声随年龄的变化幅度比双能X射线骨密度仪(DXA)要小。每一种机器都需要摸索适合的标准,目前还没有达成一致。另外对超声能否单独作为骨疏松诊断的检测方法仍有争议。3. 预测骨折的能力在病例对照研究中,一般发现骨折病人的SOS和BUA比对照组低,但差别比较小。在前瞻性的骨折预测研究中,Hans等(1996)和Bauer等(1997)报道了大样本(分别为5662例和6189例老年妇女)研究结果,认为跟骨超声测量预测股骨骨折的能力与股骨颈DXA BMD相当(图4)。4. 在儿童人群的应用因超声没有辐射,因此在儿童正常人群和疾病研究中应用有一定优势。四 需要进一步解决的问题首先,目前市场上有不同厂家生产的超声骨密度测量仪十来种,各种机器工作频率、耦合方式及测量部位不同,所以测得结果无法比较。DXA测量现在国际上有通用的体模可以校准,但超声骨密度测量还没有这样的体模,无法相互校准和换算。超声测量与温度有关,这样给超声测量的质量控制研究带来很大困难。更主要的是,由于技术方面的限制,超声还不能测量脊柱和股骨等骨疏松好发部位。目前多数测量跟骨。虽然跟骨90%为松质骨,跟骨形态有利于超声测量。但跟骨远离骨疏松好发的股骨和脊柱,而且跟骨的骨丢失发生比较晚,不能准确反映全身骨丢失情况。五 小结总之,超声骨密度测量具有无放射性、便携、廉价等优点,并能在一定程度上反映骨小梁结构。所有这些优点使得超声测量非常适宜做普查筛选,在骨质疏松的诊断中具有很大的潜力。超声测量的质量控制,超声测量能否单独作为骨疏松诊断的检测指标和诊断标准问题值得进一步研究。
风湿免疫科 杨克勤炎炎夏日已到,啤酒、海鲜及各种卤菜成为人们餐桌上必不可少的美味佳肴,人们在享受的同时,也有相当一部分人正在遭受着痛风的折磨。入夏以来,风湿免疫科痛风就诊量激增。绝大多数患者及部分医务人员对于痛风存在着一定误区,认为痛风急性期用一些激素及止痛药物控制关节炎性反应,缓解期通过控制饮食,饮食低嘌呤食物即可。6月份,风湿免疫科病房收治三例痛风患者,均出现比较严重肾脏损伤,其中一例74岁女性患者为肾功能失代偿期,肌酐已经达到440umol/l,而患者痛风发作时间也仅4年,4年期间未到风湿免疫科系统规范治疗,而仅是在发作时口服一些止痛药物及静滴无任何治疗意义的抗生素,十分让人痛心。痛风是一种顽固性疾病,不仅给人的身体带来危害,还给患者心理带来了极大的影响,那么痛风都有哪些危害呢?一、痛风性肾病痛风如果没有系统的治疗,没及时的将身体内的尿酸降低到合理的水平,那么尿酸就会有可能在身体的肾脏部位进行结晶沉积,造成肾功能的不能正常的进行工作,严重的还会造成肾功能衰竭。二、心肌梗塞研究发现如果痛风没有能够好好地进行治疗,持续的高尿酸血症会使过多的尿酸盐结晶沉淀在冠状动脉内,加上血小板的凝集亢进,均加速了动脉硬化的进展,造成严重的后果,导致心肌梗塞的发生危机到人的生命。三、痛风性肾结石根据统计,痛风病人出现肾结石的机率为正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多、酸碱度越酸,越容易发生结石。四、高血脂症痛风的人较常暴饮暴食,且多有肥胖现象,因此合并高血脂症的很多,这与发生动脉硬化有很密切的关系。五、糖尿病对痛风病患做口服葡萄糖负荷试验,结果发现有30-40%合并"轻症非胰岛素 依赖型"糖尿病;那是肥胖及暴饮暴食引起胰岛素感受性低所致,如能早期就用饮食疗法,并控制体重,胰岛素的感受性很快即可复原。六、高血压痛风病人大约一半合并高血压,除了上述因肾机能障碍引起的肾性高血压之 外,痛风病人合并肥胖也是原因之一。 痛风对我们的身心造成的危害还不止以上所述,因此痛风患者应该尽早的到医院进行治疗,拖延只会加重病情,不利于痛风的治疗。目前痛风治疗主要存在以下问题:1、重视疼痛的缓解,轻视乃至忽视痛风病的预防。2、关注关节局部症状的改善,忽视痛风相关并发症的存在。3、缺乏分期、分级及综合和联合治疗理念。4、对秋水仙碱的使用缺乏理性,对糖皮质激素类药物的使用,缺乏严谨性,对NSAID类药物的使用缺乏针对性和灵活性。5、治疗手段单一、治疗药物贫乏,整体治疗方案缺乏策略性和先进性。总之,痛风病的治疗并非单纯的镇痛治疗,还应包括降尿酸治疗、改善关节局部体征的治疗、预防痛风相关并发症的治疗及预防痛风复发的治疗。也就是说,痛风的治疗不是单一的治疗而是综合治疗。综合治疗环环相扣,因为除中枢神经系统外,痛风可累及到身体的各个部位,忽略上述治疗中的任何一个环节,都会造成机体的严重损伤。
一、2010年墨西哥标准:如下条件可确诊:证实有尿酸盐结晶或满足以下8项标准中的4项:1.当前或过去有一次以上关节炎发作,2.快速发生的疼痛和肿胀(不超过24小时),3.单个或少关节炎发作;4.痛风足,5.关节发红,6.单侧跗骨关节发作,7.痛风石(可疑或证实),8.高尿酸血症(高于正常人群平均值2个标准差) 附原文:Mexico 2010:Case definition: MSUcrystal identification or four of eight criteria required. 1. Current or pasthistory of more than one attack of arthritis, 2. Rapid onset of pain andswelling (less than 24 h), 3. Mono and/or oligoarticular attacks , 4. Podagra,5. Joint erythema, 6. Unilateral tarsal joint attack, 7. Tophus (suspected orproven), 8. Hyperuricaemia (more than 2 S.D. greater than the normal populationaverage)引自: Pelaez-Ballestas I,Hernandez Cuevas C,Burgos-Vargas R et al. Diagnosis of chronic gout: evaluatingthe American College of Rheumatologyproposal,European League against Rheumatism recommendations, and clinicaljudgment. J Rheumatol 2010;37:1743-8.二、 2010年荷兰标准: 每一项的权重如下,总分4分或4分以下可排除痛风;8分以上可诊断。男性(2分);患者提及以前有过关节炎发作(2分);在1天内发作(0.5分),关节发红(1分),第一跖趾关节受累(2.5分);高血压或有1个以上心血管疾病(1.5分),血尿酸水平>5.88mg/dl(3.5分);有痛风石(13分)附原文:Case definition: Eachitem contributes its weighted score as shown. A summed score of 4 or lessexcludes gout; 8 or more Netherlands 2010 : Male sex (2);Previouspatient-reported arthritis attack (2); Onset within 1 day (0.5); Joint redness(1);MTP1 involvement(2.5); Hypertension or more than one cardiovasculardisease(1.5); Serum uric acid level>5.88 mg/dl(3.5); Presence of atophus(13)引自: Janssens HJ, FransenJ, van de Lisdonk EH et al. A diagnostic rule for acute gouty arthritis inprimary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010;170:1120-6.三、1990年ACR标准 ①急性关节炎发作1次以上; ②1天内关节炎症达高峰; ③寡关节炎发作; ④关节发红; ⑤第一MTPJ肿胀或疼痛; ⑥单侧第一MTPJ发作; ⑦单侧跗骨关节炎发作; ⑧可疑或证实的痛风石; ⑨高尿酸血症; ⑩ 影像学证实的不对称性关节内肿胀; (11)关节炎的发作可完全缓解 ≥6可确诊。敏感度为84.8%,特异度为92.7% 引自Roubenoff R. Rheum DisClin North Am,1990,176:539~550四、1977年ARA标准 ①滑液中有特异性结晶体, 或 ②用化学方法或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶,或具备以下12项中6项者 急性关节炎发作1次以上, 1天内关节炎症达高峰, 寡关节炎发作, 关节发红, 第一MTPJ肿胀或疼痛, 单侧第一MTPJ发作, 单侧跗骨关节炎发作, 可疑的痛风石, 高尿酸血症, 关节内非对称性肿胀, X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿, 关节炎症发作期间的滑液微生物培养阴性附原文:ARA preliminaryclassification criteria for acute gout 1977 . Case definition: 6 of 12 clinicalcriteria required or presence of MSU crystals in SF or in tophus. 1. More thanone attack of acute arthritis,2. Maximum inflammation developed within 1 day,3. Oligoarthritis attack, 4. Redness observed over joints, 5. First MTP jointpainful or swollen, 6. Unilateral first MTP joint attack, 7. Unilateral tarsaljoint attack, 8. Tophus (suspected or proven), 9. Hyperuricaemia (more than 2S.D. greater than the normal population average), 10. Asymmetric swellingwithin a joint on X-ray, 11. Subcortical cysts without erosions on X-ray, 12.Complete termination of an attack引自: Wallace SL, RobinsonH, Masi AT et al. Preliminary criteria for the classification of the acutearthritis of primary gout. Arthritis Rheum, 1977,20:895-900.五、1976年benevolenskaya 基于流行病学 ①至少有2次1个以上关节的红、肿和痛发作,并在1~2周内缓解的病史(2分); ②有第一足MTPJ急性关节炎发作的现在或过去史(4分); ③痛风石(4分); ④血尿酸高:男性>7mg%,女性>6mg%(3分); ⑤泌尿系统结石(1分); ⑥放射线有骨的假性囊肿(2分) ≥8分可确诊, 5~7分为可疑诊断,≤4分可排除六、1966年纽约标准 在关节滑液中或局部沉积有尿酸盐结晶或有如下2项以上可诊断:1.至少有2次关节疼痛肿胀,并在2周内完全缓解;2.有痛风足史或观察到痛风足;3.有痛风石;4.对秋水仙碱治疗快速有效(定义是在48小时内炎症客观体征明显消退)附原文:New York 1966 :Case definition: Twoor more of any criteria or presence of MSU crystals in SF or on deposition. 1.At least two attacks of painful joint swelling with complete resolution with 2weeks,2. Ahistory or observation of podagra,3. Presence of tophi 4. Rapid response tocolchicine treatment, defined as a major reduction in the objective signs ofinflammation within 48 h引自:Decker JL. Report fromthe subcommittee on diagnostic criteria for gout. In: Bennett PH, Wood PHN,eds.Population studies of the rheumatic diseases.Proceedings of the ThirdInternational Symposium,New York, June 5-10, 1966. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation,1968:385-7.七、 1963年罗马标准 有如下2项以上即可诊断:1.血尿酸男性>7 mg/dl,女性>6 mg/dl;2.有痛风石;3.在关节滑液或组织中有尿酸盐结晶,4.有关节疼痛肿胀突然发作史,并在2周内缓解。附原文:Rome 1963 :Case definition: Twoor more of any criteria. 1. Serum uric acid >7 mg/dl in men and >6 mg/dlin women 2. Presence of tophi 3. MSU crystals in SF or tissue 4. History ofattacks of painful joint swelling with abrupt onset and resolution within 2weeks引自: Kellgren JH, JefferyMR, Ball JF. The epidemiology of chronic rheumatism. Oxford: Blackwell Scientific, 1963.
一、骨质疏松防治的11点提示(一)骨质疏松症是可防可治的慢性病。(二)人的各个年龄阶段都应当注重骨质疏松的预防,婴幼儿和年轻人的生活方式都与成年后骨质疏松的发生有密切联系。(三)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食对预防骨质疏松有益。(四)无论男性或女性,吸烟都会增加骨折的风险。(五)不过量饮酒。每日饮酒量应当控制在标准啤酒570ml、白酒60ml、葡萄酒240ml或开胃酒120ml之内。(六)步行或跑步等能够起到提高骨强度的作用。(七)平均每天至少20分钟日照。充足的光照会对维生素D的生成及钙质吸收起到非常关键的作用。(八)负重运动可以让身体获得及保持最大的骨强度。(九)预防跌倒。老年人90%以上的骨折由跌倒引起。(十)高危人群应当尽早到正规医院进行骨质疏松检测,早诊断。(十一)相对不治疗而言,骨质疏松症任何阶段开始治疗都不晚,但早诊断和早治疗会大大受益。二、知识要点(一)什么是骨质疏松症?骨质疏松症是中老年人最常见的骨骼疾病。骨质疏松症是一种全身性疾病,它的主要特征是骨矿物质含量低下、骨结构破坏、骨强度降低、易发生骨折。疼痛、驼背、身高降低和骨折是骨质疏松症的特征性表现。但有许多骨质疏松症患者在疾病早期常无明显的感觉。骨质疏松性骨折是脆性骨折,通常在日常负重、活动、弯腰和跌倒后发生。骨折是骨质疏松症的直接后果,轻者影响机体功能,重则致残甚至致死。常见的骨折部位是腰背部、髋部和手臂。(二)骨质疏松症的危害。骨质疏松症是第四位常见的慢性疾病,也是中老年最常见的骨骼疾病。骨质疏松症被称为沉默的杀手。骨折是骨质疏松症的严重后果,常是部分骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。髋部骨折后第一年内由于各种并发症死亡率达到20-25%。存活者中50%以上会有不同程度的残疾。一个骨质疏松性髋部骨折的患者每年的直接经济负担是32,776元人民币。中国每年骨质疏松性髋部骨折的直接经济负担是1080亿元人民币。(三)发生骨质疏松症的病因。骨质疏松症受先天因素和后天因素影响。先天因素指种族、性别、年龄及家族史;后天因素包括药物、疾病、营养及生活方式等。年老、女性绝经、男性性功能减退都是导致骨质疏松症的原因。(四)骨质疏松症的高危人群。有以下因素者属于骨质疏松症的高危人群:老龄;女性绝经;母系家族史(尤其髋部骨折家族史);低体重;性激素低下;吸烟;过度饮酒或咖啡;体力活动少;饮食中钙和/或维生素D缺乏(光照少或摄入少);有影响骨代谢的疾病;应用影响骨代谢的药物。(五)骨质疏松症的预防。骨质疏松症可防可治。人的各个年龄阶段都应当注重骨质疏松的预防,婴幼儿和年轻人的生活方式都与骨质疏松的发生有密切联系。人体骨骼中的矿物含量在30多岁达到最高,医学上称之为峰值骨量。峰值骨量越高,就相当于人体中的“骨矿银行”储备越多,到老年发生骨质疏松症的时间越推迟,程度也越轻。老年后积极改善饮食和生活方式,坚持钙和维生素D的补充可预防或减轻骨质疏松。均衡饮食:增加饮食中钙及适量蛋白质的摄入,低盐饮食。钙质的摄入对于预防骨质疏松症具有不可替代的作用。嗜烟、酗酒、过量摄入咖啡因和高磷饮料会增加骨质疏松的发病危险。适量运动:人体的骨组织是一种有生命的组织,人在运动中肌肉的活动会不停地刺激骨组织,使骨骼更强壮。运动还有助于增强机体的反应性,改善平衡功能,减少跌倒的风险。这样骨质疏松症就不容易发生。增加日光照射:中国人饮食中所含维生素D非常有限,大量的维生素D3依赖皮肤接受阳光紫外线的照射后合成。经常接受阳光照射会对维生素D的生成及钙质吸收起到非常关键的作用。正常人平均每天至少20分钟日照。提示:防晒霜、遮阳伞也会使女性骨质疏松几率加大。平时户外光照不足的情况下,出门又要涂上厚厚的防晒霜或者用遮阳伞,会影响体内维生素D的合成。(六)早诊断、规范治疗,降低危害。骨质疏松症任何阶段开始治疗都比不治疗好。及早得到正规检查,规范用药,可以最大程度降低骨折发生风险,缓解骨痛等症状,提高生活质量。骨质疏松的预防和治疗需在医生指导下进行,其防治策略包括基础措施和药物治疗两部分。
环磷酰胺是系统性红斑狼疮治疗的基本药物?目前仍被广泛使用。CTX在系统性红斑狼疮治疗中的有效性已经被很多临床试验证实,但CTX同时存在多种副作用?包括感染、性腺抑制和恶性肿瘤等?使其在临床应用中往往难以达到最佳的疗效和副作用平衡点。由此产生了多种不同的治疗方案以及新的可能替代CTX的药物。1传统的CTX治疗方案治疗系统性红斑狼疮的对照研究开始于上世纪60年代,最初小样本量的研究证明虽然口服CTX较口服强的松长期复发率低,但疗效较后者无显著提高。美国国立卫生研究院进行了一系列关于CTX治疗SLE的临床对照试验,其结论认为间歇静滴环磷酰胺冲击治疗在控制肾脏病变进展、诱导病情缓解和保护肾功能方面明显优于单独应用强的松,从而奠定了CTX作为SLE治疗重要药物的基础?。Austin等研究发现IV-CTX和口服CTX相比,疗效无明显差异,但出血性膀胱炎、肿瘤等副作用的发生率明显降低。故目前临床多采用IV-CTX方案治疗SLE,普遍应用的标准治疗方案为NIH方案,该方案分为6个月的诱导期和2年维持期。诱导期包括6 至7个月IV-CTX?1次/月,单独或联合静脉使用甲强龙(口服糖皮质激素常被用来替代6个月的甲强龙静脉使用)。维持期治疗是每3个月1次IV-CTX,连续2年,或是疾病缓解后再继续治疗1年。这个方案并非对所有病人都有效。在NIH研究中?25%患者出现肌酐倍增。此外?非洲裔美国人对CTX的治疗反应较高加索人差。2CTX治疗的副作用IV-CTX治疗后即时出现的副作用包括恶心、呕吐、乏力和脱发(通常是发稀而不是斑秃?)。恶心呕吐可用止吐药预防性治疗,包括昂丹司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼等,5-HT3拮抗剂联合地塞米松较单独治疗疗效好,对于严重恶心呕吐的治疗?二代5-HT3拮抗剂帕洛诺司琼联合地塞米松较一代5-HT3拮抗剂昂丹司琼、多拉司琼联合地塞米松疗效好。严重迟发性恶心呕吐的预防可用氯丙嗪、5-HT3拮抗剂、地塞米松,三者疗效相当。乏力是CTX治疗患者最常见的主诉,通常与贫血或脱水无直接相关。其他非即时出现的较严重副作用包括骨髓抑制、性腺抑制、出血性膀和恶性肿瘤。CTX所致的骨髓抑制往往和剂量相关?多表现为白细胞减少,但很少低于1 ×109/L。此时不主张用粒细胞集落刺激因子,因为它可能导致狼疮活动。出现骨髓抑制或肾脏损害时应及时减少CTX的剂量,如果细胞减少(中性粒细胞计数2 000/μL或者血小板计数100 000/μL发生在下一次IV-CTX之前)那么需等待血细胞恢复正常后再进行下一次治疗。如果下一次IV-CTX时间已到,但血细胞减少再次发生,那么CTX剂量应减少25%(骨髓穿刺等辅助检查证明血细胞减少为SLE所致者除外)。如果出现肾脏损害,血肌酐在250-500μmol/L,CTX剂量宜减少25%,血肌酐大于 500μmol/L,CTX剂量宜减少50%。SLE患者本身易于发生感染。既往认为CTX的使用更易于诱发和加重感染。近来一项研究显示SLE患者感染发生率为29%,肺部疾病、糖皮质激素剂量及抗疟药的使用与SLE感染呈独立相关,但免疫抑制剂的使用?包括CTX、硫唑嘌呤、环孢素、甲氨蝶呤或霉酚酸酯,没有使大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌及肺炎链球菌等主要感染的风险增加,该研究认为曾接受过抗疟药治疗的患者不易发生感染。性腺抑制是CTX非常严重的一个副作用。在女性患者中?一项多重线性回归分析显示,CTX对性腺的毒性与年龄、种族、病程期限以及SDI呈线性相关,其中年龄是决定性因素,非白种人更易出现性腺损害,患者的年龄越小,病程越短,基础SDI越低,毒性损害作用相对就越小。在男性患者中?绝大部分患者精子生成不受影响?肌注睾酮对生殖能力有保护作用。SLE患者的出血性膀胱炎既可能是SLE疾病本身所致?也可能是所使用的免疫抑制剂如CTX的不良反应。CTX对泌尿道上皮的毒性作用主要由它的代谢物丙烯醛所致。美司钠可以和丙烯醛结合,所以应用CTX同时予以美司钠和大量水化可减少CTX对膀胱的毒性作用。然而?一些出血性膀胱炎与BK病毒有关,西多福韦抗病毒治疗有效。有病例报道称高压氧对难治性出血性膀胱炎亦有效。但SLE患者发生肿瘤?究竟是CTX所致,还是SLE本身所致或者是二者共同的作用结果?有待于进一步深入的研究。3低剂量、短疗程CTX低剂量方案治疗SLE为IV-CTX500mg,每两周1次,共6次,维持期予硫唑嘌呤口服治疗。Houssiau等将90例SLE患者随机分成两组,诱导期分别予低剂量方案(IV-CTX500mg每两周1次共6次)和传统方案(IV-CTX 1次/月共6个月,之后每3个月一次,共2次,维持期所有患者均予AZA口服,同时合用糖皮质激素,低剂量组和传统方案组肾脏缓解率分别为71%和54%,差异无统计学意义,后者严重感染数是前者的2倍。随访73个月后,低剂量方案组较传统方案组终末期肾病或血肌酐升高1倍的发生率没有明显增加,两种方案疗效相当,治疗早期(6个月内血肌酐及尿蛋白显著下降的患者预后较好。随访10年后低剂量组死亡率、持续血肌酐倍增和终末期肾脏病发生率比较无差异。?这可能与此试验中SLE患者主要为高加索人有关。大部分患者此时还在口服糖皮质激素、免疫抑制剂、降压药治疗。4大剂量CTX 大剂量CTX治疗SLE的方案为IV-CTX50mg/kg,连续4d。大剂量CTX治疗SLE的方案源于再生障碍性贫血的治疗。有学者对多例异基因骨髓移植后长期存活的AA患者进行骨髓检查,发现其骨髓细胞为自身来源,而非移植体来源,说明治愈这些AA患者的不是骨髓移植,而是先期大剂量CTX的预处理。于是接下来就进行了大剂量CTX治疗AA患者的临床试验?结果是成功的。之后大剂量CTX就被应用于包括SLE在内的一些自身免疫性疾病的治疗,其机制在于正常造血干细胞表达高水平的醛脱氢酶?能抵抗大剂量CTX的作用而存活?而那些异常激活的产生自身免疫反应的淋巴细胞则会被CTX完全清除?于是患者的免疫系统得以重建?重新获得正常的免疫耐受。对于传统方案治疗无效的难治性SLE患者可以考虑大剂量方案治疗。Petri等在之前的研究中已经证实大剂量IV-CTX治疗的安全性,一般副作用包括暂时性脱发、恶心、短时期不发育和伴发热的嗜中性粒细胞减少,患者仍普遍可以耐受(血小板低于10 × 109/L有出血倾向者,可输注血小板、红细胞压积小于或等于25%,可输注红细胞悬液。免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥(CB1348)、甲氨喋呤及环孢素等,对SLE的治疗均有效,其中以CTX疗效更佳。美国国家卫生研究院用CTX长期疗效的观察发现:①CTX冲击的疗效比单用泼尼松组、AZP组、口服CTX组等都好,CTX冲击 + 常规剂量泼尼松疗法对SLE肾功能及存活率均有明显改变;②CTX冲击较长期口服CTX副作用少(包括白细胞下降、感染、出血性膀胱炎、性腺抑制及并发肿瘤等);③年轻患者对CTX的疗效好于年龄>30岁的患者。目前认为CTX冲击 +激素是治疗活动性红斑狼疮(LE)肾炎的最佳方案,治疗重型狼疮肾炎(LN)的主要药物为CTX而非为激素,用激素冲击而无细胞毒类药物的治疗对Ⅳ型LN是无效治疗的新概念。可见免疫抑制剂,尤其是CTX对较重SLE治疗的重要性,但目前国内对激素重视有余,对免疫抑制剂却采用不力,原因是怕副作用,其实如CTX,国人对它的耐受性远较西方人高,西方人用后出血性膀胱炎发生率高达10%~15%,而国人仅1%,又如对全血减少者,因病人骨髓造血功能一般正常,故只要严密观察,仍可使用。环孢素对某些激素依赖或耐药SLE有一定疗效。对LN疗效较好,能早期缓解症状及蛋白尿,连续治疗3~4个月,剂量可逐渐递减(初量2.5mg/kg/d)),于停药前半月给予CTX冲击,可减少停药后的复发。但因它毒性大、价昂,故一般不作为SLE治疗的首选药物,但对用CTX治疗无效或不能耐受者较为适用。
过敏性紫癜因容易复发,治疗上比较棘手。对于患者而言,自身过敏体质很难改变,是没有好办法的,所以惹不起过敏原只有躲着它(避免接触过敏原)。这其中,饮食与该病密切相关,需引起关注。调整和控制饮食的目的有两个,一是预防新的过敏发生,二是促进疾病的康复。1.控制饮食:过敏性紫癜患者要禁食容易导致过敏的食物。这些食物主要有①、鱼、虾、蟹及其他海产品;②、肉类、蛋类、奶制品等;③、辛、辣、刺激性食物,例如大葱、大蒜、韭菜、香菜各种调料、各种饮料、小食品和含酒类饮品;④、异地或海外进口的蔬菜、水果也尽可能不要吃,例如龙眼、荔枝、芒果、蚕豆、菠萝等南方水果,不适于北方患者食用;⑤、过敏性紫癜患者最好不要食用自己从未吃过的新鲜花蕾之类的蔬菜,植物花粉也是一种常见的致敏物;⑥、患者一旦发现对某种食物过敏,应终身禁用这种食物,甚至这种食物接触过的炊具和餐具也不宜使用。一般来说,人类祖祖辈辈经常吃的和经常接触的物质不易引起过敏,例如植物性饮食比较安全,引起过敏的机会很少。而富含异体蛋白质尤其是动物蛋白的食物可引起过敏性紫癜;另外,一些化学物质,例如药物、食品添加剂也容易引起过敏。2.调整饮食:过敏性紫癜患者要适当多吃些营养丰富的植物性食品,以补充营养。建议应多吃高维生素C、维生素K、高植物蛋白的食物。维生素C有减低毛细血管通透性和脆性作用,维生素K有利于凝血和止血。富含维生素C的食物有柚子、橙子、柑橘、苹果、柠檬、草莓、猕猴桃、鲜枣,西红柿以及各种绿叶蔬菜等。在冬季蔬菜缺乏时,可以食用维生素C含量较高的绿豆芽。富含维生素K的食物有菠菜等。高植物蛋白的食物有豆腐等。由于维生素C、维生素K都不耐高温,所以烹调时不宜高温和时间过长。总的来说,饮食宜清淡,主食以大米、麦粉、玉米面为主,辅食可以多吃本地常见的各种蔬菜、水果和豆腐豆制品。
骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织,WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病,骨强度反映了骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄,但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5~10年内;老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松:而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。辽宁中医药大学附属医院骨科韩煜骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折),这是由于骨强度下降,在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。一、骨质疏松的危害1、不可控制因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。2、可控制因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。二、骨质疏松的症状疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状,往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。1、疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。2、脊柱变形:骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形,腹部受压,影响心肺功能等。3、骨折:轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后,再次发生骨折的风险明显增加。三、骨质疏松的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及(或)骨密度低下,目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。1、脆性骨折:是骨强度下降的最终体现,有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。2、骨密度测定:骨矿密度(BMD)简称骨密度,是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关,若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。(1)骨密度测定方法:双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法,其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT,)等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。(2)诊断标准:建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定:骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1~2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在也通常用T-Score(T值)表示,即T值≥-1.0为正常,-2.5 <T值<-1.0为骨量减少, T值<=-2.5为骨质疏松.(3)骨密度测定临床指征:①女性65岁以上和男性70岁以上,无其它骨质疏松危险因素;②女性65岁以下和男性70岁以下,有一个或多个骨质疏松危险因素;③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;④各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;⑤X线摄片已有骨质疏松改变者;⑥接受骨质疏松治疗进行疗效监测者;⑦有影响骨矿代谢的疾病和药物史(可参考有关章节)。3、骨质疏松症的其它评估(筛查)方法(1)定量超声测定法(QUS):对骨质疏松的诊断也有参考价值,目前尚无统一的诊断标准。在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果,且经济、方便,更适合用于筛查,尤其适用于孕妇和儿童。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。(2)X线摄片法:可观察骨组织的形态结构,是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法,也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。受多种技术因素影响,用X线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低,只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来,故对早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状,所以很多人是在体检或因其它目的摄片时才被发现,如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时,应该进行椎体X线摄片。4、实验室检查(1)根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规,肝、肾功能,血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。(2)根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要,有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标:血清钙、磷、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素D。骨形成指标:血清碱性磷酸酶(ALP),骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP),l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指标:空腹2小时的尿钙/肌酐比值,或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX),尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr),尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。四、骨质疏松的预防和骨质疏松的治疗一旦发生骨质疏松性骨折,生活质量下降,出现各种并发症,可致残或致死,因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且,骨质疏松症是可以预防的。骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素,或已有骨量减少。1、骨质疏松的基本治疗方法:(1)调整生活方式:富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施:如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物,加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。(2)骨健康基本补充剂: ①钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg,故平均每日应补充的元素钙量为500~600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。 ②维生素D:有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨的吸收,从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,故推荐剂量为400~800IU(10~20ug)/d。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力,因此降低了跌倒的危险,进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时,应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。2、治疗骨质疏松的药物:适应证:已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折;或已有骨量减少(1)抗骨吸收药物: ①双膦酸盐类:有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度,显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。应用时应根据各种制剂的特点,严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服,进药后30分钟内不能平卧和进食),极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种,后者服用更方便,对消化道刺激更小,有效且安全,因而有更好的依从性。 ②降钙素类:能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息),能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛,对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效,因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下,应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次,皮下或肌肉注射,根据病情每周2~5次,鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日;鳗鱼降钙素20IU/周,肌肉注射。应用降钙素,少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象。 ③选择性雌激素受体调节剂(SERMs):有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene,60mg),能阻止骨丢失,增加骨密度,明显降低椎体骨折发生率,是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官,对乳房和子宫内膜无不良作用,能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率,不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性,故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。 ④雌激素类:此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估,建议激素补充治疗遵循以下原则:适应证:有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的妇女,尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌证:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂,以对抗雌激素对子宫内膜的刺激,已行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。(2)促进骨形成药物:甲状旁腺激素(PTH):随机双盲对照试验证实,小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用,能有效地治疗绝经后严重骨质疏松,增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生的危险,因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d,肌肉注射,用药期间要监测血钙水平,防止高钙血症的发生。(3)其它药物:①活性维生素D:适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化,并抑制骨吸收。有研究表明,活性维生素D对增加骨密度有益,能增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒的危险,进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D,它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种,前者在肝功能正常时才有效,后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用,并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25~0.5ug/d;α-骨化醇为0.25~0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时,可与其它抗骨质疏松药物联合应用。②中药:经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。③植物雌激素:尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。(4)骨密度测定临床指征:①女性65岁以上和男性70岁以上,无其它骨质疏松危险因素;②女性65岁以下和男性70岁以下,有一个或多个骨质疏松危险因素;③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;④各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;⑤X线摄片已有骨质疏松改变者;⑥接受骨质疏松治疗进行疗效监测者;⑦有影响骨矿代谢的疾病和药物史。3、骨质疏松症的其它评估(筛查)方法(1)定量超声测定法(QUS):对骨质疏松的诊断也有参考价值,目前尚无统一的诊断标准。在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果,且经济、方便,更适合用于筛查,尤其适用于孕妇和儿童。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。(2)X线摄片法:可观察骨组织的形态结构,是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法,也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。受多种技术因素影响,用X线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低,只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来,故对早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状,所以很多人是在体检或因其它目的摄片时才被发现,如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时,应该进行椎体X线摄片。4、实验室检查(1)根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规,肝、肾功能,血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。(2)根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要,有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标:血清钙、磷、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素D。骨形成指标:血清碱性磷酸酶(ALP),骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP),l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指标:空腹2小时的尿钙/肌酐比值,或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX),尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr),尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。四、预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折,生活质量下降,出现各种并发症,可致残或致死,因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且,骨质疏松症是可以预防的。 骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素,或已有骨量减少(-2.5)骨质疏松症的预防和治疗策略包括:1、基本措施:(1)调整生活方式:富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施:如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物,加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。(2)骨健康基本补充剂:①钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg,故平均每日应补充的元素钙量为500~600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。②维生素D:有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨的吸收,从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,故推荐剂量为400~800IU(10~20ug)/d。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力,因此降低了跌倒的危险,进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时,应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。2、药物治疗:适应证:已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折;或已有骨量减少(1)促进骨形成药物:甲状旁腺激素(PTH):随机双盲对照试验证实,小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用,能有效地治疗绝经后严重骨质疏松,增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生的危险,因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d,肌肉注射,用药期间要监测血钙水平,防止高钙血症的发生。(2)其它药物:①活性维生素D:适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化,并抑制骨吸收。有研究表明,活性维生素D对增加骨密度有益,能增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒的危险,进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D,它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种,前者在肝功能正常时才有效,后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用,并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25~0.5ug/d;α-骨化醇为0.25~0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时,可与其它抗骨质疏松药物联合应用。②中药:经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。③植物雌激素:尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。
痛风治疗目的是控制痛风急性发作,降低尿酸,保持关节功能,预防和阻止肾功能不全及其他合并症。早期、及时和有效的降尿酸药物治疗可以阻止关节损害的加重,这对改善预后、提高患者生存质量有重要意义。难治性痛风的治疗相对困难,所以讲讲个人对于难治性痛风治疗的个人体会及最新诊疗进展。1.难治性痛风急性发作的治疗治疗难治性痛风急性发作的一线药物主要为非甾类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和激素,二线药物为阿片类麻醉药及抗白细胞介素-1或抗肿瘤坏死因子α制剂。多数难治性痛风石性痛风经一线药物能控制痛风的急性发作,但对痛风急性发作频繁的患者,经过上述一线药物治疗仍然不缓解或使用一线药物不能耐受,可采取抗白细胞介素-1,研究显示抗白细胞介素-1能迅速减轻关节发作带来的痛苦,有效地促进病情缓解,但抗白细胞介素-1昂贵,不能作为对普通患者的常规治疗。近来抗肿瘤坏死因子(TNF)α制剂也能有效缓解对常规药物治疗反应不好的难治性痛风患者痛风急性发作,同样这种治疗价格较贵,并有一定风险,一定要严格把握适应证。此外,联合外用药物如青鹏膏或双氯芬酸乳胶剂等有助于辅助镇痛。2. 难治性痛风的降尿酸治疗2.1别嘌醇的脱敏疗法。别嘌醇能有效抑制尿酸合成,但是容易过敏,用别嘌醇出现轻度过敏并不是使用别嘌醇的绝对禁忌,可采用标准的脱敏疗法:起始剂量为50μg/d,每隔3天增至100μg、200μg、500μg、1mg、5mg、10mg、25mg,最终根据血尿酸和肾功增减。对于年老体弱有肾功受损等及有较广泛皮疹者,可采用改良的别嘌醇的脱敏法:起始10~25μg/d,每5~10天增量1次,如再次过敏,立即停药,消退后再予原来耐受量的一半,增量间隔延长。2.2 增加别嘌醇的剂量。临床上使用别嘌醇的常规剂量为300mg/d,但多数研究显示长期中低剂量的别嘌醇并不能降低致死性过敏综合症的发生,且降尿酸疗效不佳。近来研究显示高剂量别嘌醇疗效明显,剂量增加而不良反应并未增加,超过按Ccr调整量的别嘌醇也是安全有效的。别嘌醇从低剂量50~100 mg/d起始用药,能降低致死性过敏综合症的风险,再逐步增加剂量,但最高剂量可达800~900mg/d 。2.3应用新型降尿酸药不少难治性痛风患者对传统降尿酸药过敏、无效或不能耐受,只能寻求其他新型降尿酸药的治疗。(1)抑制尿酸合成新药如非布索坦,是一种全新的非嘌呤类高效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂,非布索坦的降尿酸作用明显强于别嘌醇,且极少出现致死性过敏综合征,尤适于有肾功能不全的、促尿酸排泄药有禁忌及别嘌醇过敏或不耐受的患者痛风患者。病例2使用非布索坦尿酸明显下降,痛风石迅速溶解。(2)第二代促尿酸排泄药——尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594。该药的突出特点是肝毒性很小,其疗效与别嘌醇相当,对轻中度肾功不全者有效,诱发肾结石风险极低,无严重不良事件。(3)促进尿酸分解新药——普瑞凯希。该药降尿酸和溶解痛风石的速度快,可用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者,遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症禁用,充血性心衰患者慎用。不过,价格昂贵、输液反应和使用初期痛风的频繁发作限制了其广泛应用。2.4联合用药。对于单一用药无效或疗效不佳的患者,可通过联合用药提高降尿酸效果。联合用药的方式主要为促进尿酸排泄药与抑制尿酸合成药间的联合,如稳定剂量下的别嘌醇(200~600mg/d)分别与苯溴马隆(100 mg/d)、丙磺舒(0.5g/d)或RDEA594(200~600mg/d,第二代促尿酸排泄药)的联合降尿酸作用均明显优于单用别嘌醇,RDEA594(600mg/d)与非布索坦(40~80mg/d)联合降尿酸作用也明显优于单用非布索坦。当然,也可以有其他方式的药物联合,如两种抑制尿酸合成药间的联合,别嘌醇(100~300mg/d)与嘌呤腺苷磷酸化酶抑制剂BCX4208(20~80mg/d)联合比单用别嘌醇使更多痛风患者的尿酸水平达标,并随两种药物剂量的增加而达标率增加。2.5使用多作用降尿酸药:氯沙坦和非诺贝特分别在降压和降甘油三酯的同时,可使血尿酸降低15%~30%。阿托伐他汀在降低血胆固醇同时,也可使血尿酸降低6.4%~8.2%。卤芬酯和Arholofenate在降糖和降甘油三酯同时,还通过促进尿酸排泄而使血尿酸降低15%~29%。总之,对于难治性痛风的患者,无论采用何种降尿酸药,需尽早使患者尿酸达标,只有尿酸达标才能改善患者预后,尿酸越早持续达标,患者预后越好。同时,积极镇痛,改善患者的生活质量。