平顶山第一人民医院耳鼻喉头颈外科科普号

幼儿睡觉打呼噜，有的家长会觉得这是宝宝睡得沉的表现。但实际上，偶尔如此或是由于睡眠姿势不好，或是宝宝感冒发烧期间短暂出现打鼾，鼾声不大且平稳均匀则并无大碍。 当宝宝频繁打鼾，或睡觉时突然出现憋气、呼吸中断，鼾声时大时小，而且开始爱闹脾气、注意力不集中、做事不踏实时，宝宝可能就是患上了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，又称“小儿鼾症或小儿OSAHS”。 有资料表明目前全国约有10%的孩子受到阻塞性睡眠呼吸暂停的影响。尤其多见于3-7岁的儿童。现在让我们来揭开小儿鼾症的面纱吧。 1.发病的原因有哪些？1)上气道解剖结构异常。 ①鼻腔及鼻咽部狭窄：包括慢性鼻炎、过敏性鼻炎，鼻中隔偏曲、鼻息肉、后鼻孔闭锁及鼻腔肿物、腺样体肥大等。（腺样体肥大是小儿最常见的原因) ②口咽部狭窄：常见的如扁桃体肥大，软腭肥厚，咽侧壁肥厚，舌根肥厚，舌根后缩等。 ③喉部：先天性喉软骨软化、喉蹼、气管闭锁等，（较少见)。 ④先天性疾病及发育畸形：如小颌畸形、颅-面畸形、舌根囊肿或异位甲状腺、鼻咽闭锁、软骨发育不全性侏儒、粘多糖病、颈椎畸形等。 2)上气道扩张肌及张力异常 主要表现为颏舌肌、咽壁肌肉及软腭肌肉张力异常。其他如全身肌张力减低（唐氏综合征，神经肌肉疾病）等。 3)肥胖，应用镇静药物治疗，饮酒，遗传等。 2.有哪些诱因？主要为反复上呼吸道感染、饮食不均衡、仰卧位睡姿、被动吸烟、运动偏少、高体重指数(BMI)等。 3.有哪些症状？1) 不安宁的睡眠(如打鼾、无法仰卧睡眠、张口呼吸、夜惊、肢体翻动等)。 2)夜间多汗、梦游、尿床、磨牙、睡姿异常、反复呼吸道感染等。 3)白天疲劳以及上课注意力无法集中而引起学习成绩下降、反应迟钝、神经行为改变、认知障碍等。 4)长期发作可有生长发育迟缓、高血压、心脏扩大、右心衰竭及肺心病等(近些年较少见)。 PS:对儿童来说，OSAHS的症状和体征往往比成年人更轻——小孩子很少出现呼吸暂停，同时鼾声可能非常小或根本不存在。许多孩子只表现为注意力不集中和多动症。甚至还有人认为打鼾是个家族性遗传问题，从而忽视了它。 4.有哪些危害？很多小朋友在早期除了打鼾并无其他症状，但任其发展会给儿童带来很多的潜在危害。 1)多数鼾症儿童存在夜间睡眠低氧、二氧化碳潴留，而儿童正处于生长代谢的高峰期，低氧血症对其骨骼、身高、智力的发育都有影响。 2)腺样体肥大所致的小儿OSAHS，多伴有咽鼓管口堵塞时，还将导致中耳的持续负压、中耳积液，从而出现耳闷、听力下降，这对于正处于语言、智力发展重要时期的儿童显然是不利的。 3)鼻咽部阻塞，导致孩子持续性的张口呼吸会影响儿童面容发育，出现颚骨高拱、牙列不齐、唇厚、面部表情减少等，形成“腺样体面容”。 4)鼻咽部阻塞，影响鼻窦引流可造成反复难治性的鼻窦炎、咽炎等。 5)有研究表明，小儿鼾症与肥胖互为因果，治疗效果较差，可导致的内分泌紊乱、生殖系统发育缓慢、性格异常。 总而言之，小儿鼾症，看似问题不大，实则危害众多。 5.需要做哪些检查？1)睡眠呼吸监测(目前本院只能为成人监测)，患儿家长也可提供明确的病史，录音，录像来观察孩子睡眠时的状态作为初步判断。 2)电子鼻咽镜检查:检查上气道狭窄平面，若患儿不配合可行鼻咽部CT平扫或鼻咽侧位片。 3)胸片和心电图有助于除外右心室肥厚及心肺疾病。 6.需与哪些疾病相鉴别？应与发作性睡眠病、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、夜游症、不眠综合性等疾病相鉴别。 7.怎么治疗？儿童的病因与成人不同，因此治疗方法差异很大，必须结合患儿的具体情况做出合理的治疗方案。治疗分为手术和非手术疗法两种。 1)手术治疗 a)腺样体切除术和扁桃体切除术 为最常见的一线治疗方法，有效率达85～90%。当扁桃体和腺样体都肥大时单纯腺样体或扁桃体切除术是不够的，疗效不能令人满意。 除了传统的扁桃体剥离术外，应用等离子射频消融的方法切除，可以明显减轻疼痛。(我院现在同时开展传统手术及等离子手术，可满足不同患儿及患儿家长的需求)。 b)其它外科治疗 包括悬雍垂腭咽成型术、颅面正颌手术、下鼻甲减融术、严重的病例进行气管切开术。但悬雍垂腭咽成型术、气管切开术等治疗可能影响儿童的生长发育及生活质量，应非常慎重。 2)非手术治疗 1)持续气道正压通气治疗（CPAP） 对于有外科手术禁忌证、腺样体扁桃体不大、或腺样体扁桃体切除后仍然存在OSAHS以及选择非手术治疗的病人，CPAP是一项可以选择的治疗。CPAP的压力滴定必须在睡眠实验室完成，并且需要定期调整。 3)其他治疗方法 a)鼻炎的治疗，有下鼻甲肥大的患儿，在全麻手术的同时，可进行下鼻甲等离子消融的治疗。鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎的治疗，术前、术后均应系统、规律治疗。 b) 肥胖病人应该控制体重。 c)口腔矫治器（颌面畸形可通过正畸矫正)。 经过上述讨论，相信家长们已经知道小儿鼾症不仅仅是睡觉打呼噜这么简单，而是需要尽快查明原因并进行干预的一种疾病，因此，尽早就医才能为小朋友的健康保驾护航。

11.为什么要做特异性检查（变应原皮肤试验及IgE测定等）1.以下五种鼻炎与过敏性鼻炎症状类似，按过敏性鼻炎治疗效果差。 （1）血管运动性鼻炎：临床表现与变应性鼻炎极为相似，但变应原皮肤试验和特异性IgE测定为阴性，鼻分泌涂片无典型改变。（与自主神经系统功能失调有关。环境温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病） （2）非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征：症状与变应性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒细胞，但皮肤实验和IgE测定均为阴性，也无明显的诱因使症状发作。（其病因及发病机制不清，有认为可能是阿司匹林耐受不良三联征早期的鼻部表现）。 （3）反射亢进性鼻炎：以突发性喷嚏发作为主。发作突然，消失亦快。鼻粘膜高度敏感，稍有不适或感受某种气味，甚至前鼻镜检查时皆可诱发喷嚏发作，继之清涕流出。变应原皮肤试验和特异性IgE测定为阴性（可能与鼻粘膜感觉神经C类纤维释放过多神经肽类p物质有关）。 （4）顽固性发作性喷嚏：喷嚏多无明显或无吸气相，因此与“正常”喷嚏相比，多表现为“无力”。变应原皮肤试验和特异性IgE测定为阴性。（可见于年轻患者，且以女性居多。多由焦虑、压抑等精神障碍引起）。 （5）激素性鼻炎:人体内分泌激素水平发生生理或病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素，甲状腺素，垂体激素等有关。常见症状为鼻塞，流涕。变应原皮肤试验和特异性IgE测定为阴性。 2.了解是否适合特异性免疫治疗，预评估免疫治疗的效果。 （PS:做特异性检查前需停用抗过敏类药物一周或以上，具体请咨询平顶山市第一人民医院变态反应科白萌主任）。 12.常用的过敏性鼻炎的药物1.抗组胺药用法（口服或鼻用） 口服仅用作发作初期治疗及控制组胺相关症状（鼻痒、喷嚏、流清水样鼻涕等），不易长期口服。目前我院已有鼻用抗组胺药物（如：氮卓斯汀鼻喷雾剂），轻症患者朋友可按需喷鼻。不同类型及严重程度的过敏性鼻炎的剂量调整。 2.糖皮质激素。 a)鼻用糖皮质激素（已在2001年被世界卫生组织（WHO）推荐为过敏性鼻炎治疗的首选用药。） 鼻用激素对四大主要症状均有显著的改善，尤其是对鼻塞较抗组胺药有更好的效果，且可用作预防过敏性鼻炎的发作。鼻用激素由于其使用方便、疗效确切、副作用小、价格便宜、可长时间使用等优点。不同类型及严重程度的过敏性鼻炎的剂量调整。临床观察显示:糠酸莫米松鼻喷雾剂，丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，布地奈德鼻喷雾剂治疗过敏性鼻炎一年，对儿童生长发育总体无影响。 （PS:喷药方法： 1、左手喷右鼻，右手喷左鼻； 2、交替给药。 最低维持量的调整方法： 常规日喷次数递减致隔日、隔一日、隔二日、隔三日一次，依次类推维持症状不发作为最低维持量，但勿停药。长期治疗时，通常很少产生耐药性。如有反复可将初始治疗方案重复）。 b)口服糖皮质激素，二线用药。按（0.5-1.0mg/kg）,早晨顿服，疗程5-7天。（注意全身用药不良反应，不推荐肌注或静滴） 3.抗白三烯药物 主要用于过敏性鼻炎控制不佳，或合并哮喘的患者，长期控制治疗，尤其适用于儿童。抗白三烯药物（如：孟鲁司特）和鼻用糖皮质激素同时使用，可以减少鼻用糖皮质激素的使用频率，提高过敏性鼻炎四大症状的控制效果。 4.局部减充血剂要甚用！ 主要减充血剂有麻黄素、羟甲唑啉、萘甲唑啉等，（呋嘛滴鼻液、赛洛唑林鼻喷雾剂等）用于滴鼻或喷鼻，可改善鼻堵塞，对其它症状无效。这类药物，一般连续使用不宜超过七天，尤其是羟甲唑啉长期使用可能导致不可逆的药物性鼻炎。 5.肥大细胞膜稳定剂 如色甘酸钠等，特点:起效慢，维持时间短，3-4次/日，疗程两周以上，可用于发作期前两周预防用药。 6.抗胆碱药 为二线用药，如异丙托溴铵，主要作用为减少鼻分泌物，有效抑制流涕症状。 7.鼻腔冲洗 主要作用清除鼻内刺激物，变应原和炎性分泌物等，减轻鼻黏膜水肿，改善粘液纤毛清除功能。（生理盐水或2%高渗盐水，有报道称40度生理盐水可有效减轻鼻塞和喷嚏症状）。 13.各类型过敏性鼻炎药物用法推荐1.轻度间歇性过敏性鼻炎：抗组胺药（口服或鼻内）和／或减充血剂； 2.中-重度间歇性过敏性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次／d）；治疗1周后复查，如需要可加用抗组胺药和／或短期内口服糖皮质激素（强地松）； 3.轻度持续性鼻炎：抗组胺药（口服或鼻内）或鼻内低剂量糖皮质激素（1次／d）； 4.中-重度持续性过敏性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次／d），口服抗组胺药和或抗白三烯药物；或在治疗开始短期内口服糖皮质激素。 5.对于持续性过敏性鼻炎和／或伴有哮喘，可行特异性免疫治疗。 14.免疫治疗。分皮下注射和舌下含服两种。 疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于3年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。 适应证：用于诊断明确的成人和儿童（皮下注射治疗需5岁以上，舌下含服治疗需3岁以上)。 主要适用于尘螨过敏中-重度持续性过敏性鼻3炎，合并其他变应原数量少（1-2种），最好是单一尘螨过敏者。 禁忌证：①伴有严重或未控制的哮喘（FEV1或PEF＜预期值的70%） 及不可逆的呼吸道阻塞疾病；②患者正在使用β受体阻断剂或血管转化酶阻滞剂进行治疗；③合并其他免疫性疾病；肿瘤患者；④严重心血管疾病；⑤妊娠期妇女；⑥患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。（花粉症患者严禁在花粉播散期开始免疫治疗）。

1.什么是过敏性鼻炎？过敏性鼻炎即变应性鼻炎，是指特应性个体接触变应原后，主要由IgE介导的介质（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。 通俗的说就是:是指具有过敏体质的患者接触了过敏原之后，发生在鼻粘膜的免疫性疾病。 2.发病原因有哪些？吸入性变应原:屋尘、螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、颗粒，吸烟等； 食物性变应原：鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等； 接触物：化妆品、油漆、汽油、酒精，金属，装修及木制家具中的甲醛等。 过敏性鼻炎流行率有明显增加趋势，可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、饮食结构的改变以及“过度清洁”的生活方式有关。 3.过敏性鼻炎有哪些症状？1.阵发性喷嚏:每天数次，每次3到十数个，多在晨起或夜晚或接触过敏原后发作。 2.鼻痒:大多数患者鼻内痒感，情不自禁的揉鼻子，部分患者可包邮眼睛，外耳道，软腭处发痒。 3.鼻塞:轻重不一，单侧，双侧，或双侧交替性，间歇性或持续性表现不一。 4.清涕:大量清水样鼻涕，有时可不自觉从鼻孔滴下。 以上为过敏性鼻炎四大经典症状。部分患者可伴发鼻部反复出血(可自行停止)。 另:过敏性鼻炎分早发相和迟发相。早发相发生在接触过敏原后数分钟内发生。迟发相发生在接触过敏源后4-6小时后。 4.过敏性鼻炎与其他疾病的关系。过敏性鼻炎还与结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎和鼻息肉，哮喘的发病关系密切。 据统计过敏性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性； 儿童哮喘患者93%有鼻炎；成人哮喘患者58%有鼻炎。 5.过敏性鼻炎和感冒怎么区分？感冒药中通常为复方制剂，含有抗组胺成分(即抗过敏成分)，很多过敏性鼻炎的病人初期有效，所以很多过敏性鼻炎的患者常被误认为是反复发作或迁延不愈的感冒。其实根据以下三点可以大致区分。 1. 感冒为急性发病的自限性疾病，一般仅持续7-10天。 2. 感冒开始可以为水样清涕，后期为黄色粘稠脓性涕。 3. 感冒常伴有全身症状，如：头痛、发热、肌肉关节疼痛等。 6.需要做哪些检查？1.一般检查：季节性鼻炎者常可见眼睑肿胀、结膜充血。鼻粘膜水肿，苍白；鼻腔有水样或粘液样分泌物，鼻甲肿大。 常年性者在间歇期鼻粘膜呈暗红色。 若伴有胸闷、肺部听诊可闻及喘鸣音。 (发作期的鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞以及活化的嗜酸性粒细胞) 2.特异性检查： （1）变应原皮肤试验：是常用的诊断方法。以适宜浓度和低微剂量的各种常见变应原浸液作皮肤激发试验（一般采用点刺法），如病人对某种变应原过敏，则在激发部位出现风团和红晕，视为阳性，根据风团大小判定阳性程度（+ 、++、 +++、++++等）。 （2）IgE测定：变应性鼻炎患者血清和鼻分泌物特异性IgE可为阳性，其血清总IgE水平可在正常范围内，但若合并支气管哮喘者则可升高。 7.过敏性鼻炎的治疗。过敏性鼻炎是接触了过敏原之后引发的疾病，目前的治疗手段都是通过药物减轻或控制人体对过敏原的过敏症状。因为不能根除外界的过敏原，只有应尽量寻找过敏原因，彻底避开才有可能彻底不再发作。 对无法避开过敏原的病人（例如真菌）只能持续用药，因此合理用药、避免长期全身用药、局部药物首选则尤为重要。 目前主要的治疗方法有； 1.避免接触过敏原。 2.药物(抗组胺药；糖皮质激素；抗白三烯药；色酮类药；鼻内减充血剂；鼻内抗胆碱能药物)，根据不同的情况选择不同的药物或药物组合。 3.脱敏治疗（免疫治疗）。 8.过敏性鼻炎可以手术吗？可以根治吗？1.不可寄希望于通过1次用药而根治，因为过敏原始终可能伴随你左右！ 2.不可寄希望于通过局部手术而治愈，因为过敏性鼻炎是免疫性疾病，药物治疗是主要手段，只有药物治疗不能改善“鼻堵塞”时才考虑通过手术解除“鼻堵塞”问题，而不是过敏！

声音通过机械震动经过外耳的收集及中耳的放大传入内耳，内耳的柯蒂器将其转换为电信号，电信号经过听觉神经纤维传导（中间经过脑干，丘脑等部位）到听觉中枢，听中枢将其转化为声音，使人产生听觉反应，从而听到声音。 胎儿听觉系统形成时间通常胚胎第8周听觉系统开始发育，5个月时胎儿就有了听觉，在妈妈肚子里就可以听到一些声音了。 6个月时胎儿听力几乎与成年人相当。但胎儿喜欢500-1500hz的声音，他她们更喜欢听节奏舒缓，流畅，柔和的音乐，讨厌节奏强快的“disco”，更讨厌各种噪音。所以孕妇听轻缓柔和的音乐，能对胎儿起到安抚作用，对胎儿的健康发育有一定好处，但每次听的时间不易过长，以15分钟左右为佳。需音量适中，并且在室内较大的空间范围听，不易离胎儿过近，更不要佩戴耳机。 8个月的胎儿能够区别声音的种类。外界传入到胎儿的声波要穿过腹壁，子宫壁和羊水，经过这些障碍，声波的强度会被减弱20分贝左右，但是声波的频率，声调和韵律不会发生明显的改变。这时的胎儿已经能分辨出是爸爸还是妈妈在讲话。胎儿在子宫内听惯了妈妈的声音，所以刚生下来的孩子特别喜欢妈妈的声音，当孩子哭闹时妈妈的轻轻哄抱的声音对孩子有安抚作用。 总之在胎儿期，使胎儿多接触声音信息不断刺激胎儿的听觉器官，对语言及智力的发育尤为重要。所以新生儿从小进行适当的听觉训练是非常有必要的。

新生儿听力筛查是指对出生48-72小时新生儿，住院期间进行的耳声发射检测，该项检测需要新生儿在自然睡眠或安静状态下进行，具有快速、无创、客观的特点。 它是由耳蜗受到外界刺激产生的经过听骨链和鼓膜传导释放到外耳道的音频能量，主要检测耳蜗外毛细胞的功能。 检测结果的表现形式为：“通过”和“未通过”。 “通过”说明孩子目前外周听觉器官功能发育正常。（单纯耳声发射引出并不能说明听力完全正常，比如蜗后病变的听神经病！） 随后在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，需要继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。 “未通过”表示在孩子的外耳道未记录到耳声发射反应，也只说明耳蜗外毛细胞到外耳道通路有问题，也就是羊水、噪音、中耳炎中耳积液、外耳道耵聍积液均会导致异常！需要孩子出生42天内进行复筛。如果还未通过，3个月时需做诊断性检查了。颞骨CT可以辅助判断病变在外耳、中耳或内耳！骨导ABR可用于区别传导性聋和感音神经性聋！ 如果重度聋或以上的，半岁就可以配助听器了。重度-极重耳聋，并且助听器无效或效果不好（戴助听器3-6月后评估）考虑佩戴人工耳蜗！