南医大二附院康复理疗科科普号

康复治疗师能帮助颞下颌关节功能紊乱综合征患者： 1、关节稳定性、抗阻张口训练可增强肌肉并提高灵活性和运动范围 2、按摩和肌肉放松训练，降低咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌等的总体张力 3、对于局部有疤痕的患者，通过颞下颌关节活动训练松解局部瘢痕的张力、改善活动范围 4、热疗法（短波、超短波等）改善局部血液供应 5、冷疗法减轻局部肿胀和缓解疼痛（常用于活动度训练、抗阻训练等后） 6、经皮神经电刺激（TENS）通过对颞下颌关节进行微电流刺激，发挥放松肌肉、改善局部血液循环和缓解疼痛的作用，对大多数患者有效 7、超声波治疗：利用高频率声波患者局部疼痛、消除肿胀和改善循环 8、对于头颈部肌肉张力不对称、异常的患者，也将针对性地进行肌力训练、改善其均衡性和调整力线

腰腿痛或下背痛是现代社会生活方式下的常见病之一，为患者自身日常生活和工作带来很大影响。除了常见的腰椎间盘突出、腰肌劳损等病因以外，第三腰椎横突综合征也是比较常见的原因之一。人体腰椎共有5节，都有向两侧侧方突出的横突。但第三腰椎位于腰前凸曲线之顶点，背阔肌的髂腰部分纤维止于第三腰椎横突，腰大肌的部分肌纤维也止于此处，骶棘肌的一部分肌纤维也止于此，因此，第三腰椎成了腰椎的活动中心。同时由于第三腰椎横突较长，以致附着于此处的肌肉、筋膜、韧带能有效地保持脊柱的稳定性及正常的活动。较长的横突又能增强肌肉的杠杆作用，肌肉收缩牵拉机会多，拉力最大，当这些组织异常收缩时，横突末端首当其冲。这种解剖特点构成第三腰椎横突末端易受损伤的基础。如果从事体力劳动的青壮年男性，出现腰部疼痛（可以为剧烈疼痛或持续性钝痛）、多为牵扯样或酸痛。疼痛往往在久坐、久站或早晨起床以后加重。症状重者还可沿大腿向下放射的疼痛，至膝以上，极少数病例疼痛可延及小腿的外侧。与腰椎间盘突出症最大的区别是第三腰椎横突综合征患者的疼痛不会因为腹部内压力增高（咳嗽、喷嚏）而加重。症状较轻的患者一般采用物理因子治疗（如超短波、磁疗）、局部外敷药物及口服消炎镇痛药均有效。预防仍然是避免腰痛的重要手段，其中不良姿势的纠正是重要措施之一。本文系刘元标医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

康复治疗技术新进展KANGFU ZHILIAO JISHU XINJINZHAN主 编 励建安副主编 刘元标编 者 （以姓氏笔画为序）万桂芳 王 红 王 玲 王 骏 王如蜜 卞 荣 邓胜勇 朱 毅 刘元标 刘守国 许光旭 孙增春 杜志宏 李 玲 李咏雪 励建安 肖明月 何成奇 余滨宾 汪 洁 沈 滢 张 亮 张 霞 张文通 张志杰 陆 晓 陈 翔 陈安亮 陈卓铭 林 枫 林爱翠 苑杰华 单春雷 孟祥博 胡筱蓉 项 洁 俞 君 袁 英 顾昭华 徐 嘉 高明霞 高绪仁 高敏行 黄 杰 常冬梅 梁 崎 程 凯 程亦男 焦 龙 温华聪 谢凌锋 窦祖林 蔡可书 蔡隆学 颜澄杰 霍 明 藤原俊之内容提要 分7章详细介绍了康复机器人、本体感觉神经肌肉促进技术、神经肌肉关节促进法治疗技术，以及肌力训练、牵引、牵伸、平衡训练、循环抗阻、呼吸训练、运动控制训练、功能性电刺激等20余项物理治疗技术；强制性运动疗法、压力治疗、HANDS疗法等作业治疗技术；语义导航训练、失语症重复经颅磁刺激治疗、吞咽障碍非侵入性脑刺激治疗、声音辨别训练、听理解治疗、辅助沟通交流等言语治疗技术；行为分析、孤独症语言交流、视听觉统合训练、阅读训练等语言治疗技术；吞咽电刺激、导管球囊扩张、吞咽训练等吞咽治疗技术；辅助技术、假肢技术、上肢支具治疗技术等康复工程；化学去神经术——肉毒毒素注射治疗、溶神经技术等。本书涵盖了康复治疗技术领域的最新进展，包括新技术、新理念、新模式、新研究，可供康复医师、康复治疗师及相关人员参考使用。前 言 21世纪第二个十年以来，国家卫生行政主管部门为促进康复医学的发展，先后出台了综合医院康复医学科建设标准、学科建设与管理指南、开展建立完善康复医疗服务体系试点工作、《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》、康复医院基本标准，以及康复医疗服务示范医院（三级综合医院）评选标准等重要的、宏观的指导性或规范性文件，并组织全国专家编写了《常用康复治疗技术操作规范》等具体实施规范，试图从政策和技术层面为促进康复医疗的快速发展，以满足人民群众不断增长的康复医疗需求、完善医疗服务体系和内容、保证康复医疗服务质量提供保证。 总是不断发展的，康复医疗的很多传统技术或经典治疗手段也在与时俱进，取得了相当的发展。因此，我们有必要了解常用康复治疗技术方面的最新进展，以实现为患者提供更加优质康复医疗服务的目标。为此，我们组织了国内治疗师和康复医师中的部分年轻精英，本着鼓励康复医疗的青年从业者及时总结临床经验和分享学习体会的目的，综述了部分有特定的技术内容和规范治疗手段的进展与康复同道分享。希望在提高编写人员自身业务水平的同时，也能为康复同道在繁重的工作之余了解本学科治疗技术的进步提供些许方便。 新的进步都可能存在争议和分歧。但由于水平有限，在编写过程中难免遗漏一些有意义的、较新的资料，从而使进展的描述或阐述存在不足，甚至偏颇之处，敬请读者不吝指出以便再版时修正。另外，我衷心希望通过《康复治疗技术新进展》能起到抛砖引玉的作用，或许可以以定期出版的方式总结和归纳康复治疗领域的最新进展，更好地实现聚集康复治疗的青年人才、创造交流机会的目的。同时，衷心希望参与编写的青年精英早日成长为该技术领域的骨干和栋梁。 南京医科大学第二附属医院康复医学科刘元标主任和第一附属医院康复医学中心陈思婧医师为此书的编写付出了大量的精力，他们精益求精、一丝不苟的工作态度为提高本书的质量做出了极大的贡献，在此表示最衷心的感谢。励建安2015年2月目 录第1章 物理治疗 第一节 康复机器人 第二节 本体感觉神经肌肉促进技术 第三节 神经肌肉关节促进法治疗技术 第四节 肌力训练技术 第五节 Thera-band 第六节 牵引 第七节 平衡训练技术 第八节 循环抗阻训练 第九节 呼吸训练技术 第十节 运动控制训练技术 第十一节 功能性电刺激技术 第十二节 光疗 第十三节 磁疗法 第十四节 温热疗法 第十五节 冷疗 第十六节 水疗 第十七节 经颅磁刺激治疗技术 第十八节 体外冲击波治疗技术 第十九节 全身振动疗法 第二十节 核心训练 第二十一节 牵伸训练第2章 作业治疗 第一节 强制性运动疗法 第二节 压力治疗技术 第三节 HANDS疗法第3章 言语治疗 第一节 语义导航训练法 第二节 失语症重复经颅磁刺激治疗技术 第三节 吞咽障碍非侵入性脑刺激治疗技术 第四节 声音辨别训练技术 第五节 听理解治疗技术 第六节 辅助沟通交流技术第4章 语言治疗 第一节 行为分析技术 第二节 孤独症语言交流技术 第三节 视听觉统合训练 第四节 阅读训练第5章 吞咽治疗 第一节 吞咽电刺激技术 第二节 导管球囊扩张技术 第三节 吞咽训练技术第6章 康复工程 第一节 辅助技术 第二节 假肢技术 第三节 上肢支具治疗技术第7章 临床治疗 第一节 化学去神经术-肉毒毒素注射治疗 第二节 溶神经技术 第三节 虚拟现实治疗技术

http://read.haosou.com/article/?id=19c54a59fb06dcca7e736cd53bea299b跌倒除了导致死亡的最严重后果以外，经历过跌倒而幸存的老人常遗 留各种身心功能障碍、并影响其身心健康。大约有一半因跌倒而受伤的老年人需要接受住院治疗、而老年人的愈合能力较差会明显影响恢复、并可能导致原有疾病恶化而影响身体活动功能。此外跌倒后产生的恐惧心理可以降低老年人的活动能力、限制其活动范围并引起生活质量的下降，也明显增加家庭和社会的各种负担。刘元标主任认为，跌倒是可以避免和预防的。美国的统计数据显示，因跌倒而导致的死亡事件中，有三分之二是可以避免的。事实上老年人的跌倒是各种潜在危险因素综合作用的 结果，所以针对这些危险因素采取有效措施可以减少或避免跌倒的发生。如果能帮助这些人避免跌倒的发生，自然可以使这些老人更好地维持健康、安度晚年。老人为啥易跌倒平衡受到干扰、身体向下倒、最后身体部位撞击地面是跌倒的三个阶段。如果能够在身体向下倒的过程中及时调整身体姿势而不让身体与地面接触也就避免了跌倒的发生；即便出现身体与地面发生撞击，如果身体足够强壮，那么也能将跌倒所造成的身体伤害降低到最低程度。刘元标主任说，从运动学角度来说，人体运动时身体重心会发生改变 而使平衡受到干扰；动作幅度越大，对平衡的影响也就越大。比如站在餐桌边拿取桌面上的水杯对平衡的干扰较小；而站在一步远的地方拿取同样重量的水杯，平衡受到的干扰就会变大。平衡受到干扰以后，身体内的平衡系统就会感受到该信息，并发出命令要求躯干和腿部肌肉收缩而产生平衡反应。如果平衡反应足够及时和充分、能够重新调整身体重心，身体就可能避免继续向下倒。那么跌倒容易发生在哪些情况下发生呢？跌倒最容易发生在走路的过程中、尤其是起步、停止、改变方向或 躲避障碍物时；其次是姿势转移（如从坐位站起）、上下楼梯或滑到、绊倒等情形。老年人大部分时间在家里活动，家里也是跌倒发生最多的地方；因为在比较熟悉的场所，老年人会比较放松，不会像在陌生环境活动时小心谨慎。从跌倒预防的角度来看，家里反而是最危险的地方。家里最危险的地方包括客厅、浴室和厕所、餐厅、卧室和厨房等。跌倒造成身心俱伤刘元标主任说，从临床上看跌倒造成的身体伤害中，骨折位居首位、其次是头部外伤和软组织损伤。大约有一半跌倒的老年人因为严重伤害而需要住院治疗，其中很大一部分患者一年以后仍无法恢复自我照料和独立生活的能力。美国的统计数据则提示老年人意外死亡中有三分之一是跌倒造成的。老年人跌倒以后即便没有身体伤害，也会产生恐惧心理甚至患上跌倒恐惧症，因为担心自己随时会跌倒而竭力避免活动，长期保持坐位、甚至整日窝在床上。长期不活动，身体就如同暂停使用的机器会生锈一样，出现整体机能的减退并形成恶性循环。老年女性由于绝经后骨质疏松的存在，比男性更容易发生骨折。其中大腿-股骨颈骨折是最常见的骨折。如果身体状况能应付手术，需要住院进行切开内固定甚至股骨头、髋关节置换等大手术。除了麻醉风险以外，还需要承担深静脉血栓、肺栓塞、术后较长时间无法独立活动等风险。甚至有资料指出，大腿骨折的老年人中，有四分之一在一年之内会死亡。另外，跌倒时用手支撑造成手腕部位骨折也较常见，其他骨折还有椎体压缩性骨折等。跌倒，真的可以预防跌倒的预防需要采取综合管理策略。首先强调老年人养成健康、安全 的生活习惯。老年人对自己的身体状况要有一个充分的评估和自我认知、要认识到随着年龄的增长会出现一些 身体机能的减退，并在日常生活中顺应身体机能的改变采取合适的应对措施。刘元标主任指出跌倒很多时候发生在伸手从较远的位置够取物体或踮 脚尖从高处拿取东西的时候。因此，把常用的物品存放在方便、容易拿取的位置，避免或减少老年人采用上述危险动作的机会。其次，缓慢地改变身体姿势也是 老年人预防跌倒的有效措施之一。所有需要改变身体重心位置的活动，如坐站转移、转身、蹲下等姿势改变过程中都会使人体处于不稳定的状态，而容易跌倒；而有些药物（如降压药）会导致老年人出现体位性低血压，所以老年人在改变身体姿势的时候切记要放慢速度。家具摆放位置要固定而不要经常变动。老年人要熟练并尽可能多的使 用扶手等辅助设施。老年人要抛弃争强好胜和不甘示弱的心态，在装有扶 手的场所如楼梯、台阶等都要充分利用扶手；不要过分相信“自己小心一点就不会出危险”的观点，因为在楼梯等工作场所难免会出现路人或其携带的物品碰撞到老年人身体的情形。老年人原本不甚稳定的身体在外力作用下势必非常容易出现跌倒。刘元标主任认为首先要通过每年 一次的全面体格检查充分评估自己中枢神经系统、外周神经系统、肌肉骨骼 系统、感觉（视力、听力、前庭感觉、本体感觉等）和心血管系统等功能状况；及时咨询专科医生有无必要调整正在服用的药物等。根据有无跌倒史、当前的基本身体状况，老年人可以分为低危险组、中等危险组、高度危险组和极度危险组。各组老年人需要进行完整评估和分别采取有效的预防策略。跌倒该如何处置跌倒以后的恰当处理可以减轻再次伤害的发生，所以老年人有必要了解跌倒以后如何起身，社会工作也有必要了解碰到老年人跌倒后万一出现意识障碍（昏迷）该如何紧急的现场处理。刘元标主任认为，跌倒以后如果意识清醒、身体各部位无明显的疼痛， 可以尝试自己起身。在适当休息消除 惊恐感和心情基本平复后，首先通过翻身让自己处于俯卧位、再用双手支撑地面、抬起臀部和弯曲膝关节，尽力使自己变成跪立的姿势；然后以身边结实可靠的椅子等物体为倚靠努力站起来。再休息片刻，待体力恢复以后 打电话向家人会医疗机构求助。家人或路人看到跌倒的老年人时，要根据是否有意识丧失等情形分别处理。对于有意识障碍的跌倒者，发现者要立即拨打急救电话寻求专业救助。并检查患者是否有呕吐、抽搐、心跳呼吸停止等情形而分别采取现场紧急处理措施。有呕吐者，需要将头偏向一侧、清理口腔、鼻腔内的呕吐物，以保证呼吸道畅通；有抽搐者，需要注意防止舌头咬伤；如果呼吸心跳停止，则需要立即进行胸外心脏按压和口对口人工呼吸等急救措施。如果跌倒老年人意识清楚，则需要了解是否能回忆跌倒过程，如果不能回忆则可能存在中枢神经系统损伤，应立即拨打急救电话或护送急诊诊治；如果出现肢体无法自主活动、口齿含糊言语不利则提示中风的可能，要立即拨打急救电话，而避免搬动身体。如果考虑有肢体骨折、脊柱损伤等情况时，通常建议不要随意搬动跌倒者，以免造成新的损伤。老人，运动预防跌倒路鹏说，虽然可能导致跌倒的很多环境危险因素可以排除，但并不是意味着安全环境中的老年人就不会跌倒，因为平衡控制能力的不足是引起老年人跌倒的最主要和最根本的原因，所谓外因是通过内因发挥作用 的。恰当、合理和充分的平衡反应是避免跌倒的最重要基础，而平衡反应能力首先依赖于大脑等中枢神经系统快速识别平衡干扰因素的能力和平衡反应及时快速的启动；其次全身关节要具有足够的灵活度，以保证平衡动作的完成；最后，相应的肌肉要有足够的力量来完成快速平衡反应。但是老年人的上述三项功能都存在不同程度的退化，所以有必要通过正确的运动训练来提高大脑的平衡反应处理功能、改善关节活动度和增强肌肉力量，从而达到改善平衡反应能力，减少甚至避免跌倒的目标。防跌倒，有专项运动训练路鹏说，良好的关节活动度是我们完成动作的基础，而老年人即便没有关节损伤，也会有不同程度的活动度降低，这与肌肉、韧带及关节结构的衰老和缺少运动直接相关。因此，老年人要在全面评估的基础上，针对性的进行关节活动度训练，以保持或改善关节活动度。关节活动度训练主要分为主动和被动训练两种。主动训练就是老年人借助自身的力量或体重，徒手或借助工具进行的活动度训练。而被动活动度训练时老年人自己不主动参与，主要依靠治疗师或助手的帮助完成。以踝关节为例，图1是主动训练，图2是被动训练。平衡控制能力是极为重要的身体素质之一，是维持身体正常姿势的能力，特别是在较小的不稳定支撑面上控制身体重心的能力。稳定性是人体的关节或某一区段在身体活动中保持良好姿态并安全有效工作的能力。稳定性是平衡控制能力的基础。如果稳定性不好，不但关节和肌肉容易受伤，而且削弱了平衡控制能力，增加了人体跌倒的风险。人体的稳定性主要取决于关节周围肌肉的力量和力量对比，以及协调工作的能力。因此，稳定性训练不仅要训练与关节相关肌肉（主动肌和拮抗肌）的力量，还要训练这些肌肉协同工作的能力。路鹏提醒，稳定性锻炼的注意事项：①力量训练是基础。②先在稳定的支撑面训练，然后在不稳定支撑面训练。③先进行单一关节训练，然后 进行多关节训练。④先双侧肢体同时进行，后针对单侧肢体。⑤躯干稳定（核心稳定）训练不能忽视。⑥每个部位2-3组，每组10-12次，节奏遵循“快起慢放”的原则。以踝关节为例：第一步是在稳定的界面（如地板）上进行难度逐渐增加的力量训练，先在有扶持的情况下做双侧提踵运动（图3），然后过渡到有扶持的单侧提踵运动，接着过渡到无扶持的双侧提踵运动，再过渡到无扶持的单腿提踵运动。第二步是在相对不稳定的界面（如软垫）上进行难度逐渐增加的力量训练，从有扶持过渡到无扶持，从双侧运动过渡到单侧运动（如图4）。在进行稳定训练的基础上，老年人要进一步针对性进行平衡控制能力训练。平衡训练也要先在稳定的支撑面从易到难地进行训练，比如先在操场上步行，然后快步走，再到慢跑，甚至是跆拳道、广场舞和体育运动。然后在不稳定界面上训练，比如在平坦的草地或软质跑道上步行、快步走、慢跑等。我们也可以借助器械进行加强训练，如在软垫上双脚站立、单脚站立或接受别人的干扰。运动训练必须专业安全路鹏说，运动训练具有特异性，是指每种运动都有其特殊效果，并不是只要运动就能达到降低跌倒风险的效果。老年人一定要根据前文内容，在全面评估身体状况的基础上，根据自身的特点，针对性地制定个体化的专项训练方案。路鹏研究员提出：获得医务人员的指导是保证安全的首要条件，尤其是患有常见疾病的老年人。运动过程中要时刻关注自身状况，一旦出现头晕、明显气短、胸闷胸痛或恶心呕吐，应立即停止运动。安全第一，老年人进行平衡训练时一定要循序渐进，绝不能急于求成。身体和思想都需要一个缓慢适应的过程，要从小运动量简单开始，逐渐增加。以往很少运动或患有糖尿病、高血压、心血管等疾病的老年人应更加重视，避免诱发或加重。平衡能力的提高是一个缓慢的“再学习”过程，不可能一蹴而就，不能想练就练，不想练就不练，要持之以恒。Doctor益 请您分享@雨人愚人：我父亲73岁，去年以来短短6个月时间在家里跌倒了三次，虽然万幸没有造成大的身体伤害，但现在老人家明显变得孤陋寡欢、不愿意活动，整天窝在沙发上看电视。看来需要抽出时间陪他进行必要的活动和运动训练了！@清风一缕：去年搬进新家以后，原来患有糖尿病近十年已经70岁的老母亲就连续两天内跌倒两次，第二次不幸摔断了大腿骨！送到医院检查后发现是“股骨颈骨折”，后来做了大手术、换了股骨头。现在刚刚恢复到依靠助行器才能走路。原来的旅游爱好暂时只有偃旗息鼓了。@醉生梦死：母亲3年前急性中风后一侧肢体活动不灵便，但仍能够在家里自己照顾自己。去年在下楼的时候，不甚踩空而跌倒，摔断了原来活动正常那条腿的大腿骨。医生检查以后认为不能做关节置换，只能通过钢钉固定，现在活动能力大不如从前了。看来有必要让老母亲到医院进行针对性训练啊！新华日报 沈峥嵘

励建安（南京医科大学）刘元标（澳大利亚昆士兰科技大学）运动疗法是运动医学与康复医学的交叉点，也是非药物治疗最重要的组成之一。21世纪以来，运动疗法的临床应用取得了新的进展，现扼要综述如下。一、脏器疾病1、心血管疾病（1）运动方案制定的个体化：有研究比较12个月的心脏康复、传统治疗和健康宣教的效果，发现心脏康复仅仅使高密度脂蛋白在治疗前低于40单位的患者得到了更大幅度的提高1。美国心脏病学会（2007年）强烈建议症状限制性运动试验是所有以运动训练为主要内容的心脏康复程序的前提条件，需要根据危险度分层制定个体化的运动方案，并根据临床情况及时调整训练内容。（2）运动训练的心血管机制：运动训练可以通过直接或者反射通路调节心衰患者的交感神经兴奋性，如改善压力反射的敏感性和心率变异、降低血液儿茶酚胺水平、血管紧张素II和血管加压素以及脑钠肽等；也能改善高血压患者压力反射的敏感性。动物实验表明，长期有氧训练使慢性心衰新西兰兔的肾脏交感神经活性降低，改善压力反射时血压与心率的关系（从2.2+/-0.2增至4.6+/-0.7 bpm/mmHg, P<0.01）和肾交感神经活性，同时增加铜-锌超氧化物歧化酶的生成和减少促氧化物的生成。因此，长期运动训练降低心衰者自主神经活性主要是通过上调中枢抗氧化和抑制中枢促氧化机制共同完成的。一氧化氮合酶介导运动训练对缺血-再灌注损伤的保护作用。循环抗阻训练使慢性心衰患者肌肉线粒体ATP生成率 (MAPR)、代谢酶活性、毛细血管密度显著提高；碳水化合物代谢能力增强和最大摄氧量（VO2max）提高；VO2max增加与MAPR具有高度相关性，其中70%的增加是由于MARP增高所致。（3）外周血管疾病的运动治疗：虽然间歇性跛行患者单次大负荷运动的急性反应使血管内皮功能下降，但经过较长时间运动治疗（3次/周，共6周），单次大负荷运动前、后即刻的血管内皮功能指数均比6周前有了显著提高，说明运动训练有助于改善患者血管内皮细胞功能，同时延长无疼痛行走距离。下肢血管旁路移植术后的活动平板训练（2次/周，4~10周）使最大无痛步行距离增加175.4%、踝臂指数增加0.23；而对照组仅分别增加了3.8%和0.089。（4）训练方案：心脏康复方案不仅限于运动治疗。美国心脏学会、美国心血管和肺康复学会的定义是：心脏康复应同时包括消除危险因素、调整生活方式、减少残疾发生的所有有效措施。英国NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) 指南也提出心脏康复是包括运动训练的综合措施10。但是运动治疗仍然是心脏康复的主要内容。运动训练通常包括有氧训练和抗阻训练。有氧训练方案包括步行、平板、自行车、划船、爬楼梯、踏车训练等运动方式，强度50~80%VO2max，20~60 min/次，3~5次/周。而循环抗阻训练一般是10~15次/组、1~3组/日。此外还应制定个体化的日常活动方案以增强运动训练的效果，同时保证活动和运动训练的安全性。（5）训练强度：有研究将对单卵双生的健康人作为对象，分为大运动量组和低运动量组（两组VO2MAX差别为18±10%），结果发现两组对象的心肌血流储备、心脏血管和外周血管内皮功能均无显著差别。尚未确定慢性心衰患者最佳训练效应的合适强度。Wisloff等比较中等强度运动 (75%最大心率) 和间歇性运动 (95%最大心率) 对心梗后心衰患者的影响，训练3次/周，共12周。结果发现间歇性运动和中等强度运动使VO2max增加46%和14%；间歇性运动使左心室舒张末期和收缩末期容量下降18%和25%，射血分数 (EF)增加35%，脑钠肽下降了40%，血管内皮功能和线粒体功能增强。2、肺疾病（1）运动耐力：COPD患者运动能力减退常常是由于通气能力减退和通气需求增加这一对矛盾引起。近年来逐渐发现运动时给予氧气补充有助于提高运动能力，有较多研究试图探讨氧疗与运动治疗结合是否有协同作用从而提高疗效。Bradley JM等的临床荟萃分析提示，无论是需要长期使用氧疗还是仅在运动锻炼时使用氧疗的患者，日常活动或运动锻炼同时进行氧疗均有助于提高运动耐力和最大运动能力，改善呼吸困难和提高血氧含量。但是Nonoyama等综合5个随机对照研究后认为，运动中的氧疗延长定量运动时间、降低Berg指数；但是对于延长极量运动、功能性运动（如六分钟步行距离）、生活质量以及血氧浓度等没有明显效果。由于所分析的临床样本量较小（31个研究包含549位患者），运动时氧疗的效果尚难以做出最后判断，但是结果仍然证明运动治疗可改善患者运动能力和生活质量。（2）康复方案：目前肺康复常采用8周程序。Skumlien等人观察4周强化康复治疗对40位GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) II~IV级患者的影响，并与病情类似的20位患者进行比较。结果每周5次以70%最大运动能力为强度的耐力训练和每周3~4次72%的15RM为强度的抗阻训练4周以后，与对照组相比，治疗组的生活质量指数 (St George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ) 下降了7，上下肢最大收缩力增加6% 和15%，VO2MAX增加6%，最大工作能力提高60%，平板耐力测试时间延长93%，定量负荷下呼吸减慢和呼吸困难症状显著减轻。男性患者6分钟步行测试增加的距离显著高于女性。三周内接受12~15次的连续或者间断的运动治疗后，两组患者CRDQ生活质量指数、六分钟步行距离等与治疗前相比都有显著提高，但无组间差异。O’Neill比较6周运动训练对COPD患者运动功能和慢性呼吸疾病问卷 (Chronic Respiratory Disease Questionnaire, CRDQ) 的影响，结果发现每周1次门诊康复治疗加2次自我锻炼与每周2次门诊康复治疗加1次自我锻炼（共6周）对运动功能等无明显影响，但6个月后肺康复疗效基本消失。（3）疗效维持： Cockram等人总结四年肺康复的经验后认为，每周一次的社区维持性训练课加上每周3~5次的自我锻炼可以维持肺康复的治疗效果，平均随访18个月以后的重复测量显示仍然维持相当的锻炼效果。Spencer等研讨每周一次的门诊康复治疗加家庭内的自我锻炼8周对肺康复有积极的疗效。3、糖尿病（1）运动训练量：美国糖尿病学会 (ADA)、欧洲糖尿病研究会 (European Association for the Study of Diabetes, EASD)和美国内科医师学会 (American College of Physicians, ACP)都对运动的治疗作用作了明确的阐述。如美国糖尿病学会指南提出，为了更好控制血糖、维持体重和减少心血管疾病的危险因素，患者应该积极参加每周不少于150分钟的中等强度有氧运动或者不少于90分钟的高强度有氧运动，分三天完成，最好能够隔天参加运动。（2）运动训练强度：患者参加每周3次的耐力训练，每次训练量要达到400kcal；每周2~3次，每次训练量达到500kca。超重或者肥胖而无并发症的2型糖尿病患者，运动总量不能低于每周1200kcal，大致相当于170~200分钟或者19km的步行。抗阻训练的运动强度是每个肌群完成3组8~10次以70~80%的1RM为阻力的训练。同时还需要注意患者并发症情况，尽可能在运动训练前接受心电图负荷试验以确定恰当的运动强度。此外，尽量避免在同一天对同一组肌群同时进行耐力训练和抗阻训练。单次运动后胰岛素敏感性增高可持续2~48小时，因此建议患者可以每天运动训练，至少隔天要参加运动，不应出现连续两天不运动的情况。（3）运动降糖机制：单次或长期耐力训练有助于降低血糖早已公认。运动后即刻胰岛素敏感性增强的机制主要包括骨骼肌的糖转运系统活性增强在运动终止后仍能持续一段时间、肌糖原和肝糖原储备在运动中的消耗以及运动训练终止后骨骼肌血流量的增加等。长期耐力训练可以增强胰岛素抵抗者、年轻和老年2型糖尿病患者的胰岛素敏感性，也可以改善脑卒中后糖耐量异常者的胰岛素敏感性。可能的机制包括改善机体脂肪代谢和减轻炎症反应、骨骼肌GLUT-4表达增加和一氧化氮诱导的骨骼肌血流增加以及减少肝糖原生成等。（4）抗阻训练的作用：无论是单次或者长期的抗阻训练都有明显增加胰岛素敏感性和增加糖耐量的作用。长期抗阻训练还能增强骨骼肌，从而提高整个机体的糖处理能力。2型糖尿病患者严格遵从医嘱参与耐力训练的比例相当低。因此，有学者认为耐力训练和抗阻训练都是2型糖尿病患者改善代谢能力和提高生活质量的运动措施。4、肥胖症（1）老人：Villareal等人证明6个月每周3次的运动训练不但使身体虚弱的老年人体重减轻8.4%，也使身体机能指数、VO2max以及功能状态问卷得分有明显改善。此外，治疗组肌力、行走速度、障碍通过能力、单腿支撑时间等也都有显著增加。（2）儿童：运动治疗未改变肥胖患儿身体组分，但确实改善糖代谢能力。每周3次，每次1小时的运动训练可以在8周以后使肥胖患儿的胰岛素敏感性增高、心肺功能增强。（3）运动消耗和饮食摄入：Catenacci在综述中认为，大部分关于减肥的随机对照研究显示运动训练本身可以获得一定的效果，但是减肥绝对值较小（约0.1~5.2kg）。部分研究提示如果每天能量摄入少于消耗500~700kCal，可以在短期内使体重下降6~8kg。二、骨关节疾病1、运动损伤（1）跳跃膝： 运动员的常见损伤，53%的患者为此终止运动生涯。伸膝肌群离心性运动训练可以减轻膝关节疼痛、改善运动功能，且常以下蹲作为基本训练动作。但是下蹲运动时髌韧带负荷受到躯干角度、侧向重心偏移和小腿肌肉韧带张力等因素的影响，因此提出了在25度的斜板上站立进行股四头肌离心收缩训练的方案，训练时要求患者尽可能保持躯干直立站立于25度的斜板上，垫高足后部以放松小腿肌肉，进而缓慢屈膝至70°；并且在训练中增加负重量使患者在离心收缩时产生能够忍受的疼痛。结果证明15次×3组，每天2次，每周7天，共12周的离心收缩训练，使12周48和32个月49时患者的膝关节疼痛和功能改善效果均比向心性收缩训练组明显。（2）踝关节损伤：近年来系列研究提出诸多损伤机制来解释功能性不稳定，如肌肉力量、关节本体感觉、姿势控制、神经传导速度以及神经肌肉反应时间，根据这些可能机制提出的运动方案主要强调本体感觉、力量增强训练以及协调性训练等。踝关节功能性不稳定者步行摆动相末期和足跟触地时踝关节可处于明显的内翻状态53，内翻扭力可使踝关节外侧韧带和关节囊等组织损伤，使本体感觉减退，进而使中枢神经系统对踝关节的控制减弱和导致反复损伤。踝关节外侧韧带扭伤后早期在踝关节保护（使用弹性绷带、活动性支具等）基础上进行运动治疗与静态踝支具方案相比，运动治疗使更多患者回归工作和运动。运动治疗可使踝关节扭伤复发率降低（RR: 0.37），增加踝背屈的能力55。2、骨关节炎（1）治疗作用：骨关节炎是最常见的疾病之一，髋和膝骨性关节炎者超过70%见于65岁以上老年人。Thomas等对786位膝骨关节炎患者进行两年随访研究，分为运动组、定期电话咨询、运动+电话咨询以及对照组，每6个月评估一次。参加运动治疗的患者在所有4次评估时疼痛程度都轻于不运动者。250位60岁以上的膝骨关节炎患者，18个月以后有氧运动和力量训练组均比对照组具有更好的日常生活活动能力；Mangani等的研究也显示力量训练和有氧运动训练有类似效果。221位患者进行股四头肌肌力训练或者关节活动度训练，随访30个月表明，肌力训练比关节活动度训练能更好地维持肌力和延缓关节病变的进展。（2）作用机制： Foley等利用MRI测量膝关节软骨的体积、胫骨平台面积以及软骨缺损计分，并进行了2年随访，发现关节软骨体积、胫骨平台面积的年度变化率与下肢肌力基础值呈正相关；与下肢肌力增加呈负相关，体力活动能力与关节软骨体积变化正相关。3、骨质疏松（1）治疗作用：Bonaiuti的荟萃分析综合18个随机对照研究共1423位绝经后妇女，结果表明无论是否存在骨质疏松，有氧运动和力量训练都能提高骨密度。中等强度的步行训练能同时增加脊柱和髋关节的骨密度。有研究认为有氧运动和力量训练对防治绝经前或绝经后妇女脊柱的骨质疏松都有积极的作用。309位类风湿性关节炎患者进行每周两次75分钟的高强度运动治疗，每6个月评价骨密度变化，结果显示高强度训练可有效地阻止骨量丢失。但另一项研究发现力量训练本身对类风湿关节炎患者的骨密度无明显效果。（2）瘫痪的影响：偏瘫侧上下肢的骨量丢失在第一年分别可达到10%和20%。因此有学者建议在脑卒中综合康复治疗方案中，应该将增加骨密度、减少骨量丢失作为重要内容之一；脊髓损伤患者也有明显骨量丢失和骨折发病率增加。截瘫患者的骨盆和下肢，四肢瘫患者的骨盆、下肢以及上肢都是容易发生骨质疏松的常见部位。一定强度的运动可能可以保持上肢的骨质密度，而对下肢的作用效果相对较差。但是运动治疗的效果不尽一致。如同样采用功能性电刺激诱导的踏车运动，有报道认为对提高骨质密度无效；而Mohr等发现一年训练后，胫骨近端的骨质密度增高10%。对20位SCI患儿的研究显示，低负荷、高频率机械刺激6个月使胫骨近端骨密度增加17.7%，而对照组下降11.9%。4、脊柱疾病每天15分钟、每周3次的运动治疗结合每天上床前15分钟的腰部冷疗，可以使椎间盘源性腰痛患者在12个月随访期内服用止痛药物减少，70%的受试者疼痛程度减轻50%，12个月的复发率也明显降低。单纯运动治疗或结合行为指导等可以在6周内缓解亚急性腰痛患者的疼痛症状，改善运动功能。5、关节手术后美国国立卫生研究院2003年发表的关于膝关节置换术的专家共识认为，膝关节置换术后的康复治疗是研究最不充分却被广泛使用的措施。膝关节置换术的最主要目的是消除由于骨性关节炎等原因导致的疼痛并改善关节功能。手术确实可缓解关节疼痛，但是术后患者仍然残留功能障碍如关节挛缩、肌力减退、步态和活动异常等。康复治疗包括早期踝泵练习、等长收缩练习、力量训练、关节活动度训练等，康复治疗结果与理想目标仍有较大距离。骨关节炎常会破坏关节周围组织从而引起本体感觉异常，而手术对于膝关节本体感觉功能的影响尚无统一意见。6、骨折后（1）早期康复：桡骨远端移位骨折切开复位分段内固定术后第一周开始被动和主动关节活动度训练，11个月随访，关节活动范围、上肢的整体活动能力以及工作能力均显著改善。肱骨近段骨折固定术后立即开始运动治疗与制动三周以后开始运动治疗相比，术后1年时两组患者患侧肩关节功能障碍的比例分别是42.8%和72.5%；2年时功能障碍比例分别为43.2%和59.5%。作者认为早期运动治疗可以加速功能的恢复，尤其在术后一年内功能改善更加明显；而术后前3周的制动治疗使患者在术后两年内的功能恢复进展缓慢。股骨囊内骨折经患肢站立和行走训练为主的早期运动治疗有效，如FIM评分、疼痛分级和髋关节评分；接受积极治疗的13位患者中有12位能独立行走，而对照组无一例患者恢复行走功能。（2）运动方式：渐进性抗阻训练可以增强髋关节骨折老年人的肌力和下肢峰值力矩，下肢肌力改善与训练的强度具有高度相关性。16周社区内运动训练程序有助于改善髋关节骨折老人的功能性移动能力、平衡能力、下肢力量和日常生活活动能力。运动再学习理论指导的运动治疗和常规运动治疗及行为宣教的研究提示，骨折后6或24周两组患者的Impairment如握力、腕关节活动范围及疼痛程度等和活动限制、参与受限没有明显差别，常规情况下，患者接受一次的治疗咨询和指导已经足够。（3）训练安全性：Mangione等进行的初步研究表明髋关节骨折老年患者可以在家庭内完成治疗师个别治疗下的中、高强度运动训练。渐进性抗阻训练和有氧训练都显著延长步行距离，提高肌力、行走速度和整体运动功能而未发现明显的不良反应。三、神经系统疾病1、脑卒中（1）力量训练：大量研究表明力量训练可以增强脑卒中患者的肌力（增加7~150%），但是尚未证明力量训练对患者功能性活动和日常生活活动能力的作用。（2）强化训练：Allison等研究强化训练组与传统治疗组14-28天训练的结果，证明出院12周后强化组Berg平衡指数以及躯干控制能力提高幅度较大。但是强化组10位患者中有3人在治疗第一周时就由于疲劳退出治疗。强化功能性电刺激辅助运动训练（1小时/天，连续15~20天）与常规强度（15分钟感觉强度电刺激/天，4天/周）相比，可以使脑卒中发病3个月内的患者上肢功能的Wolf运动功能试验指数显著提高。（3）上肢功能：有报道6周主动运动加神经肌肉电刺激虽然未能提高Fugl-Meyer评分，但行为活动和运动活动都有明显改善并维持了6个月。机器人辅助训练改变了过去替代运动的思路，致力于通过患者控制的主动运动触发，通过神经功能重塑的机制最终恢复患者的主动活动能力，表现了新的活力。此外，针灸对上肢功能的改善得到越来越多的重视，如电针结合力量训练可以减轻慢性脑卒中患者腕关节的痉挛程度，针灸治疗结合常规运动治疗可以减轻肩关节半脱位患者的关节活动度和力量。2、脑外伤（1）牵伸训练：常常用于控制过高的肌肉张力、减轻挛缩。但是治疗时可能由于操作不当而出现意外，例如腘绳肌完全断裂等。上肢肌肉痉挛可导致肌肉挛缩，单纯牵伸治疗并不能避免挛缩。（2）强制性运动疗法（CIMT）：一般认为脑外伤的效果不及脑卒中患者。主要原因是由于脑外伤患者比脑卒中患者更容易出现认知障碍，例如记忆力减退、知觉障碍、注意力障碍、思维缓慢、执行能力减退和行为及控制障碍等。Morris证明这些认知和行为改变使脑外伤患者对CIMT的依从性大大下降，最后影响治疗效果。（3）减重训练：目前尚未取得统一结论，可能和损伤部位、严重程度、减重训练方案等因素有关。38位脑外伤患者分别接受减重训练或者常规康复治疗，8周后两组患者的功能性步行分类 (FAC)、 平衡能力、Rivermead运动指数和FIM评分都比治疗前有显著提高，但是两组之间并无明显差别。脑外伤6年以上的20位患者分别进行3个月的减重步行训练和常规步态训练，结果治疗后两组FAC、起立和行走测试都有改善，但两组间无明显差别。常规训练组患者的步态对称性反而好于减重训练组。3、脊髓损伤（1）部分减重步行训练：近年来部分减重步行训练在脊髓损伤患者中广泛使用，但是由于实验设计存在历史对照、评估偏倚等缺陷使得研究结果的可靠程度不高。因此，Dobkin等109人的多中心单盲随机对照研究 (CLILT)，纳入发病时间平均为4.5周的145位脊髓损伤患者（其中AISA B级38例，ASIA C或D级137例），比较减重训练和常规训练的差异。减重训练组在12周内接受45次步行训练，每两周评估FIM-步行评分、15.2米步行速度、下肢运动评分 (Lower Extremity Motor Score, LEMS) ；12周治疗结束时测定6分钟步行距离。两种训练都明显改善患者步行功能，但没有组间差异。发病后4周内开始接受治疗者效果优于4周后开始接受治疗者；两种治疗方法都在约6周以后表现出明显的进步。该结果与该作者报告的6个月随访结果一致。（2）运动功能评定：根据统计，约75~85%发病后数天内评为ASIA A级的患者在一年以后仍为A级；发病72小时评为B级的患者一年以后仅有20%患者仍为B级；75%的C级患者可以进步到D级。因此，ASIA功能分级在脊髓损伤急性期的使用可能不够敏感；更重要的是不能反映行走能力等功能性改变。下肢运动评分 (Lower Extremity Motor Score, LEMS) 是根据双下肢主要肌群的肌力分级进行评估（每侧各25分，总分50分）。根据既往研究结果，脊髓损伤后上下肢运动功能的改善主要在发病后8~26周，而且对于不完全性损伤患者来说，发病后一个月时LEMS>20分是6个月时具有独立步行能力的重要预测指标。因此，在脊髓损伤康复治疗的早期，LEMS可能作为一个重要评估指标。（3）训练基础： Adams观察一位ASIA B级SCI患者接受每周3次，共4个月的行走训练，平板步行速度从治疗前1.0 km/h增加到2.5 km/h，步行距离从500米增加到1875米；股外侧肌的肌纤维横断面积增加了27.1%，I型纤维百分比从1.3%增加到24.6%。T8外伤性脊髓损伤SD大鼠模型在发病一周后接受连续5天（20分钟/次，2次/天）的活动平板训练后，与对照组相比，运动组大鼠整体运动功能提高32%，比目鱼肌最大强直收缩肌力增加了38%、肌肉疲劳下降9%，横断面积增加了23%；此外还发现，无论治疗与否，整体运动功能与比目鱼肌最大强制收缩力具有高度相关性（0.74）。（4）神经再生的分子生物学基础：已经知道脑源性神经营养因子（Brain-derived neurotrophic factor, BDNF）是神经可塑性的重要物质基础；BDNF调控突触蛋白I（Synapsin I）合成和磷酸化过程进而引起神经递质的释放；神经营养因子3（Neurotrophin-3, NT-3）是在突触传递和脊髓再生以及保持感觉神经元功能完整性中起到重要作用。运动训练可以提高脊髓功能正常者的BDNF和NT-3的浓度。动物实验也证明运动训练能促进脊髓损伤后神经营养因子和突触可塑性的提高。Ying等人将中段胸髓半切损伤大鼠分为不运动组和运动组（跑笼）并与正常大鼠比较运动3天、7天和28天时的BDNF、突触蛋白I以及NT-3的mRNA、蛋白浓度。结果发现，脊髓半切降低BDNF和突触蛋白I的mRNA和蛋白表达，但对NT-3没有影响；运动组BDNF和突触蛋白I的mRNA和蛋白表达水平明显提高，其中运动组28天的BDNF蛋白浓度比正常对照组高大约40%，运动组28天时NT-3的mRNA水平也升高到正常对照的145%。该研究从分子生物学水平部分阐述了运动训练对脊髓损伤后功能恢复的神经基础。4、外周神经损伤（1）外周神经损伤制动的利弊：外周神经损伤术后常规采用手指夹板固定，防止手指的伸展运动以避免修复后神经产生再次损伤。但是Clare比较了手指夹板使用对手指僵硬度、恢复工作时间等的影响，结果发现不使用夹板者恢复工作需要的时间较短，自我感觉关节僵硬较轻。因此作者建议没有严重并发症的神经切割伤术后的康复治疗不要使用夹板。（2）格林-巴利综合征：儿童罹患该病两年以后用Wingate无氧测试评估上下肢平均肌力和峰值肌力，结果显示平均臂力是正常值的47.5%，而平均腿力为正常值的83%；峰值臂力和腿力分别为正常值的92.6%和116.3%。因此在格林-巴利综合征患儿的治疗应更加关注上肢肌力的恢复。42位平均年龄52岁的患者在发病2周、2月、6月、1年和 2年时评定肌力、握力、手指灵活度、平衡能力、面肌功能、呼吸功能、步态、运动和感觉功能、以及患者对疼痛、疲劳和感觉异常的自我评估。感觉和运动功能主要在第一年内恢复，但是到第二年末，仍然有超过一半的患者遗留有明显的运动和感觉功能障碍。发病一年后仅有33%的患者自我评估为完全恢复，此外对日常生活和社会活动的自我感觉评估也有明显的障碍，如32%患者因为该病而改换工作、30%患者不能像发病前一样完成家庭内工作以及52%患者不得不根据身体状况改变业余活动的内容。因此康复治疗应该个体化并且长期坚持。5、脑瘫（1）异常行为模式：脑瘫是由发生于胎儿期或婴儿期的非进展性脑损害引起的一系列运动、姿势发育异常，最终导致运动受限。Taub等人在2004年提出了发育性忽略（Developmental Disregard）的概念，描述脑瘫患儿在运动功能发育过程中对患侧肢体的忽略和避免使用的情况。Eliasson在2003年提出脑瘫患儿的患肢从无正常运动功能的经验和体验，因此，患肢训练应该着重为使用患侧肢体创造条件、机会和环境，并从行为上纠正患儿的运动模式。（2）强制性运动疗法 (Constraint-induced movement therapy, CIMT) ：在成年患者脑血管意外、脑外伤以及手部局灶性张力异常的使用中已经取得相当多的经验，目的是从行为上修正忽略和避免使用患侧肢体的错误模式。因此，CIMT理论上也可以用于偏瘫型脑瘫患儿的治疗。Deluca报道了对18例患儿进行的随机对照交叉研究表明，为期三周的CIMT可以使平均年龄41.5个月的患儿显著改善患侧上肢的功能，并且在治疗结束后3周重复评估无明显减退。Eliasson比较了CIMT治疗和传统康复治疗的效果，发现2个月每天2小时的CIMT显著改善了患侧肢体辅助手评分，并且治疗结束后4个月的再次评估仍然保留了良好的治疗效果。改良的适合儿童特点的CIMT也取得了类似的效果。此外CIMT用于小儿脑血管意外的治疗也见于少量报道。2小时/天、5天/周的改良CIMT训练残留有肢体瘫痪和手功能障碍的缺血性脑血管意外患儿4周后，虽然患肢的感觉运动功能没有明显的改善，但是患儿的功能性活动却有明显改善。6、小儿麻痹后遗症儿麻患者的行走速度与同年龄对照组相比减慢28%，而能量消耗增加了40%；并且能量消耗和下肢肌力总和呈负相关（r= -0.84）。Hebert129用交叉设计比较膝关节锁定KAFO和支撑相自动锁止KAFO的三维步态分析，发现站立相自动锁止KAFO时患肢摆动相的运动接近正常并减少了骨盆回撤和旋转幅度，降低能耗，提高效率。四、运动训练方法1、强制性运动疗法一项随机对照单盲研究比较了每天3小时、持续两周的CIMT与强化传统治疗对脑卒中早期（发病2周之内）上肢功能恢复的影响，结果发现除了治疗结束时CIMT组患者Fugl-Meyer得分和治疗结束3个月时患肢自我评价显著高于传统治疗组外，虽然CIMT组患者各评价指标得分均高于传统治疗组，但尚未发现存在明显差别。另外一项随机对照研究比较了3周改良的CIMT和常规治疗对脑卒中患者上肢功能的影响，结果所用的评价指标包括Fugl-Meyer、FIM、运动活动日志 (MAL) 和卒中影响量表 (Stroke Impact Scale, SIS)都提示CIMT组患者进步比常规治疗组明显。2、意念性运动疗法（1）理论基础：运动想象或意念性运动（Movement Imagery or Motor Imagery, MI）是指通过大脑有意识地模拟、训练某一动作而不伴有明显的身体或肢体活动。此概念早在20世纪80年代晚期及90年代早期就已被提出，近年来随着神经影像学技术如功能性磁共振的显像等的发展，越来越多的研究结果进一步证明了运动想象在改善和恢复运动能力、学习运动技术134-136等方面的作用并部分阐明了该技术的神经基础。运动想象的神经基础主要是大脑可塑性。成年人的皮层代表区不是一成不变的，能根据不同的外周及中枢的神经刺激而发生重新组合；正是大脑可塑性的存在才使得正常的学习和神经损伤以后的功能恢复成为可能。毫无疑问，长时间的废用可以使相应的大脑皮层代表区变小，Zanette等发现相对短时间的废用也可以引起大脑皮层同样的改变；Fiori等人也发现书写痉挛（局灶性痉挛）患者完成意念性转动手部存在困难，并且大脑皮层代表区也会相应变化。（2）临床作用：运动想象也有助于提高正常人的运动能力，比如可以选择性增强肌群的力量、提高上肢定向运动的速度和准确性、结合PNF使用可以增加髋关节的活动范围以及改善老年人的姿势控制能力。因为运动想象有助于改善和提高很多与职业相关的运动技能，因此，上世纪90年代就有学者将运动想象用于护士和外科医生操作技术的培养和训练。（3）临床应用：运动想象在康复医学中主要用于各种神经损伤性疾病，如脑血管意外、脊髓损伤等。如对于中风患者来说，众多研究均认为结合运动想象和常规运动疗法的综合治疗效果优于常规运动治疗，并显著高于无运动治疗者。无论是在脑血管意外后肢体瘫痪的急性期或长期肢体功能障碍者、无论患者瘫痪的严重程度，运动想象治疗都有助于改善肢体功能、坐-站转移、日常生活活动能力以及改善单侧空间忽略症状。对于脊髓损伤患者来说，尚无新证据直接证明运动想象能改善瘫痪肌肉的功能，但是运动想象也能引起大脑运动皮层的功能重组再次得到证明。Muller-Putz等人已经成功利用脑电图采集运动想象诱导的大脑运动信号，通过计算机处理后诱发四肢瘫患者的手或者神经假肢的运动。运动想象在帕金森病患者中的应用仅见少量报道，并且尚未取得一致结论。有学者认为由于基底节缺乏多巴胺这个病理基础的存在，使帕金森病患者难以完成运动想象的训练而不能产生相应的训练效应。但新近完成的一项研究证明，在使用多巴胺能药物以后的响应期内进行运动想象训练，确实能够比单纯进行传统运动治疗更能改善由于运动迟缓导致的日常活动能力。复合性区域性疼痛综合征 (Complex Regional Pain Syndrome, CPRS) 的治疗也是康复医学的难题之一。Moseley等在完成三个系列研究的基础上提出了分级运动想象训练法 (graded motor imagery) 用于CPRS患者可以显著缓解疼痛等症状，取得良好的效果。分级运动想象包括3个连续的阶段。第一阶段：学习、认识、记忆肢体在不同肢体位置下的印象；第二阶段：在不诱发疼痛的前提下尽可能舒缓的完成不同肢体位置的意念性运动；第三阶段：将患侧肢体置于不透明的盒子内，双侧肢体完成同样的动作。Moseley等人的研究证明，在6个月的随访期间，分级运动想象训练有效地缓解了疼痛并改善患侧肢体的功能。3、康复机器人与运动训练（1）上肢训练：机器人用于康复治疗可以提供高强度、各种重复性任务性活动，并提供交互性功能；此外，还能用于客观、可靠的评价患者的恢复和进步情况。目前使用于上肢训练的机器人可以提供单侧或双侧肩关节、肘关节2~3个自由度的活动，最新发展的机器人系统（Mechatronic System for Motor Recovery）还能用于腕关节训练。研究已经证明这些机器人系统辅助训练可以显著提高慢性期脑卒中患者的肢体，包括肩、肘和腕关节的功能。小型化的康复机器人可以制作成类似于能产生动力的矫形器形状（外骨骼），从而起到辅助和引导瘫痪肌肉产生运动的作用并通过产生的肌电信号作为反馈信号控制该动力矫形器的运动。有研究证明即使脑卒中后严重偏瘫患者也能顺利控制其运动并产生良好的训练效果。（2）下肢训练：有研究证明在传统康复治疗的基础上加用机器人辅助行走训练矫形器（Robot-driven gait orthosis, Lokomat）进行每天30分钟的行走训练共4周以后，两组患者行走功能的改善程度无明显差别，但是治疗组患者行走时患侧支撑时间明显延长，增加了行走时双下肢的对称性。康复机器人训练与治疗时辅助行走训练对患者的能量消耗和下肢肌肉活动产生不同影响。由于康复机器人可能对患肢提供较强的、被动的稳定作用和活动时的引导作用，可以减少患者本身能量消耗和肌肉活动。虽然康复机器人的强大稳定性支持作用减少了肌肉主动活动，但是其对于正确运动模式的引导作用可能在神经损伤后早期活动训练中起到重要作用。4、太极拳在康复医学中的应用（1）增强肌力：从运动特点来说，太极拳是一种结合了下肢开链和闭链运动的综合性运动。闭链运动由于有助于控制髌骨的向前移位而被认为是一种增强膝关节周围肌群力量的有效方法之一。有研究证明膝骨关节炎的患者采用计算机辅助的本体感觉易化运动 (Computerized proprioception facilitation exercise, CPFE) 和闭链运动 (Closed kinetic chain exercise, CKCE)都有助于提高关节位置觉、综合功能评估得分、行走速度和肌力；但是CKCE增强伸膝肌群力量的作用更加明显。（2）改善运动控制：太极拳能够加强下肢肌肉协同并改善运动控制。Christou等观察以伸膝肌群最大等长收缩力量的2%、30%、60%和90%进行维持3秒的等长收缩时等长收缩力量的标准差和变异系数，比较患者在接受20周太极拳训练后的运动控制，表明太极拳组的标准差和变异系数比对照组分别下降12.2%和18.9%。（3）促进本体觉：长期的太极拳运动也有助于提高膝关节的本体感觉功能。有10年太极拳锻炼者膝关节角度偏移值是2.1±1.2°，低于同龄对照组（4.0±3.4°）。该作者另一项研究提示太极拳锻炼的中老年人的膝关节本体感觉与正常年轻人无明显差异（1.7±1.3°和1.1±0.5°）。

康复原意是复权、恢复到原来应有的地位和状态。康复医学就是应用医学方法为康复服务的专业性学科。它的任务是研究和处理残疾和功能障碍的预防、诊断评估和康复治疗，其根本目的是帮助伤病员和残疾人提高其独立生活、学习和工作能力，改善其生活质量，促进融入社会。康复医学和其他临床医学学科是不同的。首先是关注焦点不一样。临床医学主要是面向疾病，着重于去除病因、把病治愈。而康复医学则不仅面向疾病，更重要的是关注患者的生活和劳动能力，也就是既要治病，又要恢复病人的功能，尽可能使之病而不残，残而不废。其次是治疗方法不同。临床医学应用药物治疗、手术治疗等方法，康复医学则主要应用运动疗法、物理因子治疗、作业治疗、言语治疗以及康复工程等方法。两者虽有不同，但密切联系并相互依赖。康复医学的服务对象主要有四类人：一是残疾人；二是慢性病人；三是老年人；四是急性期或恢复早期的患者。为这些人群提供康复治疗是三极综合性医院康复医学科的重要工作内容，旨在通过康复干预预防不必要的并发症的发生或者使已经发生的残疾的程度得到减轻。当然，急性期的康复治疗不能忽视和临床学科的合作，以保证治疗的安全性和有效性。（刘元标、励建安）