南通市第一人民医院心血管内科科普号

心房颤动（房颤）可以通过消融根治已经为众所周知，不少患者房颤阵发时想等等再看，一直等到转为持续性，才决定彻底手术治疗。持续性房颤消融成功率较阵发性明显降低，但是要想恢复正常心率，只能通过消融手术实现。手术做完是不是就大功告成了呢？我术后床边访视患者时，会交代严密随访，对此类患者——“七分手术，三分随访”。术后需要长期进行监测、评估和治疗，特别是半年到一年之内的药物调节或电复律非常重要。能否有效的专业房颤门诊随访，决定了持续性房颤术后的窦性心律维持率。我下面着重强调几点： 1，建立资料库，制定随访计划在房颤门诊规律随访，一般随访时间安排在术后1个月、3个月、6个月；持续性房颤要求更频繁，术后1月内每周1次心电图检查，术后第2、3个月每两周1次心电图，可以在门诊检查，也可以就近医院检查，并将资料发给手术医生评估。通过网络化建立自己的个人资料库，比如现在的好大夫网站中，患者可以将资料同步上传保存，便于医生分类管理随访。一旦3个月内复发，立即和手术医生联系复律治疗，3到6个月的空白期内复发都是允许的，如果1年后复发，才提示真正意义的复发。随访复查根据术后时间安排对应内容，主要包括心电图、超声心动图、24小时动态心电图等检查。服用华法林者复查凝血指标国际标准化比值（INR），服胺碘酮者查甲状腺功能和胸片等。 2，了解症状恢复情况消融目的是转复窦性心律，但复律并非唯一目的，主要为使患者心悸、气短等症状好转。我强调患者无论手术与否，均要愉悦生活。如果手术后患者舒适感降低，出现失眠、焦虑，需要门诊有效对症处理。当然这些症状的发生与性格、环境及术后的过于关注等诸多原因相关，这些患者如果检验检查都正常，就需要抗焦虑、镇静安神治疗。术后的整体康复管理通过严密随访进行，医生可以进行生活质量分析，患者能够愉悦地生活工作，这才是医患通力合作的目的。 3，严格抗凝药物管理房颤导管消融术后由于射频能量对心房内膜的损伤易于诱发血栓，同时心房机械功能也需要1～3个月恢复，所以房颤导管消融术后的患者应继续坚持抗凝。术后抗凝的时间一般为3个月，3个月之后需根据患者发生血栓事件的风险而采取个体化的抗凝方案。部分持续性或长程持续性房颤患者，术后无论房颤有否复发，为防范突发的卒中事件，需要终生抗凝。华法林抗凝的标准为INR2.0－3.0，但2.0－2.5较为适合国人。新型口服抗凝药物（NOAC）价格昂贵，根据经济承受能力酌情考虑选择。 4，维持窦律、及时复律胺碘酮是目前最常用于维持窦性心律的口服抗心律失常药物，与其它抗心律失常药物相比维持窦性心律的效果较好。胺碘酮也存在不少可能的副作用，比如可致甲状腺功能异常，罕见肺纤维化，因此服药期间需定期复查。当发生心动过缓或房室传导阻滞时，需立即停药。对于无结构性心脏病的患者，也可选择普罗帕酮。胺碘酮的衍生物决奈达隆，具有不影响甲状腺功能的优点，但是控制房颤的疗效劣于胺碘酮，且不建议用于心衰患者。从安全性角度考虑，决奈达隆仍然受到指南认可成为一线抗心律失常药物。β受体阻滞剂也有助于减少房颤复发。 5，“上游”治疗、预防复发处理诱发房颤的可控因素，积极控制高血压、糖尿病，减轻体重，戒烟限酒，如有鼾症者做呼吸睡眠检测，存在夜间低氧血症必须使用无创呼吸机。可控因素的有效处理，有助于预防术后房性心律失常的复发。预防心房肌重构及炎症，术后使用针对肾素－血管紧张素－醛固酮系统及交感-肾上腺系统的药物，如贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦及美托洛尔等，以及他汀类药物，这些药物可能会影响房颤的维持机制，从上游防范复发。 6，术后复发，个性处理消融术后如果发作房颤，根据复发的时间可分为早期复发（消融术后3月内）、中期复发（术后3月-1年）、晚期复发（术后1年-5年）和远期复发（术后5年以上）。 （1）、早期和中期复发的处理：术后早期可以发作频发房早、房速、房颤等多种心律失常。有些患者发作症状甚至比术前更严重，显著影响其生活质量。房颤射频消融术后前3个月较易复发，这3个月称“空白期”，有关文献报道早期复发率高达35－45%，之后可逐渐减少。早期复发的心律失常具有自限性，大多数患者会逐渐好转直至长期维持窦律，该现象并不代表消融失败。如果早期复发频繁，则晚期复发的风险也将增加，因此需要给予药物预防早期复发，常用药物有胺碘酮、决奈达隆、美托洛尔，心律平等。持续性房颤的观察可延长至术后6月至1年，该期间可以口服药物维持窦律，症状严重的患者可在监护下静脉使用药物复律，并维持口服抗心律失常药物。 （2）、晚期和远期复发的处理：相对于术后早期（3－6个月）复发的房性心律失常来说，晚期和远期复发更加重要，它们常常不是自限性的，一旦发生就有可能会越来越多、越来越持续。对于首次消融半年后仍有发作的患者，可根据前次消融术中病情建议患者再次消融。第二次消融术通过补充第一次的消融线上遗留的漏点和扩大消融范围可进一步提高成功率，并降低复发率。对于高龄、病程长、心房较大及消融术中发现病变严重的患者，术后给予抗凝、控制心室率及维护心功能药物治疗，不再考虑二次消融。 房颤是本世纪最常见的心血管流行病之一，也是一种慢性进展性病变，在治疗上有难度，导管消融术难以达到全部“根治”的水平，本质上更难逆转心房肌的重构。因此，对持续性及长程持续性房颤导管消融术后患者，需进行长期的严密随访。通过房颤门诊、网上诊室、医联体及远程会诊等形式，达到严密准确、方便快捷的术后管理，对房颤的立体综合防治具有重要意义。 作者介绍 ：施林生南通市第一人民医院副主任医师，内科行政副主任，临床医学博士，哈佛医学院/麻省总医院博士后，硕士生导师。2017年中华医学会心电生理与起搏分会“中国好术者”全国个人赛冠军。中华医学会心电和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会委员；江苏省医学会心电生理与起搏分会青年委员；南通市医学会心电生理与起搏分会候任主任委员。南通市青年医学重点人才；“226 工程”培养对象。擅长各种快速性及缓慢性心律失常的药物及器械治疗，特别是室上速、心房颤动、室性早搏及室性心动过速等复杂心律失常的三维标测及导管消融。近年来在国际心律失常专业期刊《Circulation: A&E》、《PACE》、《Journal of interventional cardiac electrophysiology》等发表学术论文十余篇。 门诊时间：周一上午 房颤门诊（专病）；周一下午 心血管门诊（专家）； 线上咨询：https://rfca.haodf.com/

房颤消融术后，需要使用质子泵抑制剂、促胃动力及制酸药，我们俗称“胃三联”。近期有患者在消融术后，拒绝出院带药“胃三联”，一月后门诊复诊才发现，虽然手术效果很好，但是当询问发现胃药未吃后，我严肃地批评了他。为了让大家重视术后的“胃三联”，今天着重强调一下：房颤射频消融术后，一定需要低温软食和“胃三联”。 普通老百姓可能不太清楚，心脏和食道解剖位置密切，是天生的邻居。左心房紧紧贴靠着食道，超声探头经胸前无法看清；要看清楚左心房的结构，必须通过食道才能把左房及左心耳看得清晰明朗。术前的经食道超声检查需要经口腔将超声探头送入食管，操作过程类似胃镜检查，有一定侵入性而引起不适，极少数可能因为探头经过时，存在食道粘膜损伤，如果部分人原有胃酸返流的毛病，也会加重粘膜损伤，因此胃药的使用可以有保护作用。 另一个最重要原因是由于房颤消融术中，无论采用导管热消融还是球囊冷冻消融，都存在能量透壁损伤导致不同程度的食管“损伤”，这种能量损伤持续4周左右，一般不超过6周，损伤严重有导致左心房和食道之间出现贯通即“瘘”的风险。心房食道瘘（Atrioesophageal Fistula）发生概率全球每年报道虽然仅为个位数，但一旦发生危险极大、治疗棘手且预后很差。为了避免心房食道瘘的发生，不少于6周的“胃三联”药物治疗作为消融术后的常规。低温饮食辅以抑酸、增强胃动力等药物治疗能有效避免食管进一步损伤。 房颤消融对迷走神经具有一定的改良作用，部分患者消融术后会因此出现上腹部饱胀不适，这也是一种常见的后续效应，因此胃肠动力药物的使用对改善症状、促进术后康复大有裨益。还有部分患者之前可能存在糜烂性胃炎等基础病，使用抗凝药物有潜在消化道出血风险，“胃三联”对降低此类患者消化道疾患发病也存在作用。 房颤术后康复期间，“胃三联”是必须用药。一定要记好，六周之内——低温软食加胃药。

冠脉支架植入术是治疗冠心病的有力武器之一，能有效缓解心绞痛症状，挽救急性心肌梗死患者的生命。但不少患者认为，支架植入是根治性手术，可以一劳永逸的解决冠心病，这是最常见的误区之一，针对该问题给大家详细分享一下。 一、遵医嘱服药1、阿司匹林如无不良反应及禁忌症，阿司匹林需终身服药，可选用阿司匹林肠溶片。 2、术后一般都需要服用两种抗血小板药物，包括上述的阿司匹林，另外还有目前常用的药物氯吡格雷及替格瑞洛。服用时间需要根据支架类型及患者病情方面来定，一般服用一年。 3、他汀类调脂药要存在严重的错误理解，很多人认为血脂检查正常以后就可以停止服药，大错特错，冠心病患者血脂水平和正常普通人水平不同特殊情况在正常水平也需要长期服用此药达标可能还需要增加药物剂量。 4、其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂，倍他受体阻滞剂药物作为冠心病的基石性药物，特别是对于那些心肌梗死的患者，但不是所有患者都能耐受，需要遵医嘱服用。 二、定期随诊一般术后2~3周进行第1次复诊，医生会根据患者的个体情况，复查相关化验检验查，并调整药物的剂量。一定要注意，很多药物的用药剂量并非固定不变，如他汀类药物、紧张素转换酶抑制剂、倍他受体阻断剂等，请务必谨记。而且每种药物可能对机体产生副作用，要随诊监测。 三、生活管理1、运动。每个手术患者对运动的耐受能力不同，和心脏功能血管狭窄程度、支架开通情况等因素相关。有的患者术后活动量可以恢复到正常健康状态，有的患者可能恢复不到原来的水平需要根据医生的建议逐渐恢复运动，不能短期内突然增加运动量。 2、饮食上基本遵循低盐低脂的原则，多用新鲜蔬菜水果肉奶制品等。不宜大量吃动物的内脏高胆固醇的食物。 3、戒烟。香烟不但能加速动脉粥样硬化的进程，而且能直接导致冠脉损坏痉挛等。 4、控制体重万恶之源，高血压、糖尿病，高血脂都可继发于肥胖。 5、乐观情绪和充足的睡眠。 6、监测血压、控制血糖。 我相信，如果每个患者都能够切实履行上述建议，必会最大程度的维护健康、延缓疾病进展。

冠脉支架植入术是治疗冠心病的有力武器之一，能有效缓解心绞痛症状，挽救急性心肌梗死患者的生命。但不少患者认为，支架植入是根治性手术，可以一劳永逸的解决冠心病，这是最常见的误区之一，针对该问题那方面给大家详细分享一下。 一、遵医嘱服药 1.阿司匹林如无不良反应及禁忌症，阿司匹林需终身服药，可选用阿司匹林肠溶片。 2.术后一般都需要服用两种抗血小板药物，包括上述的阿司匹林，另外还有目前常用的药物氯吡格雷及替格瑞洛。服用时间需要根据支架类型及患者病情方面来定，一般服用一年。 3.他汀类调脂药要存在严重的错误理解，很多人认为血脂检查正常以后就可以停止服药，大错特错，冠心病患者血脂水平和正常普通人水平不同特殊情况在正常水平也需要长期服用此药达标可能还需要增加药物剂量。 4.其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂，倍他受体阻滞剂药物作为冠心病的基石性药物，特别是对于那些心肌梗死的患者，但不是所有患者都能耐受，需要遵医嘱服用。 二、定期随诊 一般术后2~3周进行第1次复诊，医生会根据患者的个体情况，复查相关化验检验查，并调整药物的剂量。一定要注意，很多药物的用药剂量并非固定不变，如他汀类药物、紧张素转换酶抑制剂、倍他受体阻断剂等，请务必谨记。而且每种药物可能对机体产生副作用，要随诊监测。 三、生活管理 1.运动。每个手术患者对运动的耐受能力不同，和心脏功能血管狭窄程度、支架开通情况等因素相关。有的患者术后活动量可以恢复到正常健康状态，有的患者可能恢复不到原来的水平需要根据医生的建议逐渐恢复运动，不能短期内突然增加运动量。 2.饮食上基本遵循低盐低脂的原则，多用新鲜蔬菜水果肉奶制品等。不宜大量吃动物的内脏高胆固醇的食物。 3.戒烟。香烟不但能加速动脉粥样硬化的进程，而且能直接导致冠脉损坏痉挛等。 4.控制体重万恶之源，高血压、糖尿病，高血脂都可继发于肥胖。 5.乐观情绪和充足的睡眠。 6.监测血压、控制血糖。 综上建议我相信每个患者都能够切实履行，必会最大程度的维护健康、延缓疾病进展。

心衰病人在住院期间，经治疗后病情稳定可以出院。出院后病人因注意一下几方面的问题: (1)避免诱因，防止复发:大多数心衰病人基本病因不易根除，因此，避免诱因，防止复发很重要。导致复发常见诱因有呼吸道感染、过劳、情绪波动、饮食不当、中断药物、妊娠等。病人应预防受凉感冒，一旦感染，因及时就医；继续适当控制钠盐摄入，忌食刺激性食物，戒烟酒等不良嗜好；保持心情舒畅，避免精神刺激；不可擅自中断药物。 (2)适当运动，维持心脏代偿功能:根据心脏病性质、病人体力及心功能状况，进行适当活动，以维持和提高心脏的代偿功能。避免长期不必要的卧床休息，饭后适当活动，保证足够睡眠。活动以不使症状加重为原则，活动量要循序渐进，量力而行，如散步、打太极、做体操等，待心功能明显好转者并稳定后，方可参加一般体力活动。 (3)遵照医嘱按时服药，定期门诊复查：恢复期病人心功能虽然有所改善，但必须用药维持和巩固，要按时服用ACEI、B受体阻游剂、醛固酮受体拮抗剂等，要根据医嘱的服用量、服用方法以及注意事项等等，要定期门诊复查，如有病情变化，随时到医院就诊。

随着工作压力、生活方式及老龄化的加重，房性心律失常日益普遍，房早、房速、房颤让很多病人不堪其扰，反复就医用药，甚至部分人因为长期使用胺碘酮出现甲状腺功能减低、肺纤维化的副反应。房颤的血栓并发症后果严重，尤其是无症状房颤患者往往首先因为脑中风就诊。临床上我接触了不少因为体检发现持续性房颤就诊的病人，有些病人前一年还是正常心律，有些甚至数年未曾体检。此类病人如何处理？抗凝？手术？我觉得应该区别对待。 这是一个45岁的男子，身强体壮，晕厥就诊，心电图发现房颤，脑CT提示梗塞，房颤是梗塞的唯一诱因。所以房颤的卒中并发症无论老幼壮弱，都可发生。 下面复习一下房颤的分类： 对初发房颤可观察发作的频率、时间，动态心电图评估有无触发房颤的房早，找专业的心电生理医生就诊，调节生活方式，治疗基础疾病，观察是否再次发作。 对阵发性房颤，首选导管射频消融根治，手术费用颇高，单次消融总费用7至8万，新农合和医保按比例报销。对阵发房颤而言，单次消融成功率在70—80% 。 对持续性房颤和长程持续性房颤，导管消融亦系有效根治手段，对除外心房心肌病患者，每一个持续房颤病程短于五年的病人都值得一次导管射频消融，不做永远没有转复正常心律的机会！特别对体检初次发现的无症状房颤患者，转复窦律可以规避将来的隐匿性卒中风险，将“沉默的杀手” 扼杀在早期。