天水市第二人民医院科普号

1.多喝水能增加尿量，促进尿酸从肾脏排泄，降低尿酸在尿液当中的浓度。2.避免高糖饮食：巧克力、蛋糕、蜂蜜等含糖量高的食物也可能造成人体内尿酸升高。3.避免高嘌呤饮食：还要避免吃含嘌呤高的食物，比如香菇、动物内脏、肉汤等，尽量选择低嘌呤的食物，比如胡萝卜、白菜、苹果等食物，能够减少体内尿酸的形成。4.避免高盐饮食：盐分摄入过多会引起尿素氮升高，从而导致病情加重，所以患者不宜吃高盐食物，比如咸菜、腊肉、酸菜等。

肾功能不全代偿期饮食应该注意低蛋白低盐饮食。患者应该限制含植物蛋白含量高的食物，例如豆制品、谷类等，尽量使用动物蛋白代替植物蛋白。患者在饮食中尽量提高钙含量，降低磷含量，控制食盐的摄入量，饮食清淡，建议不宜吃咸菜、各种腌制类食品，以及咸味零食等，减轻肾脏的负担。

据上海证券报报道，三生制药25日宣布，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）周制剂“百达扬”（注射用艾塞那肽微球）正式上市。这是国内目前唯一获批上市的一周一次用降糖药。GLP-1RA现已成为全球降糖药增长的最大动力，目前国内多家企业已经布局。行业观点认为，降糖药市场升级在即

俗话说，三分手术，七分锻炼，手部功能锻炼对于手外伤病人来说也尤为重要。手外伤病人在术后4周开始手部功能训练，不但可以增加病人的血液供应，避免肌腱粘连，防止关节僵硬，而且对于预防肌肉纤维性变或废用性萎缩有着积极的意义。 手外伤病人常见的有哪些 手外伤，顾名思义就是手部各种组织的损伤，临床上以各种类型的断肢、断指、断趾、断耳、拇指缺损、指尖缺损、手部血管神经肌腱损伤及缺损、手部肌腱断裂及缺损、手关节损伤与缺损、外伤后手部畸形等较常见。手外伤病人术后长期的制动治疗，容易造成关节僵硬、肌肉萎缩、肌腱粘连，从而影响手功能的恢复。而早期开始手功能锻炼，不但可以增加手外伤病人的血液供应，避免肌腱粘连，防止关节僵硬，而且对预防肌肉纤维性变或废用性萎缩，促进手功能的恢复有着积极作用。 手外伤病人如何锻炼 那如何对手外伤病人进行手功能锻炼呢？手外伤病人进行手部功能锻炼，应视不同的病情、病程，有针对性的合理安排，其练习幅度、活动量应因病制宜、循序渐进、持之以恒，又要防止急于求成的躁动情绪。具体方法，有： （1）手外伤病人必须在医师指导下进行自我手功能锻炼，一般来说，肌腱和关节手术约在三周左右开始锻炼，骨胳手术四周左右开始锻炼。 （2）手关节的被动锻炼，即用外力伸屈手各关节。按照腕关节、掌指关节、掌大关节、近指间关节、远指间关节的顺序，循序渐进式活动关节，伸屈关节时保持外力20分钟左右，克服暴力活动关节，尽量将关节活动到正常关节活动范围。 （3）手关节的主动伸屈锻炼，即无外力作用的患手自我活动。关节活动顺序与被动活动相反，从远指间关节、近指间关节、掌指关节、掌大关节到腕关节循序活动，活动上一个关节时须制动下一个关节，并给上一个关节一定阻力下活动屈伸，使关节产生有效的活动。

摘要 近年来，得益于手术技能的提高及新的综合治疗手段应用，更多的直肠癌患者得以保留肛门。然而在保肛手术后高达90％的患者可能出现不同程度的肠道功能障碍，从最轻的排粪次数增多，到严重的排粪失禁和排空障碍。这组在直肠前切除术后出现的各种肠道功能改变引起的症候称为直肠前切除综合征（ARS）。ARS严重影响了患者术后的生活质量，而其根本机制尚有待阐明。本文对该综合征的临床表现、可能的机制及防治策略进行讨论。 随着外科技术的突飞猛进和综合治疗手段的推广，保留肛门的直肠癌根治术获得了越来越广泛的应用，有60%～75％的患者接受了直肠癌前切除术（anterior resection），即保肛手术。然而，前切除术是一把双刃剑，虽然避免了肛门切除和永久性造口，但同时也带来了相应的临床问题。除了吻合口瘘、吻合口出血和肠梗阻等常见并发症以外，90％的患者还可能出现各种不同程度的肠道功能改变。结直肠外科学界将这一系列症候赋予统一的命名，即直肠前切除综合征（anterior resection syndrome，ARS）。本文探讨ARS相关的发病机制及其危险因素，并对当前的治疗手段做一述评。希望能够提高学界对ARS的认识，为将来更好地对ARS进行准确诊断、开展病因研究及改进治疗手段提供参考。 一、ARS的定义 ARS症状复杂多样，包括排粪失禁、排粪困难和便秘等。目前国内外均尚未建立统一和客观的量化指标来测定ARS的真实发病率及病情严重程度，这给它的准确定义和分类造成了一定的困难。因此，目前对ARS的定义主要基于专家共识和临床经验。从临床实用角度考量，ARS可定义为在直肠前切除术后，由于直肠结构改变、括约肌和神经等组织损伤、以及直肠储袋功能和排粪反射下降，引起的以排粪紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍。 二、ARS的分型和临床表现 ARS可分为两种类型：（1）急迫失禁型：主要表现为排粪次数增多，严重者可超过10次/d，控制排粪、排气能力下降，甚至完全失禁，伴有排粪急迫感；（2）排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，患者排粪极度费力，排空不全，如厕时间长而排出粪便少，有时需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排出。根据文献报道，急迫失禁型和排空障碍型的发生率分别为0~ 71％和12%～ 74%[1,2]。值得注意的是，这两种类型之间互有重叠。 ARS严重影响了患者的日常生活和社会功能，保肛患者的生活质量并不比接受直肠腹会阴联合切除（abdominoperineal resection，APR）的患者更有优势。近期的一项Meta分析认为，APR和AR的患者术后生活质量相当[3]。通常认为，ARS的出现是暂时的，术后1年内肛门括约肌功能尚未进入稳定的状态，其症状较为明显，但大多数将在1年后逐渐缓解[4]。但也有报道，少数患者的不适症状可持续长达15年。 三、ARS的诊断和评估 目前对ARS的研究主要通过生活质量量表来实现，常用的量表包括EORTC QLQ-C30和ARS专属量表LARS量表。EORTC QLQ-C3034量表为国际上应用最为广泛的量表，从患者的总体生活质量、社会功能、一般状态、疾病症状和经济状况等多个方面综合考量。LARS量表则是最近在欧洲多国的研究中开始使用的专门针对ARS的量表，它需要患者回答5个关于排粪习惯的问题，根据得分将ARS患者分为无症状、轻症和重症3个等级，更易于操作，其可靠性和实用性在大型的国际研究中已得到了验证[5]。有学者使用经直肠压力计来客观地测量括约肌收缩力，但由于操作繁琐，临床应用受限。 四、ARS的发病机制 国内外学者在探索ARS的确切机制和诱因方面做出了许多尝试，现在一般认为，ARS应该是受多种因素影响的，是直肠结构永久性改变以及术后短期的肠道功能紊乱的共同结果。可能的机制包括肛门括约肌功能受损、直肠容积和顺应性降低、胃肠动力异常以及由于传出神经受损引起的新直肠敏感度降低等。 1．肛门括约肌及神经损伤： 众所周知，肛门括约肌包括了内、外括约肌。内括约肌是非随意平滑肌，主要负责保持肛门关闭的状态，受盆腔内脏神经丛支配。外括约肌受自主意识控制，由双侧的阴部神经的第一分支、下直肠神经形成的壁内神经丛支配。内括约肌结构或者其神经的损伤将会导致被动的排粪失禁，即无意识地漏出直肠内容物；而外括约肌损伤则会引起排粪紧迫感和急迫性排粪失禁，虽能够感知到粪、气漏出，但无法控制。在术中游离直肠的时候可能损伤内括约肌的神经支配，此外肛管内器械操作也是内括约肌损伤的诱因。前切除术中较少损伤外括约肌结构，其功能障碍主要归咎于在解剖盆腔时引起的壁内神经丛损伤[6]。 2．直肠结构受损和容积减少： 直肠下段肠腔膨大，形成直肠壶腹，是储存粪便的部位，同时也是排粪反射的感受器。直肠壶腹粪便足够多时刺激直肠壁，通过反射作用使降结肠、乙状结肠和直肠蠕动增强，同时使肛管内、外括约肌（效应器）放松，将粪便排出。切除直肠后，乙状结肠将与下段直肠或肛管吻合。乙状结肠的管径细、容积小，其储存粪便的能力远不及直肠，残留直肠容积有限，加之排粪反射的感受器和效应器的损伤，导致排粪急迫、失禁或潴留。有研究探讨了吻合口高度或残余直肠长度与前切除术后直肠功能的关系，发现肠道功能随着残余直肠长度的缩短而降低，吻合口水平较高者排空和控粪能力要优于低位患者[7]。 3．吻合口狭窄和硬管形成： 除了直肠容积以外，直肠的顺应性降低也是ARS发生的另一个重要因素。在术后随访中，部分ARS患者直肠指诊时可触及吻合口及其邻近的肠管有坚硬的瘢痕并且形成狭窄，失去了正常结直肠原有的顺应性，临床上形象地称为"硬管"，严重者在内镜下表现为"孔状狭窄"。有文献报道，直肠顺应性的降低与失禁症状有直接联系[8]。硬管的形成可能与吻合口愈合过程中特别是发生吻合口瘘的情况下，胶原纤维过度增生、瘢痕挛缩致使管腔狭窄有关[9]。引起吻合口狭窄的原因多种多样，通常认为吻合部位越低，吻合口狭窄的可能性越大[10]。手术过程中近端结肠游离不充分、吻合口张力过高，可能使吻合口缺血挛缩，引起狭窄。此外，随着保护性回肠造口的广泛应用，粪便转流之后直肠数月内处于旷置的状态，肠管发生废用性萎缩，在造口还纳之后，可能引起严重的ARS。 4．术前放疗： 目前国内外指南均推荐，对中低位局部进展期直肠癌（T3-4N0或TanyN1-2）行术前新辅助放疗或放化疗。然而，在减少局部复发和提高保肛率的同时，放疗可能引起直肠组织损伤和功能障碍。有研究显示，接受了新辅助放化疗及手术的患者，其持续肠道功能障碍发生率是单纯接受手术患者的2倍[11]。Dutch TME试验的数据显示，术前短程放化疗患者术后5年排粪失禁的频率和严重程度都要比单纯手术患者高[12]。 Bondeven等[13]的研究发现，在接受放化疗之后，即使残余直肠的长度大于4 cm，也会发生严重的ARS。如何在减少局部复发率和保护直肠功能之间寻找一个平衡点，将是今后肿瘤外科医生和放疗科医生着力探寻的一个方向。 5．肠道协调功能障碍： 排空障碍型ARS表现为排粪次数减少，直肠排空不全和排粪极度费力。直肠排空障碍的一个可能机制是直肠协调功能的丧失，如直肠收缩能力下降或者肛管反常收缩。由于长期过度用力排粪，可能引起盆底肌松弛，其协助肛管收缩的力量下降；神经损伤后，盆底肌发生协同障碍，外括约肌或耻骨直肠肌无法松弛，或者在尝试排粪时反常收缩，矛盾地阻止粪便排出。这可能与盆腔解剖过程中损伤了支配直肠的神经有关。此外，直肠被切除以后，直肠-结肠反射将会受到干扰，结肠运动所受到的负反馈作用减少，从而使结肠活动增强[14]。 五、防治策略 目前ARS的治疗尚不尽如人意，缺乏有效的治疗手段，主要是依靠临床经验来对症治疗。此外，一些特殊的治疗手段也开始应用于临床。 1．一般治疗： 对于术后短暂的肠道功能性紊乱，可给予相应的对症治疗，如应用抵制肠道蠕动的药物（洛哌丁胺）和解痉药（山莨菪碱）等。加之饮食调节，多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分，采取正确的排粪姿势，随着时间推移，大多数症状将会逐渐消失。但对于直肠解剖结构永久改变所引起的障碍，则需要进一步特殊的防治方法。 2．改进重建技术，术中精细操作： 传统的端端结肠-直肠或结肠-肛管吻合效果不尽人意，促使学者开始研发新的重建方式，包括端侧吻合、制作结肠储袋和横向结肠成形术[15,16,17,18]。文献报道，结肠储袋可延缓或减轻ARS症状，在手术后的1~ 2年，结肠储袋可以较好地发挥控粪功能。储袋大小以5 cm为宜，储袋过大，术后便秘和排粪困难的发生率明显增加。横行结肠成形术是在拟行吻合的结肠末端纵行切开4~ 5 cm，并将其横向缝合，从而形成一袋状结构，作用类似J型袋。但在术后1~ 2年以后，这些重建技术都没有体现出显著的长期获益[19]。外科医生应在术中特别注意保护神经，这对患者排粪、排尿以及性功能的保留是极其重要的。直肠腔内操作（例如使用吻合器）时应轻柔，尽量减少对内括约肌的损伤。 3．经直肠扩张和灌洗： 吻合口狭窄和硬管形成的患者，药物治疗通常无效。我们建议，低位直肠癌患者在术后的1周左右尽早开始食指扩肛，以减少吻合口狭窄的发生概率。指导患者家属在家中进行，每周1次，以顺利通过食指为宜，动作轻柔，不必强求将直径扩大。对于已经形成硬管的患者，如食指不可通过，可以行内镜下吻合口扩张。经内镜留置导丝穿过狭窄段，沿导丝置入分级扩张球囊，逐级充气后将吻合口扩张至2 cm左右。这项操作有一定的风险，可能导致吻合口穿孔、破裂或出血，引起严重不良后果，因此，最好在富有经验的内镜中心进行。在国外，经肛门逆行结肠灌洗（retrograde colonic irrigation）已广泛应用于各种肠道疾病，如顽固性便秘和排粪失禁。近年来，这项技术也开始应用于治疗ARS，有文献报道，经肛门灌洗可使ARS患者的排粪失禁和排空障碍等症状得到改善[20]。 4．练习主动收缩肛门： 国外学者报道，患者在医护人员或家属的帮助下进行主动收缩肛门。在收缩的同时，通过经直肠腔内超声、测压装置或直肠指诊对患者的收缩动作进行评估，并反馈给患者，使本人能够感知收缩产生的变化，强化训练，最后掌握控制肛门括约肌的收缩方法，称之为生物反馈治疗[21]。该技术可以提高直肠排空障碍患者生活质量，减少括约肌共济失调和肠蠕动次数，但在国内尚未广泛采用。我们推荐，患者在术后早期开始，有意识主动收缩括约肌，收缩肛门动作和排粪动作交替，每天2次，每次30 min。一方面可以预防吻合口硬管形成，另一方面提高肛门括约肌的力量。 5．其他治疗方法： 有学者报道，骶神经刺激可以改善ARS失禁症状，提高排粪能力[22]。其机制可能是直接刺激了肛门括约肌以增加静息和排粪压力，同时还可以减少顺行性结肠蠕动，增加逆行性蠕动。对于严重失禁或排粪困难、发生肠梗阻的患者，如果症状在术后1年仍未缓解，应行永久性结肠造口，以解除患者疾苦，提高生活质量。 6．合理选择病例，充分医患沟通： 由于现有的治疗手段大多只能缓解症状，一旦发生ARS，外科医生往往处于尴尬的境地。对于术后吻合口并发症以及ARS风险极大的患者，为了保证生活质量，APR反而成为更好的选择[23]。外科医生不应一味追求手术技术，而忽略对生理功能的保护。尽管新的手术技术层出不穷，包括结肠肛管吻合、Parks术和Bacon术等超低位吻合的方法，如果保肛只保外形而不保功能，术后患者生活质量不高，这样的保肛便没有意义。因此，外科医生在选择保肛手术的时候应实事求是，严格掌握保肛适应证。对于中低位直肠癌行保肛手术的患者，特别是低位吻合或超低位吻合的患者，术前充分的医患沟通至关重要。要充分交代超低位吻合可能发生吻合口瘘、出血以及ARS等并发症，取得患者的知情同意和理解。 “小结，直肠癌治疗中不仅要改善肿瘤学预后，还应注意保留患者生理功能，提高生活质量，此项工作任重道远。我们期待将来能够有更加深入的ARS病理生理机制研究和客观准确的诊断方法，为开创具有针对性的治疗手段奠定基础。” 本文转自《中华胃肠外科杂志》

1.定期复查尿常规，ACR,肾功能，泌尿系彩超。2.生理性蛋白尿在临床上一般是指健康人所出现的暂时性蛋白尿，多见于青年人，常为一过性，持续时间较短，且症状较轻。可能是因个人或环境因素，如剧烈运动、情绪激动、受寒、重体力劳动、进食高蛋白饮食等因素有关。3.规律生活，避免劳累。

　　　　1、早期、合理、彻底的治疗方法，是治好本病的关键。一旦发现尿路感染症状，应及时就医，在医生指导下及早合理用药。　　2、尿路感染多有一定诱因，应排除尿路结石、肾或输尿管畸形等情况。　　3、针对病原体抗生素治疗；抗菌药物疗程因感染不同而异，对于急性单纯性下尿路感染，疗程基本5-7d。但上尿路感染，如急性肾盂肾炎疗程一般为2周。对于反复发作尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗；呋喃妥因被用来作为长期尿路感染的抑菌治疗用药，用法是每天睡觉前用100mg；　　4、尿液偏碱的人易患尿路感染。尿路感染重在预防，如果已经感染，既要配合药物治疗，又要避免易感因素。而将尿液PH值保持在6.0以下，可以明显抑制细菌生长。这些食物偏酸性，可防尿路感染：（1）避免食用柑橘，因为柑橘可导致碱性尿的产生，有利于细菌的生长。（２）维生素C能提高尿液的酸度，使各种诱发尿道感染的细菌不易生存，所以，多喝橙汁，柠檬酸，猕猴桃汁之类的富含维生素饮料对预防尿路感染有益。　　５、目前淋球菌性尿道炎也很常见，如有者，应先按淋病治疗。　　６、可结合中药治疗，应用如清热解毒的泌淋清、热淋清等。　　尿路感染的治疗不仅依靠抗菌药物，更应注意纠正可能存在的易感因素，采取一些自助的预防措施。从小细节处改变一些生活习惯，就可以很好的防治尿路感染。这对经常复发，以及程度较轻尚不需要药物治疗的病人尤为重要。　　1、泌尿科医生口头禅“多喝水，勤排尿！”，莫忘。应多喝水以增加尿量，保持每天尿量在两千毫升以上，鼓励多排尿，而且排尿务尽，有助于冲洗和清洁尿道，又能将药物的代谢产物排除体外，降低药物毒性。饮水以白开水为主，最好不是饮料，因为白开水是最好的排毒剂，而且有些饮料糖份比较高，反而利于细菌生长。　　2、不宜穿紧身裤，特别是膀胱炎或尿道炎患者，紧身裤会诱发外阴部充血，从而加重症状。　　3、不要久坐，久坐有利细菌滋生，每1小时左右应起身走动。　　4、宜吃清淡、富含水分的食物，进食新鲜的蔬菜、水果，因其含有丰富的维生素C和胡萝卜素等，有利于控制炎症，帮助泌尿道上皮细胞的修复。还应多吃有清热解毒、利尿通淋功效的食物，如菊花、荠菜、马兰头、冬瓜等。尿路感染的饮食忌胀气之物，胀气之物包括牛奶、豆浆、蔗糖等；尿路感染的饮食忌发物，发物(如猪头肉、鸡肉、蘑菇、带鱼、螃蟹、竹笋、桃子等)；尿路感染的饮食忌助长湿热之品，包括酒类、甜品和高脂肪食物；尿路感染的饮食忌辛辣刺激之物，包括食葱、韭菜、蒜、胡椒、生姜可使尿路刺激症状加重，排尿困难。咖啡因能导致膀胱颈收缩，而使部分患者膀胱产生痉挛性疼痛，故应少喝咖啡。　　5、养成良好的卫生习惯，睡前、便后用温水清洗下身。清洗顺序应先洗外生殖器，后洗肛门，避免交叉感染。　　6、急性尿路感染者，应绝对禁忌房事；慢性尿路感染者，也应节制房事。房事前男女双方都应先洗澡，或者用温水清洗下身，因为在性交时可将女性尿道和尿道口周围的细菌挤进后尿道和膀胱，从而引起感染。房事后女方应排空膀胱，可起到冲洗尿道，减少感染的作用。　　7、憋尿是常见的不良习惯。当尿液在膀胱内停留时间增加，细菌侵入、繁殖的机会也大大增加；而且膀胱充盈，压力增高，尿液会逆流向上至输尿管，若已有细菌侵入，便会将细菌送到更上游的位置，引发肾盂肾炎。外出旅游、乘车、开会等时间较长者，应先解小便，不可憋尿，要勤排尿。　　8、急性期应注意休息和尽量室内活动，症状控制后可逐渐过渡到半休、全日制工作。平时要注意劳逸结合，过度劳累或病后休息不好会导致感染复发和转变为慢性。　　9、反复尿路感染者，其配偶亦应作小便常规或中段尿培养检查，若有同病或带菌者，也应进行治疗。抗生素预防可以明显减少女性尿路感染复发的机会。对于在半年内尿路感染复发2次或2次以上，或者1年内复发3次或3次以上的女性患者，推荐使用抗生素治疗（A级）。预防方案包括持续性给药法和性交后服药法，疗程6～12个月。这些方案必须在原有尿路感染痊愈后（停药1～2周后复查尿培养阴性）方可采用，并可根据以往的药敏实验结果以及患者的药物过敏史选择抗生素。和持续性给药方法相比，性交后服药法更方便，更易于被性生活相关的患者接受，可于性生活后2小时内服用头孢氨苄或环丙沙星或呋喃妥因。　　10、有慢性膀胱炎或尿道炎者，应尽量避免长时间骑自行车，以免压迫尿道，诱发尿道、膀胱或膀胱颈部充血，影响症状的缓解。　　11、如有妇科疾病、慢性结肠炎、糖尿病等慢性疾病者，应积极治疗上述疾病，因这些疾病均可导致本病的发生。　　12、体育锻炼应量力而行、坚持不懈，增强体质后，有助于抵抗细菌等病原体侵袭。

一、非侵入性 瑞士EMS体外冲击波疗法可用于治疗骨肌疾病的长期疼痛和不适。利用能量转换及传递进入人体的原理，能缓解疼痛，去除神经源性炎症，活血，组织再生。 二、无风险 瑞士冲击波疗法无需手术，这意味着没有感染的机会，肌腱断裂的风险非常小，没有必要服药。这是一个值得考虑的好方法，越来越多的医生将它作为疼痛管理治疗的首选。 三、不仅仅可以治疗肌腱 瑞士冲击波疗法不仅仅可以用来治疗肌腱疼痛，临床认证表明，它也可以帮助治疗其他疾病，从骨折延迟愈合，到有助于对慢性肩痛(肩膀的钙化性肌腱炎)和髋关节外侧的髋关节滑囊炎也很有效。 四、不费时间 通常需要4个疗程，疗程仅持续15分钟，治疗后你又可以开始日常工作。康复锻炼可以在每次治疗间隙进行，但须尊医嘱。SPT瑞士冲击波疼痛管理中把指导患者进行家庭训练也列为很重要的一项。 SPT瑞士冲击波疼痛管理 五、不止一种选择 聚焦状体外冲击波通常用于治疗有针对性的深部根性疼痛，尤其适用于关节相关问题。聚焦状的体外冲击波的穿透深度比放散状体外冲击波疗法更深。 临床表明，放散状体外冲击波是可以解决90%的问题，可以针对比较表层的软组织/肌腱。这种疗法可以帮助骨关节炎和骨愈合，比如延迟不愈合骨折。这一过程与聚焦方法的工作原理是一样的，放散状体外冲击波的穿透深度不如聚焦状的体外冲击波疗法深，因此可以考虑将其用于更浅层的情况。 六、被运动员普遍使用 诸多世界上最好的运动队，包括AC米兰足球俱乐部及其科研中心，已经研究和使用冲击波疗法作为一种保持他们的运动员在巅峰状态的方法。 瑞士冲击波在世界级运动会身影 七、瑞士冲击波疗法遵循循证医学 欧洲国家已经普遍认可，例如NICE(英国国家卫生与临床优化研究所)已经审查体外冲击波疗法(ESTW)，并批准其用于六种疾病的治疗。瑞士冲击波疗法使用的设备在世界各地的许多数据库中都有，比如PEDro，进行的随机对照研究中，80%是使用瑞士EMS DolorClast治疗设备。 得到ISMST国际医学冲击波治疗大会认证 得到ISPRM国际物理医学与康复医学世界大会组织的认证 得到《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南(2019年版)》认可 八、没有你想的那么贵 国内一般治疗一次的费用根据不同省份会有不同差异，甚至有些省份的医院已将治疗纳入医保收费。你会为摆脱痛苦付出合理的费用吗? 九、即时访问您家门口的专家 天水市中西医结合医院疼痛科

类风湿性关节炎（RA）是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫疾病，主要表现为小关节受累为主、对称性、持续性、进行性关节炎。多见于女性，在我国患病率为0.32%～0.36%。 基本病理改变：滑膜炎 通常侵犯的关节 临床表现 近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见 可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见 关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵 常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%~30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。 诊断要点 根据关节功能分类，帮助医师进行临床诊断。 1、1987年美国风湿病协会类风湿关节炎诊断要点 ２ 、最新的RA分类标准 实验检查： 活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多 IgG、IgM、IgA可升高 补体多数正常或轻度升高 60%～80%患者有高水平RF 其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性 3、X线检查 Ⅰ期：关节周围软组织肿胀影，关节端骨质疏松； Ⅱ期：软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变； Ⅲ期：关节间隙狭窄，关节脱位； IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直； 疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合 根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期 4、我国早期RA分类标准 标准诞生至今，已被证实有良好的敏感性和特异性，但在患者病程＜3个月的时候，有16.1%的患者可能被误诊。为了解决这个问题，我国风湿病专家们提出了自己的早期RA分类标准，如下表所示，对RA的早期诊断有较好的临床意义。 5、活动性判断 疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或Ｃ反应蛋白 6、缓解标准 符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解： 晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。 下列情况不能认为病情缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热 特殊类型RA 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE） 临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累 RF阴性 回纹性风湿症（Palindromic rheumatism） 反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节 好发于手指、腕、肩及膝关节 所有症状在数小时或数天内完全消退 实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变 50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现 Felty综合征 关节炎 脾肿大 中性粒细胞减少 多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。 并发淀粉样变性 RA并发淀粉样变性常见于RA晚期 淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位 肾活检或肠粘膜作病理诊断 预后不良的征象。 鉴别诊断 骨性关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等 常规药物治疗 1、非甾体抗炎药（NSAIDs） 通过抑制环氧酶的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用，不能更改病程和预防关节破坏。 ?具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏 注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs。 2、改变病情抗风湿药（NMARDs） 具有改善和延缓病情进展的作用，较NSAIDs发挥作用慢，明显改善需1～6个月，为慢性药。 首选药为甲氨蝶呤，如患者不能耐受，可改为氟米特或其它DMARDs。 3、糖皮质激素（GC） 适用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者。 强的松30～40mg每日，症状控制后递减，以每日10mg维持，以后逐渐停用，同时注意补充维生素D及钙剂。 治疗原则：不需要大剂量时用小剂量，能短期使用时不长期使用 4、植物制剂 雷公藤 青藤碱 白芍总甙 5、其他治疗 生物制剂 TNF-α单克隆抗体（infliximb） 人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept） 干细胞移植 基因治疗 外科治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术 预后 大多数患者病程迁延 头2～3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残 影响预后的指标 尚无准确预测预后的指标，通常认为： 男性比女性预后好 发病晚者较发病早者预后好 起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差 持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差 有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良 短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差 未接受合理治疗者预后差

采用"微创与保守治疗相结合"的综合疗法,主要诊治以下疾病 1.头面部疼痛:如三叉神经痛、舌咽神经痛、颈源性头痛、偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、非典型性面痛、血管源性头痛、颞颌关节紊乱综合征等。 2.颈肩腰腿痛∶如颈椎病、腰椎间盘突岀症、肩周炎、颈肩综合征、腰3横突综合征、脊椎手术失败综征、风湿类风湿疼痛、强直性脊柱炎腰背痛、纤维肌痛症、红斑肢痛症、痛风性关节炎、下肢缺血性疼痛、末梢神经炎、跟痛症、腱鞘炎、网球肘等 3.神经病理性疼痛:如带状疱疹及后遗神经痛、糖尿病性周围神经痛、幻肢痛、复杂性局部疼痛综合征、中枢痛、各种术后慢性疼痛综合征等。 4.各种软组织急慢性疼痛。 5.晚期癌痛及骨转移痛。 6全身不明原因性疼痛。 7.非疼痛性疾病:顽固性呃逆、急性面神经炎(瘫)、面肌痉挛、不定陈述综合征、围绝经期综合征、频发失眠、多汗症、突发性耳聋等。