中国医大一院骨科科普号

三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤是腕关节疼痛的常见原因之一，常常由于跌倒时腕关节过伸位着地、腕关节暴力扭伤或牵拉，TFCC损伤如果未得到充分的重视以及规范的治疗，往往容易引起腕关节肿痛加重或是不能有效缓解。什么是三角纤维软骨复合体？它有什么作用？三角纤维软骨复合体是位于腕关节尺侧，连接桡骨远端、尺骨远端及腕骨，由纤维软骨及韧带组成的复合结构（图1）。TFCC的主要作用是稳定下尺桡关节及尺腕关节，缓冲腕关节尺侧的负荷，并且参与腕关节的运动[1,2]。图1TFCC所在位置及组成（右图来源于参考文献2）   如何确定TFCC损伤？   TFCC损伤后一般引起腕关节尺侧疼痛，腕关节在负重活动时疼痛加剧，如在拧瓶盖、驾驶方向盘、拧门把手、拧毛巾或手持重物时旋转腕关节等动作无力或疼痛加剧。腕关节尺侧隐窝压痛（图2），在腕关节旋前和/或旋后活动时疼痛会进一步加剧或伴有弹响。如果下尺桡关节半脱位，在腕关节旋转中立位、旋后位及旋前位分别作尺骨头推拉试验，可有尺骨头不稳定（下尺桡不稳定）伴有或不伴有疼痛，同时需要与对侧对比，排除先天性发育松弛的情况。腕关节X线片可以帮助确认是否有尺骨正变异（尺骨比桡骨长，可引起TFCC损伤）。腕关节磁共振（MRI）可以帮助诊断TFCC损伤。 图2红圈内为腕尺侧隐窝压痛部位受伤后如何治疗一般治疗原则是在扭伤之后可以先尝试保守治疗，局部制动佩戴过肘支具4-6周，配合理疗烤电。如果保守治疗无缓解，则建议关节镜微创手术治疗，最佳手术时机是伤后3个月内，因为随着时间的推移，TFCC断裂的边缘会产生瘢痕纤维化，挛缩退变等情况，导致愈合能力的逐渐下降，修复的时候就需要彻底的清创[3]。当然不同患者的个体情况有所不同，我个人修复的TFCC损伤最长时间为1年多，术后效果满意。TFCC损伤有不同分型，由于损伤分型过于专业和细致，在此篇科普文章中不作具体说明。根据不同分型，治疗方式也有所不同。大致分为TFCC浅支损伤，可以腕关节镜下直接缝合修复；TFCC深支损伤，可以腕关节镜下作骨锚缝合或者骨隧道缝合；如果合并有尺骨正变异（尺骨比桡骨长），即尺腕撞击综合征，根据正变异的程度，可以同时作关节镜下尺骨头磨除（wafer术）或者尺骨短缩。附图：关节镜下探查TFCC断裂情况以及缝合后效果   根据损伤情况，一般术后佩戴过肘支具4-6周，摘除支具后作腕关节屈曲、背伸、旋前及旋后的主动及被动训练，8-12周逐渐开始负重练习，根据个体情况，康复流程可略有调整。参考文献1.NakamuraT,YabeY,etal.Functionalanatomyofthetriangularfibrocartilagecomplex.JHandSurgEur.1996.21B:581-586.2.AtzeiA,LuchettiR.FovealTFCCTearClassificationandTreatment.HandClin.2011.27:263-272.3.CMathoulin.Indications,techniques,andoutcomesofarthroscopicrepairofscapholunateligamentandtriangularfibrocartilagecomplex.JHandSurgEur.2017.42(6):551-566

由于各种原因不能亲自前往诊室进行随访的患者朋友，在面对电话或者微信随访时，医生为了全面了解患者腕关节的恢复情况，往往需要患者朋友提供几个动作的照片，为了使患者朋友更好的拍出标准动作的照片，我们整理了规范动作说明，希望对大家有所帮助。

近年来，恶性肿瘤已成为严重威胁人类健康的主要疾病。统计报告显示，中国癌症发病率和死亡率均居全球首位。随着我国居民生活水平的提高，人们对肿瘤的关注日益提升。伴随而来的，是媒体的广泛宣传和肿瘤知识的普及。但是，在肿瘤的大家庭里，隐藏着一类小众疾病，即“骨与软组织肿瘤”。对于大众、甚至部分临床医生来说，要全面了解这类疾病绝非易事。对骨与软组织肿瘤的不解，常造成两种不良后果，一方面有患者谈“瘤”色变，导致日常生活和工作受到影响；另一方面，有人消极看待潜在危险，从而大意失荆州，悔之晚矣。因此，骨与软组织肿瘤的科普势在必行。只有充分了解这类疾病，才能任凭风浪起，稳坐钓鱼台，理性求医。要想了解骨与软组织肿瘤，需要回答以下几个问题：（一）什么是骨与软组织肿瘤？ 对大多数人来说，骨与软组织肿瘤是一个陌生的概念。但如果我们回顾一些影视剧和纪录片，不乏某某人突患“骨癌”，截肢保命的情节，这所谓的“骨癌”大概是民众对骨软肿瘤最直观的记忆。纪录片《人间世》报道了恶性骨肿瘤患者与病魔抗争的艰辛，患者中不乏正值豆蔻年华的稚嫩面孔，观众在唏嘘之余，不免对此类疾病产生恐惧感。那么，骨与软组织肿瘤究竟是一种怎样的疾病？其实，它特指各类发生于骨和软组织（如肌肉、脂肪、神经、韧带等）的肿瘤，此外，有些类似肿瘤的改变，虽然实则非瘤，也纳入其中。尽管看似“小众”，但很多骨与软组织肿瘤的发病率并不低，临床工作中时常有此类患者就医。骨与软组织肿瘤的一大特点是“杂”，疾病种类繁多。世卫组织将此类疾病细分为百余种，根据肿瘤性质包括良性、交界性和恶性，而根据肿瘤来源又可分为原发肿瘤和转移瘤。这种“小众”而不简单的特点，极易使患者和非专科医生产生困惑，并可能贻误治疗时机。（二）骨软肿瘤严重吗？ 平日工作中，经常有满带疑惑的患者追问：“大夫，这个病要紧吗？”。其实，疾病是否“要紧”，应主要从几方面进行评价，包括症状是否严重影响生活，肿瘤是否会引起不良后果，是否可能影响生命，以及治疗会产生怎样的风险。正如上文所述，骨与软组织肿瘤的种类繁多，“要紧”程度也千差万别。有些疾病，如皮下的微小脂肪瘤，骨骼中的骨岛，大多不会对健康造成不良影响，除继续观察外，多无治疗必要，此类疾病可称为“不要紧”。而侵袭性肿瘤往往需要尽早治疗，以免肿瘤扩大和转移，危及生命，相关治疗方法往往具有创伤大、风险高的特点，其“要紧”不言而喻。因此，骨与软组织肿瘤是否“要紧”，要具体情况具体分析，不能一概而论。（三）如何诊断骨与软组织肿瘤？ 在临床工作中，时常遇到一些焦急的患者，有些在体检时无意发现身体某部位有异常，怀疑肿瘤，急切要求确诊；有些仅提供一张X线片或超声检查单，希望门诊医生给出确切诊断。但是，实际上骨与软组织肿瘤的诊断并不简单，需要结合患者症状、疾病发展特点、查体发现、影像、实验室检查和病理结果综合分析。除少数非常典型的肿瘤外（如骨软骨瘤），都需要医生根据多种检查综合判断。而即使是“显而易见”的良性肿瘤，也经常需要与恶性肿瘤进行鉴别。有人可能会问：“听说活检取病理是诊断肿瘤的金标准，那么取出一点肿瘤放在显微镜下检查不就解决了？”。但是，事实并非如此。如若将病理检查作为金标准，需要一些前提，包括取活检的医生选取了肿瘤的典型病变部位，肿瘤组织及时送检，标本得到妥善处理，做出诊断的病理科医生经验丰富等。因此，每一个环节的偏差都有可能降低病理结果的可靠性，就像一根微小螺丝的松动，最终可能造成飞机坠毁的惨剧。目前骨与软组织肿瘤的活检主要采取穿刺活检技术，尽管在影像引导下确诊率较高（>80%），但仍存在一定局限性。此时可以用“西瓜”来打比方，肿瘤的成分往往混杂，如同西瓜包括瓜皮、瓜瓤和瓜子，当在活检中同时取出这三种成分，才可能得出“西瓜”的结论，而缺少其中任何一种，都不能明确诊断。因此，病理检查有时也无法得出明确诊断，这在临床工作中并不少见。总之，骨肿瘤专业医生应在疾病诊断中发挥主导作用，就像法庭审理案件，需要全面梳理所有证据，听取意见，但最终仍需法官做出裁决。（四）骨与软组织肿瘤需要怎样治疗？ 骨与软组织肿瘤的治疗是一个宏大、复杂的过程，涉及手术、化疗、放疗、介入等多种治疗手段，常需要骨科、影像科、病理科、肿瘤科、放疗科、介入科等多科室协同配合，其复杂性可见一斑。总体来讲，骨肿瘤医生在制定治疗方案时要因地制宜。对浅表、微小、无进展的良性肿瘤，医生常建议患者继续观察；某些肿瘤虽属良性，但由于其持续生长，有发生骨折和压迫重要结构的风险，常需手术切除；很多恶性肿瘤，由于在就诊前往往已存在微小转移病灶，即我们所说的潜逃的危险分子，常需要手术、化疗综合治疗；而某些血液肿瘤和癌症也可能以骨软肿瘤为首发疾病出现，在手术的同时还要兼顾治疗原发疾病。因此，骨与软组织肿瘤的治疗方案需要根据具体情况而定，同时综合患者的社会和心理需求，最终目的是让患者得到个性化的治疗。（五）四肢恶性骨与软组织肿瘤是否必须截肢？ 在20世纪70年代之前，截肢的确是肢体恶性骨与软组织肿瘤主要的治疗手段。但随着影像学、化疗药物、手术和放疗技术的发展，目前多数患者都可以保留肢体，提高生活质量。保肢手术的具体方法众多，其中恶性骨肿瘤的主流治疗方法仍以人工假体置换为主，而软组织恶性肿瘤常需在切除肿瘤后重建局部肢体，虽然手术伴随着较大风险，但对多数患者来说，有助于改善生活质量并治愈疾病。（六）骨与软组织肿瘤患者需要到医院哪个科室就诊？ 上文提到，骨与软组织肿瘤的诊治虽涉及多科室的协同配合，但鉴于大多疾病以手术治疗为主，骨肿瘤专业医生仍是治疗此类疾病的主力。近年来，我国一些大型三甲医院的骨科陆续开设骨与软组织肿瘤专业，专门收治此类患者。那么，为什么骨与软组织肿瘤一定要由骨肿瘤医生负责治疗呢？正所谓“闻道有先后，术业有专攻”，骨与软组织肿瘤疾病从诊断到治疗暗藏很多“陷阱”，由于疾病表现复杂，相关领域知识更新较快，容易造成漏诊、误诊及治疗不规范等问题。因此，需要具备骨肿瘤专业背景的医生，根据其经验和前沿知识因病施治，才能保证规范诊治，最终使患者受益。此外，医院的综合实力也是重要保证，病理、影像、肿瘤等相关科室需密切配合，优化治疗方案。总 结 总之，骨与软组织肿瘤是一类复杂疾病的总称，诊断和治疗暗藏诸多陷阱。因此，骨与软组织肿瘤的诊疗需要由骨肿瘤专业医生主导。患者怀疑或确诊此类疾病后不要恐慌，需要冷静对待，积极寻求专业医疗机构的帮助，只有医患齐心，孤注一掷，才能柳暗花明，方得始终。

患者：沈某某，男，57岁。病史：四年前，患者因左膝重度创伤性关节炎，来我院寻求彻底改善膝关节功能治疗，考虑到患者年轻，未来极有可能要接受二次膝关节翻修手术，我们为他选择了引进国内不久的生物平台一体化全膝关节假体，实行了全膝关节置换术，术后效果满意，日常劳作几乎没有不适感觉。术后三年，病人却再次找到了我们，原因是他在跳1米多高的垄沟过程中又扭伤了右侧膝关节，这次诊断为前交叉韧带完全断裂，我们又为他施行了前交叉韧带重建手术。下面展示的是他右膝前叉韧带重建术后1年，左侧全膝关节置换术后4年的活动状态。这灵动的双腿，让人很难相信他是一个双侧膝关节均接受过手术的病人，真正达到了膝关节外科术后效果的极致状态，“ForgottenKnee”-遗忘膝，病人自己都遗忘了曾经接受过手术治疗。这是我治疗团队双剑合璧式地运用关节镜微创技术及关节置换技术，为同一患者恢复双下肢功能的完美演绎。 左侧全膝关节置换术后 左侧全膝置换术后4年 右侧前交叉韧带重建术后1年

门诊经常会遇见这样的患者，他们或是跌倒后手腕着地、或是手腕负重扭伤，之后手腕肿痛，手腕X线片及CT显示没有骨折，消肿止疼药物用过，辗转了好多医院，石膏护腕也戴过，手腕肿痛不但没有缓解，有的患者反而更加肿胀疼痛更加严重了，有的患者手腕活动时还能感觉到关节里有咔哒咔哒的声音。事实上，这类患者很有可能就是腕关节的韧带损伤或是断了。首先我们来了解一下腕关节，人类要靠双手劳动，因此腕关节非常灵活，能够完成屈曲、背伸、旋转等动作，关节内结构十分复杂，小小的关节里有很多块骨头和很多韧带，下面我们详细了解一下，腕关节由骨性部分和非骨性部分组成，其中骨性部分为：桡骨及尺骨远端、近排腕骨（包括舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨）和远排腕骨（大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨）；非骨性部分为腕部韧带，包括腕骨间韧带和腕外在韧带上图为腕关节骨性组成部分示意图其中腕骨间韧带可以理解为近排腕骨之间或远排腕骨之间的韧带；腕外在韧带可以理解为近排腕骨与远排腕骨之间，或近排腕骨与尺桡骨之间的韧带。另外还有一个重要结构位于尺骨远端与桡骨之间，叫做三角纤维软骨复合体（TFCC），作用是缓冲腕关节压力和稳定尺桡骨间关节。上图为腕关节韧带示意图上面提到的有些患者手腕总是肿痛却找不到原因，就有相当一部分为上述韧带损伤撕裂引起，其中最为常见的为舟月骨间韧带断裂、月三角骨间韧带断裂以及TFCC撕裂（见下图）。一般这类患者会有腕部压痛，腕部活动时疼痛加剧或受限，握力及捏力下降，门诊查体，并且完善磁共振或一些腕部特殊体位的X线片后基本可以确诊，当然还有其它一些原因比如腕骨间撞击，月骨无菌坏死、舟骨非创伤性性坏死等骨性原因导致肿痛，涉及范围较广，以后慢慢为大家普及，暂时不在此节讨论。上图为常见腕韧带损伤部位腕部摔伤或者扭伤了，该怎么办？如果在生活中不慎摔伤了手腕，或者劳作中扭伤了手腕，导致腕部疼痛肿胀或者不适，首先去医院拍X线片及CT，目的是排除骨性损伤，如果结果正常的话，可以先佩戴护腕等护具，限制受伤手腕的活动，也可以自行做一些理疗烤电，一般轻微的拉上或者扭伤制动1-2个月应该会有不错的效果。如果此时仍然没有缓解，就应该引起重视了，请找专业手外科医生，进行查体和完善磁共振等检查，来确诊是否有韧带损伤。腕部韧带损伤如何治疗？一般治疗原则是在扭伤之后可以先局部制动，比如佩戴护腕，或者作一些理疗烤电，保守治疗1-2个月复查，如果无缓解，建议手术治疗，因为随着时间的推移，韧带的愈合能力是逐渐下降的，目前腕关节镜微创治疗，效果确切，疗效满意，不但可以在镜下直视修补韧带，而且皮肤表面无切口不需要缝合，外观仅仅为三四个小孔，术后恢复快。下面我贴出一个典型病例供患者朋友们参考。患者1个多月前摔伤，腕部过伸位着地，当时于外院作X线拍片检查结果回报未见明显骨折等异常，患者自己也没当回事，可是1个多月来腕部肿胀疼痛不见缓解，腕关节屈曲背伸时疼痛加剧，握力及捏力降低，由于疼痛导致不能完成用力拧毛巾拧瓶盖等动作，于是患者找到了我，完善了一系列查体和磁共振检查，腕部背侧下图我的拇指按压部位明显疼痛，根据结果诊断为：腕部舟月韧带断裂。腕关节微创手术修复韧带，术后7个月患者腕关节屈伸活动范围满意，疼痛明显缓解，握力及捏力照比健侧均不同程度恢复。于灏医生简介：副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师。全国青年岗位能手，辽宁省百千万工程千层次人才，沈阳市十佳青年医师，沈阳市青年岗位能手。现任中华医学会手外科学分会青年委员会委员，中华医学会手外科学分会臂丛及周围神经学组委员，中华医学会东北地区手外科学分会委员兼秘书长，中国医师协会神经修复学组委员，中华康复医学会修复重建外科专业委员会皮瓣外科学组委员，国际腕关节镜协会（IWAS：International Wrist Arthroscopy Society）成员，美国手外科协会国际委员（ASSH：American Society of Surgery for Hand）。先后公派于上海复旦大学附属华山医院、巴黎Institute de la Main手外科中心以及美国梅奥诊疗中心（Mayo Clinic）学习上肢痉挛性瘫痪的治疗技术以及腕关节镜微创技术。临床相关优势特色：擅长腕关节镜微创治疗腕部疾病，上肢痉挛性瘫痪的治疗，臂丛及上肢外周神经损伤的诊治，以及各种常见手外科疾病。研究方向：外周神经损伤修复、痉挛瘫痪上肢功能重建、腕关节损伤修复的基础及临床研究。

腕管综合征是常见的周围神经卡压疾病。1、首先我们来看这个病到底是怎么回事？通俗来讲，就是在腕掌侧腕横纹和鱼际纹区域的皮下存在着一个由腕横韧带和腕骨一起围成的管性通道，里面走行着正中神经和多根屈曲手指的肌腱，由于这个管性通道的容积相对下降，比如：管道内肿物或管道壁增厚（一般是腕横韧带增厚），引起管道内的正中神经受压，神经受压缺血甚至变性而导致的一系列症状，一般认为腕管综合征一般在50岁以上的妇女发病率较高，目前认为此病的高风险因素为荷尔蒙改变，比如妊娠、更年期妇女、甲状腺功能降低，此外糖尿病和肥胖等也被认为是高风险因素，但也存在争议。正中神经的感觉成分主要支配拇指、示指、中指及环指一半的感觉，它的运动成分主要支配大鱼际也就是拇指的外展和对掌功能，通俗理解就是手在抓握东西时拇指的功能。正中神经受压之后的症状主要就是拇示中指和一半的环指麻木，可同时出现也可分别出现，有的患者甚至会在睡到半夜时麻醒；拇指外展和对掌无力，长时间的神经受压会导致大鱼际肌肉的萎缩；肌电图检查会出现腕部正中神经传导速度减慢、潜伏期延长、支配肌肉的异常电位等等；神经超声显示正中神经受压部位横截面积减小，受压部位近端横截面积增加等等。图示为腕横韧带卡压正中神经引起手部蓝色区域麻木的示意图2、得了这个病该怎么办？一般治疗原则是如果刚刚发病一两个月，症状较轻，肌电图显示正中神经潜伏期在4.5ms以下，可以行保守治疗，也就是口服弥可保等外周神经营养药物；局部理疗烤电或电刺激；如果一到两个月缓解了那么恭喜你暂时不用手术了，继续保守治疗。如果发病时间较长，麻木不缓解，伴有鱼际肌萎缩，建议您手术治疗，手术的原理也就是将上面提到的管性通道切开（主要是切开腕横韧带），来解除正中神经受压。3、是切开手术好还是内镜下微创手术好关于这个问题，曾经有好多患者朋友向我咨询过，我想强调几点：a.我采用切开手术的方法，我的患者一般都采用腕部鱼际纹小切口，长约2-3cm，如图所示，切口小，术后瘢痕基本看不出来，根据随访结果和患者反馈，效果满意。图示为沿鱼际纹的小切口示意图图示为患者双侧腕管综合征术后半年复诊，效果满意，手掌鱼际纹处切口瘢痕已很难分辨b.我查阅了国际上最新几年发表的相关文章，结果显示治疗腕管综合征采用切开手术和内镜下微创手术后，患者返回工作前的休养时间、术后的握力和捏力、感觉改善、手术时间是没有明显差别的。这跟我的临床体会是一样的。c.因此，我建议我的患者朋友，不必纠结于采用哪种手术方式，只要这种方式是医生熟悉并擅长的，对您来说就是最好的！祝您早日康复！最后太久远的就不列出来了，我就把最近几年的几篇代表文献列出来供大家参考：（1）Peters BR. Morphologic Analysis of theCarpalTunneland Median Nerve Following Open and EndoscopicCarpalTunnelRelease.Hand (N Y).2019 Jul 23:1558944719861711（2）Oh WT. Morphologic change of nerve and symptom relief are similar after mini-incision and endoscopic carpal tunnel release: a randomized trial.BMC Musculoskelet Disord.2017 Feb 3;18(1):65.（3）Zuo D. Endoscopic versusopencarpal tunnel release for idiopathic carpal tunnel syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials.J Orthop Surg Res.2015 Jan 28;10:12.

从2017年7月起，应新华社“医生有话说”栏目组的邀约，中国医科大学附属第一医院宣传部聘请各领域的知名医生制作了多期短视频，为大家讲解医学科普，受到了广大患者的一致好评。作为我院唯一推荐的骨科领域专家，本人精心准备、参与制作了与本学科相关的全部10期节目，重点介绍骨科常见病多发病的一些基本常识，相关内容在优酷、腾讯等多家互联网平台上线播出，广受关注。本次推出第5期访谈，容易与肩周炎混淆的疾病有哪些？访谈要点：1.肩周炎是一个过时的旧名词。2.容易与肩周炎混淆的疾病有很多，比如颈椎病、肩袖损伤、肩峰撞击症、钙化性肌腱炎、各种肩关节运动损伤等等…3.肩部疼痛症状较为复杂，不能用“肩周炎”一概而论，需要到正规医生那里就诊，以免延误病情，甚至接受了不当的治疗后，可能适得其反，加重病情…

广大患者朋友：你们好！ 通过近一段时间的工作及与患者的交流，我发现在桡骨远端骨折的治疗上有几点理念急待向朋友们说明！ 桡骨远端骨折在生活中比较常见，一般在不慎跌倒时腕关节过伸或过屈位着地而引起的。 分型有很多种，归根到底都分为骨折线未经关节面型和骨折线经过关节面型两种。这里所说的关节面不仅为桡骨远端桡腕关节面，还有桡骨的下尺桡关节面。 哪些适合保守闭合治疗，即闭合复位石膏外固定 1、保守治疗一定慎重选择！！！如果经过CT确诊，确实骨折线未经过关节面，且为稳定型骨折，可以选择闭合手法复位，石膏外固定。但一定要恢复桡骨远端关节面的掌倾角及尺偏角，否则远期腕关节功能恢复较差！ 闭合复位，掌屈尺偏位石膏固定后的侧位片 2、如果经过CT扫描，骨折线经过关节面，这类骨折闭合手法复位很难达到理想位置，应该切开复位钢板固定，根据目前理念，推荐关节镜下微创辅助复位固定，效果满意！ 3、关节镜下微创辅助复位固定的优势：a.复位后骨折块之间的关节面台阶小于2mm，极大限度减少术后出现创伤性关节炎的几率。b.据报道有40%的桡骨远端骨折合并有腕骨间韧带损伤及三角软骨纤维复合体（TFCC）损伤，关节镜下可给予一并修复。c.如合并有尺骨茎突骨折，可探查TFCC的紧张度，以判定是否给予尺骨茎突固定。 希望我的每一位患者都能够得到最满意的治疗效果，还是那句话，祝早日康复！