范德刚医生的科普号

腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病。它不仅影响到患者的身体健康，同时还会对患者的正常生活和工作造成严重的不良影响。腰椎间盘突出症的治疗方法繁多，效果也各不相同。在该病的治疗和认识方面还有一些误区，有可能导致患者治疗原则上的错误，延误、甚至加重病情，加重患者的心理和经济负担。因此，有必要将其治疗方法做个简单介绍。常见的治疗方法主要有：1. 药物治疗。一般使用布洛芬、甲钴胺、迈之灵、盐酸乙哌立松等药物，消除局部炎症刺激及神经根水肿，缓解症状为主，通常难以达到根治。2. 物理治疗、推拿治疗、针灸治疗：物理治疗腰椎间盘突出包括红外线照射、电疗、热疗等方法，和推拿、针灸等治疗目的基本相同，也是以缓解病人症状为主，不是一种根治的方法。3. 手术治疗。如果前述保守治疗无效或者症状持续加重，或者出现马尾神经压迫症状，或者合并腰椎管狭窄症等情况，则考虑手术治疗。根据手术创伤的大小，又可以分为微创手术和常规切开手术，包括单纯髓核摘除、髓核摘除并植骨融合内固定等。根据病情发展的阶段，相应采取不同手段治疗，依次采用的保守治疗、微创手术及切开手术治疗方法的综合，即为腰椎间盘突出症的“阶梯”治疗。需要说明的是，腰椎间盘突出症的特点是容易复发，尤其是神经功能障碍者，恢复过程较长。因此，有的患者认为腰椎间盘突出症治不好。其实腰椎间盘突出症治疗的总体效果非常好，优良率约在90%以上。腰椎间盘突出症的治疗方法很多，每一种方法都能治好一部分病人，但哪一种方法都不能包治所有的患者。因此，正确的做法是根据临床症状、体征、病程，影像学检查结果选择适合每一个患者的具体治疗方法，不能片面夸大、迷信某一种疗法，也不能从主观上抵制某一种疗法。强调一下，腰椎间盘突出症的患者大约80%可通过各种非手术疗法缓解或治愈，只有少部分患者需要手术治疗。在手术治疗的问题上，有两个误区：一是盲目手术，二是拒绝手术。前者认为腰椎间盘突出症只有手术才能根除，从而不加选择只要是腰椎间盘突出、只要患者同意就手术治疗。这一方面加重了患者不必要的经济负担，另一方面增加了"腰椎手术失败综合征"发生的机会。事实上，腰椎间盘突出症的手术适应症非常严格，而手术并非腰椎间盘突出症治疗的首选。后者则把手术所带来的神经损伤等负面影响扩大化，认为手术坚决不能做，而一味保守治疗。应该说，有一部分手术适应症的患者经保守治疗后主要症状可以缓解，但总要遗留一些症状难以改善，而多数手术适应症患者任何保守疗法都不能代替，必须接受手术治疗，而且越早越好。否则神经功能的丧失可能会成为永久性的。

医学常识告诉我们，保持良好的生活习惯，能达到预防腰椎间盘症的目的。腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的。预防腰椎间盘突出症，就要养成良好生活习惯，防止腰椎间盘过早过快地退变。因此要避免腰部过度劳累或反复受力，站或坐姿势要正确。身体姿势不正确，脊柱就不正，带来椎间盘受力不均匀，是造成椎间盘突出的根源。这也就是教师等长期伏案工作者容易患颈椎病、腰椎间盘突出症的原因。正确的姿势应该“站如松，坐如钟”，胸部挺起，腰部平直。同一姿势不应保持太久，每隔半小时左右适当进行原地活动或腰背部活动，可以解除腰背肌肉疲劳，缓解椎间盘的压力。锻炼时弯腰的幅度不要太大，否则可能会造成椎间盘突出。提重物时要尽量做到不弯腰，正确的方法是先蹲下拿到重物，然后伸直腰用双腿的力量慢慢起身。已有脊柱疾病患者，在医生指导下进行专项腰背肌功能锻炼，可以预防腰椎间盘突出症发展或加重。

颈椎病是中、老年人常见病、多发病之一，其发病率随年龄升高而升高。颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患，主要由于颈椎长期劳损、骨质增生或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。颈椎病多发在中老年人，男性发病率高于女性。症状多样而复杂，多数患者开始症状较轻，在以后逐渐加重。根据病理分型如下：(1) 神经根型：颈椎间盘退行性改变或骨质增生的刺激，压迫脊神经根，引起上肢的感觉、运动功能障碍，常表现为一侧上肢节段的运动障碍或感觉麻木。(2) 脊髓型： 颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化或者其他原因造成颈椎椎管狭窄。颈椎间盘突出图例，脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍者。有的以上肢开始发病，向下肢发展;有的以下肢开始发病，向上肢发展。主要表现为走路不稳、四肢麻木、大小便困难等。(3) 椎动脉型： 由于钩椎关节退行性改变的刺激，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全者，常伴有头晕、黑朦等症状，与颈部旋转有关。(4) 交感神经型： 颈椎间盘退行性改变的刺激，压迫颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状者，临床上比较少见，而且常与心血管疾病、内分泌疾病等混杂在一起，难以鉴别。(5) 其他型：指食管压迫型，吞咽有异物感，临床上非常罕见。也有部分症状较重者，以一个类型为主合并有其它几个类型一起，称为混合型颈椎病。多数起病时轻且不被人们所重视，多数能自行恢复，时轻时重，只有当症状继续加重而不能逆转时，影响工作和生活时才引起重视。颈椎病通常根据临床症状、体征，结合颈椎X线片、CT及磁共振可以明确诊断。特殊情况下检查肌电图、椎-基底动脉多普勒。椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病往往难以鉴别。颈椎病的治疗方法可分为非手术疗法及手术治疗两类。大多数的病例均采用非手术治疗，只有少数病例需手术治疗。对颈椎病诊断明确，神经根压迫症状严重，保守治疗后症状无明显好转者应采取手术治疗；对脊髓型颈椎病患者，即主要表现为双下肢走路无力、行走不稳等症状的患者，则应尽早实行手术治疗。椎动脉和交感神经兴奋型的患者，手术效果不太确切。非手术治疗首选药物治疗（常用双氯芬酸钠、甲钴胺、迈之灵、颈痛颗粒等），辅助理疗、功能锻练，选择牵引治疗需要慎重。手术治疗分为颈前路、颈后路及前后联合三大类。常用的是颈前路椎间盘切除、植骨融合内固定。对于适应症选择适当的病例，手术效果较好。颈椎病患者日常生活注意事项：1、注意休息，劳逸结合。伏案工作不宜一次持续很长时间，定时改变头颈部体位，抬起头并向四周各方向适当地轻轻活动颈部，避免颈椎长时间处于弯曲状态。2、适当减少工作量。症状较重、发作频繁者，应当停止工作，绝对休息，最好卧床休息。这有助于提高治疗效果，促使机体早日康复。3、避免长时间吹空调,电风扇。寒冷和潮湿容易加重颈椎病的症状。4、避免参加重体力劳动、提取重物等。注意保护颈部，防止其受伤。

腰腿痛是骨科常见病，这类患者在骨科门诊占相当大的比例。经常遇到这种情况：患者一大早赶到医院，挂号、排队，好不容易到了诊室，医生了解病情后开出检查单，通常是腰椎、颈椎正侧位X线片，部分是CT或者MR。患者拿着检查单再去排队交费、到放射科排队检查......等拿到结果，快的快到中午了，慢的有可能到第二天甚至第三天！怎么提高就诊效率呢？在这里给患者及家属提个建议：1、初诊患者，能在当地医院做的检查（例如骨科常用的X线片、CT，一般的医院都可以查，费用也不高，结果也可靠。有的医院MR成像效果也很好），尽量在当地医院检查，把片子及结果带到门诊。只要是清晰可辨的检查结果，在我的门诊都是可以采用的，只有检查结果不足以明确诊断时才会开出新的检查单。不必重复检查，这就很有可能避免多次排队浪费时间精力。2、门诊复诊患者，一定要带以前就诊的病历记录，必要时带齐各种片子。尽量用同一个就诊卡，这样可以了解药物治疗记录，便于掌握治疗情况，做针对性调整，提高疗效。3、术后复查的患者，也可以在当地医院拍好X线片后携带所有片子资料到门诊复查，这样排一次队就可能解决问题。4、腰腿痛的原因很多，不一定是腰椎间盘突出，有可能是腰肌劳损、腰背肌筋膜炎、腰椎滑脱，也有可能是梨状肌综合征或者臀上皮神经炎等等，所以尽量避免家属带片子到门诊咨询。患者到门诊就诊，与医生面对面交流，有助于医生掌握病情，适当的体格检查，更是有助于明确诊断，有助于合理治疗。希望每一位患者都能得到快速有效的诊断治疗，早日康复！本文系范德刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者李某，男，26岁，因“腰痛3年，加重并右腿放散、麻木2月余”入院。入院查体：脊柱僵硬，弯曲活动受限，腰4、5棘突周围压痛、叩痛阳性并向右小腿及足放散；右小腿前方、外侧及后侧、足背内侧及外侧、足底皮肤感觉麻木、痛觉减退；右足拇长伸肌肌力IV级；右侧跟腱反射迟钝；直腿抬高试验双侧阳性（左/右=50°/30°）。腰椎平片：腰椎生理曲度变直，L5S1间隙高度轻度变窄。CT、MR提示L3.4右极外侧型突出，L4.5、L5S1间盘中央型巨大突出。(未完待续)

腰4.5间隙摘出大量退变髓核组织，神经减压彻底。腰5骶1间隙摘出较多髓核组织，神经减压完成。术毕双下肢直腿抬高试验恢复正常。

【摘要】目的：观察经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：2012年11月至2013年6月，在我院应用经皮椎间孔镜技术治疗的60例腰椎间盘突出症患者，随访时间2～7个月，平均随访4.5个月，随访资料完整。比较术前、术后l月、3月、6月的腰椎JOA评分、VAS评分及Oswestry功能障碍指数（ODI），数据进行统计分析以观察疗效。结果：全部采用椎间孔入路，平均手术时间34-103分钟（平均72.4分钟）。没有明显出血。所有患者术后症状立即缓解，手术有效率100%。术后随访结果：腰椎JOA评分，术前10.2±3.9，术后23.4±3.6，较术前明显升高，平均改善指数13.1±4.4，平均改善率69±18%；VAS评分，术前6.1±1.5，术后1.5±1.3，较术前明显降低；Oswestry评分，术前60±20%，术后16±15%，较术前明显降低。三组数据经t检验均具有极为显著差异(P<0.01)。< p="">常见并发症包括：1)入路相关神经刺激症状；2)术后水肿反应；3)减压不完全。结论：经皮椎间孔镜技术是治疗腰椎间盘突出症的有效方法，运用得当将取得与开放手术相似的临床效果。当然，随着应用范围的扩大，各种并发症的出现需要引起高度注意。

患者李*，男，56岁，因腰痛并右下肢放散20年，介入治疗后8年，加重1年入院。既往诊断腰椎间盘突出症，给予保守治疗多可缓解。8年前症状加重，来我院介入科行“腰4.5间盘胶原酶溶解+射频治疗”，术后症状缓解。1年前腰痛及右腿疼痛加重，活动受限，严重影响日常生活。入院检查发现腰部活动略受限，腰4.5棘突右侧局限性压痛，右侧梨状肌压痛明显并向右小腿外侧放散；右小腿前外侧感觉麻木；右足拇背伸肌力IV级。余检查未见异常。影像学检查见腰椎退变，腰3.4-腰5地1间盘突出，腰4.5间盘平面椎管狭窄，腰4/5椎体终板炎，腰5椎体脂肪沉积。经充分准备后行计算机导航下椎板扩大开窗、间盘切除、经椎间孔植骨融合、皮质骨轨迹螺钉（CBT）内固定术。CBT螺钉钉道准备时无需向外侧剥离过多肌肉即可显露进针点，并且进针方向是向外向头端，不同于传统椎弓根螺丝钉的更靠外侧的进针点及进针方向向内倾斜，暴露范围明显缩小，软组织损伤小。计算机导航下CBT钉道准备比传统的徒手操作更加精确，螺钉把持力好，固定确切。椎板扩大开窗、间盘切除、经椎间孔植骨融合，手术损伤范围小，保留后柱，提高了脊柱的稳定性。术后康复快，治疗效果好。X线片见腰椎退变，骨质增生，腰4.5节段椎间隙略变窄，椎间孔狭小。(骨盆骨折术后，下腔静脉滤网置入术后）。MRI见腰椎退变，腰3.4-腰4.5间盘不同程度突出，腰4.5间盘右旁中央型突出，黄韧带肥厚，继发椎管狭窄；腰4椎体终板炎，腰5椎体脂肪沉积。CT见腰椎退变，腰4.5间盘突出并部分钙化，继发椎管狭窄。计算机导航手术过程：安装参考架，显露CBT螺钉进针点。L4左侧CBT钉道准备，导航下可精准判断钉道方向、长度，避免引起椎弓、椎体骨折及神经损伤等并发症。同法完成腰4右侧、腰5右侧及左侧CBT钉道准备。术后检查：腰4.5间盘切除、椎间融合、CBT螺钉固定术后，内固定位置好。术后3天，患者腰部疼痛缓解，戴腰围下地行走锻炼，恢复良好。术后随访中。CBT螺钉的优点：目前最常用的椎弓根螺钉固定技术为脊柱外科融合手术的“金标准”，传统经典的椎弓根顶经椎弓根解剖轴，靠松质骨把持固定至椎体，固定强度因椎弓根的松质骨而异。2009 年Santoni 等提出腰椎皮质骨轨迹置钉（Cortical Bone Trajectory，CBT ）技术，其进针点位于椎弓峡部，向近端、偏外置入，为新型微创脊柱置钉技术。由于螺钉靠皮质骨把持，具有一定的优越性，尤其可应用在椎体骨质疏松、椎弓根螺丝钉容易失败的情况下。

椎间盘源性腰痛是临床不太常见的腰痛之一，是椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛，不伴根性症状，无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。常见于45岁以下的青年人，疼痛主要位于下腰部，主要表现为不能久坐、弯腰。因为其症状、体征不典型，造成诊断的困难。目前国内外公认的诊断金标准是椎间盘造影术。近日有一个病例与大家分享：患者张**，女，43岁，因腰骶部胀痛、双下肢放散3月，加重1月入院。入院查体见腰部活动略受限，腰骶部肌肉紧张，腰5、骶1棘突周围局限性压痛。双下肢感觉、运动、肌腱反射均正常，病理反射未引出。影像学检查见腰椎轻度退变，腰5骶1椎间隙轻度变窄；磁共振可见腰5骶1间盘HIZ征。初步诊断腰椎间盘源性腰痛。给予理疗、药物对症治疗等一周，双下肢放散症状缓解，但腰骶部胀痛感无明显缓解，尤其夜间疼痛较明显，影响睡眠。为明确诊断，决定行局麻下穿刺、椎间盘造影术。术中精确穿刺进入腰5骶1间盘，注入造影剂后诱发腰骶部胀痛症状，与夜间痛一致，明确诊断，为后续治疗提供了有力证据。

术后一周，患者戴支具下地活动，逐渐恢复正常。