上海市华山医院抗生素研究所科普号

尿路感染是最常见的感染性疾病之一，几乎所有的女性一生中都会罹患尿路感染。是最常见的社区获得性感染之一。全球每年有1.5亿人罹患尿路感染，因此所消耗的医疗费用超过60亿美元。在美国，每年超过800万人因此就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）。尿路感染最常见的症状是尿频、尿急、尿痛、血尿，出现急性肾盂肾炎的患者往往还会出现高热、腰痛等症状。当出现这些症状的时候，首先就要考虑是否出现了尿路感染。鉴别的方法也很简单，去医院查一个尿常规就可以了。如果尿白细胞计数明显升高（一般要超过100/μl，往往都是几千甚至上万/μl。而急性膀胱炎往往以红细胞明显升高为主），排除掉污染的情况（如上皮细胞很高提示污染——留中段尿来避免），那基本可以确认是尿路感染了。尿路感染有很多种分类方法：1、根据部位，分为上尿路（肾盂、输尿管，往往都有发热）感染和下尿路（膀胱、尿道，一般尿频、尿急、尿痛症状更明显）感染；2、根据发作次数，分为反复发作性（每年发作大于3次或半年大于2次，且未找到复杂因素）尿路感染和非反复发作性（初发、散发）尿路感染；3、根据有无复杂因素，分为复杂性（伴有泌尿系解剖或功能异常、或全身免疫功能损伤，如结石、糖尿病、尿道狭窄、留置导尿管等等）尿路感染和非复杂性尿路感染。分类的目的是为了治疗，凡是上尿路感染、反复发作性尿路感染和复杂性尿路感染，疗程都是要保证10~14天的。有部分停药后反复发作的病人，需要一段时间的轮换用药来预防发作。而非复杂性（即单纯性）下尿路感染疗程3-5天即可，甚至有些药物只需要服用一次。具体到选择药物的时候，还有一个“坎”是绕不过去的。那就是引起尿路感染的病原菌。因为抗菌药物是用来杀灭这些病原菌的，而不是直接治疗尿频、尿急、尿痛这些症状。把病原菌杀灭了，这些病原菌产生的炎性因子刺激膀胱造成的尿频、尿急、尿痛这些症状就会逐渐缓解、消失的。大肠埃希菌（旧称大肠杆菌）是尿路感染最重要的病原菌，占到50-70%以上。这是因为尿路感染基本都是上行（逆行）感染，也就是说，是会阴部的细菌从尿道外面跑进尿路，逆行引起感染。而会阴部最多的细菌就是大肠埃希菌。所以治疗尿路感染选择的抗菌药物必须能够杀灭大肠埃希菌。其他病原菌还包括肺炎克雷伯菌、肠球菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、无乳链球菌、念珠菌等等，当初始治疗失败的时候要考虑是否没有覆盖这些细菌。更进一步，还必须根据流行病学资料考虑这些细菌的耐药程度来选择用药。常用的门诊口服药物包括第二、三代头孢菌素、广谱青霉素、喹诺酮类、四环素类、呋喃妥因等等，如果病情严重则建议静脉治疗。抗菌药物之间有很多细微的差别，必要时需要咨询专业的抗生素医生来精挑细选。但是，并不是所有的尿频、尿急或尿痛都是尿路感染引起的。这里面有很多因素可以引起。有些是正常的生理现象，比如大量的喝水本身就可以引起尿频、尿急。有些是器质性的，但不是感染，比如膀胱结石、肿瘤可以刺激膀胱局部；男性无菌性前列腺炎可以引起放射性尿痛。更有一些是功能性的，比如膀胱过度活动症（旧称尿道综合征）是由于逼尿肌无意识地收缩引起的，且排除了器质性疾病。这些情况，使用抗菌药物治疗是毫无意义的——因为根本没有细菌可以杀灭。主要的治疗方法包括行为治疗（生活方式改变、膀胱训练和盆底肌肉锻炼等等）、生物反馈治疗、药物治疗等。病人不要期望在短期内解决问题，可以在相应专科医师的指导下，经过一段较长的时间来缓解症状。还有一种情况，2次清洁中段尿培养发现有同一种细菌且超过10^5CFu/ml，但没有尿频、尿急、尿痛这些症状，并且尿常规白细胞和红细胞是正常的。这种情况，在排除掉细菌污染的情况后，可以诊断为无症状性菌尿。其属于一种特殊类型的尿路感染，不易造成进行性肾损害，也很少出现肾功能衰竭，一般不需要抗菌药物治疗。只有孕妇、泌尿道诊疗操作前后、学龄前儿童存在膀胱输尿管反流时才需要治疗。总之，当出现尿频、尿急、尿痛的时候，需要具体情况具体分析。存在尿路感染的时候及时治疗，症状往往能较快缓解。没有尿路感染的时候也不应该放弃，通过行为治疗等综合治疗，还是可以缓解这些症状的，长期来看，也有很多患者解除了苦恼。本文系陈轶坚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在许多老百姓的传统观念中，患了尿路感染就应该首先吃沙星类药物如氟哌酸（诺氟沙星）、环丙沙星、左氧氟沙星等，这种观念正确吗？可以明确告诉大家，这种观念是不正确的。临床上尿路感染最常见的病原菌是大肠埃希菌（大肠杆菌），但在我国，目前体外药敏的结果大肠埃希菌对喹诺酮类药物（即环丙沙星、左氧氟沙星等沙星类药物）的耐药率已经超过50%，细菌耐药即对抗菌药物疗效差，所以许多病人尤其是复杂性尿路感染和反复发作性尿路感染患者口服或静脉使用喹诺酮类药物疗效并不好。相反许多口服的抗菌药物如头孢类的头孢克洛、头孢克肟，青霉素类的阿莫西林/克拉维酸钾、四环素类的多西环素、磺胺类的SMZ、口服磷霉素氨丁三醇等药物对大肠埃希菌仍有较高的敏感率，故临床疗效较好，也可以作为治疗尿路感染的首选药物。

临床上经常遇见“慢性尿路感染”患者，有的患者病程已经十几年甚至几十年，尿路感染反复发作，多年采用抗生素治疗，但尿路感染持续迁延，无法痊愈，这是为什么呢？又应该怎样治疗呢？因为“慢性尿路感染”患者常伴有泌尿系统复杂因素，所以在这里提醒各位“慢性尿路感染”患者，首先您应该做一个全面的泌尿系统检查，包括泌尿系统B超、泌尿道CT、前列腺B超以及静脉肾盂造影等检查，应明确您是否存在泌尿系统基础疾病如尿路结石、尿路梗阻、前列腺炎或前列腺肥大、泌尿系统肿瘤等，若有相关基础疾病，则首先积极治疗基础病，只有基础病有所好转或控制，才能提高抗生素治疗尿路感染的疗效。另外“慢性尿路感染”由于患者长期使用抗生素，导致致病菌常为多重耐药菌，对多种常用抗生素耐药。故若有可能先停用抗生素3天以上，进行中段尿细菌培养+菌落计数+药敏检查，若能获得细菌培养结果则能针对性地选用敏感抗生素治疗。再次许多“慢性尿路感染”需要抗生素长期治疗和持续预防治疗，建议不要症状稍有好转就立即停药，要在相关专科医生建议下逐步停药，必要时需要采用SMZ半片或呋喃妥因1粒或2粒每日睡前服用持续预防发作，疗程常需要3个月以上。最重要的是需要到医院肾内科、感染科等相关专科定期门诊随访调整用药，才能最大程度减少尿路感染发作次数，减轻患者痛苦。本文系赵旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

真菌性尿路感染与细菌性尿路感染临床表现较类似，常表现为以下几种类型：(1)单纯性膀胱炎型。女性多见，常继发于细菌性膀胱炎治愈后，主要表现有尿频尿急尿痛、排尿不适、尿液混浊或血尿。(2)肾盂肾炎型。表现与肾盂肾炎相似，女性多见，主要为腰酸、腰痛，少数患者有发热，但尿频尿急尿痛症状不明显。(3)复杂性真菌性尿路感染。尿路感染的复杂因素包括尿路梗阻因素如尿路结石（肾、输尿管、膀胱结石）、尿道狭窄、前列腺肥大、泌尿系统肿瘤、留置导尿等，尤其是留置导尿后的导尿管相关真菌性尿路感染发病率很高。临床上既可以有尿频尿急尿痛等下尿路感染的表现，也可以有腰酸腰痛发热等上尿路感染的表现。值得注意的是真菌性尿路感染经常继发于细菌性尿路感染之后，常常因为采用广谱抗菌药物治疗细菌性尿路感染引起菌群失调，导致真菌性尿路感染发作。本文系赵旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尿路感染根据有无复杂因素分为非复杂性尿路感染和复杂性尿路感染。尿路感染的复杂因素包括尿路梗阻因素如尿路结石（肾、输尿管、膀胱结石）、尿道狭窄、前列腺肥大、泌尿系统肿瘤等，泌尿系统功能异常如神经源性膀胱、泌尿系统手术史、插导尿管、全身性疾病如糖尿病、免疫系统疾病等。复杂性尿路感染由于有复杂因素存在，首要治疗是去除复杂因素。但由于很多情况复杂因素难以去除，复杂性尿路感染难以治疗，且容易复发。

尿路感染根据感染部位分为上尿路感染（肾盂肾炎、肾脓肿等）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎），不同类型的尿路感染临床表现和治疗方案完全不同。下尿路感染又称为急性膀胱炎、尿道炎，是我们平时最常见的尿路感染，病人通常尿路刺激症状即尿频、尿急、尿痛等症状明显，常有膀胱区或会阴部不适及尿道烧灼感；尿混浊，常见终末血尿，有时为全程血尿，但腰酸腰痛症状不明显，常不发热或仅伴有低热。上尿路感染多为急性肾盂肾炎，临床表现尿频、尿急、尿痛症状不明显，但常有明显腰酸腰痛，常伴有中度发热或高热，部分患者体温可达40℃以上，并伴有畏寒寒颤。下尿路感染一般采用口服抗菌药物治疗即可，可选择的抗菌药物包括口服青霉素类药物如阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾，口服头孢菌素如头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢克肟等，口服喹诺酮类如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，口服SMZ、多西环素、呋喃妥因等，疗程一般3日即可，老年患者及孕妇（主要选择头孢及青霉素类）疗程需要一周。上尿路感染除轻症患者可口服抗菌药物，一般疾病初期需要静脉补液治疗，可选择青霉素类氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦，头孢类头孢呋辛、头孢替安、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟，碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南，喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星，氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、异帕米星以及磷霉素等治疗，疗程需要10-14天，重症患者需2周以上。

尿路感染又称泌尿系统感染，是尿路上皮对细菌侵入导致的炎症反应，通常伴随有菌尿和脓尿。尿路感染的临床表现主要是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，膀胱区或会阴部不适及尿道烧灼感；尿混浊、尿液中有白细胞，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至见血块排出。部分患者伴有腰酸腰痛症状，部分患者有发热。但需要注意的是尿路感染不是仅仅依靠尿频、尿急、尿痛等临床症状就可以诊断的，至少需要患者进行尿常规检查才可以诊断。若尿常规中WBC≥5/HPF（每高倍视野）或≥10/ml，即尿常规中白细胞升高，若同时进行清洁中段尿培养，尿菌落计数≥105 cfu/ml，再结合临床症状才可以诊断为尿路感染。