苏州大学附属儿童医院泌尿外科科普号

（一）概述遗尿，又称尿床。遗尿不仅会影响儿童的夜间睡眠质量，也可导致儿童和家长的心理焦虑，对儿童自尊心产生负面影响。遗尿是指儿童睡眠期间发生的尿失禁，若合并有日间下尿路症状如日间尿失禁、尿频或异常憋尿等，则称为非单症状性遗尿，否则称为单症状性遗尿。单症状性遗尿和非单症状性遗尿的处理策略不同，非单症状性遗尿需要首先评估日间下尿路症状出现的原因并进行相应的干预，本文重点关注单症状性遗尿的评估和行为干预方面的处理。若无特别说明，下文所及遗尿均为单症状性遗尿。根据国际儿童尿控协会（ICCS）的建议，遗尿诊断的要点为：（1）年龄≥5岁，（2）睡眠中不自主排尿，每月≥1次，并持续3个月以上，（3）没有明显的精神和神经异常。 （二）遗尿的评估1.遗尿的评估需要系统而详细的评估儿童的生活习惯、临床表现及既往病史。可参见下表自行评估。2.排尿日记是评估儿童储尿和排尿功能的重要工具，遗尿需要记录完整一周的液体摄入以及排尿或遗尿情况。3.临床上对遗尿的评估还包括详细的体格检查和辅助检查。体格检查包括生长发育情况、外生殖器的检查、腰骶部检查、神经系统检查以及耳鼻咽喉科扁桃体和腺样体的检查。辅助检查包括尿常规（晨尿）、泌尿系统超声、残余尿、腰骶部X线检查等。对于非单症状性遗尿或者难治性医疗，还需做尿动力检查以及腰骶部仰卧位和俯卧位磁共振检查。（三）遗尿的行为习惯干预行为习惯干预是遗尿的基础治疗，不管是否需要药物或者生物反馈等其他治疗，行为习惯干预应该始终贯穿于整个治疗过程。同时家长也应该给与小孩时间和信心，避免训斥，造成儿童更加严重的自卑心理，甚至社交障碍。在生活中建议做到以下几点：1、生活作息有规律，早睡早起，晚饭要早吃少吃，晚饭后尽可能间隔2~3个小时再睡觉；2、注意水分的摄入，在上午摄入充足的水分，下午减少水分（尤其是茶和咖啡饮料）的摄入，睡前2小时禁止饮水及食用包括粥汤、牛奶、水果、果汁等含水分较多的食品；3、清淡饮食，控制糖分和盐分的摄入，避免过甜或过咸；4、如合并功能性便秘应规律地排便，每天一次；餐后定时排便（利用胃肠扩张消化过程引起的结肠运动增加来排便）；如厕时姿势和体位要放松，有良好的足底支撑并向前倾斜，弯曲大腿以便靠近腹部并增加腹部压力；饮食方面需要增加水分摄入量，并增加以水果和蔬菜为主的自由膳食纤维的摄入量。5、睡前上厕所排空膀胱；6、睡眠时注意防寒（不受凉），寒冷刺激会导致尿量增加和膀胱缩小，特别是在冬天，睡觉时可以多穿一层衣服，避免睡觉受凉。

（一）儿童日间尿频症的定义（1）白天排尿次数增多，每小时至少1次排尿，有的1天可多达50多次排尿或5分钟内出现多次排尿。（2）每次尿量少。（3）通常不伴有尿失禁（尿湿裤子）、尿痛等其他下尿路症状，偶尔可有。（4）夜间膀胱功能正常，偶有尿床。（5）一半左右的日间尿频儿童可找到心理社会或情绪压力的因素，如学习压力、父母离异、新的家庭或学校环境、被父母训斥威胁等等。另一半可能突然出现，无诱因可循。（6）排除其他病理因素导致的尿频。 （二）建议按下列步骤排除可能导致尿频的因素一般情况（可自行排除）排尿困难多饮，糖尿病病史家族尿路结石病史尿床，夜尿增多便秘饮食因素：咖啡、高糖果汁、大量牛奶等药物因素：利尿剂等体格检查（可自行排除或寻求专业医生帮助）下腹部（耻骨上，膀胱所在区域）有无压痛膀胱的充盈程度（如果膀胱过度充盈，外观可见下腹部隆起，轻柔按压可触及充盈的膀胱）外阴和生殖器有无异常（如：外阴湿疹，分泌物较多，包皮口极度狭窄，包皮口瘢痕形成等）可疑的神经系统异常（如：双下肢发育异常，骶尾部皮肤异常包括毛发、血管痣、凹陷、肿块等等，臀部不对称等）辅助检查（在排除上述异常情况下）尿常规：关注尿比重、尿糖，排除有无尿路感染尿钙/肌酐比值：怀疑高尿钙症、尿路结石可选择性检查泌尿系统超声：排除泌尿系统畸形（三）儿童日间尿频症的处理（1）儿童日间尿频症会自愈，一般在出现尿频症状后几天到16个月不等，大部分在2周~2个月之间，少数会持续2年以上。（2）安慰。安慰是处理的“核心”，安慰小孩，安慰家长。如果能找到心理或情绪的压力点，可以针对处理，缓解压力，有助于尿频的消失。（3）行为干预。养成良好的排尿排便习惯，如有便秘，先处理便秘。尿频发生时转移儿童注意力，让儿童专注于其他的事情，如看书，画画等。（4）饮食均衡，避免刺激性饮食，如咖啡、酸酸饮料等。

（一）行为矫正1、排尿训练，养成良好的规律的排尿习惯。白天每2小时定时排尿一次。年龄比较小的儿童，可以用闹钟，家长定时提醒；对于年长儿，可以用手表震动，更加隐私。2、定时排尿和排尿日记相结合，建立奖赏制度，改善儿童的自尊心和依从性。如尿湿裤子的次数逐渐减少，遵循了定时排尿的计划，可予奖励。3、排便训练（如合并功能性便秘）：规律地排便，每天一次；餐后定时排便（利用胃肠扩张消化过程引起的结肠运动增加来排便）；如厕时姿势和体位要放松，有良好的足底支撑并向前倾斜，弯曲大腿以便靠近腹部并增加腹部压力。 （二）生活方式建议1、液体摄入量均衡（按需）。2、减少刺激性饮食：如咖啡、碳酸饮料、巧克力和辛辣食物；清淡饮食，控制糖分和盐分的摄入，避免过甜或过咸。对于功能性便秘，需要增加水分摄入量，并增加以水果和蔬菜为主的自由膳食纤维的摄入量。3、确保积极的生活方式，提倡适量的体育活动，避免久坐。 （三）排尿排便的记录日间下尿路症状的排尿日记（完整48小时记录）：详细记录每次排尿的量，可用量杯记录。漏尿记录排尿前或者两次排尿之间出现的尿湿裤子的情况，量少可能导致内裤小块面积潮湿，大量可能导致湿透至外裤。液体摄入量包含所有液体，如牛奶、果汁等。（四）认知和心理的干预1、给与小孩积极的鼓励，避免训斥。2、增加情感交流，减少小孩压力，降低小孩子因尿失禁而产生的自卑甚至负罪感。3、对于因尿失禁而产生的心理问题，如极度内向，自卑或焦虑不安，应积极寻求专业的心理干预和帮助。

很多家长无意中发现宝宝两侧蛋蛋不一样大前来就诊，我们医生根据宝宝的病史、症状，结合查体及辅助检查（B超最常见）做出诊断，其中最常见的疾病分别为：腹股沟斜疝（俗称小肠气）、鞘膜积液（俗称水蛋）、隐睾（俗称藏卵）、精索静脉曲张、阴囊急症、睾丸肿瘤等。 我们这里分系列简单科普一下这些疾病。导致双侧阴囊大小不一门诊最常见的疾病就是腹股沟斜疝和鞘膜积液。从根本的原因上来讲，小儿鞘膜积液和小肠气都是一种原因造成的--鞘状突未闭。啥是鞘状突？就是腹腔这个房间的一个小下水管道，在正常人呢，这根管道是关着的。有疝气和鞘膜积液的宝宝，下水管道是开放的。 腹腔镜手术可以直观的看到腹腔的下水管道，也就是鞘状突管，图一就是正常已经关上的鞘状突管。图二是未闭的鞘状突管开了大门，肠子能够掉下去，就是疝气。图三是未闭的鞘状突管开了门缝，肠子下不去，腹腔内的积液可以流下去，就是鞘膜积液。 为什么需要手术？ 疝气的宝宝哭闹、剧烈活动或是咳嗽导致腹部压力增高时，腹腔内的肠子就会通过未闭的鞘状突掉到腹股沟或者阴囊内，有时会有疼痛不适，肠管长期反复摩擦也会影响睾丸血供和发育，最严重的是如果掉下去的肠管发生嵌顿，那么可能导致卡住的肠管坏死，最终需要切除坏死肠管。鞘膜积液的宝宝如果积液量大，阴囊也会有坠胀不适，如积液张力高，可能会影响睾丸血供，最终引起睾丸萎缩可能。 手术最佳时间是什么时候？ 鞘膜积液因为鞘状突管比较细小，一岁以下的宝宝有随着生长发育自愈的可能，可以不急于手术。张力不大的鞘膜积液最晚可以观察到两周岁左右，如果2岁以后还没有自行消失，那就需要考虑手术解除了。疝气的宝宝因为鞘状突管宽大，自愈的可能性比较小，如反复嵌顿，建议尽早手术。 如何手术？ 对于疝气和鞘膜积液，现在我们苏州大学附属儿童医院泌尿外科都采用腹腔镜微创手术，如上图所示，避开精索血管和输精管，将没有闭合的鞘状突管荷包缝合结扎，这样就相当于把未闭的这扇大门关闭，以后无论肠管或者积液都不会再流下去了。腹腔镜的另一个巨大优势就是手术中可以观察另一侧的鞘状突管，如果发现有潜在的没有闭合的情况，在手术中就可以一并处理掉，避免以后另一侧再发生疝气或者鞘膜积液。 手术有何风险？术后如何护理？ 有的家长会顾虑，是否手术会影响宝宝将来的生育能力，只要手术没有伤及到输精管及精索，宝宝的生育功能是不受影响的。至于手术后家属担忧的复发问题，在术后尽量避免作出增加腹压的动作，比如咳嗽、跑跳及保持大便通畅，就可以显著降低复发的几率。

儿童和青少年神经源性膀胱的治疗目的是保护上尿路功能，维持膀胱良好的储尿功能。首选保守治疗，包括清洁间歇导尿或联合抗胆碱能药物。但有时保守治疗无法阻止低顺应性膀胱或逼尿肌多度活动症的出现，需要手术治疗。 2019 年 12 月，欧洲泌尿外科学会（EAU）联合欧洲儿童泌尿外科学会（ESPU）共同发布了儿童和青少年神经源性膀胱管理指南的手术治疗部分，文章发表在 Neurourology and Urodynamics 。 一、增加膀胱容量的方法 1. A 型肉毒素 对于抗胆碱能药物治疗无效的神经源性膀胱患者，下一步治疗应考虑逼尿肌注射 A 型肉毒素以恢复低压、高容的膀胱。 系统回顾发现，对于儿童神经源性膀胱，32%～100% 的患者可以实现控尿，最大逼尿肌压力下降 32%～54%，最大膀胱容量增加 27%～162%，膀胱顺应性增加 28%～176%。 Onabotulinum toxin A 对膀胱逼尿肌过度活动的患者更有效。即使考虑到返流和上尿路改变，膀胱三角区注射 A 型肉毒素也是安全的，但是否优于传统的注射技术仍有待研究。 2. 膀胱扩大术 如果抗胆碱能药物和 A 型肉毒素无法维持膀胱的低压、高容和良好的顺应性，应采取膀胱扩大术。可选择回肠和结肠，每种肠段各有优缺点。 回肠比结肠的顺应性好，结肠更靠近膀胱，回肠容易出现维生素 B12 和胆汁酸缺乏（导致腹泻），结肠产生更多黏液增加了结石形成的风险。 膀胱扩大术＋/-可控皮肤通道的短期再手术率是 13%，术后 30 天内并发症发生率是 30%。随着时间的延长，并发症发生率显著增加。膀胱穿孔的发生率为 6%-13%。 除了手术并发症，还应考虑到将肠管连接到泌尿系统导致的代谢并发症，如胆汁酸代谢的失衡、维生素 B12 的缺乏和骨质丢失。大便频率可能增加，可能出现腹泻。最后，这些患者继发恶性肿瘤的风险增加，需要终身随访。 自体膀胱扩大术人工制造了一个憩室，避免了应用肠管相关的代谢并发症，但成功率不详。体外实验和动物模型中证实了一些组织工程技术的有效性，但仍未达到与应用肠管相当的结果。 二、可控和非可控经皮尿流改道 对于神经源性膀胱功能障碍伴有膀胱高压，且不愿意采用清洁间歇导尿的患者可考虑非可控尿流改道术。对于儿童和青少年患者，结肠通道比回肠通道的并发症发生率更低。 三、增加膀胱出口阻力的方法 膀胱出口阻力低对于上尿路功能有利，但由于持续存在尿失禁，会带来严重的社交问题。目前尚无有效的药物可以增加膀胱出口阻力。 使用自体筋膜带或人工吊带增加膀胱出口阻力的技术可以达到 40%～100% 的控尿率，男性比女性的成功率更低。大多数情况下，该技术与膀胱扩大术同时使用。 Scott 等首先使用了人工尿道括约肌，据报道，控尿率高达 85%。长期随访发现，侵蚀率可达 20%。对于儿童神经源性膀胱，膀胱外翻术比膀胱颈重建术更有效。吊带联合尿道延长术或膀胱颈重建术可能提高控尿率。填充剂的有效率仅为 10%～40%，仅作为暂时性措施。 四、治疗膀胱输尿管返流的方法 对于神经源性膀胱患者，膀胱输尿管返流主要继发于逼尿肌—括约肌功能障碍，增加了肾盂肾炎的风险。对于低压时返流程度重的患者应考虑同时行输尿管再植术。随访 4.5 年发现，内镜下治疗的失败率高达 75%，显著高于开放手术，也增加了梗阻的风险。 五、神经刺激/神经调节 对于儿童神经源性膀胱患者，膀胱内电刺激，骶神经刺激和经皮神经调节技术仍处于试验中。同理，硬膜内体神经-交感神经吻合术也不能作为推荐技术。 六、临时性的方法 1. 尿道扩张术 全麻下扩张尿道外括约肌可以降低排尿阻力。这种术式对于特定患者安全有效，尤其是女性。 2. 膀胱造瘘术 如果患儿无法耐受清洁间歇导尿，或通过尿道实施清洁间歇导尿非常困难，或由于解剖/社会因素无法实施，可考虑膀胱造瘘术。对于返流程度重、反复发作尿路感染的患者，也可以考虑临时性的输尿管皮肤造口术。 3. 尿道括约肌注射 A 型肉毒素 尿道括约肌注射 Onabotulinum toxin A 可以有效降低尿道阻力，但缺乏足够的证据证明可以降低膀胱出口阻力。对于不愿或无法实施清洁间歇导尿的患者，可以考虑该术式。 最后，神经源性膀胱患者需要终身随访，包括定期检查上/下尿路，对采用肠管进行尿路重建的患者定期检查肾功能、胆汁酸平衡和维生素 B12 状态，此外，还应警惕继发恶性肿瘤的风险。 参考文献 Stein R, Bogaert G, Dogan HS, et al. EAU/ESPU guidelines on the management of neurogenic bladder in children and adolescent part II operative management. Neurourol Urodyn. 2019 Dec 3.

促使我写这篇科普文章的动力，来自于我的小患者家长们的讨论。我很惭愧，作为一个实际操作影像设备的人，却对这一设备所知不多。真相来自于讨论，所以公众对辐射的讨论是一件正确的事情，哪怕讨论中有一些误解，随着知识的普及，也会使更多人知道辐射的真相。利用假期，我查阅了相关的文献，把一点点积累的认识写下来，希望能有更多的人真正认识辐射。注：这篇文章中的大部分数据和图片来自于国际原子能机构（IAEA）的官方网站：https://www.iaea.org/一、关于辐射的认识谈到辐射，可能公众更多想到的是手机、家电、电网基站、移动信号基站、医院X光机、CT或者核磁共振（MRI）的机器等等，其实辐射分为电离辐射和非电离辐射，这两者是不一样的。非电离辐射比如手机的辐射、各类基站的辐射、MRI的辐射，这类辐射目前还没有证据说会对人体导致损伤，而电离辐射是会对人体造成伤害的。具体的辐射波谱可以参见下图。虽然电离辐射对人体有害，即使我们没有进行必要的医学X光或者CT检查，也不能避免电离辐射，因为我们生活的周围环境中自然存在着电离辐射，称为本底辐射。本底辐射的来源可以参见下图。人体接受的本底辐射剂量大约为3mSv/年。既然谈到了剂量，下面就对辐射的剂量单位做一个解释，因为关于辐射的科普文章中常用的两个辐射单位容易会让读者产生疑惑，一个单位是戈瑞（英文Gray，缩写符号Gy，简称“戈”），一个单位是希沃特（英文Sievert，缩写Sv；或译“西弗”），这两个单位相似但不相同。Gy是辐射吸收剂量单位，指单位质量物体吸收电离辐射能量的大小，1Gy=1J/Kg。Sv是辐射剂量当量单位，这是一个针对生物体（包括人体）受到辐射剂量效应的单位，和Gy的区别通俗讲就是Gy是指人体受到的辐射剂量，而Sv是指人体受到这些辐射剂量造成的生物效应，如果射线的性质不同或者人体的不同部位，即使同等剂量的射线（Gy）造成的生物效应（Sv）也是不一样的。同样1Sv= 1J/Kg，所以有些时候这两个辐射单位会混用，习惯上，表述一个放射源放射出的辐射剂量用Gy，而表述一个生物体接受到的辐射剂量用Sv。二、关于辐射的危害“由于射线具有穿透性，因此射线可以进入人体，并与体内细胞发生电离作用，电离产生的离子能侵蚀复杂的有机分子，如蛋白质、核酸和酶，它们都是构成活细胞组织的主要成份，一旦它们遭到破坏，就会导致人体内的正常化学过程受到干扰，严重的可以使细胞死亡”。细胞受到损伤、抑制、死亡或通过遗传变异影响下一代，这种现象称为X射线的生物效应。国际原子能机构的官方网站专门有儿童辐射的专题和培训，我下面是对培训PPT做一些摘录讲解，以期客观的展现含有辐射的检查对儿童健康的风险和利益。儿童相对成人来说有其特殊性，首先，儿童对辐射的敏感性高于成人；其次，儿童有更长的预期寿命，因此辐射的生物效应更久；此外，相同设备作用于儿童器官的单位剂量更高。X射线的生物效应可以分为随机效应和必然效应。随机效应是指效应发生后果的严重性都是一样的，只是发生的概率随着辐射剂量的增加而升高，比如肿瘤和遗传性的影响。必然效应是指辐射剂量达到一定的量后肯定会发生的影响，比如皮肤灼伤和白内障，其严重程度随着辐射剂量的增加而加重。这里特别提一下遗传效应，遗传效应是指父母一方或者双方收到辐射后对后代产生的影响，目前所有的研究都是来自于广岛和长崎核爆后幸存者后代的研究，令人意外的是，对核爆中心2Km以内幸存者的31150后代和其他随机41066名儿童的对照研究显示，辐射对遗传并没有影响。目前所有显示辐射对遗传有影响的研究均来自动物实验，这也是为什么人们很关注这一效应的原因。三、关于常见检查的辐射剂量问题离开了剂量谈效应都是空谈，因此要了解这些含有辐射的常规医学检查对人体的伤害，就要搞清楚这些检查都有多大的辐射剂量。首先我们要对比一下常见医学检查的辐射剂量和自然本底辐射剂量。那么这些剂量到底对人体有多大的风险，国际原子能机构给出了下面的类比：腹部CT检查的风险相当于驾车行驶12000km发生事故的风险。虽然这样的类比仍然不能让人信服，但是目前单次CT检查对患儿终身罹患恶性肿瘤的风险还存在争议。一个从未接受放射性检查的人一辈子罹患恶性肿瘤的风险是20%，也就是说1000个从未接受放射性检查的儿童中，将有200个最终死于恶性肿瘤，有研究提出，单次CT检查估计将罹患恶性肿瘤的概率提高0.03-0.05%，对于个人来讲，这个概率相对于20%是可以忽略不计的，但是由于每年有数以百万计的儿童接受了CT检查，所以这个概率是有流行病学上的社会意义的。四、关于影像尿动力学检查中的辐射问题最后，终于写到了这个话题。我们做影像尿动力学检查的移动C臂机的型号是飞利浦BV Libra，很遗憾，我在网上没有查到完整的说明书，只能通过机器液晶显示知道C臂机的功率设定是50kV-1.0mA。我查到了国际原子能机构提供的两个数据，一个是固定仪器的MCU（排泄性尿路造影）的辐射剂量，一个是移动式也就是C臂机下面的VCUG（排尿性膀胱尿道造影）的辐射剂量。MCU和VCUG是同一个检查，只是说法不同，为了区别不同设备，我暂且用不同的简称。通过下面两张截图可以看出，1次MCU的辐射剂量是1.0 mSv，这个数值相当于4个月的自然本底辐射剂量，同时将罹患恶性肿瘤的概率提高了1/10000（0.01%）。1次VCUG的辐射剂量是4.3 mSv，相当于1.4年的自然本底辐射剂量，根据前面的数值推算，将罹患恶性肿瘤的概率提高了1/2326（0.04%）。但是这个1次VCUG需要12次曝光，总时间为36秒。结合我们做影像尿动力学检查的实际操作，一般在检查过程中我们曝光4-6次，总曝光时间在10秒以内，由于没有查到说明书，不知道C臂机的曝光状态，我假设只要激发了射线就处于连续曝光状态来估算时间。实际的曝光时间可能由于C臂机的曝光状态为间断曝光而更短。综上所述，一次影像尿动力学检查的辐射剂量估计在2mSv以内。结尾虽然快收尾了，但是我的心情却很沉重。首先是我对辐射的认知以及辐射对人体伤害的认知太不够了，因此在检查过程中忽略了应该的保护，尤其是对儿童来说，这样的保护尤为重要；其次，以前也很少考虑减少在检查过程中的辐射，其实减少患者所受辐射，同时也是减少我们检查的医生所受辐射，而我所查的文献，不管是中文还是外文的，均显示医生在使用C臂过程中所受辐射的累计剂量超过了国家的标准规定值。国家卫计委《放射工作人员职业健康管理办法》里个人剂量监测的相关规定是：连续5年，年平均有效剂量为20mSv，任何一年的有效剂量不大于50mSv。

随着我院脊柱裂多学科门诊的开设，越来越多的脊柱裂患儿得到了规范化的诊治。泌尿外科作为肾功能的守护者，在避免患儿发展为终末期肾病，延长患者的预期寿命方面起着重要的作用。 间歇性清洁导尿被看作处理神经源性膀胱的革命性措施，一经提出，便得到了全面的推广，特别是被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选治疗方法。 一、什么是间歇性清洁导尿 间歇性清洁导尿是相对“无菌”和“留置”导尿而言的导尿方式。导尿，顾名思义，是将导尿管由尿道口插入膀胱，将膀胱内的尿液排出的操作方法。间歇性，强调按照一定的时间进行导尿，排空后即拔出导尿管，不将导尿管停留在体内的导尿方法。清洁，则意味着操作过程中并不是严格按照消毒灭菌的无菌化流程进行的，允许以清洁洗手、自行操作、重复使用等方式进行导尿。 二、为什么要间歇性清洁导尿 俗话说，活人还能被尿憋死，从某种意义上讲，真可以。对那些因先天性或后天性原因导致神经源性排尿异常的患者，不对神经源性膀胱进行管理，则意味着将肾脏暴露于危险的环境中。另外，间歇性清洁导尿让患者重回社会正常活动，也是另一个意义上的新生。 三、哪些患者需要进行间歇性清洁导尿 传统意义上的适应证：（1）膀胱逼尿肌收缩无力导致膀胱排空障碍。（2）膀胱逼尿肌亢进导致膀胱逼尿肌压力过高。 目前适应证：（1）根据儿童神经源性膀胱治疗指南建议，出生后确诊为脊柱裂的患儿即可开始进行间歇性清洁导尿，直到第一次尿动力评估，再确定是否需要继续导尿。（2）无论是否有神经源性膀胱，出生后确诊为脊柱裂的患儿家属都应该学习间歇性清洁导尿技术。（3）根据尿动力的评估，明确膀胱障碍的类型，确定高危膀胱，会对上尿路造成损害的患者。（4）行膀胱扩大术或可控性尿流改道术后的患者。 四、间歇性清洁导尿的方法 （一）准备好以下物品，放在方便取用的地方 1、导尿管。 2、润滑剂，有些导尿管包装自带润滑剂，则无需准备。 3、湿纸巾，或消毒棉片。 4、收集尿液的容器，如将尿液直接导入马桶，则无需准备。 5、女性可准备一面镜子。 （二）间歇性清洁导尿操作 1、导尿姿势：如果患儿由家属导尿，患儿可取屈膝屈髋外展仰卧位；如果患儿自己导尿，男性可选择站立位或坐位，女性可选择坐位或蹲位。 2、首先要清洁洗手，选择肥皂或消毒洗手液，擦干。 3、局部清洁： 男性：将包皮轻轻向后拉，露出尿道口（对于包皮口狭窄不能上翻的患儿建议行包皮环切术以方便导尿，更重要的是包皮环切术可以降低尿路感染的机会），用湿巾或消毒棉片擦拭阴茎头和尿道口。 女性：通过镜子找到尿道口位置，用湿巾或消毒棉片擦拭尿道口及会阴。 4、导尿： 男性：在导尿管顶端4~5厘米处涂上润滑胶，或含利多卡因等药物成分的润滑止痛胶。一手将阴茎向上抬起一个角度，以利于导尿管进入，另一手拿着导尿管，将之由尿道口慢慢插入，见到尿液流出再进1~2厘米。男性此时可将阴茎放下。 女性：在导尿管顶端2~3厘米处涂上润滑胶，或含利多卡因等药物成分的润滑止痛胶。一手分开阴唇，另手拿着导尿管，将之由尿道口慢慢插入，见到尿液流出再进1~2厘米。 5、当尿线滴沥后，将导尿管缓缓拔出。拔出时若见到再次有尿液流出，需停止拔出尿管，将导尿管固定在该位置，确保残余尿液完全排空。 6、如果是一次性导尿管，则将导尿管及其包装丢弃。如果是可重复使用导尿管，将导尿管充分清洗，然后装入带有消毒液的护套中保管。 7、再次清洁洗手。 五、间歇性清洁导尿的注意事项 1、清洁导尿虽然不是无菌导尿，但是还是需要注意尽可能干净。 2、建议使用水溶性润滑剂，也可以用含有利多卡因的润滑胶，尽量避免油脂类润滑剂。 3、导尿管的粗细材质软硬度要合适。 4、插管困难时，要放松，充分润滑后再尝试，若失败，可寻求医生或护士帮忙，避免粗暴重复试插，以免造成尿道损伤。 5、出现血尿时，如果偶尔少量出血，无需特殊处理；一旦出现持续性出血，或出血增多，必须及时到医院就诊。 6、尿液有臭味或混浊等异常性状，需到医院化验尿常规确定有无尿路感染。 总结 虽然间歇性清洁导尿是神经源性膀胱治疗史上的一个里程碑，但是间歇性清洁导尿作为一种医疗手段，并不是万能的。更多时候间歇性清洁导尿是作为抗胆碱能药物治疗和手术治疗如输尿管再植术、膀胱扩大术、可控性尿流改道术等综合治疗中一个重要甚至是关键的环节出现的。保护神经源性膀胱患者的上尿路功能，避免患者发展为终末期肾病，需要泌尿外科的综合评估和处理。

一、前言隐睾症（cryptorchidism）是小儿泌尿生殖系统最常见的先天性发育畸形，是由于睾丸未能按正常发育过程自腰部腹膜后下降至正常阴囊位置，隐睾症也称为睾丸未降（undescended testis），初次临床评估可能是可触及的隐睾（palpable cryptorchid testes）或不可触及的睾丸（nonpalpable testes），包括睾丸下降不全、睾丸异位或睾丸缺如。异位隐睾可位于阴囊入口、皮下环、腹股沟管、会阴部、甚至腹内（内环处窥视睾丸、膀胱附近、髂血管甚至肾附近），也可位于对侧阴囊、股部、会阴部和阴茎前部。大部分睾丸缺如可能系胚胎发育过程中由于精索扭转或血管发育不良而自行消失。隐睾症在足月男性新生儿中发病率为2% ~ 4%，在早产儿中发病率高达1% ~ 45%。大多数隐睾为单侧，约15％为双侧。睾丸通常于妊娠3 ~ 6个月下降至阴囊中，大部分隐睾会在出生后3个月内自行下降，但6月龄后继续下降的机会明显减少，1岁后发病率降至约1%。 　　目前已广泛认同隐睾会导致睾丸生长发育及生精功能受损，在出现组织病理变化前，及早进行外科处理，使睾丸固定于阴囊，以减少生育能力降低的风险是其治疗原则。此外，出生时睾丸未降的患儿具有发生睾丸恶性肿瘤的高风险也是一个公认的情况，罹患隐睾症的男性生殖细胞肿瘤的发病率是1 : 2 550，约为正常人的40倍。10岁以后接受睾丸固定术的患儿，其发生癌变的几率明显升高。因此，隐睾症的主要治疗原则应包括以下几点：（1）对未下降睾丸的解剖关系、位置、活力的正确判断；（2）评估是否合并其他相关综合征的可能；（3）及时将睾丸永久固定于阴囊内的正常位置，防止睾丸生育或内分泌功能进一步受损；（4）防止其他并发症（如疝或睾丸扭转），改善外观缺陷，避免患儿心理和精神创伤；（5）治疗不引起睾丸的进一步损害，降低远期风险，降低睾丸恶变风险。所有男孩出生后均应检查睾丸发育情况并记录在案，确诊的睾丸未降患儿的决定性治疗应在出生后6 ~ 12个月，最晚不宜超过18月龄。获得性隐睾症一经发现，也应立即手术，尽可能在学龄前接受手术。激素治疗睾丸未降的两种药物包括绒毛膜促性腺激素（hCG）和促性腺激素释放激素（GnRH）或促黄体生成激素释放激素（LHRH）。由于激素治疗的总体有效率很低，且缺乏远期疗效的证据，目前已不建议使用激素治疗来诱导睾丸下降。外科手术是治疗隐睾症的金标准。手术治疗方法包括睾丸固定术、精索动静脉切断睾丸固定术（Fowler-Stephen手术）、睾丸自体移植术或睾丸切除术。不同类型的隐睾症有各自适合的手术方式，根据麻醉后检查或术中所见，结合不同手术医师的特长，应合理选择最适合的手术方式。手术方式的选择取决于睾丸的停留位置。大多数可触及型隐睾症可选择经腹股沟或单纯阴囊切口手术，腹腔镜手术常用来探查高位不可触及型隐睾症，既有助于明确诊断，又可同时行睾丸引降固定术。然而，隐睾症的手术时机并未引起小儿内科和部分小儿外科医师的足够重视，临床上对手术时机的培训和实施有待进一步加强。 　　上世纪70年代，腹腔镜技术最初作为评估触诊不清隐睾症的诊断方法应用于临床，尽管多种影像学技术如超声、CT、MRI等均可用于定位触诊不清的睾丸，但均不具有腹腔镜技术的精确性。1992年Jordan报道第1例腹腔镜睾丸固定术，2000年我国张潍平等总结13例不可触及型隐睾症腹腔镜探查的结果，并对合适病例实施腹腔镜辅助睾丸固定术。随着腹腔镜设备和技术的进步，腹腔镜技术治疗隐睾症已受到众多学者和研究机构的认可。腹腔镜手术较开放手术具有更高的成功率，已作为不可触及型隐睾症的首选治疗方法。近年来随着腹腔镜技术的广泛开展，业已应用于治疗可触及型隐睾，与常规腹股沟切口手术相比，也具有良好的手术疗效。腹腔镜手术的微创操作使隐睾症的治疗不仅体现在疼痛轻、创口美观的特点，而且具有安全可行、术后快速康复的优点，已经成为治疗小儿隐睾症的日间手术方式，既能明确诊断睾丸的位置和性质，又能在治疗高位隐睾、双隐睾及术后复发隐睾症等方面体现更佳优势。 　　为提高和普及小儿隐睾症腹腔镜手术的规范化诊治，中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组与国家卫计委公益性行业科研专项“小儿腔镜诊断治疗先天畸形技术规范、标准及新技术评价”课题组（编号：201402007）联合组织相关专家制定《小儿隐睾症腹腔镜手术操作指南（2017版）》 二、 声明腹腔镜手术操作指南旨在通过系统回顾可获得的研究证据和征求专家意见指导采取最佳的手术路径来解决隐睾症问题，但指南所建议的路径，针对复杂的睾丸异位或缺如并不必作为唯一方法去执行。指南的主旨是可变化的，手术者应该针对患儿特点个性化选择最适合的手术方法，且可根据当时睾丸性质和部位随时改变决策。指南虽在发表前已通过相关多学科专家审阅评议，但由于相关基础研究和临床实践的不断发展会进一步改进诊疗策略，因此，指南会在中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组和相关专科学组专家的支持下定期修订发展。 三、腹腔镜手术适应证和禁忌证（一）手术适应证 　　1. 已被认可并应用于临床实践的手术适应证：（1）不可触及腹腔内型和高位腹股沟型隐睾；（2）可触及腹股沟型隐睾合并腹股沟斜疝或鞘膜积液；（3）临床怀疑睾丸缺如或发育不良需要腹腔镜探查。 　　2. 可作为临床探索性手术适应证：（1）可触及型腹股沟型隐睾；（2）继发性隐睾，根据回缩睾丸的位置和初次手术情况，可选择应用腹腔镜手术探查；（3）隐睾症合并智力迟钝、腹壁肌肉缺陷、梅干腹综合征等，可选择腹腔镜手术；（4）既往有开腹手术史，腹腔粘连可能对手术有影响，可酌情选用腹腔镜手术。 （二）手术禁忌证 　　1. 合并大脑性麻痹、先天性肾上腺皮质增生症和性发育障碍性疾病，手术要慎重； 　　2. 未满6个月的可触及隐睾症尚有自行下降至阴囊内的可能，可观察； 　　3. 复发隐睾，由于局部重度粘连，选择腹腔镜手术一定要慎重，应让有经验的泌尿外科医生进行开放手术； 　　4. 有严重心、肺、肝、肾功能障碍，不能耐受CO2气腹者。 四、腹腔镜手术设备与器械（一）常规设备与器械 　　1. 常规设备：高清晰度摄像显示系统、全自动可加温气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像采集与储存设备。 　　2. 常规器械：3 ～ 5 mm 30°或0°镜头、气腹针、3 ～ 5 mm套管穿刺针(Trocar)、分离钳、无损伤抓钳、剪刀、持针器、电钩，普通外科手术包、不可吸收缝合线等。 （二）可能需要的特殊设备与器械 　　1. 特殊设备：超声刀、电凝器等。 　　2. 特殊器械与材料：钝性剥离棒、疝缝合针等。 五、腹腔镜手术方式与种类（一）手术方式 　　1. 三孔腹腔镜手术：脐窝切口置入腹腔镜Trocar，左、右侧腹各穿置1个操作Trocar。 　　2. 单部位腹腔镜手术：沿脐缘3个小切口分别穿置入小头Trocar放入腹腔镜和操作器械。 　　3. 单切口腹腔镜手术：脐窝单一切口置入2 ～ 3 个Trocar或放置Triport完成手术。 　　4. 单孔腹腔镜监视下经阴囊手术：脐窝单个Trocar置入腹腔镜，阴囊小切口入路操作完成睾丸固定术。 （二）手术种类 　　（1）经腹腔游离睾丸引降固定术；（2）腹腔镜辅助经阴囊入路睾丸固定术；（3）高位隐睾腹腔镜辅助分期牵引固定术（Shehata手术）；（4）高位隐睾离断精索血管的睾丸固定术（I期或分期Fowler-Stephens手术）。 六、腹腔镜手术基本原则（一）确定睾丸位置和性质　　对未触及睾丸的腹腔镜探查一般有以下几种情况：（1）高位腹腔内睾丸：大多数内环呈闭合状态。一般睾丸狭长隐藏于肠管后方的后腹壁以至于不能直接发现，有时只能在游离结肠后才可找到菲薄的系膜血管，附睾也常发育不全仅存痕迹，输精管也走形异常形成小结节样盲端趋向腹内睾丸。这种睾丸一般血管很短，不足以实施标准的睾丸固定术，需要改变路径将其引降。（2）低位腹内睾七、术前准备 　　1. 术前B超检查初步确定睾丸位置、大小及活动度，以及了解有无其他相关畸形。 　　2. 多人、多次、多体位检查核实睾丸是否可触及：入院时注意先仰卧位和站立位查体，然后双腿交叉蹲坐位检查；麻醉后，再次查体确认睾丸位置，经过以上检查未发现睾丸者方诊断为不可触及型隐睾，以便拟订合适的手术方式。 　　3. 性激素水平检查和性激素刺激试验。尤其是双侧不可触及型隐睾，需要首先排除先天性性发育障碍、先天性肾上腺增生症，以避免不必要的手术治疗，应请内分泌专家进一步诊治。如果双侧隐睾合并尿道下裂，或者阴茎发育异常也要检查染色体，除外性别异常。 　　4. 术前6小时禁食，2小时禁水，用开塞露塞肛排空粪便。备Foley尿管必要时术中导尿排空膀胱。 八、术后处理与手术并发症 （一）术后处理 　　腹腔镜睾丸固定术属于I类切口手术，术后一般不需使用抗生素，术后早期可视情况使用止血及补液治疗。一般术后6 ～12小时开始进流食，如无呕吐可逐渐增加进食量直至正常饮食。为防止术后睾丸回缩，一般要求患儿术后卧床1周，1个月内避免剧烈活动。 　　隐睾症的手术治疗是将睾丸位置下移至阴囊内，无法保证从根本上解决术后可能发生的睾丸功能障碍或恶变。术后随访的主要目的在于观察睾丸生长情况，明确有无睾丸回缩、萎缩或恶变。手术后建议每3个月复查1次B超至术后2年，以后每年复查1次，应用B超测量睾丸容积，直至18岁，以便及时发现睾丸萎缩或回缩，必要时可应用激素或再手术。术后激素治疗一般采用肌内注射HCG 1 000 IU/次，每周2次，共5周。对于部分双侧高位隐睾症于术后动态监测性激素水平变化有助于全面了解睾丸发育情况。 （二）手术常见并发症及处理 　　腹腔镜睾丸固定术的并发症既有腹腔镜手术的特有并发症，也有与传统开放手术相同的并发症。 　　1. 腹腔镜手术特有并发症：（1）与穿刺相关的并发症：可能发生内脏或大血管损伤出血、术后戳孔疝。预防措施：Trocar穿刺时注意避开血管、结束腹腔镜手术前仔细检查戳孔的内外两侧有无活动性出血并做好戳孔的缝合。暴力穿刺和显露术野不当盲目穿刺是发生内脏或血管损伤的主要原因。因此，第一Trocar最好开放式放置，其余Trocar必须在腹腔镜监视下穿置，术中一旦发生镜下难以控制的血管损伤或脏器破裂时，应即刻行直接压迫止血或中转开放手术处理。因小儿腹壁薄弱，肠管细小，大于5 mm的戳孔容易发生戳孔疝。尽量选用小直径Trocar穿刺，避免过分延伸戳孔以减少腹壁缺损，术毕用可吸收缝线在直视下全层间断缝合戳孔，在排空气腹后应摆动腹壁，避免肠管或大网膜嵌入切口内。腹壁切口疝逐渐增大，症状进行性加重甚至出现肠梗阻时应及时再手术探查，将疝内容物回纳腹腔或切除，逐层缝合腹壁缺损。（2）与CO2气体有关的并发症：可出现高碳酸血症、皮下气肿，甚至气体栓塞。预防措施：小儿腹腔相对弥散面积较大，CO2充气后大量吸收和影响膈肌运动容易导致高碳酸血症和减少潮气量。充气压力应控制在8 ～ 10 mmHg以下，术中应严密监测呼吸、循环功能参数，采用浅全麻、喉罩通气和硬膜外麻醉可获得较好腹肌松弛的效果，高流量给氧以减轻气腹对通气的抑制。对于轻度皮下气肿对机体的影响不大，不需做特殊处理；严重而广泛的皮下气肿，因其对心肺的负面影响，须在手术中做密切的监测，适当降低腹内压，麻醉师采用过度换气，向戳孔处挤压气肿，有助于减轻气肿的不良作用并延缓气肿的蔓延。若发生气体栓塞时需立即解除气腹，终止气体栓塞来源；左侧卧位使气体不易进人右心室；快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气泡；紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡；吸入纯氧；呼吸心搏停止者行心肺脑复苏；后续高压氧治疗。（3）心律失常、心脏骤停 心律失常与气腹建立初始时CO2流量过大有关，低温的CO2气腹也是导致心律失常的可能原因。预防措施包括建立气腹时以低流量开始,再逐渐增加到较高流量并以高流量维持。（4）与专用手术设备和器械相关并发症：实施腔镜手术需要专用的摄像采集传输设备和特殊的操作器械。随着科学技术的进步，虽然相应设备和器械的性能得以改进，使得腔镜手术的操作更加方便，但所有设备和器械都有固有的不足之处，因此，为减少术中意外的并发症，这就要求手术者只有在感觉到各种设备和器械功能良好时，才进行手术。避免光源灼伤和内脏损伤、减少医源性烟雾中毒。 　　2. 睾丸固定术相关并发症：（1）术中损伤：如术中游离精索血管损伤可造成出血，术后可能发生腹股沟或阴囊血肿。血肿虽可自行吸收，但可能压迫精索血管，导致睾丸萎缩，因此，术中应用无损伤钳轻柔游离精索，避免误伤膀胱、结肠、输尿管等毗邻结构。（2）阴囊肿胀：阴囊肿胀是术后最常见的情况，大部分是由于阴囊皮下组织水肿或未闭鞘突积液外渗所致。因此，术中对合并腹股沟疝或鞘突宽大未闭者应同时予以关闭内环以免术后形成鞘膜积液甚至腹股沟斜疝复发。单纯阴囊肿胀如无阴囊内血肿或感染，无需特殊处理，一般数天后会自行缓解。（3）伤口感染：腹腔镜睾丸下降固定术有腹部伤口及阴囊伤口，腹部伤口感染的发生率极低，阴囊伤口尿液污染偶有感染。一旦发现伤口周围红肿，挤压可见脓性液体渗出，需尽快将伤口敞开，充分引流，积极更换敷料，一般数天即可愈合。（4）睾丸回缩：睾丸回缩的主要原因是精索血管或输精管过短或游离不够充分。有学者认为术后创面瘢痕形成或过早的剧烈活动也可导致睾丸回缩。术中应尽可能充分游离精索血管及输精管，必要时分期行Shehata或Flowler-Stephen手术。术后早期应卧床休息，避免过早活动。如发现睾丸回缩，应积极再次手术。（5）睾丸萎缩：术后睾丸萎缩是最严重的并发症，其发生有多种原因，多数是因为睾丸本身发育不良或手术时间太晚，即使降至阴囊内也难以逆转睾丸萎缩病程。少数是因为手术操作问题，比如损伤精索血管、精索纤维化、过度电凝、下降过程中不经意的精索血管扭转、Fowler-Stephens睾丸固定术中结扎和离断精索血管等原因引起。也可由于精索过大的轴向张力或术后形成血肿压迫引起，影响睾丸血供。防范措施为术中小心游离精索血管，尽量减少损伤。如睾丸已完全萎缩无保留价值，经可与家属沟通手术切除。（6）其他：术中损伤输精管；损伤膀胱、结肠、输尿管等毗邻结构；损伤髂腹股沟神经；术后睾丸扭转（医源性或自发性）等。 附 手术步骤与方法 （一）腹腔镜睾丸固定术 1.麻醉和体位 　　采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合骶管麻醉。仰卧位，按压耻骨联合上方排空膀胱或留置导尿管。腹腔内操作时调整15°～ 20°呈头低足高位且患侧抬高。 2.Trocar位置及器械选择 　　常规腹腔镜手术先自脐孔放置5 mm Trocar建立CO2气腹，建议压力维持在6 ～ 9 mmHg，置入30°镜头，于左右两侧脐下水平自腹直肌外缘分别穿刺置入3 mm或5 mm Trocar放入操作钳。一些术者习惯经阴囊另放置一个5 mm或10 mm Trocar协助引导睾丸下降。随着腔镜技术的改进，经脐单部位多切口或单切口腹腔镜睾丸固定术已能顺利实施[46-48]。由于小儿腹壁薄，皮肤及肌肉弹性好，在不用Triport的情况下，在脐周单一部位穿置3个小型Trocar后，可选用长镜头、常规器械或弯曲器械来减少术中操作的相互影响。 3.腹腔镜探查 　　观察内环至肾下极处精索血管、输精管和睾丸情况，确认睾丸位置，评估健侧和患侧睾丸、输精管和精索血管发育状态，包括双侧内环口闭合情况，预判睾丸引降难度，选择合适的手术方式。 　　正常情况下精索血管位于髂血管的外侧，从上向下走行进入腹股沟管；输精管则沿盆腔底部的侧壁向上走行，跨过髂外血管进入内环，二者在内环处会合，呈倒“V”形，一起通过腹股沟内环口，睾丸不可见。如发现睾丸位于内环口附近，为低位腹腔内隐睾或窥视睾丸，位于髂窝或盆腔者为高位隐睾。评估精索血管和输精管状态，如发现精索血管纤细而输精管远端为盲端，或睾丸发育差，较健侧明显缩小或外形尽失，诊断睾丸缺如或睾丸发育不良，存留影像证据后切除盲端或发育不良睾丸；如睾丸可无张力引降至阴囊内，则选择Ⅰ期腹腔镜睾丸固定术；如发现睾丸位置极高，直接引降张力大，精索发育差而引带发育良好，则可分期行Shehata或Fowler-Stephens睾丸固定术。 4.睾丸固定术 　　根据腹腔镜定位，对于靠近内环口的腹腔内隐睾或位于高位腹股沟内的隐睾，均可实施睾丸固定术。自两侧腹壁操作孔置入抓钳和剪刀，切开内环上缘腹膜，于距离睾丸0.5 cm处将精索血管和输精管表面腹膜环形切开，充分松解周围纤维结缔组织，分别达肾下极和膀胱底水平，游离睾丸可达对侧内环水平。经腹用抓钳建立腹股沟管至阴囊底的隧道，切开阴囊底部皮肤，在皮肤与肉膜间制作放置睾丸的阴囊袋，再切开肉膜，抓钳引导Allis钳从阴囊进入腹腔，直视下牵引睾丸入阴囊底，避免精索扭转，解除气腹状态，将睾丸固定于阴囊袋内。 　　对于位于腹股沟内睾丸，内环口大多未闭合，睾丸几乎都能牵拉回腹腔内，可先保留睾丸引带，充分游离精索血管和输精管后再离断睾丸引带；对于内环口已闭合，若睾丸不能牵拉回腹腔，切不可强行牵拉，应先打开内环口，松解内环口周围与精索相连的组织并打开鞘状突，再将睾丸牵回腹腔内。 　　对位置较高的腹内型隐睾，如果精索血管和输精管发育无异常，可试行经Hesselbach三角（脐内、外侧皱襞之间）路径下降睾丸，缩短睾丸经腹股沟管至阴囊的距离，提高一期腹腔镜睾丸固定术的成功率。对于复发型隐睾，可利用腹腔镜器械在腹腔内充分游离精索，再将睾丸牵入腹腔内操作。 5.重建气腹，关闭内环口 　　固定睾丸后重建气腹，检查精索血管张力及血运。一般认为睾丸位置越高，内环开放几率越低，目前较多研究认为若内环口不宽大，不需要刻意关闭内环口；但睾丸位置越低，内环口未闭合的几率越高，随着腹腔镜睾丸固定术在可触及型隐睾症中的应用得到广泛认可，为安全起见，若术中发现内环开放，特别是合并腹股沟疝者仍建议结扎内环。 （二）腹腔镜分期Fowler-Stephens睾丸固定术 　　遵照Fowler和Stephens的理论，睾丸的血液供应除精索血管外还有部分来源于输精管血管、提睾肌纤维、腹壁下动脉的侧支及睾丸引带，适用于不能直接无张力引降的高位腹腔内隐睾症。经腹腔镜行分期Fowler-Stephens睾丸固定术，应遵循Ransley改良术式，Ⅰ期离断精索血管，半年后Ⅱ期行睾丸固定术。相比常规腹腔镜睾丸固定术而言，腹腔镜分期Fowler-Stephens可避免一期手术可能造成的睾丸侧支血供破坏。随着腹腔镜技术的提高，已有较多文献证实腹腔镜Fowler-Stephens一期睾丸固定术安全可行，术后睾丸活力与分期相仿，且手术更便捷、花费更少。无论I期或Ⅱ期，都会存在于一定的睾丸萎缩率。杨屹等报道222例高位隐睾的腹腔镜治疗，包括I期FS、分期FS和直接睾丸引降固定术，随访发现睾丸萎缩4例，有2例来自I期FS手术,萎缩率明显高于分期FS手术。近年来 ,随着腹腔镜操作技术的提高 ,特别是超声刀的运用 ,结合操作者原有的开放手术经验使腹腔镜下一期 Fowler-Stephens手术的运用范围逐渐扩大 ,相比较采用腹壁下动脉与精索血管吻合治疗高位隐睾的技术条件要求和术后处理要容易许多。手术注意事项：（1）若行Fowler-Stephens一期睾丸固定术建议先判断睾丸血供情况，单纯阻断精索血管仔细观察睾丸颜色变化，准确判断睾丸血运情况，谨慎抉择。注意观察离断精索血供的睾丸颜色，睾丸颜色稍有变化属于正常情况，若颜色明显变暗应停止继续后续操作，即Ⅰ期离断精索血管，半年后再Ⅱ期行睾丸固定术。双侧隐睾症符合条件者应分期腹腔镜Fowler-Stephens睾丸固定术。（2）精索血管的离断尽量高位，在距离睾丸上方2.0cm以远处离断精索血管，不紧贴睾丸分离精索血管，为保持更大范围的睾丸侧支血供提供条件。离断精索血管后如睾丸颜色明显变紫，特别是针刺无新鲜血流出，可考虑直接切除；每一步骤前后都要仔细观察睾丸情况，有疑问时宁可停止后续操作分期手术，切不可盲目追求一次下降的效果。（3）初步判定输精管的长度是否能保证睾丸无张力下降到阴囊，输精管充分游离后睾丸能到达对侧内环口就可判断睾丸无张力经腹股沟管路径下降到阴囊。（4）严格操作，避免术中损伤睾丸侧支血供特别是输精管和精索血管间组织，避免电凝、电钩等高温对睾丸和输精管的损伤，推荐用超声刀替代电刀，使用超声刀时也不可强功率持续凝、切操作，超声刀近睾丸时凝切持续时间要短。输精管周围的腹膜尽量保留，距离输精管至少1.5cm剪开腹膜，只游离平行输精管修剪输精管上方头侧的腹膜，下方的腹膜尽量保留完整；同样，内环口处也不能紧贴环口处修剪腹膜，尽量多保留一部分侧支血供组织，即一长襻输精管连同周围的引带和腹膜。禁止在精索血管与输精管间进行任何分离，保留其间的血管交通支的完整。（5）操作中注意保留引带，如不慎离断，就丧失施行该术式的机会，最终可能需要切除睾丸。 （三）单孔腹腔镜监视下经阴囊睾丸固定术 　　对于可触及的腹股沟型隐睾症采用传统开放手术需要切开腹股沟管、损伤大，且有部分高位腹股沟型隐睾因过度解剖腹股沟段精索导致术后睾丸萎缩。针对开放手术的缺陷，1989年Bianchi等改进经阴囊入路单切口来完成腹股沟型隐睾的固定手术，具有微创和美容的优点，得到越来越广泛的认可。然而，单纯经阴囊睾丸固定术也有一定的局限性，经腹股沟探查睾丸由于暴露不充分而有一定盲目性，容易损伤睾丸血供的精索血管或松解不够发生术后睾丸回缩、萎缩。针对腹股沟高位隐睾及合并腹股沟斜疝的病儿，仍需要腹腔镜辅助手术。但常规腹腔镜辅助手术需要在脐部和两侧腹壁穿刺3个Trocar进行操作，然后在阴囊加穿刺1个Trocar形成隧道引降睾丸固定，术后腹壁会遗留相应的戳孔瘢痕，不够美观。虽然经脐单部位腹腔镜手术切口隐蔽，但多孔道间手术器械因“筷子效应”使操作受限，手术时间延长。通过技术改进，经脐单孔腹腔镜联合阴囊入路通过腹股沟管可顺利完成睾丸引降固定，可减少两侧腹壁戳孔又不必腹股沟切口，美容效果更佳。 　　1.麻醉和体位：同腹腔镜睾丸固定术。 　　2.Trocar位置及探查：脐中心纵行切开5mm，分离脐环穿置5mmTrocar。建立CO2气腹，放入5mm30?腹腔镜，头低足高位(Trendelenburg体位)使肠管移向头侧，充分显露下腹、盆腔，探察睾丸位置及精索结构，评价睾丸发育状况并详细记录。若鞘突未闭，精索结构进入腹股沟管、睾丸居内环处或腹内型睾丸精索呈袢状，可在单纯腹腔镜监视下经阴囊入路将睾丸经腹股沟引降固定；如果睾丸位置过高，精索血管不够长，则中转常规腹腔镜手术，行Ⅰ期或分期Fowler-Stephens睾丸固定术。 　　3．经阴囊入路引降睾丸：取患侧阴囊中下部皮肤皱褶横切口约8mm，在皮下与肉膜间形成放置睾丸的阴囊袋。若腹股沟型隐睾症鞘突未闭，腹腔镜伸入鞘突管经腹股沟顶起鞘膜及肉膜并切开，引导Allis钳经阴囊和皮下环进入腹股沟管，腹腔镜监视下钳夹睾丸拖出体外；若窥视睾丸或腹内型睾丸，则切开阴囊底肉膜，伸入分离钳经外环从腹股沟前外侧穿透鞘突进入腹腔，扩张建立隧道后再导入组织钳在腹腔镜监视下钳夹睾丸拖出体外。然后从精索结构表面横断鞘状突腹膜，如有引带同时离断；然后用花生米玻璃棒经隧道沿睾丸血管向侧后腹膜分离，充分松解精索结构，精索和输精管交汇处的三角形结缔组织及输精管周围的筋膜组织应注意保护,不做过度的游离；随后将睾丸无扭转引至阴囊肉膜外缝合固定。 　　与常规腹腔镜睾丸固定术相比，单孔腹腔镜辅助手术应注意以下问题： ①首先腹腔镜探查确定睾丸位置及精索结构长度足够满足一期手术条件，如果睾丸在腹膜后位置过高或精索过短需要中转常规腹腔镜手术； ②由阴囊向腹股沟管形成隧道时在腹膜前外侧走行以免损伤腹壁下血管和精索血管，应根据睾丸大小适度扩大皮下环筋膜口径，以利睾丸拖出； ③腹内或腹股沟窥视睾丸可用组织钳在腹腔镜监视下直接含夹其中拖出，若睾丸在腹股沟管内可腹腔镜引导钳夹睾丸牵出； ④如果存在引带先行离断，以免影响鞘状突或疝囊从精索结构上分离横断； ⑤横断鞘状突腹膜后，牵拉睾丸形成一定张力，用腹腔镜花生米剥离棒在腹腔镜监视下沿精索结构向腹膜后分离充分松解； ⑥睾丸松解充分后，注意避免精索扭转，按传统手术操作将睾丸固定在阴囊底肉膜外；⑦术中若发现鞘突管未闭、并不宽大，可不必刻意结扎；若术中见内环口比较宽大开放，特别是合并腹股沟疝者仍建议结扎内环，可在单孔腹腔镜监视下用疝针经皮穿刺腹膜外结扎内环。

引子这是一篇科普文 ，促使我写这篇文章的动力来源于一个TCS（脊髓栓系综合征）患儿家长的微信群，作为一个深居该群的泌尿外科医生，时常被家属问：尿动力学检查是什么？我们为什么要做尿动力学检查？听说尿动力学检查很痛苦，是真的吗？诸如此类的问题，每隔一段时间就要重复一次。就此，我想通过一篇文章来介绍一下小儿影像尿动力学检查，让各位患儿家属更深入地了解TCS对下尿路功能的影响。这篇文章的宗旨是通俗易懂，因此专业性、前沿性可能会打折扣，当然也希望家长给我留言提出建议和意见，我会定期更新。（版本号1.0）第一部分：认识泌尿系统一、尿路组成1、上尿路（肾脏和输尿管）2、下尿路（膀胱和尿道）肾脏源源不断地产生尿液，经过输尿管流向膀胱。同时输尿管膀胱开口存在一抗反流机制，可以防止膀胱内尿液向上反流至输尿管和肾脏，从而避免对肾脏功能造成伤害。二、膀胱1、膀胱主要有两个功能：A、收集尿液并储存尿液B、在恰当的时间和地点排出尿液2、膀胱的结构：膀胱在组织学上分3层：A、外层浆膜层（结缔组织层）B、中间平滑肌层（逼尿肌），最重要的功能结构C、内层粘膜层（尿路上皮）三、下尿路的神经控制1、骶神经（S2~S4）传出的神经元可启动和维持逼尿肌收缩，这些节段损伤将使排尿反射消失；2、骶髓Onuf神经核（位于S2~S4）传出的运动神经元支配尿道括约肌、会阴及肛门括约肌；3、腹下神经（T10~L2）的交感神经通路可接受膀胱和尿道的感觉，提供额外的传入信息。第二部分：神经源性下尿路功能异常一、可能导致下尿路功能异常的神经性因素1、先天性因素A、神经管闭合障碍B、隐性神经管闭合障碍（脂肪瘤型脊髓脊膜膨出、脊髓发育不良等）C、骶骨发育不良D、肛门直肠发育异常2、后天性（获得性）因素A、盆腔术后B、中枢神经系统情况（如：脑瘫、肿瘤、外伤等）C、脊髓情况（如：外伤、横断性脊髓炎等）二、关于脊髓栓系（TCS）1、TCS定义是指由于各种先天性或后天性的原因（如脊柱裂、脊髓纵裂、脊髓脂肪瘤、脊髓脊膜膨出修补术后脊髓粘连等）引起的脊髓或圆锥受牵拉，导致脊髓末端位置过低，脊髓发生缺血、缺氧、神经组织变性而导致的一系列神经功能障碍和畸形综合征。2、TCS引起的下尿路功能障碍可能会出现的临床症状：A、尿频/尿急的储尿症状B、遗尿C、排尿淋漓不尽D、尿失禁（紧张性尿失禁、压力性尿失禁、充盈性尿失禁等）E、尿潴留F、尿路感染G、伴有或不伴有肛门括约肌异常表现（如：大便失禁、便秘等）第三部分：尿动力学检查一、为什么要做尿动力学检查？膀胱两个功能——储尿和排尿——依赖于膀胱逼尿肌的收缩力和尿道括约肌的闭合压力之间的协调作用。然而膀胱是一个“不可靠的证人”（Christopher R Chapple:Urodynamics made easy），其症状通常没有特异性，既不能提示诊断，也不能提示潜在疾病的严重程度，因此通过症状来评价尿路功能障碍较难。尿动力学检查的目的是客观全面地评估下尿路功能，明确临床诊断，为进一步处理提供依据。二、什么是尿动力学检查？1、广义的尿动力学技术A、排尿日记B、尿垫试验C、尿流率D、超声膀胱尿动力学检查E、静脉尿动力造影F、膀胱测压G、影像膀胱测压检查H、尿道压力测定I、移动尿动力学检查J、神经生理学检查K、上尿路动力学（Whitaker检查）2、小儿影像尿动力学检查这里主要介绍我们医院已经开展的影像尿动力学检查，其检查核心是影像膀胱测压。膀胱压力检查通常是指在膀胱储尿期和排尿过程中测量逼尿肌的压力。我们通过影像尿动力学可以获得的信息：A、膀胱容量B、膀胱顺应性C、漏尿点逼尿肌压力D、排尿逼尿肌压力E、膀胱感觉F、膀胱稳定性G、膀胱逼尿肌-括约肌协同性H、膀胱形态I、是否存在膀胱输尿管反流J、是否存在下尿路梗阻以及存在的部位三、影像尿动力学检查是怎么做的？（此处应该有图，然而并没有。）尿动力检查通俗讲就是模拟膀胱充盈和排空的过程，同时测定相关数据，因此一些“侵入”性的导管是必要的，同时配合影像学检查，所以辐射也是不可避免的。尿动力检查痛苦吗？痛苦，毕竟要逆行插入膀胱测压管，要说这个痛苦有多大，也不见得。对于不能清醒配合的低年龄小孩来说，做检查前需要镇静，因此插管的痛苦可能也感觉不到。除了膀胱测压管之外，肛门还有一根测压管用来测量腹腔压力，然后还有肛门括约肌肌电图检检测括约肌的活动。总的来说，尿动力检查并没有想象中的恐怖，当然检查时小孩的恐惧心理可能不能避免。检查时通过膀胱测压管以一定的速度向膀胱内灌注含有造影剂的生理盐水，模拟膀胱的充盈过程，当到达膀胱最大容量后嘱咐排尿，电脑记录下相关数据，一个检查周期就算结束了，为了提高检查的准确性，减少误差，偶尔需要做两个甚至两个以上检查周期。四、哪些情况需要做尿动力检查？1、非神经源性下尿路功能异常大部分非神经源性下尿路功能异常可以通过非侵入性检查明确诊断，但是对于药物治疗或保守治疗无效的患儿，可以考虑尿动力学检查明确诊断，如遗尿、膀胱过度活动症、膀胱排空障碍等。2、神经源性下尿路功能异常对于由脊髓病变引起的神经源性膀胱功能障碍的患儿，尿动力学检查时疾病评估和治疗的主要方法。因此在上面第二部分里提到的可能会导致下尿路功能障碍的情况，均需要行尿动力学检查。五、什么时候做尿动力学检查？1、如果患儿出生后即怀疑有脊髓神经方面的异常，理论上应该尽早行影像尿动力学检查，但是婴幼儿在形成正常的控尿时有一定的差异性，对数据的解释可能会有一定的困难。当然，下尿路功能的评估越早越好，可以明确膀胱的功能以及对上尿路的危害程度。2、神经外科对脊髓脊柱发育异常的手术前以及术后3月左右时，应行影像尿动力学检查，术前术后评估下尿路功能。3、初次评估之后，根据膀胱对上尿路的危险度，制定复查尿动力检查的时间。六、没有下尿路症状要不要做尿动力检查？很多家长可能考虑小孩子并没有出现任何下尿路症状，对这个毕竟有“侵入性”的检查很排斥。一句话，如果有症状再检查，可能已经晚了。无论是脊柱裂，还是TCS，导致大小便功能异常和下肢功能异常都是缓慢发生的，而症状一旦发生，再行手术治疗，可能这些症状的缓解并不会很理想。很多时候，就是在这种“等症状出现”的等待中，贻误了治疗时机。我们希望通过影像尿动力检查，在下尿路症状出现之前发现膀胱功能的异常，为神经外科手术治疗提供参考依据，尽量避免症状的出现，减少后遗症的发生。后记关于脊柱裂和脊髓栓系综合征的泌尿外科处理，是一个系统而复杂的工作，而影像尿动力学检查时诊断和处理的基础。患儿家属对脊柱裂、脊髓栓系、尿动力学检查本身了解和认识还不够，因此会有很多疑问，希望此文能有所帮助。最后推荐好大夫两篇文章：1.王杭州医生：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wanghangzhoudr_2393828659.htm2.付明翠医生：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/fumingcui_2787098285.htm本文系夏红亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

文献来源：要点：1.神经源性膀胱的分类：根据膀胱内压和容量，逼尿肌活动度以及逼尿肌-括约肌协同性。膀胱内压超过40cmH2O，对上尿路会造成损伤；膀胱内压低于40cmH2O，尿潴留会造成反复尿路感染，肾盂肾炎造成肾损伤，膀胱结石。2.记录排尿日记的重要性。3.确诊脊髓栓系后的处理：