苏州大学附属第一医院血液内科科普号

1、为什么淋巴瘤一经发现，基本都是晚期了呢？第一：需要大家注意的是所有的淋巴瘤都是恶性的，淋巴瘤是没有良性的。淋巴细胞,是存在于我们整个淋巴系统里面，相当于我们的血管系统，具有流动性，淋巴细胞在淋巴系统里面一直循环。淋巴瘤细胞随着它的流动会转移到身体其他部位。第二：淋巴系统发生恶变以后是没有特别明显症状的，比如说乏力或者说有点低烧，这都是我们最常容易忽略的一些症状。所以很多淋巴瘤的患者发现的时候都已经比较晚。2、淋巴瘤的发病部位都有哪些？（1）淋巴瘤最常发病的首先就是在淋巴结，比如脖子上的淋巴结或者腹股沟这些地方的淋巴结，以及肚子里面这些淋巴结，这是最常发病的。（2）淋巴瘤还经常发生在淋巴结以外的这些部分。比如原发胃肠道的淋巴瘤，胃和肠道都会发生淋巴瘤。（3）脑子里面也会长淋巴瘤,不过这是一种非常少见的情况。（4）总之有淋巴细胞的地方就有可能会发生淋巴瘤，而不存在淋巴细胞的地方也仍然有可能会发生淋巴瘤。3、淋巴瘤都是由哪些原因导致的呢？其实对于所有的肿瘤来说，现在医学上认为有两个因素：第一个因素就是先天的遗传因素，比如说父母或者是再往上一辈，爷爷奶奶，姥姥姥爷这一辈人，如果有癌症基因的话，他自己以及后代发病的风险就要比别人高一些，这种因素是不可改变的。第二个因素就是后天的环境因素，后天的环境包括了很多种，比如我们的饮食习惯，有很多人可能常年都不吃青菜，或者生活节奏不规律：熬夜、加班、抽烟、喝酒。也有一些外在的环境因素问题，比如说环境污染、空气、水等等问题。4、患有淋巴瘤的病人一般都会有哪些临床表现？大多数的淋巴瘤的病人，有一种特殊的临床表现，在医学上叫做B症状，所谓的B症状包括了三个症状：第一个就是发烧，体温超过38度，而且持续三天以上发烧。第二个就是盗汗，盗汗的程度就是晚上出凉汗，甚至能湿透被单或者湿透枕巾。第三个症状就是体重的下降，半年之内体重下降10%，比如原来这个人150斤，现在一下子半年时间就瘦了15斤，甚至15斤以上，那这三个症状在一块的时候，就要怀疑可能跟淋巴瘤有关系了。5、淋巴瘤一般治愈的几率有多大？世界卫生组织明确的把淋巴瘤当作一种可治愈的疾病。淋巴瘤笼统的来分，它可分成了两大类，一、霍奇金淋巴瘤，是当年霍奇金这个人发现有这么一种病，所以就以其名字来定义叫霍奇金淋巴瘤，此病目前的治愈率大约是在80%以上。二、非霍奇金淋巴瘤，与霍奇金发现的淋巴瘤不一样则因此命名，此病目前的治愈率也有60~70%左右。

造血干细胞移植（包括脐带血干细胞细胞）是目前应用历史最久、也最为成功的干细胞治疗技术，主要用于血液病治疗。它是目前有希望治愈恶性血液病、再生障碍性贫血及部分免疫、遗传性疾病的最主要方法，有时甚至是唯一的方法。但造血干细胞移植流程非常复杂，难度也相当大，需要有丰富移植技术经验的医疗护理团队。在许多国家，包括我国，造血干细胞移植都是在有卫生行政部门进行移植资质认定的移植中心才准许开展。本文就给大家介绍下造血干细胞移植具体是怎么做的。造血干细胞移植要经历怎样的流程？简单的讲，首先是供体（健康人）的选择，然后是受体（患者）的预处理准备，最后，采集供体的造血干细胞，输注造血干细胞给患者，同时，全程都需要严密的临床观察和处理，预防移植相关的并发症。1.供体的选择：如果做异基因移植，也就是从其他人身上采集造血干细胞，那么供体选择比较复杂。一般首选的是人类白细胞抗原系统（HLA）配型相合的同胞兄弟姐妹作为供体。如果没有，次选的是配型相合的非血缘供体。目前，随着我国特色的单倍型移植技术不断进步，疗效已不逊于非血缘供体移植，因此也可以在扩大的家庭成员中，选择单倍型相合的供者进行移植，也就是说配型部分相合的亲属也可以作为供者。如果做自体移植，供体就是患者自己，一般来说做自体移植的患者，要能承受大剂量化疗或放疗，还能动员、采集到未被肿瘤细胞污染的足量的造血干细胞。如果选择脐带血做供体，除了配型的要求，还要有足够的细胞数量，细胞数量太少的脐血不能满足移植需求。供体初步选择后，还要做移植前体检，确保符合捐献要求外，还要注意不能对健康的供体产生附加损伤。2.受体的预处理准备：患者在移植前应该已经将疾病控制到最佳状态，如果是恶性肿瘤，最好是完全缓解状态。而且，没有影响移植的感染、出血、脏器功能不全等并发症。移植前最为重要的准备，就是以大剂量化疗、放疗，联合免疫抑制药物的预处理了。预处理的目的是：①最大程度的清除患者的基础疾病；②最大程度的抑制患者的免疫功能，以免患者在移植后排斥移植物。预处理主要采用全身照射（TBI）、化疗药物和免疫抑制药物。3.造血干细胞的采集：骨髓：是最多用的造血干细胞来源，骨髓采集术也已是非常成熟的技术。它需要供体进入无菌手术室，由手术医生在供体的特定部位进行骨髓的抽吸采集（一般为两侧的髂后上嵴）。为保证采髓的供体在手术过程中血压稳定、安全，一般在抽骨髓前14天，医生会预先保存他自身的血液800毫升，在手术中回输。至于采集骨髓量的多少，要通过化验骨髓中的单个核细胞，特别是造血干细胞的数量来决定。一般按患者体重计算，（2～4）×108/kg单个核细胞（MNC）数作为采集目标值。如果供体和患者的血型不合，还需要医生进行相应的处理，比如分离红细胞或者血浆后，才能输注给患者，不然会发生溶血反应（以现在的移植技术，血型不合已完全不影响移植）。外周血造血干细胞：在通常情况下，外周血液中的造血干细胞数量很少，很难采集到足够数量。所以采集前，供体需要皮下注射一种细胞因子药物，叫粒细胞集落刺激因子/G-CSF，来进行动员，它可以使外周血中的造血干细胞数量明显的升高，再通过血细胞分离机，象献血一样来采集外周血造血干细胞。如果是同胞或非血缘的供体采集，首先应确保供体身体健康、体检合格，并在没有任何压力下签署知情同意书。要充分告知：捐献外周血造血干细胞的过程是安全的，目前还没有严重的不良事件报告，也不会降低供体的抵抗力，不影响供体健康。采集干细胞的管道不重复使用，不会传播疾病。细胞因子的动员，一般选择G-CSF（非格司亭，惠尔血），5μg/（kg·d），分1～2次，皮下注射4天，在第5天开始上血细胞分离机采集，一般连续采集1到2天，达到采集目标值就可以停止了。采集CD34+细胞至少2×106/kg（供者体重），MNC至少5×108/kg（供者体重）。自体移植的供者是患者，一般是在化疗进一步杀灭、清除病灶后，促使干细胞增殖，当白细胞开始恢复时，采集造血干细胞，然后低温保存。脐带血：脐带血中也含有一定数量的造血干细胞和免疫细胞，它的特点是细胞相对不成熟，所以移植后发生很少免疫排异。但也因细胞总数相对少，比较难于植活。对大体重儿童和成人患者进行脐血移植难度较大。脐血另一个优势是，不存在伦理学问题，而且可以即时配型检查和迅速获取。4.造血干细胞的回输：一般是通过大的静脉血管通路直接回输，临床多采用颈内静脉、锁骨下静脉、肘部的贵要静脉等。5.移植并发症的防治：移植相关并发症非常复杂，需要密切的观察、监测、化验，以及经验丰富的移植团队的及时处理。本文系陈峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

美罗华是一种靶向药物，B细胞淋巴瘤（包括弥漫大B细胞淋巴瘤）细胞表面有一种标志叫CD20，美罗华进入人体后，就可以与淋巴瘤细胞表面的CD20结合，而抗体的另一端又可以结合吞噬细胞或者杀伤细胞，于是淋巴瘤细胞就可以被吞噬细胞吞噬或被杀伤细胞杀死；也可以通过CD20与抗体结合后活化“补体”，而补体可以在淋巴瘤细胞上“穿洞”，使淋巴瘤细胞死亡。以上就是美罗华的作用机制，由于针对的是肿瘤细胞，正常细胞受的影响小（正常B淋巴细胞上也有CD20，也会被清除，但大多数正常细胞不受影响），所以是针对肿瘤细胞的“靶向治疗”。

双重打击淋巴瘤（DHL）代表高度侵袭性B细胞淋巴瘤的一个亚型，其特点是具有经常发生的影响MYC和BCL2和／或BCL6的细胞遗传学重排。最近的研究将这个概念扩展到包括MYC/BCL2蛋白双表达的淋巴瘤。大约有5–10%的弥漫大B淋巴瘤是细胞遗传学定义下的双重打击淋巴瘤，同时大约有30–40%的B细胞淋巴瘤是MYC/BCL2蛋白双表达的。B细胞淋巴瘤中出现染色体易位很常见。这种易位经常将致癌基因与免疫球蛋白基因位点并置，可以被认为是淋巴瘤的发起事件。对这种易位研究的最多的是MYC。MYC驱动的淋巴瘤的原型是伯基特淋巴瘤中的8q24染色体重排。当MYC重排与其它易位比如BCL2或BCL6同时发生时，诱发的淋巴瘤具有独特的生物学特性和高度侵袭性的临床表现，从而被定义为双重打击淋巴瘤（DHL）。鉴于这种淋巴瘤比较少见，而且最近才意识到其存在，开展前瞻性的试验非常困难。因此，大部分数据来源于回顾性的研究或弥漫大B淋巴瘤前瞻性研究的亚组分析。MYC生物学原理和其在淋巴瘤中的作用MYC是一个制造转录因子MYC（也被称为c-MYC）的原癌基因。MYC调控大约10%的人类基因，其下游靶标影响细胞增殖、DNA和蛋白合成与代谢。肿瘤细胞中MYC的过表达可以来自于染色体易位、基因扩增、复制和变异。MYC直接和非直接的激活CCND2和CDK，并下调细胞循环抑制因子，促进从G0到S阶段的转化。此外，MYC驱动广泛的microRNA转录组的重新排列从而导致肿瘤产生。MYC在生发中心的形成和维护中起着不可或缺的作用。自相矛盾的是，还可以观察到MYC过表达会导致细胞凋亡。最近的数据提示MYC似乎通过扩增已有的转录活跃基因来对细胞施加影响，因此其作用是前后相关的。这种认识可以帮助解释上述的一些自相矛盾的行为。表达MYC的淋巴瘤尽管MYC重排是伯基特淋巴瘤的必要条件，但是这种诊断却不具有特异性。一些研究描述了在其它血液学病变中存在的MYC重排，包括B细胞淋巴瘤、介于弥漫大B和伯基特之间不可分型的淋巴瘤、弥漫大B淋巴瘤、T淋巴母细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、滤泡性淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病，在后两种情况下一般都是作为向侵袭性淋巴瘤转化的时候的一种继发的基因变异事件。在生物学上伯基特淋巴瘤和具有MYC重排的非伯基特淋巴瘤有着本质性的区别。在伯基特淋巴瘤中，易位的伙伴在80%的情况下14q21染色体上的免疫球蛋白重链（IGH），少部分情况下涉及分别在2p22染色体和22q11染色体上的免疫球蛋白轻链kappa（IGK）和lambda（IGL）。相比之下，在非伯基特淋巴瘤中，易位的伙伴经常是非免疫球蛋白基因，比如PAX5,BCL6,BCL11A or IKZF1。在伯基特中，MYC重排经常是唯一的异常。而在弥漫大B／灰区中，则通常是具有三种及以上变异的复杂核型的一部分。此外，MYC重排的弥漫大B淋巴瘤涉及的基因是核因子kappa-B通道和抗凋亡基因，而在伯基特中，标靶基因涉及细胞增殖。由于这些差异，MYC-驱动的非伯基特淋巴瘤通常是一种侵袭性的疾病，对治疗应答不良并且预后较差。因为伯基特淋巴瘤相对少见，在临床实践中遇到的MYC重排大多发生在弥漫大B（5％-16%）和不可分型的B细胞淋巴瘤中（30%－50%）。定义单纯、双重和三重打击淋巴瘤具有MYC重排的非伯基特淋巴瘤病人，如果没有额外的BCL2或BCL6断裂被称之为单纯打击淋巴瘤（SHL）。这种情况比DHL少见，关于其临床意义的证据不确定。有报道说SHL对预后有类似DHL的负面影响，然而并不是所有研究都支持这个论断。德国恶性淋巴瘤分子机制小组研究了一系列DHL（47例）和SHL（31例）的病人，发现了相似的分子学、细胞形态学和临床特点，在生存上两组病人没有差异。一个西班牙的小组研究了219例弥漫大B的病人的MYC异常，发现了19%的基因获得，2%的基因扩增，3%的SHL和4%的DHL。基因扩增对SHL和DHL的预后都有负面影响，但是MYC获得却没有。然而，在其它两个针对弥漫大B淋巴瘤的研究中，MYC断裂并不造成负面预后影响，除非同时发生BCL2断裂。需要通过进一步的研究采用同一方案治疗的更多的病例来解决这个问题。双重打击这个名词最初是用来描述具有MYC和BCL2断裂的淋巴瘤。更广泛的说，DHL指的是具有多重激活的致癌基因的B细胞淋巴瘤，其中的致癌基因之一是MYC。MYC/BCL2的DHL是最常见的DHL，MYC/BCL6的DHL和MYC/BCL2/BCL6的三重打击淋巴瘤（THL）则比较少见。在最大规模的系列报道中，270例(87%)是MYC/BCL2的DHL，16例(5%)是MYC/BCL6的DHL，还有25例(8%)是MYC/BCL2/BCL6的THL。更罕见的是还同时存在CCND1(BCL1),BCL3和PAX5的基因易位。早期的文献中用细胞遗传学的易位的证据来定义DHL，通过FISH来确认。DHL的定义是通常化疗耐药，与较短的生存期和独立于国际预后指数之外的较差的预后相关的一种疾病。进一步说，有几个小组在大样本的研究中发现弥漫大B淋巴瘤病人免疫组化中同时高表达MYC和BCL2蛋白的（以下称为MYC／BCL2双重表达）与没有此类异常的相比生存期较差，尽管其结局不像细胞遗传学上的DHL一样差。什么情况下应该怀疑是DHL，什么时候以及用什么方法进行检查？鉴于DHL的诊断对预后的判断以及潜在的治疗手段有显著的影响，最好能尽快的确认这样的病人。摆在临床医生面前的一个关键问题是什么时候需要做FISH筛查。这个问题在实践中经常可以遇到，大部分DHL不是弥漫大B就是不可分型的B细胞淋巴瘤，前者在西方国家里是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型。接近一半的不可分型的B细胞淋巴瘤的病人有MYC断裂。MYC断裂还被确认为是惰性淋巴瘤在向大细胞转化过程中的继发性的基因变异事件。有接近33%的免疫母细胞弥漫大B淋巴瘤有MYC重排。用FISH排查的时候大约有5%-16%的弥漫大B淋巴瘤是MYC/BCL2的DHL，但是有接近三分之一的是MYC/BCL2双表达。病理转化的惰性淋巴瘤占大约20％的比例。中位Ki67指数在80%左右，低于伯基特淋巴瘤（一般在95%-100%之间）。确诊时多为高肿瘤负荷，年纪较大，LDH升高，有B症状和骨髓侵犯。可惜的是，这些特征单独或者联合在一起都不能可靠的提示是DHL。缺乏稳定可靠的临床特征以提示哪些病人可能是DHL使得一些研究人员确信所有弥漫大B的病人都应该用FISH检查MYC断裂。但是FISH需要专门的设备和技术，耗时间而且成本高昂。通过免疫组化进行MYC蛋白染色相对便宜因而成为广泛使用的常规检查项目；可重复性强，至少在一些有经验的大的医疗中心是这样。在资源紧缺的环境下，鉴于有商用的抗体存在(clone Y69 Epitomics,Burlingame,CA,USA)，是否可以用MYC-免疫组化来替代FISH筛查病人，是一个值得思考的问题。Horn等人调查了MYC,BCL2和BCL6断裂(通过FISH)和蛋白表达(通过免疫组化)对经R-CHOP治疗的弥漫大B病人的影响。在总共949例病人中，442例(47%)有FISH数据，283例(30%)有可解读的MYC染色。在MYC重排的病例中，18/26(69%)免疫组化染色阳性，如果用≥40%作为临界点的话；67/241(28%)是非重排的病例。在这组数据中，如果用免疫组化替代FISH筛查，8例(31%)MYC/BCL2的DHL将会被漏掉。相比之下，Green等通过免疫组化（采用同样抗体）和FISH研究了205个弥漫大B的活检样本，发现≥70%的MYC免疫组化阳性是最佳的临界点，得到的结果是MYC断裂的100%的敏感性和93%的特异性。综上所述，这些研究表明MYC免疫组化有较高的敏感性，可以潜在用于筛查MYC断裂，但是最佳的临界点还有待确定。建议所有的弥漫大B病人都应该用免疫组化检查MYC和BCL2，因为其蛋白表达可以定义为双重表达淋巴瘤。理想情况下，所有弥漫大B病人要用FISH筛查MYC重排。一个折中办法是用MYC免疫组化来筛查需要进一步做FISH检查的病人。尽管精确的临界点还不确定，我们建议MYC-IHC≥30%作为需要进行FISH检查的触发点，以降低假阴性率。如果病人发现有MYC重排，要进一步做FISH检查BCL2和BCL6重排。所有不可分型的B细胞淋巴瘤病人，免疫母细胞弥漫大B的病人，和发生转化的惰性淋巴瘤病人都应该用FISH检查MYC重排。MYC/BCL2双重表达淋巴瘤与FISH确认的MYC/BCL2 DHL一样吗?MYC/BCL2双重表达的弥漫大B淋巴瘤比细胞遗传学DHL更常见，一些除易位以外的机制（例如扩增，变异和微RNA依赖的机制）可以造成这些蛋白的过表达。MYC/BCL2双重表达淋巴瘤占弥漫大B淋巴瘤的21–34%。其转归似乎比非表达的病例要差但是不像细胞遗传学MYC/BCL2 DHL那么差。各个研究所用的确切的临界点略有不同，但是MYC-IHC≥40%和BCL2-IHC≥70%比较典型。是否MYC,BCL2或BCL6的单独过表达有负面的预后意义还存在争议，目前的文献中说法不一。在几项研究中，MYC或BCL2过表达没有对生存带来负面影响。但是，在其它几项研究中，MYC,BCL2或BCL6蛋白的过表达对预后是有负面影响的。此外，与细胞遗传学MYC/BCL2 DHL（通常是生发中心B细胞来源）不同，63–76%的MYC/BCL2双重表达淋巴瘤是活化B细胞来源的。DHL病人的预后因素是什么?细胞遗传学MYC/BCL2 DHL病人呈侵袭性病程，对标准化疗应答不良，与一般弥漫大B病人相比无进展生存率和总生存率较短，是独立的临床风险因素。在DHL中IPI有一定的预后意义，但是区分的能力有限，因为LDH升高，多个结外侵犯，和较高分期很常见，因此大部分都是高危病人。也探索过其它一些潜在的预后因素，但是由于所有报告的研究都是小样本、单中心和回顾性的，结论意见不大统一。尽管如此，还有有一些共同的发现。有两项研究发现DHL病人同时有MYC-IGH易位的，与没有免疫球蛋白易位的相比，预后较差。其中一项研究还确定不能分型的B细胞淋巴瘤形态是一个负面的预后因素，然而这些病人更可能是有非免疫球蛋白易位和骨髓侵犯。Oki等报告在MD安德森癌症中心治疗的129例细胞遗传学DHL的结果，并开发了一个双重打击IPI（DHIPI），采用两个对总生存期有显著影响的独立变量：行为状态>2和骨髓侵犯。非MYC易位(BCL2,BCL6或三重打击淋巴瘤)以及形态学（弥漫大B或不可分型）对生存没有影响。有意思的是，有限数量的I期病人（5例）和滤泡3B病人（2例）在报告的时候都还存活并未见疾病进展。II–IV的病人的转归没有显著区别。一个大型的由23家美国研究中心参加的多中心回顾性合作报告了311例细胞遗传学DHL病人，发现白细胞>10 9 109/l,LDH≥39正常上限，III/IV期疾病和有中枢神经系统侵犯具有预后意义。DHL病人的最优治疗策略是什么?在此章节我们回顾一下支持DHL病人治疗决策的现有证据。值得注意的是，大部分数据来自于回顾性的研究，因此，不可避免的会有局限性的选择偏差。然后我们解读如何浆这些数据用于临床实践。诱导方案的选择DHL病人用弥漫大B的标准治疗方案效果不佳。在MD安德森癌症中心，使用R－CHOP的病人只有23/57(40%)达到了完全缓解。两年的PFS和OS分别为25%和41%。这种令人失望的数据在其它研究中也得到了证实，大部分病人在确诊两年内死亡。MYC驱动的本质和CNS侵犯的倾向促使一些临床医生开始使用在伯基特中比较成功的强化方案，例如R-HCVAD/MA和R-CODOXMIVAC作为诱导方案。没有前瞻性的对照数据可以参考，但是在MD安德森癌症中心的研究系列中，23/34(68%)的病人用R-HCVAD/MA达到了完全缓解，优于R-CHOP的40%的完全缓解率。但是，与R-CHOP相比并没有带来显著的疾病控制的提高，这也许是因为治疗的病人数量有限。在MD安德森癌症中心系列研究中用DA-EPOCH-R方案治疗的病人获得了较好的EFS，并且趋向于OS的改善。美国的大样本多中心研究包含了更多用强化方案治疗的病人，发现用R-CODOXMIVAC(41例),DA-EPOCH-R(n57例)和R-HCVAD/MA(38例)治疗的都有优于R-CHOP的PFS（中位21.6个月对7.8个月）。一项包含了10个预后因素的多变量分析发现用强化方案与R-CHOP相比可以改善OS。一项401例病人的meta分析也报告说DA-EPOCH-R(91例)相对于R-CHOP(180例)有PFS的优势。在这项分析中，R-HCVAD或R-COD-OXMIVAC诱导化疗(共130例)没有带来PFS的延长，没有哪个诱导方案与OS的改善相关。来自一个前瞻性多中心的II期临床试验的初步结果显示，52例有MYC重排的弥漫大B／灰区（14例有BCL2重排）淋巴瘤病人在随访14个月后，PFS是令人振奋的87%。建议由于DHL病人的预后不佳，所有病人都应该鼓励尽可能的参加临床试验。在临床试验之外，我们建议有合适行为状态和脏器功能的病人接受DA-EPOCH-R方案。不适合接受强化方案和参加临床试验的病人可以用R-CHOP治疗，尽管疾病得到控制和生存期超过两年的概率很低。DHL病人出现CNS侵犯的概率有多大？细胞遗传学DHL倾向于侵犯中枢神经系统。早期小规模的研究提示这种分线显著增加。但是，在两项大规模的回顾性研究中，4–7%的病人确诊时有CNS侵犯。在MDACC系列研究中，3年累计的CNS侵犯风险是13%。唯一预测因素是DHIPI分数。在确诊时CNS阴性的病人中，那些接受鞘注甲氨蝶蛉预防的病人有较低的CNS复发率（3年发病率5%对15%）。Petrich等没有具体报告CNS复发率，但是接受鞘注预防的病人有较高的OS。但是，两项分析都受限于期回顾性研究的本质，有存在偏差的可能。Savage等研究了447例弥漫大B病人，131例(29%)是MYC/BCL2双表达，发现这是一个CNS侵犯的明确的独立预测因素。此外，MYC/BCL2双表达的病人IPI评分2-3和4-5的2年CNS进展的风险分别为12.6%和17.2%，显著高于没有双表达的病人。建议细胞遗传学DHL病人应该将CNS鞘注预防作为诱导化疗的一部分。我们木器的政策是每个疗程给予甲氨蝶蛉鞘注。在弥漫大B淋巴瘤中，在结束免疫化疗后，给予2-4个疗程的系统性的高剂量甲氨蝶蛉可以进一步降低CNS进展的风险。可以考虑用在诱导化疗不包含这个的病人身上。MYC/BCL2双表达的淋巴瘤并且IPI≥2也应当接受鞘注预防。移植的作用自体干细胞移植和异体干细胞移植在DHL中的作用尚不明确。应当注意关于这个问题的数据受限于对生存期足够长以至于可以接受干细胞移植的病人的偏向。在MDACC的研究系列中，26例(20%)接收了一线移植，包括3例异体移植。这些病人大部分接受了DA-EPOCH-R方案诱导(14例,54%)。尽管这些病人因为诱导化疗有效而入选，具有合适的脏器功能和行为状态，一线移植并没有带来具有统计学意义的EFS和OS的提高。美国多中心合作组也研究了高剂量化疗加干细胞挽救对CR后的病人的影响。他们报告说接受移植的病人相对于观察组（112例）没有显著的OS的改善(共39例:自体28例,异体11例)。西南肿瘤组SWOG的研究分析了16例双表达淋巴瘤病人（用CHOP－R诱导，然后随机观察或移植）。在中位127个月的随访中，自体移植相对于观察组的PFS是41个月对11个月。这个研究中只有3例是细胞遗传学MYC/BCL2 DHL，这些人的结局都很差。建议鉴于数据的限制，对于细胞遗传学DHL和双表达淋巴瘤，可以考虑在CR后进行自体干细胞移植，理想情况下是在前瞻性的临床试验中进行。异体干细胞移植目前在DHL中没有数据支持，因此不推荐。放疗的作用鉴于DHL的病人通常是晚期而且治疗失败一般是因为原发耐药或系统性疾病进展，放疗的作用有限。在个别情况下对于晚期病例采用放疗也许合理，例如脊髓压迫，姑息性的缓解症状，化疗后有代谢活跃的残余，以及免疫豁免的部位如睾丸等。在MDACC系列研究中，12例(9%)作为一线治疗的一部分接受了放疗，由于病人数量有限，对转归的影响没有进行分析。复发耐药病例在目前可用的治疗手段下，那些对诱导化疗不应答或在初始应答后又进展的病例的前景极为暗淡。在MDACC系列研究的79例此类病人中，12个月进展后生存率是20%，只有两例(3%)在2年后依然生存。Petrich等报告说在接受R-ICE治疗的病人中，中位进展后生存期为17个月。建议鉴于进展后灾难性的结果，我们建议希望接受进一步治疗的DHL患者参加前瞻性的，在预临床阶段有坚实药理或者在MYC驱动的淋巴瘤显示有作用的新药的临床试验。对于合适的病人，采用非交叉耐药的方案，例如R-DHAP或R-ICE也许可以让病人达到参加临床试验的条件或者作为积极的姑息性治疗的一部分。新手段鉴于大多数DHL病人都会迅速因为疾病死亡，开发新的和有效的药物是一个很大的未满足的医疗需要。MYC驱动的淋巴瘤受到了很多研究关注，有几个候选的疗法正在进行前期的临床试验。Selinexor(KPT-330)是一种前所未有的选择性核输出抑制剂。可以与核输出蛋白XPO1结合，迫使核保留核激活肿瘤抑制蛋白。在一系列血液肿瘤中显示出预临床的活性。针对复发淋巴瘤（包括4例DHL）的初步I期数据显示出单药的效果核可以忽略不计的毒性。这个药被FDA授予孤儿药的地位，期待会有更多关于此药的有效性研究。BET bromodomain抑制剂据报道可以干涉MYC诱发的细胞分化，细胞循环抑制核促凋亡活动。有几个这个方面的化合物显示出预临床效果并且在早期的临床开发过程中。抗凋亡蛋白BCL2导致淋巴瘤细胞化疗耐药，也是DHL治疗的理想标靶。ABT-199是一个小细胞，口服的BH3-mimetic，在重度治疗的非霍奇金淋巴瘤中显示出了不错的单药效果。目前ABT-199正在与苯达莫斯汀和美罗华一起针对复发的非霍奇金淋巴瘤，包括双打淋巴瘤，进行I期临床试验。来那度胺和依鲁替尼对弥漫大B有作用，但是相关研究未确定治疗病人的MYC/BCL2状态。结论DHL对于临床医生和病人来说依然是一个挑战性的问题。临床医生应该积极的对弥漫大B淋巴瘤病人，不能分型B细胞淋巴瘤病人和惰性淋巴瘤转化病人要求用FISH进行MYC断裂的排查，以便能够及时的确诊并用DA-R-EPOCH和CNS鞘注预防来治疗。最终，只有病人和医生参加正在进行的临床试验可以带来这种高侵袭性淋巴瘤的预后的改善。

淋巴结肿大是临床常见的情况，而B超由于其低廉的价格和方便易行，成为淋巴结的首选检查。那么，要怎么看B超结果呢，怎么大致判断结果有没有问题呢？一，大小通常认为恶性淋巴结会更大，比如淋巴瘤或者转移癌，可能都会表现为很大的颈部肿块。但是，炎性的和反应性增生的淋巴结也可能会增大。相反，有些淋巴结转移癌在早起也是很小的。所以，大小不是问题。二，形态相对于大小来说，形态更为重要。正常的和良性的淋巴结一般表现为长卵圆形，也就是淋巴结长径和短径的比值大于等于2，比如15×6mm的淋巴结。而恶性的或者淋巴结结核，则表现为圆形，长径和短径的比值小于2，比如8×7mm的淋巴结。三，皮质情况淋巴结转移癌的一个B超特点是早期表现为皮质不对称增厚，后期发展为皮髓质界限不清。四，淋巴结门状态淋巴结门是血管和淋巴管进出淋巴结的部位，正常淋巴结在B超上可以见到淋巴结门结构，而恶性淋巴结却由于肿瘤侵犯，在B超上常有淋巴结门消失。五，血流状态淋巴结内血流，在正常和良性淋巴结一般是门型血流，而恶性淋巴结则是周围型或者混合型血流。六，总结良性和恶性淋巴结的B超特点良性淋巴结，B超表现为卵圆形，长径和短径比值大于等于2，皮质薄而均匀，淋巴结门存在，血流为门型。恶性淋巴结，B超表现为圆形，长径和短径比值小于2，皮质不均匀增厚，淋巴结门消失，血流为周围型或混合型。

环磷酰胺是一种强免疫抑制剂,能抑制细胞增殖,非特异地杀伤抗原敏感性小淋巴细胞,使其不能转化为免疫母细胞,抑制体液和细胞免疫。常见不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应、出血性膀胱炎、肝功损害、脱发和性腺抑制等。而在大剂量下可出现心脏毒性，引起心肌病和心包炎,甚至致死性充血性心衰。应用环磷酰胺的患者,尸解可见心脏间质严重水肿,心脏重量增加,室壁增厚,心室肥大,心内膜下和心肌层有许多斑片状出血,渗出性心包积液,纤维素性心包炎。电镜下可见毛细血管内皮损伤处有纤维素性微血栓,多灶性心肌坏死,伴收缩束和心肌纤维严重损伤和溶解,线粒体内出现电子密度包涵体,间质和心肌细胞胞浆内出现纤维蛋白沉积，一些心肌细胞核内显示一部分电子密度的染色质聚合,被纤维和细丝替代，其中毛细血管微血栓、间质和心肌细胞内出现纤维蛋白沉积具有高度特异性,仅见于大剂量环磷酰胺引起的急性心脏毒性。环磷酰胺的心脏毒性一般出现在治疗后数天或数周。诊断心脏毒性需监测用药前、治疗期间和治疗后的心功能，临床表现为气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、尿少、心动过速、低血压、奇脉、颈静脉怒张、两肺底罗音、肺水肿或外周水肿、心包积液、心包填塞、心源性休克、心肌梗塞和充血性心衰等，化验有心肌酶谱升高，心电图表现为一过性非特异性低电压、QRS波振幅压低、R波消失、ST段压低、T波平坦或倒置和QT间期延长。心脏彩超和心功能检查表现为心包积液,射血分数和短轴缩短率下降,收缩末期左心室内径、舒张末期容积升高,左心室射血前时间与射血时间之比升高,左心室收缩功能下降，其中左心室射血分数是临床评定基础心功能的可靠指标,无创伤性,已被广泛用于监测心脏损害。胸部X线片可有心胸比例增大、心影增大和肺瘀血。放射性核素心血管造影术,对心肌坏死具有高度敏感性,但缺乏特异性，心内膜和心肌活检的电镜观察是最精确最敏感的预测指标,但因其创伤性,不能广泛应用于临床。正电子发射射线层析照相术,可评价心肌的灌注和代谢活性,可作为监测心脏毒性的辅助检查。环磷酰胺的心脏毒性多发生于每日剂量大于1.55g/m2体表面积的患者。有报道认为,大剂量环磷酰胺治疗后引起心脏损害的总剂量均在0.12g/kg以上，在这种剂量下,约20%出现心电图改变,40%出现心肌酶谱升高，而常规剂量下仅偶有个案报道。另外，纵隔放疗或放疗治疗史,可增加环磷酰胺心脏毒性的发生率。有心脏毒性的阿霉素、柔红霉素和表阿霉素等蒽环类抗肿瘤药应用史的患者，使用环磷酰胺可增加心脏毒性发生率。在同一剂量下,年龄越小出现心脏毒性倾向越大,尤其是儿童,更易出现心肌损伤，女性较男性更易出现心脏毒性,可能与女性单位体表面积脂肪含量较男性高,造成女性清除率减低有关。另外,联合化疗、既往有充血性心力衰竭等心脏病病史、电解质失衡（如低钾血症和低镁血症）和基础射血分数小于50%等都是环磷酰胺产生心脏毒性的危险因素。为预防环磷酰胺的心脏毒性，应避免与心脏毒性药合用,原有心脏病病史、放疗史和蒽环类药物化疗史的患者慎用。同时，加强心脏毒性的监测，治疗前、中、后,尤其是对原有心脏病病史、放疗史和蒽环类药物化疗史的患者。环磷酰胺治疗后，应适当水化,既可减少出血性膀胱炎发生,也加快了其排泄率。治疗时可适当加用保护心肌药如ATP、辅酶Q、参脉注射液、抗氧化剂VE和VC等。半胱氨酸在体内和体外可阻止细胞色素P450变性,可用来预防心脏毒性。还要及时纠正水电解质平衡紊乱。已出现环磷酰胺所致的充血性心力衰竭者,可用地高辛、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。

张会来副主任医师，副教授，硕士生导师天津医科大学肿瘤医院淋巴肿瘤科主任专长：恶性淋巴瘤尤其是T细胞淋巴瘤的诊断和治疗中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委，天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员，中国抗癌协会临床化疗专业委员会青年委员，中国老年肿瘤学会淋巴血液肿瘤委员会委员等。Q1:什么是滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤实际上它还是跟细胞起源有一定的关系，细胞发展到，就是B淋巴细胞它发展到某一阶段，然后由这个阶段它形成了淋巴瘤，比如像滤泡生发中心，这样的淋巴瘤我们叫滤泡淋巴瘤。对于滤泡淋巴瘤来看它目前主要的病因是由于14、18号的染色体的易位，导致BCL-2基因的重排，引起了B细胞的过度的增生，增殖，恶性的转化，形成的淋巴瘤，我们现在叫滤泡淋巴瘤。Q2:滤泡淋巴瘤能否被治愈滤泡淋巴瘤在我们现在美罗华时代，在我们这么多新药的靶向治疗的时代，有更多的患者能够获得治愈。以前我们在没有美罗华没有好的靶向药物之前，滤泡淋巴瘤仍然是非常难以治愈的一类疾病。很多病人只是带瘤生存。但是在当今精准医疗的时代，特别是在美罗华时代之后，我们的更多滤泡淋巴瘤能够获得更好的一个治愈。总体来看，我们超过一半的病人可能都能获得非常好的一个治愈的情况。Q3:1、2、3A级滤泡的诊断依据1、2级滤泡和3A级滤泡实际是病理学的一个概念，它是指每个高倍视野的中心母细胞的数量。根据这个来判定它到底是1、2级还是3级，因为跟预后是密切相关的。我们也知道1、2级我们叫惰性，3A级我们也归到惰性；但是3B级的话，我们的治疗原则是按照弥漫大B的治疗原则来做的，因为它的侵袭性还是蛮强的。Q4:滤泡淋巴瘤的治疗原则在早期的时候我们更多的是追求治愈的情况。那么对早期的病人，比如说在1、2期的病人，如果没有高危因素，没有高肿瘤负荷的话，那么我们可能观察等待或者局部的放疗或者局部的手术切除之后，这样的病人就能获得很好的一个治愈。那么对于那些高肿瘤负荷的在早期的病人，我们仍然需要免疫化疗或者是免疫治疗才能获得更好的治愈。那么绝大部分病人实际上都属于3到4期的病人，那么对于晚期的病人，对于滤泡淋巴瘤，如果没有高危因素，如果没有高侵性的因素的话，这部分病人其实仍然可以选择观察等待。一旦病人再进展再治疗，病人的预后是一样的。那么对于那些B症状比较明显，高肿瘤负荷，所谓高肿瘤负荷比如单个肿块的直径大于7个厘米，或者是我们数3个肿瘤的直径那么都大于5个厘米。或者出现比如肝脾肿大，胸腹水，出现刚才我谈到的B症状。另外肿瘤的进展，比如说2到3个月能够增长20-30%，或者到6个月的时候大小增长50%以上的这样的肿瘤。我们叫它高危的一些因素或者是高侵性的一些表现，我们这部分病人仍然需要进一步来干预和治疗。所以总体滤泡淋巴瘤无论早期或者晚期，实际上我们要首先判断它，我们是采取watch and wait，还是更积极的一些办法，这个需要考量一个淋巴瘤专科医生的水平。Q5:什么样的滤泡患者适合观察等待很多的病人比如说低肿瘤的负荷，没有刚才我说的大包块或者没有一些B症状；肿瘤很稳定，都是很小的一些结节，小的淋巴结；没有乳酸脱氢酶的增高，没有相关的B症状；没有肿瘤增长的迅速，它的ki67增值指数比较低；在这样的情况下，如果没有这些治疗指征的话，没有肝脾肿大，没有胸腹水等等，那么这部分病人完全可以采取观察等待的办法。Q6:观察等待是否会延误病情很多的病人他不理解，得了一个恶性肿瘤，但你医生却让他采取观察等待的办法，他可能会不理解。但是作为一个专科医生来讲，你应该跟病人做一些耐心的患教，告诉他现在的病情可以不用治疗。那我想这是考量一个医生的专业水平和医患沟通的能力。对这部分病人来讲，其实给他早期的干预跟以后真要出现问题再治疗的话，病人总体的生存和预后是一样的，所以你要跟病人耐心的去解释和沟通。当然这个说起来简单做起来难，实际上很多的病人也并不理解。实际上临床现在过度的治疗或者是早期的一些干预，没有必要的一些治疗也非常的多，特别是对于滤泡淋巴瘤，这种惰性淋巴瘤。我们在这个病当中可以采用观察等待，但是需要更好的医患之间的沟通，非常重要。Q7:滤泡出现弥漫大B转化的判断指征我想滤泡淋巴瘤出现转化是滤泡淋巴瘤患者最为担心的一个事情。刚才我也谈到，整体的惰性滤泡淋巴瘤人群当中，它有33%的病人在整个发展过程中会出现转化。那么就每年我们一般来说3-5%的这样的病人可能会出现转化，就是低度恶性滤泡转化成大B，所以这部分病人我们要密切的观察。尽管我们采取watch and wait或者是长期的随访，我们还需要观察一些转化的危险的因素。刚才我也谈到了病灶突然的增大，出现了B症状，出现了胸腹水，出现了肝脾肿大，出现了血液学的异常，出现了骨髓的受累，然后PET-CT。PET-CT在滤泡淋巴瘤的价值实际上可能不如大B和霍奇金，但是对于诊断转化PET-CT很关键。如果PET-CT上SUV值大于17的话，那么它诊断弥漫大B出现转化的这种我们叫敏感性，应该在100%。也就是说一旦做PET-CT，这些包块以前是惰性，那么现在出现SUV值大于17的这样的情况，我们要高度可疑它出现了转化。那么如果SUV值小于11的话，那么滤泡淋巴瘤这个病人可能出现转化的机会不是很大。但是如果大于17的话，这是2016年BLOOD最新的研究结果，就是通过PET-CT我们也间接能够反映这个病人出现转化的可能性。所以这部分病人刚才我也谈到了，治疗还是非常的关键。Q8:滤泡发生弥漫大B转化时该如何治疗大家知道滤泡淋巴瘤是低度恶性的，中位生存时间都超过了10年，它是一个漫长的疾病。但是如果出现转化的话，那么有三分之一的病人可以出现转化，一旦出现转化的这些病人的病情相对来说就比较麻烦，甚至于我们觉得他们的预后要比普通大B的预后还要差一些。那么对这部分病人的话，我们专科医生的建议，尽快的强化的治疗，尽快的诱导缓解之后做自体造血干细胞移植，可能是根治这部分病人的最好的办法，目前来看。Q9:滤泡淋巴瘤治疗方案分析滤泡淋巴瘤实际上它的一线治疗方案，缓解率最好的三个方案。一个我们叫BR方案，苯达莫司汀加上美罗华；另外一个是RCHOP方案；那么其实在这里边缓解率最好的一个方案，CR率最高的一个方案是美罗华联合来那度胺这样的方案，我们叫R2方案。实际上R2方案本身就是一个chemical free的一个方案，我们知道来那度胺是肿瘤微环境调控的一个药物，它在套细胞淋巴瘤包括在骨髓瘤都获得了非常不错的一个结果；那么在滤泡淋巴瘤美罗华联合来那度胺的R2方案，它在一线治疗获得的CR率是最高的，完全缓解率最高，所以对这样的一个治疗我个人感觉到还是非常不错的。所以到滤泡淋巴瘤我们有来那度胺，有伊布替尼，有MTOR抑制剂，PI3K的抑制剂等等，这些可能都是我们未来发展的方向。另外CART，那么CART现在是免疫治疗当中除了PD-1，PD-L1之外另外非常热的一个研究，我们中心很快也会开始CART的研究。CART在滤泡淋巴瘤仍然获得了非常不错的一个结果，所以未来在这些难治的滤泡淋巴瘤上CART可能会起到一个非常好的作用。RCHOP方案仍然是我们在滤泡淋巴瘤需要治疗的这组病人当中的一线治疗的标准的方案。Q10:滤泡的维持治疗是否有意义我个人感觉在我们国家，维持治疗，包括我本人的病人做维持治疗仍然是比较少，因为对病人的花费确实非常的巨大。因为2年的，这么多次的美罗华的维持治疗，而且很多地方医保不能报销。我们现在，对于那些肿瘤负荷比较大，经过诱导化疗之后达到了CR或者是一个PR状态，我们做2年的维持治疗，那么目前的结果就是PFS无进展生存得到的获益，但是我们仍然没有看到特别好的总生存的获益。那么刚才洪飞我们也聊到，对于这部分病人来看，没有进展对于他来讲无论从感觉上精神上可能是一个非常好的情况。所以在很多地区美罗华能够医保的情况下，我个人感觉到可以做维持治疗。但是在没有医保覆盖的这样的病人，你花了大量的金钱放在做维持治疗上，那么后期一旦出现复发之后，你可能经济上很困难，就无法再进一步做治疗。所以我个人感觉到这个事情主要是看到自己的经济条件，看看病人的情况，我们来做选择性的病人维持。毕竟跟国外不太一样，很多病区美罗华不能走医保。Q11:复发难治的滤泡患者一定要移植吗实际上复发的滤泡在美罗华时代仍然有一些争议，很多专家认为需要移植，也有很多专家认为不需要移植。为什么呢？这部分病人的治疗，刚才我也谈到了，治疗的难度仍然很大；我们追求的是病人的远期的生存，病人更好的生活质量。自体移植我个人觉得对于那些难治的病人仍然可以考虑，如果骨髓受累的话，没有达到骨髓的完全的缓解的话，自体移植上有很大的复发的风险。所以这部分病人如果骨髓缓解的不好的话，可能将来缓解之后我们更推荐的是异基因移植。

（内容仅供学习，不作为治疗依据）§什么是淋巴瘤？§淋巴瘤是原发于淋巴器官和其他器官中淋巴样组织的恶性肿瘤，对化疗和放疗敏感，恰当和积极的治疗，相当部分病人可获得治愈。淋巴瘤在我国常见肿瘤中占第8位，每年发病2~4/10万人口，可见于任何年龄，中位发病年龄50以上近60岁。目前确切病因不清楚，认为可能和遗传倾向、病毒感染如EB病毒和HIV等有关，其他风险因素有接触除草剂和某些职业如木工、家禽饲养和肉类加工等。§淋巴瘤有哪些症状？§1.浅表淋巴结肿大最常见的首发临床表现，特点为无痛性和进行性增大，质地呈硬橡皮样，小者绿豆大，大者多个融合形成肿块。以颈部淋巴结肿大最为常见，其次为腋窝、腹股沟淋巴结等。2.体内深部淋巴结肿块因发生部位不同而引起相应的浸润、压迫、梗阻等症状，如纵隔、肺门淋巴结肿大可致胸闷、胸痛、呼吸困难、声嘶等；肠系膜或腹膜后淋巴结肿大可致腹痛、腹泻、肠梗阻等。3.结外淋巴组织的增生和肿块咽淋巴结环(包括扁桃体、鼻咽和舌根部)侵犯最常见，表现为鄂扁桃体肿大或咽部肿块，影响进食和呼吸；胃肠道受侵犯可引起腹痛、腹泻、胃肠道出血、穿孔、梗阻等；骨髓侵犯引起贫血、血小板减少；中枢神经系统侵犯引起头痛、视力障碍、瘫痪等；脾侵犯可表现为脾大和脾功能亢进；肝受累可引起黄疸和肝肿大；皮肤浸润可见红斑、结节或肿块等。4.全身症状主要表现为发热、盗汗和体重减轻，其次为皮肤瘙痒和乏力。§淋巴瘤的如何分期？§目前采用Ann Arbor分期系统，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期，根据有无全身症状，区分为“B”、“A”。改良Ann Arbor分期系统分期病变范围Ⅰ期病变局限于个淋巴结区域，或单个结外部位(ⅠE期)Ⅱ期病变侵及≥2个淋巴结区域，但均局限于横膈一侧，或某一淋巴结部位的病变已直接侵入横膈同侧的某结外器官(ⅡE)Ⅲ期病变已侵及横膈两侧淋巴结区，或可伴有某一临近结外器官的侵犯(ⅢE)Ⅳ期广泛结外器官的弥漫性受累，伴或不伴淋巴结受累。A:无全身症状B:伴有全身症状。包括1)明确诊断前6个月内无原因体重下降超过10%以上；2)不明原因的发热＞38°C，连续30天以上；3)夜间盗汗。X:大肿块，纵隔病变大于胸腔1/3以上，淋巴结肿块最大直径＞10cm。E:结外病变受累。§淋巴瘤的分类如何？§根据肿瘤细胞形态和来源分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类，非霍奇金淋巴瘤分为B细胞性、T细胞性和NK细胞性。§淋巴瘤患者需要接受哪些检查？§1.病理活检和免疫组化确诊淋巴瘤的手段，临床上以淋巴结完整切除为首选；不能取到完整淋巴结时，才考虑淋巴结或肿物穿刺。2.影像学检查包括X线、B超、CT、MRI或PET-CT等以明确病变侵犯范围和疗效评价。3.骨髓穿刺和活检了解恶性淋巴瘤对骨髓侵犯的情况。4.腰椎穿刺明确淋巴瘤是否侵犯中枢神经系统及预防和治疗中枢神经系统淋巴瘤。5.胃镜和肝脾检查如胃镜、肠镜、肝或脾活体组织穿刺等获取病变组织和了解结外侵犯情况。6.实验室检查全血常规、尿常规、大便常规、血沉(ESR)、肝肾功能、血尿β2-微球蛋白(β2 MG)和血清乳酸脱氢酶(LDH)。§淋巴瘤的治疗§(一)霍奇金淋巴瘤治疗策略采用以联合化疗为主，结合放疗的综合治疗方法。Ⅰ-Ⅱ期患者通常4个疗程化疗或经化疗取得病情完全缓解后2个疗程接受侵犯野治疗；Ⅲ-Ⅳ期患者通常以联合化疗为主，接受6~8个疗程，每3~4周重复一次，对于原来巨大肿块或残留病灶部位给予放疗。目前常用联合化疗方案如下：MOPP方案：由氮芥、长春新碱、甲基苄肼、强的松组成，主要近期毒性有骨髓抑制、恶性呕吐、神经毒性和静脉炎等，远期毒性有不育和致第二种肿瘤如白血病等。ABVD方案：有阿霉素、博莱霉素、长春花碱、氮烯咪胺组成，主要近期毒性为恶心呕吐、脱发、骨髓抑制和心肺毒性。复发或耐药患者需要接受挽救治疗。常规挽救治疗包括非交叉耐药方案化疗和侵犯野姑息性放疗。自体造血干细胞支持下超大剂量化疗已被证实优于常规挽救治疗，目前成为标准治疗。(二)非霍奇金淋巴瘤1.低度恶性发展缓慢，中位生存期6~10年。Ⅰ和Ⅱ期患者的治疗手段包括单独放疗或化疗联合放疗，胃粘膜相关淋巴瘤与幽门螺旋杆菌感染有关，病情局限者可考虑首先单独使用抗幽门螺旋杆菌治疗。Ⅲ和Ⅳ期患者通常不可治愈，目前治疗存在一定争议，治疗方案有等待观望法、常规化疗加或不加美罗华、放疗、造血干细胞支持下超大剂量化疗等，较统一的观点认为对淋巴结不大且增长缓慢，无压迫症状或贫血、发热等全身症状者，可定期观察，暂不予治疗；对肿块较大影响外观或有压迫症者可行局部姑息性放疗；对肿块发展较快，或骨髓浸润合并贫血、或有发热、盗汗、消瘦等症状者可考虑全身化疗，方案可根据病情作以下选择：1)单药治疗：苯丁酸氮芥、瘤可宁或氟达拉宾等。2)联合治疗：常用方案有CVP方案(环磷酰胺，长春花碱，强的松)、CHOP方案(环磷酰胺，阿霉素，长春花碱，强的松)、FMD方案(氟达拉宾，米托葱醌，地塞米松)。3)造血干细胞支持下超大剂量化疗：复发或耐药患者化疗取得缓解后推荐造血干细胞支持下超大剂量化疗2.中度恶性B细胞淋巴瘤多见。对于Ⅰ-Ⅱ期患者，推荐4~6个疗程CHOP方案化疗加或不加美罗华，化疗结束后接受侵犯野放疗；Ⅲ-Ⅳ期患者推荐6~8个疗程CHOP方案化疗加或不加美罗华，若病灶残留或原来巨大肿块者接受相应区域放疗，对于具有明显不良预后因素的患者，常规治疗治愈机会小于50%，鼓励患者参加适合的临床试验如剂量增强的联合化疗或干细胞支持想大剂量化疗。T细胞淋巴瘤少见，预后较B淋巴瘤差，采用CHOP方案5年生存率低于30%。目前尚未建立标准的治疗方法。复发或难治性患者通常接受非交叉耐药的挽救联合化疗方案如EPOCH(环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，强的松，足叶乙甙)、ICE(异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙)、DHAP(地塞米松，阿糖胞苷，顺铂)、ESHAP(甲强龙，足叶乙甙，阿糖胞苷、顺铂)、IMVp-16(异环磷酰胺，甲氨碟呤，足叶乙甙)等化疗有反应的患者有条件进一步接受造血干细胞支持下的超大剂量化疗。3.高度恶性淋巴母细胞型淋巴瘤目前采用急性淋巴细胞白血病的治疗方案，治疗时间2~3年，如BFM-T方案。Burkitt或Burkitt like淋巴瘤采用短疗程、高强度化疗、中枢神经系统预防，药物包括大剂量环磷酰胺、大剂量阿糖胞苷和大剂量甲氨碟呤。目前临床较为广泛使用的方案有BFM-B方案和CODOX-M/IVAC方案。§淋巴瘤的靶向治疗§美罗华：利妥昔单抗(Rituximab)，是一高效安全的治疗B细胞性非霍奇金淋巴瘤的单克隆抗体药物，它与B淋巴细胞上CD20特异性结合后激活人体自身的免疫系统靶向攻击肿瘤细胞，发挥抗肿瘤作用并诱导肿瘤分子生物学的缓解，与化疗联用增加疗效，但不增加化疗毒性，维持治疗可减少疾病复发和延长无疾病进展期。美罗华输注相关反映包括发热、寒战、搔痒、乏力、头痛、水肿、低血压、皮疹、支气管痉挛和肿瘤部位疼痛感等，常发生于首次输注，减慢输注或暂时停止输注可以缓解症状。§何谓造血干细胞移植？§造血干细胞移植治疗淋巴瘤分为两种：自体造血干细胞移植(AHSCT)和异体干细胞移植(Allo-HSCT)。Allo-HSCT的优点是不存在淋巴瘤细胞的污染，且植入的造血干细胞具有抑制物抗淋巴瘤作用，有效降低复发率，但存在难以找到与患者HLA相合的供者，且移植的相关死亡率高。目前淋巴瘤移植治疗主要采用AHSCT。AHSCT是指先发挥大剂量化疗的细胞毒效应，最大程度地杀伤体内的肿瘤细胞，再回输化疗前收集的自体干细胞，来重建被化疗破坏的骨髓造血系统，达到治愈肿瘤患者的目的。§淋巴瘤患者康复阶段注意事项§1.定期随访。通常治疗期间每2个疗程和整个治疗结束后，行影像学检查如CT、PET/CT等进行肿瘤状况评估和疗效评价，随后每3个月随访1次共2年，然后每6个月随访1次共3年，让医生了解自已的工作生活情况，并配合体格检查，接受血常规、肝肾功能、必要的B超和CT等影像学检查等。2.密切关注自己的身体状况，做好自查工作。每次洗澡时可自摸全身浅表淋巴结，如感觉不适，或浅表淋巴结肿大要及时回院复查。3.加强营养，注意休息，生活有规律，保持营养均衡，以清淡易消化为宜，注意日常生活中防止感冒等日常疾患；4.保持心情愉快，增强体质，可看书、听音乐，参与散步、打太极拳等体育锻炼，适当参加社会活动，配合体力的恢复状况，逐步扩大活动范围；5.在康复阶段，可以在以医生指导下应用一些增强身体免疫能力的药物，如干扰素和中药等。但切忌在没有医生指导的情况下滥用各种所谓滋补药物

重要请各位患者，尤其是看过我门诊的换着，把完整的门诊记录拍了发上来。这对于随诊判断病情非常重要。我不是电脑不可能记住大家前面看病和服药的情况。弄错了会耽误治疗。移植后的患者，并请把末次出院小结(记录)和用药拍上来。谢谢大家

CAR-T，全称是Chimeric AntigenReceptor T-Cell Immunotherapy，嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。这是一个出现了很多年，但是近几年才被改良使用到临床上的新型细胞疗法。和其它免疫疗法类似，它的基本原理就是利用病人自身的免疫细胞来清除癌细胞，但是不同的是，这是一种细胞疗法，而不是一种药。CAR-T治疗，简单来说是五步：1：从癌症病人身上分离免疫T细胞。2：利用基因工程技术给T细胞加入一个能识别肿瘤细胞，并且同时激活T细胞杀死肿瘤细胞的嵌合抗体，T细胞立马华丽变身为高大上的CAR-T细胞。它不再是一个普通的T细胞，它是一个带着GPS导航，随时准备找到癌细胞，并发动自杀性袭击，与之同归于尽的“恐怖分子”T细胞！3：体外培养，大量扩增CAR-T细胞，一般一个病人需要几十亿，乃至上百亿个CAR-T细胞（体型越大，需要细胞越多）。4：把扩增好的CAR-T细胞输回病人体内。5：严密监护病人，尤其是控制前几天身体的剧烈反应（原因后面说），搞定收工。当然这是非常简单化的说法，事实上每一步都有很多的技术问题，门槛非常高。以往开发抗癌药物，包括最新的靶向药物，我们的目标是“延长病人寿命”，“增加病人生活质量”，“把癌症控制成像糖尿病一样的慢性疾病”。描述抗癌药物有效性的指标是“1年存活率”，“5年存活率”等等。比如我上一章提到的抗癌药第二次革命的领军代表格列维克（Gleevec)，它让BCL-ABL突变基因慢性白血病病人“5年存活率”从30%一跃到了89%。这是个惊人的数字和进步。但是大家也要注意到，这不是说89%的病人被治好了，只是说89%的病人活了超过5年。我没有告诉你的是这5年中这89%的病人不少还能检测到癌细胞，只是被控制住了没有爆发，我没有告诉你的是停药以后，很多人的癌症又复发了。在以往，药厂，FDA，医生，没有任何人会不切实际地把”治愈癌症”作为目标。直到CAR-T出现！最早接受CAR-T治疗的一批人中，有30位白血病病人，他们不是普通的白血病病人，他们已经历了各种可能的治疗方法，包括化疗，靶向治疗，其中15位甚至进行了骨髓移植，但是不幸的都失败了。通常情况下，他们的生存时间不可能超过半年。按中国的说法，死马当活马医，他们成了第一个吃CAR-T这个螃蟹的人。结果这批吃螃蟹的人震惊了世界：27位病人的癌细胞治疗后完全消失！20位病人在半年以后复查，仍然没有发现任何癌细胞！最开始治疗的一个小女孩，现在已经两年多了，复查体内仍然没有任何癌细胞!她有专门网站介绍她和癌症抗争的点点滴滴：http://emilywhitehead.com/。如果世界有奇迹，这就是奇迹。你能想象这个小女孩的父母，亲眼看着她在临死的边缘被救回，恢复到完全健康地活蹦乱跳的样子，心情是什么样的么？我们太需要这样的惊喜，这样的奇迹，来鼓舞着无数人迎难而上，继续和癌症作斗争。我们真的治愈了癌症了么？！由于CAR-T上到临床才4年左右时间，它是不是彻底治愈癌症，现在下结论还为时太早，但是至少它的早期成功是无可置疑，前无来者的。我们应该耐心等待，并继续改良这个技术，绝对有理由继续期待CAR-T带来更多的好消息。CAR-T也不是完美的，病人接受CAR-T疗法有一个巨大的临床风险：细胞因子风暴，也叫细胞因子释放综合征（2）。产生的原因是T细胞在杀死其它细胞，比如细菌病毒的时候会释放很多蛋白，叫细胞因子，它们的作用是激活更多的免疫细胞来一起对抗这些病原体，这种正反馈机制保证了对病原体的快速清除。这在临床上就是炎症反应，平时我们扁桃体发炎啥就和这个有关。由于CAR-T杀癌细胞实在是太快太有效了，于是在瞬间在局部产生超大量的细胞因子，引起惊人的免疫反应，这就是细胞因子风暴。临床表现就是病人超高烧不退，如果不控制好，很有可能就救不过来了。这就是为什么我说CAR-T的最后一步是严密监护病人，这其实非常关键。