胃轻瘫综合征(GastroparesisSyndrome)是指以 胃排空 延缓为特征的临床症状群。而有关检查未发现上消化道或上 腹部 有器质性病变。根据 病因 可分为原发性和 继发性 两种类型。原发性又称特发性胃轻瘫,多发于年轻女性。根据起病缓急及病程长短可将胃轻瘫分为急慢性两种。临床上慢性多见,症状持续或反复发作 常达 数月甚至10余年。胃轻瘫的原因可以是原发性胃运动功能障碍(特发性胃轻瘫),也可以继发于某些全身性疾病和某些胃手术手。胃排空机制涉及胃平滑肌,胃肠道内在或外在神经系统、中枢神经系统和激素的密切相互作用,任一因素的异常均可导致胃轻瘫。原发性胃轻瘫病因、机理尚未清楚,但病变部位可能在胃的肌层或支配肌层的肌间神经丛;继发性者常有:①糖尿病;②结缔组织病,如进行性系统性硬化症(PSS);③胃部手术或迷走神经切断术;④感染或代谢异常;⑤中枢神经系疾病以及某些药物等。此外,迷走神经的紧张性降低和肠激素及肽类物质可能也起一定作用。胃轻瘫的动力障碍常表现为:1.胃窦动力低下,胃排空延缓。2.胃近端顺应性降低,使胃容纳性减弱。3.胃近端压力减低,使胃液体排空延缓。4.胃、幽门、十二指肠运动不协调。因此,本病主要表现为胃排空延缓。常有早饱、餐后上腹饱胀以及进食后上腹不适等状。...胃轻瘫综合征应该如何预防?应给予低脂肪,低纤维饮食,少食多餐,流质为主,以利于胃的排空,由于吸烟能减慢胃排空,应予戒烟,应尽量避免使用能延迟胃排空的药物。苦辣土贴穴治疗苦辣土苦辣土味辛辣,性热,渗透性强,疏通经络,增强胃动力,促进胃蠕动,恢复胃,幽门及十二指肠协调运动。贴穴治疗胃轻瘫安全可靠。使用方法苦辣土5克(婴幼儿减半),用米醋或开水和成糊,揉成饼装,加热后贴神厥穴(肚脐),胶布固定,每日一次。也可配用足三里穴,效果更佳。贴穴后半小时胃蠕动明显增强,30-40天可以痊愈。一般治疗胃轻瘫患者应给予低脂肪、低纤维饮食,少食多餐,流质为主,以利于胃的排空。由于吸烟能减慢胃排空,应予戒烟。应尽量避免使用能延迟胃排空的药物(表)。表引起胃排空延迟的药物原发疾病的治疗糖尿病。1.胃排空功能测定胃排空功能的检查方法很多,目前认为应首选放射性核素胃排空试验。2.胃内测压只有胃排空试验异常时才进行该项检查。胃轻瘫患者胃内测压可显示胃运动异常,以餐后胃窦部运动低下时为最常见。3.胃电图体表胃电图是一种非侵入性检查方法。胃基本电节律是每分钟3次的慢波电位,决定着胃肌收缩的频率和传导方向,一旦慢波电位消失,胃的动作电位及胃的收缩几不能发生。如有胃轻瘫的症状,尤其是餐后数小时仍呕吐大量食物,在X线钡餐和胃镜检查正常或排除机械性(器质性)梗阻后,一般可以作出胃轻瘫的初步诊断。确定诊断则需进行胃排空试验,胃内测压或胃电图检查。胃轻瘫综合征可以并发哪些疾病?易并发慢性肠系膜动脉闭塞,糖尿病,神经性厌食,进行性系统性硬化症和癌症等胃轻瘫又名轻瘫综合征,以往曾称为胃麻痹、胃无力、 胃潴留 等。胃轻瘫的定义很模糊,通常是指 胃排空 的极度延缓。临床上胃轻瘫主要有特发性胃轻瘫和继发性胃轻瘫两种,特发性胃轻瘫是指无明确的代谢性疾病、结缔组织疾病及其他疾病史,目前病因不清的胃轻瘫,以早饱餐后饱胀、反复呃逆、 恶心 、发作性干呕或 呕吐 为主要表现,伴有胃排空延缓、胃窦动力减低和胃电活动异常等,预后较好。继发性胃轻瘫是指由于其他疾病影响胃肠动力而出现胃轻瘫表现者,常见继发于糖尿病、腹部手术、系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化症、系统性淀粉样变性、急性自主神经病变、神经性厌食、长期嗜酒、甲状腺功能减退症及使用某些药物等。人们通常把特发性胃轻瘫列入胃十二指肠功能障碍性疾病范畴。[1]原发性胃轻瘫病因、机理尚未清楚,但病变部位可能在胃的肌层或支配肌层的肌间神经丛;继发性者常有:① 糖尿病 ;② 结缔组织病 ,如进行性 系统性硬化症 (PSS);③胃部手术或迷走神经切断术;④感染或代谢异常;⑤中枢神经系疾病以及某些药物等。此外,迷走神经的紧张性降低和肠激素及肽类物质可能也起一定作用。胃轻瘫时胃动素水平及胃动素受体功能可能有异常。 [2]一、糖尿病性胃轻瘫(DGP)糖尿病患者常存在整个胃肠道运动异常。在口服降糖药的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者,大约40%发生胃轻瘫。 1937年,Ferroir观察到糖尿病患者X线钡餐检查显示胃运动减弱。1945年Rundles首次清楚地描述了 胃排空延迟 与糖尿病之间的相关关系。1958年Kassander首先应用“ 糖尿病性胃轻瘫 ”这一术语。糖尿病性胃轻瘫患者胃肠 运动障碍 表现为胃消化间期移动性运动复合波(MMC)Ⅲ相消失和餐 后胃 窦运动低下,胃窦、幽门及十二指肠收缩不协调和 幽门痉挛 ,使胃固体排空延迟。DGP患者早期近端胃 容受性舒张 功能障碍,导致液体排空过快,但在晚期胃液体排空亦明显延迟。DGP患者 胃排空延迟 的原因主要是由于迷走 神经 损伤(自主神经病变), 高血糖 对胃排空也有抑制作用。 糖尿病 患者 假饲 或胰岛素诱发低血糖后,胃酸分泌反应减低,提示有迷走神经病变。Guy等发现糖尿病患者迷走神经的形态学改变为无髓鞘轴突密度严重减低,残余轴突的直径变细。而另一些研究则未发现糖尿病患者的胃壁或腹部迷走神经有形态异常。DGP患者的肌间神经丛亦未见异常改变。氨甲酰甲基胆碱和 西沙比利 能刺激DGP患者胃窦收缩,提示其胃窦平滑肌功能完整。二、手术后胃轻瘫 胃手术后常伴有胃轻瘫。迷走神经切断术后 胃排空延迟 发生率为5%~10%,迷走神经切断加幽门成形术后28%~40%胃固体排空迟缓。 迷走神经干切断术 使胃底舒张功能、胃窦收缩及协调的幽门舒张功能均降低。导致胃的液体排空加快,固体排空延迟。但高选择性(壁细胞 )迷走神经切断术仅能延长固体排空的滞后期,而对总的胃排空无影响。消化性溃疡合并幽门梗阻患者行胃大部切除和迷走神经切断术后,约30%发生胃轻瘫。对这些患者进行近端胃静压测量,发现残胃基础张力低下是造成胃郁滞的主要原因。Roux-en-Y综合征患者亦有残 胃排空延迟 。手术后胃轻瘫可发生各种类型的胃电慢波节律异常和MMC缺如,亦与 胃排空延迟 有关。三、神经性厌食约80%的神经性厌食患者有胃固体排空延迟,但液体排空正常。 胃排空延迟 伴有胃窦运动节律紊乱,胃底张力低下,餐后血浆去甲肾上腺素和 神经降压素 浓度降低,以及自主神经功能损害。但是,与神经性厌食患者有同等程度体重减轻而无精神症状者,并无显著排空延迟。四、累及胃平滑肌的疾病这类疾病除了可以引起其他系统脏器病变以外,还常有弥漫性胃肠道平滑肌受累,引起累肠道 运动 功能障碍。尽管食管受累较为常见,胃平滑肌亦可受累而引起胃轻瘫。进行性 系统性硬化症 常发生 胃排空延迟 。该症胃肠道 运动障碍 的发展过程包括两个阶段,即初始阶段的神经病变和由于肌层 纤维 组织浸润所致的肌病变。皮肌炎和多肌炎能导致胃固体和/或液体排空延迟,并且胃排空的延迟与骨骼肌无力的程度有关。肌强直性营养不良患者多数有胃固体和液体食物的排空延迟。本病患者十二指肠和近端空肠张力增加,收缩活动增强,据认为是由于 平滑肌 损害导致部分去极化所致,这在理论上能增加胃排空的阻力,使 胃排空延迟 。淀粉样变性常有胃肠道肌层浸润,引起运动 功能障碍 。1956年Intriere和Brown曾报告1例仅累及胃的原发性淀粉样变性。除肌层受累外,淀粉样神经病变以及血管病变所致的有肠道缺血,也是引起胃肠道运动 功能障碍 的重要原因。约70%的原发性和55%的继发性淀粉样变性发生 消化道 症状。五、胃食管返流病约60%的胃食管返流病患者有胃排空延缓,迄今尚不清楚这种异常是原发的还是继发的。六、类癌综合征在某些肿瘤患者,胃轻瘫可以是伴癌综合征的一部分。Chinn等报告7例肺类癌,其中6例发生胃轻瘫。组织学检查显示肌间神经丛变性,神经元和轴突减少,淋巴细胞和浆细胞等 炎症细胞 浸润, 神经胶质细胞 增生,而 粘膜 下神经丛未受影响。七、缺血性胃轻瘫Libefrski等最近报告2例肠系膜动脉闭塞、胃肠道慢性缺血患者发生严重胃轻瘫,伴有胃电节律紊乱和相关的症状。进行旁路血管移植手术后6个月,患者的胃固体排空和胃电节律恢复正常,症状亦消失。八、特发性胃轻瘫即原因不明的胃轻瘫,约占 胃排空延迟 患者的50%。这些患者可被大致分为两组:一组诊断为 功能性消化不良 ,另一组为弥漫性胃肠平滑肌受累,后者存在整个胃肠道的动力紊乱,除胃轻瘫外,常有 肠易激综合征 或假性肠梗阻等多种诊断。临床表现胃轻瘫的动力 障碍 常表现为:1. 胃窦动力低下, 胃排空 延缓。2. 胃近端顺应性降低,使胃容纳性减弱。3. 胃近端压力减低,使胃液体排空延缓。4. 胃、 幽门 、十二指肠运动不协调。因此,本病主要表现为胃排空延缓。常有早饱、餐后上腹饱胀以及进食后上腹不适等症状。粗纤维食物宜——坚持饮食治疗,少量多餐,每日6~8餐,弥补三餐进食量的不足;要适量选择富含水溶性 食物纤维 的食物,如 魔芋 、水果、藻胶等,以利于胃肠蠕动。忌——太干、太硬和富含 粗纤维 的食物不要食用。如有胃轻瘫的症状,尤其是餐后数小时仍 呕吐 大量食物,在X线钡餐和胃镜检查正常或排除 机械 性( 器质性 )梗阻后,一般可以作出胃轻瘫的初步诊断。确定诊断则需进行胃排空试验,胃内测压或胃电图检查。1. 胃排空功能测定胃排空功能的检查方法很多,目前认为应首选放射性核素胃排空试验。2. 胃内测压只有胃排空试验异常时才进行该项检查。胃轻瘫患者胃内测压可显示胃运动异常,以餐后胃窦部运动低下时为最常见。3. 胃电图体表胃电图是一种非侵入性检查方法。胃 基本电节律 是每分钟3次的慢波电位,决定着胃肌收缩的 频率 和传导方向,一旦慢波电位消失,胃的动作电位及胃的收缩几不能发生。相关辅助检查1.闪烁 扫描 术:用99TC和111钼双核素标记液体和固体试餐,由λ-闪烁仪扫描记数,测定不同时间的胃排空率(GERS)及胃半排空时间(GET1/2)。2.X线技术:通过服用含不透X线标记物的试餐,测定不同时间胃内存留标记物的数目,以测得不消化固体的胃排空情况。3.实时B超检测:通过测定液体试餐后胃窦容积改变来观测胃排空情况。4.呼吸试验:用核素碳标记胃内不被吸收而在 十二指肠 快速吸收的物质,后者氧化后经呼吸道排出CO2测定被标记的CO2量间接测定胃排空。5.MRI胃图象研究:MRI胃图象研究可提供实时人体幽门通过时间和与胃收缩相关的容积排空信息。6.肠吸收试验:利用 醋氨酚 在胃内不被吸收而在十二指肠快速吸收的原理,测定其含量间接测定胃排空。7.胃阻抗测定法:胃阻抗法用于测定胃排空,是因试餐的电传导性与其周围的 组织 不同。当试餐从胃中排出时,在上腹部反映不同的电阻抗变化间接测定胃排空.8.胃磁示踪法:通过服用含有磁示踪剂的试餐使其形成胃内弱磁场,用磁通门磁强针测定随试餐排空而衰弱的胃磁场间接测定胃排空时间。消化道压力测定胃内压测定在诊断上十分有用,它不仅可以帮助确立诊断,也可以用于监视动力疾病的过程。测定胃内压的方法有导管法、气球记纹法及无线电遥测法等。其中,导管法最为常用。将测压导管插至胃、十二指肠,应用毛细管灌注系统,通过生理多导仪进行上消化道压力测定,发现大多数患者有胃或胃肠压力的异常,主要表现为餐后相位性收缩减少,餐前、餐后幽门活动增强, 幽门痉挛 、逆行十二指肠-幽门-胃窦收缩及近段空肠的不规律收缩。治疗苦辣土贴穴治疗苦辣土[3]苦辣土 味辛辣,性热,渗透性强,疏通经络,增强胃动力,促进胃蠕动,恢复胃,幽门及十二指肠协调运动。贴穴治疗胃轻瘫安全可靠。使用方法苦辣土5克(婴幼儿减半),用米醋或开水和成糊,揉成饼装,加热后贴神厥穴(肚脐),胶布固定,每日一次。也可配用足三里穴,效果更佳。贴穴后半小时胃蠕动明显增强,30-40天可以痊愈。一般治疗胃轻瘫患者应给予低脂肪、低 纤维 饮食,少食多餐,流质为主,以利于胃的排空。由于吸烟能减慢胃排空,应予戒烟。应尽量避免使用能延迟胃排空的药物(表)。表 引起胃排空延迟的药物药物名称治疗用途作用机理钾盐平衡电解质不详多巴胺抗休克缩血管药经多巴胺受体L-多巴帕金森病经多巴胺受体硝苯吡啶抗高血压心绞痛钙通道阻滞剂异丙肾上腺素平喘β-肾上腺素能硫糖铝消化性溃疡粘膜保护剂氢氧化铝凝胶消化性溃疡抗酸剂鸦片类制剂腹泻增加平滑肌张力三环类化合物抗抑郁抗胆碱能吩噻嗪精神病抗胆碱能合成雌激素类激素治疗胃性激素受体原发疾病的治疗糖尿病性胃轻瘫 应尽可能控制 高血糖 ,部分患者可因高血糖得到控制而使症状改善。 神经性厌食 患者补充足量的热卡能改善胃排空,纠正 精神障碍 对于症状的完全恢复也是必要的。Malageleda等报告1例肺 肿瘤 切除后胃轻瘫症状消失,胃动力恢复正常。如前所述,慢性 肠系膜动脉 闭塞所致的缺血性胃轻瘫,在血管重建后能完全恢复正常。促动力性药物应用促动力药物是目前大多数胃轻瘫患者最有效的治疗途径。促动力性药物是一类能够恢复、增强和协调 消化道平滑肌 收缩活动,加快腔内物质转动的药物。氨甲酰甲基胆碱能增加胃收缩频率和幅度,但核素胃排空试验证明其不能加快胃排空,故有人认为该药不属于促动力性药物。目前常用的促动力性药物有 胃复安 、多潘立酮和 西沙比利 ,这些药物能增加胃窦收缩频率和幅度,加强胃窦 十二指肠 收缩的协调,用于治疗各种类型的胃轻瘫,能加速胃排空,改善临床症状。但是,胃复安和多潘立酮长期治疗的效果不甚理相,而西沙比利长期应用仍有较好 疗效 。近年较为引起关注的是 红霉素 的促动力作用。红霉素作为 胃动素 受体激动剂刺激 胃肠道 运动,在餐后诱导胃产生类似于消化间期MMCⅢ相,引起胃窦强大收缩,降低幽门压力,改善胃窦十二指肠收缩的协调,促进固体食物(包括较大颗粒的未消化食物)的排空。1990年Janssens等首次采用红霉素治疗糖尿病性胃轻瘫,取得较好近期疗效。1993年Richards等首次用红霉素治疗特发性胃轻瘫,亦有良好疗效,并且证明红霉素无论是 静脉注射 ,短期口服(4周)或长期口服(1~11个月)维持治疗,均能增加胃固体排空,改善临床症状,无明显 副作用 。红霉素对神经性厌食、 迷走神经 切断术后、进行性系统性硬化症和 癌症 化疗引起的胃轻瘫亦有良好疗效。关于红霉素的用法:Camilleri主张先用3mg/kg体重 静脉 注射,每8小时1次,待患者能耐受进食后改为口服250mg,每日3次,一般不超过10日。能耐受红霉素的患者可持续用药数月,只要有益于症状改善且无副作用。红霉素的副作用有恶心、呕吐、腹泻等。大剂量尚有引起 室性心动过速 的报告。红霉素还能引起亚临床的 神经肌肉接头 突 触前抑 制 ,使 重症肌无力 患者的病情加重。长期应用红霉素尚需考虑诱导产生耐药菌株的问题,红霉素的衍生物EM-523和EM-574只有促动力作用而无抗菌活性,则能使这一问题得到解决。胃动素 Peeters等用胃动素静脉输注治疗6例严重糖尿病性胃轻瘫患者,使胃液体和固体排空均显著加快。因此,胃动素将来能为胃轻瘫的治疗提供一种新的手段。不同作用机制的促动力性药物必要时可以联合应用,或者数种药物交替使用,以避免单一药物大剂量或长期应用而产生副作用和快速耐受反应。手术治疗对于少数难治性胃轻瘫患者可采用手术治疗。有报告对某些特发性胃轻瘫患者行胃大部切除和 胃空肠吻合术 后,症状显著减轻。一些手术后胃轻瘫患者在进一步广泛胃切除和建立Roux-en-Y引流后症状显著改善。Yeung等报告一例糖尿病患者,因 十二指肠溃疡 行迷走神经切断及幽门成形术后发生难治性胃轻瘫,导致顽固性恶心、呕吐,促动力性 药物治疗无效,而采用X线透视下经皮 胃造瘘 插管治疗后,取得长期缓解。其他疗法胃起搏(Gastric Pacing)能使紊乱的 胃电慢波 节律恢复正常,从而恢复正常胃运动,有人试用于治疗手术后胃轻瘫伴胃电节律紊乱者,有一定疗效。但其技术问题及其在胃轻瘫治疗中的作用尚需进一步研究。如有胃轻瘫的症状,尤其是餐后数小数仍呕吐大量食物,在X线 钡餐 和胃镜检查正常或排除机械性(器质性)梗阻后,一般可以作出胃轻瘫的初步诊断。确定诊断则需进行胃排空试验,胃内测压或胃电图检查。辅助检查1. 胃排空功能测定 2. 胃内测压 3. 胃电图4.三维胃平衡修复法推荐食谱 菠萝苦瓜汤菠萝苦瓜汤·原材料:新鲜菠萝片或罐装菠萝片25g、 苦瓜 35g、 胡萝卜 5g、水适量·调味料:盐少许·制作过程:1. 所有材料洗净;菠萝切薄片(若为罐装菠萝则切小块即可);苦瓜去籽、切片;胡萝卜去皮、切片备用;2. 将水放入锅中,开中火,将苦瓜、胡萝卜、菠萝入锅中,待水开后转文火将材料煮熟,视情形加入少许盐调味。治疗前注意事项一、一般治疗胃轻瘫患者应给予低脂肪、低纤维饮食,少食多餐,流质为主,以利于胃的排空。由于吸烟能减慢胃排空,应予戒烟。二、原发疾病的治疗糖尿病性胃轻瘫应尽可能控制高血糖,部分患者可因高血糖得到控制而使症状改善。神经性厌食患者补充足量的热卡能改善胃排空,纠正精神障碍对于症状的完全恢复也是必要的。Malageleda等报告1例肺肿瘤切除后胃轻瘫症状消失,胃动力恢复正常。如前所述,慢性肠系膜动脉闭塞所致的缺血性胃轻瘫,在血管重建后能完全恢复正常。三、促动力性药物应用促动力药物是目前大多数胃轻瘫患者最有效的治疗途径。深圳鹏程胃肠专家说促动力性药物是一类能够恢复、增强和协调消化道平滑肌收缩活动,加快腔内物质转动的药物。四、手术治疗对于少数难治性胃轻瘫患者可采用手术治疗。有报告对某些特发性胃轻瘫患者行胃大部切除和胃空肠吻合术后,症状显著减轻。一些手术后胃轻瘫患者在进一步广泛胃切除和建立Roux-en-Y引流后症状显著改善。Yeung等报告一例糖尿病患者,因十二指肠溃疡行迷走神经切断及幽门成形术后发生难治性胃轻瘫,导致顽固性恶心、呕吐,促动力性药物治疗无效,而采用X线透视下经皮胃造瘘插管治疗后,取得长期缓解。五、其他疗法胃起搏(Gastric Pacing)能使紊乱的胃电慢波节律恢复正常,从而恢复正常胃运动,有人试用于治疗手术后胃轻瘫伴胃电节律紊乱者,有一定疗效。但其技术问题及其在胃轻瘫治疗中的作用尚需进一步研究。预防胃轻瘫综合征应该如何预防?应给予低脂肪,低纤维饮食,少食多餐,流质为主,以利于胃的排空,由于吸烟能减慢胃排空,应予戒烟,应尽量避免使用能延迟胃排空的药物。并发症胃轻瘫综合征可以并发哪些疾病?易并发慢性肠系膜动脉闭塞,糖尿病,神经性厌食,进行性系统性硬化症和癌症等
嗜铬细胞瘤最常见于肾及肾上腺周围、腹主动脉两旁、输尿管末端的膀胱壁、胸腔、心肌、颈动脉体及颅脑等处。嗜铬细胞瘤除分泌肾上腺素及去甲肾上腺素外,尚可合成其他激素,也可并发其他内分泌系统肿瘤,引起多种内分泌功能失调。嗜铬细胞瘤病人中约10%,有家族史,属常染色体显性遗传,其多发性和肾上腺外肿瘤的发生率较无家族史者为高。 人们了解嗜铬细胞的历史比较短,1926年Roux与Mayo首次成功地切除了嗜铬细胞瘤。直到20世纪50年代初,嗜铬细胞瘤的手术死亡率仍高达26%,。随后应用了肾上腺索能受体阻滞剂并注意到血容量的及时补充,死亡率才显著下降。表明我们对嗜铬细胞瘤症状错综复杂、变幻莫测的特点的了解还很不全面,致使一些患者得不到及时、正确的诊断而延误了治疗。 以往认为嗜铬细胞瘤是少见疾病,随着对本病的重视和检测技术的提高,许多病例得以从高血压中筛选出来。近30年来,我国嗜铬细胞瘤的病例数急剧增加,北京、上海、广州、武汉、南京、长沙等地有数十例甚至百余例的大组病例报道,诊疗技术亦有了显著的提高。 20世纪60年代以后,由于采用了各种先进诊断技术,以往不易确诊的肾上腺外肿瘤、家族性嗜铬细胞瘤、内分泌腺多发性肿瘤相继被发现,肾上腺外瘤、双侧瘤、多发瘤、恶性瘤都远远超过了10%的概率,所以,把嗜铬细胞瘤简单地概括为90%:l0%肿瘤已经不合时宜。近年国内外统计资料表明,肾上腺内的单发性嗜铬细胞瘤只占60%-80%。男女发病率大致相等。发病年龄以20~40岁组为最高。小儿的嗜铬细胞瘤发病率男性略高,家族性多见,双侧多发性瘤占39%.嗜铬细胞瘤可遍布盆腔以上的身体各部。如生长在某些特殊部位,则其病因及临床意义更为复杂。(一)嗜铬细胞瘤所致的肾动脉狭窄1.肾门部的嗜铬细胞瘤直接浸润压迫肾动脉从而引起肾动脉狭窄,导致肾缺血,这种情况多见于左侧,因左侧肾静脉多向下延伸至肾门,这种病因占此类病例的大多数。2.由于血内肾上腺素及去甲肾上腺素长期升高,引起肾动脉痉挛性收缩,随着病程延长,动脉壁发生纤维性变及增生,动脉腔变得狭窄,这种情况多为双侧肾动脉受累并累及其他部位动脉。这一发病机制已被Abrams通过向血内注射肾上腺素的实验所证实。3.肾蒂附近的神经节细胞瘤压迫肾动脉,引起肾动脉狭窄。4.摘除靠近肾部嗜铬细胞瘤后瘢痕粘连压迫或手术时损伤均可引起肾动脉狭窄。(二)肾实质嗜铬细胞瘤虽极为罕见,但已有报道,这是由于胚胎神经嵴细胞向内脏迁移而引起异位嗜铬细胞瘤的临床例证。临床上需与分泌肾素的肾肿瘤鉴别。(三)胰腺后方的嗜铬细胞瘤这种肿瘤往往位于腹主动脉及下腔静脉之问,多属于自主神经节细胞瘤,在这一危险区生长的肿瘤,易向血管内浸润,引起血管壁的破坏、梗阻,不易定位,也难于处理,这种病人易被误诊为癌,也可以引起肾血管性高血压。(四)膀胱嗜铬细胞瘤近年也常见报道,症状的发作常与排尿有关,也是神经节细胞瘤的一种。临床表现:嗜铬细胞瘤可见于新生儿及92岁的老年人,临床症状多变,可产生各种不同的症状,最常见的是高血压、头痛、心悸、出汗,具备上述症状者,诊断嗜铬细胞瘤的特异性可达93.8%,但同时具备上述全部症状者并不多见。虽然多数患者有高血压,但有阵发性高血压者只占患者的25%~50%,故不要将阵发性高血压作为诊断嗜铬细胞瘤的惟一依据。 嗜铬细胞瘤所分泌的CA的组成变化很大,肾上腺内的肿瘤主要分泌肾上腺素(E),因髓质细胞内有使去甲肾上腺素(NE)甲基化生成E的转化酶。肾上腺外的嗜铬组织内没有这种酶,故其所发生的肿瘤以分泌NE为主。NE和E都可以使血压增高,但其作用机制不同,NE使周围血管阻力增高,心率反射性减慢,心排血量降低;E兴奋心肌,故心率、心排血量、脉搏率和左室射出量均增加。仅分泌多巴胺的肿瘤很少,Proye等曾报道3例,临床表现以低血压、脉搏快、多尿和腰部肿块为主,常为恶性。 嗜铬细胞瘤的临床表现随其内分泌的异常而有所变异。如因分泌AC,IH可产生Cusking综合征;分泌生长激素增多,可引起肢端肥大症;分泌促红细胞生成素增多,可引起红细胞增多症;分泌肾上腺素增多可使白细胞增高;分泌血管活性肠多肽及生长激素释放抑制因子(somatostatin)增多,可引起腹泻及低血钾;分泌甲状旁腺素增多,可引起高钙血症;分泌降钙素增多,可引起低血钙;多发性内分泌肿瘤患者除嗜铬细胞瘤外,尚可同时患甲状腺癌及甲状旁腺功能亢进。肾上腺素刺激糖原分解,丙酮酸增多,在血管收缩缺氧情况下,可使乳酸增多,所以无休克而乳酸增多者应考虑嗜铬细胞瘤的可能。此外,嗜铬细胞瘤还可引起高血肾素及高血糖症,虽然这类患者并不常见,但应提高警惕。 嗜铬细胞瘤也常表现出心血管系统异常,最常见者为局灶性心肌坏死,病理特点为心肌收缩带坏死(contmction band necrosis),临床特点类似心肌梗死,这种改变与交感神经过度兴奋及再灌注所引起的损害相类似,病变与过多的Ca2+进入细胞内有关,故不宜使用毛地黄治疗。嗜铬细胞瘤引起的心肌病变不应称之为心肌炎,最好称为儿茶酚胺心肌病,部分患者也可以表现为扩张性充血性心肌病(dilated congestive cardiopathy),过多的Ca2+进人心肌可诱发心室纤颤,导致突然死亡,心肌本身也可发生嗜铬细胞瘤。 肺水肿可为心源性及非心源性,遇到非心源性肺水肿时,更应想到嗜铬细胞瘤的可能,因CA可直接作用于肺部血管,使肺静脉收缩,毛细血管压增高,血管壁的渗透压增强而导致肺水肿。 神经系统常表现为脑溢血、脑栓塞的症状,也可出现精神症状,如恐惧、极度焦虑等,可能与肾上腺素通过网状结构兴奋大脑皮层有关。高血压发作时,患者有濒死的恐惧感,少数患者智力减退、痴呆,手术切除肿瘤后可恢复正常,也曾有报道因精神症状严重接受电惊厥治疗而引起死亡的。 消化系统可表现为便秘、腹泻、呕吐及肠梗阻症状,也可因肠缺血或发生坏死表现为急腹症症状,或因腹痛、低血压而突然死亡。 儿童常因胫骨远端循环障碍感到踝关节痛,下肢动脉强烈收缩则可引起间歇性跛行。有些患者性交时突然高血压发作。排尿时头晕、高血压意味着可能有膀胱嗜铬细胞瘤。所以嗜铬细胞瘤临床表现千变万化,切莫掉以轻心。1988年Newell曾报道3例患者高热40℃,同时伴有脑病、急性肾衰竭及急性呼吸衰竭、乳酸增多、休克,临床症状酷似中毒性休克,经诊断手术切除肿瘤后得以恢复正常。 嗜铬细胞瘤常有直立性低血压,这可能与血容量不足或突触前哟受体被NE兴奋有关。诊断嗜铬细胞瘤的临床表现变化多端,可以毫无症状,经B超或CT检查偶然发现,也可严重到有死亡将至的恐惧感,症状多为阵发性,与肿瘤大小、部位、组织象等无关,每次发作的症状类似,但严重程度、间隔和持续时间则有差别。起病急,数分钟即达高潮,50%持续约15分钟,80%少于1小时,但很少有超过1天的。少数病人可出现直立性低血压,高血压患者在未服降压药物突然出现休克时,则应高度怀疑是以分泌E为主的嗜铬细胞瘤,应做进一步检查。嗜铬细胞瘤的诊断包括定性诊断与定位诊断两部分。 一、定性诊断 测定尿内CA及其代谢产物间甲肾上腺素(MN)、间甲去甲肾上腺素(NMN)和香草基扁桃酸(VMA)是常用的定性方法。MN的化学结构稳定,受精神因素影响较少,准确易测,假阴性率约为1%~2%,故常用作筛选试验。应用高压液相色谱仪(HPLC)测定CA及其代谢产物则更灵敏而精确,98%的嗜铬细胞瘤患者24小时尿内CA增高,但在症状不发作时尿内E、NE和MN可以正常,故应多次查尿和发作后查尿。MN轻度增高可见于非嗜铬细胞瘤病人和25%的原发性高血压病人,应激、劳累、吸烟、喝咖啡、停服可乐定等可使血和尿内的CA升高,甚至持续1~2周。神经母细胞瘤和节细胞瘤也可产生CA,应注意鉴别。血浆中的CA不稳定,NE在血液中的半衰期仅2分钟,所以血中测出的结果并不比尿中测出的结果可靠。若将诊断标准定为血浆E>200pg/ml,血浆NE>2 000pg/ml,对嗜铬细胞瘤诊断特异性为95%,敏感性则下降为85%。测定双羟苯乙烯甘醇(DHPG)与NE的比值,对鉴别嗜铬细胞瘤与原发性高血压有价值,前者DHPG:NE<0.5,后者则>2.0。许多药物可影响血和尿中的CA值,检查前应停服,以免引起假阳性或假阴性。 若病人尿和血中CA及其代谢产物不高,血压也不高,而临床上怀疑为嗜铬细胞瘤者应做激发试验。组胺和酪氨酸由于易引起高血压危象,现已很少应用。胰高糖素激发的危险性较小,可谨慎地应用。嗜铬细胞瘤合成的吗啡肽对CA的释放有调节作用,纳络酮是它的拮抗剂,静脉注射10mg后可使嗜铬细胞瘤患者的血压轻度升高,伴随血浆CA增高。灭吐灵是多巴胺的拮抗剂,静脉注射5mg后可发生同样的作用,试验后检测血或尿内CA时可见增高。用这两种药物做激发试验都很安全。 对持续性高血压诊断有疑问的病人应做抑制试验,老药酚妥拉明仍在应用,但近几年可乐定(colondine)和安血定(pentolium)也被用来做此试验。可乐定兴奋α2受体,抑制交感神经末梢释放NE和肾脏分泌肾素,故能降低血压,剂量是口服可乐定0.3mg;安血定是神经节阻断剂,也有降压作用,剂量是静脉注射2.5mg。这两种药物应用后嗜铬细胞瘤和原发性高血压患者的血压均可降低,嗜铬细胞瘤患者血内升高的CA则元变化,或虽有所下降却不会降至正常,而非肿瘤病人则CA可以下降至正常,这两种检测方法都很安全,值得推广应用。 二、定位诊断 嗜铬细胞瘤的发生部位可从脑部到阴囊,但95%位于腹部。肾上腺外肿瘤可具有多源性,国外曾报道1例病人曾先后发现21个肿瘤,国内亦曾报道多达15个肿瘤的,故有时小肿瘤的定位比较困难,有些病人需剖腹探查。 定位的首选方法为B超,因其价廉,可多平面、多角度进行检查;CT能提供更清晰准确的图像;MRI能同时提供冠状面和矢状面的图像,适用于孕妇和肾上腺外的嗜铬细胞瘤,图像清晰,可检出较小的肿瘤。以上非侵入性检查已逐渐取代腹主动脉造影、腹膜后空气造影和上、下腔静脉插管分段抽取血样本测定CA等侵入性检查方法。 碘131-间位碘代苄胍(131I-MIBG)闪烁照相是诊断嗜铬细胞瘤的一种安全、灵敏、特异和无创的新技术,既能定位,又能定性,一次注药可做全身检查,假阳性率为1.8%,假阴性率为11.8%。对家族性、肾上腺外、复发或转移性肿瘤尤为适用,对骨转移能比x线更早发现,对恶性嗜铬细胞瘤还有治疗作用。MIBG结构上与NE相似,可被肾上腺髓质细胞摄取,进入嗜铬细胞瘤颗粒即CA库内,髓质发生肿瘤时,摄取的131I—MIBG增多,行γ照相时能显影,其他来自APUD细胞的肿瘤也可能显影,故应注意鉴别。 区别嗜铬细胞瘤的良性与恶性是一个困难的问题,无论在组织学方面还是生化方面都缺乏标准,肿瘤累及包膜或侵入血管不能作为判断嗜铬细胞瘤恶性的指标,只有在无嗜铬细胞的组织(如淋巴、骨骼、肝、肺)内发现嗜铬细胞时才能决定为恶性转移。嗜铬细胞瘤切除后应半年至1年做1次MIBG检查,随访时问愈长,发现其为恶性的百分率愈高。用流式细胞仪检查、细针穿刺活检组织或切除肿瘤细胞中的DNA,对判断良性或恶性肿瘤很有帮助,有多倍体或异倍体者常为恶性,应严密随访。治疗手术切除肿瘤是惟一有效的治疗方法,不治疗者将死于本病90%的嗜铬细胞瘤是良性肿瘤,手术治疗效果好,但风险大,未做术前准备的手术死亡率高达50%。近年来,随着外科技术和麻醉技术的不断改进,手术的死亡率已降至1%~5%。妥善的围手术期处理是降低手术风险和使手术获得成功的关键,首先要充分认识嗜铬细胞瘤低血容量性高血压的病理生理学特点,通过妥善的围手术期处理,把手术的风险降至最低限度,具体措施包括下列五个方面。 一、控制血压 术前应用肾上腺素能受体阻滞剂并维持一段时期可使血压缓慢下降,血管床扩张,血容量逐渐增加。常用药物为苯苄胺,是长效的a1受体阻滞剂,对α1受体的作用比对α2受体的作用强100倍,控制血压效果好,口服用药十分方便,从30mg/d开始,根据血压情况逐渐加量,一般要用到60~120mg/d方能奏效,少数病人需用到240mg/d。苯苄胺的非选择性α受体抑制作用可使β受体失去拮抗,诱发心律失常,或在肿瘤切除术后使血管床扩张,引起长时间低血压,所以苯苄胺用量不宜过大,用药时间也不宜过长,一般用药2周左右即可考虑手术。哌唑嗪能选择性抑制α1受体,作用缓和,对心律影响小,但该药属突触后抑制,对肿瘤探查术中引起的血压骤升控制不满意,首次1mg,/d,常用2~3mg/d,最多可用至6~8mg/d。对于单用α受体阻滞剂效果不理想的病人,可加用钙通道阻滞剂,如硝苯地平(心痛定)、维拉帕米(异博定)、硝苯苄胺啶等。有些嗜铬细胞瘤病人在高CA和低血容量的刺激下可发生高肾素血症,嗜铬细胞瘤亦可异常分泌肾素,这将使血管紧张素Ⅱ(AⅡ)的生成增加。有些嗜铬细胞瘤病人由于受体下降调节,其高血压不是CA引起,而是AⅡ所致,此时用α受体阻滞剂可能不发生作用,应用甲巯丙脯酸或苯丁醋脯酸方可使血压下降并避免阵发性发作。 二、纠正心律失常有心动过速或心律失常的嗜铬细胞瘤病人,在使用α受体阻滞剂后仍然存在上述情况时,宜加用β受体阻滞剂,阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)和埃莫洛尔(esmolol)抗心律失常的作用强,不引起心衰和哮喘,故明显优于以往常用的普萘洛尔(心得安)。 三、扩 容 扩容是一项十分重要的措施。嗜铬细胞瘤分泌过量的CA使外周血管强烈收缩,血管床容积减少,血容量绝对不足。一旦切除肿瘤,CA减少,血管床开放,容量不足就成为主要矛盾,术前在控制血压的情况下,预充一定的血容量,再辅以术中扩容,这不但可使术中血压平稳,而且可防止术中因血容量不足而大量快速扩容可能发生的心衰、肺水肿等并发症。 四、改善一般情况 如纠正电解质紊乱、调整血糖及术前心理准备工作。 五、密切观察各项生命指标的变化 高浓度CA对心肌损害所造成的儿茶酚胺心肌病应引起高度重视,临床可表现为严重的心律失常、心力衰竭、心肌梗死,死亡率极高,但这种心肌病在使用α受体阻滞剂及护心治疗后通常可以逆转。此类患者术前至少应准备半年以上,等心肌损害恢复至较好状态后,再接受手术治疗。 嗜铬细胞瘤病人术前用药不宜用阿托品,以免引起心动过速。麻醉可以采用气管插管加全麻或者采用硬膜外麻醉,但麻醉诱导要平稳。湖南医科大学第二附属医院采取术中常规测中心静脉压及桡动脉压,并保证三条输液通道,其一用以补充血容量,其二备用以输注降压药物如硝普钠或酚妥拉明等,其三备用以输注升压药物,保证升压与降压杠杆的平衡调节。 手术切口的选择可根据具体情况而定,对于术前定位明确的单侧肾上腺肿瘤采用11肋间切口。术前定位不明确,需要手术探查者,或双侧肾上腺多发性肿瘤或肾上腺外肿瘤则宜采用上腹部横向弧形切口。对于特殊部位的肿瘤则选择适当的相应切口。手术操作宜轻柔,特别是分离肿瘤时不宜挤压,以免CA分泌突增,导致血压波动。与大血管粘连紧密的嗜铬细胞瘤,包膜外剥离有困难时,可采用包膜下切除,这样可避免损伤大血管引起大出血的危险。术后72小时内继续监护不容忽视,以中心静脉压、血压和尿量的连续观察作为调整输液速度和输液量的依据是简单而合理的方法。当血容量充足而血压仍不稳定时,可适当使用升压药物。
血小板减少性紫癜和白血病有哪些区别呢? 血小板减少性紫癜和白血病有哪些区别呢?很多人都分不清,很容易混淆。那下面就让我们一起跟随专家来了解一下血小板减少性紫癜和白血病的区别吧。 血液中正常血小板数量为30万/立方毫米,患病时可减少到4万~5万,当血小板数量降至2万时,患者就有可能出现消化道出血、颅内出血、血尿等,危及生命。 血小板减少的典型症状表现为出血,在发病前期,皮肤会出现针扎样红点,之后会发展成块状血小板减少性紫癜,紫癜的大小不等,小的如黄豆粒,大的能达到手掌那么大。血小板减少紫癜的部位一般在体表皮肤比较松弛的部位,如颈部、眼睛周围、下肢等,并伴有肿痛,严重的会在口腔黏膜部位出现紫斑。这是血小板减少性紫癜和白血病的区别之一。 血小板减少性紫癜病跟白血病的一些症状相似,有些患者认为血小板减少性紫癜病就是准白血病,心理压力很大,其实完全没有必要。专家解释,目前认为紫癜病是因为单纯的血小板减少使凝血功能出现异常,而血小板减少和凝血功能异常只是白血病的症状之一,白血病患者体内的白细胞、红细胞等都不正常,它们完全是两码事。这是血小板减少性紫癜和白血病的区别。
血小板减少的原因 骨髓生成血小板不足 白血病 再生障碍性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 酗酒 巨幼细胞贫血 某些骨髓疾病 血小板滞留在肿大脾脏中 肝硬化伴充血性脾肿大 骨髓纤维化 代谢病 血小板被稀释 大量输血或血液置换(贮存血中血小板很少) 体外循环手术 血小板消耗或破坏过多 特发性血小板减少性紫癜 HIV感染 输血后紫癜 某些药物如肝素、奎宁、磺胺类抗菌素、一些口服 糖尿病用药、金制剂、利福平等 新生儿慢性白血病 淋巴瘤 系统性红斑狼疮 血管内凝血性疾病如产科并发症、癌症、革兰氏阴 性菌败血症、创伤性脑损伤等 血栓性血小板减少性紫癜 溶血性尿毒症综合征 成人呼吸窘迫综合征 严重感染伴败血症
下肢深静脉血栓形成的诊断及介入治疗概述在活体的心脏或血管腔内,血液发生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集,形成固体质块的过程,称为血栓形成,在这个过程中所形成的固体质块称为血栓。本文主要述及静脉血栓形成。血栓形成的原因静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态,至今仍为各国学者所公认1.静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢,下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。2.静脉壁的损伤 各种因素损伤静脉血管壁,导致或并发静脉血栓形成,常见者为机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤。3.血液高凝状态 是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状态,血小板粘聚能力增强;脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌等,当癌细胞破坏组织同时,常释放许多物质,从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物,也可使血液呈高凝状态。综合上述静脉血栓形成的病因,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高,即是综合因素所致。血栓形成后的转归1. 静脉血栓形成的急性期 当肢体下肢静脉血液回流受到障碍时,血栓远侧的高压静脉血,将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流,若未能建立有效的侧支循环,则引起局部淤血、水肿、疼痛、出血,甚至坏死。2. 血栓的蔓延 可沿静脉血流方向,向近心端伸延。当血栓完全阻塞静脉主干后,就可以逆行伸延。3.栓塞 在血栓未和血管壁牢固粘着之前,血栓的整体或部分可以脱落,形成栓子,随血流运行,引起栓塞。下肢深静脉血栓可以引起肺栓塞,出现胸闷、憋喘等症状,血栓阻塞肺动脉主干可以在短时间内危及患者生命。4.血栓可机化,再管化和再内膜化,使静脉腔恢复一定程度的通畅。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响,以及静脉瓣膜本身遭受破坏,从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全,产生静脉血栓形成后综合征。临床表现1.症状 最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。2.体征 体检有以下几个特征:①患肢肿胀。小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可见浅静脉曲张。辅助检查1、超声波检查 二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓,配合Doppler测算静脉内血流速度。此种检查对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95%;对远端者诊断敏感性仅为50%~70%,对于腹部的髂外静脉/髂总静脉段血栓因腹腔脏器干扰,准确性下降。2.血浆D-二聚体测定 D-二聚体是一个特异性的纤溶过程标记物,增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进。其影响因素很多,心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高,故其结果判断时须加以考证。3.阻抗容积描记法和静脉血流描记法 这种试验对近端深静脉血栓形成诊断的阳性率可达90%,对远端者诊断敏感性明显降低。4.放射性核素检查 碘125纤维蛋白原扫描偶用于本病的诊断。与超声检查相反,本检查对腓肠肌内地深静脉血栓形成的检出率可高达90%,而对近端深静脉血栓诊断的特异性较差。本检查的主要缺点是注入放射性核素后需要滞后48~72小时方能显示结果。5.上行性静脉造影 病人仰卧,从足部浅静脉短时间内注入造影剂40~50ml,在近心端使用压脉带,很容易使造影剂直接进入到深静脉系统,如果出现静脉充盈缺损,即可作出定性及定位诊断。本检查可观察范围自小腿至下腹部髂外/髂总静脉全程,了解血栓的部位和范围,是本病诊断的“金标准”,也是确定下一步介入置管溶栓治疗入路的依据。同时也可以观察静脉瓣膜情况。临床分期1.急性期:发病后14天以内;2.亚急性期:发病后15~28天之间;3.慢性期:发病28天以后;4.后遗症期:出现静脉功能不全(血栓后综合征)症状;5.慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期疾病再次急性发作。诊断1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。5.血栓脱落可致肺栓塞。治疗措施急性期、亚急性期的治疗近年来深静脉血栓形成的急性期、亚急性期治疗主要是介入处置,即于血栓内置入溶栓导管,经其行溶栓治疗。1.介入治疗1)下腔静脉滤器置入:血栓经溶栓药物应用后可能会形成大大小小的块状,并脱落,形成拴子,其随血流向心脏回流,然后进入肺动脉。小的栓子可以短期内引起患者胸痛、胸闷、憋喘的等肺栓塞症状,大的拴子如果阻塞肺动脉主干,将危及患者生命(一般在10~30分钟内患者因“窒息”而死亡)。因此,在溶栓治疗前应于下腔静脉内(血栓的近心端)放置过滤器,预防大块栓子进入肺动脉。2)置管溶栓治疗 血栓形成后,下肢深静脉内完全被血栓充填,血流不能从其中经过,全身应用药物后,因流动的血液不能与血栓充分接触,溶栓效果很不理想。介入治疗是通过合适部位穿刺,于下肢深静脉血栓内置入导管,先行血栓内“开通”一条细小通道,让静脉血流从血栓中通过,然后以溶栓药物经导管加压注入血栓内,促进血栓消融。下肢深静脉血栓的介入治疗的关键是是否能够成功于血栓内置入导管,而合适的穿刺入路是置管成功与否的重要保证。目前,穿刺入路主要有:经颈静脉,经对侧股静脉,经患侧股静脉上行穿刺,经患侧腘静脉上行穿刺,经患侧股静脉下行穿刺等,其中,经腘静脉上行穿刺更符合本病生物学特性,是目前置管方案的首选。2.非手术治疗 介入置管溶栓的同时,尚需要配合相应的非手术治疗1)卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人,需卧床休息,抬高患肢,患肢抬高需高于心脏水平,约离床20~30cm,膝关节处安置于稍屈曲位,以减轻下肢水肿。避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。2)抗凝血治疗:其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,同时也是溶栓治疗法基础治疗。常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物(华法林)。3)其他药物:中分子量(平均分子量7~8万)或低分子量(平均分子量2~4万)右旋糖酐静脉滴注,是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物,现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚,防止血栓继续滋长及改善微循环。3.外科手术治疗即手术取栓,因其术后血栓仍可再形成,现已很少应用。近年来,对于血栓形成后6月内的慢性期患者,不断有经介入治疗而血栓完全消融的病例报道,因此,对于血栓形成后1~6月的患者,亦主张积极介入治疗。慢性期治疗(略)预防1.急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括:在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧,避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动,并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动,必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后,股骨骨折后,以及产后妇女更为重视。2.药物预防法主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种:1)右旋糖酐 常用的右旋糖酐70(平均分子量7~8万)和右旋糖酐40(平均分子量2~4万),可在术前和术中应用,也可在麻醉开始晨用500ml,静脉滴注,术后再用500ml,然后隔日用1次,共3次。2)抗血小板粘聚药物 采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物,来预防下肢深静脉血栓形成,一般用潘生丁25mg,每日3次,肠溶阿司匹林0.1,每日1次,联合应用,效果较好。并发症下肢深静脉血栓如果不及时治疗,血栓长期存在就会引起一系列的并发症肺栓塞——在下肢深静脉血栓形成的早期,血栓比较松脆,易在数天内发生脱落,尤其是髂—股静脉脱落的血栓,体积较大,可以堵塞肺动脉主干及其分支,临床表现显著,易导致呼吸循环衰竭,甚至猝死,来自小腿肌肉静脉丛的小血栓一般不会严重侵扰肺循环,但偶尔也能产生致死性肺栓塞。下肢浅静脉曲张——下肢深静脉血栓发生后,血液因静脉阻塞而不能回流,肢体静脉系统严重淤血,血液回流须经次级静脉血管,出现下肢浅静脉扩张或曲张,并可使细小静脉充盈扩张,浅静脉曲张是深静脉血栓形成后继发的机体代偿反应,曲张静脉可因血流缓慢而合并感染导致血栓性浅静脉炎。下肢深静脉瓣膜功能不全——在血栓机化和再通的过程中,深静脉瓣膜遭受破坏而丧失正常功能,导致血液倒流,下肢深静脉瓣膜功能不全的症状有下肢乏力、酸胀不适,可有小腿肌肉抽搐,症状在午后、行走时加重,晨起较轻,抬高患肢可缓解。足靴区皮肤色素沉着——淤积性皮炎是由于下肢静脉系统长期处于高压瘀滞状态,浅静脉长期代偿扩张等造成静脉瓣膜功能丧失,进一步加重淤血,广泛间质性纤维性变,皮肤和皮下组织致密变硬,毛细血管压力增高和长期瘀滞会发生小腿的出血和色素沉着。 慢性淤血性溃疡——由于下肢处于静脉高压瘀滞状态,部分组织出现间质性水肿,压迫毛细血管和细小动脉使皮肤和皮下组织血供减少,同时伴有静脉瘀滞性血氧含量减低和代谢产物堆积,局部组织循环代谢障碍,皮肤和皮下组织较薄,皮肤破裂,形成溃疡多位于踝部内侧,易继发葡萄球菌或链球菌感染伴疼痛、渗液等。 下腔静脉堵塞综合症——多因下肢深静脉血栓向上蔓延所致,其次盆腔静脉血栓形成,由于堵塞平面多位于肾静脉平面的远侧,所以其临床表现主要是双下肢深静脉回流障碍所致的症状如双下肢肿胀、沉重、浅静脉曲张或扩张、生殖器浅静脉扩张。若病变累及肾静脉或以上平面,肾功能障碍而表现腰痛、肾脏肿大,严重者可有蛋白尿、血尿,若病变累及肝静脉或以上平面,可有布加氏综合症表现,预后较差。淋巴水肿——长期的静脉功能不全和淤血,肿胀常导致淋巴管炎症,静脉水肿和淋巴水肿同时存在。
(1)急性发作胆绞痛时应予禁食,可由静脉补充营养。(2)慢性或急性发作缓解后,可食清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食。每日脂肪摄入量应限制在45克以内,主要限制动物性脂肪,可补充适量植物油(具有利胆作用)。胆固醇应限制在每日300毫克以下。碳水化合物每日应保证300~30克。蛋白质应适量,过多可刺激胆汁分泌,过少不利于组织修复。(3)提供丰富的维生素,尤其是维生素A、维生素C及B族维生素以及维生素E等。(4)适量膳食纤维,可刺激肠蠕动,预防胆囊炎发作。(5)大量进饮料有利胆汁稀释,每日可饮入1500~2000毫升。(6)少量多餐,可反复刺激胆囊收缩,促进胆汁排出,达到引流目的。(7)忌用刺激性食物和酒类。(8)合理烹调,宜采用煮、软烧、卤、蒸、余、烩、炖、焖等烹调方法,忌用熘、炸、煎等。高温油脂中,含有丙烯醛等裂解产物,可刺激胆道,引起胆道痉挛急性发作。(9)食物温度适当,过冷过热食物,都不利于胆汁排出。
天长市人民医院外科林耀东:加强营养:1.能经口进食更好,2.如果梗阻明显,可以插鼻胃管鼻饲营养,3.再不行就扩张后安放支架,经腹小切口手术,安放空肠造瘘管,注入 营养液。对症处理:抗炎、镇痛、退热、止血等
1、血液高凝状态这是引起下肢深静脉血栓的基本因素之一。各种大型手术可以引起高凝状血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。 2、静脉血流滞缓,手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓。血栓也可发生于无瓣膜,但易发生血栓,可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。 3、静脉壁的损伤,化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生下肢深静脉血栓,感染性损伤引起下肢深静脉血栓。治疗方法: 1、抗凝疗法:急性期用肝素5-7天,然后改用香豆类衍生物 2、溶栓疗法:急性期可用尿激酶持续两周 3、祛聚疗法:作为辅助用药,用7-14天 4、手术取栓:取栓应严格掌握手术时机,时间较长者,效果不佳 5、导管溶栓:适用于髂静脉、股静脉、锁骨下静脉等血栓的溶栓治疗 6、下腔静脉小滤器植入术:防止脱落的血栓回流到肺动脉引起肺动脉栓塞下肢深静脉血栓形成【概述】下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重损害劳动人民健康。美国每年约有50万人患本病,我国尚无统计数字,但并不少见。上海中山医院自1957~1977年期间共收治深静脉血栓病人49例,其中下肢深静脉30例,上腔静脉10例,下腔静脉7例,上肢静脉仅2例。该院血管外科自1978~1988年收治深静脉血栓病人124例,其中下肢深静脉106例,上腔静脉1例,下腔静脉7例,上肢静脉10例,故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。【诊断】1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,homans征和neuhof征阳性。4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:①周围型。以血液倒灌为主。②中央型。以血液回流障碍为主。③混合型。既有血液倒灌,又有回流障碍。5.血栓脱落可致肺栓塞。6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。【治疗措施】(一)急性期 近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法,但偶尔仍需手术治疗。1.非手术疗效⑴卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人,需卧床休息1~2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。在此期间,避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平,约离床20~30cm,膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜,就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间:①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎,一般不需用,但如踝部及小腿下部出现水肿,可用数周;②对腘、股静脉血栓形成,一般使用不超过6周;③对髂股静脉血栓形成,先使用3个月,以后间断取除,一般不超过6月,但如水肿出现,则需继续应用。病人在早期,禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人,适当限制站立及坐位,并抬高患肢3个月,这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。⑵抗凝血疗法:这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,并促使血栓静脉较迅速地再管化。适应证:①静脉血栓形成后1月内;②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时;③血栓取除术后。禁忌证:①出血素质;②流产后;③亚急性心内膜炎;④溃疡病。常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。肝素是一种有效抗凝剂,药效迅速,静脉注射10分钟后,就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短,在体内迅速被破坏,大部被酶破坏,小部经肾排泄。静脉注射3~6小时后,血液凝固时间即能恢复正常。肝素水溶剂有12500μ和5000μ两种针剂,每100μ相当于1mg。一般剂量近垦素1~1.5mg/dkg/4~6h计算。给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射:①深脂肪层注射:一般注射在腹壁深脂肪层,用浓的肝素溶液(100mg/dml),剂量每次按公斤体重1~1.5mg计算。每隔8~12小时注射1次;②肌肉注射:肝素剂量每次50mg,每隔6小时注射1次;③静脉注射:连续静脉滴注法和间歇静脉注射法,可每次注射50mg,每4~6小时1次。肝素应用时,需测定凝血时间调节肝素剂量。一般用试管法测定,在间隔注射前1小时测定,以调节下次的注射剂量,凝血时间(试管法)正常值为4~12分钟。在进行肝素疗法期间,要求凝血时间维持在15~20分钟。如凝血时间为20~25分钟,肝素剂量减半;凝血时间超过25分钟,暂停注射1次。4~6小时后再次测定,以决定肝素用量。肝素疗程一般为4~5天,然后应用口服抗凝药物,如香豆素类药物。肝素一般很少有过敏反应。用量过多,可引起出血,如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生,可用硫酸鱼精蛋白拮抗,剂量按1~1.5mg对抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用,可每隔4小时注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长,一般需在用药后24~48小时才开始起作用。作用消失时间也长,并有药物累积作用,要停药后往往要经过4~10天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法。凝血酶原值应维持在20~30%(浓度%)。现国内常用香豆素类衍化物有:双香豆素(dicoumarin),新抗凝(stntrom)和华法灵钠(warfarin sodium)。一般以华法灵钠最常用,第一日每次5mg,每日3次;第二日每次5mg,每日2次;第三日开始每次2.5mg或5mg,每日1次,根据凝血酶原时间调节。香豆素类衍化物引起出血时,处理为静脉注射维生素k110~20mg。严重出血者,需静脉注射大剂量维生素k1,每次50mg,每日1~2次,并输新鲜血。凡肝肾功能不全及有出血倾向者,禁用抗凝血疗法。抗凝血疗法,一般选用肝素4~5天,停肝素前一天起口服香豆素类衍化物,疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。1975年hirsh指出,小腿深静脉血栓形成需4~6周;髂股静脉血栓形成需3~6月;轻度肺栓塞需4~6周;重度肺栓塞需6个月。⑶溶血栓疗法:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞,在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。1984年zimmermann主张在血栓形成2周内,仍可应用溶栓药物。链激酶是从溶血性链球菌培养液提制,尿激酶则由人尿提制,两者均是有效的活化剂,能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽,达到溶解血栓的目的。尿激酶的使用法:①初剂量:一般为5万μ/次,溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250~500ml静脉滴注,每日2次;②维持剂量:纤维蛋白原正常值为200~400ml/dl,如测定低于200mg/dl,暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间,正常值大于120分钟,如小于70分钟,也需暂停次。使用时间可长达7~10天;③副作用:尿激酶无致热反应,副作用远较链激酶为轻,可有出血如创口出血,但很少发生,发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等。并发严重出血时,可用10%6-氨基已酸10~20ml,静脉注射,必要时可输注纤维蛋白原。近年来,已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物,使溶栓药物史上又增添新的一页。①人体组织型纤溶酶原激活物(tpa),自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取,能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原,但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用,故无全身影响,该药产量甚微,价贵。1989年krupski报道临床应用tpa治疗血管阻塞,8例中有7例血栓完全溶解,1例部分溶解,无併发症。国内实验研究已完成,尚未摊投入临床应用。②尿激酶前体(pro-uk),是尿激酶的活作用,国内外均处于实验阶段。⑷其他药物:中分子量(平均分子量7~8万)或低分子量(平均分子量2~4万)右旋糖酐静脉滴注,是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物,现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚,防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为10~14天。可与肝素或尿激酶同时应用。副作用:偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。2.手术疗法 下肢深静脉血栓形成,一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿),则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间,一般在发开门见山72小时内,尤以48小时内效果最好。手术时间越早,血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少,手术取栓越可彻底,术后疗效更佳。在作髂股静脉切开取栓时,需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉,以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉,创伤较大且费时。目前采用的方法,是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口,显露股静脉,插入带气囊的腔静脉阻断导管,在取栓时鼓张气囊,暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧用股沟部切口,显露股静脉,插入fogarty导管(一种带气囊的导管)向近心端到达髂总静脉,鼓张气囊后,将血栓缓慢地拉出。萎瘪腔静脉阻断地管的气囊,恢复静脉血回流。用塑料带暂时控制股静脉近端,将fogarty导管再向远心端插入腘静脉,鼓张气囊后,将远端血栓缓慢地拉出。同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压,挤出小腿静脉及分支内的血栓。这是一个必不可少的步骤,否则可发生继发血栓。两侧的静脉壁切口宜用7-0或5-0尼龙线作精细的间断缝合或连续缝合,要求内膜对合整齐,勿使外膜内翻。术后需应用抗凝血疗法。andriopulos报告164例髂静脉血栓切除术,其中87例在发病4天内手术,41例在发病8天内手术,其余更晚。有6例发生肺栓塞,2例死亡。在165例中远期随访者134例,疗效最好者是发开门见山1~4天内手术的病人。134例中50%痊愈,295偶有中度肿胀,仅4例存在严重血栓形成后综合征。手术效果较为满意。1980年nüllen报道46例急性髂股静脉血栓形成,对其中13例凝有肺栓塞患者作了及时的血栓切除术。取栓后同时作暂时性动静脉瘘,3月后关闭瘘口。13例患者术后均未发生血栓形成及肺栓塞,所有病人均保存了静脉瓣膜功能,无深静脉血栓形成后综合征症状。掌握好手术适应证,髂股静脉血栓切除术仍是有效的治疗方法之一。(二)慢性期 下肢深静脉血全西藏居发病一年之内,一般不作任何静脉重建应届生 手术。在此期间,大量侧支循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后,许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。根据病理过程,下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段,其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉上行性和下行性造影,以明确病变部位和程度。1.阻塞期 下肢深静脉血栓形成后,肢体主干静脉回流受到障碍,血栓远侧的高压静脉增加回流。大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干,向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部,吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧髂内静脉。这些静脉的适应性扩张,促使血栓远侧静脉血心回流。但许多病例,侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能,引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。各种手术的目的均是加强侧支循环,克服血液回流障碍。手术方式有下述数种:⑴原位大隐静脉移植术:本手术仅适用于股腘静脉血栓形成,方法非常简单,只需要膝后显露腘静脉,将大隐静脉远侧与膝以下腘静脉作端侧吻合。但必须具备下述条件:大隐静脉近端以上的股静脉和髂静脉通畅;小腿部深静脉通畅;大隐静脉无曲张及栓塞且瓣膜功能良好。本手术只需作一个吻合口,使同侧大隐静脉取代了股腘静脉的血液回流功能。⑵大隐静脉转流移植术:1958年palma首倡这种术式,适用于近侧髂股静脉血栓形成,股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例。在患侧股静脉部位作一纵形切开,剖出管腔通畅的股浅静脉一段备用。继分离健侧大隐静脉,结扎、切断各分支,分离至膝以下达足够长度,在近股静脉处暂时阻断大隐静脉,于远端切断大隐静脉,腔内充盈肝素溶液(肝素20mg加生理盐水100ml)。大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉。全身肝素化(肝素1mg/kg)后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术。为提高吻合口通畅率,可在患肢吻合口远端加作暂时性动静脉瘘,并预置两根缝线于动静脉瘘处,将缝线引出皮肤外,3~4周待吻合口血管内膜愈合,再结扎此动静脉瘘。1979年dale报道48例大隐静脉-髂股静脉转流移植术,疗效良好者28例,好转9例,失败11例。⑶带蒂大纲膜移植术:髂股静脉血栓形成患者,如健侧或患肢的大隐静脉均不能利用(如已切除或曲张、栓塞等),可采用带蒂大网膜移植术。先作上腹正中切口,打开腹腔,仔细分剖大网膜,仅保留胃网膜右动、静脉,使共蒂宽皮下和大腿深筋膜,向上、下方作皮下隧道,将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出,沿腹股沟皮下隧道一直放至大腿中部。根据大风膜血管行径,可作裁剪延长,最长可延至膝下,裁剪时需注意勿损害大网膜血供,如部分大网膜变暗黑色,可将其剪去。不作裁剪延长,大网膜的存活率较高,但移植位置不够理想,常仅达大腿中上段。大网膜是否裁剪延长,各有利弊,可按具体情况确定。大网膜铺平后,将大网膜与腹膜作固定缝合,以防发生医源性股疝。由于大网膜布满淋巴和毛细血管网,移植后,对减轻肢体肿胀有一定效果。经上海中山医院临床观察,大多数病例术后肢体肿胀有不同程度减轻,但小腿肿胀难以完全恢复正常。一般仍较健侧周长大约2~3cm。估计这与大网膜移植长度不够以及下肢长期血液郁滞致肌细胞肿胀变性等因素有关。2.再通期 下肢深静脉血栓形成时,静脉壁和瓣膜同时存在炎性反应,血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓机化和再管化过程中,静脉瓣膜再前受到损伤,因疤痕而增厚,造成一个管腔通畅但瓣膜关闭不全的深静脉系统。因瓣膜关闭不全仍可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和溃疡。下肢下行性静脉造影,可见造影剂明显逆流,严重者可自腹股沟部一直逆流至膝下乃至踝部。过去曾采用股浅静脉结扎或小腿穿通支静脉结扎治疗本病。近期有一定疗效,但远期疗效不甚满意。近年我们采用带瓣膜肱静脉段-股静脉移植术。治疗再能期深静脉血栓形成后遗症,取得较好疗效。具体操作步骤如下:先在股部做一纵形切口,游离股总、股浅和深静脉,常可发现股静脉壁增厚变硬,与周围组织有粘连,瓣膜已破坏殆尽。然后暴露上臂的肱静脉,将长2~3cm带1~2对静脉瓣膜的肱静脉,经测试显示机能良好后,切下备用。将带瓣膜肱静脉与股浅静脉作端吻合。一般将移植瓣膜置于股深静脉开口这下,以确保股深静脉血液向心回流而逆流入股浅静脉。术后抬高患肢鼓励作小腿肌和足背屈的被动和主动运动。1985年taheri报道5年中作了66例静脉瓣膜移植术,随访到48例,75%的病人下肢肿胀减轻或消退,18例术前有溃疡,17例术后溃疡愈合。5例併合血肿,4例发生于腹股沟部,1例发生于上臂。31例做了术后静脉造影,28例瓣膜关闭功能良好,1例股静脉血栓形成,另2例瓣膜关闭不全。上海中山医院自1983年5月在国内首先开始对深静关闭不全患者作带瓣膜肱静脉段移植术,并作了改进:由移植一对瓣膜改为心可能移植相信两对瓣膜:肱静脉缺损部用大隐静脉作间置移植。术后短期内下肢踝部溃疡迅速愈合,肿胀减轻,经两年多随访疗效良好。目前新技术仍在发展,包括用带瓣膜的腋静脉段、对侧股静脉段、颈静脉段的移植等,正在试验中。值得指出的是,下肢深静脉血栓形成的手术治疗,必须配合以药物和其他辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术方案。目前各种手术方法尚待改进,其疗效尚待进一步提高。可以预料,通过各国血管外科医师的持久努力,更有效更新颖简便的方法必将不断涌现,完善地治疗下肢深静脉血栓形成的新时期即将诞生。【病因学】十九世纪中期,virchow提出深静脉血栓形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态,至今仍为各国学者所公认。兹分述如下:(一)静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。据borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关,手术持续时间1~2小时20%发病,2~3小时46.7%,3小时以上62.5%(国外报道的发病率远较国内高),并发现50%在术后第1天发生,30%在术后第2天发生。sevitt从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋,静脉连续处以及比目鱼肌等处的静脉窦。比目鱼肌静脉窦内的血流,是依靠肌肉舒缩作用向心回流,因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜,但易发生血栓,可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的,在此瓣膜的近端也有相当高的血栓发生率。(二)静脉壁的损伤1.化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。2.机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉,骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支,均可并发髂股静脉血栓形成。3.感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见,如感染性子宫内膜炎,可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。(三)血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌,其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌,当癌细胞破坏组织同时,常释放许多物质,如粘蛋白凝血活素等,某些酶的活性增高,也可使血凝固孕药,可降低抗凝血酶ⅲ的水平,从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物,也可使血液呈高凝状态。上海中山医院近年106例下肢深静脉血栓有60例可追踪病因,其中手术后9例,恶性肿瘤患者9例,产后8例,慢性病长期卧床6例,动脉供血不良2例,盆腔肿块压迫4例,静脉或静脉内膜损伤4例,骨折卧床7例,外伤、受冻后卧床9例,长时间的站立或下蹲2例。有46例未发现明显诱因。综合上述静脉血栓形成的病因,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高,即是综合因素所致。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血,不致发生产后大出血,与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素,足月时达最高峰,其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加,致使血液呈高凝状态,产后再加卧床休息,使下肢血流滞缓,从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病,有时伴有血管壁的损伤,如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤,产生白细胞趋向性因子,使白细胞移向血管壁。同样,内皮细胞层出现裂隙,基底膜的内膜下胶的显露,均可使血小板移向血管内膜,导致凝集过程的发生。【病理改变】静脉血栓可分为三种类型:①红血栓或凝固血栓,组成比较均匀,血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓,包括纤维素、成层的血小板和白细胞,只有极少的红细胞;③混合血栓,最常见,包含白血栓组成头部,板层状的红血栓和白血栓构成体部,红血栓或板层状的血栓构成尾部。下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉,另有些病例起源于股静脉、髂静脉。静脉血栓形成所引起的病理生理改变,主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位,以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后,在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化,如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态,毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高,血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加,以致血管内液体成分向外渗出,移向组织间隙,往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外,其代谢产物含铁血黄素,形成皮肤色素沉着。在静脉血栓形成时,可伴有一定程度的动脉痉挛,在动脉搏动减弱的情况下,会引起淋巴郁滞,淋巴回流障碍,加重肢体的肿胀。此外,在静脉血栓形成过程中,所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应,血栓远侧静脉压迅速升高,使静脉骤然扩张,因淋巴回流障碍造成下肢水肿,因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛,使肢体处于缺氧状态,这一系列病理生理的变化,都能引起程度不等的疼痛症状。在静脉血栓形成的急性期,当肢体六干静脉血液回流受到障碍时,血栓远侧的高压静脉血,将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干,向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部,吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。这些静脉的适应性扩张,促使血栓远侧静脉血向心回流。血栓的蔓延可沿静脉血流方向,向近心端伸延,如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后,就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落,随血流经右心,继之栓塞于肺动脉,即并发肺栓塞。另一方面血栓可机化,再管化和再内膜化,使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程,自外周开始,逐渐向中央进行。进行的程度参差不一。血栓退行性变化的发生,可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果。也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程,是内皮细胞的生长,并穿透入血栓,这是再管化的重要组成部分。在动物实验中,曾观察到2~5周即可导致静脉再通,但瓣膜已受损。临床观察中,发现再管化是一个漫长的病程,约需8~15年。机体的最后结果,将使静脉恢复一定程度的机能。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响,以及静脉瓣膜本身遭受破坏,使瓣膜消失,或呈肥厚状粘附于管壁,从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全,产生静脉血栓形成后综合征。【临床表现】最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。体检有以下几个特征:①患肢肿胀。肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;③homans征。将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血全静脉而引起;④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可姓浅静脉曲张。根据静脉血栓的部位不同,可出现各种不同的临床表现,兹分述如下:1.小腿深静脉血栓形成 虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位,但有时常被漏诊。常见的症状有小腿部疼痛及压痛,小腿部轻度肿胀或肿胀不明显,homans征可阳性,浅静脉压常属正常。2.股静脉血栓形成 绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿,患肢静脉压较健侧升高2~3倍。homans征阳性或阴性。3.髂股静脉血栓形成 绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓,但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2~3倍。这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长,部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。本病发病急骤,数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物,并压痛。严重者,患肢皮色呈青紫,称“股青肿”(phlegmasia cerulea dolens),提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成,伴有动脉痉挛,有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显,体温上升不超过39℃,可有轻度心动过速和急倦不适等症状“股青肿”较罕见。【辅助检查】对诊断有困难的静脉血栓形成,可选用下列检查以资确诊。(一)上行性静脉造影 可了解血栓的部位和范围。病人仰卧,取半直立位,头端高30~45。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉,在一分钟内注入40%泛影葡胺80~100ml,在电视屏幕引导下,先摄小腿部x片,再摄大腿及骨盆部x片。注射造影剂后,再快速注入生理盐水,以冲洗静脉管腔,减少造影剂刺激,防止浅静脉炎发生。造影x线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损,或静脉主干不显影,远侧静脉有扩张,附近有丰富的侧支静脉,均提示静脉内有血栓形成。(二)静脉压测量 用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头,穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉,测得静脉压。其数值需与健侧静脉压对照。这种检查用于病变早期侧支血管建立之前,才有诊断价值。(三)血管无损伤性检查法(vascular noninvasive technique) 近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展,采用血管无损伤性检查法,包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感,超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法,诊断尚难明确,仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。不断探索和完善无损伤检查法,乃是今后努力的方向。1.放射性纤维蛋白原试验 1965年atkins首先应用于临床,其原理是125碘标记人体纤维蛋白原,能被正在形成的血栓摄取、形成的放射射性,可从体表上进行扫描。这种试验操作简单,正确率高,特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓。因此这可作为筛选检查。它的缺点主要有:①不能发现陈旧性血栓,因为它不摄取125碘纤维蛋白原;②不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓,因为在这一区域,有较大动脉和血供丰富的组织,有含同位素尿液的膀胱,扫描时难以对比;③不能鉴别下列疾病:纤维渗出液炎症,浅静脉血栓性静脉炎,新近手术切口,创伤,血肿,蜂窝组织炎,急性关节炎及原发性淋巴水肿。最近,上海中山医院同位素室和血管外科合作,采用99锝标记尿激酶,注入浅静脉,发现能被血栓摄取,所形成的放射性,可从体表上进行扫描,对诊断髂股静脉血栓形成的正确率,高达90%以上。2.超声波检查 1959年里村茂夫首先应用,其原理是当一束超声波对一个移动物质反射时,由于doppler效应,它的频率随被测物体波移动速率而改变。血液中的红细胞作为反射物,当超声波束穿过流动的血液时,其频率将随血流速度而改变。检查时,将超声探测仪的探头,放在下肢较大静脉的体表位置上,如股静脉、髂外静脉、中段股浅静脉、腘静脉和胫后静脉。当血液通过时发出声响,无血流时声响消失。这是一种简便的诊断方法,可反复检查。能迅速作出结论。但根据各家报道,确诊率高低悬殊,自31~94%不等。它有下列缺点:①不适于检查较小的静脉血栓,因没有造成较大静脉的血流改变;②圈套静脉,如早期血栓尚未形成明显阻塞,就不一定能够发现;③如有很大侧支或浅静脉,可造成深静脉通畅的假象;④不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓。目前已有国产袖珍式超声波听诊器,对检查静脉通畅度,十分简便、迅速。3.电阻抗体积描记法 1971年wheeler首先倡用,其原理是正常人深吸气时,能阻碍下肢静脉血回流,使小腿血容易增加;呼气时,静脉血重新回流,下肢血容量恢复常态。电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变。下肢深静脉血栓形成的病人,深呼吸时,小腿血容量无明显的相应改变。kakkar指出,这种检查可以正当正确地诊断较大静脉的血栓形成,但对小腿较小静脉的血栓形成,效果并不满意。【鉴别诊断】在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别:(一)急性动脉栓塞 本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,与下肢静脉血栓有相似之处,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀,主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失,足背动脉、胫后动脉搏动消失,有时股腘动脉搏动也消失,根据以上特点,鉴别较易。(二)急性下肢弥散性淋巴管炎 本病发病也较快,肢体肿胀,常伴有寒战、高热,皮肤发红,皮温升高,浅静脉不曲张,根据以上特点,可与下肢深静脉血栓相鉴别。(三)淋巴水肿 本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处,鉴别要点如下(有49-2)。表49-2 下肢深静脉血栓形成与淋巴水肿的鉴别临床病象深静脉血栓形成淋巴水肿病史起病急,往往有手术、分娩或发烧病史起病缓慢,往往有几年以上病史疼痛急性期疼痛,以后逐渐减轻无或轻微钝痛,患肢有沉重感皮肤不增厚晚期增厚颜色可能青紫无变化浅静脉扩张不扩张溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生水肿柔软。大腿、小腿部明显,踝、足背、足趾不明显硬靱。大腿、小腿、踝、足背、中趾均明显抬高患肢水肿消退快水肿消退慢(四)其他疾病 凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人,突然觉小腿深部疼痛,有压痛,homans征阳性,首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别:急性小腿肌炎,急性小腿纤维组织炎,小腿肌劳损,小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史,起病急骤,局部疼痛剧烈,伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑,可资鉴别。对诊断确有困难者,除观察临床表现外,选择上述一或两种以上特殊检查,即可确诊。【预防】急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括:在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧,避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动,并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动,必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后,股骨骨折后,以及产后妇女更为重视。此外,有下列几种预防方法:(一)机械预防方法 国外采取跳板装置或充气长统靴,或电刺激化使静脉血流加速,降低术后下肢深静脉血全发病率。(二)药物预防法 主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种:1.右旋糖酐 1975年grubr认为右旋糖酐的预防作用在于:①削弱血小板活动,降低粘稠性;②改变纤维凝块结构;③增加血栓易溶性;④有扩容作用,能改善血循环。常用的右旋糖酐70(平均分子量7~8万)和国内常用的右旋糖酐40(平均分子量2~4万),可在术前和术中应用,也可在麻醉开始晨用500ml,静脉滴注,术后再用500ml,然后隔日用1次,共3次。1976年verstrate指出,预防性应用右旋糖酐对妇科手术如经腹部或阴道子宫切除术和矫形外科尤其是髋关节手术,可使血栓形成发病率明显降低;对年龄超过40岁,施行腹部择期性手术者,如胃、结肠、胆道或前列腺手术,并无明显作用。2.抗血小板粘聚药物 近年来,国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物,来预防下肢深静脉血栓形成,取得一定效果。一般用潘生丁25mg,每日3次,肠深阿司匹林0.3,每日3次,联合应用,效果较好。
多囊肾疾病分类 根据遗传方式不同,可分为常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)和常染色隐性多囊肾病(autosomal recessive polycystic kidney disease,ARPKD)。常染色体隐性遗传型多囊肾,发病于婴儿期,临床较罕见;常染色体显性遗传型多囊肾,常于青中年时期被发现,也可在任何年龄发病。 ADPKD是一种最常见的单基因遗传性肾病,发病率1/1000~1/4000,发病年龄多在30~50岁,故既往又称之为“成人型多囊肾病”,实际上该病可发生于任何年龄,甚至胎儿,故“成人型”这一术语并不准确,现已废用。ADPKD除累及肾脏外,还可伴有肝囊肿、胰腺囊肿、颅内动脉瘤、心脏瓣膜异常等,因此,它也是一种系统性疾病。目前已经明确引起多囊肾病的突变基因主要有PKD1HE PKD2两种。60岁以上患者将有50%将发展至终末期肾衰竭,占终末期肾衰竭病因的5~10%。 ARPKD是一种隐性遗传性肾病,一般在婴儿期即有明显表现,因此过去称为“婴儿型多囊肾病”,少部分发生于儿童或青少年。发病率约1/1万~1/4万,常伴有肝脏受累,表现为肝囊肿。目前已发现其发病与PKHD1基因有关。ARPKD患儿中,50%在出生后数小时至数天内死于呼吸衰竭或肾衰竭,存活至成人者主要特征是肾集合管纺锤形扩张,进展至肾衰竭,同时伴有肝内胆管扩张、先天性肝纤维化,临床表现为门脉高压症。由于ARPKD是一种少见病,多发生于儿童,故本文仅介绍ADPKD。 发病原因 本病为常染色体显性遗传,按其遗传规律,代代发病,男女患病几率均等。父母一方患病,子女发病几率50%。但约有40%的患者无家族一传十,可能为患者自身基因突变所致。 目前已知ADPKD突变基因有两个,按照发现前后分别命名为PKD1和PKD2。PKD1位于第16染色体短壁(16p13.3),基因长度52kb,有46个外显子,mRNA为14kb。PKD2位于第4染色体长臂(4q22~23),基因长度68kb,有15个外显子,mRNA约2.9kb。第3个基因(PKD3)可能存在,但尚未在染色体上定位和克隆。PKD1和PKD2的蛋白表达产物分别成为多囊蛋白1和多囊蛋白2。迄今报道的PKD1和PKD2基因突变形式分别为81中和41种,包括错义突变、无义突变、剪切错误、缺失、插入和重复等。 发病机制二次打击学说 Qian等在1996年提出了体细胞等位基因突变学说,即“二次打击(two-hit)”学说。该学说认为多囊肾病小管上皮细胞遗传了父代的PKD突变基因(生殖突变),基因型为杂合子,此时并不引起多囊肾病,只有在感染、中毒等后天因素作用下,杂合子的正常等位基因也发生了突变(体细胞突变),即“二次打击”,丢失了正常单倍体,个体才发生多囊肾病。根据“二次打击”学说,第2次基因突变发生的时间和部位决定了肾囊肿发生的时间和部位。目前认为PKD1基因较PKD2更易发生突变,因此PKD1基因突变导致的多囊肾病发病率高,起病早。此外,也有可能PKD1和PKD2基因同时发生突变,这一现象称为“交叉杂合性”,即在生殖细胞PKD1基因突变基础上发生了体细胞PKD2基因的突变或单一个体同时发生PKD1和PKD2基因的突变。这种交叉杂合性突变患者较单一基因突变者病情更重。 螺旋区-螺旋区相互作用假说 多囊蛋白1分布于细胞膜表面,细胞外区有与海胆精子的卵胶受体同源的区域,激活该区域后发生顶体反应,调节离子通道转运活性;多囊蛋白2分布于内质网和细胞膜,两者通过C端的螺旋区,发生螺旋区-螺旋区相互作用,作为受体共同感知胞外配体的刺激,以阳离子作为第二信使将信号通过共同途径传至细胞核,调节细胞的增殖、分化和迁移,保证产生和维持正常肾小管形态。因此,两种多囊蛋白中的任何一种发生突变,都会导致信号产生及传导通路的异常,在人类和鼠类引起病理改变相同的多囊肾病,这就是螺旋区-螺旋区相互作用学说。 纤毛在多囊肾病发病中的作用 纤毛存在于大多数细胞表面的一种细长的管状结构,按结构和功能分为初级纤毛以及运动纤毛两种,具有运动和感知外界信号的功能。研究表明,多囊肾病是一类纤毛相关疾病。肾脏纤毛由肾小管上皮细胞伸入肾小管腔,与尿液直接接触,其功能主要是作为机械感受尿流刺激。多囊蛋白1和多囊蛋白2共同表达在肾脏纤毛并形成多囊蛋白复合体,将机械刺激转成化学信号,细胞钙离子内流增加,调节细胞周期和分裂。肾脏纤毛结构及结构异常或PC1和PC2结构及功能障碍均可导致肾囊肿性疾病的发生。 综上所述,遗传突变基因是杂合子,在毒素、感染等环境因素“二次打击”下,体细胞发生突变,引起纤毛或多囊蛋白结构和功能异常,细胞周期调控和细胞内代谢障碍,上皮增殖,形成微息肉,阻塞肾小管管腔;基底膜成分异常,细胞极性改变,小管细胞细胞腔膜面分泌液体增加;同时新生血管形成增多,为不断增殖的细胞提供营养。以上这些表型异常使囊肿衬里上皮细胞不断增殖,囊肿进行性增大,产生了类似良性肿瘤的生物学行为,最终导致疾病进展和肾功能丧失。[1-2] 临床表现 ADPKD是一种累及全身多个系统的疾病,其临床表现包括肾脏表现和肾外表现。 肾脏表现 (1) 肾囊肿:ADPKD患者的很多症状都与肾囊肿的发展密切相关。肾脏皮质、髓质存在多发液性囊肿,直径从数毫米至数厘米不等,囊肿的大小、数目随病程进展而逐渐增加。男性患者肾囊肿增大的程度高于女性患者。 (2) 疼痛:背部或肋腹部疼痛是ADPKD患者最常见的症状。随年龄及囊肿增大症状逐渐明显,女性更为常见。急性疼痛或疼痛突然加剧常提示囊肿破裂出血、结石或血块引起的尿路梗阻和合并感染。慢性疼痛多为增大的肾脏或囊肿牵拉肾被膜、肾蒂,压迫邻近器官引起。巨大肝囊肿也可引起右肋下疼痛。 (3) 出血:90%以上的患者有囊内出血或肉眼血尿。多为自发性,也可发生于剧烈运动或创伤后。引起血尿的原因有囊肿血管破裂、结石、感染或癌变等。一般血尿均有自限性,2~7天可自行消失。若出血持续1周以上或患者年龄大于50岁,需排除癌变可能。 (4) 高血压:是ADPKD患者最常见的早期表现之一。肾功能正常的年轻ADPKD患者中,50%血压高于140/90mmHg,而在终末期肾病患者中几乎100%患有高血压。血压高低与肾脏大小、囊肿多少呈正比关系,且随年龄增大不断升高。 (5) 肾功能损害:早期肾功能损害常表现为肾脏浓缩功能下降。大部分患者在囊肿增长的40~60岁年可维持正常肾功能;一旦肾功能开始下降,其肾小球滤过率下降速度每年约为4.4~5.5ml/min,从肾功能受损发展至终末期肾病时间约为10年。 (6) 其他:20%ADPKD患者常合并肾结石,多为尿酸和(或)草酸钙结石。泌尿道和囊肿感染是常见并发症,逆行感染为主要途径。和普通人群相比,ADPKD患者肾细胞癌的发病年龄更早,症状明显,且易发生双侧肉瘤样多中心转移灶。 肾外表现 除肾脏外,ADPKD还可累及消化道、心血管、中枢神经以及生殖系统等。肾外病变可分为囊性和非囊性两种。 囊性病变是指囊肿累及肝、胰、脾、卵巢、蛛网膜及松果体等器官,其中肝囊肿发生率最高。肝囊肿随年龄增大而逐渐增多,极少影响肝功能,但囊肿体积过大可引起疼痛。 非囊性病变包括心脏瓣膜异常、结肠憩室、颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大,是导致患者早期死亡的主要原因,见于8%ADPKD患者,家族史阳性患者发生率可达22%。多数患者无症状,少数患者出现血管痉挛性头痛,随着动脉瘤增大,动脉瘤破裂的危险性增加。 诊断 主要依据家族史、临床表现以及辅助检查确立诊断,其中60%ADPKD患者有明确的家族史,临床表现如前所述,确诊需作影像学检查和基因诊断。 家族遗传史 ADPKD具有常染色体显性遗传病特征,即代代发病,男女发病率相等,患者基因为杂合子,外显率100%,但仅60%患者有明确家族史。 临床诊断标准 主要标准:①肾脏皮髓质弥漫散布充满液体的囊肿;②明确的多囊肾家族遗传史。 次要标准:①多囊肝;②肾功能衰竭;③腹壁疝;④心脏瓣膜病变;⑤胰腺囊肿;⑥脑动脉瘤;⑦精囊腺囊肿;⑧眼睑下垂。 如具有两项主要标准以及1项次要标准,临床即可确诊ADPKD。如仅有第1项主要标准,无家族遗传史,则要有3项以上的次要标准,才能确诊ADPKD。 影像学检查 1、超声检查:是ADPKD首选诊断方法。其主要超声表现为肾体积明显增大、肾内多个大小不等的囊肿与肾实质回声增强。彩色多普勒超声表现:肾脏各囊壁间有花色血流,分布杂乱。肾血流量减少,阻力指数升高。够用高敏度超声可发现直径0.2cm的微小囊肿,因此超声也常作为产前诊断和ADPKD直系亲属筛查的方法。定期采用超声检测ADPKD患者肾脏体积大小、血管血流量及阻力指数,有利于临床监测疾病进展、确定治疗时机、评价疗效以及预测疾病转归。 Ravine等1994年提出了一下B超诊断标准:有家族遗传史的30岁以下患者,单侧或双侧肾脏有2个囊肿,30-59岁患者双侧肾脏至少2个囊肿,60岁以上患者双侧肾脏至少各4个囊肿;如果同时伴有其他肾外表现,如肝囊肿等,诊断标准可适当放宽。此诊断标准敏感性97%,特异性90%,如无家族遗传史,每侧肾脏有10个以上囊肿,并排除其他肾囊肿性疾病方可诊断。 (2)计算机断层扫面(CT)和磁共振成像(MRI)检查:精确度高,可检出0.3~0.5cm的囊肿。用MRI检查肾脏体积,计算囊肿与正常肾组织截面积比值敏感地反映ADPKD疾病进展,可作为观察药物疗效的指标。 (3)基因诊断 目前多用于囊肿前和产前诊断,以及无ADPKD家族遗传史,而与其他囊肿型疾病鉴别困难者。主要包括基因连锁分析、微卫星DNA检测和直接检测基因突变等技术。[3] 鉴别诊断遗传性肾囊肿性疾病 1、ARPKD 一般发病较早,多在婴幼儿期发病,合并先天性肝纤维化,导致门脉高压、胆道发育不全等。发生于成人时,临床上常与ADPKD很难鉴别,可行肝脏超声、肝活检鉴别,突变基因检测可确定鉴别。 2、髓质囊性肾病(medullary kidney disease,MCKD)常染色显性遗传,发病率较低。多于成年起病,肾脏囊肿仅限于髓质,肾脏体积缩小。B超、CT检查有助于诊断。 3、结节性硬化(tuberous sclerosis complex,TSC)常染色体显性遗传,除双肾和肝脏囊肿外,还可出现皮肤及中枢神经系统的损害,如血管平滑肌脂肪瘤、恶性上皮血管平滑肌脂肪瘤、面部血管纤维瘤和色素减退斑等。临床主要表现为惊厥、反应迟钝,可与ADPKD鉴别。 4、von Hippel-Lindau病(VHL病)常染色体显性遗传,双肾多发囊肿,常伴肾脏实体瘤(如肾细胞癌、嗜铬细胞瘤等)、视神经和中枢神经瘤,可与ADPKD鉴别。不伴实体瘤的VHL病与ADPKD相似,需要检测突变基因加以鉴别。 5、I型口-面-指综合征(orofaciodigital syndrome type 1)这是常见的X连锁显性疾病。男性不能存活,女性患者肾脏表现与ADPKD很难区分,但肾外表现可供鉴别。I型口-面-指综合征患者有口腔异常:舌带增宽、舌裂、腭裂、唇裂、牙齿排列紊乱,面部异常如鼻根部增宽、鼻窦、颧骨发育不良和手指异常。 非遗传性囊性肾病 1、多囊性肾发育不良 是婴儿最常见的肾囊肿性疾病。双侧病变婴儿不能存活,存活者多为单侧病变。与ADPKD的鉴别通常较易,发育不良的一侧肾脏不满囊肿,无泌尿功能,对侧肾脏无囊肿,常代偿性肥大或因输尿管梗阻而出现肾盂积水。 2、多房性囊肿 多房性囊肿是一种罕见的单侧受累的疾病,在正常肾脏组织中存在孤立、被分隔为多房的囊肿,有恶变可能。其特征为囊肿被分割为多个超声可透过的房隔。 3、髓质海绵肾 髓质集合管扩张形成囊肿,排泄性尿路造影的典型表现为肾盏前有刷状条纹和小囊肿,可与ADPKD鉴别。 4、单纯性肾囊肿 单纯性肾囊肿的发病率随年龄而上升,该病无家族史,肾脏家族体积正常,典型的肾囊肿为单腔,位于皮质,囊肿周围通常无小囊肿分布,无肝囊肿等肾外表现。一般无症状,呈良性经过,通常不需要治疗。 5、获得性肾囊肿 见于肾功能衰竭长期血液透析患者,透析时间10年以上者90%并发肾囊肿,无家族史,一般无临床症状。须警惕获得性囊肿并发恶性肿瘤。 疾病治疗 尽管今年来ADPKD发病机制的研究取得了很大进步,但迄今尚无有效的治疗方法。目前主要治疗措施是控制并发症,延缓疾病进展。ADPKD的治疗原则为:降低患病个体出生率,及早诊断,加强患者教育,定期检查,积极控制并发症,对于终末期肾病患者及时采取肾脏替代治疗。 一般治疗 注意休息,忌吸烟,忌饮茶、咖啡及含乙醇饮料,忌巧克力,有高血压时低盐饮食,病程晚期推荐低蛋白饮食。大多数患者早期无需改变生活方式或限制体力活动。当囊肿较大,应避免剧烈体力活动和腹部受创。患者应定期随访。 控制并发症 1、 疼痛 部分患者的疼痛为一过性,可先观察。若疼痛持续或较重可予止痛剂,但一般止痛剂效果较差。如果疼痛严重,止痛剂不能缓解且影响患者生活时,可慎重考虑手术治疗。 2、 出血 有3种情况:一是囊内出血,患者有突发的疼痛,但无肉眼血尿。二是囊肿出血与尿路想通,出血到一定程度即破入尿路,排出体外,出现肉眼血尿;三是肾包膜下出血,量大,无血尿,血压可下降。除积极针对血尿产生原因如囊肿增大,高血压、泌尿系统及尿路结石等治疗外,卧床休息十分重要,常用的止血药作用不大,甚至会形成血块,导致尿路梗阻或诱发感染。极少数出血量较大的患者需要输血治疗。已行血液透析患者若反复发作血尿,应选用小分子或无肝素透析。对于出血量大,内科治疗无效者,可慎重考虑血管造影,行选择性肾动脉栓塞术或肾脏切除术。 3、 高血压 是ADPKD常见的并发症之一,也是促进肾功能恶化因素之一。严格控制血压可延缓肾功能减退,减低病死率,目标值为130/80mmHg。高血压早期应限盐(2-4g/d),保持适当体重,适量运动。药物治疗首选ACEI、ARB和钙通道阻滞剂。对于药物不能控制的高血压,可考虑囊肿去顶减压手术、肾动脉栓塞术或肾脏切除术。 4、 感染:泌尿道和囊肿感染是常见的并发症。水溶性抗生素通过肾小球滤过、近曲小管分泌,脂溶性抗生素通过囊壁弥散至囊肿。因此联合使用水溶性和脂溶性抗生素。尽早进行致病菌培养,选用敏感抗生素,可获得较好疗效。疗程1-2周,对于肾囊肿感染还需更长疗程。 肾外症状的处理 1、多囊肝 以减少肝囊肿体积为原则,可采用超声引导下囊肿穿刺抽液并注入硬化剂,还可采用手术治疗,如腹腔镜囊肿去顶减压术以及肝叶切除术。囊肿感染以囊液穿刺引流联合抗生素(复方新诺明和喹诺酮)治疗为主,疗程2-3周。 2、颅内动脉瘤 对于18~35岁有动脉瘤家族史的患者应进行MRI或血管造影。若无阳性发现,则5年后复查。若有阳性结果,应通过血管造影确定动脉瘤大小。直径小于6mm的动脉瘤、破裂危险性小,可保守治疗,每年随访一次。大于6mm的动脉瘤需要手术治疗。动脉破裂出血者,原则上为防止再出血及脑缺血,可应用可待因止痛,禁用阿司匹林,尽早外科治疗,最好在出血72小时内进行手术。25%患者动脉瘤破裂后5-14日会发生脑缺血,可酌情使用血管活性药物或钙拮抗剂。 手术治疗 保守治疗无效者可采用手术治疗去除增大囊肿,不同患者所选择的方案应依据症状的严重程度,病变程度及囊肿的数量和部位,肾功能水平以及并发症情况而定。有报道,手术可刺激囊肿生长、促进肾功能不全进展,所以应严格掌握指征,仅限于药物治疗无效的剧烈疼痛和顽固性高血压,难以控制的感染或肾移植术前为安置移植肾。方法如超声引导下囊肿穿刺抽液术、囊肿去顶减压术、腹腔镜下去顶减压术、高选择性肾血管内栓塞术。 肾脏替代治疗 当ADPKD进展至终末期肾病时需采用肾脏替代治疗。首选血液透析,也可选择腹膜透析,但增大的肾脏是有效腹膜透析面积下降,可影响腹膜透析效果。肾移植是ADPKD终末期肾病另一治疗选择,移植后肾存活率以及并发症发生率与其它肾移植人群相似。肾移植前有囊肿感染、反复囊肿出血、严重高血压及巨大肾突入盆腔等表现,可行肾切除术。ADPKD患者肾移植后主要并发症之一是感染,其中尿路感染最常见。因此,移植后应对感染进行仔细监测和早期治疗。[4-5] 疾病预后 影响ADPKD患者的预后因素包括基因型、性别、年龄、发病时间、高血压、血尿、蛋白尿、尿路感染、肾脏及囊肿大小、妊娠、激素等。约50%的患者在57~73岁进入终末期肾病,进入终末期肾病的风险因素有PKD1基因突变、男性、30岁前发病、30岁前出现第1次血尿发作、35岁前出现高血压。终末期ADPKD患者最主要死因为心血管并发症,其次为感染。 疾病预防 早期诊断,优生优育。 疾病护理 ADPKD患者饮食:①多饮水(4000ml),建议ADPKD患者饮水量4000ml左右,保持尿量在2000-2500ml。②特别推荐采用柠檬汁加入所饮的温水中。忌饮用咖啡因过量的饮品,因为咖啡因加重细胞增殖及囊液分泌;③少吃盐,低盐饮食能保持较多尿量,减少肾囊肿增生及囊液分泌并减少感染及结石发生,同时有力控制高血压和减轻高血压的损害。④水果:早期及中期科含钾水果(如桔子和香蕉),但若出现明显高钾血症,必须限制高钾水果摄入。⑤蛋白质:饮食中含量应控制0.7~1g/kg.d。CKD3期应低蛋白饮食,即每天蛋白摄入量为0.6kg/d。⑥其他:忌浓茶和咖啡以及辛辣食物; 此外,推荐长时间平路上散步,游泳,慢跑,太极,瑜伽;避免剧烈运动和竞技性对抗的身体撞击运动方式;保持平常心态,避免冲突、过度兴奋及悲观情绪。 参考资料 · 1. 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患者: 2010年腹部压痛二月就诊于遵义医学院.检查出肝先天异常,肝硬化失代偿期,脾大,门脉高压. 住院治疗并做了切脾及断流手术,术后恢复不错,今年十月查肝功发现多项指标偏高,有少量腹水 请问这样的情况乐观吗,应该怎样治疗,最好的效果将怎样,最坏又是怎样的天长市人民医院外科林耀东:病情不是很乐观,但心态要好,处之坦然。减慢病变速度,相对延长寿命。忌酒、避免劳累。定期复查,谨防继发肝癌。患者:有好的治疗方案吗天长市人民医院外科林耀东:资料推荐:目前治疗肝硬化最好的方法是肝细胞移植治疗。理论上讲,肝细胞移植治疗可以从肝硬化的根源进行治疗,让肝硬化完全治愈带来更大的可能。与传统的肝硬化治疗方法相比较,肝细胞移植法具有如下三大优点: 1、效果明显 根据对进行了肝细胞移植的肝硬化患者的观察显示,其治疗效果比较显着,一般术后2~4周,患者的食欲不振、乏力、腹水等症状显着减轻甚至消失;8~12周,移植到患者体内的肝细胞开始分化:3~6月,随着新的肝细胞不断增加,受损肝组织得到修复,肝功能逐渐恢复,患者体征可获得明显改善。 2、费用低廉 肝硬化的肝细胞移植法在国内的实施费用平均水平约3~5万,和活体肝移植相比,仅相当于其费用的1/10左右,而实质性改善状况尤其是远期效果并无特别差异。 3、技术风险小 肝细胞移植的手术本身过程并不复杂,加上采用的是介入微创手段,而且肝细胞来源于患者本人,无论是取于脐血还是骨髓,其肝细胞都不具抗原性,因此不用担心会产生肝移植那样的排异反应,甚至需要终身服药来进行维护。身体条件好一些的肝硬化患者,甚至在行完手术后观察数日即可出院。