北京华信医院(清华大学第一附...科普号

现代生活节奏加快，生活及工作压力增加，越来越多的人困于睡眠问题。有的人入睡困难，每天在床上辗转发侧，越着急越睡不着，脑子里不停的想事情，为此烦躁不安；有的人入睡很快，但半夜醒来再难以睡着，几个小时后朦朦胧胧又到了起床的时间，一整天没有精神；有的人感到自己似睡非睡，睡眠极浅，甚至感到自己完全没睡着；有的人苦于很早醒来，天还没亮吗！上述的情形包含了失眠的三种状况：入睡困难，睡眠维持困难，早醒。不管哪种情况每周出现3次以上，持续超过3个月，影响到工作、生活、社交等社会功能，且在有睡眠条件，非其他精神及躯体疾病所引起的，非毒品及药物影响的情况下，可以诊断失眠障碍。 大家最关心的是“我失眠了怎么办”？“春眠不觉晓”成了一件奢侈的事情。于是大家各显其能，想出很多法子。如有的人睡前喝一杯，有的人数羊，有的人早早上床酝酿睡眠，有的人第二天白天赶紧补一觉，这些“妙招”不仅没有真正改善睡眠，还成了失眠维持的因素，那从睡眠医学来讲该怎么做？方法简单分类有两种：药物疗法及非药物疗法。大多数失眠患者及非睡眠科医生熟悉药物疗法，今天我们着重介绍非药物疗法。 一、睡眠生理卫生教育：纠正不好的睡眠习惯，了解正确的睡眠生理卫生知识，是改善睡眠的第一步。 1、限制在床上的时间，能够帮助整合和加深睡眠，过多的赖床，会导致睡眠片段化和浅睡眠。 2、每天同一时刻起床，包括周末休息日，能帮助建立“生物钟”。 3、指定锻炼时刻表，体育锻炼可帮助减轻入睡困难和加深睡眠，但不要在睡前两小时进行剧烈运动。 4、改善睡眠环境，保持适宜温度，较少声光影响。 5、规律饮食，不要空腹或饱腹上床。6、避免就寝前饮水过多，夜尿增多会造成频繁起夜。 7、减少咖啡因摄入，如咖啡、茶、可乐、巧克力等。 8、睡前避免饮酒。尽管饮酒能帮助焦虑的人容易入睡，但也出现夜间觉醒。 9、尼古丁是兴奋剂，有睡眠障碍时避免夜间吸烟。 10、不把未解决问题带到床上，思考和计划留到第二天。 11、不要早上床酝酿睡眠，有困意才上床，睡不着要离床看看书等，不做兴奋性活动，感到困倦再上床睡觉。 12、避免反复看时间，可能引起挫败感、担心，会影响睡眠。 13、避免白天睡觉包括打盹，保持白天清醒和一定光照时间有利于夜间睡眠。二、放松训练：很多失眠症患者每天都会担心我晚上睡不着怎么办？躺在床上马上思如泉涌，根本没法停下来。这时候放松训练可能帮到您。最简单可行的是呼吸放松和渐进式肌肉放松。1、腹式呼吸放松法：取坐位或平卧位，肩膀放松，缓慢闭上眼睛，双手可放在腹部，缓慢深吸气腹部慢慢隆起，暂停1-2秒，在缓慢的呼气，腹部隆起慢慢平坦，再暂停1-2秒，如此循环往复。（如果做不好，想象腹部有个气球吹气再放气。）熟练以后在心里默数呼吸次数。我自己经过训练每分钟吸气呼气5次，很快就打哈欠了。2、渐进式肌肉放松：是一种逐渐的、有序的肌肉先紧张后放松的方法。按头面、手臂、躯干、下肢的顺序。以手臂为例，先紧紧握拳，收缩前臂，体会肌肉紧张后胀、酸、麻的感觉，再逐渐放松打开，体会松软无力、血流灌注后温暖的感觉。三、刺激控制疗法：帮助建立人与床之间的新的联结。 1、除了睡觉和性行为外，避免在床上做其他活动，如看电视、刷微信、打游戏、工作等。 2、有困意再上床，减少在床上辗转发侧时间。 3、安静躺20分钟不着要起床，去其他房间做些静态放松活动，再有困意载上床。如果人睡不着，重复上述步骤。4、第二天在固定时间起床。很多人看到这里会认为大夫，这不是再折腾自己吗？确实这种方法很辛苦不好坚持，但1、2周后会有明显效果。 四、睡眠限制法：维持良好睡眠效率的方法。睡眠效率＝睡眠时间/卧床时间×100%。好的睡眠效率要维持在85%—90%。如果睡眠效率低于85%,减少卧床时间15-30分钟，如果睡眠效率大于90%，增加卧床时间15-30分钟。 五、其他小贴士：午睡不超30分，下午2点以后不睡觉。不喝茶及咖啡，尤其是下午。睡前不饮酒。每周维持3次以上运动，每次45分钟左右。睡前1小时少饮水，睡前如厕。睡前2小时不做剧烈运动，不玩游戏，不看搞笑及恐怖电影。所有这些都是对失眠患者，对于倒头就着你百无禁忌。试试这些方法，逐渐拥有一夜好眠。当然，非药物疗法无效时，少量、按需、间断用药也是推荐的。不要自己买药吃，去正规医院就诊，在医生指导下服用。

1.所有的临床证据表明，坚持药物治疗的结果明显比不用药的效果好。 2.药物能帮助到约70%的孩子，不是各个有效。 3.药物治疗是一部分，行为矫正，执行功能训练，大孩子的认知行为治疗都是必要的辅助治疗手段。 4.降低对孩子的期待，积极的教养方式对孩子有益。 5.孩子可能需要我们一生的陪伴和支持，没有速成的方法。在管又不能管的过多之间是永远难找的平衡，各家有个家的特点，只能以实际出发。 6.社交训练很重要，孩子不能与同学交往会丧失去学校的乐趣，因此失学。 7.运动很重要,培养孩子的兴趣很重要。不然很容易陷入游戏和虚拟世界难以自拔。 8.青春期孩子的性教育也要注意。 9.青春期以后容易合并焦虑抑郁，双向情感障碍，物质依赖等问题。10.常伴睡眠障碍。11.书写障碍让孩子不愿动笔。

摘自北京安定医院用药指导哪些绝对禁止合用或应避免合用1.右美沙芬•吗氯贝胺右美沙芬是中枢性镇咳药，吗氯贝胺是单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药，两者合用可能引起严重的甚至危及生命的毒性反应。但吗氯贝胺目前已不属于一线抗抑郁药，目前临床中极少被用到。2.右美沙芬•大部分一线抗抑郁药右美沙芬和几乎所有的一线抗抑郁药合用后都可能增加5-羟色胺水平，从而增加5-羟色胺综合征的患病风险，或出现相关的症状。米氮平和安非他酮的5-羟色胺能作用相对弱，与右美沙芬合用风险低于其他抗抑郁药，但仍需密切监测不良反应的症状。阿戈美拉汀由于5-羟色胺的作用较弱，和右美沙芬合用则相对安全。这些组合可能增强副作用请谨慎合用并密切监测症状1.对乙酰氨基酚/布洛芬/阿司匹林•SSRI/SNRI/曲唑酮/伏硫西汀这三种退烧药从药理学上属于非甾体抗炎药，均具有解热镇痛的作用，独立使用时便存在增加出血倾向的风险。小部分抗抑郁药可能增加出血风险，且与退热药分属不同机制，因此两种药物合用后有少许可能加大风险。但实际退热药的使用时间较短，往往只有几天，因此可以在医生的指导下与抗抑郁药短期合用，期间关注患者有无出血症状，如牙龈出血等，并错开服药时间，必要时由医生指导调整用药。若患者自身存在上消化道出血等非甾体抗炎药的禁忌症，则一定要在医生的指导下选择合适的退热药物或退热方法，请勿自行服药或停用抗抑郁药。2.氯苯那敏/氯雷他定/西替利嗪•三环、四环类/曲唑酮氯苯那敏、氯雷他定和西替利嗪均为抗过敏药，可以改善新冠患者流鼻涕的症状，在服用过程中可能出现困倦和嗜睡的副作用。三四环类抗抑郁药以及曲唑酮也有类似的药理作用，因此合用这几种抗过敏药时，可能会增加困倦感，但程度则因人而异。氯苯那敏更容易透过血脑屏障，对中枢系统的作用比氯雷他定和西替利嗪更强。因此当服用抗抑郁药者必须合用抗过敏药时，尽量选择氯雷他定和西替利嗪，总体而言相对安全，随后密切监测症状即可。3.氯苯那敏•氟西汀/帕罗西汀/度洛西汀/安非他酮氯苯那敏在体内主要经过CYP2D6酶被代谢为无活性的产物，而这一过程可能会被氟西汀、帕罗西汀、度洛西汀和安非他酮轻微抑制，从而使体内氯苯那敏的浓度增加，让服用者感到困倦的程度加重。但这一情况会受到个体差异的影响，在合用时应密切注意。4.桂利嗪•帕罗西汀/曲唑酮桂利嗪可以改善恶心呕吐的症状，但同时与帕罗西汀和曲唑酮服用的时候可能会加强中枢系统的镇静作用，因此也需要慎重合用。如果患者出现恶心呕吐的情况，尽量选择藿香正气水/胶囊，若无法避免选择桂利嗪，服用后应观察是否出现过度镇静的情况，及时就诊处理。

昨天我治疗的一个孩子形象的跟我描述了他陷入抑郁状态中的那种感觉。分享给大家，以便于对你身边患抑郁人的理解。“我会陷入那种不能的状态，仿佛我的身体被厚厚的黑色凝胶包裹着，眼前一片漆黑，充满恐惧，身体不能动弹，连起床的力气都没有。内心也会有深深的自责，我就是一个该被清楚的废人。” 形象的描述让我深刻体会到恐惧、无力、自责、绝望。我对他说，你那时像一个电力不足的机器人，周围的人可能还不断的想鼓励你，增加了你的无力自责感。你感觉自己的电量马上消耗殆尽了。 可人像是靠动能充电的机器人，用你的残余电量试试我能做什么样的动作，不能奔跑试试能不能慢跑，不能慢跑试试能不能散步，不能散步试试能不能站起来看看窗外，在尝试动的过程中你的充电系统会开始运作，也许你会慢慢感到电力可以保持甚至在恢复。如果自己的动能不够，抗抑郁药物、心理治疗、互助团体都是你电池的材料，补充上去会使你更快恢复，当然真正满血复活需要你的动能配合。 如果你有不同的感受和想法，欢迎评论接龙，更多的表达可以带来更多的理解、应对策略和帮助。

苯二氮卓类药物，俗称安定类药物，长期应用具有成瘾性，增加老年患者跌倒风险，故在睡眠情况允许的情况下建议缓慢减停。下面分享一篇文章的要点，其核心观点为缓慢减停，配合行为调整： 1. 患者及其家庭应在BZRAs（苯二氮卓类药物）的减停过程中扮演核心角色；大约60%-80%的患者能够成功减停BZRAs。 2. 对于≥65岁的老年人，无论BZRAs已使用多长时间，均建议缓慢减停（推荐等级强）；对于18-64岁、每周大部分时间使用BZRAs、持续＞4周的成年人，建议缓慢减停（推荐等级弱）。 3. 目前尚缺乏常用减药方案（如每2周减量25%，临近停药时每2周减量12.5%）之间的直接比较，但一般建议，针对存在复发风险（如既往长期使用BZRAs）的患者，应遵循缓慢减停的原则，整个过程可能需要数月。 4. 停药过程中，建议每1-2周监测停药症状的严重度及频率，包括焦虑、易激惹、多汗、胃肠道反应、失眠等；潜在收益，如日间嗜睡减轻、认知改善、跌倒减少等；以及心境、睡眠质量、睡眠改变等。若停药症状难以耐受，则暂停减量，1-2周后再决定是否继续减量。 5. 相比于单纯减停，在其基础上联合认知行为治疗（CBT）有助于提高减停的成功率，但似乎无助于减轻停药症状。 6. 建议采用一系列行为管理（如失眠认知行为治疗[CBT-I]）改善失眠。 Pottie K, et al. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2018 May;64(5):339-351.

孩子一旦被诊断为ADHD，很多家长忌讳给孩子用药，担心药物对孩子的生长发育造成不良影响，很希望找到一个训练机构，不管花多少钱都希望孩子能通过训练提高注意力水平，治疗好ADHD。在北京的孩子大多走过同样的路，感统训练、某注意力训练机构、脑电生物反馈等等，花费很多，收效不大。主要原因是在北京送孩子训练的交通成本很大，大多不能坚持一定频率和次数，训练机构良莠不齐，训练人员的素质和经验直接影响训练效果，但有经验的人员少之又少。不同的孩子需要不同的帮助，家长只是凭借打听有孩子有效便趋之若鹜。我有几点建议给大家：1、关于感统训练：孩子从小发现感觉统合失调既要及时做训练，短时间内身体协调性及运动能力就可以得到提升，长时间坚持训练可出尽神经系统发育。但一定考察训练机构和人员，我曾见过一个机构，号称是“会长”的机构承办人，带着几个内受过教育的女孩子，拿着小棍鞭策着孩子的训练，当我提出质疑时理直气壮地告诉我，这些孩子没有自觉性，只能强制。如此强制对孩子的身心健康不利。2、注意训练的基本方法在很多书中有确切描述，如果孩子配合家长可以自己做，孩子不配合送到机构训练也可，但一定考察人员基本素质。很多机构准备个二级心理咨询师，带一群刚毕业的学生就开始训练。有些成熟的机构也是在校学生在做培训师，经验有限。3、脑电生物反馈有的书上写完全无效，实际经验中有些孩子坚持训练注意力有明显提升，有些孩子无效。4、孩子的社交技能要足够重视，及早训练，青春期后社交障碍会明显。5、ADHD的孩子可能有阅读、书写、计算等各方面的学习障碍，目前国内有无统一的诊断标准，根据孩子的情况有针对性的训练，提高相应能力。

很多孩子是在上学后不适应，尤其是遇到学习困难时被家长带到医院的。对于抚养一个ADHD儿童，我们大多只重眼前，孩子总是出现各种状况，让家长忙于灭火，很多的时间花在写作业上，而没有时间和精力好好防火，家长一定从发育的眼光看待孩子的问题。耐心、爱、必要的锻炼、药物辅助下好的行为习惯的养成、注重性格培养，这些才是将来能使孩子自力的根本。尤其是诊断较早的孩子，孩子小的时候管理较容易，药物治疗不要因为副作用时断时续，这样会让孩子状况不稳定，对孩子的自信是更大的打击。不要仅把学习成绩的好坏作为衡量治疗效果好坏的主要标准，将来的社交问题、情绪管理、时间管理都是影响他将来的大问题，要全面考量。。