齐鲁医院青岛院区神经内科科普号

机制：重症肌无力的抗体是B细胞产生的，利妥昔可以清除这部分B细胞，使致病抗体减少，改善症状，一般能持续6月以上，是一种单克隆抗体药物。副作用：影响人在抵抗感染时产生的、消灭病原微生物的好的抗体，所以主要副作用是易感染和感染难控制，抗生素效果不佳时，需要额外静滴免疫球蛋白；另外严重的副作用是类输液反应，大约2-3成，如头痛、无力、发热、低/高血压、恶心、支气管痉挛,皮疹，罕见危及生命的不良事件。什么人可以用：现有研究表明对各种类型重症肌无力都有明显的改善作用，musk抗体阳性的患者效果更明显。目前我们把握的指征是，难治型重症肌无力（激素+至少两种免疫抑制剂治疗效果欠佳）用之前做什么检查：必须排除急慢性感染，比如细菌、真菌、病毒、结核、活动性肝炎等，胆囊炎、牙龈炎等感染也需在稳定时怎样使用：每次500mg静滴，每3月监测淋巴细胞亚群，直至指标异常，一般半年到10个月打1次，花费怎样：目前500mg约7000多元，医保不报销其他药还用不用：免疫抑制剂均不能同时用，激素可以和利妥昔可以同时用，起到稳定效果后可停用激素，理想状态是每年打1-2针，肌无力控制好，无副作用，平时不吃药育龄期妇女：在利妥昔治疗期间建议更有效地避孕，必须与神经科医生讨论后再计划怀孕，至少静滴后6个月怀孕国内使用经验怎样：2020年华山医院报道33例（15例难治型、18例非难治型，年龄从11岁到65岁），均有明显效果，未报道严重感染等副作用。总结：疗效确切，但大部分普通药物控制好的患者不需要；因目前病例数少，要承担摸石头过河的风险。

帕金森病（Parkinson's disease）作为中老年常见神经系统变性病，以经典四大主征（运动迟缓、静止性震颤、肌强直及姿势平衡障碍）为主要表现。随着对帕金森病临床研究的深入，人们逐渐认识到帕金森病不仅表现为运动症状，还有许多非运动症状， 如认知障碍、精神症状、睡眠障碍等。认知障碍是帕金森病最常见非运动症状之一，包括帕金森病轻度认知障碍（Parkinson's disease mild cognitive impairment，PD-MCI）和帕金森病痴呆（Parkinson's disease dementia，PDD），是影响患者生活质量、加速疾病进展和增加家庭、社会经济负担重要原因。然而，临床医师对于帕金森病认知障碍的关注度不够， 缺乏早期识别的意识，导致治疗延误，这也将影响帕金森病总体治疗效果，导致患者生活质量进一步下降。早期发现及识别帕金森病认知障碍有助于患者得到更严密、更有针对性的随访及治疗，从而改善患者生活质量，减轻家庭及社会负担。因此，早期发现、识别并及时治疗帕金森病认知障碍是十分必要的。 一、帕金森病认知障碍的临床表现 帕金森病认知障碍的临床表现多种多样，具有异质性，可出现多个认知领域如执行功能、注意力、 视空间、记忆和语言功能异常。执行功能是从确立目标、计划实施到成功完成的能力，执行功能障碍的患者不能完成较复杂的任务，帕金森病执行功能障碍的患者在连线测验、伦敦塔测验、韦氏卡片分类测验等存在不同维度的受损；帕金森病患者也存在注意力的波动、减退，表现为指向和集中相关信息的能力下降；视空间是对物体距离、形状、大小、方位等空间特性的知觉，帕金森病患者存在视觉辨别力、物体形态辨别力、辨距不良等能力下降。帕金森病患者还存在记忆力和语言障碍，表现为瞬时记忆和短时记忆力受损、言语流畅性下降、阅读理解障碍等。 二、帕金森病认知障碍易被忽视 认知障碍在帕金森病患者中较常见，据统计PD-MCI的发生率约为20％-50％，且10％-20％的患者在就诊时就已存在，80％的PD-MCI患者最终发展为PDD。在帕金森病认知障碍早期，患者日常生活能力尚保存或者轻度受损，患者及家属更关注运动症状，认知障碍很容易被忽视，导致就诊延误。另一方面，每例患者认知障碍的出现时间和严重程度均不可预测、具有高度可变性，早期识别困难，因此临床医生难以早期诊断，导致治疗延误。据报道约半数医生在门诊对已存在的非运动症状出现漏诊。此外，认知障碍诊断也需依靠神经心理学工具进行评估，选择评估工具的不同、界定范围的不同以及评估工具灵敏度高低也可能导致帕金森病认知障碍的漏诊。Leroi等对帕金森病认知正常、PD-MCI及PDD进行生活质量、致残率及照顾负担研究，发现PDD组较其他两组的生活质量明显下降，照顾负担也明显加重；帕金森病认知功能下降， 即使是MCI，也会增加致残率及恶化整体功能。总而言之，帕金森病认知障碍的早期容易被忽视，随着疾病的进展，认知功能进行性下降，将给患者、家属甚至社会带来沉重负担，因此早期识别及处理帕金森病认知障碍至关重要。 三、关注认知功能，早期识别帕金森病认知障碍高危人群 提高患者及家属对帕金森病认知障碍的认识， 了解其危害，以便及时就诊，这是早期识别帕金森病认知障碍的必要条件。随着研究的深入，临床医生逐渐意识到帕金森病认知障碍等非运动症状对患者生活质量影响远远超过了运动症状。因此国际帕金森及运动障碍协会（Intemational Parkinson and Movement Disorders Society，MDS）和中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组以及中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组专门制订了PDD和PD-MCI的临床诊断标准和治疗指南，大大提高了临床医生对帕金森病认知障碍的认识和诊治水平。目前有助于帕金森病认知障碍早期筛选的工具如下： 1. 神经心理学评估：神经心理评估是诊断和研究认知功能的重要手段。认知功能评估包括整体认知功能和记忆力、执行功能、注意力、语言、视空间等方面。（1）整体认知功能评估：评估目的是全面了解患者的认知状态，涵盖多个认知域。MDS推荐了蒙特利尔认知评估量表（MoCA），Mattis痴呆评定量 表，帕金森病-临床评定量表（PD-CRS）等。MoCA涵盖注意力、记忆语言、执行功能、视空间、计算力和定向力等认知域，其识别MCI的敏感度显著优于简易精神状态检查（MMSE），且MoCA对于识别帕金森病患者的认知损害也优于MMSE，但该量表在国内缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。Mattis痴呆评定量表包含注意、启动与保持、概念形成、结构及记忆5个因子，对额叶、额叶-皮质下功能障碍敏感，常用于PDD、路易体痴呆的诊断、评价及随访。（2）记忆力评估：MDS和贾建平等推荐Wechsler记忆量表逻辑记忆分测验、Rey听觉词语学习测验、California词语学习测验等。研究显示Mattis痴呆评定量表的记忆因子结合淡漠量表可区别帕金森病和阿尔茨海默病（AD）；韦氏记忆量表逻辑分测验的延迟回忆可区别AD和血管性痴呆。（3）执行功能评估：常用的测试包括威斯康星卡片分类测验、语言流畅性、10分画钟测验、伦敦塔测验等。众多研究发现PDD的执行功能损害突出，与AD相比，Mattis痴呆评定量表启动与保持因子得分明显降低，韦氏成人智力量表的数字符号亚测验和连线测试也更差。（4）注意和工作记忆评估：推荐韦氏成人智力测试（WAIS）的字母数字排序、连线测验、数字广度倒序或数字排列、Stroop色词测验等。（5）语言功能评估：帕金森病患者主要表现为言语少，语音低沉，理解和表达相对保留。常用的测验包括WAIS相似性分测验、波士顿命名或等级命名、词语流畅性测验、汉语失语成套测验（aphasia battery of Chinese，ABC）等。（6）视空间功能评估：包括视知觉和空间结构能力2个方面，视空 间的损害与顶枕叶病变有关。MDS推荐了Benton线段定位判断测验、钟表复制测验（如Royall等的CLOX），贾建平等推荐了临摹交叉五边形或立方体、画钟测验、WAIS积木测验等。综上，神经心理测试对认知功能评估至关重要，因此在帕金森病早期应该选择敏感心理学测试进行评估，建立认知功能的基线水平，并定期监测认知功能的变化，以便早期识别认知障碍的患者。 2. 生物标志物：敏感度和特异度较高的生物标志物将有助于筛选帕金森病认知障碍的高危人群。 研究发现帕金森病认知障碍患者脑脊液Aβ1-42水平下降，而Tau蛋白水平升高；低水平Aβ1-42与语义流畅性受损有关；Tau蛋白升高与命名、记忆受损有关。α-突触核蛋白基因作为家族性帕金森病的致病基因，其点突变及3倍基因拷贝数突变对帕金森病认知功能产生不利的影响；LRRK2基因突变的帕金森病患者认知障碍和痴呆的发生率较非突变者更低；微管相关蛋白tau（microtubule-associated protein tau，MAPT）基因H1多态性与PDD相关；葡萄糖脑苷脂酶基因（glucocerebmsidase，GBA）突变与帕金森病认知障碍有关，是PDD的危险因素；白细胞介素（IL）-17A基因的rS8193036位点和IL-10基因的1082G/A位点可能与帕金森病认知障碍相关；儿茶酚-氧位-甲基转移酶（catechol-O-methyltransferase，COMT）基因r94680位点多态性也能影响额叶执行功能。总的来说，帕金森病认知障碍相关的基因突变及多态性有助于我们预测认知障碍并早期进行干预。但目前对帕金森病认知障碍相关的遗传因素结论尚不一致，还需进行大样本、高质量的研究。 3. 神经影像学生物标志物：影像学技术的发展 突飞猛进，也给临床医生早期识别帕金森病认知障碍提供了依据。利用磁共振波谱（magnetic resonance spectmscopy，MRS）技术对PD-MCI的脑代谢进行研究，发现PD-MCI患者枕叶和后扣带回代谢存在异常，可能预示着PDD的发生。弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）研究则发现PD-MCI左侧额叶、右侧颞叶白质和右侧前扣带束的白质纤维完整性受损；基于体素的形态学分析（voxel-based morphometry，VBM）发现PD-MCI患者存在颞叶、顶叶、额叶、丘脑、海马、左侧岛叶萎缩及侧脑室扩大。静息态功能磁共振（resting-state functional magnetic resonance imaging，rs-fMRI）显示PDD患者尾状核-扣带回后部皮质/楔前叶与枕下回-右海马旁回的功能连接减少；帕金森病早期认知功能下降与大脑网络的中断和信息处理的效率降低有关。综上所述，虽然影像学技术的发展大大提高了对帕金森病认知障碍复杂机制的认识，可反映脑内相关区域的功能改变，但由于其临床异质性及发病起源的不同，暂未发现帕金森病认知障碍特异性的改变。因此，下一步的研究可能针对单一认知域受损的帕金森病患者进行影像学研究，以获得特异性的改变。 四、重视帕金森病认知障碍的治疗，改善患者生活质量 1. 药物治疗：关于PDD药物治疗的研究，国内外指南均推荐了卡巴拉汀和多奈哌齐，但2011年MDS关于PDD药物治疗的荟萃分析显示卡巴拉汀的循证医学证据最为充分，而多奈哌齐、美金刚等药物的依据仍不充分。Ishikawa等对长期（>3个月）服用多奈哌齐（5mg/d）的PDD患者进行了为期12周的研究，发现药物剂量递增至10mg/d可使认知功能较基线水平明显改善，且幻觉、抑郁及焦 虑也有一定的改善，但该研究仅纳入了7例患者。 Wesnes等通过注意力及情景记忆测试评估美金刚对PDD的疗效，发现美金刚可改善PDD患者的注意力及记忆。另一项针对美金刚对轻、中度PDD有效性的随机、对照、多中心研究发现，美金刚和安慰剂的疗效没有明显差异。因此，多奈哌齐、美金刚对于PDD临床疗效还需更多的研究来证实。到目前为止，专门针对PD-MCI的治疗研究是有限的。Mamikonyan等对PD-MCI进行药物研究发 现，卡巴拉汀有改善整体认知功能的趋势，但该研究只纳入了28例患者。Li等纳入176例帕金森病患者，对PD-MCI组、PDD组随机给予卡巴拉汀或安慰剂治疗，结果显示服用卡巴拉汀的帕金森病认知障碍患者MoCA评分较安慰剂组明显改善，但该研究仅仅使用MoCA进行认知功能的评估。一项安慰剂、随机对照研究纳入了170例PD-MCI患者，研究发现雷沙吉兰并不能改善帕金森病认知功能。Frakey和Friedman对雷沙吉兰与帕金森病认知功能的关系进行研究，也得到了阴性的结果。另一个高度选择性单胺氧化酶抑制剂safinamide也在进行帕金森病认知障碍的研究中，但试验结果尚未报道（NCT01211587）。多巴胺能药物可能对PD-MCI患者的某些认知域如执行功能障碍有效，但对其他认知域却是有害的。因此，PD-MCI的药物治疗还需要大规模临床研究验证。 2. 非药物治疗：众所周知，脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）可明显改善帕金森病患者的运动症状，但有损害认知功能方面的并发症。而一小样本的研究发现DBS能明显改善帕金森病患者的即刻语言记忆，因此DBS对帕金森病认知功能起到何种作用还需大样本、长时间的随访及更深入的研究来确认。适当的运动有可能改善帕金森病认知障碍。研究发现帕金森病患者进行8周、每周3次的有氧锻炼，可改善执行功能；负重训练也可提高其工作记忆及注意力。荟萃分析发现帕金森病患者经认知训练后，可明显改善工作记忆、处理信息速度及执行功能。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种新的电生理技术，目前主要用于AD、MCI、抑郁症、帕金森病等的治疗。Srovnalova等针对帕金森病认知障碍患者进行了两项随机、对照研究，一项研究发现右背侧前额叶高频rTMS可明显提高伦敦塔测验分数，另一项研究发现额下回高频rTMS可改善Stroop色词测验所有子测验，但这两项研究样本量均只有10例。总之，上述研究提示非药物治疗可能对改善认知功能有效，但纳入的样本量有限，需要大规模的临床试验进一步验证。 总之，对帕金森病认知障碍仍以药物治疗为主，并辅以非药物治疗，且治疗前需要停用抗胆碱能药物。金刚烷胺、三环类抗抑郁药及镇静剂等影响认知功能的药物。 五、总结与展望 针对目前帕金森病认知障碍早期识别、临床诊治面临的问题，我们在未来应做好以下几方面工作：（1）加大科普宣传力度，让更多的帕金森病患者及家属提高对帕金森病认知障碍的认识，尽早就诊；提高医生，特别是基层医生对帕金森病认知障碍的知晓率及重视程度，尽早诊断和治疗。（2）需要建立中国帕金森病患者的研究队列，建立帕金森病认知障碍患者的临床资料、体液、遗传信息及影像学数据库，进行相关临床研究，建议一套统一的神经心理测试量表和工具，制定符合我国帕金森病患者认知障碍特征的诊断标准。（3）针对药物及非药物治疗开展多中心、随机对照研究，尤其是开发及验证治疗PD-MCI有效且安全的药物和非药物治疗

帕金森病（PD）被认为是最复杂的临床综合征之一；PD 的各种各样的运动和非运动症状可能使患者的诊断复杂化，并且提出了严峻的治疗挑战。 近期，JAMA Neurology 杂志发表了一篇由美国学者 Michael 教授撰写的综述，提出 PD 的治疗需要个体化的治疗策略。这不仅需要临床医生充分识别患者的运动和非运动症状，给予综合性的症状特异性治疗，并且还需要密切关注患者症状的发展和变化，纳入多学科管理团队，动态调整治疗策略（见下图）。 图 PD 的疾病进展和对应的治疗策略。注：每个条图代表每种治疗的起始和持续时间。（1）对于运动症状的治疗，药物通常是序贯增加，单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂通常在症状早期开始服用，随后增加左旋多巴或多巴胺受体激动剂。（2）随着疾病进展，其他药物逐渐增加，当出现药物抵抗性症状时，这些药物需要停用。 （3）通常左旋多巴会在疾病晚期持续服用 新理念：诊断和多学科管理 2015 年更新的 PD 诊断标准将原有仅关注运动症状拓宽到了运动症状之前出现的非运动症状，包括便秘、抑郁、淡漠、睡眠障碍等。因此，PD 的治疗需要多学科团队的参与，包括物理治疗、职业治疗、语言和吞咽治疗、神经精神症状管理以及社会治疗等。 此外，PD 的各种合并症以及并发症的处理也需要其他学科的参与。大量的研究也显示，包括有氧运动、阻抗力量训练以及太极拳等在内的运动疗法也对 PD 患者有积极的作用。 目前存在的药物治疗的争议 有关左旋多巴是否可以早期使用的争论已经持续了有二十多年。然而，最近有两项研究表明没有理由推迟早期左旋多巴的使用。左旋多巴是迄今为止最安全也最有效的治疗药物，应在 PD 诊断后早期就应该给予。 所谓的左旋多巴诱导的异动症与左旋多巴的整体治疗剂量和疾病病程相关，而与给予左旋多巴治疗的时机无关。尽管在治疗 5 年内，一半左右的左旋多巴治疗者均会出现运动并发症，但这一问题可以通过改变药物剂量，调整用药间隔以及添加 MAO-B 抑制剂和 COMT 抑制剂来解决。 而相反，多巴胺受体激动剂会增加 2～3 倍的冲动控制障碍（ICD）发生风险，这也降低了早期给予多巴胺受体激动剂治疗的热潮，尤其是在缺乏对患者的严格监测的情况下。多巴胺受体激动剂相对左旋多巴半衰期更长，出现异动症的风险更低，但运动症状的控制效果稍弱。 有关 MAO-B 抑制剂是否可以延缓疾病进展也存在一定的争议。早期司来吉兰的研究并没有显示延缓疾病进展的作用，但存在对症治疗效果。而雷沙吉兰 1 mg 治疗显示有可能的疾病修饰治疗作用，尽管 2 mg 的研究结果为阴性。临床实践表明，小剂量的 MAO-B 抑制剂与抗抑郁药联合使用是较为安全的。 治疗新希望：脑深部电刺激术治疗 脑深部电刺激术治疗（DBS）是目前治疗 PD 严重运动症状的有效方法之一。临床研究表明，DBS 对控制震颤、异动症和运动波动均有较好的效果。丘脑底核和苍白球是 FDA 批准的两个治疗靶点。也有研究显示 DBS 在早期和年轻患者中治疗也可能获益，尤其是伴有运动并发症的患者。 要重视药物抵抗性症状 药物抵抗性症状是指由于应用治疗运动症状的药物而出现的抵抗性症状，包括以下几种表现： （1）新出现的药物抵抗性症状：包括步态困难，语量减少、发音弱，记忆力下降及认知功能障碍。 （2）致残性药物抵抗性症状：包括吞咽困难，易摔倒，记忆力下降及认知功能障碍。 总结：PD 需要个体化治疗 PD 的治疗需要个体化策略，通过对帕金森病的发展阶段进行合理的分期并根据分期给予恰当的药物治疗，在控制症状的同时可以延缓疾病的进展、减少并发症的发生，最终提升患者的生活质量。

不久前，一篇《大连好医生首都机场救下突发癫痫的女孩》的文章在网上走红，很多网友为两名在场医生的行为所感动—— 那天，在首都机场，一名年轻女孩突发癫痫，浑身抽搐，意识丧失。两名医生立即表明身份上前处理。 他们是怎么处理的呢？ 一名吕姓医生，怕女生咬到自己的舌头，与机场安检人员一起掰开她的嘴巴，找不到能塞的东西，直接把手塞了进去；另一名牟医生则迅速从包里找到一管口红，也塞了进去…… “癫痫急性发作，静静地看着就好 其实，遇到癫痫发作的患者时，旁人能做的事情非常有限。《临床诊疗指南——癫痫病分册》中提到，癫痫发作现场处置有4大处理原则： 1、明确癫痫发作的诊断； 2、严密观察：观察意识、瞳孔及生命体征变化，注意记录癫痫发作的具体症状学表现，如头是否向一侧偏斜等； 3、注意保护，防止意外伤害：如为全面强直、阵挛或强直-阵挛发作，癫痫样发作过程中应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道畅通，避免窒息及误吸，避免舌咬伤，给予氧气吸入，同时注意不要过度用力按压病人，以免造成骨折；如果为复杂部分性发作的患者要注意其无意识行走和活动中造成对自身或周围人员的伤害； 4、积极寻找原因：要询问病及家属是否按时服药，有无诱发因素，必要时检查血常规、血糖，电解质及肝、肾功能、抗癫痫药物浓度等，如有条件可进行脑电图同步记录。如发作持续时间超过5分钟按“癫痫持续状态”处理。 简言之，我们可以清理发作者周边的杂物，尤其是可能导致受伤的尖锐物品，在他的头下垫一个软垫或枕头，密切观察情况，尤其保持气道畅通。 除此之外，静静地看着就好。《2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南》中特别写道：抽搐发作时不要试图按住或制约病人，以免造成骨骼肌肉或软组织损伤； 不要试图撬开患者嘴巴或者在牙齿之间或嘴中放置任何物品，以免造成延迟损伤和误吸。 最后，癫痫发作后，患者有段时间往往处于无反应或迷糊的状态，此时喂水喂药会造成误吸。 “癫痫持续状态（SE），处置更复杂 大多数癫痫的发作会在3-5分钟内结束，无需任何药物处置，但如果是癫痫持续状态，处理则复杂得多。 关于癫痫持续状态的最新定义，美国癫痫学会（AES）指南表述如下：癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或者起始机制导致异常持续的癫痫状态（在时间点t1之后）；它是一种可导致许多远期后果的状态（在时间点t2之后），根据癫痫的类型和持续时间，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。 这两个时间点（t1在5分钟，t2在30分钟）的确立是基于动物实验和临床研究，可以看作是现阶段的最佳估计值。 这一定义清晰而实用，在临床上被广泛接受。 癫痫根据癫痫发作的不同类型，癫痫持续状态可以分为惊厥性和非惊厥性，两者的治疗原则和治疗流程均不相同。 “惊厥性癫痫持续状态（CSE）的处理 AES指南推荐的惊厥性癫痫持续状态（CSE）治疗流程如下： 初始治疗方案如下： 成人CSE患者中，肌注(IM)咪达唑仑，静注(IV)劳拉西泮、地西泮或苯巴比妥已被确认为有效的初始治疗方案(A级)，对于那些尚未建立静脉通道的患者而言，IM咪达唑仑优于IV劳拉西泮(A级)。 癫痫发作超过5分钟的儿童患者，IV劳拉西泮或地西泮能有效终止发作(A级)，而经直肠给予地西泮、IM咪达唑仑，经鼻给予咪达唑仑或含服咪达唑仑也很可能有效(B级)。 成人及儿童CSE患者中，IV劳拉西泮或地西泮在疗效方面无显著性差异(A级)。心肺症状是成人CSE患者静脉给予抗惊厥药物的最常见不良反应(A级)，相比给予安慰剂治疗的CSE患者而言，给予苯二氮?类药物的患者出现呼吸抑制的概率较小，由此可见，CSE患者如不治疗将更容易出现呼吸问题(A级)。 若癫痫发作持续存在，二线和三线的治疗方案如下： 考虑到耐受性的关系，当磷苯妥英和苯妥英两者皆有时，首选磷苯妥英，但苯妥英也是一种可取的替代方案(A级)。 成人患者中，相比一线治疗而言，二线治疗疗效较差，而三线治疗的疗效则更进一步减弱(A级)；儿童患者中，二线治疗同样疗效较差，但尚无相关数据证明三线治疗的疗效(C级)。 综合这些证据，我们得出了CSE的治疗流程图，见下图： “非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）的处理 根据《临床诊疗指南——癫痫病分册》所述：对于NCSE的处理，持续VEEG监测对于此类患者的判断及治疗是必需的。针对导致NCSE的病因治疗是至关重要的。是否需要积极治疗NCSE取决于患者的预后以及治疗是否可以改善预后。 《指南》中推荐的主要治疗原则如下： （1）积极寻找病因，进行病因治疗（例如病毒性脑炎、代谢性或中毒性脑病） （2）对于癫痫患者的NCSE，例如不典型失神持续状态、失张力持续状态等可临时应用安定类药物，并进行口服抗癫痫药的调整 （3）对于危重患者CSE后的NCSE，治疗原则同CSE，应使用CSE三线药物（麻醉药），并在EEG监测下进行治疗 （4）对于缺氧后脑损伤患者NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守 由于NCSE患者可见于多种病因以及多种临床情况下，目前缺乏NCSE处理的统一流程，需进行个体化治疗方案的选择。

PHQ-9抑郁症筛查量表姓名: 年龄： 性别： □ 男生□ 女生 日期: 在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来。计分规则：（教师用，无需给学生）1. 计算总分0-4 没有抑郁症 （注意自我保重）5-9 可能有轻微抑郁症 (建议咨询心理医生或心理医学工作者)10-14 可能有中度抑郁症, (最好咨询心理医生或心理医学工作者)15-19 可能有中重度抑郁症, (建议咨询心理医生或精神科医生)20-27 可能有重度抑郁症 (一定要看心理医生或精神科医生)2. 核心项目分项目1，项目4，项目9，任何一题得分>1（即选择2、3），需要关注。项目1、4，代表着抑郁的核心症状项目9代表有自伤意念

眩晕的病人数量非常大。头晕、眩晕是常见的多发症状，在人群中的发生率可达20%-30%。眩晕涉及许多专业和学科。除了神经内科、耳鼻喉科外，还涉及内科、骨科、眼科，甚至精神科等。反复发作性眩晕病人常缺乏体征。这时候需要对病人先进行详细的问诊和查体，找出有真正意义的体征。眩晕对病人生活质量产生严重影响。眩晕发作常使人焦虑和恐惧。眩晕的症状性药物治疗多为前庭能功能抑制剂，这些药物影响前庭功能代偿功能的早期建立，一般不主张使用。如果不得已使用了，应尽早停止使用，尽早开始前庭康复治疗。急性眩晕迁延不愈易转化为长期慢性头晕。所以，头晕发生后应快速正确的明确病因，针对病因采取相应的治疗。

脑血管病及心血管病的预防及治疗都需长期服用他汀类药物（效果较好的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）。他汀类药物不仅有降血脂作用，还有稳定或缩小斑块，保护血管内皮细胞等作用。但个别人可能会引起肝功异常、骨骼肌溶解（肌肉疼痛）、血糖轻微升高等不良反应。所以应定期（1--3个月）检查肝功、血糖、血脂，肌痛者还要查肌酶。有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、脑梗死者均属于高危患者，低密度脂蛋白应降至1.8 mmol/L以下。 本文系钟池医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

好多人认为每年打打活血化瘀的中药“疏道一下血管”能预防脑血栓的发生。其实这没有任何科学道理，临床实践证明也是无效的。正确的做法是：定期到医院复诊，通过生活方式的改变或口服药物来控制好各种危险因素是最好的办法。 本文系钟池医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

以前发生过脑梗死，那么再次发生的风险非常高。所以二级预防非常重要。如何做呢？首先，应该好好控制好各种危险因素。包括戒烟，限酒，低盐低脂饮食，多食蔬菜水果，适度运动，减肥，控制血压、血糖、冠心病、房颤。第二，长期服用抗血小板药（阿司匹林或波立维等）。但要注意有无出血倾向。第三，长期服用它汀类降脂抗动脉硬化药。每1~3个月复查肝功、血糖、血脂。注意有无肌肉疼痛。第四，颅外责任血管狭窄>50%以上可以行血管内支架置入，颈内动脉狭窄者也可行内膜剥脱术。第五，颅内责任大动脉狭窄者，先行规范或强化内科治疗，仍有缺血发作者，且血管条件适合介入治疗可选择介入治疗。 本文系钟池医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术是目前国内外神经外科领域探讨的热点与难点问题。本指南基于2013年发表《唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术的专家共识》，根据近一年来相关领域出现的新的研究成果和各位专家提出的修改意见进行了完善，增加基于循证医学的相关推荐，使其成为较具权威性和更具指导的技术指南。为了便于读者理解及更好的开展手术工作，本指南参照中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南（2012）的循证医学和推荐级别分类。 1 功能区解剖 1.1 感觉运动相关功能脑区感觉区： 初级感觉区位于中央沟和中央后沟之间的中央后回。运动区主要包括初级运动区（M1）、运动前区（PMA）和辅助运动区（SMA）。 ①初级运动区位于中央沟和中央前沟之间的中央前回，上宽下窄，解剖上可不连续（额中回将其分为上、下两部分）。 ②运动前区：位于额叶外侧面，占据部分额上回、额中回和中央前回，同初级运动区一样，运动前区也是上宽下窄。 ③辅助运动区：位于旁中央小叶的前部和额上回内侧面后部，运动前区上方；个体间存在一定差异，功能上可分为前后两个部分。 1.2 语言相关功能脑区 1.2.1 Broca区： 运动性语言中枢，主要包括优势半球额下回的盖部和三角部的后半部分，细胞构筑学上包括BA44区和BA45区的后半部分。Broca区的主要功能为语言的形成、启动和协调各发音器官协调运动。Broca区的两部分在语言的理解和产生分别起不同作用，一般认为三角部与语义有关，盖部与语音有关。Broca区损伤后通常引起运动性失语，即言语表达障碍。 1.2.2 Wernicke区： 感觉性语言中枢，分布较弥散，没有明确的解剖界限（大致对应优势半球颞上回后部1/3区域）。其包括缘上回、角回等。Wernicke区在细胞构筑学上主要位于BA22、BA39、BA40、BA37区，主要参与声音的辨别和理解。Wernicke区损伤后出现感觉性失语，也称Wernicke失语，即言语理解障碍，同时其产生的语言也难以被理解。 1.2.3 其他区域： 语言相关脑区分布不仅限于经典的Broca区和Wernicke区，其分布相当广泛，且个体间存在较大差异。主要涉及以下几个区域：优势半球的额下回后部（Broca区）、额上回内侧后部（SMA区）、额上回和额中回的后部（运动前区）、颞叶及颞顶枕交界区。此外，对于汉语为母语者，非优势半球参与语音、语调、韵律等高级语言功能。 1.3 运动、语言皮质下传导束解剖 1.3.1 皮质脊髓束： 为运动相关的皮质下传导束，发自大脑皮质许多区域（主要是BA4、BA6、BA3、BA1、BA2等）的第Ⅴ层锥体细胞；其中粗纤维为第4区第Ⅴ层深部的大锥体细胞（Betz细胞）的轴突；而细纤维则由Ⅴa层的小型神经元发出，此束经内囊后肢的前部下行。 1.3.2 语言相关的皮质下传导束： 脑内与语言相关的几个重要白质通路有： ①弓状束：其为上纵束的一部分，起自颞上回的尾侧部分，绕过外侧裂。在豆状核和岛叶上外侧前后走行，在内囊外侧，与其他上纵束一起终止于前额叶的背侧部分（BA8和46区）。弓状束的主要功能是传导语音系统信号。 ②下枕额束：下枕额束起自枕叶及颞叶的后外侧区，向前走行在侧脑室颞角外侧壁的外上方，经过岛叶内侧外囊的前底，到达眶额及前额叶的背外侧，其功能是参与语义系统的传输。 ③扣带下束：内侧扣带下束的嘴侧部分位于额角外侧壁（Broca区的深部），包含由扣带回和辅助运动区向尾状核投射的纤维。该传导束损伤后通常会导致经皮质运动性失语。④额顶语言环路：作为发音的最后通路，通常位于口部运动区和前岛叶深部，电刺激会诱发发音障碍。 1.4 功能区定位的新观点目前很多研究均表明： 功能区的分布可能并非是组块化的，即某一块皮质区域只单独负责某一功能，如Broca区负责运动性语言，而Wernicke区负责感觉性语言功能。现代认知神经科学认为大脑功能区分布是一个高度复杂的网络化结构———连接化理论（BrainConnectivity），各部分之间即相对独立又高度统一，所有的认知功能都是这个巨大网络内互动的结果——连接组学（connectome）。这种网络结构认知对神经外科的启示有以下几点： ①功能网络中的任何一点损伤都可能会造成某种认知功能的异常，如语言、记忆等。 ②局限于某个位置的损伤可能会造成与此相关的多个网络的损伤，从而导致多种认知功能的异常。 ③如果网络中的其他部分可以代偿或重组其功能，则某一处的损伤可能只会引起轻微的或短暂的功能异常。 ④特定的解剖位置可能针对于某种认知功能有相对的（并非绝对的）特异性。一般认为与临床密切相关的相对独立的网络结构有：以左侧侧裂周围区域为主的语言网络；以右侧额顶区域为主的空间识别网络；颞枕部的面部及物体识别网络；贮存长期记忆的边缘系统；与注意和行为有关的前额叶网络。以上各网络结构在个体间差异较大。 2 适应证与禁忌证 2.1 适应证 ①累及脑功能区的胶质瘤。 ②年龄一般不小于14周岁（取决病人的认知与自控能力）。 ③无明确的精神病史或严重精神症状。 ④意识清醒，认知功能基本正常，术前能配合完成指定任务。 ⑤自愿接受唤醒麻醉手术者。 2.2 禁忌证 ①年龄小于14周岁（相对禁忌）或心理发育迟滞的病人。 ②明确精神病史。 ③认知功能差，术前不能配合完成指定任务。 ④严重心、肺、肝、肾功能障碍，不能手术者。 ⑤其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。 ⑥拒绝接受唤醒麻醉手术者。 3 术前检查与评价 3.1 术前多模态影像学检查 术前神经影像学检查可以帮助临床医师了解病变范围及其与周围功能结构的关系，正确判定病变与脑功能区的相对边界，有利于制定个体化最优手术方案。 强烈推荐：T1、T2、Flair、T1增强检查。 推荐：BOLD、DTI、PWI检查。 可推荐： MRA、MRV、MRS、PET－CT、 MEG检查。 3.1.1术前常规影像学检查： ①3D－T1、T2、T2－Flair、T1增强像：可确定病灶范围、水肿及恶性程度。 ②磁共振（动脉）血管成像（TOF）：可观察病变与周围动脉的关系。 ③磁共振（静脉）血管成像（MRV）：了解病变与粗大引流静脉的关系。 ④磁共振波谱成像（MRS）：了解病变的代谢情况，有助于鉴别诊断及判断肿瘤的恶性程度（Ⅳ级证据）。 ⑤磁共振灌注成像（PWI）：了解病变及周围的血流灌注情况（Ⅳ级证据）。 3.1.2 血氧水平依赖功能磁共振（BOLD－fMRI）： 该技术具有无创伤性、无放射性、可重复性，及较高的时间和空间分辨率；经处理可显示功能区域激活图。可用于术前感觉运动区、语言区定位和优势半球定侧的支持证据。 基于任务的功能磁共振（Ⅲ级证据）：通常采用模块化设计（Blockdesign）扫描任务。 ①运动区激活检测任务：手指运动（或足背屈伸）与休息模块交替进行。运动任务通常采用手指张握运动或指定顺序的对指运动或足背屈伸运动来定位病人的手、脚运动感觉区。一般模块化设计的每组运动和休息模块时间不少于20s，相邻的任务模块间隔时间不得长于128s。 ②语言区激活检测任务：语言任务和休息交替进行。语言任务通常采用图片命名或词汇联想、动词产生、句子判断等，可根据每位病人的文化程度和语言习惯以及目标区域，选择不同的语言任务形式。通常的模块化设计中，任务模块和基线模块时间不少于20s，相邻的任务模块间隔时间不得长于128s。 静息态功能连接成像：要求被试者清醒、闭眼、安静地躺在磁共振检查床上，不需要配合完成任何任务。需要后期图像处理，目前多用于定位病人的感觉运动区和研究神经疾病异常的脑功能网络机制。 3.1.3扩散张量成像（DTI）及纤维束追踪（Ⅳ级证据）： 通常使用1.5T或3.0T的磁共振成像设备，采用扩散加权的自旋回波平面回波（spin－echodiffusion－weightedEPI）成像技术采集图像，体素大小为2mm×2mm×2mm，12个以上方向，扫描时间大约是5min。常用DTI技术显示的白质纤维包括：投射纤维（皮质脊髓束、皮质脑干束和丘脑辐射），联络纤维（上纵束、下纵束、下枕额束）和联合纤维（胼胝体）。 3.1.4 其他功能影像技术： ①正电子发射断层显像（PET）：应用放射性核素作为示踪剂，通过测量相关局部大脑血流的变化来定位重要功能区，空间分辨率低。 ②脑磁图（MEG）和磁源性成像（MSI）：是通过监测神经细胞兴奋时产生的磁场变化来定位功能皮质的无创检查方法。可用于运动和语言区定位。 3.2 术前神经功能评估 应用客观的、被广泛接受的神经心理学量表，其目的不仅是评价病人的功能状态，更是使医生了解病变对病人的影响程度，为制定手术计划和术后康复方案提供依据。神经心理测试要应用标准化的材料和实验方法，应用的各项量表一定要有正常范围值、较高的可重复性、较短的时间（30~40min）和可发现随时间变化的认识功能变化。 强烈推荐：KPS、爱丁堡利手检查、简易精神状况量表（MMSE）。 推荐：韦氏成人/儿童智力测验、西部失语症检查（WAB）中文版、BOLD-fMRI功能偏侧化指数、线段等分实验。 可推荐：WADA试验、中国康复研究中心失语症检查法（CRRCAE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、日常生活活动能力评分（ADL）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、症状自评量表（SDL90）。 3.3 术前宣教 经过术前神经影像、神经心理学等评估后，综合考虑制定手术计划，选择术中功能监测任务。由手术医生、麻醉医生和神经心理医生详细向病人及家属交待全麻唤醒手术的相关事宜： ①全麻唤醒手术的流程。 ②术中唤醒下功能监测技术对脑功能区定位及保护的重要性。 ③手术及麻醉的潜在风险和并发症。 ④手术中可能存在的不适感，如口干、憋尿、寒颤、头部不适。 ⑤根据术中需要完成的任务，给予病人指导和术前模拟练习。病人及家属了解全麻唤醒手术的风险和意义后，若自愿接受全麻术中唤醒手术，则签署全麻术中唤醒手术知情同意书。 4 手术室准备 4.1 切口设计 根据病变的部位和功能区的位置设计切口，原则上应包含病变和其累及的重要功能脑区（监测靶区）。还需考虑的因素： ①暴露病变及周围功能区，利于术中监测和功能定位保护。 ②复发率高的肿瘤（如胶质瘤）要考虑二次手术可能。 ③功能区分布的个体间差异性。 ④皮下动脉、静脉窦、发际等常规需要考虑的结构因素。 4.2 体位 ①常采取侧卧位，以头架固定，头略后仰，以便再次插管。 ②若采取仰卧位，应严密注意防范术中误吸的发生。选择的体位要保证病人术中舒适，摆好体位后使用保温毯以减少病人唤醒后寒战以及其引起的颅内压增高等。 4.3 消毒铺巾 于病人肩部上方放置支撑架，铺单时注意隔离术野并留出术中观察区。术中监测人员应能清楚看到病人面部及手部。若需要语言命名监测，可在病人视野内放置屏幕，尽量使病人视野中心与屏幕中心重合。 4.4 神经导航 将术前得到的结构和功能图像信息融入神经导航，注册参考架和参考点（注册方法参考该品牌型号导航仪使用说明）。可在神经导航的辅助下标出病变的体表投影，适当调整切口。 4.5 其他事宜 ①在术前准备期和术中非任务期播放轻音乐，以缓解病人的紧张情绪。 ②近视的病人需要术中执行图片命名任务时，可佩戴眼镜或拉近屏幕距离，确保病人可以看到清晰的图像。 ③有癫痫病史的病人术前和术中应使用抗癫痫药物。 5 唤醒麻醉技术 强烈推荐：暂无。 推荐：静脉麻醉药物靶控输注技术结合局部阻滞麻醉（通气方式推荐使用双管喉罩，也可采用鼻咽管置入或口咽通气道置入）。 推荐采用双管喉罩置入及静脉麻醉药物靶控输注技术结合局部阻滞麻醉。静脉靶控输注可控性好，易调整麻醉深度，停药后意识恢复快且完全，不良反应小。喉罩刺激性小，术中重新置入对体位要求不高，较气管插管容易，利于呼吸道管理，可有效避免术中高碳酸血症和误吸。为避免病人疼痛，对头架固定钉和皮瓣切口、基底部及硬脑膜进行局部浸润麻醉，同时辅助头皮神经阻滞，利于病人在无痛、清醒状态下配合完成术中任务。 5.1采用喉罩控制气道的麻醉唤醒过程 ①术前不推荐使用苯巴比妥钠及其他可能影响术中清醒的镇静类药物；阿托品不推荐使用。可在术中静脉注射长托宁0.01~0.02mg/kg，其抗胆碱效果好，口干效应不明显，且无心血管反应。 ②麻醉诱导：丙泊酚靶控输注，初始血浆靶浓度为4~5μg/ml，同时静脉输入瑞芬太尼[靶控输注效应室浓度3~4ng/ml或持续静脉泵注0.1~0.2μg/（kg·min）]，待病人意识消失后置入喉罩。 ③麻醉维持仍用丙泊酚靶控输注，靶浓度为3~5μg/ml，不用肌松药；SIMV通气模式控制呼吸。 ④用0.25%罗哌卡因或布比卡因行头皮切口和固定架头钉处局部浸润麻醉。 ⑤推荐采取头部皮肤神经阻滞，利于清醒时镇痛及减少镇痛药物的剂量。可选择阻滞的神经有：枕大神经、枕小神经、耳颞神经、眶上神经。 ⑥推荐应用BIS、Narcotrend监测病人的麻醉深度。 ⑦硬脑膜用含有2%利多卡因的脑棉片局部浸润麻醉，同时丙泊酚靶控浓度根据清醒情况逐渐降至0.8~1.2μg/ml。 ⑧病人清醒后拔出喉罩；评定唤醒程度，个体化调整药物浓度，保持适当镇静，再剪开硬膜。清醒期推荐右美托咪定0.1~0.2μg/（kg·h）持续泵注镇静，可唤醒，呼吸抑制轻。 ⑨肿瘤切除后，提高丙泊酚靶浓度为（3~5μg/ml），瑞芬太尼靶浓度为（3~5ng/ml），重新置入喉罩，控制呼吸至手术结束。或采用丙泊酚保持镇静浓度至手术结束。 5.2 注意事项 ①当病人术中出现癫痫发作，立即采用生理盐水或林格液的冰水溶液冲洗局部皮质降温。若癫痫持续发作，应根据情况迅速加深麻醉，控制呼吸。 ②开颅过程中，当头皮阻滞效果不满意时选择性使用麻醉药物：瑞芬太尼是强效镇痛以及轻度镇静的首选药物；丙泊酚为次选，仅在病人出现明显焦虑和躁动时使用。注意：瑞芬太尼与丙泊酚联合应用可能明显抑制呼吸，同时影响循环的稳定。 ③拔除喉罩前不要剪开硬脑膜，通过血管活性药、β受体阻滞剂控制循环波动不超过基础值20%。颅内张力高的病人，要在开颅时开始使用甘露醇，避免病人拔除喉罩过程中出现脑肿胀或脑膨出。④术中呼吸末CO2分压应控制在30mmHg左右，但不超过50mmHg。 6 术中操作技术 6.1 开颅过程 做头部手术区域神经阻滞麻醉和切口局部浸润麻醉，建议局麻剂选择长效低毒性罗呱卡因。切口麻醉范围包括术野皮肤、皮下至骨膜，包括皮瓣基底部。硬膜用2%利多卡因浸润棉片覆盖15min，四周悬吊硬脑膜（不可过度牵拉），硬膜外彻底止血。告知麻醉医生准备唤醒病人。 6.2 术中影像学技术 强烈推荐：暂无。 推荐：神经导航系统。 可推荐：可使用术中MRI、术中超声等。 6.2.1 神经导航（多个一致性Ⅲ级证据）： 利用术前获得的结构及功能影像，辅助确定手术入路与定位目标区域。利用术中导航确定中央沟等重要解剖结构，有利于缩短术中功能监测的时间。漂移是目前术中导航的主要问题，分为注册过程设备误差造成的系统性漂移和脑组织移位造成的结构性漂移两类。 6.2.2 术中MRI： 术中磁共振可以纠正脑移位，实时更新导航，判断肿瘤是否残留以及显示功能区、纤维束与残留病变之间的位置关系，其有助于提高胶质瘤的切除程度（多个Ⅱ级证据，推荐）。 唤醒麻醉和术中磁共振两种技术的整合，有助于最大程度安全切除功能区脑胶质瘤（多个Ⅳ级证据，推荐）。在术中磁共振环境下进行唤醒麻醉有以下注意事项： ①保术中无法撤离的设备或材料均为MRI兼容（如头架、导航架以及皮下针状电极、纱布等）。 ②MRI在扫描前应层流半小时。 ③术中磁共振环境下进行唤醒麻醉需根据不同的唤醒方案选择不同的铺巾方式： 目前国际上常用的唤醒麻醉方案包括MAC（MonitoredAnesthesiaCare）方案和AAA（Asleep-Awake-Asleep）方案。AAA方案即喉罩置入方案，具有气道管理简单等优点，但其操作复杂，再次置入通气装置困难，对体位要求较高。该方案下的术中铺巾多采用标准的铺巾方式，即将头及上半身全部包裹在无菌袋中。MAC方案具有随时唤醒、操作简单等优点，但术中磁共振环境下气道管理困难。局部铺巾法可有效解决气道管理和手术无菌的难题。流程如下：首先将头皮和硬膜进行简单缝合，在术野上覆盖约60cm×60cm的无菌单，再采用80cm×80cm无菌黏贴膜固定，将术野周围多余的铺巾全部剪掉，仅保留术野周围20~30cm的范围，该方法可使病人的面部得以显露，便于气道管理。扫描结束后去除局部黏贴膜和铺巾，按照颅脑手术常规重新铺巾，继续手术。 6.2.3 术中超声： 操作简单，实时性好，能通过骨窗实时指导手术者对病变的定位及其切除程度的判定，易于推广。使用高频多普勒超声，还能同时提供病变周围及内部血流情况。超声造影可观察肿瘤血流灌注情况及增强特点，对识别边界有一定帮助。其缺点是图像易受切面、空气、水肿带等影响。 6.3 术中脑功能定位技术 强烈推荐：直接电刺激术定位功能区皮质（Ⅱ级证据；多个一致性Ⅲ级证据）。 推荐：皮质体感诱发电位术定位中央沟；运动诱发电位监测运动区；直接电刺激术定位皮质下功能结构；神经导航结合术前功能磁共振。 6.3.1 直接电刺激术原理： 通过对皮质和皮质下结构施加适当电流（双相刺激方波），使局部神经元及其传导束的神经组织去极化，引起局部神经组织的兴奋或抑制，表现为病人相应功能的兴奋或抑制。 6.3.2 直接电刺激术刺激方法： ①采用双极神经电刺激器（双极间隔5mm）。刺激波形为双相方波，推荐刺激频率60Hz，波宽1ms，采用连续刺激模式。 ②可根据脑电图监测出现后放电和产生神经功能活动情况确定最适宜的刺激电流强度。通常由1mA起，以0.5~1mA的幅度逐渐增加刺激电流强度，直至诱发出阳性反应或脑电图发现后放电。运动区刺激电流不超过8mA，其他区域刺激电流不超过15mA。皮质下刺激通常需要比皮质刺激电流增加1~2mA。 ③按照一定规律依次刺激每个靶区（暴露的皮质）。循环刺激每个靶区至少3次。每次刺激持续时间：运动和感觉任务约为1s，语言和其他认知任务约为4s（具体依任务而定，最长不超过6s）。 ④切除病变同时可根据情况实施皮质下电刺激，定位重要皮质下传导纤维束。 ⑤注意：刺激诱发出癫痫发作的部位不得再以同样大小的电流刺激；不可连续2次刺激同一部位。 6.3.3 术中观察： 刺激全程中应有神经心理医生或专职护士密切观察病人的反应，判断病人是否出现阳性反应及相应的阳性反应类型。同样位置3次刺激中出现2次及2次以上的阳性表现被认为是阳性反应区域。观察者还需密切观察病人是否出现癫痫发作，发作时应立即采取措施控制。 6.3.4 标记与记录： 用无菌标签标记出现阳性反应的刺激区域位置，同时记录阳性反应表现；阴性反应区域只需要记录位置信息，不需要标记。 6.3.5 术中任务及阳性表现： 推荐：运动、感觉、数数、图片命名。 可推荐：计算、阅读、线段等分。 运动区监测： ①运动区阳性表现为对侧肢体或面部相应部位肌肉出现不自主动作，同时可记录到肌电活动；电刺激运动前区或辅助运动区可能引起复杂运动。 ②运动区皮质下需要监测和保护的重要结构为锥体束。 感觉区监测： 感觉区阳性表现为对侧肢体或头部脉冲式的异常感觉，多表现为麻木感；刺激感觉区有时也可引起肢体运动。 语言区监测： 推荐的语言任务有：数数和图片命名。 ①数数任务：病人在唤醒后电刺激过程中，从1数到10并一直重复。如果电刺激同时病人出现数数中断，停止刺激后又迅速恢复，则初步定义刺激区为运动性语言中枢或与面部肌肉相关的运动区。 ②命名任务：一组（大于30幅）画有常见物体的黑白图片通过屏幕完整呈现给病人。电刺激开始后显示一幅新的图片，每幅图片呈现4s。病人看到幻灯片后立即命名图片，说出“这是…（物体名称）…”。每2次刺激间至少间隔一幅图片。电刺激过程中，病人出现的异常表现均提示该区域为各种相关语言中枢。图片材料推荐选用经过汉语语言标准化的物体图片。 ③皮质下监测：语言区皮质下需要监测和保护的重要结构有弓状束、枕额下束、扣带下束。 7 病变切除策略 在保留重要功能结构的前提下，选择适当的手术入路尽可能切除病变。同时注意保护正常动脉及脑表面重要引流血管。切除过程可以与皮质下电刺激交替进行，确定重要皮质下功能结构并予以保护。切除病变后，可应用术中磁共振扫描、术中超声或荧光造影等技术观察病灶有无残留。 8 预后评价及随访 强烈推荐术后24~48h内行增强MRI检查，评价肿瘤切除程度。推荐分别在术后1-3d、3周、3个月、12个月评价病人的KPS评分、语言功能、运动功能及生活质量等。评价过程推荐采用神经影像与行为量表相结合的方式。 胶质瘤手术的关键是在保留功能的前提下最大程度切除肿瘤，对于局限于脑叶的原发性高级别（WHOⅢ～Ⅳ级）或低级别（WHOⅡ级）胶质瘤强烈推荐最大范围安全切除肿瘤。通过精确可靠的个体化功能区定位，在监测和保护病人重要功能的情况下最大程度地切除病灶，有效避免术后永久性神经功能损伤的发生，显著提高病人术后生存质量。术中唤醒下皮质及皮质下直接电刺激技术被认为是目前大脑功能区定位的“金标准”。 参加本指南编写单位及专家： 广州军区广州总医院：王伟民、白红民、高寒、施冲、何洹； 天津医科大学总医院：杨学军； 中国医学科学院北京协和医院：王任直、马文斌； 复旦大学附属华山医院：周良辅、吴劲松； 首都医科大学附属北京天坛医院北京市神经外科研究所：江涛、李少武、王引言、陈新忠