山西省中医院肾病科科普号

阴虚主要是指人体阴液不足，一般以肝肾之阴亏虚为主，因人体阴液不足，不能制约阳气，从而出现虚火上炎的症状，如身体消瘦、五心烦热、面红目赤、口燥咽干、盗汗、骨蒸潮热、失眠等。邢大庆主任第五批全国老中医药专家学术继承人山西省中医院肾病专家山西中医药大学国医传承教育导师 出诊信息：山西省中医院肾二科周五全天

更年期女性出现浑然汗出，身体肌肉疼痛，乏力等症状与更年期卵巢功能衰退，雌激素水平下降有关。 早在两千多年前古人已经认识到这一问题，《内经·上古天真论》曰：（女子）七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。也就是说女子七七四十九岁左右，生殖之肾精已竭尽，月经停止，失去了生育的能力，身体的机能也进入减退的阶段。所以在绝经前后，女性要注意身体的调养，才顺利过渡正常的生理变化。症状明显的话，可以给与中药调理，我在临床中针对更年期综合征总结出3个证型，根据不同证型分别给与疏肝解郁、滋阴敛汗；补肾疏肝、益气温阳；滋补肝肾、养血填精，往往都有很好的疗效。

中华医学会儿科学分会肾脏病学组一、前言肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，可分为原发性、继发性和先天性3种类型，而原发性肾病综合征(primary nephrofic syndrome，PNS)约占小儿时期Ns总数的90％…，是儿童常见的肾小球疾病。国外报道儿童NS年发病率约2—4／10万，患病率为16／10万旧…，我国部分省、市医院住院患儿统计资料显示，PNS约占儿科住院泌尿系疾病患儿的21％一31％。自20世纪50年代以来口服糖皮质激素(glueocorticosteroid，Gc)一直是PNS公认的一线治疗方法。由于85％甚至更多儿童PNS的肾脏病理改变为微小病变，因此对Gc治疗敏感，80％一90％的PNS患儿初始激素治疗可获完全缓解，但有76％～93％的患儿复发，其中45％一50％为频复发(FD)或激素依赖(SD)。由于长期或反复使用GC会导致肥胖、生长抑制、高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障等副作用，临床常加用或改用免疫抑制剂。然而免疫抑制剂义会带来更多、更严重的副作用。故探索合理和有效的治疗方法甚为重要。近十余年来国内外就GC和免疫抑制剂进行了大量的临床应用观察，并进行了循证医学分析。中华医学会儿科学分会肾脏病学组为此对有关PNS诊治的文献进行了收集和分析整理，在2000年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类诊断发治疗》”的基础上，制定了本循证指南试行稿，以期为我国儿科临床医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童PNS规范化诊断和治疗的参考。指南并不排除经验治疗，且认为治疗应注意个体化。四、诊断标准1．大量蛋白尿：l周内3次尿蛋白定性(+++)～(++++)，或随机或晨尿尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.O；24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg。2．低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g／L。3．高脂血症：血浆胆固醇高于5.7 mmol/L。4．不同程度的水肿。以上4项中以1和2为诊断的必要条件。(二)临床分型1．依据临床表现可分为以下两型：(1)单纯型NS(simple type NS)：只有上述表现者。(2)肾炎型NS(nephritic type NS)：除以上表现外。尚具有以下4项之1或多项者：(2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个／高倍镜视野(HPF)，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压(学龄儿童130／90 mm Hg，学龄前儿童≥120／80 Film Hg；1 mill Hg=0．133 kPa)，并除外使用Gc等原因所致；③肾功能不全。并排除由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。2．按糖皮质激素(简称激素)反应可分以下3型：(1)激素敏感型NS(Steroid．sensitive NS，SSNS)：以泼尼松足量[2 mg／(kg·d)或60 mg／(m2·d)]治疗≤4周尿蛋白转阴者。(2)激素耐药型Ns(Steroid．resistant Ns，sRNS)：以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性者。(3)激素依赖型NS(Steroid·dependent Ns，SDNS)：指对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。(三)Ns复发与频复发1．复发(Relaps)：连续3d，晨尿蛋白由阴性转为(+++)或(++++)．或24 h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.0。2．频复发(Frequently relaps，Fit)：指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。(四)NS的转归判定1．临床治愈：完全缓解，停止治疗>3年无复发。2．完全缓解(CR)：血生化及尿检查完全正常。3．部分缓解(PR)：尿蛋白阳性<(+++)。4．未缓解：尿蛋白≥(+++)。五、SSNS的治疗(一)初发Ns的治疗1．激素治疗：可分以下两个阶段[A/I]：(1)诱导缓解阶段：足量泼尼松(泼尼松龙)60mg／(m2·d)或2mg／(kg·d)(按身高的标准体重计算)，最大剂量80mg／d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。(2)巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5 mg/kg或40 mg／m2(最大剂量60 mg／d)，共6周，然后逐渐减量。应用激素时注意以下几方面：(1)初发NS的激素治疗须足量和足够疗程，足量和足够的疗程是初治的关键，可降低发病后l一2年复发率[A／I]。激素的疗程超过2个月，每增加1个月疗程，在停药的12～24个月内，复发的危险度降低ll％，可减少复发发生率7．5％，此效应维持至7个月，同时不增加激素副作用。而延长激素治疗至1年并不能进一步降低复发率，因此不建议激素的疗程过长，国外研究建议不超过7个月[B／IIa]，我国2000年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗》主张9—12个月。(2)激素用量有性别和年龄的差异。初始的大剂量泼尼松对>4岁的男孩更有效，男孩最大剂量可用至80 mg／d[B／I]。(3)对<4岁的初发患儿，每日泼尼松60mg/m2 应用4周，然后改为隔日60mg／m2 再用4周，以后每4周减10mg／m2至停药，此种长隔日疗法比每日 60 mg／m2 6周，然后改为隔日 40mg／m2 6周的方法能减少患儿的复发率[B／I]。(4)诱导缓解时采用甲泼尼龙冲击治疗3次后与口服泼尼松治疗与口服泼尼松治疗相比，经1年随访观察，缓解率并无区别，因此不建议初治时采用甲泼尼龙冲击治疗[B／I]。2．激素加环孢素治疗：不推荐所有初发患儿采用激素加环孢索(CsA)的治疗方案[泼尼松治疗12周(每日60mg/m2 6周，隔日40 mg／m2 6周)，在尿蛋白转阴后3 d加CsA 150mg／(m2-d)治疗8周]，仅对部分年龄<7岁、发病时血清总蛋白<44 g／L的患儿可考虑采用3个月泼尼松加2个月CsA的疗法[B／IIa]。(二)非频复发NS的治疗1．积极寻找复发诱因，积极控制感染，少数患儿控制感染后可自发缓解[c／I]。2．激素治疗：(1)重新诱导缓解：泼尼松(泼尼松龙)每日60 mg／m2或2 mg／(kg·d)(按身高的标准体系计算)，最大剂量80mg／d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3 d后改40 mg／m2或1．5 mg,／(kg·d)隔日晨顿服4周，然后用4周以上的时间逐渐减量¨列[B／I]。(2)在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每口日服，可降低复发率[B／I]。(三)FRNS／SDNS的治疗1．激素的使用：(1)拖尾疗法：同上诱导缓解后泼尼松每4周减量0．25mg／kg，给予能维持缓解的最小有效激素量(0．5—0．25mg／kg)，隔日口服，连用9一18个月[c／IIa]。(2)在感染时增加激素维持量：患儿在隔日口服泼尼松0.5 mg／kg时出现上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7 d，可降低2年后的复发率[B／I]。(3)改善肾上腺皮质功能：因肾上腺皮质功能减退患儿复发率显著增高，对这部分患儿可用氢化可的松7.5—15mg/d 口服或促肾上腺皮质激素(ActH)静滴来预防复发障[c/IIa．]。对SONS患儿可予ACTH 0.4U／(kg·d)(总量不超过25 U)静滴3-5 d，然后激素减量，再用1次ACTH以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素[c/IIa]。(4)更换激素种类：去氟可特(Deflazacort)与相等剂量的泼尼松比较，能维持约66％的SDNS患儿缓解，而副作用无明显增加[B／IIa]。2．免疫抑制剂治疗：(1)环磷酰胺(CTX)剂量：2—3 mg／(kg·d)分次口服8周，或8—12 mg／(kg·d)静脉冲击疗法，每2周连用2 d，总剂量≤200mg／kg，或每月1次静注，500 mg／(m2-次)，共6次。①口服治疗8周，与单独应用激素治疗比较，可明显减少6一12个月时的复发率，但无证据表明进一步延长疗程至12周能再减少12—24个月时的肾病复发[A／I]。②几服大剂量CTX 3 mg／(kg·d)联合泼尼松治疗的效果较小剂量2 ms／(kg·d)联合泼尼松的效果好[B／Ⅱa]。③静脉每月1次冲击治疗，与口服治疗相比，两者有效率无差异，而WBC减少、脱发、感染等不良反应较口服法轻[A／I]。④治疗时患儿的年龄大于5.5岁效果较好，缓解率为34％，而<5.5岁患儿的缓解率为9％Ⅲ1[c／II a]。(置)FRNS治疗效果好于SDNS，FRNS 2年和5年的缓解率分别为72％和36％，SDNS 2年和5年的缓解率分别为40％和24％[A／I]。(2)环孢素A(CsA)剂量：3—7 mg／(kg·d)或100—150 mg／(m2·d)，调整剂量使血药谷浓度维持在80～120 ng／ml，疗程1～2年。①CsA治疗6个月时的疗效和CTX或苯丁酸氮芥(CHL)无差异，但后二者在2年时维持的缓解率明显高于CsA[A／I]。②CsA用药时能维持持续缓解，停药后即刻或90d内90％患儿复发，30％的患儿重复使用时无效[B／Ⅱa]。③每日较小剂量单次服用CsA治疗，可增加药物的峰浓度，对谷浓度无影响，能达到同样的治疗效果，同时可减少不良反应，并能增加患儿的依从性[C/IIa]。④联合应用CsA和小剂量酮康唑(50mg/d)，可提高CsA的血药浓度，减少CsA用量，不仅能达到同样的疗效，还可减轻肾损害的发生率，降低治疗费用[B／I]。⑤CsA治疗时间>36个月、CsA治疗时患儿年龄<5岁及大量蛋白尿的持续时间(>30 d)是CsA肾毒性(CsAN)发生的独立危险因素，发生CsAN的患儿复发率明显高于无CsAN的患儿[c／IIa]。应对连续长时间使用CsA的患儿进行有规律监测，包括对使用2年以上的患儿进行肾活检明确有无肾毒性的组织学证据，如果患儿血肌酐水平较基础值增高30％，即应减少CsA的用量[A／I]。(3)霉酚酸酯(MMF)剂量：20—30mg／(kg·d)或800—1200 mg／m2，分两次口服(最大剂量1 g，每天2次)，疗程12—24个月。①长疗程MMF治疗可减少激素用量、降低复发率，未见有明显的胃肠道反应和血液系统副作用[B／I]。②对CsA抵抗、依赖或CsA治疗后频复发患儿，MMF能有效减少泼尼松的用量和CsA的用量[B／I]，可替代CsA作为激素的替代剂Ⅲ1[c／IIa]。③MMF停药后，68.4％患儿出现频复发或重新激素依赖，需其他药物治疗口。(4)他克莫司(FK506)剂量：0.10～0.15 mg/(kg·d)，维持血药浓度5一10ug/L，疗程12—24个月。①FK506的生物学效应是CsA的10～100倍，不良反应较CsA小②对严重SDNS治疗的效果与CsA效果相似[c／II a]。(5)利妥昔布(rituximab，RTX)剂量：375 mg／(m2·次)，每周1次，用l一4次。对上述治疗无反应、副作用严重的SDNS患儿，RTX能有效地诱导完全缓解，减少复发次数，能完全清除CDl9细胞6个月或更长，与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效[B／I]。(6)长春新碱(VCR)剂量：1 mg／m2，每周1次，连用4周，然后1．5 mg／m2，每月1次，连用4个月。能诱导80％SDNS缓解，对部分使用CTX后仍FR的患儿可减少复发次数m1[C／IIa]。(7)其他免疫抑制剂①苯丁酸氮芥(CHL)：CHL可明显减少6个月、12个月时的复发，且与CTX的疗效相似，但其致死率、感染率、诱发肿瘤、惊厥发生率均高于CTX。其性腺抑制剂量与治疗有效剂量十分相近，故目前已很少推荐用于临床[A／I]。②硫唑嘌呤：与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比，硫唑嘌呤治疗在6个月时的复发率无差别，现已不建议临床应用[A／I]。③咪唑立宾：与安慰剂相比，咪唑立宾治疗的复发率无差别。现已不建议临床应用[B／I]。3．免疫调节剂左旋咪唑：一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的FRNS和SDNS。剂量：2．5 mg／kg，隔日服用12—24个月。(1)与单纯激素治疗相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS复发风险[A／I]。(2)左旋咪唑治疗6个月以上，其降低复发效果相当于CTX 8—12周的效果，可降低6个月、12个月、24个月复发风险[B／I]。(3)左旋咪唑在治疗期问和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量，在某些患儿可诱导长期的缓解[c／11a]。 综上所述，经过近半个世纪的探索，FRNS和SDNS的治疗已取得长足进步。经循证医学分析，CTX、CsA和左旋咪唑等有比较充分的证据能延长缓解期和减少复发，可作为首选的非激素治疗药。长达5年的随访显示，CTX治疗的患儿复发率较CsA更低，无复发时间更长，但使用时需注意患儿的年龄，尤其对青春期应予高度的重视。从循证医学的证据看MMF、FKS06、RTX等在治疗方面也显示出明显的效果，但国内尚缺乏相关研究证据。因此，对SDNS和FRDS患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、治疗的时间和费用、结合患儿的个体差异和对药物的耐受情况，由医生和患儿(或家属)共同选择，同时要避免过度和不恰当的使用，以避免药物的滥用和不良反应。

过敏性紫癜性肾炎忌服：易过敏饮食，腥辣、煎炸、水产品，（虾、蟹）辣椒，蒜、生葱，香菜，狗肉，马肉，驴肉。以低盐饮食为主，清淡而富含维生素食物，各类病人可适当加少量调味品，如少量香油，味精等。⑴对于过敏性紫癜性肾炎患者的蛋白质摄入量也有一定的要求。 过敏性紫癜性肾炎患者既不可严格控制蛋白质摄入量，又不可过分强调高蛋白饮食，因为血浆蛋白持续低下可使抵抗力下降，易发感染，水肿反复，加重病情，而高蛋白饮食可引起肾小球的高滤过，久之则促进肾小球硬化。每日蛋白质的摄入量以1g/公斤体重为宜，而且要以优质蛋白为主。蛋白质可适当多用，成年人每天的摄入量约为60克，而且以高生物蛋白质为主，如鸡蛋，瘦肉，鲜牛奶。 （一）早牛奶半斤，中午瘦肉1两，晚蛋清2个。（二）早蛋清两个，中午瘦肉2两，晚蛋清1个。低盐饮食，一般每日摄入量在1-3克，水肿严重者应每日限制到0、5克。过敏性紫癜性肾炎患者炒菜不用动物油，减轻高脂血症。无糖尿者，适当增加糖类摄入，能量充足，减轻负氮平衡。 ⑵过敏性紫癜性肾炎关于盐的摄入量 如果过敏性紫癜性肾炎患者没有水肿或高血压的情况不必限盐，可与正常人一样每日进盐10克，限制盐的摄入量主要针对水肿和高血压的患者，因为不限制盐可加重水钠潴留，使水肿难以消退，引起血压升高。一般每天，控制盐在2-3克，尿少，血钾升高者应限制钾盐摄入量。 ⑶过敏性紫癜性肾炎水的摄入量 过敏性紫癜性肾炎患者如果没有尿少水肿的情况是不需控制水的摄入量的，水肿的患者主要应根据尿量及水肿的程度来掌握水的摄入量，一般而言，若水肿明显时，初进食以外，水的摄入量最好限制在500-800ml/日较为适宜。患尿路感染之后，为避免和减少细菌在尿路停留与繁殖，患者应多饮水，勤排尿，以达到经常冲洗膀胱和尿道的目的。 ⑷过敏性紫癜性肾炎在治疗了期间应很好的休息。 包括体力休息，重病人绝对不能自己长时间洗澡，洗头和理发，以防感冒和过劳，和化学洗涤液的过敏，减少性生活。不能洗衣服和时间活动。看电视或看书不能超过半小时，避免骑自行车，绝对不能外出赶集逛商场，保持心情舒畅，放下思想包袱严遵医嘱，树立战胜疾病的信心；不随便用药，搞好医患关系。舒心的服从医生指导取得最佳疗效的基础。 过敏性紫癜性肾炎忌服：易过敏饮食，腥辣、煎炸、水产品，（虾、蟹）辣椒，蒜、生葱，香菜，狗肉，马肉，驴肉。以低盐饮食为主，清淡而富含维生素食物，各类病人可适当加少量调味品，如少量香油，味精等。

儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(二)：紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)中华医学会儿科学分会肾脏病学组一、前言紫癜性肾炎是儿科常见的继发性肾小球疾病之一，由于诊断标准不统一、观察随访时间差异，因而过敏性紫癜患者中发生肾损害的报告率差别较大，文献报道为20％～100％Il引。Brogan和Dillon【41依据临床表现诊断，紫癜性肾炎发牛率为40％一50％。2000年11月中华医学会儿科学肾脏病学组在珠海制定了紫癜性肾炎的诊断和治疗方案(草案)"J，2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在基础七，按照循诅E医学的原则制定本指南；适用于有一定儿童肾脏疾病诊治基础或经验的儿科医师。在针对具体患几时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，采纳适合的诊疗方案。二、证据来源1．文献检索：引用的证据主要来自中英文文献。电子检索：Pubmed(1963年一2008年6月)，EMBASE(1982年一2008年6月)，中国生物医学数据库(1994年一2008年6月)，中国期刊网(1978年一2008年6月)。2．检索结果：共检索到儿童HSPN诊断、治疗、预防的相关文献2387篇，2位研究者分别阅读标题和摘要，按照文献纳入及排除标准进行筛选，确定入选后阅读全文，按证据分级原则对文献进行分级，2位评价者意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定。最终入选文献125篇，其中：系统综述2篇‘6．，j，Meta分析4篇‘8‘“]，RCTl7篇。三、证据水平及推荐等级本指南中的证据水平及推荐等级参照欧洲心血管病学会提fb的证据和推荐建议分级(表1)，证据水平分3级，推荐意见分4级，在指南中以[证据水平／推荐等级]标准·方案·指南．表1证据水平及推荐等级证据水平研究设计状况ABC证据来源j二多个随机临床试验(RCTs)或荟萃分析来源于单个的随机临床试验或大样本非随机临床研究证据来源于专家共识和(或)小样本研究、回顾性研究以及注册登记的资料推荐等级I级证据和(或)共识对于诊断程序或治疗是有确定疗效1Ia级对治疗的有效性具有分歧，但主要是有效的证据IIb级对治疗的有效性具有分歧，但主要是疗效欠佳的证据Ⅲ级对治疗是无效的甚至是有害的证据四、紫癜性肾炎的诊断1．诊断标准：97％患儿的肾损害发生在起病的6个月以内∞1[A／1]，为进一步规范临床诊断，现将诊断标准修改为：在过敏件紫癜病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：(1)血尿：肉眼血尿或镜下血尿；(2)蛋白尿：满足以下任一项者：①1周内3次尿常规蛋白阳性；②24h尿蛋白定量>150mg；③l周内3次尿微量白蛋白高于正常值¨2‘1纠[B]。极少部分患儿在过敏性紫癜急性病程6个月后，再次出现紫癜复发，同时首次出现血尿和(或)蛋白尿者，应争取进行肾活检，如为IgA系膜厌沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则亦应诊断为紫癜性肾炎[C]。2．临床分型：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。3．病理分级：肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准，目前常用的病理分级指标为1974年ISKDC和2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定。近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现，肾小管问质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关¨“引【B]。肾小球病理分级：I级：肾小球轻微异常。Ⅱ级：单纯系膜增生，分为：乱局彤节段；b．弥漫性。Ⅲ级：系膜增生，伴有<50％肾小球新月体形成／节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死)，其系膜增生可为：山局彤节段；b．弥漫性。Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50％一75％的肾小球伴有1-．述病变，分为：＆局彤节段；b-弥漫性。V级：病变同Ⅲ级，>75％的肾小球伴有上述病变，分为"-ill局灶／节段；h弥漫性。Ⅵ级：膜增牛性肾小球肾炎。4．肾活检指征：对于无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿(临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者)，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案[B／I]。五、治疗紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致，后者能更准确地反映病变程度。没有条件获得病理诊断时，可根据其l临床分型选择相应的治疗方案。1．孤立性血尿或病理l级：专家建议：仅对过敏性紫癜进行相应治疗，镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测患儿病情变化，建议至少随访3—5年哺盘1[A／I]。2．孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理IIa级：国外研究报道较少。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物有降蛋白尿的作用A／1]，建议Ⅱ丁使用。国内也有用雷公藤多甙进行治疗，雷公藤多甙1mr,／(kg·d)，分3次口服，每日剂量不超过60mg，疗程3个月[C／IIa]，但应注意其胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制及可能的性腺损伤的副作用。3．非肾病水平蛋白尿或病理IIb、Ⅲa级：国外研究证据少，可参照前一级的用药。国内报道用雷公藤多甙1mg(kg·d)，分3次口服，每日最大量不超过60lIImg，疗程3—6个月B／Ⅱa]。也有激素联合免疫抑制剂治疗的报道，如激素联合环磷酰胺治疗‘为1[C／II8]、联合环孢素A治疗[c／IIa]；对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究。4．肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理Ⅲb、IV级：该组患儿临床症状及病理损伤均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗"，9o[A／I]。若临床症状较莺、病理呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗，15～30me／(kg·d)或1000me／(1．73m2·d)，每日最大量不超过1g，每天或隔天冲击，3次为一疗程啪1[B／Ⅱa]。此外有研究显示，其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤m-33】[C／Ⅱa]、环孢素A[C／Ⅱa]、吗替麦考酚酯(MMF)o～1[c／Ⅱa]等亦有明显疗效。指南建议：首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗，当环磷酰胺治疗效果欠佳或患儿不能耐受环磷酰胺时。可更换其他免疫抑制剂。可供选择的治疗方案如下：(1)糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗：泼尼松1．5—2mg,／(kg·d)，口服4周后渐减量，同时应用环磷酰胺8—g,／(kg·d)，静脉滴注，连续应用2d、间隔2周为一疗程，共6—8个疗程，环磷酰胺累积量<一150mg／kg[A／I]。(2)糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗①糖皮质激素+硫唑嘌呤‘舢]：以泼尼松2rag／(1(g·d)分次口服，加用硫唑嘌呤2rag／(kg·d)时，泼尼松隔日2mg／(1【g·d)顿服，2个月后渐减量；硫唑嘌呤总疗程8个月[c／1Ia]。②糖皮质激素+环孢素A：环孢素A口服5mg／(kg·d)，监测血药浓度，维持谷浓度在100—200ng／ml，疗程8一12个月；同时口服泼尼松1—2ms／(kg‘d)，并逐渐减量停药[C／lIa]。③糖皮质激素+吗替麦考酚酯(MMF)‘3*-36’：MMF15～20mg,／(kg·d)，最大剂量1g／d，分为2—3次口服，．-4个月后渐减鼍至0．25～0．5me,／(kg·d)，疗程3—6个月；联合泼尼松0．5～1mg／(kg·d)，并逐渐减量[C／lIa]。除以上免疫抑制剂外，国内尚有关于激素联合长春新[c／lIa]或来氟米特‘381[C／Ⅱa]治疗的临床报道，但其临床分型与疗效关系评定欠佳，且缺乏病理学依据，仍有待进一步研究。5．急进性肾炎或病理Ⅳ、V级：这类患儿临床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法，常用方案为：甲泼尼龙冲击治疗1—2个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺(或其他免疫抑制剂)+肝素+双嘧达莫㈣1[C／I]。亦有甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环磷酰胺+华法林+双嘧达莫治疗的文献报道㈨1[B／IIa]。除药物治疗外，近年来有报道显示，血浆置换治疗可有效去除患者血浆中抗体、补体及免疫反应介质等，从而缓解患儿病情进展¨¨[c／IIa]，但其为小样本非随机研究，确切疗效仍有待进一步证实。6．辅助治疗：在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和或)抗血小板聚集药，多为双嘧达莫5me'(kg·d)，肝素1—2mg／(kg·d)[C／I]。ACEI和(或)ARB类药物有降蛋白尿的作用[A／I]，对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议可以使用。ACEI常用制剂为苯那普利，5—10叫dU服；ARB制剂为氯沙坦，25—50me／d口服旧1。六、预防糖皮质激素对过敏性紫癜患儿肾损害的预防作用仍存有争议。激素预防治疗的前瞻性研究昆示，早期激素治疗不能预防肾损害发生H引[B／Ⅱb]，甚至回顾性研究发现接受激素治疗的过敏性紫癜患儿更易复发Ⅲ3[C／Hb]。关于激素预防性治疗的Meta分析结果却相反，一项Meta分析¨示过敏性紫癜患儿早期接受激素治疗可显著减少肾损害发生，且无不良反应；另二项系统综述或Meta分析埔’“1均提示早期应用激素有减少肾损害发雀的趋势，但差异无统计学意义A／Ⅱa]。因此，有关激素预防用药是否有效仍有待临床研究。七、随访紫癜性肾炎虽有一定的自限性，但仍有部分患儿病程迁延，甚至进展为慢性肾功能不全。需要I临床医生在重视治疗的同时，进一步加强随访。对病程中出现尿检异常的患儿则应延长随访时间，建议至少随访3—5年∞。。

#十来岁的孩子得了肾病怎么办#无论儿童还是成人，得了肾病都应该积极到医院就诊，查尿常规、尿肾功、24小时尿蛋白定量、血肾功、肾脏彩超等，寻找病因，除外继发原因，必要时行肾穿刺活检术，明确病理，早诊断，早治疗，对愈后有很大帮助。

我在工作中常有患者因尿中带血来咨询我，下面我以科普的形式来给大伙说说血尿。首先，您发现血尿后不必过度紧张，有一部分并不是真性血尿，比如某些食物（甜菜、食物色素等）和药物（利福平、酚红、苯妥英钠等）致尿色发红，内源性血红蛋白尿、肌红蛋白尿和卟啉病时，虽尿色异常，但镜检时无红细胞。其次说说血尿的分类及病因：外科性血尿常见于泌尿系统的结石、肿瘤、外伤、异物、畸形或血管异常、手术损伤寄生虫病等。肾性血尿见于各种肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、尿路感染、多囊肾、海绵肾、肾动脉栓塞和血栓形成、肾静脉血栓形成、肾梗死、肾结核、运动性血尿、肾乳头坏死、肾皮质坏死、遗传性肾炎、薄基底膜肾病。3.全身性疾病伴血尿（1）感染：见于感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。（2）血液系统疾病：见于血小板减少性紫癜（特发性，继发性）、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、过敏性紫癜、血友病等。（3）免疫性疾病：见于系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、系统性硬化症、皮肌炎及血管炎性肾损害等。4.药物镇痛剂可致肾乳头坏死，避孕药可致腰痛—血尿综合征，环磷酰胺可致出血性膀胱炎，某些抗生素可致间质性肾炎，某些毒物、放射线等可致肾脏病变。5.生理性血尿见于高热、剧烈活动、重体力劳动及长久站立后（胡桃夹现象）。6.尿路邻近器官疾病如前列腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎、直肠结肠癌等。如患者在发现肉眼血尿症状后请关注如下几点：血尿呈持续性还是间断反复发作血尿与感冒、扁桃体炎、肠道感染、全身感染等关系血尿是否伴有尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）、疼痛或发热既往是否伴有腹腔和盆腔肿瘤，是否有其他慢性疾病史。血尿最基本的检查尿常规检查2.尿三杯实验3.尿相差显微镜检查如您发现血尿，请及时去医院就诊，不要耽误病情。

1、患者不认为自己有肾脏病 因肾脏病起病隐匿，且肾脏有强大潜在代偿能力，有不少病人甚至到晚期肾功能不全还不自知，故有条件者要定期体检尽早发现病情。2、民间传说“肾脏病患者不能吃盐巴，要多吃猪腰补腰”是不对的。有血压高浮肿时才需低盐饮食（淡一些）而非无盐饮食。无盐饮食可导致肾脏病加重。猪腰因胆固醇含量高不宜多吃。3、肾脏病患者以为浮肿消得越多越好，直到干瘪才彻底的看法是不对的。过度利尿消肿可能导致血液浓缩，血栓形成，加重肾脏病患。患者可稍微浮肿也不要干瘪，才能保证肾的血液灌注。4、“西医治不好肾脏病，激素副作用很大，看中医较好”的民间传说是不对的。肾脏病大部分为慢性，较难完全治愈。如肾病综合征，狼疮性肾炎者需服用激素如“强的松”，甚至细胞毒药物如“环磷酰胺”，这些药物都是治疗所必需的，但医生会技巧的使用，使其疗效得到最大发挥而副作用降到最低。肾脏病是慢性病，提倡中西医结合，中医治疗一定要到正规医疗单位就诊，不要去私人诊所或乱用民间偏方。目前已证实部分中草药具有肾脏毒性，会导致“中草药肾病”。加用中药治疗时，绝不能骤然停用西药，否则会导致旧病复发，必要时要向肾脏病医师咨询。5、 中医的“肾病”和西医的“肾病”有何不同西医“肾病”指继发于其他疾病或某些原因直接原发于肾脏本身导致肾脏结构或功能异常。中医的肾病强调体质储备功能释放的协调与平衡。肾病≠肾虚中医肾脏可有多种表现（阳虚、阴虚、脾虚、气虚等）其他疾病亦可有肾虚表现。6、以下中草药具有肾毒性：马兜铃属植物、雷公藤、棉酚、鱼胆、蛇胆、蜈蚣、蜂毒、益母草、草乌、苍耳子、附子、二丑、土贝母、巴豆、大枫子、天花粉、金樱根、使君子、威灵仙、人参、鹿茸、细辛、樟脑、八角枫、安宫牛黄丸、补心丸、肾炎四味丸、三黄片、感冒通、速效伤风胶囊、中华跌打丸、朱砂安神丸、补骨脂。

患红斑狼疮及狼疮性肾炎如果病情控制良好完全不会影响生育。而且对孩子也不会有大的影响。但狼疮性肾炎患者生育必须满足下面两个条件1、狼疮活动趋于稳定 判断狼疮活动中的七项指标包括①关节炎②ANA阳性，补体下降③皮疹、粘膜溃疡、脱发、④胸膜炎、心包炎⑤癫痫、狼疮性头痛、精神异常⑥血管炎⑦尿液变化，如蛋白尿、血尿。在这七项指标里出现关节炎、心包炎、血管炎、肌痛、脑肾损害等3项以上都称为重度活动，如果没有上述的表现成为病情稳定。狼疮性肾炎患者通过积极治疗，病情得到控制，可以像正常人一样工作、学习和生活。至于妊娠，可以在狼疮活动稳定的情况下考虑。抗磷脂抗体和LN患者妊娠后流产密切相关，应于监测。 2、治疗药物停用至少半年以上 狼疮性肾炎患者服用大量的激素药物和免疫抑制剂来控制病情，这些药物会引起患者体内激素紊乱，导致女性受孕能力下降，而且激素类药物会导致胎儿畸形。而怀孕本身也会使狼疮患者心肾功能负担加重，诱导疾病复发。 狼疮性肾炎患者在考虑怀孕时，一定要考虑狼疮性肾炎病情是否稳定，持续临床缓解时间是否够长，使用小剂量的激素、免疫抑制剂停用时间半年以上，在这样的条件下妊娠对于狼疮性肾炎患者造成的最低的肾脏的损害。红斑狼疮具有一定的遗传倾向。 人们发现红斑狼疮患者的近亲发病率为5-12%，在异卵挛生者中发病率则为23-69%，这说明遗传和本病的发生有关。 但是在临床上我们也看到很多红斑狼疮患者所生子女非常健康，并不得红斑狼疮。对于红斑狼疮有没有遗传性这个问题，实际上，红斑狼疮的发病原因，是包括了感染、内分泌和环境影响在内的多种综合因素作用的结果，特别应该指出的是临床发现精神因素是诱发和加重本病的一个十分重要的原因。 据此，只能说红斑狼疮有遗传倾向，而不是一种遗传性疾病，清楚了红斑狼疮有没有遗传性，红斑狼疮患者大可不必过分担心自己的病会遗传给自己的子女。不过最好做早期妊娠的遗传学检查，有明确的LN基因位点的应中止妊娠。 最后：狼疮性肾炎患者怀孕期间应注意的问题 1、密切关注整个妊娠过程 妊娠期稍不注意可能引起病情恶化，加重狼疮活动。所以在狼疮患者妊娠过程中一定要密切关注病情变化和一些指标的变化。出现恶化的症状要及时就医，听从医生的安排进行治疗，狼疮肾患者切不可擅自行事。2、怀孕的狼疮性肾炎患者要注意合理饮食与休息 妊娠期狼疮肾患者更要注意饮食和休息。合理的饮食降低了诱发狼疮性肾炎复发的机率，还可以调理身体。适度休息，以免疲劳过度诱发狼疮发作。 综上所述：狼疮性肾炎患者并不是绝对的不能生育，但是需要在具备一定的身体条件下才可以，切不可以忽视病情而主观决定自己的生育问题，最好在咨询专业肾科医生后再做决定，否则妊娠后易产生种种并发症，甚至威胁到患者以及胎儿的生命安全。