南通市第三人民医院骨科科普号

1.术前评估：患者突出位置（L5S1，左旁突出型）2.体 位：采取何种体位依据患者病情而定3.进针路线：通过体位标示计算进针点及其方向4.麻醉后在C臂机下定位:5.显影：6.放置导丝，导杆及导管：7.环钻扩孔:8.放置工作套管：9.摘除髓核：

一、椎间孔镜技术的简介 1.通过椎间孔途径进入，内窥镜下直视操作，各相关解剖结构如椎间盘，纤维环，后纵韧带，硬膜囊，神经根等均层次清楚地呈现屏幕上，安全性高，手术彻底。 2.特制的可曲性双极射频电极在手术在进行良好的止血，消融掉粘连神经的组织，并创造一个清晰的视野，可以行纤维成型，椎间盘源性疼痛的神经毁损。3.椎间孔镜技术目的直接，病人术后即刻下地活动，口服抗生素即可。患者创伤小，痛苦少，住院时间短。二、椎间孔镜适应征1.持续或反复发作的根性疼痛。2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术。3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术。4.没有药物滥用及心理疾病史。5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难。6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。三、椎间孔镜技术优势总结 1.微创 侧方入路，避免后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱的稳定性无影响。 2.目的直接 可摘除任何突出的椎间盘碎片。 3.适应症广 能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄，椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。 4.创伤小 血栓形成和感染的几率低；术后不会在后方重要结构处留下瘢痕而导致椎管和神经的粘连。 5.安全性高 局部麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管；基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险。6.康复快 术后次日可下地活动，平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼。7.病人满意度高 立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单，口服抗生素即可，可行门诊手术；皮肤切口仅7 mm，符合美学观点。8.扩展范围广 运用新型生物材料可行人工髓核，人工椎间盘置换；结合经皮固定技术，可以微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定；此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。

股骨头缺血性坏死(Avascular Nerosis of the FemoralHead，ANFH)是由于多种原因所致股骨头的血液循环障碍，即动脉灌注不足及静脉回流受限，导致骨骼坏死，可伴随骨内压升高。据可靠依据推测，我国需治疗的ANFH患者在500～750万，每年新发病例在15～20万。非创伤性ANFH多发生在中青年，且常为多关节受累。国人以激素性和酒精性高达90%。外伤性ANFH多为股骨颈骨折及髋关节脱位后，导致股骨头血供中断，其发生率为20%～30%。若为头下型、粉碎型骨折等不稳定性骨折，股骨头坏死率可高达84%。未经有效治疗约80%的ANFH在1～4年内会发展到股骨头塌陷和功能损毁。多数患者不得不行人工关节置换。但就目前水平中青年的关节置换的长期疗效仍难预测，因此，寻求保存患者自身关节的有效治疗（保头治疗）实有必要。ANFH的治疗效果与病程密切相关，如果在早期小面积坏死时能够及时明确诊断，采取积极治疗措施，效果要优于晚期大面积坏死。一旦明确诊断如果不采取积极有效的治疗措施，病情进展将会发生股骨头塌陷。常用的保守治疗很难消除病因和控制病程的发展，而外科手术治疗是一种重要措施，达到骨内减压、改善血供系统和力学支撑的目的。单纯随芯减压是治疗早期ANFH最常用方法，它可以降低股骨头内增高的压力而减轻症状。短期效果为增加股骨头血流，减轻疼痛，且通过钻孔通道的血管长入，促使骨坏死区新生骨的爬行替代，适用于I期和II早期的ANFH病例。髓芯减压结合游离骨块(自体或异体)打压植骨及吻合血管的骨移植等骨诱导材料植入。骨移植提供股骨头结构性支持，防止股骨头在修复期出现塌陷。其中血管化骨移植期望赖以自身的血供系统，使移植骨块一开始就成为活骨，加强坏死区骨的血供，改善病灶内的血液循环，为骨修复与重建创造必要的条件。包括游离带血管蒂的骨移植、血管化髂骨移植及游离带血管的腓骨移植。游离带血管蒂的腓骨移植被证明是成功的，但是如此大的手术也存在较多的并发症。主要针对有症状的ANFH患者，年龄小于50岁，不伴有头塌陷。而对于头已有塌陷的患者是否适用仍有争议。带血管蒂的髂骨移植在骨坏死早期也获得了满意的效果，建议应用于ANFH的Ⅱ期、Ⅲ期的早期 。髓芯减压植骨+多孔钽棒植入具有可靠和快速骨生长及降低应力遮挡的特点，并具有良好的生物相容性。骨组织能很好的长入金属钽棒的空隙中，使骨骼和金属钽棒浑然一体，故称为金属骨小梁。它作为结构性材料，对于将要塌陷的股骨头具有很好的支撑作用，延缓股骨头塌陷，推迟髋关节置换术的时间，又可避免带血管的骨移植所带来的病损，适用于受累范围小于30％的I、II期患者。在国内ANFH的保头治疗始终没有一个标准或推荐的方法。目前骨内减压、力学支撑和血管植入等手术方法均未能解决重建血运的本质问题。临床上过于强调打压植骨或/和金属材料支撑来防止坏死区的塌陷，这种支撑无法阻断坏死的进程，仅能起到暂时的防塌作用。美国Zimmer公司发明的多孔金属钽棒曾在中国热火几年，但是它的效果没有宣传和想象的那样好。原因在于它的多孔结构没有符合引导血管和骨生长的需要，临床结果表现出在有血运部成骨良好，而在坏死区无血管生长和骨形成，根本无法改变股骨头塌陷和功能损毁。另外，通过植入血管或带血管蒂的骨块来改善血运的治疗方法也未奏效，其原因是植入血管无回路而自动闭塞，同时坏死区无血管引导和再生的环境。综上所述，ANFH的保头治疗关键在于坏死区的血管再生和重建血运，这样一来有诸多的有待解决：1）如何能早期诊断和及时治疗？2）如何能将骨内减压、改善血供和提供支撑三种治疗目的揉合为一体？3）如何能有效地清除坏死骨和重建骨床以利于血管和骨组织长入？4）何种材料及其微结构能适合引导血管和骨组织长入坏死区？5）应用何种生物活性物质来促使坏死区的血管和骨再生？上海贝奥路生物材料有限公司的研发团队长期以来从事生物材料微结构与生物效应相关性研究，发现材料的孔隙率和孔径对骨形成有着明显影响，尤其是孔内连接起着决定性作用。他们研究发现材料的孔径和内连接经对再生血管数量和管径及长入深度有着明显影响。而且创新具有知识产权的“可控性微结构多孔生物陶瓷制作工艺”（发明专利：ZL02153079.3、ZL200710047210.6、ZL200510025002.7、ZL200610026058.9），它们既能精确控制制作多孔陶瓷的孔径和内连接径，有能制作梯度多孔陶瓷和精确可控形态及大小。而且发明了清除坏死骨的“潜行刮刀”（ZL200910197369.5）。上海贝奥路公司创立《陶瓷棒微创手术治疗股骨头无菌性坏死》是一种全新的治疗理念。植入陶瓷棒为血管及骨组织长入架起桥梁，使坏死区得到修复。同时也能达到清除死骨、骨内减压和支撑防塌作用。他们通过产学研结合形成一套微创手术技术、一套植入产品和一套相应匹配手术。在治疗的数百例患者收到很好的效果。 南通市第三人民医院骨科，在李玉前主任的带领下，开拓进取，引进上海贝奥路公司的陶瓷棒的微创技术，为广大股骨头无菌性坏死的患者带来了福音，改手术最大程度上保留股骨头的结构，手术时间短，创伤小，病人恢复较快，目前所治疗患者，均取得满意效果，欢迎广大患者前来咨询。

腰椎间盘突出症的微创疗法-椎间孔镜髓核摘除术近几年来，腰椎间盘突出频繁发生，给患者的生活和工作的带来极大的困扰。很多患者给予积极的保守治疗如传统针灸，按摩，牵引及药物治疗，效果不佳，腰痛反复发作，究其原因主要很多患者对腰椎间盘突出症理解不够透彻，没有选择有效治疗方法。腰椎间盘突出症：（prolapseof lumbar intervertebral disc）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一，以下图示： 图一：正常椎间盘与腰椎间盘突出症图二：腰椎间盘突出症由轻到重的演变腰椎间盘突出症传统的手术疗法，是治疗腰椎间盘突出症较为常用的方法，也是行之有效的治疗措施，手术可较彻底地消除压迫脊神经等周围组织的突出物，从根本上解除腰腿部的临床症状。传统开创减压虽然能够带来直接效果，能够比较快的减轻椎间盘突出症状如下腰痛，神经压迫症状及行走障碍等，但传统的开放手术破坏正常脊柱组织结构，以及减压时牵开神经时会加重损伤，术后硬膜囊和神经根周围会形成瘢痕粘连等，患者带来新的风险。那么在保证疗效的同时我们如何最大程度减少手术对患者的损伤呢。微创（Minimally Invasive）是指以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳手术疗效的一种外科理念，它的最主要特征是相对常规外科手术而言对人体的创伤微小化。脊柱的微创概念已经存在了50年，由最早木瓜蛋白酶的治疗“溶解”椎间盘突出症的微创疗法，但引起较多神经损伤，到现在科技医疗技术的继续不断发展，“通道、光源、直视、可见”的微创技术获得迅速发展，越来越多需要手术治疗的腰椎间盘突出症病人通过这类“微创”的方法得到了有效解决，特别是青少年以及老年人人群更有意义。腰椎间盘突出症的微创手术治疗就是利用电视显微椎间盘镜、椎间孔镜设备，通过一个细小的管道（工作通道）进入病变（突出）部位，借助电视显微内窥镜和微小器械工具对突出椎间盘进行“直视”摘除，解除病变对神经的压迫，达到治疗腰腿痛的目的。这种手术方式不仅有良好的治疗效果，更最大程度的保护了腰旁肌肉软组织免受手术的影响和损伤，保护了脊柱骨性组织的结构完整和稳定，比较传统手术方式，它具有如下诸多优点：一、切口小:微小切口，5-8mm，基本不留疤痕；二、创伤小:经皮穿刺进入，不剥离深部组织，不破坏骨性结构和脊柱稳定性；三、出血少:手术切口小、创面小，不剥离内部组织，电磁凝血器械可可可配合，术中几乎不出血；四、并发症少：由于手术损伤小，出血少，使得手术负反应明显减少；五、 恢复快:手术对正常组织结构影响和损伤小，术后3-4小时即可下地活动，2-3天即可出院；大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短；六、花费少：手术选用局麻，不需输血和内固定，住院时间短。