对于长期接受血液透析的“老肾友”来说,想必对疾病管理有不少的经验和心得。但这些经验和心得,科学性高不高呢?对患者的自我管理是否起到正确的指导性意义呢?又是否对延长患者的生存期有益处呢? 维持性血液透 透析切忌随意改变 国外一些数据显示: 每次血液透析三个半小时,一周透三次的患者,跟每次透四个小时,一周透三次的患者相比,死亡率增加两倍之多。 虽然存在患者耐受不了长时间透析的原因,但总体来说,透析时间不足影响透析充分性,患者的预后相应会变差。 重点强调:透析治疗患者切记不能太任性。如果体重增加得少就想着减少透析时间,甚至根据自己是否觉得舒服来决定自己透析多长时间,乃至减少透析次数,依靠个人感受,并不科学。任意改变透析时长和透析次数会导致透析不充分,影响心血管稳定性,甚至危及生命。 残余肾功能不能忽视 残余肾功能是指慢性肾衰竭发展到了终末期,肾脏仍然保留的部分功能,表现为每天的尿量。尽管这些残余的肾功能不及正常功能的10%,但它仍能清除部分体内毒素和多余水分。可是透析以后,许多患者,甚至连部分医生都认为,剩余的少许尿量似乎没什么意义,所以对残余的肾功能并不重视。 有研究显示: 75%以上的患者在透析后24个月尿量减少至每天100ml左右。其实,早在1995年,意大利学者Maiorca就发现残余肾功能对透析患者的预后和生存质量都有重要影响。 若每天能有几百毫升尿,不但利于患者的液体管理,对改善营养不良和微炎症状态、维持理想的钙、磷和骨代谢等都非常有益,尤其对减少心血管并发症意义重大。因而残余肾功能直接同患者的生存率相关。 为了保护残余肾功能,应避免低血压状态,让医生评估自己的干体重,避免应用肾损害药物,选择高通量血液透析。 哪些因素影响透析效果 影响血液透析效果的因素有很多,这里强调几点重要因素:透析用水、每周透析时长、透析器类型、良好的血管通路提供的充足的血流量。 其实血液透析质控标准所要求的具体检验项目,主要是对患者接受检查时状态的描述,而一个透析中心在透析设备、透析质控管理、透析处方、血管通路技术、并发症防治等方面的水准基本上决定了透析患者的透析效果和生存率。 继发性甲状旁腺功能亢进不能懈怠 在长期血液透析的过程中,患者出现并发症的情况是常常发生的。赵主任特别提到了慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)中的继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT),因为这个并发症在血液透析患者中出现的比例是高达90%。 有研究表明: 甲状旁腺激素(PTH)指标超过600pg/ml的话,会明显增加患者的死亡风险。 与CKD-MBD相关的所有指标,需要1~3个月复查一次。 如果检查发现患者血钙高于正常范围,应该给予低钙透析液,选择不含钙的磷结合剂,停用骨化三醇,避免发生软组织转移性钙化,尤其是血管钙化的发生。如果患者血钙不高,只有血磷高的话,可用含钙的磷结合剂,并选择帕立骨化醇或骨化三醇,抑制骨代谢并适当除磷,患者可有诸多获益。对全段甲状旁腺激素(iPTH)显著升高的患者,西那卡塞联合不含钙的磷结合剂是理想的选择。不同患者情况各异,医嘱方案各不相同。 慎重用药,谨遵医嘱 另外,还有以下两点疾病管理要点,要跟广大肾友分享: 1.慎重用药 如果患者发生普通感冒发烧,用药一定要慎重。常用的退烧药多具有明确的肾损害,可导致患者残余肾功能迅速丧失。一些成分复杂的中成药,不仅可能含肾损害药物,并可在肾功能衰竭的情况下加重肝脏损害。此外,中药汤剂含钾较多,不利于患者的血钾控制,而且高钾血症可诱发心跳骤停。 2.谨遵医嘱 有些患者会凭自我感觉来决定是否按医嘱吃药,这是绝对不正确的。我们发现一些患者血压控制不佳,贫血改善不明显,透析间期体重增长过多,血磷居高不下,常发生高钾血症等等情况,均存在患者不按医嘱接受治疗的因素。 已经进行透析的患者,除了要求严格按照医嘱接受治疗,同时还要做好自我管理,配合医生要做好质控管理,定期复查血常规及各项生化指标,才能及时根据病情调整治疗方案,创造良好的预后效果。 血液透析患者千万不要觉得自己是家庭的负担。把所有的压力都放在自己的身上,甚至丧失生活的信心,这样的心理状态不利于长期的预后。 现在透析技术已经比以前更为先进,将来还会做的更好,并且国家医保已经覆盖了血液透析项目。许多的血液透析患者都有着很高的生活质量,走在街上也不一定能看出他们是血液透析患者。 这些患者能够参与适当的运动,胜任基本社交活动,很好地融入到社会当中。如果患者保持积极、乐观的心态,养成良好的透析生活习惯,加上我们血液透析医护人员的精心管理和治疗,必将显著改善维持性血液透析患者的预后。
临床上经常会遇到一些因尿中发现泡沫而神色慌张的患者,那么,是不是尿中出现泡沫就一定代表肾脏出现了问题,或提示身体某项指标出现异常呢? 什么是泡沫尿 尿液中泡沫的形成,主要与尿液液体的表面张力有关。正常情况下,尿液表面张力很低,形成气泡较少。当由于各种原因导致尿液中成分发生变化时,如蛋白、黏液和有机物质增多,即可增加尿液的表面张力而出现泡沫。所以,尿中出现泡沫不一定就是有病。 引起泡沫尿的原因 非病理性原因 排尿过急、位置过高:排尿过急或位置过高,尿液强力冲击液面,空气和尿液混合在一起,容易形成泡沫,但较易消散。 尿液浓缩:饮水过少、出汗过多、腹泻等可引起尿液浓缩,导致尿液中蛋白及其他成分浓度升高,容易使尿中泡沫增多。 尿道分泌物增多:经常性兴奋者,由于尿道球腺分泌的黏液增多,尿液表面张力增高,尿中也会出现较多气泡。 其他原因:便池中的消毒剂或去垢剂也可使尿液形成泡沫。 病理性原因 肝肾疾病者,尿液中胆红素或蛋白质含量增多,尿液表面张力增大,排尿时可产生较多气泡。 膀胱疾病如膀胱炎、膀胱癌等,或其他泌尿系感染,使尿液的成分容易发生改变而产生气泡。 糖尿病时,尿液中尿糖或尿酮体含量升高,尿液的酸碱度发生改变,尿液表面张力增高。 泌尿道中有气菌存在时,尿液中可产生气泡。 如何检查泡沫尿 有泡沫尿 尿中泡沫长时间不消失,提示可能为蛋白尿,这是由于尿中有蛋白质,表面张力变大,而使尿中泡沫不易消失,另外肝脏病患者的尿液,常冒出黄色泡沫,残留时间很长。 看透明度 正常尿液呈透明状,如尿液呈混浊状,静止后均匀沉淀,则多半为盐类尿,除与饮食有关外,还应注意是否伴有砂粒状物,如有则为结石。尿液呈脓样混浊且伴有絮状物者则为脓尿,是泌尿系统感染的征象。 闻气味 正常尿液放置后可分解释放氨呈氨臭味,若尿液新排出即有氨味则提示慢性膀胱炎和尿潴留。糖尿病酮症酸中毒者尿液可呈烂苹果气味。此外,部分食物和药品,如蒜、葱、缬草等,亦可使尿液呈特殊气味。 小结 一般来说,如果泡沫较大或大小不一,并且持续时间较短,则是由于尿液中含有的一些有机物质(葡萄糖)和无机物质(矿物盐)使尿液张力较强,属于正常冲起的泡沫。这种泡沫尿不一定表示身体出了问题,无需紧张。 对于持续出现的泡沫尿,需仔细甄別是否疾病所致。如果排除上述非病理性因素后,尿液中仍然出现较多泡沫,或同时伴有其他异常症状或疾病,则可能是蛋白尿,需给予重视。
二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物,应用于临床已有 50 多年的历史,是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。 关于二甲双胍的使用,下面这 8 个问题是高频被问及的。
当前,随着人民生活水平的增加,高血压病、糖尿病、肥胖等患者越来越多,由此导致高血压肾损害、糖尿病肾病和肥胖相关性肾病也越来越多,最终发展至尿毒症,进入血液透析,影响患者生活质量、并增加经济负担。而且,伴随着空气、水等环境污染加重,慢性肾炎、肾病综合征(尤以膜性肾病)患者亦越来越多。这些患者因浮肿、肾功能不全、伴发感染、心衰等症状,需要住院治疗。住院期间,经过大夫的积极诊断和治疗,給予具体的治疗方案出院。那么,如何真正的减少肾病患者再次住院的次数呢? 一.患者需要做好自己的作业:准备一个作业本,让子女或自己画好表格,把自己不定期监测的血压、三餐前后血糖、24小时尿蛋白定量、血肌酐、心率与体重等数据记录在作业本上。门诊随访就诊时必须带上作业本(平时吃药的药品盒子也一并带上)。这样门诊随访的大夫就可以迅速掌握你的近期基本数据,及时給予调整治疗方案或对症下药。平时的检查报告、出院记录、肾穿刺活检术病理等重要报告,需要装订在一起,避免丢失,复诊需要带来。 二.不要自己当自己的医生:如何老年患者出现头昏、头疼、恶心、呕吐或者腹泻、咳嗽、咳痰、发热等不适,请尽快至门诊或急诊就诊,給予对应的专业判断和治疗(部分就是感冒、腹泻,简单处理就行),避免疾病加重。不要自己想当然的給予偏头痛、感冒或腹泻等诊断,自行口服英太青、芬必得、西比灵、康泰克、白加黑、黄连素等治疗,导致延误治疗、加重了病情和经济负担,特别是肾病综合征患者在吃激素和免疫抑制剂期间,预防感冒、劳累和腹泻,预防重症感染、呼吸衰竭,脱水休克导致急性肾衰竭和血液透析患者内瘘闭塞等并发症。最终,必须住院治疗,甚至进入重症监护病房(ICU)。悔恨莫及! 三.定期门诊复诊:让大夫把关,及时拨乱反正,使得平时的身体健康行走在“正道”上,不要走偏。在医师的指导下正确服药和检查。这样,一些小问题就在门诊及时处理了。肾病综合征口服激素和免疫抑制剂患者,不能自己随意停药,导致复发等。 四.定期健康体检:病情平稳的45岁的患者,尽量每年能进行一次健康体检。因为好多疾病早期是没有症状的,比如早、中期的恶性肿瘤、早期肾功能不全、慢性肾炎、部分狼疮性肾炎和部分高血压病、餐后高血糖等患者。 五.民间的偏方和广告中的中成药不能乱吃。痛风患者,止痛药不能长期服药。首乌、木香、木通等等,皆有毒,需要在医师指导下用药和时间疗程。 六.肾毒性的药物不能反复、长期使用:含上述中成药、民间偏方、冠脉造影剂、CT增强造影剂、含铂类化疗药等等。 七.尿毒症患者注意事项:血液透析患者,平时注意控制水分,建议用一个7cm之内高度的小杯子喝水,爱喝茶叶的肾友喝浓茶,这样杯子小、茶叶浓又苦,自然就限制喝水量。尤其非透析日(周日或周一)水分更要控制量。腹膜透析的患者,严格无菌进行腹膜透析的操作,每次换液前后,必须洗手、固定房间消毒等。
一、生活指导: 1、注意休息:中度以上的水肿,或出现并发症时需卧床静养,注意翻身及肢体活动,防止下肢深静脉血栓或肺栓塞形成。有浮肿的患者注意每日称体重、尿量以及监测血压,并记录在本子上,复诊时给主诊医生看。患者经治疗后若病情稳定,可以参加轻松的运动,根据自己的病情及身体条件,选择适合自己的运动方式,如散步、打太极拳、练气功等。运动量的大小、时间的长短应视各人的情况而定,一般以自己不感到疲劳为宜。否则,会使肾病加重或迅速恶化。 2、 注意保持良好的生活习惯,戒酒戒烟,保证充足的睡眠。 3、预防感冒和肺部感染:注意饮食卫生,防止病从口入,加强口腔清洁,早晚刷牙,餐后及时漱口;注意保持皮肤的卫生,勤换内衣及剪短指、趾甲;保持皮肤清洁,防止泌尿系统感染,气候变化时,随时增减衣服,防止受凉,而且穿衣服一般会比既往多点,因为服用激素及免疫抑制剂后,尤其在三个月左右时间节点,抵抗力比既往更低。平时就注意戴口罩,避免到公共场所活动。有乏力、咳嗽、咳痰,甚至发热,必须及时至肾脏专科就诊,预防肺部真菌感染等重症感染,病情进展迅速,几天内很快就出现呼吸衰竭!!! 二、饮食指导 1、患者饮食以清淡为宜, 在大剂量激素治疗期间或有水肿,应给予低盐饮食。低盐饮食要求每日钠盐摄入量在3克之内,小号牙膏盖装满一瓶盖为宜。在低盐饮食期,不要吃咸鸭蛋、咸鸡蛋、咸菜等。患者病情稳定时,则不必严格限盐,但食盐量也不宜过多。对于服用利尿剂的患者,要注意测定血清钾和血钠。 2、注意蛋白质摄入量:肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加,加重肾小球损害,而血浆蛋白没有增加。因此,蛋白质摄入以维持机体需要+加上尿中丢失蛋白量即可,每日每公斤体重0.8-1g,且以动物优质蛋白质为主,如牛奶、鸡蛋、鱼和肉类等。但不可以太严格控制优质蛋白饮食,更不可以不吃蛋白质。 3、水肿严重而尿少者:不可不饮水,适当限制饮水量,根据医嘱适当使用利尿剂3天左右,浮肿不缓解或尿量仍少,及时门诊就诊。限制刺激性食物,如芥末、辣椒等。 三、用药指导 1、应用利尿剂期间应观察尿量及体重,尿量过少或过多时,与医生通过各种路径多联系,定期复诊,以便正确减量或停用,注意监测电解质,防止发生电解质紊乱。 2、应用抗凝剂过程中若出现口腔、皮肤黏膜、胃肠道等的出血倾向时,应及时遵医嘱减量并予门诊就诊,必要时停药,监测纤溶功能。 3、激素应用过程中,严格遵照医嘱用药,一般激素使用疗程1-1.5年,千万勿自行减量或停用激素。观察激素的副作用,注意监测血压、血糖等。发生感染高峰期是使用激素或免疫抑制剂三月左右,记得监测T淋巴细胞免疫分型组套中CD4及CD8细胞数目,必要时申请胸部CT检查,以便及时调整激素等用量。前三月,有条件每周监测一次24小时尿蛋白定量,可通过好大夫上传结果给自己主治医生。 4、使用如环磷酰胺治疗时,注意观察白细胞数下降,脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等副作用。用药期间要适量多饮水和定期查血象,减少药物副作用。 5、使用他克莫司期间,注意每12小时服药一次,且强调空腹,建议饭前1-2小时,平时可服用西柚或五酯胶囊以提高他克莫司药物浓度,根据医嘱要求检测他克莫司药物浓度,一定要空腹抽血,检测药物谷浓度。注意检测血压、血糖、肾功能等。 6、服用霉酚酸酯(骁悉)的患者,用药期间监测晓悉血药浓度,注意防晒,检测血常规,注意大便的外观,如出现腹痛或伴有黑便及时就诊,平时尤其注意防止肺部重症感染。 四、复诊: 根据出院医嘱及门诊医生要求及时复诊。患者定期复查尿常规与肾功能等,在医生指导下减药或停药;有呼吸道感染应积极治疗防止病情复发和加重;在使用激素时,撤药或改变用药方式不能操之过急,不可突然停药,也不可自行减量,以便积极密切合作,完成治疗计划。完全缓解后,要预防肾病综合征复发。劳累、熬夜和感冒、肺炎等,均可导致疾病复发。