一文掌握:食管癌放疗的不良反应及处理食管癌是我国的高发恶性肿瘤,发病率和病死率分居第六和第四位。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用,同时也不可避免会带来一些并发症。食管癌放疗的并发症主要包括:食管穿孔、放射性食管炎、食管梗阻、气道反应、放射性肺炎、心脏损伤和全身症状等。食管穿孔食管穿孔是食管癌最常见的严重并发症之一,可发生在放疗前、放疗中或放疗后。穿孔的主要原因:①肿瘤自身生长外侵,突破纤维膜后造成;②与肿瘤对放疗敏感有关,肿瘤消退过快,合并感染,影响正常组织修复能力,造成退缩性穿孔;③穿孔分为癌性穿孔和无癌性穿孔。临床表现穿孔前多表现有发热、胸背部疼痛或不适、实验室炎性指标升高等。一旦穿孔,胸背痛消失,并可能出现伴有饮水呛咳。处理① 治疗前若食管造影显示有毛刺、龛影等穿孔征象时,建议抗感染治疗,同时加强营养,每次进食后饮清水冲刷食管,避免食物残留,还可口服庆大霉素。② 放疗期间,每周进行食管造影,有利于早期发现穿孔。③ 食管穿孔后停止放化疗,同时禁食水、静脉抗炎、抑酸、置鼻饲管或胃造瘘,补充蛋白等。④ 根据食管穿孔的部位酌情置入食管支架。放射性食管炎放疗 2~3 周(一般在 20 Gy 左右)时,多数患者会出现放射性食管炎。临床表现吞咽疼痛、进食梗阻感加重、胸骨后烧灼感或不适,严重者可出现脱水、营养不良、电解质紊乱或体重下降,少数极重者可能出现食管出血、穿孔或其他危及生命的症状。高龄、颈段或胸上段病变、接受同期化疗或加速超分割放疗者出现更早、更重。处理治疗原则为消炎、止痛、修复受损的食管黏膜及营养支持治疗。①如果不影响进食,可暂观察,进温热、无刺激的半流食,多饮水;②中重度疼痛影响进食者,可给予静脉补液、抗炎、激素、抑酸、口服消化道黏膜保护剂如硫糖铝等处理,口服稀释后的利多卡因可达到黏膜表面麻醉效应,能减轻局部疼痛,但要注意有过敏反应者。必要时需暂停放疗。食管梗阻放疗期间因食管局部水肿,可能出现梗阻加重的情况,表现为唾液增多,进食困难。临床表现① 多数患者为突然发生;② 梗阻前能进半流食或流食顺利;③ 梗阻后滴水不进;④ 明显与进食有关。处理①己置入鼻饲管或胃造瘘患者不用特殊处理。无管饲患者,可静脉营养支持,口服流质营养餐或临时置入鼻饲管,以保证每日能量摄入。抗生素和激素有助于缓解水肿。②一般放疗至 40 Gy 左右梗阻可缓解。③需要注意的是,放疗后出现的梗阻,首先明确是否为肿瘤复发。胃镜检查排除肿瘤复发后,则考虑食管壁的放疗纤维化造成的局部管腔狭窄。为了解决进食问题,可行内镜下食管扩张。气道反应气管受到放射线照射时可能产生气道反应。临床表现多表现为刺激性干咳,夜间加重。但咳嗽的原因较多,上呼吸道感染、食管反流等均可能造成咳嗽。处理一般给与雾化吸入治疗效果较好,可一日数次,每次 15~20 分钟。雾化液可加入氨溴索、异丙托溴铵、糜蛋白酶、少量激素等。放射性肺炎急性放射性肺炎通常发生于放射治疗开始后的3个月内。临床表现主要表现为发热(多为低热)、咳嗽(多为刺激性干咳)、胸痛和呼吸困难等,严重者常因为呼吸困难而死亡,但也有一部分患者只有影像学改变而无临床症状。处理①糖皮质激素具有抑制免疫,减少渗出和促纤维化因子产生的作用,应尽早、足量、足疗程使用,临床症状明显好转后逐渐减量至停用。②合并感染时,合理使用抗生素,并采用止咳祛痰、适当吸氧等对症处理。③重在预防,主要是精确勾画靶区,优化放疗计划,尽量降低正常肺组织受照剂量和体积。放射性心脏损伤放射性心脏损伤是放射治疗后一系列心血管并发症的统称,主要包括无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心率失常、心包炎、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭,甚至猝死,潜伏期长。心脏受照射体积和照射剂量是最重要的影响因素,吸烟、高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病等是高危因素,联合化疗可能会增加其发生率。处理放射性心脏损伤缺少有效、特异的治疗方案。治疗原则为:减少放射性心脏损伤的危险因素,抗炎、抗血栓及营养心肌治疗。他汀类药物是目前最有效的降脂药物,还具有抗炎、抗血栓形成和抗纤维化作用,可以减轻放射诱导的心肌纤维化。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)能抑制心肌纤维化。阿司匹林具有抗血小板聚集的作用,但治疗放射性心脏损伤的价值仍需进一步证实。全身症状多数患者无明显全身反应或很轻,无需处理。个别患者症状比较明显,常表现为:乏力,食欲缺乏,恶心欲吐。可给予输液,支持治疗及增加食欲的药物(甲地孕酮)治疗。中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院放疗科傅志超
根据WHO分级,Ⅱ级的脑胶质瘤为低级别浸润胶质瘤,包括星形细胞瘤和少突神经胶质瘤。它们占全部原发脑肿瘤的5%,胶质瘤的15%。发病率最高的年龄在35岁到44岁之间。由于肿瘤位置的不同,表现出的临床症状也各异。80%的患者可能会出现癫痫,其他症状包括头痛、局灶性神经缺陷、认知能力改变、行为改变等等。有很多患者常常没有临床症状,无意中发现颅内占位。低级别胶质瘤生长比较缓慢,中位总生存期(OS)根据亚型的不同,在4-13年间。绝大多数的肿瘤会进一步恶变后,最终导致患者死亡。治疗方法包括手术、放疗(RT)、化疗等。鉴于病程较长,低级别胶质瘤的优化管理仍存在很多争议。而优化管理的目的是确定的:改善OS、延缓肿瘤恶变、维持较好的生活质量、最小化治疗后遗症。所以,低级别胶质瘤的治疗需要根据组织学和分子学特征、是否存在一些危险因素进行综合考虑。分类低级别胶质瘤是一组形态学各不相同的肿瘤。最近的基因分析发现了一些分子标志物,在胶质瘤分类中也起到了重要作用。星形胶质细胞瘤和少突神经细胞瘤是低级别胶质瘤的两个最常见的亚型。少突神经细胞瘤在2016年WHO新分类中已经被去掉,新版的分类应用组织学和分子学特征合并进行定义。IDH1和IDH2是低级别胶质瘤中最常见的突变基因,大概发生率在70%以上。IDH突变是胶质瘤发病早期的驱动基因,提示预后较好。之后应用其他分子学标志物对少突神经细胞瘤和星形胶质细胞瘤进行区分。1p/19q缺失几乎仅在少突神经细胞瘤种可见。CIC/FUBP1也在少突神经细胞了中可见,如果它们没有表达,提示复发较早,预后较差。低级别的星型胶质细胞瘤会伴有TP53的突变和ATRX的失活,在少突神经细胞瘤中非常罕见。TCGA里程碑式的研究应用低级别胶质瘤的分子标志物结果,应用IDH突变和1p/19q联合缺失的状态对低级别胶质瘤进行了有效区分。IDH突变同时1p/19q联合缺失的患者预后最好,中位OS为8年。反之,IDH突变,1p/19q没有缺失(星型细胞瘤)的患者中位OS为6.4年。IDH野生型的低级别胶质瘤患者中位OS为1.7年,与IDH野生型的胶质母细胞瘤生存时间相似。手术手术切除是低级别胶质瘤的主要治疗方法之一。手术治疗时机也是争论的话题之一。过去一般讲,有症状患者可以较早手术,无意发现肿瘤的无症状患者可以先进行观察等待。但是,最近已有回顾性的证据表明,较早手术可以提高患者的生存结局。穿刺活检容易误诊,应用手术切除组织进行活检要比穿刺活检的结果准确。另外,有临床证据表明,扩大切除也可以提高患者的无进展生存(PFS)和OS。一项关于低级别胶质瘤切除范围的研究表明,>90%扩大切除患者的5年OS达97%,而<90%扩大切除的患者5年OS仅为76%。唤醒麻醉术中的直接电刺激也可以改善患者的临床结局,由于其为扩大切除提供了便利条件,也能最小化切除时对功能区造成的损伤。所以,低级别胶质瘤的首选管理手段就是最大安全切除,而不是观察等待。(上图示低级别胶质瘤的管理流程)放化疗低级别胶质瘤术后放化疗的优化使用标准也未完全明了。一些预后危险因素可以提示哪些患者肿瘤恶变概率较高,可能从辅助放化疗中获益。除了IDH状态之外,其他的高危因素包括:年龄>40岁、次全切除/仅活检、星型胶质瘤(1p/19q联合缺失)、术前神经缺陷、肿瘤位置临近功能区等。如果患者没有这些高危因素,相对风险较低。在完全切除术后,应进行3月一次的MRI随访,如果1年内没有肿瘤生长迹象,可以再进行一年4月1次的随访,最后拉大为每半年一次。放疗数十年来,放疗是低级别胶质瘤管理策略的重要组成部分之一。尽管对于时机和剂量的优化在持续的进行着。EORTC发表了一项低级别胶质瘤术后放疗和进展后放疗对比的临床研究,结果表明二者OS未见明显差异(7.4年 vs 7.2年),但是早接受放疗患者的癫痫状况控制较好,中位PFS也有显著获益(5.3年 vs 3.4年)。另一项EORTC研究评估了高剂量(59.4Gy)和低剂量(45Gy)放疗在低级别胶质瘤中的疗效差异,结果表明两组的PFS和OS未见显著差异,低剂量放疗组的生活质量更高。放疗既有急性毒性,也有慢性毒性,包括疲乏、认知功能下降、血管病变、内分泌病、诱导第二原发癌等等,所以建议仅在高危的低级别胶质瘤中应用。质子治疗:这种新型的放疗手段应用更重的粒子进行放疗,使剂量分布更加准确,正常组织保护的更好,进而减少了相关不良反应。质子治疗对于年轻的低级别胶质瘤患者来说比较有“吸引力”。但是质子治疗的长期疗效和毒性还未被试验证实。但是,已有回顾性和前瞻性研究表明,质子治疗后的患者没有认知能力下降,不良反应包括斑秃、疲乏、神经内分泌障碍等。但是质子治疗的费用在标准放疗的2倍以上,尚没有卫生经济学的研究数据发表。同步放化疗尽管在复发的患者中,同步放化疗的证据非常充足,但是低级别胶质瘤术后同步放化疗的争议非常大。最近,对比在高危低级别胶质瘤中放疗和同步放化疗(化疗应用PVC)疗效的Ⅲ期临床试验RTOG 9802结果公布。结果表明,同步放化疗组的中位OS为单纯放疗组的近2倍(13.3个月 vs 7.8个月)。值得注意的是,两组数据差异仅在长期随访后才能得出。根据这一关键结果,高危的低级胶质瘤患者也应该接受同步放化疗,而非单纯放疗。RTOG 9802应用的是PCV方案,但是在临床实践过程中,患者更容易接受替莫唑胺治疗。但是,现在没有替莫唑胺和PCV头对头对比的研究结果公布。现在正在进行的CODELⅢ期研究目的为探究1p/19q联合缺失的,WHO Ⅱ或Ⅲ级胶质瘤患者中,放疗序贯PCV与放疗同步+序贯替莫唑胺的有效性和安全性。结论低级别胶质瘤是一种生长缓慢的,浸润性的,最终均会恶变的原发颅内肿瘤。标准治疗包括最大安全切除、对高危患者的同步放化疗、终生的影像学随访。治疗目标包括延迟恶变、生活质量最大化。低危的低级别胶质瘤管理方法没有明确标准。随着肿瘤分子生物学的发展,应对低级别胶质瘤的风险分层和预后预测做进一步的探索。希望能探索出更多的新型、个体化治疗手段,使疗效更好,毒性更低。参考文献1. 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食管癌是全球第八大常见癌症,是癌症死亡的第六大常见原因。它有两种显性组织学类型:食管腺癌和食管鳞状细胞癌。放射治疗是食管癌的有效治疗方式之一,而食管穿孔是食管癌放疗过程中或放疗后严重的并发症,一旦出现,多数患者短期内死亡。在临床工作中如何预防食管穿孔?食管癌放疗穿孔原因及危险因素食管癌放疗穿孔主要是因为肿瘤组织消退速度与正常组织的修复速度不均衡所致。肿瘤的消退过快与肿瘤放疗敏感性及照射剂量大、速度快有关。腔内型、蕈伞型食管癌对放疗较敏感,放疗时应警惕穿孔可能。而影响正常组织修复能力的原因有放疗后纤维化,局部血液供应差,合并感染,局部大量炎性细胞渗出。食管癌放疗后局部组织水肿,加上食管癌患者免疫功能减退,容易继发白色念珠菌等真菌感染。食管念珠菌病,尤其是坏死性真菌性食管炎,极易导致食管穿孔。在食管癌放疗发生穿孔的病例中,还有诸多原因扮演着重要角色,如放疗时同步化疗,放疗方式选择内照射等。临床症状食管穿孔的临床表现缺乏特异性,因此容易漏诊或误诊。常见的症状有胸痛、咳嗽、呛咳和发热等。进行性加剧的胸骨后或背部剧烈疼痛是食管癌穿孔的主要征兆,临床医生常对此认识不足而单纯予止痛处理。并非所有患者都有典型的胸痛症状:●合并糖尿病者可由于神经病变而感觉迟钝,出现无痛性食管穿孔。●食管-气管(支气管)瘘可出现咳嗽或呛咳,临床医生易误诊为放射性气管炎而单纯予雾化止咳等对症治疗。●消化道细菌可经食管瘘口迅速进入纵隔或肺部,引起纵隔炎、食管周围炎或肺部感染而发热,形成纵隔脓肿时可伴有高热。血常规检查可见白细胞尤其是中性粒细胞显著升高。值得注意的是,当穿孔造成食管主动脉瘘时,可出现Chiari三联征,即胸骨后疼痛、信号性呕血、无症状期后大出血。此病异常凶险,如早期诊断,可争取尽快手术治疗,但抢救成功率极低。治疗方法食管癌放疗穿孔的一般处理原则是尽早闭合瘘口,禁食,控制感染,抑酸,充分营养支持,维持水、电解质及酸碱平衡。闭合瘘口的具体方法有手术治疗、介入治疗。1.手术治疗手术治疗食管癌穿孔效果较为明显,优于一般保守治疗。但由于食管癌放疗穿孔患者一般体质较差,组织愈合能力欠佳,加上放疗对正常组织器官的不良反应,术后可出现较多并发症,常见的有吻合口瘘、切口感染、胸腔包裹性脓胸、重症肺炎、呼吸衰竭、心律失常、心脏骤停、应激性消化道大出血和喉返神经损伤等。因此,要严格把握手术适应证,慎重选择患者,正确选择手术术式,积极防治并发症,提高手术成功率。2.营养支持肿瘤本身是一种消耗性疾病,加上食管穿孔患者不能进食,将导致患者营养状况每况愈下,故加强食管癌穿孔患者的营养支持十分重要。其主要手段包括鼻饲、胃造瘘、肠内营养。3.静脉用药静脉用药主要包括静脉营养支持、抗感染两方面。对于不能进食的患者,其营养全部从静脉补液获得,已行鼻饲或者造瘘者,可根据情况减少补液量,但总体要求是提供人体必需的能量,维持水电解质平衡,必要时静脉滴注白蛋白、脂肪乳。食管癌穿孔部位存在不同的感染,临床上感染能否有效控制是治疗成败的关键。小结食管穿孔是食管癌放射治疗的严重并发症之一,死亡率高,因此,在临床工作中,要重视食管癌放疗穿孔的预防,对于有二程放疗、囊外淋巴结累及食管、总生物剂量>100Gy、T4、腔内放疗等危险因素的人群,要加强营养支持,纠正贫血,密切观察放疗反应。对出现胸痛、咳嗽等症状者,应高度警惕穿孔可能,尽早干预,必要时停止放疗。对怀疑穿孔者,可行泛影葡胺造影、食管CT等检查,尽早明确诊断,争取尽快手术修补瘘口。若不能手术治疗,可以采取覆膜支架置入术、胃肠造瘘术或鼻饲营养等姑息疗法(若已形成纵隔脓肿,可先置入导管引流),改善患者营养状况,提高生活质量,延长生存期。参考文献1、食管癌放疗穿孔防治研究进展,中华肿瘤防治杂志,2017,24(7):501-506.2、食管癌放疗后并发食管穿孔的临床治疗研究,China Continuing Medical Education,2016,29(8):86-87.
美国约有 3 百万男性患有前列腺癌,仅 2014 年美国新增前列腺癌患者就高达 233000 人。前列腺癌也是男性癌症患者中存活率最高的,约占美国总幸存者的 20%。尽管目前存在大量的前列腺癌筛查和治疗指南,但是少见用于改善前列腺癌幸存者生活质量的指南,特别是那些接受过治疗的男性癌症患者。 2014 年,美国癌症协会(ACS)颁布了一项指南建议,用来指导临床人员护理前列腺癌幸存者。美国临床癌症协会(ASCO)在临床经验和专业实践的基础上对该指南建议进行了增补。 不管是 ACS 的最初版本,还是 ASCO 的修订版本,所涉及的内容都适用于早期前列腺癌患者。例如,健康促进、复发诊断、继发性肿瘤的筛查和早期诊断、生理性或心理性问题的评估和控制、护理协调和康复锻炼等。前列腺癌幸存者护理指南:ASCO临床实践指南修订 ASCO 对 ASC 的前列腺癌幸存者护理指南进行了修订,改动处有所标示。适用对象 前列腺癌幸存者适用人群 初级护理人员、药剂科肿瘤医生、放射科肿瘤医生、泌尿科医生和其他相关从业人员等。ASCO针对前列腺癌幸存者护理所提的主要建议 下面将具体列出 ACS 所给的最初建议,以及 ASCO 所做的改动及特别声明。●健康措施1. 搜集前列腺癌及其治疗、副作用、其他健康问题和护理服务方面的资料,为前列腺癌幸存者提供或介绍相关的资料和资源。2. 劝诫前列腺癌患者控制高卡路里饮食和饮品的摄入,增加适当的体育运动,以维持正常的体重。3. 劝告前列腺癌患者每周至少锻炼 150 分钟;包括减肥运动。4. 劝告前列腺癌患者养成好的饮食习惯,多吃谷果蔬菜和全麦食品。a. 多吃微量元素丰富的蔬菜和水果,少吃含不饱和脂肪的食物,每天至少摄入 600IU 的维生素 D,补充适量的钙元素(不要超过 1200mg/d)。b. 建议营养吸收不好(例如,肠道问题可能影响营养物质的吸收)的前列腺癌患者咨询注册营养师。5. 建议前列腺癌患者避免或少量饮用酒精类饮品,每天不能超过两次。6. 劝诫前列腺癌患者不要吸食香烟或类似烟草制品。●前列腺癌复发的监测7. 在前列腺癌患者治疗后的前五年,每隔 6-12 个月测定一次血清 PSA(前列腺特异性抗原)水平。之后,每年复查一次。ASCO特别声明:前列腺癌专家可能建议复发风险较高或挽救治疗(salvage therapy)可能性较大的幸存者在治疗后初期进行高频率的 PSA 检测。前列腺癌患者究竟采用何种 PSA 检测方案,需要综合前列腺癌专家和初级护理医生的建议。8. 一级医生应对 PSA 水平升高的前列腺癌幸存者进行评估,以确定进一步的随访和治疗方案。9. 建议前列腺癌幸存者与肿瘤科医生商议,进行每年一次的 DRE(直肠指诊)。ASCO特别声明:初级护理医生应该与前列腺癌专家在是否需要进行直肠指检方面进行协商,因为这关乎前列腺癌幸存者肿瘤复发检测。●继发性肿瘤的筛查10. 根据 ACSO 的筛查和早期诊断指南(cancer.org/professionals)。先前接受过放射治疗的前列腺癌幸存者可能具有膀胱癌和结直肠癌发病风险,如果条件允许,建议高危群体按照指南进行筛查和早期诊断。ASCO特别声明:在骨盆放疗结束后,患者和医生应该知悉膀胱癌和结直肠癌发病风险可能升高这一情况。前列腺癌幸存者应该按照先前的护理指南进行常规的结直肠癌筛查,并评估自身是否出现任何膀胱癌或结直肠癌发病的迹象或症状。11. 如果前列腺癌幸存者出现尿血症状,建议进行细胞学检查和上支泌尿管检查,以确定发病原因并排除发生膀胱癌的可能。12. 如果前列腺癌幸存者出现直肠出血、疼痛或其他症状,建议咨询相关专家或参与过治疗的放射科肿瘤医生并进行检查,以确定发病原因并排除发生结直肠癌的可能。●前列腺癌生理学、心理学影响的评估、控制和治疗●贫血:男性接受ADT(雄激素剥夺治疗,亦称去势治疗)的特定风险因素13. 建议(ASCO 将 ASC 版本中的 “进行”置换为“建议”)有贫血迹象的前列腺癌幸存者进行每年一次的 CBC(全血细胞计数)检查,以监测机体的血红蛋白水平。●肠功能紊乱14. 告知前列腺癌幸存者肠道功能和相关病症(例如,直肠出血)。15. 如果前列腺癌幸存者的结直肠癌检查结果阴性,建议给直肠出血的患者提供粪便软化剂、外用皮质激素类药物或抗炎症药物等处方药。ASCO特别声明:如果幸存者在放疗后出现直肠出血,可以排除结直肠癌的可能,制定治疗方案时应与参与过治疗的放射科肿瘤医生进行讨论。治疗方案包括选用皮质激素类栓剂降低炎症反应水平、使用粪便软化剂或改变饮食。16. 如果前列腺癌幸存者出现持久的直肠病症(例如,出血、括约肌功能异常、直肠易激等),建议患者咨询专科医生。●细血管疾病和代谢疾病:男性接受ADT(去势治疗)的特定风险因素17. 根据 USPSTF(美国预防服务工作组)心血管风险因素评估和筛查指南,测定患者的血压、血脂和血糖水平(uspreventiveservicestaskforce.org/uspstopics.htm)。●悲伤/沮丧/PSA焦虑18. 根据临床指南,在首次随访或其他恰当时间对前列腺癌幸存者的悲伤 / 沮丧 /PSA 焦虑状态进行评估(ASCO 将 ASC 版本指南建议中的“周期性的,至少每年一次”、“悲伤温度计等简单的筛查工具”删除)。ASCO特别声明:医生在处理该方面问题时应该参照 ASCO 成年癌症患者焦虑和沮丧情绪筛查、评估和护理指南(www.asco.org/adaptations/depression)。19. 借助心理咨询服务或药物治疗控制前列腺幸存者的悲伤 / 沮丧情绪。20. 如果心理咨询服务和药物治疗的效果不明显,建议悲伤 / 沮丧的幸存者接受专家评估或进一步的治疗。●骨折风险/骨质疏松:男性接受ADT(去势治疗)的特定风险因素21. 对接受 ADT(去势治疗)、接受基线 DEXA(双线 X 线吸收测量法)扫描检查、FRAX(WHO 骨折风险评估)得分不佳的前列腺癌幸存者进行风险评估。22. 对于骨折风险高的前列腺癌幸存者,建议每周进行双磷酸盐治疗(口服阿仑唑奈 alendronate,剂量 70mg 一次),或每年接受一次唑来磷酸(zoledronic acid)静脉给药治疗(剂量 5mg 一次),以增加患者的骨密度。此外,骨质疏松高危患者还可以使用狄迪诺赛麦(Denosumab),该药获得了美国食品药品监督局批准。ASCO特别声明:为了改善具有骨质疏松风险前列腺癌幸存者的骨健康,初级护理医生应该与前列腺癌专家协商并设计治疗方案。这个治疗方案应该基于他们对骨骼靶向性药物利弊的讨论结果。●性功能异常/身体形象23. 与前列腺癌幸存者讨论其性功能情况。24. 用医学手段监测前列腺幸存者的勃起功能。25.ED(勃起功能障碍)可以通过多种方式进行治疗,例如阴茎修复术、5 型磷酸二酯酶抑制剂药物(例如,西地那非 sildenafil、盐酸伐地那非 vardenafil、他达拉非 tadalafil)。26. 建议性功能长期异常的前列腺幸存者去咨询泌尿科医生、性健康专家或药师,以确定发病原因并采取恰当的治疗措施。●性亲密27. 鼓励前列腺癌幸存者与其伴侣讨论性亲密相关的话题,必要时可以咨询专家或相关服务机构。28. 借助上述的处方药物治疗勃起功能障碍。29. 建议同性恋或异性恋的前列腺癌幸存者使用性玩具以改善勃起功能障碍。在性治疗过程中,可以参照精神健康领域专家的建议。●泌尿功能异常30. 与前列腺癌幸存者讨论泌尿功能异常(例如,尿线、膀胱排空困难)和尿失禁。31. 考虑到定时排尿,建议前列腺癌幸存者通过服用抗胆碱药物(例如,奥昔布宁 oxybutynin)解决夜尿、尿频、尿急等问题。建议尿流缓慢的幸存者服用 alpha- 抑制剂(例如,坦索罗辛 tamsulosin)。32. 建议前列腺切除术后出现尿失禁的幸存者向健康专家咨询骨盆复原的问题。至少,应该指导这类前列腺癌幸存者进行 Kegel 锻炼(会阴收缩运动)。33. 建议伴有长期尿失禁或相关泌尿系统疾病的前列腺癌幸存者到泌尿科接受进一步检查(例如,泌尿系统动力学检测、细胞学检查),讨论进一步的治疗方案(例如,尿失禁患者可以手术植入尿道悬带或人工输尿管)。●血管运动症状(例如,热潮红):男性接受ADT(去势治疗)的特定风险因素34. 尽管该条目目前尚未得到美国食品药品监督局的批准,但是选择性 5- 羟色胺、肾上腺素激活性再吸收抑制剂、加巴喷丁(gabapentin)均可以患者血管运动症状。ASCO特别声明:ASCO 认为有必要通过进一步的临床调查以验证该建议。那时,医生应该了解 ADT(去势治疗)中血管运动症状的发生发展情况,还要与患者讨论血管运动症状治疗方案的潜在风险、获益和费用情况。●护理协调和康复锻炼35. 在前列腺癌幸存者转交给初级护理人员(PCC)之前,建议初级护理专家为初级护理人员提供一份治疗概述和护理计划。初级护理人员和参与治疗的肿瘤科专家应该对护理计划的细节进行协商,确定自己的职责和作用。36. 初级护理人员在前列腺癌检查、治疗和治疗后护理过程中扮演主要医学护理协调者的身份,专注于前列腺癌患者的预防性护理和并发症控制,定期解决幸存者的生理和心理问题。这些护理操作需要参与治疗临床医生的协助。37. 对前列腺癌的长期或晚期效应及其治疗情况进行年度评估,其中包括泌尿系统、肠道功能、性功能和激素性疾病。(ASCO 将 ASC 版本中的“在评估过程中使用 EPIC-CP 等验证性设备是有效的”删除。)38. 鼓励看护者、配偶、同伴参与到前列腺癌幸存者的日常护理中。39. 建议前列腺幸存者充分利用社区提供或其他幸存者的护理资源。
国际权威杂志NEJM 2013年1月30日在线版发表的一项研究显示,接受根治性前列腺切除术的局限性前列腺癌男性患者治疗后15年的泌尿、肠道和性功能结局,与接受体外放射放疗的患者相似,接受治疗的局限性前列腺癌患者普遍出现所有功能域的衰退。这项研究由田纳西州范德比尔特大学手术质量与结局研究中心泌尿外科的Matthew J. Resnick博士等人完成,他们对根治性前列腺切除术或外线束放射治疗(xternal-beam radiation therapy)进行分析得出了上述结论。研究人员采用的数据来自前列腺癌预后研究(PCOS),后者纳入1994年至1995年间全美被诊断为前列腺癌的3533例患者,当前队列中包括1,655例局限性前列腺癌患者,诊断时年龄在55岁至74岁之间。这些患者接受根治性前列腺切除术(1164例)或放疗(494例)。研究人员于基线、确诊后第2、第5和第15年分别给予功能状态评估。研究应用多变量倾向得分对不同治疗模式的功能结局进行比较。结果显示,根治性前列腺切除术组患者治疗后2年和5年的尿失禁发生率均高于放疗组(第2 年优势比, 6.22; 95% 置信区间[CI], 1.92 至20.29;第5年优势比,5.10; 95% CI, 2.29 至11.36 ),但这些差异在治疗后15年消失。与之相似,根治性前列腺切除术组患者治疗后2年和5年的勃起功能障碍(ED)发生率均高于放疗组(第2 年优势比, 3.46; 95% CI, 1.93 to 6.17;第5年优势比,1.96; 95% CI, 1.05至3.63),但第15年未见显著性组间差异。根治性前列腺切除术组患者治疗后2年和5年的排便紧迫感发生率均高于放疗组(第2 年优势比, 0.39; 95% CI, 0.22 至0.68;第5年优势比,0.47; 95% CI, 0.26 至0.84 ),但第15年未见显著的组间差异。文章作者写道:第15年时,接受根治性前列腺切除术或放疗的局限性前列腺癌患者人群中未观察到疾病特异性功能结局显著性差异。然而,在15年的随访期中,接受治疗的局限性前列腺癌患者普遍出现所有功能域的衰退。述评:一项新的研究发现,前列腺癌患者经手术VS放疗,短期随访中出现的泌尿系统、肠、以及性功能障碍差异,在初治15年后不具有显著性。这项研究由 Matthew Resnick博士领导完成,他是Vanderbilt大学医疗中心泌尿外科讲师,也是文章的第一作者,发表于2013年1月31日的NEJM杂志上。从 1994年10月1日到1995年10月31日,研究者纳入了前列腺癌结局研究(PCOS)中确诊为局部前列腺癌的患者。研究者随访追踪了PCOS组中 1655例年龄于55岁到74岁之间的患者,其中1164例(70.3%)经前列腺切除术,491 (29.7%)例行放疗。入组时,调查患者的临床和统计学问题以及健康相关的生存质量数据。在治疗后预定时间内随访患者的临床结局和疾病特异性生活质量问 题。与放疗相比,接受前列腺切除术的患者2年和5年后报道尿外渗的病例显著性增加。然而,15年后,研究者发现校正后的尿失禁发生率无显著 性组间差异。在15年随访时间内,手术组有更多的患者使用尿失禁垫。与放疗相比,前列腺切除术组患者在术后2年和5年有更多出现勃起功能障碍。“在 2年和5年时间点,接受前列腺切除术的患者比放疗患者更容易受到尿失禁和勃起功能障碍的困扰,” Resnick解释道。“治疗引起的差异在早期是显著的,然而,这些组间差异会随着时间而渐渐缩小。”早期和中期数据揭示了性功能方面存在治疗依赖性差 异,5年后,两组患者均会出现性功能的逐渐衰退。15年后,勃起障碍已经非常普遍,前列腺切除组和放疗组分别有87%和93.3%的患者自述出现性功能障 碍。文章作者指出,无关研究显示年龄或许也是患者性功能衰退的一大原因。一些患者也表现出治疗后肠功能障碍。有更多的放疗患者出现短期障 碍。与前列腺切除术组相比,放疗组在第2年和第5年时排便紧迫感发生率显著性增加。第15年时,虽然两组间仍存在排便紧迫感发生率的绝对差异,但差异未见 显著性。在第2年和第15年放疗组自述受排便紧迫感困扰的患者显著性增加。“前列腺癌治疗后随访15年的研究呈现了患者生活质量变化的完整 图像,” David Penson博士说,他是泌尿科学教授。“不管初治模式如何,在研究的全部时间内,患者性功能和泌尿系统功能均有显著性的下调。其原因可能包括年龄增加和 肿瘤初始治疗以及附加治疗,” Penson说。“患者需要意识到,前列腺癌的所有积极疗法均有显著副作用,这些数据启示,对于一些病例或许可采用主动监测(避免积极治疗)。”前列腺癌 患者治疗后的中位预期寿命为13.8年,文章作者建议医生可以用这一数据给考虑治疗的局限性前列腺癌患者以建议。
[作者简介]邱幸凡(1943-),男,湖北孝感人,教授,博士生导师,主任医师,主要从事络病理论及临床应用研究工作。前列腺癌多发骨转移并下肢瘫痪治验1 则邱幸凡湖北中医学院(湖北武汉430065)Key Words: Prostate cancer; bone metastasis; paralysis of lower extremity; medical record; Chinese medicine One Case of Successful Tr eatment of Multiple Bone Metastasis Following Prostate Cancer with Par alysis of Lower Extr emities QIU Xin- fan Hubei College of Traditional Chinese Medicine【关键词】前列腺癌;骨转移;下肢瘫痪;病案;中医药疗法【中图分类号】R737.25;R249 【文献标识码】B 【文章编号】1007- 1334(2008)09- 0014- 02数年前,余治疗1 例前列腺癌多发骨转移并下肢瘫痪患者,至今仍不能忘怀,特报告如下。1 病案实录李某,男,66 岁。因排尿困难伴下肢活动困难1 个半月就诊。患者1 个半月前无明显诱因出现排尿困难,伴腰骶部疼痛、下肢活动困难而入某医院住院治疗。经CT、MRI、ECT 等多种检查及同济医院教授会诊,诊断为前列腺癌(腺癌)多发骨转移。因患者身体虚弱及家属要求而只行支持疗法及激素(进口黄体酮)保守治疗。1 个半月后,病情继续加重,患者已卧床不起,下肢完全瘫痪,二便不能自主排出,而请余会诊。症见面色白,形体羸弱,大肉破,下肢不能活动,足趾亦不能屈伸;二便癃闭,小便靠导尿管排出,大便赖开塞露维持,便时需家属手掏帮助;神清,纳少,腰骶部及胸、背、肋骨疼痛,下肢厥冷、麻木;舌紫暗、苔黄厚,脉细。诊断为积证、癃闭、痿证、骨痹;辨证为肾阳虚衰,气血两亏,瘀血热毒痹阻络脉,证属虚实夹杂,以虚为主;治以补肾温阳、益气养血,兼化瘀通络、清热解毒。拟方如下:熟地黄20 g,山萸肉15 g,制附片15 g,肉桂10 g,当归15 g,生晒参15 g,知母15 g,黄柏13 g,土鳖虫10 g,蜈蚣2条,龙葵30 g,白花蛇舌草30 g。二诊:上方连服14 剂,精神好转,小便已有便意,足冷及麻木减轻,苔黄厚已退。治法不变,获效守方,仍上方加泽泻15 g,茯苓15 g,以增强渗湿利尿之力。三诊:上方服14 剂后,已能站立排尿,导尿管已拔去,但小便时必须用力,头身汗出较多。足趾可伸缩,膝关节能活动。说明肾之气复阳通,而卫阳之气尚虚,病有转机。考虑桂、附辛热之性不宜久服,故以肉苁蓉15 g、鹿角片15 g易肉桂、附子,取叶天士“温柔通补”之意,去知母、黄柏,再加黄芪30 g、白术15 g、枳壳20 g 以益气行气健脾、强肌复瘫,遵《内经》“治痿独取阳明”之旨。7 剂后,排尿力量显著增强,大便亦有便意。复用上方加生白芍30 g 养阴通便。10 剂后大便亦可排出,下肢活动逐渐恢复,可下床行走,小便排尿正常。四诊:2 周后同济医院教授再次会诊,经指检发现:前列腺癌肿块维持鸭蛋大小未变。会诊意见:①中药对症状改善十分满意;②癌块未缩小,治疗无实质性进展;③继续注射黄体酮;④坚持中药治疗。根据会诊意见及患者舌质紫暗等征象,调整处方如下:生晒参10 g,黄芪30 g,当归15 g,桃仁16 g,水蛭10 g,土鳖虫10 g,穿山甲10 g,制莪术30 g,鳖甲20g,枳实20 g,龙葵30 g,三七粉6 g(分冲),生大黄6 g。服用3 剂后,每次尿中均排出紫色血条,断续而下。患者惊慌,电话询问原因,得知患者精神转佳,小便时无疼痛及鲜红血液,故嘱其原方续服。服药期间每天小便时均有紫色血条排出,15 天后紫色血条消失。2 个月后,同济医院教授复查,前列腺癌肿块缩小1/3 以上,同时腰骶部及胸背等处疼痛亦相继减轻。住院调治月余,患者要求出院中药治疗。3 年后癌症复发,因肝及腹部广泛转移,治疗无效死亡。2 临证体悟本病属前列腺癌晚期,并多发骨转移及下肢瘫痪,类属于中医的“积证”、“癃闭”、“痿证”、“骨痹”等范畴。治疗白光月囷难度极大。治疗关键在于正气的恢复和癌毒的清除,根据“急则治标,缓则治本”的原则,应首先解决二便不通的问题,但由于二便不通已由西医处理,所以治疗首先以补益正气和涤除癌毒入手。从“五脏系统”分析,本病主要病变在肾系统,由于肾气耗伤,阳失温通,阴失滋润,加之瘀热、癌毒互结阻络,二便气化失司,下肢筋膜失养,故成瘫痪、癃闭之证。首诊以熟地黄、山茱萸、附子、肉桂补肾益精,温阳化气,当归、人参益气养血,以治其本;复以知母、黄柏、龙葵、白花蛇舌草清热解毒,土鳖虫、蜈蚣活血化瘀、攻毒通络,以治其标。攻补兼施,以补为主,故二便及下肢功能恢复较快。但是,由于前期治疗的重点在补益肾之精气上,而化瘀消瘤不足,所以三诊复查发现癌块并未缩小,说明功能症状的改善并未与癌瘤病灶的缩小同步,因此当修正治法方药,治以化瘀通络、攻毒消瘤,兼以益气养血,攻补兼施,以攻为主。方仿抵当汤化裁,药以桃仁、水蛭、土鳖虫、莪术、穿山甲、鳖甲、三七化瘀通络、散结消瘤;蜈蚣、土鳖虫、大黄、龙葵排毒攻毒、通络消瘤。药后小便排出紫色血条,10 余日方止,此乃瘀毒外出,为病邪下寻出路之征,治当因势利导,前药继进,除邪务尽。瘀毒下后,癌瘤缩小1/3以上,二便通畅,瘫痪亦复。笔者认为,恶性肿瘤的治疗必须注意以下三点:一是扶正补脏是治疗的根本,二是涤除癌毒是治疗的关键,三是化瘀通络是治疗的重要环节。三者主次分明,缺一不可。专家小传:邱幸凡,湖北省首批知名中医,全国第三批师带徒专家。兼任国务院学位委员会学科评议组成员、中华中医药学会内经专业委员会委员、中华中医药学会络病分会常委、湖北中医学院老年医学研究所所长等职。主要研究方向为络脉络病理论及临床应用研究、中医延缓衰老理论研究。主持或参加国家级、省部级课题10 余项,1 项获国家中医管理局中医药基础研究三等奖、省政府二等奖、省卫生厅一等奖,另两项分别获省政府科技进步二、三等奖。先后主编、参编出版著作30 部,其中《络脉理论与临床》专著填补了国内外络脉病理论研究的空白。发表论文60 余篇。多次参加国际、国内学术会议,并作大会交流。两次被评为全国优秀教师,2008 年6 月被武汉市委宣传部、武汉市卫生局、武汉癌症康复会评为“抗癌好医生”。诊余感言:脏虚络痹毒结是恶性肿瘤基本病机,补脏通络涤毒是治疗恶性肿瘤根本法则。经验点滴:扶正以气血为本,人参、黄芪在所必用;攻毒以虫药为主,全蝎、蜈蚣当为首选。!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!编辑:刘芳收稿日期:2008- 05- 29上海中医药杂志2008 年第42 卷第9 期SH.J.TCM Sep., 2008; Vo1.42 No.9 ·
2009年1月,我被查出患前列腺癌,2月进行了根治术。2011年2月我复查发现TPSA0.927ng/ml,被确诊为前列腺癌术后切缘阳性、生化复发。经人介绍,我向程惠华主任咨询,得到程主任热情的答复和详尽的指导。3月我到总院找程主任就诊,经再次全面复查确诊后,给予病灶部位肿瘤剂量为DT68GY/34F/7W放射治疗,并联合“双德”内分泌治疗至今。放疗结束后,每3个月复查TPSA都在0.01-0.03ng/ml之间,没有出现放疗并发症和其他明显不适。
背景和目的: 通过18F-氟脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射断层扫描(PET)/计算机断层扫描(CT)评估的代谢参数被称为各种癌症的预后标志物。我们旨在验证中放疗(RT)FDGPET/CT参数在食管癌中的预测价值。材料和方法: 纳入2015年至2020年间接受放疗联合或不联合化疗的83例患者。PET参数包括代谢肿瘤体积(MTV)、总病变糖酵解、SUV平均值和SUVmax进行了分析。分析相关参数对局部区域无复发率(LRFR)和远处无转移率(DMFR)的预测价值。结果: 中位随访期为10.5个月。放疗中SUVmax与LRFR(HR1.07,p=0.009)和DMFR(HR1.13,p=0.047)显着相关,放疗中MTV与DMFR(HR1.06,p=0.007)显着相关。放疗后的食管癌治疗反应与总生存期相关(HR,1.52,p=0.025)。此外,治疗反应与放疗中SUVmax显著相关。预测LRFR和DMFR的放疗中SUVmax最佳截止值为为11,而放疗中MTV的截止值为15。放疗中SUVmax≤11患者的LRFR和DMFR比>11患者明显延长(1年LRFR:73.4%对48.4%,p=0.028,1年DMFR:74.6%对40.7%,p=0.007)。放疗中MTV≤15和>15的患者1年DMFR差异显著(1年DMFR:78.2%对31.9%,p=0.002)。结论: 放疗期间的肿瘤代谢变化可以成为食管癌患者治疗反应和复发的有用预测工具。临床医生可以考虑在放疗期间使用PET进行早期反应评估,以预测有关预后的预后信息。文献RadiotherOncol.2022Apr18;171:114-120.doi:10.1016/j.radonc.2022.04.009.
根据2019年国家癌症中心最新发布的数据显示,食管癌目前是我国发病率第6位、死亡率第4位的恶性肿瘤。食管癌需多学科共同参与诊疗,近年来在各个学科的努力下,取得了长足的进步,现在简要介绍下相关的进展。一、食道早癌的内镜切除术食道早癌的内镜切除术(ER)包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜下剥离术(ESD)。ER的适应症是根据淋巴结转移的风险决定的。原位癌或局限在黏膜固有层的食管早癌很少出现淋巴结转移,因此,ER是这些食管早癌的适应症。据报道,侵袭粘膜肌层的和浸润到粘膜下层(低于肌层粘膜以下<200μm)的食管鳞癌(SCC)患者淋巴结转移发生率分别为9.3%和19.6%。这些病变被认为是ER的相对适应症。但是对于cT1bN0M0食管鳞癌接受ER后的治疗如何选择,目前仍存争议。最近,日本临床肿瘤学小组报道了一项II期研究(JCOG,0508)试验结果,旨在评估ER和CRT联合治疗cT1bN0M0 SCC患者的疗效和安全性。该研究招募了肿瘤大小≤5 cm,周长≤3/4的cT1bN0M0 SCC患者。他们根据病理结果将患者分为三组:A组包括74例pT1a切除切缘阴性且无血管侵犯的患者,B组包括87例切缘阴性的pT1b或血管侵犯的pT1a患者,C组包括15例切除切缘阳性的pT1b患者。A组仅单纯随访。B组患者接受预防性CRT, 放疗方案:包括瘤床及淋巴结引流区,剂量41.4 Gy / 23次,CF同步化疗;C组接受50.4 Gy / 28 次,局部加量9Gy,的确定性CRT,并增强了9 Gy的原发灶。结果显示B组90.7%3年总生存率,ER后进行CRT是cT1bN0M0鳞癌是有效的食管保留治疗方法。二、临床 I期(cT1bN0)SCC的治疗选择食管根治术是全世界临床 I期SCC的标准治疗方法。拒绝手术患者考虑选择CRT。但当前日本正针对适合手术T1bN0 SCC开展CRT与单纯手术的对比研究。JCOG9708 II期临床试验针对临床I期SCC进行CRT治疗,其2年和5年总生存率分别为93%和76%,与食管根治术相当。最近更新食管切除术与CRT对比的JCOG0502试验结果显示CRT组的3年和5年总生存率分别为93.1%和85.5%,而手术组分别为94.7%和86.5%,表明CRT与食管根治术相比,结果毫不逊色。三、局部晚期可切除SCC的新辅助治疗大量临床数据表明,局部晚期可切除SCC单纯手术的疗效并不令人满意。JCOG9907试验比较了临床II / III期SCC患者术前CF +食管切除术与食管切除+术后CF的比较,试验表明,术前化疗组的总生存期明显优于术后化疗组,因此CF新辅助化疗也是日本II / III SCC的推荐。CROSS试验比较了单独手术与40 Gy放疗联合TP同步新辅助CRT并随后手术的疗效,结果表明术前CRT是局部晚期可切除SCC患者的金标准;新辅助CRT组中,食管鳞癌有49%的PCR率。对于这么高PCR率的食管鳞癌患者后续是否需要进行手术,目前有一个SANO Ⅲ临床试验正在进行,通过超声内镜及PET/CT进行临床监测,而避免手术的可行性。四、可手术食管癌根治性放化疗后复发的挽救性手术拒绝手术或不适合手术的食管癌患者,根治性同步放化疗是食管癌根治术的替代方案。在JCOG0502试验接受同步放化疗患者中,有21例(13.2%)复发后接受了挽救性手术,但有严重的手术并发症,有文献报道,大于60 Gy的高剂量是术后肺部并发症的重要诱因。面RTOG 9405试验比较了食管癌患者使用大剂量(64.8 Gy)与标准剂量(50.4 Gy)的食管癌局部率、生存率和毒副反应,结果表明高剂量并没有生存获益。因此,基于上述结果,改良RTOG方案进行了50.4 Gy剂量的同步放化疗方案,51例患者中有36例(70.6%)完全缓解,一年和三年总生存率分别为88.2%和63.8%。进行挽救食管切除术的8例患者均无死亡。这一结果表明,50.4 Gy剂量的同步放化疗方案对于后续复发进行挽救性手术是有前途的一种选择。 五、初治无法切除SCC的手术转化随着化疗的进步和手术新技术的发展,以前认为无法切除的食管癌病例,现在可在治疗后切除,从而实现临床手术转化。目前临床治疗转化对食道癌患者的临床意义仍不清楚。日本一项多中心II期临床试验正在评估DCF诱导化疗后转化手术对初治无法切除局部晚期食管食管鳞癌的安全性和有效性。诱导DCF诱导化疗后,如果可切除,则进行根治性手术;如果不可切除,则进行CRT。入组的48例患者中有20例(41.7%)接受了转换手术,其中19例(39.6%)获得了R0切除。除接受转化手术的患者外,还有4例(8.3%)在CRT后临床完全缓解,入组患者的1年总生存率为67.9%。结果表明,对于局部晚期不可切除的SCC患者,采用DCF诱导化疗后手术治疗也是一种有希望的策略。六、食管癌外科手术进展世界范围内,胸和或腹腔镜联合食管癌切除(MIE)越来越多。根据日本胸外科协会的年度报告,2015年日本对1036例表面癌患者(51.3%)和1734例晚期癌症患者(42.0%)采用了MIE。两项随机对照试验对MIE和开放式食管切除术(OE)的疗效进行比较,MIE头2周内以及住院期间的肺部感染明显低于OE,OE和MIE在无病生存或总体3年生存率方面没有差异。纵隔镜辅助的经食管穿刺食管切除术(MATHE)代表了另一种MIE选择,MATHE是一种侵入性较小的选择,通过使用单切口腹腔镜手术设备从颈部创口插入纵隔镜,克服了纵隔淋巴结清扫术不足,藤原等报道说,新型MATHE切除的纵隔淋巴结的中位数为21,R0切除率达到95%。60例患者中有4例发生了术后肺炎(6.7%)。机器人辅助食管癌切除术(RAMIE)前临床又一微创手术进展,ROBOT试验对RAMIE与开胸胸段食管切除术(OTE)进行了比较,RAMIE组的总并发症发生率显着低于OTE组(59%对 80%,P=0.02)。值得注意的是,RAMIE组的肺部并发症(32%对58%,P= 0.005)和心脏并发症(22%对47%,P=0.006)均显着低于OTE组。尽管这项研究为使用RAMIE改善食管切除术的近期疗效提供了证据,但RAMIE相对于常规MIE的益处尚不完全清楚,其成本效益经常受到挑战。需要进一步研究以阐明RAMIE相对于MIE的优势。七、食管癌的免疫检查点抑制剂治疗免疫检查点抑制剂开启了免疫治疗的新纪元。2019年,KEYNOTE-181、ATTRACTION-3、ESCORT三大研究结果相继发布,一致显示免疫治疗相比化疗具有优效性,确立了免疫治疗在食管癌中二线治疗的地位。2020美国国家综合癌症网络(NCCN)指南和2020中国临床肿瘤学会(CSCO)指南也对免疫治疗进行了更新,均推荐帕博利珠单抗作为PD-L1 CPS≥10的晚期食管鳞癌患者的二线治疗方案。2020 ESMO公布了KEYNOTE-590研究结果,这是全球首个免疫一线治疗局部晚期或转移性食管癌的III期临床研究。KEYNOTE-590共入组749例未曾接受药物治疗的不可切除局部晚期或转移性食管癌患者,随机给予帕博利珠单抗+顺铂+5-氟尿嘧啶(5-FU)和顺铂+5-FU一线治疗。结果显示,帕博利珠单抗联合化疗一线治疗组患者客观缓解率(ORR)(研究者评估)达45%,相比化疗组(29.3%)显著提高(P<0.0001),中位生存时间从9.8月提到至12.4月,PD-L1 CPS≥10的患者,研究组的中位OS13.5月,较对照组的9.4月明显提高。2019ASCO发布的新辅助放化疗联合Avelumab治疗可切除的局部晚期食管及食管胃交界癌pCR率达43%。2019ESMO发布的Ⅱ期研究显示,新辅助放化疗联合帕博利珠单抗治疗局部晚期食管鳞癌原发灶pCR率达46.1%,1年OS达82.1%。目前,同步放化疗联合免疫治疗不可切除食管癌的多项临床试验正在进行,相关数据值得期待。结论食道癌的治疗具有挑战性,需要采取多学科诊治(MDT)来改善结果。进一步和正在进行的临床试验的结果将有助于为不同阶段食管癌诊断与治疗建立最合适多学科策略。
食管癌是最具「中国特色」的肿瘤。我国食管癌组织学类型以鳞癌为主(>90%),与欧美国家食管癌以腺癌为主(约 70%)大不相同。因此临床实践中,和国外指南相比,《CSCO 食管癌诊疗指南》更符合我国国情。2020 版《CSCO 食管癌诊疗指南》已于 5 月 10 日正式发布,更新的最大亮点是明确了免疫治疗在晚期食管癌二线及以上的治疗地位。这些药物为什么被推荐?本文为您做一详解。CSCO食管癌诊疗指南:晚期食管癌二线治疗纳武利尤单抗开创食管癌二线免疫治疗先河临床研究:ATTRACTION-3ATTRACTION-3 研究是一项多中心随机全球性研究,入组一线氟尿嘧啶和铂类治疗后进展或不耐受的晚期食管鳞癌患者,评估纳武利尤单抗对比化疗(多西他赛或紫杉醇)的疗效和安全性。患者主要来自亚洲(约 96%)。与化疗组相比,纳武利尤单抗治疗组的 OS 延长 2.5 个月(10.9 个月 vs 8.4 个月,HR 0.77,p = 0.019)。无论肿瘤 PD-L1 表达水平如何,均观察到纳武利尤单抗组的生存益处。尽管两组 PFS 没有显著差异(HR = 1.08),但纳武利尤单抗组中位缓解持续时间更长(DOR:6.9 个月 vs 3.9 个月),显示出免疫治疗的优势。两组的 ORR 分别为 19% vs 22%。推荐级别:由于该研究没有入组中国患者,因此中国患者的疗效需进一步数据验证。目前仅对鳞癌患者做 II 级推荐(证据级别 2A)。帕博利珠单抗明确优势人群临床研究:KEYNOTE-181KEYNOTE-181 是一项国际多中心的随机对照 III 期临床研究,中国亚组贡献了 123 例复发性局部晚期或转移性食管癌患者,随机接受帕博利珠单抗(62 例)或化疗(61 例)治疗。相比 KEYNOTE-181 的整体研究人群的治疗数据,中国患者免疫治疗的 OS 获益更显著,死亡风险降低幅度是整体研究人群数据的 3 倍(45% vs 15%,HR 分别是 0.55 和 0.85)。在 PD-L1 表达阳性(CPS ≥ 10)的人群中,亚洲和中国人群的中位 OS 分别达到 12.5 个月和 12.0 个月,都超过了整体人群的 9.3 个月。推荐级别:鳞癌且 CPS ≥ 10 的患者。由旧版指南中的 III 级专家推荐「晋升」为 I 级推荐,证据级别也由 2B 调整为 1A。卡瑞利珠单抗——中国食管鳞癌免疫治疗的里程碑临床研究:ESCORTESCORT 是我国首项晚期食管癌的随机、化疗药对照、多中心Ⅲ期临床研究,共纳入 457 例一线化疗失败的晚期食管鳞癌患者(卡瑞利珠单抗组和化疗组分别为 228 例和 220 例)。两组的中位 OS 分别为 8.3 个月 vs 6.2 个月,卡瑞利珠单降低死亡风险约 30%。两组的 ORR 分别是 20.2% vs 6.4%,DOR 分别是 7.4 个月 vs 3.4 个月,并且无论 PD-L1 表达状态,患者都可以从卡瑞利珠单抗治疗中获益。安全性方面,卡瑞利珠单抗的耐受性良好,3 级及以上药物相关不良事件(TRAE)发生率比化疗组减半(19.3% vs 39.5%)。推荐级别:I 级推荐(鳞癌,1A 类证据)信迪利单抗——蓄势待发的 PD-1 抗体临床研究:ORIENT-2ORIENT-2 是一项随机 II 期研究。入组 190 例一线治疗失败的晚期食管鳞癌患者,1:1 随机给予信迪利单抗或研究者决定的紫杉醇/伊立替康标准剂量化疗。两组的中位 OS 分别为 7.2 个月 vs. 6.2 个月(HR 0.70,P = 0.034),低中性粒淋巴细胞比(NLR)患者的中位 OS 更长(HR 0.54,P = 0.019)。信迪利单抗组的 ORR 更高,两组分别是 12.6% vs 6.3%。在 PD-L1(TPS)≥ 1% 的亚组中,两组 ORR 分别为 20.2% vs 0,PD-L1 ≥ 10% 亚组为 35.7% vs 0。两组的 DOR 分别为 8.3 个月 vs 6.2 个月。由于数据刚刚在 ASCO 上公布,本次更新的指南中没有信迪利单抗推荐。总 结根据最新版《CSCO 食管癌诊疗指南》,对于食管癌二线治疗,I 级推荐的免疫治疗药物包括卡瑞利珠单抗和帕博利珠单抗,但帕博利珠单抗仅推荐用于 PD-L1 CPS ≥ 10 的患者。纳武利尤单抗目前为 II 级推荐,需要更多中国患者数据支持。信迪利单抗需要进一步 III 期研究印证。