绍兴市人民医院心胸外科科普号

关于肺癌治疗的话题，我在以往的推送中已经说过不少，以至于现在经常会纠结没有什么内容可以讲。可是在日常工作中，恰恰是这些老生常谈的问题，经常会被患者或者家属问及，需要我们一而再地解释、分析。今天，我就其中一个常见问题再做一下阐述：早期肺癌患者，有没有必要做基因检测？要讲这个话题之前，我先得把“早期肺癌”简单归纳一下。通常需要做基因检测的肺癌主要指的是肺腺癌，而肺腺癌也占了目前肺癌发病率的50%，所以今天的这个“早期”我主要是针对肺腺癌来讲的。在肺腺癌的病理学分期中，根据肿瘤大小、侵犯范围、淋巴结转移及远处转移的情况，我们把肺腺癌分为Ⅰ-Ⅳ期，常规意义上的早期肺癌就指的Ⅰ期腺癌而言。何为Ⅰ期？最常见的情况就是肿瘤小于3cm，没有累犯到肺表面的膜，同时所有取样的淋巴结均未见到癌细胞。可能有人会说，“那不是挺容易理解的，肿瘤小于3cm，其他地方没问题，那就是早期，早期就说明没什么大问题”。单从字面上来看，确实，早期就是这么容易理解，可是在外科医生眼里，这其中的差别却还是非常大的。直径3cm的肿瘤，是个什么概念呢？我们都知道球形体积的计算公式是πr3，拿直径1cm和直径3cm的肿瘤相比，它们的体积比大概是1比9。想象一下，一个肿瘤体积要增加9倍，这中间它都经历了什么？真的只是老老实实一点点长大吗？那肯定不是。那直径1cm以下的肿瘤就是早期了吗？也未必。同样是肺癌病灶，从形态上分，它还可以细分磨玻璃样、部分磨玻璃和实性。我在做讲解时经常简单粗暴地用空心球和实心球打比方。就是说，同样体积的肿瘤，如果是磨玻璃样的，其中的癌细胞数量其实是比较少的，而实性癌结节中的细胞数量却要多的多。肿瘤细胞多，破坏力就强，往外跑的能力也强，所以容易出现转移，手术后容易复发。说了这么多，其实我想要表达的意思就是，早期肺癌也要区别对待，不能一概而论。纯磨玻璃结节，即便确证是癌，也确实是很早期的，复发转移的概率极低。但是看到实心的小结节，即便手术后病理切片提示淋巴结未见癌转移，我们也不敢太过大意，尤其是对于那些恶性程度较高的病理学类型，更是要慎之又慎。而针对这些实性成分为主的早期肺癌，由于可能存在微小转移灶，肿瘤潜在复发转移的概率相对较高，所以我们在术后都会建议患者做一个基因检测。在2019年中国临床肿瘤学会、中国抗癌协会提出的《早期肺癌围术期治疗专家共识》中就提到：“肺癌新辅助或辅助化疗提高了患者5%的总生存率，但疗效已达到平台；不同于围术期化疗，靶向治疗和免疫检查点阻断剂提供了肺癌围术期治疗的全新视角。辅助靶向治疗可作为EGFR突变型肺癌术后淋巴结转移患者的一种选择”。有了基因检测结果，就能为后续治疗提供更多的依据，做到有的放矢，精准化治疗。可是又有人会问，是不是可以等癌转移出现后再检测呢？反正暂时也用不上。这个问题已经有人做了解答。有病理学家的研究表明，传统常温保存的蜡块（使用福尔马林固定石蜡包埋处理的样本），DNA降解明显，2-3年后标本的DNA已无法同样检出与新制时的相同变异。因此，术后第一时间检测以指导后续治疗，就显得尤为重要，新鲜术后标本就是最理想的检材

这周门诊我碰见一对母子，母亲进门就愁眉不展，她儿子也一脸忧虑地拿出一张报告单给我，问了声：“医生，你看看，我妈的病要不要紧”。我拿起这张外院的CT单，上面结论写着：“左上肺磨玻璃结节，建议短期内复查，另见双肺多发小结节”。看完电子影像，我就向这位患者简单介绍了磨玻璃结节的前因后果，当然也提了一句，不排除早期肺癌的可能。出乎意料的是，这位患者突然呜呜地哭了起来，劝都劝不住。再三询问下才知道，她听到“肺癌”两个字，再想起报告上写着多发小结节，一下就自行脑补，“肺癌—多发转移—晚期”，真的让我哭笑不得。只好又耐心地给她做了科普工作，总算止住了她的眼泪。其实，门诊经常会有患者拿着报告单前来咨询关于肺结节的问题，我也总是会给他们打个比方。我们的肺就如同这张脸，有几个小结节是难免的，就好比我们的脸上总会留些痘疤、长点斑或者有几颗痣，这些东西都无关紧要，并不需要处理。但脸上要是长了个脓疮，那可不行，必须要好好治疗。这个“脓疮”就是指那些医生看过后考虑为肺癌的结节，包括磨玻璃结节和实性结节。而从上面这位患者的CT影像来看，那个8毫米的磨玻璃结节，确实需要考虑早期肺癌，而其他的小结节直径都在5毫米以下，形态上看也是考虑良性。这样的情况，最坏的打算就是胸腔镜下做个小手术，把肺切掉一小块，通常也不用做后续治疗，定期复查就行。当然，我们在临床工作中也确实会碰见一些特例，比如有些人的肺里面一长就是两个甚至更多个结节，有的结节全是淡淡的磨玻璃影，有的则是有实有虚，而且从形态上看都是偏向于恶性可能。这类病例就需要引起高度的重视，需要我们去鉴别到底是多原发肺癌还是肺癌伴多发转移。多原发肺癌是一种相对不常见疾病，如有些患者肺内多发大小不一的磨玻璃结节，就是比较典型的多原发腺癌考虑，目前看似越来越多。这可能是由于筛查策略和患者生存的改善，发生新发原发性肺癌的机会随之增加。对着这些病例，我们要认真分析、评估，如果患者心肺功能可以耐受，手术切除是标准治疗方案，但几时切、怎么切、切多少，又是因人而异。如果心肺功能欠佳，就需要根据病情制定个体化方案，我们创建肺癌一体化诊疗中心的目的就在于此，希望整合多个肺癌相关专科的意见，为患者制定出一个最优的治疗方案。而对于有一个主要的大病灶，同时肺上面可见多个圆形或者类圆形的实性小结节的患者，结合影像和穿刺病理报告，可以考虑为肺癌合并多发肺转移，这类病例才属于晚期肺癌，治疗上就以综合治疗为主，手术已经不作为常规考虑。说了那么多，貌似主题有点散，主要是最近两周内连续接诊两位20多岁的磨玻璃结节病人，略有些感慨吧。总的来说，虽然现在的肺癌发病率越来越高，但有一个好的趋势就是早期肺癌的占比在不断升高，现在的手术也在从以往的肺叶切除转向于亚肺叶切除，很大一部分患者手术后也不用提心吊胆，我们都可以宽慰一句：“没事的，切了就好”。要做到这一点，我又要再一次强调，“早诊早治”才是提高肺癌治疗效果的唯一出路，希望更多的人能重视胸部CT筛查，力争把肺癌的苗头掐死在萌芽阶段。

浙江省抗癌协会iLCC健康宣教随着人民生活水平的提高，以及低剂量螺旋CT的广泛应用，肺部小结节的检出率呈现逐年上升趋势，据统计，大约10%的成年人，在做胸部CT体检时会查出存在有肺小结节。肺部小结节究竟是良性还是恶性，该继续观察还是手术常常令患者寝食难安、举棋不定。180%肺结节是良性无须处理当看到肺结节在体检报告中出现时，盲目恐慌和仓促手术都不可取。80%以上的肺结节都是良性的，不需要处理，因此最重要的是尽快咨询专业医生以明确诊断。直径3厘米以下的病灶被称为结节，直径在1厘米以下的被称为小结节，直径小于5毫米的叫微小结节。结节大小只是确定结节性状的一个方面，更重要的是结节的CT影像学特征。判断良恶性时，经常会提及一个词：“磨玻璃结节”，即CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或圆形结节，样子像磨砂玻璃一样结节影。除此之外，还有一类叫“实性结节”，在描述实性结节时，CT报告单会提供结节周边的变化情况，当结节周边出现毛刺征、分叶征、结节内有血管进入、结节周围胸膜有牵拉时，往往说明结节恶性的可能性比较大。如果出现上述类似改变，即便结节直径在1cm以下，有时也要考虑手术。从影像上可以初步判断结节病变的性质，组织病理检查才是确诊的金标准。而如果结节周边比较光整，或者出现完全钙化，即便结节体积再大，也未必一定需要手术。2治疗结节多种方法从容应对目前，肺部微创手术是一种非常成熟的手术方式，医生通过胸腔镜可进行非常精细的操作，且手术只需在患者身上打两至三个小孔，术后恢复非常快，患者也无需担心传统手术后常见的胸痛、长期咳嗽等后遗症。当然，也不是所有查出微小结节的患者都需要动刀，有一部分患者还可以通过介入治疗解决问题。介入治疗就是在影像引导下精准定位病灶，规划穿刺路径，准确地将针头穿刺至结节中心，然后通过针鞘放入治疗装置对病灶实施相应的冷或者热消融治疗。通俗地说，就是通过治疗装置的引导，准确定位结节的位置，在病灶处释放能量，使附近的肿瘤细胞热失活或凝固坏死，整个治疗过程几乎不损伤正常肺组织。这样的手术方法，创伤更小，并且能够最大限度地保全患者的肺功能，使患者术后恢复得更快、生活质量更高。这有点像现代战争中的精确打击，在找到敌人总部后，一枚导弹直接摧毁目标，但没有伤害到周围的平民。这种新方法特别适合老年患者，以及有各种慢性基础疾病的患者。此外，肺功能差、不能耐受外科手术切除的患者，同时合并有多个病灶的患者也适合微创介入治疗。目前，早期肺癌的“微创介入性根治”作为一种全新的早期肺癌的根治方法，正受到医学界越来越多的关注，且将会被越来越多的患者所接受。3发现肺结节定期复查是关键在体检时，发现自己肺部有了结节的情况并不少见，那么到底该如何应对呢？01咨询医生首先应该到正规医院咨询专业的医生。并非所有的结节都预示着与肺癌相关，也可能仅仅只是良性病变，需要专业的医生根据结节大小、形态、密度等特征进行判断，不必过于紧张。02定期复查结节小于5毫米的患者，建议加强观察，一年左右需要复查一次。而结节在5~8毫米间的患者，则半年需要复查一次胸部CT，如果病灶稳定，之后每年复查一次即可。03良好心态其次，从自身来说，不要给自己太大的精神压力，保证以良好的心态应对这一情况。虽然肺癌的发病原因目前并不完全明了，但精神压力、吸烟等可能是首要致病因素。建议40岁以上，特别是长期吸烟、长期处于二手烟环境、工作和生活中易接触污染物、有既往肺部慢性病史、有家族遗传史等的高危人群，每年进行一次低剂量螺旋CT检查，以便及早发现肺部病变。

发表时间：2016-04-24 17:23发表者：刘彦国目前对于手汗症的诊治，网上的内容良莠不齐，大家对很多问题可能会觉得糊涂。现将我个人的知识、经验和观点汇总如下，供大家参考。（刘彦国发表时间2016-4-24）什么情况才算手汗症？手术的适应证标准是什么？手汗症多数是20岁左右的年轻人，常年手掌湿湿的，甚至会滴水，往往还合并有足多汗，以及腋窝多汗。正常生活、学习、工作、社交很受影响，造成心情很郁闷，很痛苦。但在诊断上，目前还没有确凿的客观标准，主要看病症造成的痛苦情况。如果确实很受煎熬，急切希望治疗，就是手术的适应证。曾经有严重的肺炎、胸膜炎、肺结核、心动过缓者，不宜手术。胸腔镜交感神经手术是目前手汗症治疗唯一有持久的疗效的方法！交感神经手术治疗手汗症的原理是什么？人体的汗腺是受交感神经支配（是内脏神经的一种）。手汗症病人胸交感神经兴奋性增加，造成手掌过多出汗。只要去除一部分到达手掌的交感神经，就可以达到纠正手掌多汗的目的。支配手掌的交感神经来源于胸部，只有在胸腔内交感神经才是和感觉神经、运动神经分开的，在这里切断交感神经不会造成任何其它影响。手汗症手术的效果怎么样？对于纠正手掌多汗，整体的有效率在95%以上。对于腋下多汗，只要手术方式选择好，有效率也能接近90%。对于脚汗效果不好，仅少数病人能有所减轻。手汗症手术的安全性怎么样安全是任何疗法赖以存在的根本！交感神经位于胸腔里面，脊柱两旁，位置比较深，所以手术需要在全身麻醉下做才最安全。手术中器械和内镜要进入到胸腔，推开肺组织看到并切断交感神经。所以严格说起来也是有一定危险性的。尤其是肺组织与胸壁之间有粘连时，可能损伤肺，引起气胸、血胸等并发症。另外还包括麻醉并发症、心脑血管并发症、肋间血管出血等其它危险性。但整体而言，它是一个安全性相对较高的微创手术。只要规范操作，上述危险情况及并发症的发生概率还是很低的。如何减少或规避风险，我觉得需要注意两方面：第一．医生的经验和医院的整体实力很重要。客观地说，这个手术技术门槛不是很高，所以好多小医院都在尝试开展，甚至包括一些地方的中医医院和小诊所。他们往往经验有限，治疗过程很小的环节，都可能会出现纰漏，另外对于神经的认识不足，影响医疗安全和最后的效果。第二. 不要相信各种吸引眼球的所谓“新”方法。交感神经链在胸腔里面，利用一个最小的切口，在安全的麻醉下轻轻地切断神经，手术即告结束。这是一个最合理的做法。一些单位和医生，出于吸引病人，吸引眼球，制造出各种所谓“创新”的噱头。其实往往是舍近求远，舍易求难，反倒增加手术风险，影响手术的安全性。希望大家加以甄别，理性选择。手汗症手术的副作用有哪些？交感神经是人体有复杂功能的重要结构，手术切断这一组织势必会产生一些副作用。但到底有哪些，重不重？是患友们非常关心的问题。到目前为止，人们观察到的副作用主要就是代偿性躯体多汗，也就是手不出汗了，转移到前胸后背出汗增多。还有个别病人手掌过于干燥。有些病人术后胸背部会有些疼痛，刀口附近会有点麻木感，但都能逐步恢复。其它的，比如对心肺功能的影响，理论上会有，但从目前研究看十分轻微，不必担心。代偿性多汗是否出现，以及严重程度怎样，最主要的影响因素是手术对交感神经的干扰程度。以往的手术方法如T2切断术，为什么代偿多汗那么厉害，就是因为它去交感化的范围广，程度重（交感神经是从一段一段的脊髓发出来逐渐上升到颈部和上肢的，切的越高意味着越多的神经传导不上去）。后来改良到T3，又到T4，能够实现手掌的去交感化并保证疗效，又基本不影响其它部位和脏器，代偿多汗的问题明显减轻，有的病人甚至完全没有代偿。我个人的观点是，只要能保证疗效，对神经的干扰程度务必要越轻越好。这也是我主张降低切断位置的原因。手汗症手术究竟应该切T3还是T4？这是大家经常讨论的问题。首先必须说明的是，两种术式都是手汗症治疗的有效方法，而且区别不太大，只是各有特点。T3切断手术后有效率接近100%，但个别病人会出现手掌过于干燥，反倒不舒服，另外代偿性多汗发生率会高一些，也会严重一些；T4切断术有效率约为95%，有一少部分病人术后手掌有点潮湿，但一般不影响生活，个别病人效果不佳。T4切断术最大的优点是代偿性多汗极少，而且症状轻微，基本不用担心。我个人更推崇T4切断术。当然，如果病人要求做T3切断，也完全是可以的。有时候还会有很特殊的情况，就是本来计划做T4，结果进去以后看到T4附近血管和神经紧贴在一起，分不开，为了避免出血，临时改为T3切断。也有从T3临时改为T4的。关于T3与T4的区别，我认为可以这样理解，两者是同样的一种药，T3相当于是2片的量，T4相当于是1片半的量。吃1片半能到95%的有效率，且安全、副作用轻，那么吃1片半就可以了。如果万一比较倒霉，效果不好，还可以再补充吃半片（二次手术做T3切断），总归是有补救措施。你说我就是要追求100%有效，那就吃2片，可是2片副作用（代偿性出汗）就可能会大一些，重一些，而且这种副作用是终生的，没有办法治疗的。就像以前有一个药叫链霉素，抗菌效果不错，但用多了会产生耳毒性，导致不可逆转的听力下降。这非常麻烦。手术后又有点出汗怎么办？有两种可能，一种是有部分病人在术后1周左右的时候手突然出汗，几天后自行消失或明显减轻，这叫 “术后一过性出汗”，全世界均有报道，我们也曾遇到过不少，T3、T4两种术式都会有。原因还不完全清楚。但完全不用担心，就是个暂时现象。还有一种情况，就是手术后手汗较术前减轻，但还是会出一些，只要是不重，正常工作生活影响不大，就可以不管它。不用担心它会越来越重又回到术前那样，一般不会。我们注意到有些病人术后手一直干燥，突然有一点出点汗，紧张地不得了，以为就复发了，以为会越来越重，但过几个月发现，并没有加重的趋势，出就出点，啥事也不影响，所以也就坦然了。当然，确实有极少数病人，术后手汗会复发，几个月，几年后复发的都有。我们遇到过，T3切断、T4切断的病人都可能会有。为什么复发，原因很不清楚。其实就像吃药一样，即便是再好的药，也很难做到100%的有效，尤其是100%的终生有效。如果确实复发，且症状严重，影响正常生活工作，可以通过再次手术的办法治疗。关于代偿性多汗，给同行说一些我自己的观点我常常想，我们给别人治病，一个最基本的底线就是，不能给人家“祛旧病，添新病”。代偿性多汗是交感神经手术后比较常见的一个副作用，如果症状严重，很可能会成为一个让人很难受的新问题。如果手术后效果不佳，还可以通过再次手术弥补。但如果手术后出现了严重的代偿性多汗，目前没有任何治疗办法。有问题不要紧，就怕有了问题没有解决办法！有的医生在术前给病人反复讲，人总是要出汗的，手掌不出了，躯体出汗一定增加。病人出于治疗的迫切心，对于手术后出现的的代偿性多汗也就认了。但随着时间延长，原来手出汗的痛苦逐渐忘却，代偿性躯体出汗的问题就逐渐显现，成了一个新的问题，有特别严重的甚至后悔做手术。如何预防代偿性多汗，最核心的办法就是降低切断交感神经的位置。这是我们的经验和国内外实践证实的问题。刘彦国北京大学人民医院胸外科胸部微创中心主任医师中国医师协会胸外科分会手汗症专家组副主任委员中国手汗症微创治疗协作组副组长

今年的新冠疫情，再加上新一轮的体检，胸部CT的广泛应用使得肺结节的检出率进一步提升，也让我们科周手术量又一次刷新了纪录。由于都是体检或无意间发现的，所以病灶都比较小，多以磨玻璃结节的形式发现。在一次一次的术前、术后谈话沟通中，我也经常会碰见家属就磨玻璃结节提出一些疑问。其实我在以前的推送中有提过一些早期肺癌的病理报告解读，我想，今天就再老生常谈一下这个话题。我们先来看一下肺磨玻璃结节的定义：它是指CT图像中亮度高于肺实质但又没有掩盖血管和支气管(肺纹理)的一种形态改变。请注意其中的要点：①必须在肺窗图像上观察(肺窗是我们用来观察肺组织及其纹理的)；②亮度（等同于病灶的密度）高于正常肺组织；③没有掩盖肺纹理(肺支气管及血管)。当然，也有一些称为混合磨玻璃结节或亚实性磨玻璃结节的，顾名思义，就是在肺磨玻璃结节中有部分实心的成分，这个类型在下面的内容中也会提到。说完了磨玻璃结节，当然也免不了得提一句早期肺癌。毕竟现在有很多人觉得肺磨玻璃结节和早期肺癌是可以打等号的，真的吗？当然不是。其实还有很多种病理改变也可以表现为磨玻璃样结节或者病灶，例如肺炎初期或消散期，或者肺结核的轻度渗出性改变，当然也可以是轻度的肺泡间隔的增厚或者肺泡壁的增厚等。因此，真是因为这个原因，所以初次发现纯磨玻璃结节时，我们通常都会建议观察1-3个月，有一部分磨玻璃结节通过抗炎治疗或单纯观察1到3个月后，可能缩小甚至于完全吸收。根据国际上的诊疗惯例，通常5mm以下的磨玻璃结节只需观察，无需处理，6-8mm的需要定期复查、随访，动态观察大小及密度的变化，而大于8mm的磨玻璃结节就需要引起重视，必要时需手术切除。这时又会有人要问，那以磨玻璃结节形式发现的肺癌，又是怎么样的一个状态呢？是早期，早到何种程度，是否需要进一步化疗什么的？要回答这个问题，我只能搬出病理学的内容了。磨玻璃结节形式存在的早期肺癌大多为原位癌、微浸润腺癌或者是贴壁生长为主的浸润性腺癌。原位癌，指的是癌细胞单纯沿着肺泡壁生长，肺泡腔内没有成团的癌细胞，这就如同在气球内壁上抹了一层薄薄的漆。微浸润腺癌，指的是癌细胞明显沿着肺泡壁生长，同时癌细胞还会侵犯到肌纤维母细胞性间质中，也就是已经小范围地突破了肺泡壁，但没有侵犯淋巴管、血管、胸膜等。贴壁生长为主的浸润性腺癌，它是肿瘤细胞具有贴壁生长特性的一类浸润性腺癌，也是预后较好的一类肺癌。仔细对照这三类早期肺癌的病理学特点可以发现，癌细胞都是紧紧依附在肺泡壁上，同时没有破坏到血管、淋巴结或者说肺表面的胸膜。换句话说，癌细胞被局限在一定的区域内，没有往外跑的能力和机会，这就为手术彻底切除提供了良好的条件。所以我们可以说，这类磨玻璃结节形式存在的早期肺癌，我们可以通过胸腔镜下楔形切除或者肺段切除即达到良好的根治效果。因为肿瘤细胞局限，根除后体内存在微小转移灶的概率几乎为零，所以手术以后无需化疗，只需定期复查、随访即可。肺磨玻璃结节≠肺癌，但是能尽早发现以磨玻璃形式存在的肺癌却是患者不幸中的万幸。所以我们一直提倡定期行胸部CT体检，排查肺癌高危人群，争取为患者以最小的创伤换取最大的获益。

最近2周，我连着碰见2位患者，他们都是一两年前做过肺癌根治手术的，这次因为痰里面带血丝来门诊复诊，结果进一步检查发现肺里面又长了结节或肿块。不由得感叹一句：“它怎么又长出来了”。尽管已经临近年末，也不得不再次住院进一步治疗。谈“癌”色变，之所以脸色要变，就因为癌细胞会钻，会跑，会转移，一个不小心，它就已经偷偷躲在身体的某一个角落里，假以时日，它又会卷土重来。转移是恶性肿瘤的特性之一，也是影响预后的重要因素。当我们医生通过胸部CT发现一个肺部结节或者肿块以后，会给患者安排头颅磁共振、上腹部B超、骨骼ECT或者索性全身PET-CT扫描，做这么多检查的目的就是为了排除其他部位的转移。如果检查中发现某一部位有不明性质的结节长着，就要考虑肺癌转移了，这是宏观意义上癌转移。会有人问，这么多检查做过没发现问题，是不是就意味着还没有出现转移，只要做一个彻底的肺癌根治术，不就万事大吉了吗？为什么手术以后还是慌兮兮的，还要担心哪一天又蹦出一个转移瘤。是的，这就需要引入另一个概念，肿瘤“微转移”，它指在肿瘤原发病灶以外的身体其他部位，显微及亚显微水平的肿瘤残留，这个转移灶用常规手段是不能检出的，还有一种说法是，当远处转移灶生长至直径1mm～2mm时，就可以称作微转移。接下去再说说肿瘤“微转移”是怎么跑出来的吧。恶性肿瘤的原发灶就好比高山上的一个土匪窝，村子里住着一群土匪（癌细胞）。刚开始，山上没有路，于是这些土匪就只能乖乖地待在山上勉强度日。慢慢的，他们想尽办法开出了山路，于是强壮一些的土匪就沿着山路先跑下了山。再后来，路走得多了，平坦宽敞了，村子大了，跑出去的土匪也就越来越多了，为祸乡邻。恶性肿瘤的侵袭和转移有三种途径：血管、淋巴管和直接侵犯。一条条山路就是血管、淋巴管，有了它，肿瘤就有转移的机会。所以我们经常说，小小的纯磨玻璃结节不存在转移的可能，切掉就好，因为这样的早期肺癌病灶，没有与血管、淋巴结相通，尽管肿瘤中有癌细胞存在，但是它没法跑出去。我们要做的就是把这些结节连同周边部分肺组织完整切除就好。但同样是小小的实性肺结节，如果确定是肺癌，就需要做标准的肺叶切除，并且还要进行规范的淋巴结清扫。为什么？因为实性的肺癌结节，即使小，也有可能已经侵入到淋巴管、血管，山路已通，癌细胞就有机会、有途径往外跑。尽管通过彻底的根治手术，微量的癌细胞仍有可能以微转移的形式残留在体内，我们一直在寻找合适的方法及肿瘤标志物，来提高肿瘤微转移的检出率，只是现有的各种检测技术仍在存在这样那样的不足，希望随着新的肿瘤特异性标志物的发现，肿瘤基因层面的研究不断进步，能找到更为普及、有效的肿瘤微转移的检测方法。在现有的医学条件下，我们主要根据手术后的病理报告及免疫组化结果，再对照国内、国际的肿瘤治疗指南，来推断肿瘤存在微转移的概率，从而决定是否需要在手术后进一步全身治疗（包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等）。全身治疗的目的就在于尽可能杀灭残存的微转移，从而根治肿瘤。不要把肿瘤治疗当作饭店里点菜，“手术我要做的，化疗太难受吃不消的，我不要做……”，殊不知手术和放化疗、靶向治疗、免疫治疗等手段是普通一套组合拳，对于存在微转移可能的患者，尽量不要打出第一拳，就半途而废。综上，兜兜绕绕一大圈，突然发现又回到了“早诊、早治”的老路上，要想治疗效果好，还需常规体检、尽早发现。只有在“土匪窝”还没造好路的时候就把它们一锅端，才能斩草除根，不留后患。如果只寄希望于高端武器，想来个微缩版的“剿匪记”，也未尝不可，可是看过电视的朋友们都知道，土匪都是狡猾狡猾滴。

肺癌是最常见的癌症之一，也是最容易受到环境因素影响而发病的癌症之一，由于最近来我国空气质量状况有下降的趋势，与之对应的是肺癌的发病率和死亡率却是水涨船高，本文对现在目前市场上已经上市或者即将上市的药物逐个进行盘点，其中的排名只是一家之言，这一排名不是按照销售状况而言的，毕竟大多数药物可以治疗多种癌症，其销售来源是有多种适应证渠道，此排名综合了销售状况、治疗肺癌的适应证范围、临床效果等，仅供参考。10. YervoyYervoy，通用名 Ipilimumab(依匹木单抗)，是一种免疫调节剂，又称为免疫节点抑制剂，此类药物通过抑制免疫节点用来激活免疫系统，使免疫系统能够识别和杀伤肿瘤细胞。Yervoy 的靶点是细胞毒 T 淋巴细胞相关抗原 4 (CTLA-4)，CTLA-4 是一个重要的免疫节点蛋白，它可以通过下调免疫系统 (降低细胞毒 T 淋巴细胞的活性)，从而使肿瘤细胞避免被免疫系统清除，Ipilimumab 就是通过关闭这种抑制机制使得细胞毒性 T 淋巴细胞可以重新识别并杀伤肿瘤细胞。目前 Ipilimumab 有多个针对肺癌的临床研究正在进行中，包括联合纳武单抗以及传统化疗药物用于治疗小细胞肺癌和非小细胞肺癌，此药有较好的治疗肺癌前景。9. XalkoriXalkori，通用名 Crizotinib(克唑替尼)，是一种间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 和 ROS1 抑制剂，2011 年被 FDA 批准用于 ALK 阳性的局部晚期或转移的非小细胞肺癌。Xalkori 被批准主要是基于在临床试验中对晚期 ALK 阳性非小细胞肺癌患者客观缓解率达到 50% 到 61%，雅培分子诊断业务部门用于诊断 ALK 阳性的 Vysis ALK Break Apart FISH(荧光原位杂交) 探针试剂盒同时被批准。2016 年 FDA 批准 Xalkori 用于治疗晚期 ROS1- 阳性非小细胞肺癌患者，这些肺癌患者在 ROS1 基因具有突变，这种突变大约仅影响 1% 非小细胞肺癌患者。FDA 做出最新审批决定是基于 50 位 ROS1- 阳性非小细胞肺癌患者的研究结果，这 50 位患者的肿瘤都已经从原发位置发生广泛转移。结果显示 2/3 的参与者肿瘤缩小或者消失。这种改善持续了平均 18.3 个月的时间，在这一审批过程中，Xalkori 先后被授予突破性治疗、优先审查地位以及孤儿药称号等。8. AlecensaAlecensa，通用名 Alectinib(阿雷替尼)，是一种口服性 ALK 抑制剂，由中外制药和罗氏联合开发，2014 年 7 月率先在日本被批准治疗 ALK 阳性的晚期或者复发非小细胞肺癌；2015 年 12 月 FDA 批准二线治疗 ALK 阳性的非小细胞肺癌。Alecensa 获得批准是基于两项单臂临床试验，这两项临床试验的受试者都是不再对克唑替尼治疗敏感的转移性 ALK 阳性 NSCLC 患者，他们接受了一天两次的口服 Alecensa 治疗。第一项临床试验有 38% 的患者达到了 NSCLC 肿瘤部分缩小，且疗效平均持续了 7.5 个月。第二项临床试验有 44% 的患者达到了 NSCLC 肿瘤部分缩小，且疗效平均持续了 11.2 个月。7. OpdivoOpdivo，通用名 nivolumab (纳武单抗) 是 BMS 推出的一款新型的 PD-1 抑制剂类靶向抗肿瘤药物，是被各路人士看好的一款重磅药物。从 2014 年以来它被批准的上市的适应证已经多达 4 个，其中包括用于治疗晚期转移性鳞状非小细胞肺癌患者，适用于以铂类为基础化疗或化疗后疾病出现恶化的患者。但是它在肺癌适应证上的战果没有扩大，2016 年 10 月它治疗新诊断的肺癌三期临床研究宣布失败，这个打击还是比较大的，BMS 股票的价格立马下降 16%，Opdivo 广泛被认为在竞争激烈的 PD-1 抑制剂类新型抗肿瘤药物中处于领先地位。而它的销售额也证明了这一点，自从 2014 年上市后销售额直线上升，但是它一线治疗肺癌研究失败这个事实，说明了至少在肺癌方面，它还不能成为老大。6. TecentriqTecentriq，通用名 Atezolizumab，是罗氏旗下基因泰克开发的一种针对 PD-L1 的单克隆抗体，PD-L1 是 PD-1 的配体，因此和 PD-1 单抗Opdivo、Keytruda 类似，Tecentriq 的机理是同样是阻断 PD-L1/PD-1 相互作用。2016 年 10 月，Atezolizumab 被 FDA 批准用于二线治疗转移性非小细胞肺癌适应患者包括经过铂化疗期间或之后疾病以后有所恶化进展，具有 EGFR 或 ALK 基因异常，经其他靶向治疗后无效的患者。FDA 的批准是基于名为 POPLAR 和 OAK 的两项临床试验研究的积极结果：POPLAR 是一项全球性、多中心、开放标签、随机的 2 期临床试验，评估了 Tecentriq 与多西他赛相比，治疗经治复发性局部晚期或转移性 NSCLC 的患者的疗效和安全性，研究显示与用多西他赛治疗相比 Tecentriq 可以显著性的提高整体研究人群的中位生存期。另外 Tecentriq 3 线治疗非小细胞肺癌的上市申请处于 FDA 审批阶段，Tecentriq 还有多达 15 项的肺癌临床试验正在进行中，其中 7 项一线初治肺癌的 III 期研究。5. CyramzaCyramza，通用名 Ramucirumab(雷莫芦单抗)，是一种全人源单克隆抗体，靶点是血管内皮生长因子受体 2 (VEGFR2)，其抗癌机制与阿瓦斯汀类似，都是通过抑制血管生成来阻止癌细胞的增殖与扩散。2014 年 12 月 FDA 批准 Ramucirumab 同紫杉醇联合用于治疗扩散性非小细胞肺癌治疗以及 EGFR 或者 ALK 突变的经过其他靶向药物治疗过的 NSCLC。批准是基于一项来自六大洲的 26 个国家的 1253 名非鳞状细胞和鳞状细胞的非小细胞肺癌患者的国际研究，发现 Ramucirumab 比安慰剂组的总生存期延长了 1.4 个月，除此之外中位总生存期，平均无进展生存期，整体响应率等指标都有显著性改善。4. Avastin阿瓦斯汀，通用名 Bevacizumab，是一种抗血管表皮生长因子 A (VEGF-A) 单克隆抗体，它可以抑制肿瘤组织内的血管生长从而增强化疗疗效。2006 年 FDA 批准 Bevacizumab 用于联合传统化疗药物一线治晚期非小细胞肺癌，此批准是基于一项名为 E4599 的 III 期临床研究，此研究表明，经过阿瓦斯汀治疗后，病人的总体生存期提高了 2 个月。中国于 2010 年引进阿瓦斯汀，被批准用于治疗晚期结直肠癌，2015 年重新注册，2017 年到期。阿瓦斯汀的专利 2022 到期，因此目前被未受到仿制药物的影响，未来几年销售额还有上涨的空间。3. IressaIressa，通用名为 Gefitinib(吉非替尼)，是一种表皮生长因子受体抑制剂 (EGFR inhibitor), 它应用于 EGFR 高表达或者突变的肿瘤治疗中，2003 年 FDA 批准 Gefitinib 作为单一药物用于治疗扩散性传统化疗药物治疗失败的非小细胞肺癌 (三线治疗)，是最早被批准的应用于肺癌的靶向治疗药物，2015 年 FDA 批准用于一线治疗非小细胞肺癌；2009 年被欧盟批准全线治疗扩散性非小细胞肺癌。此药在国内的商品名为「易瑞沙」，是少有的已经引进国内的靶向抗肿瘤药物，一定程度上说明其在国外的应用已经非常成熟，这样才能被滞后的国内审批机构所接受，最新的发证时间是 2014 年，2019 年到期。2. AbraxaneAbraxane(注射用紫杉醇 [ 白蛋白结合型]) 是一种化疗药物，它通过抑制在正常细胞分裂过程中的微管蛋白裂解而抑制癌细胞的分裂与增殖，白蛋白作为紫杉醇的运送载体。作为一种化疗药物其适应证非常广泛，几乎对常见的癌症都有治疗效果。2012 年 FDA 批准 Abraxane 用于一线治疗非小细胞肺癌，2015 年欧洲药品管理局批准 Abraxane 用于联合卡铂一线治疗非小细胞肺癌。虽然现在靶向药物、免疫治疗等药物方兴未艾，但是化疗药物通常是癌症治疗的基础治疗方法，Abraxane 是近几年少有的被批准的抗肿瘤化疗药物，其市场容量不可小视。1. KeytrudaKeytruda，通用名 Pembrolizumab(派姆单抗) 是默沙东推出的一款抗 PD1 单克隆抗体，是 BMS 的 Opdivo 的强有力的竞争对手，二者在 PD1 抑制剂的市场上的竞争也颇有看点和富有戏剧性。不过在肺癌的市场 Keytruda 到目前为止应该还是领先 Opdivo 的：2015 年 10 月 Keytruda 被批准用于二线治疗接受过传统化疗治疗后的肺癌：2016 年 10 月 FDA 批准 Keytruda 用于一线治疗高表达 PDL1 同时无 EGFR 和 ALK 突变的的非小细胞肺癌，此次获批主要是基于一项名为 keynote-024 的随机、开放、III 期临床试验的数据。keynote-024 研究比较了 Keytruda 单药治疗与标准铂类药物化疗对转移性鳞状 (18%) 或非鳞状 (82%) nsclc 的治疗效果。结果表明与标准的含铂化疗相比，使用 Kkeytruda 的患者无进展生存期与总体生存率都得到了显著的改善。这样在肺癌方面 Keytruda 就逐渐确立的领先地位，织就了一张适应证大网。来源：药渡头条 数据之声