湘雅医院运动医学科科普号

小儿肌性斜颈本身有一定的自愈倾向，但是，积极地治疗会促进这一过程，甚至是将一些不能自愈的病例予以治愈。通常来说，1岁之前的先天性肌性斜颈的孩子都可以尝试保守治疗。1、 牵伸疗法：第一步：头部向对侧侧屈，使健侧耳垂接近肩部；第二步：缓慢转动下颌，使下颌逐渐接近患侧肩部。该方法的目的是逐渐牵拉患侧的胸锁乳突肌，使其逐渐拉长和拉松。强调手法要轻柔，要诱导孩子配合治疗，切忌暴力。但是力度要够，不能因为心疼孩子而使牵拉力量打折扣，每日4-6次，每次持续20-30分钟。2、 诱导疗法：原理和牵伸疗法相同，只是将治疗融入到生活中去。例如，喂奶的体位，多采用矫正的体位，如果为右侧肌性斜颈，那么妈妈在哺乳的时候，尽量用左侧乳房哺乳，用左侧手臂抱孩子喂水。再例如：在孩子能够辨别声音和颜色的时候，尽量用孩子熟悉的声音和喜欢的颜色诱导孩子颈部转向，来实现牵伸治疗的目的。3、 矫形枕头：是一种特制的枕头，不同侧的斜颈，有相应的矫形枕头，可以在孩子休息和睡觉时使用。4、 按摩疗法：这是祖国医学对小儿先天性肌性斜颈的独到的治疗方法，很受父母的欢迎，效果也很好。但是，需要由专业的治疗师来做，其手法要求较高，家长不宜自行给孩子按摩。其一，父母没有很好的解剖学知识，会按错位置，引起其他伤害，其二，按摩强调弹拨手法，不是一味的按压，不适当的按压可能会造成肌肉的损伤。通常是一个月一个疗程，根据孩子病情不同，需要的治疗时间也不相同。上述这些方法，比较常用，也比较有效，但是，并不是所有的孩子都能够通过保守治疗予以治愈，目前为止，保守治疗对哪些孩子有效，对哪些孩子无效，哪些孩子能够自愈，哪些孩子最终需要手术，尚不能提前准确判断和预测，这需要父母的理解。如果超过1岁还是没有明显改善，需要做个小手术，切断胸锁乳突肌。

在骨科门诊室，下面这一幕时常常发生：诊室里匆匆跑来一位家长：Q：“医生，我们家孩子五岁了，今天脖子突然歪了，不敢动、一动就疼，这孩子是什么问题啊?是落枕吗?严重吗?该怎么办呢?”A：这其实是最可能是发生了寰枢椎半脱位，带着这些问题，今天我们来探讨一下小儿斜颈的原因之一：寰枢椎半脱位。Q：孩子脖子突然歪了是什么原因呢?A：最常见的原因是寰枢关节半脱位，也称：寰枢椎旋转性移位(atlantoaxial rotatory displacement，AARD)，是较常见的儿童斜颈原因，常发生于感冒或上呼吸道感染之后，寰枢椎关节前方就是咽后壁。感冒时，咽后壁的炎症，可能波及寰枢椎关节，使椎骨充血脱钙、韧带和关节囊松弛，影响稳定。如此，本来稳定性就比较差的寰枢椎关节，在并非很大的外力作用下，即可能发生半脱位。这是患感冒可能并发寰枢关节半脱位的重要原因。这种半脱位，是一种不完全性脱位，两个颈椎位置相对移动范围不大，通常是几毫米。Q：寰枢椎半脱位是我们常说的落枕吗?A：不是。落枕是由于肩颈部肌肉的紧张、痉挛而引起颈部僵硬不适症状的俗称，最常累及的是肩胛提肌。一般通过休息和适当的按摩可以自行恢复，并不伴有颈椎椎体的病理性改变。Q：对于孩子来说，寰枢椎真的会这么容易脱位吗?那不是很危险?A：正常人在每次转头时，寰枢椎都会出现半脱位的情况，但是当头转正时，寰枢椎会自动归位。如果发生周围软组织炎症、韧带松弛或其他原因，造成半脱位的寰枢椎无法正常归位，始终处于半脱位状态，那么真正的寰枢椎半脱位就发生了。因此，大部分的寰枢椎半脱位是处于生理允许的位置，并不会引起脊髓压迫的危险。但是，寰枢椎半脱位必须得到及时的治疗，否则无法自行复位，慢性的半脱位还可能造成骨的继发畸形。寰枢椎旋转会发生轻度半脱位 重建CT见枢椎继发改变为了更好地理解这个问题，可以从上颈部的解剖和正常的生理运动机制分析：1.寰枢椎是颈椎的第一节和第二节部分，上方是枕骨，与下方3-7节颈椎形态不同的是，寰枢椎有其特殊的解剖特点，寰椎没有椎体，寰枢椎关节近似于双凹面的关节，关节方向水平，这些都有利于寰椎围绕枢椎的齿状突做较大幅度的旋转动作。2.颈部的活动范围：颈椎可以向左右旋转各80度，其中70%来自于寰枢椎关节。3.寰枢椎的韧带：维持和限制寰枢椎旋转的有两个重要韧带：分别是齿状突后方的横行韧带(transverse ligament)和齿状突两侧的翼状韧带(alar ligament)。Q：寰枢椎半脱位一般有哪些临床表现?A：望诊可发现患儿表现为头转向健侧和向患侧的倾斜，类似于知更鸟找小虫的时候，歪头倾听的样子，因此又称为知更鸟畸形(Cock Robin deformity)。触诊可发现对侧的胸锁乳突肌呈保护性紧张，这和先天性肌性斜颈恰恰相反。颈椎旋转活动度异常，转向健侧的活动度基本正常，而向患侧转头则明显受限。知更鸟畸形Q：还需要其他辅助检查吗?A：可以拍摄颈椎侧位及开口位X片。侧位片主要看寰齿间隙(atlanto-dens interval, ADI)，正常成人<3mm，儿童因为有软骨的存在，正常<5mm，如果ADI增大，提示有寰枢椎不稳定，或增加拍摄颈椎过伸过屈位X片。大部分儿童寰枢椎半脱位的横行韧带完整，ADI正常。开口位X片可以看到寰枢椎的位置关系变化。颈椎开口位，可看到寰枢椎位置的异常寰齿间隙Q：寰枢椎半脱位需要如何治疗呢?A：主要依据就诊的时间决定治疗方式。1.对于急性期发现的寰枢椎半脱位，首先，如果存在上呼吸道感染等原发病因，应予积极治疗;脱位则给予佩戴颈托治疗，一般1周以内即可完全恢复。如果颈托治疗一周后无法复位，需住院行牵引复位治疗。2.如果延误治疗超过1周，往往需要住院进行枕颌吊带牵引(Halter traction)治疗。3.延误治疗超过3个月的患儿，属于慢性脱位。治疗往往需要进行骨牵引(Halo traction)复位，复位后采用头颈胸外固定(Halo vest)3个月。对于仍不能复位的半脱位，则需要手术治疗，行寰枢椎融合。史强，男，中南大学湘雅医院运动医学医师，医学博士，2014年7月-2017年9月在广东省骨科医院（南方医科大学第三附属医院）骨外科工作；2017年9月-2018年3月在中南大学湘雅医院脊柱外科进修。2018年至2022年在中南大学湘雅医院运动医学科攻读博士。专业擅长：对成人及儿童四肢创伤骨折与骨关节疾病、各类运动创伤以及各类颈腰椎病疾病等，均有深刻的认识。包括成人四肢骨折及髋、膝关节置换，关节镜下半月板缝合及前交叉韧带重建，腰椎间盘突出、滑脱、椎管狭窄、颈椎病、脊柱结核和感染、脊柱骨折和脊髓损伤等。尤其擅长儿童四肢骨折及骨病的治疗：包括闭合复位克氏针固定治疗儿童复杂肱骨髁上骨折及桡骨远端骨折、狭窄小腱鞘炎的微创治疗，髓内针治疗儿童四肢长骨骨折、半骨骺阻滞8字钢板矫正儿童膝内外翻畸形、切开复位克氏针固定治疗儿童肱骨外髁骨折等。

微信报到步骤如下: 1, 扫描我的二维码后进入公众号，然后输入您的手机号，获取验证码后输入，点击下一步; 2, 将孩子的基本信息包括姓名，地址，所患疾病名称等必填部分填好后，点击下一步; 3, 所做检查一般填写X片或超声等，完成报到。 史强医生主要擅长儿童四肢及骨盆骨折的治疗和骨关节及肢体畸形的矫正，尤其是发育性髋关节脱位，儿童股骨头坏死等儿童髋部疾病有一定经验。门诊时间为每周六上午，地址是广州市天河区中山大道西183号，南方医科大学第三附属医院，门诊楼5楼20号诊室。

膝 前 痛 的 病 因 与 治 疗邱续强副教授，徐大启博士中南大学湘雅医院运动医学科膝前痛是膝关节慢性疼痛中最常见的部位，人群发病率较高，对患者日常生活和生活质量影响很大。通常表现为上下楼时酸痛乏力、下蹲后站起时痛、膝前出现弹响、交锁卡压等症状，伴有不同程度的膝关节肿胀和大腿肌肉的萎缩。疼痛肿胀与活动关系密切，通常在活动后加重，休息可缓解或部分减轻，有些还与天气变化有关系。部分病人有明显的膝关节扭伤或碰撞损伤病史，或者剧烈活动，或者长时间长距离行走、爬山运动和外出旅游史。但有些并无明显病因或诱发因素。部分发病与所从事的职业有关。在女性病人还与内分泌系统变化有一定关系。这种膝关节慢性疼痛容易被当做类风湿性关节炎、创伤性关节炎或是老年性骨关节炎来诊断治疗，但治疗效果不满意甚至无效。总结我们数十年膝关节诊疗的临床实践发现，膝关节疼痛主要是膝前痛，其常见原因有如下几种：1、髌下脂肪垫损伤；2、半月板损伤；3、滑膜皱襞综合症；4、关节内游离体；5、膝周滑囊炎、肌腱炎；6、韧带损伤；7、髌骨习惯性脱位；8、胫骨结节骨骺炎；9、肌肉肌腱损伤；10、肿瘤（血管瘤，囊肿等）；11、血管神经束卡压症；12、不宁腿综合征等，各自特点如下：1、髌下脂肪垫损伤 髌下脂肪垫是一个以脂肪为主要构成成分的填充结构，位于髌骨下方、髌韧带深面，并向两侧膝眼处延伸，属于关节滑膜腔外结构。其主要作用是在关节运动时填充股骨髁间出现的空隙，吸收缓冲震荡、保护膝关节、减轻局部应力及受压。由于长期反复的运动刺激，以及一些轻微的急性创伤，日积月累，造成该结构的慢性损伤。除有膝前痛的表现外，通常在髌骨下极有深在敏感压痛点，研磨髌骨与推挤髌骨引发或加重疼痛等。治疗上，可先行保守治疗，制动休息或减少活动，局部按摩热敷，服用活血化瘀中成药。亦可行物理治疗，如微波、红外线等，部分病人行放散状体外冲击波治疗（EMS）亦得取得良好疗效。保守治疗效果不理想则可行水针松解治疗，严重者经上述治疗无效可考虑关节镜下行手术松解或者部分切除髌下脂肪垫。2、半月板损伤 半月板是胫股关节缝隙内的纤维软骨结构，有分散压力、吸收震荡、稳定关节的功能。在膝关节扭转运动时容易受到损伤，它的疼痛特点是局限在膝关节内外侧关节间隙处，一般在间隙中分或靠前部分。可有关节弹响或者关节交锁病史，压痛很敏感很局限，有时感受到有叽咔声，体格检查时麦氏征阳性。体格检查合并MRI检查大多可以明确诊断以及损伤具体情况。如果症状严重、半月板破裂一般需要及时手术治疗，可在关节镜下行半月板缝合，成形，部分切除甚或全切除术。3、滑膜皱襞综合征 滑膜皱襞是关节腔的滑膜层发育过程中吸收不完全的遗迹，一般不会引起症状，但在受到损伤、卡压，或劳损纤维化变硬后可以引起疼痛，其特点是疼痛在髌骨下极内外侧髌股间隙部位，体格检查可发现局部压痛，研磨髌骨有时有弹响，并可在相应部位扪及纤维条索的弹动感。治疗上，早期可行保守治疗，适当制动休息，护膝保护，避免剧烈活动，服用消炎镇痛、活血化瘀药物；或者可以局部封闭、水针治疗。对于保守治疗无效、症状严重的患者，可以手术切除滑膜病变，目前多选择关节镜手术。4、关节内游离体 大多是剥脱的细碎软骨片，在关节腔内不断受到研磨、包裹逐渐长大形成的。其特点是膝关节易出现交锁、弹响并伴有明显疼痛，或者关节伸直及屈曲受限制，有时患者还可感觉到有小硬物在膝关节内游离、跑动，当出现交锁时可直接扪及卵圆形或扁圆形硬物。治疗上需要关节镜手术下取出游离体，并处理相应关节内病变。5、滑囊炎 滑囊是一种附属结构，存在于肌腱、韧带等软组织与骨突相邻或经过之处，有缓减应力、减少相互摩擦的作用。膝关节周围主要有髌前滑囊、髌腱下滑囊、髌上滑囊、股骨外髁部滑囊、鹅足腱滑囊等，当运动过度，受到过多的摩擦或挤压、挫伤时，均可引起滑囊炎，主要是滑囊的相应部位出现疼痛，检查时局部有肿胀、皮肤温度稍高、伴有压痛，某些活动或姿势可引起或加重症状。治疗上，一般多采用保守治疗，适当休息，避免过度活动，局部可用外用软膏涂抹，服用消炎镇痛、活血化瘀药物；也可以局部封闭治疗。近年来，放散状体外冲击波治疗亦得以广泛应用，并取得良好疗效。对于保守治疗无效者，可以选择手术切除病变滑囊。6、韧带损伤 韧带是维持膝关节稳定的静力性结构，主要有前、后交叉韧带以及内、外侧副韧带。前交叉韧带损伤后多出现膝关节前方深部的疼痛；后交叉韧带损伤后多在股骨附着部位即后方出现疼痛，有时也表现为膝前方深面疼痛。当然韧带损伤后还有关节肿胀、关节错位感、下楼梯无安全感等症状，检查可以有浮髌试验阳性，抽屉试验阳性、轴移试验阳性等。MRI检查可以明确诊断以及损伤的程度。治疗上早期需要制动，加压包扎抽吸关节内积血。晚期出现关节不稳者可考虑手术重建韧带。近年来，关节镜下交叉韧带重建技术发展迅速，患者预后良好。对于诊断明确的前后交叉韧带损伤，强烈建议早期手术治疗，以保护关节功能，避免加重关节软骨以及半月板的损伤。侧副韧带损伤疼痛部位位于股骨内外髁到胫骨平台内外侧稍远端之间的区域，可以有局部肿胀、皮肤淤血、压痛等，侧方应力试验阳性。治疗上早期制动，支具或石膏保护。辅以冰敷、消肿等，后期及时、积极功能锻炼。如有明显侧方不稳则应行手术治疗，恢复韧带张力、关节功能。7、髌骨习惯性脱位 髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的支点，能显著增强伸膝力量。髌骨脱位者多有外伤史，表现为膝关节外伤时有髌骨明显向外脱出史，并可反复发生。检查时髌骨周缘压痛，诱发试验、恐惧实验可以阳性。X线片可见髌骨向外偏移。早期治疗可石膏保护4-6周，反复脱位即习惯性脱位者应手术重建伸膝装置。8、胫骨结节骨骺炎 多见于青少年，尤其体育运动爱好者，是胫骨结节骨骺长期受到损伤、牵拉应力而产生缺血性改变的结果。其表现为跳跃动作或是剧烈活动时出现疼痛，严重者行走时也有症状。检查可见胫骨结节部位肿胀，可有红热，压痛明显，抗阻试验阳性。X线片见胫骨结节骨骺分离、碎裂或密度增高。治疗上，应予以充分休息、避免跑跳等剧烈活动，局部可外用外敷药物，热敷等。必要时服用消炎镇痛、活血化瘀药物。EMS治疗可以取得明显疗效。9、肌肉肌腱损伤 股四头肌止于髌骨，续以髌韧带，运动时容易在此部位损伤。鹅足肌腱止于胫骨平台前内侧稍下方，收肌腱止于股骨內髁稍上方，髂胫束止于股骨外髁稍下以及外侧胫骨平台边缘部。这些肌腱的损伤表现为髌周、胫骨内侧或外侧、股骨内外髁部位疼痛，肿胀，并可有血肿形成，检查时有局部压痛，血肿形成时有波动感，抗阻试验阳性。B超或MRI可以明确有无损伤、血肿、部位以及损伤程度。治疗上，早期制动，抽吸血肿，加压包扎。撕裂明显者需急诊手术修复。慢性期可以予以按摩推拿、微波、超短波、EMS治疗等理疗，水针松解，服用消炎镇痛药物等。10、肿瘤 膝部肿瘤包括骨肿瘤和软组织肿瘤。前者常见有骨囊肿、骨肉瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤等，后者包括血管瘤、腱鞘囊肿、半月板囊肿、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。临床表现为局部疼痛，局部扪及包块，影像学可发现局部有占位性影像。治疗主要是尽早手术并配合一些其他必要的治疗。11、血管神经束卡压症 是细小血管神经束被疤痕或纤维条索或其他病变压迫引起的症状。多见于髌骨以上部位，可有局部挫伤史，主要表现为局部疼痛。检查时疼痛部位定位不太精确，触摸、按压等检查可以引发或加重疼痛症状。X线或磁共振检查一般无异常发现。治疗上，可先行理疗，包括推拿按摩等，EMS治疗效果优良。严重者可行水针松解治疗，若效果不明显则可考虑手术处理。12、不宁腿综合征 是指下肢尤其是膝关节周围休息时出现的难以忍受的不适症状，部分病人表现为疼痛，具体部位无法准确定位。休息状态尤其是夜间睡眠时，双下肢出现的疼痛等不适感。轻者症状不重；严重者导致患者辗转反侧、无法入睡，病程长者可出现焦虑、抑郁等精神症状。症状多为双侧对称出现，很多病人无法准确描述其不适。临床体查、检验、CT或MRI多无异常发现。治疗上予以美多巴控制症状，可辅以物理治疗、精神心理治疗等。

儿童膝内翻和膝外翻是较常见的下肢畸形，可分为双侧膝内翻和双侧膝外翻，双侧膝外翻发病率占这类畸形总数的60%以上，双侧膝内翻约占25%，其他为单侧膝内翻和膝外翻。 膝内、外翻的成因分为生理性和病理性两大类。大多数膝内翻、膝外翻是发育性改变属于生理性的。少数为病理性的，例佝偻病、外伤、炎症、先天性骨骼生长障碍性疾病、四型粘多糖病、肿瘤、脊髓灰质炎及脑瘫等， 均可引起下肢力线性排列的紊乱，造成膝内、外翻畸形。一般膝内翻的病变多表现在胫腓骨上端，而膝外翻病变多在股骨下端。膝内翻是指双侧下肢伸直位双侧踝关节并拢，双侧膝关节内侧并不拢；反之膝外翻是指双侧膝关节并拢，双侧踝关节内侧并不拢。一般用膝间距和踝间距表示其程度，0-5cm为轻度，6-10cm为中度，10cm以上为重度。一般在新生儿时期和婴儿期，存在轻度膝内翻是正常的。下肢内旋会使膝内翻的外观更加明显。1岁以上幼儿在开始站立和行走时出现膝内翻和容易跌倒引起家长的注意，行走时双膝间距增宽，步态摇摆，足趾内指。应了解出现畸形的时间，有无外伤史，治疗情况及畸形的进展程度等。X线片显示股骨、胫骨内侧骨皮质增厚，硬化，骨骺、骺板及干骺端表现正常，胫骨中上1/3向内成角。通常两侧呈对称性改变，干骺端-骨干角生理性膝内翻小于11°，大于11°为胫骨内翻。生理性膝内翻不需特殊治疗，只需随访观察。佝偻病患儿应采取内科治疗，在自觉症状消失，血钙、磷、碱性磷酸酶已正常，年龄较大，骨质坚硬，膝间距10cm以上者应手术矫正。在1.5～6岁期间的儿童，存在轻、中度膝外翻为发育性膝外翻，是正常生理现象。严重膝外翻的患儿出现摇摆步态，因碰膝而分开双足走路，避免跌倒，患儿易疲劳。足外翻使鞋面向外侧突出，两足尖内指，呈“内八字”步态。如果小腿三头肌和髂胫束挛缩，出现“外八字”步态，并出现小腿肌腹和大腿前方疼痛。严重膝外翻患儿由于改变了股四头肌和髌腱的走行方向，髌骨可向外脱位。儿童因活动量减少而肥胖。内侧副韧带拉长，以后导致退行性关节炎。发育性膝外翻，90％的儿童可自行矫正，无需治疗，特别是行走时足尖内指呈“内八字”足者，膝外翻更能自行矫正。如果随诊过程中畸形加重，可采用下肢支具矫正。为防止足疲劳，亦可应用足的纵弓支撑物或足内侧楔形物垫高的矫形鞋。对于有些中度膝内外翻病例，尤其是肥胖儿童，踝间距和膝间距超过5cm者可考虑佩戴支具和穿矫正鞋。夜间应用膝内、外翻矫形器，目的是保护膝关节，防止韧带不稳。矫形器可应用1-2年。 双膝间距10cm以上的膝内翻和内踝间距10cm以上的膝外翻考虑手术。儿童膝内、外翻畸形手术适应证：1、患儿年龄应大于18个月或还有12个月以上剩余生长潜力，该技术是利用儿童骨骼具有继续生长的潜能，通过减缓一侧或双侧髓板生长速率实现矫正肢体额状面或矢状面的力线异常。因此儿童年龄则是应用此项技术的前提条件是年龄大于18个月龄；2、踝间距应大于7cm，踝间距小于7cm的儿童大部分可一通过穿矫正鞋，甚至不去干预，都可以获得良好效果。总而言之，应用8字钢板进行暂时性骨骺阻滞纠正儿童膝内、外翻畸形是一种微创、安全、效果确切的治疗方法，手术操作简单易行，值得推广。附典型病例：患儿XX，男，4岁，右胫骨上段骨折导致膝外翻畸形。 2011-12-05 2012-04-16（术后第2天） 2012-07-20（术后3个月） 2012-11-12（术后7个月） 2013-02-18（术后11个月）