高煦医生的科普号

近视眼如何戴眼镜一直是各方争论的焦点。重庆市璧山区人民医院眼科高煦虽然是一个老生常谈的问题，但仍不失为一个热点问题。戴镜还是不戴镜（矫正还是不矫正）？足矫还是欠矫？一直配戴还是间歇性配戴？类似这样的问题每天都能碰到，但是真的不太好回答，看似简单实则水很深！无论好坏都应该有一个标准，那么判断近视戴镜方式好坏的标准是什么？这个标准有很多，对近视进展的影响、对调节及调节滞后的影响、对双眼视功能的影响、看近的舒适性、持久性等等…在不同的评判标准下结果可能有差异！中国儿童青少年的近似率已经跃然世界第一，所以不同的戴镜方式对近视进展的影响仍然是十分重要的一个评判标准（而这一点对成年人可能不适用）。戴镜和不戴镜哪一个近视进展更快？正方观点：近视不戴镜近视进展更快2012年苏州大学的研究团队发表在国际眼科杂志的文献中探讨近视儿童配戴不同程度的屈光矫正眼镜及不戴镜对近视进展的影响。招募了90名参与者，并将他们分为未矫正组、单眼矫正组和双眼矫正组。在12个月的随访中，未矫正的受试者比完全矫正的受试者进展更快（分别为-0.950.12屈光度比-0.500.15屈光度）。但该研究没有详细的统计学数据。2010年吴丽波等人对250名7～12岁的儿童进行长达5年的跟踪观察，250人按矫正视力分为5组，分别为戴镜矫正视力0.8、1.0、1.2、1.5四组和不戴镜一组，不戴镜组的矫正视力开始结束都以1.0为标准，对比变化，其他组以各自的矫正视力为标准。5年后对屈光度和眼轴进行分析显示，不同程度的屈光矫正及未矫正对近视者屈光演变过程有影响，过度矫正及未矫正均可加速近视的发展。以上两项研究结论只能说明在各自的研究中，近视进展和矫正方式上的某种相关性，而不能推广到因果关系，因为有很多未知因素。比如年龄的影响。两项研究都没有对年龄进行分组或者说考虑到年龄的影响，包括近视发病年龄和研究对象纳入年龄。近视发生后不同的年龄近视进展本身是存在显著的差异的。2012年的一篇纳入20篇不同研究的meta分析给出了配戴单光框架眼镜，不同年龄和近视进展的回归曲线。比如7岁儿童配戴单光眼镜平均每年的进展量为-1.12D，而12岁儿童平均每年进展量为-0.50D。广州另一项从06年开始横跨12年的队列研究，在矫正年龄和性别后显示，近视进展量和发病年龄高度相关。相关性和因果关系是两回事！以下所提到研究也是如此！近视发生发展的原因是十分复杂的，不仅受遗传因素的影响，更受环境因素的影响。几年的跟踪中时间越长环境因素对其结果的影响越不可控、越不能忽略。类似的影响因素还有父母近视情况、近距离用眼压力、户外活动时间、身高等等！反方观点：近视不戴镜近视进展更慢2016年北京同仁医院、北京儿童医院、河南安阳眼科医院、北京大学、英国卡迪夫大学联合的研究结论与正方却完全相反。在该近视眼不矫正（不戴镜）对近视进展影响的病例对照研究中发现，在研究的第一年，不矫正的儿童近视进展明显少于足矫的儿童。两组数据为-0.390.48D VS -0.570.36D，存在显著的统计学差异。在校正基线等效球镜度、年龄、性别、近视发病年龄、身高、父母近视、近距离工作和户外活动时间后，依然存在显著的统计学差异。两组数据对比，-0.390.06D VS -0.580.06D，p近视不矫依然慢于足矫。数据对比，-0.75D0.49D VS -1.04D0.49D。矫正某些影响因素后同样存在显著的统计学差异。数据对比-0.76D0.06D VS -1.03D0.08D，P近视不戴镜作为一种控制策略？不能！该研究结论是：在已经近视儿童中近视性离焦可以延缓近视的进展，与已知的动物模型研究相一致。提都没提能不能作为一种策略！为什么？同样有很多的未知因素在！该研究只能得到近视性离焦对已经近视的保护作用，至于是中央的近视性离焦还是周边的近视性离焦？是单独的还是中央周边竞争的？近视性离焦的面积、占比、暴露时间等等都无从得知。不论是正方还是反方，都没有充分的证据能否说服彼此，换句话说各自的证据都是模棱两可且具有局限性的！既然没有结论，就换个思路继续辩论！近视足矫和欠矫哪个近视进展的更慢？近视不戴镜本身也是一种欠矫，只是程度不同罢了！何为足矫，何为欠矫先卖个关子，读者也可以进行思考，后边会做详细的说明！正方观点：近视欠矫会加速近视进展2002年马来西亚国立大学和英国安格利亚理工大学的文献研究，将94名9～14岁儿童随机分为欠矫组和足矫组进行为期两年的前瞻性研究，评估近视性离焦对近视进展的影响。欠矫组57名儿童欠矫约0.75D（视力模糊至6/12），对照组足矫。结果显示2年后欠矫组近视进展更快，足矫组近视平均增加0.77D，欠矫组近视增加1.00D，两组间存在显著差异。2006年，以色列哈达萨和英国卡迪夫大学的研究团队进行了一项前瞻性随机对照试验，以评估近视欠矫对近视进展率的影响。研究随机将48名6-15岁的近视儿童分为足矫组和欠矫组。欠矫组受试者欠矫+0.50D。研究持续时间为18个月。验光检查在研究开始时进行，然后在6个月、12个月和18个月再次进行。与足矫相比，欠矫在18个月内（相当于0.17D，即17度）导致近视进展轻微增加，但无统计学意义。2014年南通中医院研究团队的一份文献研究，招募了77名足矫和55名欠矫（欠矫0.25～0.5D）儿童，并对其进行1年的随访。虽然在6个月内没有观察到近视进展的显著差异，但到12个月时，欠矫足的近视进展大于足矫组，-0.60D VS -0.52D。2014年美国中西部大学和纽约州立大学发表在视光学期刊的一份文献回顾性分析了美国近视进展率和近视欠矫与近视足矫的临床实践记录。研究数据发现，屈光不正的欠矫与近视进展之间存在显著的正相关，欠矫度数越多近视进展越大。此外近视进展与主观屈光度呈显著正相关，即在一定的矫正量下，近视屈光度越大近视进展程度越大。反方观点：近视足矫会加速近视进展2005年发表在英国眼科学期刊的一份文献研究了18名11岁儿童单眼矫正中眼镜对近视进展的影响，并记录了看远欠矫受试者眼睛近视进展较慢的情况。优势眼完全矫正，而另一只眼不矫正或欠矫来保持屈光参差小于等于2.00D，所有受试者都能用足矫眼睛阅读。屈光度的眼间差异为0.36D/年；玻璃体腔延长度的差异为0.13mm/年。与正方结论不同的是该研究中欠矫眼近视进展比足矫眼慢。中立方观点：两者不存在差异2015年，北京同仁医院、首都医科大学、河南安阳市眼科医院、北京大学、英国卡迪夫大学的前瞻性研究近视足矫、欠矫对近视进展的影响。研究显示眼镜欠矫或者足矫没有表现出近视进展和眼轴增长的统计学差异。2016年加纳恩克鲁玛科技大学与美国范德比尔特大学发表在视光学与视觉科学期刊的一份文献探讨加纳学龄儿童近视眼欠矫或足矫时调节滞后与近视进展率的关系。对150名10至15岁的加纳近视儿童进行了为期两年的随机对照试验，这些儿童被随机分配佩戴足矫（样本数=75）或+0.50屈光度欠矫（样本数=75）单光眼镜。使用开放式自动验光仪获取屈光数据，并使用幅度调制型超声诊断检查确定眼部生物测量结果。2年后，完全矫正组（0.540.26 D）儿童近视进展的平均量与欠矫组（0.500.22 D）儿童近视进展的平均量没有显著差异。还是没有结论！！自步入视光这一行起，就在思考一个问题：何为欠矫？何为足矫？是以屈光度为标准还是以视力为标准，还是两者相结合？是以散瞳验光的结果为准还是以小瞳下主观MPMVA的结果为准？是以球镜还是等效球镜度？低多少叫做欠矫，0.25D、0.5D还是0.75D？来看看上文提到过的研究是如何定义足矫和欠矫。2012年苏州大学研究：睫状肌麻痹验光，次日小瞳孔下单眼矫正视力到1.0的屈光度为足矫。矫正视力低于1.0的为欠矫。2010年吴丽波等人研究：采用睫状肌麻痹验光，以矫正视力简单分组，未定义足矫和欠矫，从后文推测矫正视力超过1.0为过矫。2016年北京同仁医院等研究：睫状肌麻痹验光，儿童的等效球镜度与现有配镜的眼镜相差不超过0.5D。2002年马来西亚国立大学等研究：采用非睫状肌麻痹验光的主觉验光。欠矫，远视力矫正到6/12以下（小数0.5以下）；足矫，单眼矫正视力到6/6或更佳（小数1.0及以上）。2006年，英国卡迪夫大学等研究：非睫状肌麻痹验光。欠矫：比足矫正0.5D，未提及视力变化。足矫未定义。2014年南通中医院研究团队的研究：多数采用综合验光仪主观验光，少数采用睫状肌麻痹验光。足矫为主观验光MPMVA结果，因为是根据单眼MPMVA、双眼平衡以及试戴定处方，足矫组间标准很可能不一样。欠矫：比足矫正0.25～0.5D。2015年北京同仁医院等研究：睫状肌麻痹验光，欠矫：主觉验光过程中通过增加负镜至少提高两行视力且1年内不换镜的，欠矫正量为配戴眼镜与睫状肌麻痹验光的差值。足矫未明确定义。那么问题来了，到底以哪个为标准呢？足矫不论是在我国还是在国际上都没有明确统一的定义。我国在主觉验光过程中以MPMVA为原则，即最正屈光度下的最佳矫正视力。而儿童青少年多数是采取睫状肌麻痹验光。睫状肌麻痹验光后，真实的屈光度测量出来了，但是这个验光度数和配镜的度数很多时候也是不一致的。比如在我国很多地方流行的1.0标准，有的人最佳矫正视力达不到1.0，而很多人矫正视力能够达到1.2，甚至1.5，但是还是以1.0的标准配镜甚至更低。至于是足矫还是欠矫，在不同研究的标准中不一致。很多研究结论没有一致性甚至截然相反，除了定义足矫欠矫的标准不一致外，近视进展本身还受遗传、环境等很多其他因素的影响，如视力表的设计距离，国内有5m、3m、2.5m的，不同设计距离的视力表检查出来的视力也会存在差异。以上都是在讨论戴镜度数高低的问题，再来看看怎么戴？一直配戴和间歇性配戴哪个近视进展更快？1989年芬兰中部中心医院使用文献调查了眼镜和调节对近视进展的影响，将240名轻度儿童儿童分为3组，近视进展随访3年。三组分别为连续使用足矫的负透镜、仅在看远配戴足矫的负透镜、配戴下加光+1.75D的双光镜。结果为左眼看远使用组的近视进展明显高于连续配戴组，右眼两组间没有差别。结论为：不能通过减少双眼间的调节或者不戴镜阅读来减缓近视发展。这一点，近些年双光镜或者渐进多焦点眼镜对于近视控制的研究中，相比单光镜，双光镜或者渐进多焦点眼镜对于近视控制的有效性有统计学意义，没有临床意义，已经得到验证。21年前新英格兰大学也做了类似的研究，对43名近视儿童进行了队列研究，分为①全天配戴、②看近戴、③看远戴、④不戴镜四组，评估他们3年内的近视进展情况。研究显示四组间近视进展没有显著差异。从近视控制角度，框架眼镜不同的矫正(足矫还是欠矫、戴镜还是不戴镜)及戴镜方式（一直配戴和间歇性配戴）对于近视进展的作用目前是没有足够说服力的结论的。但是没有任何一项研究支持或者建议把不戴镜、欠矫作为一种近视防控的策略！大多数研究和主流医学上更倾向于不矫、欠矫、间歇性配戴（分情况）对近视控制并没有好处。以上都是从近视控制角度在讨论怎么戴镜（虽然没有定论 ），但是怎么戴镜的衡量标准不止这一个！是否影响个人的独立性和生产力？比如一个人近视250度，对于他个人而言，最清晰的呈现距离在40cm以内。有的人可能会说，我近视300多度看1米的距离依然很清晰啊！清晰和不清晰的概念是受眼睛成像系统、大脑处理系统及生活、工作环境影响下的一种主观感受，个体差异性很大。这也是为什么近视度数和裸眼视力没有一个公式式的换算关系的重要原因。有一个大学朋友，近视200多度，不怎么戴镜。大学在KFC兼职期间，因为在生产线上做东西，需要比较好的远视力，起码能看清显示屏上的订单信息，从不戴镜到戴镜。因为不戴镜在这种工作环境和对远视力的要求下已经影响到其生产力，别人平均发单完成时间为1分钟，而他可能为1分20秒。是否影响其生产性和独立性，这个自己再清楚不过了！是否影响调节、眼位等双眼视功能？在配镜中不影响调节和维持正常的眼位关系也是重要的标准。通过减少调节刺激来减少疲劳感，进而起到减缓近视进展的假设目前看是不成立的，上文中有提到。而且，是否能减少疲劳感也要打个问号。因为双眼间的调节功能和集合功能是联动的。大脑在整合双眼信息时，需要集合、融像，如果造成调节和集合功能间的不匹配，不仅起不到放松的效果，反而更累！所以对于每个人近视的人而言能否欠矫、间歇性戴镜需要根据双眼视功能检查来决定。近视欠矫也是一种处理双眼视异常的方法。比如调节不足的成年人，这里要和老花眼相区别，老花眼是年龄相关性的调节力下降，而调节不足则非年龄相关，是一种异常的情况。调节不足最好的处理方法是通过视觉训练来解决问题，因为很多文献证明调节的自控能力是可以被训练的，且存在于其他环境中。但是，某些成年人因为存在明显的调节不足视觉症状且因为工作、经济条件等原因根本没法进行视觉训练，只有根据NRA/PRA检查及试戴结果给予欠矫的近视眼镜（近附加）来解决看近的症状。调节的少用或者不用会破坏AC/A的平衡，容易破坏眼位平衡，反过来造成视疲劳，进而损害双眼视觉健康。如AC/A低，小于3：1，不论看远看近都要戴镜，且应该足矫，尤其是看近，这样可以通过提高调节性刺激进而提高调节性集合，减少外隐斜。相反，如果是AC/A高，大于6:1，200度以上的近视，看远戴足矫眼镜，看近可以不戴镜。200度以上的近视，看远戴足矫眼镜，看近戴欠矫眼镜。这里的200度是根据近距离工作距离来的，如果是40cm，33cm相应的就变成了250度和300度。足矫、欠矫、不戴镜是常用的处理双眼视异常的方法。同样的，在其他类型的非斜视性双眼视功能障碍中甚至过矫都作为一种处理方法。对于成年人，是欠矫还是足矫，能不能看近不戴镜，间歇性配戴有没有潜在的不利影响是要根据双眼视功能检查来判断。不是听你哪个远房亲戚、隔壁邻居。参考文献：[1]胡平会,郭晓枚.不同程度的屈光矫正对青少年儿童近视进展的影响[J].国际眼科杂志,2012,12(11):2233-2234.[2]吴丽波, 蒋爱民. 佩戴不同程度的屈光矫正镜及不戴镜对近视发展的临床分析[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志, 2010, 18(001):29-30.[3]Donovan L , Sankaridurg P , Ho A , et al. 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宝贝从新生儿开始单眼或双眼流泪，而且有时还伴有黄色或者白色黏液样分泌物。甚至滴了抗生素眼液眼屎没有了，但是仍然流泪。停用抗生素眼液，症状又反复了。这到底是怎么回事呢？这很可能是婴幼儿泪道阻塞。婴幼儿出生的时候，鼻泪管下端有一层薄薄的瓣膜，称为Hasner瓣，绝大多数婴儿在出生后Hasner瓣可以打开，或者通过泪囊区按摩帮助Hasner瓣膜打开，但是仍有少部分婴儿Hasner瓣一直没能萎缩，长期泪液引流不畅，泪道阻塞滋生细菌，引发泪囊炎。长期慢性的泪囊炎会导致泪道上皮化生，降低后续泪道探通术的成功率。所以病情拖得越久，治疗越难。那么最佳的治疗时机是多久呢，最佳的治疗时机出生后12月内。如发现症状，可在医生指导下进行泪囊区按摩及局部抗感染治疗，如保守治疗无效，可以考虑泪道冲洗治疗，泪道冲洗治疗有利于帮助Hasner瓣打开，也有利于控制泪道炎症，如几次泪道冲洗后无明显好转，可考虑4-6月之间行泪道探通术，这个时间行泪道探通术。泪道探通术是由有丰富泪道探通经验的医生在局麻下将一根长探针从患儿的上或下泪小点进入泪囊，转自鼻泪管及鼻腔，手术在十分钟内完成，可以在局麻下完成。一次操作，终生受益。4-6月手术，成功率约90%，不易复发。相反如果超过一岁再手术，手术成功率明显下降，手术方式也可能更加复杂，创伤更大。所以千万不要把小毛病拖成大问题。

近视防治指南 发布时间： 2018-06-05 　　近年来，我国近视发生率呈上升趋势，近视已成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。流行病学调查发现，病理性近视视网膜病变已成为我国不可逆性致盲眼病的主要原因之一。为做好近视的防治工作，制定本指南。 　 　一、近视的定义、分类、临床表现和诊断要点 　　（一）定义 　　人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。 　　 （二）分类 　　1.根据屈光成分分类： 　　（1）屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大或各屈光成分之间组合异常，屈光力超出正常范围，而眼轴长度基本在正常范围。 　　（2）轴性近视：由于眼轴延长，眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体等眼其他屈光成分基本在正常范围。 　　 2.根据病程进展和病理变化分类： 　　（1）单纯性近视：大部分患者的眼底无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常。 　　（2）病理性近视：视功能明显受损，远视力矫正多不理想，近视力亦可异常，可发生程度不等的眼底病变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者为病理性近视。 　　 3.根据近视度数分类：低度近视：-0.50D～3.00D；中度近视：-3.25D～6.00D；高度近视：＞-6.00D。 　　 （三）临床表现与诊断要点 　　需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等，还要考虑到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等，具体如下： 　　1.远距离视物模糊，近距离视力好，初期常有远距离视力波动，注视远处物体时眯眼。 　　2.通过客观验光和主觉验光确定近视，并确定度数。 　　3.近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生程度不等的眼底改变。 　 　二、近视的影响因素及预防 　　（一）环境因素 　　1.近距离工作：近距离工作被公认为是影响近视发生发展的危险因素，与近视的发展呈正相关。除了近距离工作的总量外，近距离工作持续时间（＞45分钟）、阅读距离近（＜33厘米）等也是近视的重要危险因素。 　　2.户外活动：户外活动时间与近视的发病率和进展量呈负相关，是近视的一种保护因素。因此，提倡在学龄前如幼儿园时期就开始增加户外活动时间，有条件的地方鼓励每天增加户外活动1小时。 　 　3.读写习惯：不良读写习惯是近视的危险因素。写字时歪头、握笔时指尖距笔尖近（＜2厘米）的青少年近视患病率较高。应培养良好的读写习惯，握笔的指尖离笔尖一寸（3.3厘米）、胸部离桌子一拳（6～7厘米），书本离眼一尺（33厘米），保持读写坐姿端正，不在行走、坐车或躺卧时阅读。 　　 4.采光照明：读写应在采光良好、照明充足的环境中进行，桌面的平均照度值不应低于300勒克斯（lux），并结合工作类别和阅读字体大小进行调整，以避免眩光和视疲劳等。 　　5.眼保健操：眼保健操可让眼睛放松。临床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可以减少调节迟滞，改善主观视疲劳感受，从而有助于控制近视。 　　6.其他：近视发生发展的其他环境因素可能还包括营养、睡眠时间、微量元素、电子产品的使用等。 　　 （二）遗传因素 　　对于单纯的低中度近视者，基因与环境共同作用导致近视的进展。父母近视的青少年发生近视的风险明显增大，而且与父母近视的度数呈正相关。目前已有较多近视相关基因的家系研究、双生子研究及群体遗传学研究。对于高度近视，尤其是病理性近视者，遗传因素的作用更为明显。因此近视的父母应该更注意让孩子避免容易发生近视的环境因素。 　　 三、近视的相关检查 　　从幼儿园时期，应定期检查孩子的视力、屈光度、眼轴长度、角膜曲率和眼底等，建立儿童眼屈光发育档案，有助于早期发现视力不良、有近视倾向和已近视的儿童，从而分档管理并制定相应干预措施。对于有高度近视家族史的儿童应加强定期随访，进行重点防控。 　　 （一）一般检查 　　1.视力检查：视力检查是发现近视的第一步，通过视力检查，可以简便迅速地将可疑近视与正常人区别开。视力检查应在中等光亮度下进行，检查室的光线应较暗为宜。如采用后照法（视力表灯箱、投影或视频视力表），建议标准视力表亮度为80～320cd/m2。目前，视力表亮度为160cd/m2作为使用标准而广泛应用。由于在各种不同的投影机、灯箱和视频显示系统中很难得到一个确定的亮度，临床上以80～320cd/m2作为检测视力表的亮度可能是比较合理和实用的。如采用直接照明法（印刷视力表），建议照度为200～700lux。根据选用的视力表规定来设定检查距离。测量时遮盖对侧眼，注意不要眯眼、不要压迫被遮盖眼。一般先查右眼后查左眼。检查时，让被检查者先看清最大一行视标，如能辨认，则自上而下，由大至小，逐级将较小视标指给被检查者看，直至查出能清楚辨认的最小一行视标，至少能辨认出1行中的3个视标记录为准确结果。被检查者读出每个视标的时间不得超过5秒。如估计被检查者视力尚佳，则不必由最大一行视标查起，可酌情由较小字行开始。记录和表达视力时，应当标注所采用的视力表类型。 　　 学龄前儿童视力检查界值必须考虑年龄因素，中华医学会眼科学分会斜视弱视学组提出，将不同年龄组儿童的正常视力参考值下限定为：3～5岁0.5，6岁以上0.7。6岁以上的学龄期儿童，裸眼视力如果低于小数视力0.5（即LogMAR视力0.3），是怀疑屈光异常的标准。总之，裸眼视力低于同年龄正常儿童的视力下限要怀疑屈光不正（近视、远视、散光）甚至弱视。 　　 2.裂隙灯检查：了解眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶状体等情况。 　　 3.眼底检查：眼底检查包括彩色眼底照相、直接检眼镜检查、间接检眼镜检查等。彩色眼底照相拍摄标准：应当以视盘与黄斑的中间点为中心，曝光适中，对焦清晰。屈光度大于-3.00DS者或视网膜有近视病变（如视盘旁萎缩弧、豹纹状眼底、黄斑部Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部眼底病变）者应进行定期随访。 　　对于有漂浮物感或闪光感的近视患者，还应当散瞳后进行直接、间接检眼镜检查，并可通过压迫巩膜来检查周边视网膜是否有变性、裂孔等。特别是对下列情况应重点检查: 　　 （1）视力低下及视力矫正不能达到正常者。 　　（2）高度近视眼者。 　　（3）突发性的有细尘状感或合并有闪光感者。 　　（4）屈光间质不良有玻璃体色素沉积或玻璃体混浊者、高度近视合并视网膜脱离的患者。其对侧眼的检查对发现新的病变及其预防和治疗十分重要。 　　 4.睫状肌麻痹验光检查：睫状肌麻痹验光即通常所说的散瞳验光，是国际公认的诊断近视的金标准。建议12岁以下，尤其是初次验光，或有远视、斜弱视和较大散光的儿童一定要进行睫状肌麻痹验光，确诊近视需要配镜的儿童需要定期复查验光。 　　临床上常用的睫状肌麻痹药物有1%阿托品眼膏或凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液。 　　1%阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强，持续时间久，适用于7岁以下的近视儿童，尤其是远视和斜弱视的患者首选使用阿托品眼用凝胶散瞳。1%阿托品眼用凝胶的使用方法为2～3次/日，连用3日；对于内斜视的患者来说，1～2次/日，连用5日。第二次的复验时间为21天～28天内。 　　1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于阿托品眼用凝胶，且作用时间较短，可考虑作为不能接受阿托品眼用凝胶时的替代，以及7～12岁近视儿童的散瞳验光。1%盐酸环喷托酯滴眼液的使用方法为验光前相隔20分钟滴2次，1小时后验光。第二次的复验时间为第3天～1周内。 　　 复方托吡卡胺滴眼液持续时间短，作用强度在三者中最弱，适用于12～40岁人群，临床上也可用于7～12岁近视儿童的散瞳验光。复方托吡卡胺滴眼液的使用方法为验光前相隔10～20分钟滴3次，30～40分钟后验光。第二次的复验时间为第2天～1周内。 　　 需要注意的是，麻痹睫状肌后的验光结果可让医生对该眼无调节状态下的屈光不正情况有初步了解，但并非就是最好的矫正处方，最后得矫正处方一定是权衡双眼的屈光情况、主觉验光情况、双眼平衡及患者的具体视觉要求后确定。 　　 (二) 特殊检查 　　1.角膜曲率检查：正常成人角膜曲率半径均值为7.77mm，角膜前表面的水平方向曲率半径为7.80mm，垂直方向为7.70mm，后表面的曲率半径为6.22～6.80mm。3～15岁儿童正常角膜曲率半径为7.79mm。儿童随年龄增长, 角膜曲率半径呈递减趋势。角膜或晶状体表面弯曲度过陡会导致屈光性近视或称曲率性近视、弯曲性近视。因此，晶状体的屈光力及厚度也是需要定期观察的参数。 　 　2.眼轴长度检查：眼轴长度在出生时为16mm，3岁时可达正视眼水平约23mm，此后以每年约0.1～0.2mm的速度生长，13～14岁即可达到成人水平24mm。发育期儿童的眼轴长度增长过快可能是向近视发展的趋向因素，但应考虑到伴随正常生长发育的眼轴增长。 　 　3.双眼视功能检查：对于有斜视或屈光参差的近视患者，应对其双眼单视功能进行检查和评估。可采用Worth四点灯评估知觉融合功能，采用立体视觉检查图测定立体视锐度。 　　 4.调节与聚散功能检查：在屈光不正矫正后和排除眼部疾患的情况下，仍存在视疲劳、视力模糊、近距离工作相关眼酸、眼痛、复视等症状时，应对其调节与聚散功能进行检查。主要检查方法包括调节幅度（移近法/移远法、负镜片法）、调节反应（对于近距离视标的调节反应低于调节刺激量时表现为调节滞后，反之为调节超前）、相对调节（负相对调节、正相对调节）、调节灵活度（反转拍法）、集合幅度（集合近点法）、正负融像性聚散、AC/A比率（以每单位调节引起的调节性集合（以棱镜度来表示）与每单位调节（以屈光度D来表示）的比率来表示，可分为梯度性AC/A、计算性AC/A）。 　　 5.眼压与视野检查：由于病理性近视合并青光眼多见，所以应进行眼压和视野检查以排查是否合并有青光眼。 　　6.A/B超检查：对于高度近视患者应进行A/B超的检查，可了解眼轴长度、玻璃体和视网膜情况以及有无后巩膜葡萄肿等。 　 　7.光相干断层扫描检查（Optical Coherence Tomography，OCT）：OCT能观察到黄斑区视网膜各层次结构的细微变化。对于高度近视或病理性近视患者，OCT有助于早期发现黄斑区的近视相关病变，如后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、黄斑区视网膜脉络膜萎缩等。通过OCT检查视网膜神经纤维层、视网膜色素上皮层及脉络膜的厚度，可指导近视性黄斑病变的分期及治疗。 　　此外，OCT可以显示脉络膜新生血管（CNV）多种不同的形态特征，并可明确显示出其所在解剖层次及组织学关系，对其不同时期的病理改变及形态做出进一步描述。在OCT中，即使是在较大的视网膜下出血的情况下，也可以清楚地显示出CNV,并准确地描述其形态大小、与周围组织的关系及其解剖位置。 　　 8.眼底荧光素血管造影检查（Fluorescence Fundus Angiography，FFA）：FFA为评估病理性近视引起的CNV的标准化的检查手段，可用于新近发生的近视CNV的鉴别诊断。有研究提示FFA对活动性近视CNV的检查结果优于其他检查方法，因此建议对任何怀疑为近视CNV的病例进行FFA检查。典型的近视性CNV表现为小的、扁平状的、灰白色视网膜下损害，通常位于黄斑中心凹下或近黄斑中心凹处，伴或不伴出血。近视性CNV在FFA中的早期表现为边界清晰的高荧光，晚期表现为荧光素的渗漏。 　　 四、单纯性近视的矫正措施 　　（一）框架眼镜。框架眼镜是最简单安全的矫正器具，应做到每年至少一次复查，及时调整眼镜度数。对于儿童近视患者，应至少每半年进行一次复查。目前比较公认的是，过矫会导致调节过度，加重近视发展，应当避免。单焦镜为临床常见框架眼镜类型，对于调节存在问题的患者还有双焦镜、三焦镜和渐进镜等。双焦镜上半部分焦点距离为远距离物体，下半部分焦点距离为阅读距离。渐进镜可增加视物远近范围，早期老视且不要求视近时视野大的人群适用。视近有明显外隐斜或外斜的青少年配戴渐进镜片可能会加重症状，影响双眼视功能。 　　 （二）角膜接触镜。 　　1.软性接触镜：可用于近视的矫正，部分儿童可用于恢复双眼视和促进视觉发育。无自理能力的儿童或老年人若有需求必须在医师和监护人的密切监督下使用。眼部有任何活动期急性炎症、全身有影响配戴的病变、过分神经质、个人卫生不良、依从性差而不能定期复查、对护理液过敏或生活工作环境卫生差者，应禁用或慎用。 　　 2.硬性接触镜（RGP）：适用于有需求而又无禁忌证的任何年龄配戴者。年龄过小或过大者，因存在对问题察觉敏感性或操作依从性问题，应增加对安全性的监控。近视、远视、散光、屈光参差，尤其是圆锥角膜及角膜瘢痕等所致的不规则散光可优先考虑选择。眼表活动性疾患或影响接触镜配戴的全身性疾病等应禁用。长期处于多风沙、高污染环境中者、经常从事剧烈运动者等应慎用。 　 　3.角膜塑形镜（OK镜）：是一种逆几何设计的硬性透气性接触镜，通过配戴使角膜中央区域的弧度在一定范围内变平，从而暂时性降低一定量的近视度数，是一种可逆性非手术的物理矫形方法。临床试验发现长期配戴角膜塑形镜可延缓青少年眼轴长度进展约0.19毫米/年。在一般接触镜适应症与非适应症的基础上，重点强调未成年儿童需要有家长监护配合治疗。对于较高屈光度数等疑难病例的验配，需由临床经验丰富的医师酌情考虑验配。 　　 （三）手术矫正。近视的手术矫正是通过手术方式改变眼的屈光度，主要方法有激光角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入术。近视矫正手术需要严格按照各类手术的禁忌症和适应症进行筛查和实施，主要适用于18岁以上度数稳定的近视患者。 　 　1.激光角膜屈光手术：对于年龄在18岁以上，屈光力稳定在2年以上，精神及心理健康、具备合理的摘镜愿望和合适的术后期望值者可以考虑激光角膜屈光手术，但在手术前需进行相关的术前检查，符合相应规定的角膜厚度、屈光度数及预设切削深度等条件方可进行手术，不同术式的术前条件要求不同。激光角膜屈光手术术式主要分为两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位磨镶术（Laser in Situ Keratomileusis, LASIK；femtosecond laser assisted LASIK），也包括仅以飞秒激光完成微小切口角膜基质透镜取出的术式（Small Incision Lenticule Extraction, SMILE）。 　 　激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮，或者机械制作角膜上皮瓣后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，包括：准分子激光屈光性角膜切削术（Photo Refractive Keratectomy, PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laser Subepithelial Keratomileusis, LASEK）、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epipolis-Laser in Situ Keratomileusis, Epi-LASIK）及经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-Epithelial Photo Refractive Keratectomy, TPRK）。 　 　2.有晶状体眼人工晶状体植入术：一般适用于近视度数较高、不愿意戴眼镜但又不适合激光角膜屈光手术者。采用有晶状体眼人工晶状体植入术（Phakic Intraocular Lens，PIOL）矫正近视是在保留自然晶状体的情况下，在前房或后房植入负度数人工晶状体。 　 　五、病理性近视及相关并发症的治疗措施 　　病理性近视眼患者眼轴不断伸长、后巩膜葡萄肿不断进展，患者常出现相应的眼底改变，导致视网膜和脉络膜的变薄，出现漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑裂孔、视网膜下出血、视网膜变性和孔源性视网膜脱离等视网膜疾病，从而造成严重的、不可逆性的视力损害。治疗主要针对眼底改变及并发症进行。 　　（一）激光光凝治疗 　　中高度近视伴周边视网膜裂孔、变性和（或）或玻璃体牵引，或对侧眼已出现视网膜脱离患者，可予以预防性视网膜激光治疗避免视网膜脱离的发生。 　　 （二）光动力学治疗（Photodynamic therapy，PDT） 　　对于老年性黄斑变性(Age-related Macular Degeneration，AMD)引起的CNV已有了十分确定的治疗效果。病理性近视也可引起黄斑部的CNV，光动力治疗对治疗病理性近视的黄斑区CNV有一定疗效。 　　 （三）抗血管内皮生长因子治疗（Vascular Endothelial Growth Factor ,VEGF） 　　脉络膜新生血管的发生是病理性近视视力丧失的主要原因。抗VEGF药物使玻璃体腔内VEGF 的浓度下降致使CNV 减退。目前大规模临床研究已经初步证实玻璃体腔内注射抗VEGF药物对于治疗病理性近视继发的黄斑下CNV安全有效，可明显提患眼的最佳矫正视力。 　　 （四）手术治疗 　　1.后巩膜加固术(Posterior Scleral Reinforcement，PSR)：主要适用于早期发生的近视＞-3.00D，每年进展＞-1.00D，预测有可能发展为进行性近视者；儿童或青少年发展迅速的进行性近视＞-6.00D，每年进展＞-1.00D，伴有眼球前后扩张，后巩膜葡萄膜肿形成，伴有或不伴有视力下降；年龄20岁以上，屈光度＞-10.00D，视力进行性下降，后巩膜出现明显的葡萄膜肿，荧光造影显示眼底退行性变；年龄大于55～60岁，尽管屈光度数不增加，但合并有明显的视网膜、脉络膜退行性变；高度近视合并视网膜脱离，在视网膜复位手术的同时行巩膜加固术。该手术可以稳定眼轴，有效控制病理性近视的度数，改善或治疗病理性近视的眼底并发症。应用加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁，使该区巩膜壁厚度及韧度增加，控制眼球扩张。 　 　2.孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术:适用于（1）视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；（2）视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；（3）视网膜脱离不合并脉络膜脱离。 　 　3.玻璃体切除手术：玻璃体切除术（联合内界膜剥除）应用较广泛，多数研究证实了较以往其他手术术式有更高的视网膜复位率和裂孔闭合率，且术中眼内硅油填充也被证明较气体填充有更好的预后效果，尤其在老年病理性近视眼底后极部视网膜萎缩严重，未予眼底激光治疗的患者。黄斑裂孔是高度近视常发生的一种疾病，黄斑裂孔可导致视网膜脱离，手术治疗方法包括巩膜扣带术联合或不联合冷凝，激光光凝术，单纯玻璃体腔注气术，玻璃体切除术伴或不伴内界膜剥离术、联合玻璃体腔注气或硅油填充术等。

首先，我们需要弄清楚，孩子为什么会近视？ 1.遗传因素：父母均近视的孩子、父母一方近视的孩子比普通孩子近视风险要高。 2.环境因素：长时间看书玩手机、灯光过暗或过亮、在颠簸环境下阅读、不正确的写字姿势等。 3.行为因素：过少的户外运动和过多的近距离用眼。 4.疾病因素：某些疾病也会引起近视。 不少家长觉得戴眼镜很丑或者戴眼镜会加深近视度数，不想让孩子戴。其实眼镜就像挑水的扁担，可以分担睫状肌的压力。近视度数的持续增加主要是孩子眼球过度发育导致的，并不是配戴眼镜的结果。 一般来说，青少年每年近视度数增长75度左右。如果不配戴眼镜或者配戴度数低于其真实近视度数则加深更快。当然，普通框架眼镜只能解决孩子看远清楚的问题，但对近视的增长不能有效控制，想要有效控制近视度数，可以选择角膜塑形镜等其他方法。 最后，验光不严谨规范，镜架镜片质量低劣，镜片加工装配粗制滥造，配戴这样的眼镜的确会导致视力增加，但不能以此推论“戴眼镜导致视力增加”，而是应该到专业的眼科医院、视光机构验配眼镜。该不该戴眼镜？该戴哪种眼镜？该什么时候戴？都应该听从专业视光师的建议，这样才可以达到最好的效果。

－第8期－ ※近视防控首次检查内容？ 1、散瞳验光（眼睛度数和视力）； 2、眼轴长度、角膜曲率（眼球发育情况）； 3、眼病筛查（眼睛健康评价）； 4、身高、体重（生长发育评价）； 5、户外光照和近距离用眼时间回顾（用眼习惯评价）。 医院检查时间有限，多数只查前三项，其余项目还需家长重点关注！ －END－

［儿童近视眼防控科普］ －第3期－ ※近视的不可逆性，防控就显得尤为重要了！ ★防控怎么做？ 1、全面检查，评估现状； 2、合理选择首次防控方案； 3、评价防控效果（需要3-6个月）； 4、酌情调整或变换防控方案； 5、再评价、再调整…… 6、找到真正个体化有效的方案，直到眼球发育稳定。 －EDN－转自宋医生，原创文字，请勿抄袭