安康市中心医院内分泌科科普号

对于初诊的2型糖尿病患者，尤其是血糖水平显著升高的患者的治疗，传统的治疗模式是饮食+运动→单一口服降糖药物→口服降糖药物联合应用→口服降糖药物联合胰岛素→胰岛素强化治疗的模式来进行的。这种治疗模式，常常使得很多患者在很长时间内的血糖都不能控制达标。而近年来的大量研究证实了在初发的2型糖尿病患者中，尽早进行胰岛素强化治疗，可以在短时间内纠正体内的高葡萄糖毒性，改善胰岛B细胞的功能，提高机体的胰岛素敏感性，使得体内的糖脂代谢迅速恢复正常，使患者获得非常明显的短期和长期临床受益。胰岛素强化治疗，即采用每日多次胰岛素注射[速效胰岛素类似物（三餐前）+长效胰岛素类似物（睡前）]或胰岛素泵(速效胰岛素)的治疗模式，使患者的空腹血糖稳定在4.0-6.1mmol/l，餐后2h血糖稳定在6.0-7.8mmol/l水平，HbA1c<6.5%。这种治疗方案，一方面可以节约内源性胰岛素分泌，减轻胰岛B细胞负荷，使得B细胞功能得到最大程度得恢复。另外，在一定时间段内将血糖“稳定地”控制在正常水平，可以恢复外周组织对胰岛素的敏感性。尤其值得一提的是，有研究采用静脉葡萄糖耐量试验证实，胰岛素强化治疗后，患者消失的第一时相胰岛素分泌可以得到很好的恢复。我们知道，葡萄糖刺激的第一时相胰岛素分泌对于维持血糖稳态具有非常重要的意义。传统的口服降糖药物治疗，尽管能够使血糖逐渐控制到正常，但是一方面所需要的时间要长得多，另外一方面对于恢复第一时相胰岛素分泌的作用比强化治疗要弱得多。由此可见，目前有非常充分的基础和临床研究证据来支持胰岛素强化治疗的实施。胰岛素强化治疗方案中，胰岛素泵治疗或每日多次胰岛素强化治疗，以及糖尿病知识的教育，掌握血糖监测、胰岛素注射等技术以及低血糖的处理等诸多糖尿病诊疗相关问题。需要患者和临床医生的参与度非常高，建议在住院患者中开展。每日多次胰岛素注射的强化治疗方案，在以前的胰岛素制剂，通常选用普通人胰岛素（餐前）+中效胰岛素制剂。普通人胰岛素制剂起效较慢，需要餐前半小时注射，并且其起效的作用时间曲线与餐后血糖升高曲线常常不一致，且药物变异性较大，因此作为餐时胰岛素应用其抑制餐后血糖高峰的作用不是非常理想。中效胰岛素制剂，由于作用时间不能维持24小时，并且有作用高峰，因此作为基础胰岛素应用，在把清晨血糖控制到理想水平的同时，夜间低血糖的发生风险增加。近年来，胰岛素类似物的问世，为临床医生开展胰岛素强化治疗提供了更好的选择。现在，更为合理的胰岛素强化治疗方案是速效胰岛素类似物（三餐前）+超长效胰岛素类似物（睡前）。速效胰岛素类似物包括赖脯胰岛素和门冬胰岛素。赖脯胰岛素是在普通胰岛素分子的基础上，B 链上28 位和29 位氨基酸互换位置。门冬胰岛素是在普通胰岛素分子的基础上，天门冬氨酸取代B28 位上的脯氨酸。两种速效胰岛素类似物形成多聚体的能力降低，并且多聚体更容易解离，因此皮下注射后吸收迅速、作用持续时间短。与普通人胰岛素相比,餐前速效胰岛素注射能够更好地模拟内源性胰岛素的分泌,从而更有效地降低餐后血糖。甘精胰岛素是一种长效胰岛素类似物,由甘氨酸代替胰岛素A链21位天门冬酰胺并在B链末端增加两个精氨酸而成。甘精胰岛素皮下注射后在局部形成细微的沉淀,缓慢释放入血,注射后作用可以平稳维持24小时，并且无明显峰值出现，同时夜间低血糖的风险明显低于中效胰岛素，因此是一种理想的基础胰岛素制剂，同样的长效胰岛素类似物还有地特胰岛素（诺和平），与甘精胰岛素相比，有着更好的降低体重增加益处。目前，速效胰岛素类似物（三餐前）+超长效胰岛素类似物（睡前）的胰岛素治疗模式，已经越来越得到临床医生和认可和患者的接受。很多患者通过胰岛素强化治疗后，可以出现长期良好的血糖控制，最为乐观的是，有的患者仅饮食控制就可以在数年内维持血糖的良好控制，也有的患者需要单一口服降糖药物或者基础胰岛素治疗，也能够取得良好的血糖控制，即所说的“蜜月期”或者“缓解期”。这种现象，在病程小于5年、超重或肥胖、空腹血糖>11.1mmol／L、尚未正规治疗的患者中，强化治疗的效果更为突出。尽管胰岛素强化治疗过程中低血糖的发生率会不可避免的高于传统治疗方案，但是低血糖事件的发生通过严密监测血糖（尤其是夜间血糖）和及时调整胰岛素用量，是能够最大限度减少的。与患者的临床获益相比，轻微和少数低血糖事件对身体的所造成的负面影响是可以接受的。但是，并非所有的初发2型糖尿病患者都推荐采用胰岛素强化治疗。必须指出，对于合并疾病较多者、老年患者，由于低血糖对机体所造成的危害是非常危险的、有时候甚至是致命的，这些患者并不适于采用胰岛素强化治疗方案。因此推荐对于初发2型糖尿病患者，有条件时尽量进行胰岛素强化治疗，以迅速改善患者的血糖控制水平。血糖控制良好后及时调整为个体化的常规治疗方案，以提高患者的生活质量，为改善患者的长期预后打下良好的基础。糖尿病合理化、个体化治疗，任重而道远，需要你我他共同积极参与！

在日常生活中，一旦遭到创伤，就会形成伤口。若不及时处理，可能发生感染，以往人们认识保持伤口干燥（即干性愈合）可以保证伤口与外界隔绝，减少感染，加速愈合。随着学科不断发展，以及对创面愈合的不断深究，现在已普遍接受“湿性愈合”理论。什么是伤口湿性愈合伤口湿性愈合是指伤口局部的湿润，不会形成结痂。在这样的前提下，如果护理时创造接近生理状态的湿性愈合环境，就有利于肉芽的生长，便于皮肤细胞的分裂，从而促使伤口的完整愈合。简单来说，我们的细胞会游泳但不会走路，我们要给它创造一个湿性的环境加速它的分裂从而促使伤口愈合。伤口湿性愈合的优点伤口湿性愈合可减少感染风险，加快伤口愈合速度，减轻伤口疼痛，减少换药次数，减少疤痕。湿性愈合伤口案例治疗前治疗后科室简介安康市中心医院内分泌科糖尿病足与周围血管病病区，内设规范的足病治疗设施，可进行血管、神经检测综合评估，开展清创和换药，腔内介入血管重建治疗，实现足病的“一站式”诊疗。同时对于出行不便的患者，提供“互联网+护理服务”网上预约上门服务，足不出户即可享受同质化服务，实现“门诊-住院-居家”全程健康支持，为患者提供卓越的医疗和护理服务。联系电话：0915-3188997学科带头人：陈鹤鸣安康市中心医院内分泌科副主任主任医师博士生安康市医学会内分泌学分会主任委员国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会委员白求恩精神研究会糖尿病和内分泌专业委员会理事陕西省国际医学交流促进会内分泌糖尿病专委会副主任委员陕西省国际医学交流促进会创面与糖足专委会副主任委员陕西省中西医结合学会周围血管病专业委员会副主任委员陕西省中西医结合学会代谢综合征专业委员会副主任委员陕西省医学会内分泌专委会糖尿病足与周围血管病学组委员陕西省医学会内分泌专委会骨质疏松与骨矿盐学组委员陕西省医学会糖尿病专业委员会青年委员陕西省医师协会腔内血管学专业委员会常委陕西省保健学会糖尿病专业委员会常委陕西省健康促进与教育协会糖尿病足专业委员会常委陕西省保健学会创面治疗与组织修复专业委员会常委陕西省医师协会骨质疏松与骨矿盐专业委员会委员安康市医疗事故鉴定专家安康市中青年科技创新领军人才主持完成陕西省科技进步三等奖1项，陕西省科学技术成果1项，市级科研立项3项，发表SCI、中文核心期刊论文20余篇。安康市自然科学优秀论文一等奖。擅长：糖尿病足病与周围血管病诊治，慢性肢体威胁性缺血(CLTI)介入诊疗，糖尿病急慢性并发症个体化诊治，甲状腺、肾上腺、垂体疾病诊治，肥胖症、痛风、骨质疏松症等疾病诊治。门诊时间：周二全天门诊地点：安康市汉滨区金州南路85号

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糖尿病足是糖尿病常见的一种并发症，特别是冬夏季节，冬季天气寒冷，糖尿病人容易冻脚，糖尿病人血糖又高，脚冻烂了就会诱发感染进而诱发了糖尿病足；夏季潮湿，穿凉鞋足部暴露，卫生处理不合适容易合并各种感染而诱发糖尿病足。所以冬夏两季一定要做好足部护理。 其实糖尿病足并没有想像中的可怕，患上糖尿病足不一定就被截肢，如果早期能够得到干预或治疗，可将可扭转局势。 如果糖尿病人发现出现脚上皮肤干燥、弹性差，皮色变暗，肢体麻木、感觉差，抬高下肢时足部皮肤苍白，下肢下垂时则呈紫红色，足部发凉，足背动脉搏动减弱等糖尿病足早期症状时，就应及时到糖尿病医院治疗，早期糖尿病足治疗干预可降低糖尿病足截肢率。 1、预防糖尿病足的治疗、穿具有保护功能的鞋，需有足够的深度和宽度;减轻足部压力，个体化制作鞋垫;预防性外科手术矫形，在预防复发性溃疡和减少大的截肢危险方面成为一个可行的选择;对糖尿病患者进行预防教育，避免肢体外伤，戒烟等。 2、支持对症治疗，包括限制活动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于下肢血液回流。 3、严格控制血糖，积极纠正低蛋白血症，水肿等影响坏疽愈合的不利因素。 4、局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，保持伤口局部的湿度和温度。

左甲状腺素钠片是甲状腺功能减退症的替代治疗中最为常见的药物，现将左甲状腺素钠片服用过程中常见问题如下阐述：1. 药物在体内如何转化？答：口服左甲状腺素钠片后，该药物在外周组织中转化为活性代谢产物三碘甲状腺原氨酸（T3），进而通过与 T3 受体结合发挥其特定作用。2. 左甲状腺素钠片剂量如何确定？安康市中心医院内分泌科陈鹤鸣答：治疗剂量取决于患者的病情，年龄、体重，因此应个体化给药，甲状腺素钠片应从低剂量开始，对于老年，重度或长期甲状腺功能减退的患者，开始使用该药物应该选择较低的初始剂量（如 12.5 g/ 天）并在较长时间间隔内缓慢增加服用剂量（如每两周加量 12.5 g/ 天），同时根据 TSH 及游离甲状腺素（FT4）水平调整左甲状腺素钠片剂量，直至达到治疗目标。3. 服用左甲状腺素钠片多长时间达到稳定血药浓度？答：当药物在连续恒速给药或分次恒量给药的过程中，血药浓度逐渐增高，经过 4-5 个半衰期可达到稳定而有效的血药浓度，左甲状腺素钠片半衰期为 7 天，当规律服用左甲状腺素钠片 4-5 周后，该药物在体内达到稳定血药浓度。4. 当停用药物后多久才能完全从体内消除？答：当一次给药，经过一个半衰期，体内血药浓度下降一半（即消除 50%），体内剩余 50%，第二个半衰期，体内药物浓度又下降一半，体内剩余 25%，以此类推第 5 个半衰期，体内剩余 3.12%，消除 96.875%，一半认为药物在体内消除＞95%，即认为全部消除，因此一次给药经过 5 个半衰期可以从体内全部消除，根据该药物半衰期：7 天，左甲状腺素钠片经过 5 周即可从体内全部消除。5. 指标检测的时间间隔是多久？答：治疗初期，每间隔 4-6 周测定血清 TSH 及 FT4，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每 6-12 个月复查一次 TSH 及 FT4。6. 药物服用的最佳时间是什么？答：左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹将一日剂量一次性用适当液体送服 [1]；但目前有学者对不同的服药时间疗效进行比较，提示吸收从最好到最差排序是：早餐前 60 分钟，睡前，早餐前 30 分钟，餐时。7. 左甲状腺素钠片能否与其他药物一同服用？答：左甲状腺素钠片在小肠吸收，任何在胃肠道具有吸附、络合作用的药物等均会干扰左甲状腺素钠片的吸收，影响药物的生物利用度，由于左甲状腺素钠片与转运蛋白结合率高，则蛋白结合率高的药物也可影响左甲状腺素钠片的血药浓度，因此最新指南强调与一些药物和某些食物的服用时间间隔应当在 4 小时以上，部分药物及食物如下：（1）与钙剂相互作用钙剂中含有高价阳离子 Ca2+，在小肠内具有非特异性的吸附左甲状腺素钠片的能力，可与该药物形成不溶性的络合物，减少其吸收。（2）与含铝药物、含铁药物相互作用含铝药物、含铁药物可能降低左甲状腺素的作用，其作用机制可能与钙制剂相同。（3）与抗糖尿病药物相互作用左甲状腺素钠可降低抗糖尿病药物的降血糖效果，因此，开始服用该药物时，应经常监测患者的血糖水平，如需要，应该调整抗抗糖尿病药物的剂量；（4）与香豆素衍生物相互作用左甲状腺素钠能够取代抗凝血药与血浆蛋白的结合，从而使得游离抗凝血药物血药浓度增加，进而增强其作用，因此开始使用左甲状腺素钠片时，应定期检测凝血指标。（5）与含大豆物质相互作用含大豆物质可能会降低左甲状腺素钠片在肠道中的吸收量，因此，在开始或停止使用大豆产品补充营养时，需要调整左甲状腺素钠片剂量。8. 左甲状腺素钠片有哪些不良反应？答：如果按照医嘱服药并监测临床和实验室指标，一般不会出现不良反应，如果超过个体的耐受量或者过量服用药物，可能出现甲状腺功能亢进的临床症状：心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、体重下降、腹泻、失眠等。9. 出现甲状腺功能亢进症状时应如何处理？答：减少患者的每日剂量或停药，一旦甲状腺功能亢进的症状消失后，患者应小心重新开始药物治疗。参考文献：1.成人甲状腺功能减退症诊治指南，中华医学会内分泌学分会委员 中华内分泌代谢杂志.2017,33（2）：167-180.2.Benvenga S, Bartolone L, Squadrito S, et al. Delayed intestinal absorption of levothyroxine[J]. Thyroid, 1995,5(4):249-253.4. Perez CL, Araki FS, Graf H, et al. Serum thyrotropin levels following levothyroxine administration at breakfast[J]. Thyroid, 2013,23(7):779-784.

三大步骤：第一步：明确每天自己膳食中需要摄入的总热量 热量值确定的基础是“标准体重”（理想体重） 标准体重（Kg）=身高（cm）—100（男） 标准体重（Kg）=身高（cm）—105（女） 总热量=标准体重×千卡（Kcal）/公斤理想体重/日 举例：60kg、肥胖、中体力劳动，选择30Kcal/每公斤/日 所需每日总热量=60×30=1800Kcal第二部：明确自己能吃多少“份”食物 能够提供90千卡热量的食物=1份 计算我们每天需要多少份食物 举例：每日总热量1800Kcal÷90Kcal=20份 每日食用的食物包括：谷薯类、蔬果类、肉蛋类、油脂类（如下图所示1份的量）第三步：科学地选择自己需要的食物 举例：每日总热量1800Kcal÷90Kcal=20份，20份怎么选？见下图 举例：每日三餐再怎么分配这20份食物？见下图 总之，谷薯类、蔬果类、肉蛋类、油脂类按什么比例？见下图膳食宝塔 最后，怎么烹饪？ 原则是：1.炖、蒸、拌等，少油或无油的烹饪方法制作菜肴 2.不用煎、炸、红烧、爆炒等烹饪方法，后者不仅耗油多，而且高温会导致蛋白质、维生素的严重变性或丧失。 3.糖醋、糖渍、拔丝和盐腌、盐浸等烹饪方法也不宜采用。

1.什么是尿酸？ 尿酸是嘌呤代谢的产物，其本身对人类有着重要的生理意义，不可或缺，然而，物极必反，血尿酸水平升高引起高尿酸血症则对健康不利。2.血尿酸升高的危害 高尿酸血症除了可能进展为痛风之外，还会增加心血管疾病风险，另外，与肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、代谢综合征等代谢性疾病也密切相关。3.血尿酸的产生 机体内的尿酸有两个来源，一个是外源的（也就是我们摄入的食物带来的嘌呤）；另一个是内源的（也就是机体自身产生的尿酸），与饮食有关。4. 高尿酸血症患者如何科学饮食 首先，肉类食物并非不能吃。 痛风急性发作期应选择低嘌呤食物，避免摄入高嘌呤食物。 高尿酸血症患者，日常尽量选择低嘌呤食物，避免过多摄入高嘌呤的食物。 内脏和含水量较低的食品（如肝脏、干面条鱼和烤虾等）普遍高于其他食品；鱼虾蟹贝类食品含量也较高。 畜肉中，猪肉最高，畜类内脏中，猪肝最高； 禽肉中，鸡肉最高，约是鸭肉和鹅肉的2.5倍，禽类内脏中，鸭肝最高； 鱼虾蟹贝类食品中，虾类含量最高。 鸡蛋和牛奶属于低嘌呤食物，又能提供优质蛋白质，是痛风患者不错的选择。 第二，合适的烹饪方法可降尿酸 同样的食材不同的烹饪方式，尿酸含量也不同。因为嘌呤是水溶性的，因此对于那些嘌呤含量稍高的肉类，可以选择煮沸后弃汤食用的方法。 第三，饮酒种类宜选红酒，避免贪杯和酒驾 酒精在体内会减少尿酸从肾脏的排泄，升高血尿酸，增加高尿酸血症患者痛风发作风险。高尿酸血症患者应当限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒，尤其是吃火锅或者海鲜搭配啤酒，很容易诱发痛风急性发作。适量摄入红酒并没有增加血尿酸水平。 第四，水果是友，果糖是敌 痛风患者食用水果对病情无明显不良影响。水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险，高尿酸血症患者可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。 要注意避免大量摄入富含果糖的水果，尤其不宜选择果汁和水果干等食物种类。其他的甜味物质也应避免大量食用，比如蜂蜜、食用糖等。 第五，日常饮品，合理选择 白开水适宜痛风和高尿酸血症患者饮用。 咖啡和含咖啡因的饮品是有益高尿酸血症患者的，因此，这类患者可以选择茶或者咖啡饮品，但避免那些额外添加糖的咖啡或茶饮。 苏打水碱化尿液，这样有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。但这类饮品并不是所有高尿酸血症患者的日常所需，因为不是所有患者都要碱化尿液，也不是尿液碱性越高越好，碱化尿液过程中要检测尿的PH值。如果尿的pH值在6.0以下时，高尿酸血症患者需要碱化尿液；当尿的PH值在6.2～6.9时有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，是理想的尿酸碱度，就不需要碱化尿液；如果尿过于碱化，PH＞7.0反而容易形成草酸钙及其他类结石，对人体造成危害。另外，长期大量服用碳酸氢钠可引起碱血症；而且一些苏打饮料中添加了糖分，不仅会增加能量摄入，果糖等物质还会影响尿酸排泄。因此，是否需要多喝苏打水要看尿的酸碱度，盲目大量饮用，利大于弊。

糖尿病患者甲状腺疾病风险显著高于一般人群，并且两种疾病存在负面相互作用。1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病患者(T2DM)均伴有更高的甲状腺疾病风险。1.T1DM与甲状腺疾病风险T1DM患者几乎所有类型的甲状腺疾病的发病风险均显著高于非糖尿病患者。T1DM患者甲亢发病率显著增加，且T1DM合并甲亢患者的DKA、低血糖、血脂紊乱、高血压风险增加。2.T2DM与甲状腺疾病风险T2DM患者最易发生的甲状腺功能异常为甲减和亚临床甲状腺疾病。甲减患病率随年龄增长而相应增加，女性T2DM患者的甲减患病率要显著高于男性，甲状腺过氧化物酶抗体阳性也是T2DM住院患者罹患甲减的危险因素。高龄、女性、伴有甲状腺肿大是T2DM患者亚临床甲亢的危险因素。3.甲亢带来的危害：甲亢患者体内甲状腺激素增多，可加速肝糖原分解和糖原异生，令血糖控制难度增加。其次，甲亢或导致T2DM患者胰岛素抵抗加重并且在一定条件下可增加酮症酸中毒风险，亚临床甲亢会增加T2DM患者冠心病风险。4.甲减带来的危害：甲减会导致T2DM患者胰岛素抵抗加重，肝糖原输出减少。而亚临床甲减（SCH）也会带来多种危害，合并SCH的T2DM患者糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围血管病变、糖尿病神经病变的发病风险均显著高于未合并SCH的T2DM患者。合并SCH会令T2DM患者冠心病风险增加。5.T1DM确诊后，需进行自身免疫性甲状腺疾病筛查，主要筛查指标为TPOAb、TSH、FT4。如果检测结果正常且无甲状腺功能异常的临床表现、无甲状腺肿大，可每隔1-2年重复检测上述指标。如患者TPOAb阳性或有甲状腺功能异常症状或甲状腺肿大，则患者应进行更频繁的检测。6.T2DM患患者中应常规查甲状腺功能，而对于已伴有甲状腺功能异常的糖尿病患者，应重视甲状腺形态学的筛查以及定期随访。参考文献：[1] Peters KE, et al.Clin Endocrinol.2020;doi:10.1111/CEN.14164.[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南[M].人民卫生出版社:北京,2012.

（一）孕期糖尿病的危害 1.短期危害可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出 血、感染等。胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发的肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。 2.长期危害母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加；代谢综合征及 心血管疾病风险增加；子代发生肥胖、2型糖尿病等代谢相 关疾病风险明显增加。（二）孕期糖尿病与诊断标准 1. GDMGDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血 糖未达到显性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80%~90%。根 据2008年高血糖与不良妊娠结局研究，以围产期不良结局 增加75%的界值作为切点，国际妊娠合并糖尿病共识小组制定了新的GDM诊断切点，并于全球普遍应用。本指南采用此 标准：孕期任何时间行 75 g OGTT，5.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖＜11.1 mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。但孕早期单纯空腹血糖＞5.1 mmol/L不能诊断GDM，需要随访。 2. 妊娠期显性糖尿病也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L。 3. 孕前糖尿病（PGDM）指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病。（三）计划妊娠的糖尿病患者孕前管理 1. 孕前咨询（1）计划妊娠之前回顾如下病史：①糖尿病的病程；②急性并发症；③慢性并发症；④糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病和治疗情况；⑥月经史、生育史、节育史；⑦家庭和工作单位的支持情况。（2）了解糖尿病与妊娠之间的相互影响，评价血糖、HbA1c、血压、心电图、眼底、肝肾功能等指标；血压控制在130/80 mmHg 以下；加强糖尿病相关知识教育；戒烟。（3）慢性并发症评价：孕前最有可能出现并发症的是病史＞5 年、血糖控制欠佳的 1 型糖尿病。视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变。未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响[396]。糖尿病大血管病尤其心血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受平板运动试验的水平。 2. 关于孕前药物应用对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药[394]；停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压；停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸。 3. 孕前血糖目标在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议 HbA1c＜6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1c＜7.0%，餐前血糖控制在 3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖在8.5 mmol/L以下。（四）孕期糖尿病的筛查 1. 高危人群筛查孕期高血糖危险人群包括[391]：有GDM 史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。第一次产检即应筛查血糖，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）随机血糖≥11.1 mmol/L，或 75 g OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L，无三多一少症状者不同日（应在2周内）重复测定，可诊断妊娠期显性糖尿病。具有 GDM 高危因素，如第一次产检评价血糖正常，则于孕 24~28 周行 75 g OGTT，必要时孕晚期再次评价。 2. 非高危人群筛查建议所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠 24～28 周进行75 g OGTT评价糖代谢状态。（五）孕期糖尿病的管理 1. 饮食和运动的指导妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。应实行少量多餐制，每日分 5~6 餐。鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间小于45 min。 2. 血糖监测SMBG：血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的 GDM 妇女，每周至少测定一次全天 4 点（空腹和三餐后 2 h）血糖。其他患者酌情增加测定次数。持续葡萄糖监测适用于血糖欠佳的PGDM，尤其是1型糖尿病患者。HbA1c因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，GDM应用价值有限。PGDM患者的HbA1c，结果判定时需考虑影响因素。 3. 血压监测妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压及慢性高血压合并妊娠，当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时，可考虑降压药物治疗；收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，必须降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每次 50~150 mg，3~4 次/d）、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂酚妥拉明。但ACEI和ARB类孕期均不推荐使用。降压过程中需与产科医师密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压疾病状态。 4. 体重管理孕前肥胖及孕期体重增加过多均是 GDM 高危因素。需从孕早期即制定孕期增重计划，结合基础BMI，了解孕期允许增加的体重。孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长（表1）。表1 根据孕前体质指数（BMI）制定孕期体重增长计划 5. 孕期降糖药物（1）胰岛素：①可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素：（短效、NPH及预混的人胰岛素）。胰岛素类似物有：门冬胰岛素和赖脯胰岛素。②孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前NPH。由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。（2）口服降糖药物：多项二甲双胍与胰岛素孕期应用的头对头研究证实了二甲双胍孕期应用的疗效及安全性，国内外针对二甲双胍的多个Meta分析提示，使用二甲双胍在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加以及新生儿严重低血糖的发生方面都有益处。但由于我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，且口服降糖药物用于孕期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据，本指南建议孕期不推荐使用口服降糖药。生活方式干预+二甲双胍即可控制血糖的育龄期2型糖尿病患者以及胰岛素抵抗严重应用二甲双胍诱导排卵的PCOS患者，可在服用二甲双胍的基础上怀孕，怀孕后停用二甲双胍。如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍的患者，应在充分告知孕期使用二甲双胍利弊的前提下，在胰岛素基础上加用二甲双胍。 6. 妊娠期血糖控制目标与低血糖（1）所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖＜5.3 mmol/L、餐后 1 h 血糖＜7.8 mmol/L；餐后 2 h 血糖＜6.7 mmol/L。（2）孕期血糖控制必须避免低血糖。1型糖尿病低血糖风险最高，其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病，GDM低血糖最少。孕期血糖＜4.0 mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖＜3.0 mmol/L必须给予即刻处理。 7. 孕期糖尿病产后管理（1）孕期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。（2）产后GDM停用胰岛素，PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3。（3）鼓励母乳喂养。（4）PGDM产后管理同普通人群，妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访，母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。（5）GDM随访：产后6～12周行75 g OGTT评估糖代谢状态。长期随访：GDM产后1年再行75 g OGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期：无高危因素者 2~3 年 OGTT参考文献：中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期 Chin J Diabetes Mellitus，January 2018, Vol. 10, No. 1

很多糖尿病患者都会说逐渐变瘦，而患者自身的感受就是腿部越来越细。有的患者会以此来作为疾病恶化的表现，常常为此而心情压抑。 糖尿病患者之所以会出现这些情况，根本问题就是血糖高。 血糖高就是血液中的葡萄糖过多，而血糖高会使患者出现高渗状态，这种状态导致人体很多器官的功能异常化，如肾脏的衰竭。糖尿病患者的腿逐渐变细，也是血糖过高的原因。 当人体内的血糖过高时，就会出现多尿现象，而排出的尿液会带走体内的葡糖糖。葡萄糖是人体的主要能量形式，是机体运作的主要动力。一旦机体缺少这种葡萄糖，机体就会自行将其他的物质转化为这种能量以保证机体的正常运作。糖尿病患者的身体出现这种恶性循环，一面是由于血液中的糖份过多导致多尿，多尿又导致体内的葡萄糖大量流失，继而机体将其他的能量转化为葡萄糖以平衡机体的正常运作，但是最终的结果是人体内的营养素一直是一种流失状态。 糖尿病患者的腿易变细的原因主要就是这种恶性循环中物质转化的结果，当体内的糖份流出体外时，机体会将其他的物质进行转化，而蛋白质就是主要被转化的物质。蛋白质是肌肉的主要的构成要素，而腿部是人体肌肉最为发达的部位，这样，从外部来看，患者的腿逐渐变细。其实，机体出现这样的问题，是糖尿病患者的病情到达一定程度的表现。