北大人民医院骨肿瘤科科普号

近年，随着外科技术的提高，化疗等综合治疗的实施，骨肉瘤的治愈率（5年生存率）在国内目前稳定在60-70%，对于原发初治，没有转移的儿童青少年骨肉瘤或尤文肉瘤来说，可以达到90%，肿瘤治好是最为重要的，但随着骨骼发育期患儿长期生存，后续会出现肢体短缩等问题，也就是手术部位的骨骼无法继续发育带来的肢体短缩，双下肢不等长这一问题。在门诊这类患儿逐年增多，下面就简单介绍一下在肿瘤期治疗后，对于肢体不等长治疗我们应当如何进行决策和实施。首先，整体上要判断患儿处于骨骼发育状态还是接近或骨骼已经发育结束，如果是前者仍要充分考虑到从就诊时间往后的肢体进一步短缩程度，如果已经发育基本结束，则可以针对目前的短缩程度进行纠正。下图为整个儿童保肢治疗关于不等长的预期和方法选择，左边黑白色灰度条，年龄越小，面临的肢体不等长长度越大，治疗难度越大，应采用不同治疗方法这样避免远期出现无法纠正治疗的问题。肢体不等长是儿童保肢术后最主要的远期并发症，上肢的不等长一般对功能影响不大，但是下肢不等长会严重影响功能。股骨远端和胫骨近端是原发骨肿瘤好发部位，两个部位骺板分别占下肢长度生长的35%和30%，此外还有一些其它因素影响肢体不等长程度，这些因素包括化疗，邻近关节骺板受累，肌肉丧失或萎缩，对侧肌肉过度增生。肢体不等长的治疗方法包括矫正鞋和外科治疗，后者包括可延长假体，骨骺保留，对侧骨骺损毁或骨延长。在制定治疗计划时，对于肢体不等长的预测十分重要，因为需要根据不等长程度选择合适的治疗方案。预测成年后身高常需要综合多方面预测结果，如家庭成员身高，生长图表等方法。对于超过5-8cm的肢体短缩一般需要肢体延长进行纠正，最常用的治疗方法是通过外固定架进行骨延长，安全延长范围是受累骨全长的15-25%。使用外架骨进行骨延长常见的并发症包括钉道感染，软组织张力过高，关节脱位，肌肉反张，骨骺早闭，新生骨延迟愈合，邻关节僵直，外架拆除后新生骨青枝骨折。小于2cm的肢体不等长不需要处理，患者一般没有明显的临床症状和功能异常，这一范围内的不等长可以通过矫正鞋纠正，对于＜1cm不等长可以通过正常鞋增加内增高实现，＞1cm不等长需要在鞋跟处增高。2-5cm的不等长一般伴有步态异常，可以通过矫正鞋或对侧骺阻滞进行纠正，但骺阻滞需要在准确的时间进行，这样可以避免矫正不够或过早阻滞。一般情况下身高的65%来自下肢骨骼发育，股骨远端（39%）平均每年生长9mm，胫骨上端（28%），平均每年生长6mm。大于5cm的不等长一般需要手术治疗。在这个范围内的肢体不等长，可以通过健侧腿的生长调控减少不等长进一步加重，最常用的方法是经皮骺阻滞。对于＞5-8cm的肢体短缩一般采用短缩侧肢体延长的方法进行纠正，最常用的延长方法是通过外固定架进行，一般为单边外架或环形圈架。延长过程一般将外固定架固定后进行截骨，而后以每天1mm速度牵开，一般可以延长所在长骨的15-25%的长度。常见的并发症包括钉道或伤口感染，软组织张力过高，关节脱位，肌肉反张，骨骺早闭，延长骨延迟愈合，邻关节僵直，外架相关机械并发症，外架拆除后的新生骨疲劳骨折。一般需要定期复查降低一些并发症的发生，钉道周围护理，外架调整和功能康复对于延长手术的成功和患者延长期间的生活质量都十分重要。预计肢体不等长＞18-20cm（需要＞3次肢体延长）的患儿，较早的采用截肢或旋转成型可能使患儿受益。对于骨延长来说，骨缺损由新生骨填补，骨延长的基础是骨折愈合过程中出现的功能性加速重构和骨愈合。Ilizarov最先应用该技术，该技术主要是进行皮质骨切断，保留骨外膜和髓内结构的连续性。延长一般在截骨后7-14天开始，每天一般可以延长1mm，但是一般需要新生骨达到负重强度需要两倍于延长的时间。虽然文献报道的每厘米延长时间从8.1天到95天不等，但一般延长估算时间为每厘米一个月。骨延长最常见的并发症是钉道感染，固定钉断裂，新生骨骨折，邻近关节脱位，皮肤内陷，骨吸收，对线异常。骨骼生长预测在临床治疗中，由于切除肿瘤需要进行骺板的切除，在手术计划时需要考虑患者年龄，骨骺发育潜能，以及手术带来的生长丢失，综合考虑以上因素决定重建方式及后续的肢体不等长的解决方案，进行系统性术前计划，所以在儿童保肢手术治疗制定术前计划时，对于受累骺板生长潜能的预测十分重要。常用的方法包括Anderson’s生长潜能预测，Moseley’s生长曲线法和Paley’s系数表法，国内一直缺乏我国儿童骨骼发育特点的流行病学数据，并且恶性肿瘤患儿往往需要接受化疗，或放疗，这些治疗因素对于骺板的生长也会产生一定影响。在临床上经常进行粗略估算，即骺板发育结束的年龄分别是男孩16岁，女孩14岁；股骨近端、股骨远端、胫骨近端、胫骨远端分别占下肢发育的15%、35%、30%、20%；或者按股骨近端骺板、股骨远端骺板、胫骨近端骺板和胫骨远端骺板每年生长的长度分别为3mm、9mm、6mm和5mm。这些数据对于治疗方案制定、可延长关节假体设计等都是重要的参考数据。目前也可以通过PaleyGrowthApp进行生长潜能或肢体不等长预测。我们在临床实践中发现，通过核医学骨扫描方法，可以通过骺板浓聚程度判断骺板生长潜能，有较好的预测作用。这可能作为由于外伤、感染等原因导致骺板损伤，进行患者个体预测受累骺板生长潜能的有效方法。将病变骺板与健侧同一位置骺板进行感兴趣区浓聚比较，进行浓聚降低程度比值计算，定量骨骼发育受累程度，作为临床患者个体某一特定潜在受累骺板生长潜能受影响程度的预测方法。对于一些已经置换过关节的患者，需要根据之前人工关节的情况进行评估，根据人工关节情况，骨质条件，目前关节功能等多方面进行评估，综合制定方案。对于保肢治疗后的肢体不等长治疗，要通过详细的评估，充分认识当前面临的问题，准确预估之后可能潜在的进一步不等长程度，结合患者对治疗期望等多种因素综合制定治疗方案，需要治疗经验丰富，熟悉肿瘤治疗及相关骨科技术（骨延长，人工关节等技术）的医院进行治疗。

第一例：十八年前的全股骨临时假体，有谁能看出来股骨是我们用骨水泥塑形的，里面用长长的髓内针加固，当时还没有好的全股骨人工关节。 第二例：八年前的股骨骨肉瘤，患者做汽车修理，逢年过节我们互相问候，一直保持联系。 第三例：是位十七八岁的美丽女孩，三年多前因为股骨巨大的骨肉瘤，看过几家医院都说只能截肢了，我们彻底切除了肿瘤，保住了她的肢体。

姬涛在上一篇科普中我们介绍了儿童青少年恶性肿瘤保肢过程中，如何选择合理的治疗方式，特别是外科手术肿瘤切除后的重建方式（《儿童及成人四肢恶性骨肿瘤保肢治疗应当如何选择治疗方式？面对不同重建技术我们如何选择》）。在目前情况下，医生给出的治疗方案往往受自身经验，所熟悉技术及患者诉求等因素影响，但如何进行治疗决策，选择最佳或最合理的治疗方式？作为患者方，也应当在充分了解相关信息，这样才能做到治疗决策的准确，避免“削足适履”，而是自己主动了解，参与决策，做到真正适合自己治疗方案，实现治疗过程的“量体裁衣”。其实除了在治疗方式选择过程中要做的“个性化”“个体化”“合理化”的精准治疗，作为医生，在技术层面我们也是一直在努力通过技术手段提高治疗效果，通过整合新技术，花费精力时间真正在技术层面实现对决策的支撑。对于儿童恶性骨与软组织肿瘤的治疗，没有绝对的哪种方法一定优于另一种方法，最主要是根据病情，选择最为合理，最优的治疗方案，手术方案，而不是先入为主认定某一技术。比如，关节有保留机会的情况下，当然可以选择不进行关节置换，这样患者远期会有有着更低的并发症发生率；当肿瘤累及邻近关节，在安全范围切除肿瘤前提下无法保留关节，那就进行关节重建，关节置换，但人工关节也有不同设计理念，结构合理性等，还是应当根据实际情况进行选择。以下通过两个具体示例解释下上述理念：示例1这是一个不到10岁的儿童患者，诊断是骨肉瘤，病变范围很长，基本上整个大腿骨全部收到侵犯。30年前的治疗方式只有截肢，20年前可能会有人选择旋转成型，但这种手术国内目前很少有人做，主要患者很难接收外观，10年前可能会有人尝试整个股骨换成金属人工关节。但是今天，我们选择了保留关节的生物重建，结合计算机辅助定制化内固定设计。通过术前精准计划，包括截骨位置，截骨导板等应用，实现术中精度毫米级的截骨，之后用骨性结构进行重建，保留了孩子的关节，生长板（人体骨骼发育长高的部位）。对于骨性结构重建的优势我们在前面的科普视频中有所介绍（《儿童四肢恶性骨肿瘤保留关节的肢体重建-视频动画演示》）下面是整个术前计划及实施过程。最左边图是术前的X线片，可以看到股骨中段大范围的肿瘤破坏，图2是术前化疗后的核磁共振评估，根据肿瘤及水肿范围计划的切除范围，图3是通过患者CT数据进行三维数字建模后的情况，预计截骨位置，在患者股骨下段骺板上方2mm截骨，图4是为实现术中精准定位及截骨的“个体化”截骨导板，做到高精度截骨。左图为设计过程中对于每个细节的考虑，置钉位置，直径，长度，并通过钢板上截骨位置进行“二次确认”。右图为术后X线片。此外，生物重建初始稳定性十分重要，我们通过实践中形成的POP钢板固定技术进行固定（备注：该技术目前可以实现极高的骨愈合率，极低的钢板金属内固定失效率（详见之前发表的《美国《小儿骨科杂志》JPO近期发表了骨肉瘤及尤文肉瘤保留关节自体灭活复合带血管蒂腓骨移植保肢重建结果》）。由于钢板都是为成人创伤设计的，在如此低龄的儿童很多存在解剖不匹配，螺钉直径长度均不匹配的问题，所以我们根据实际患者的数据“量体裁衣”进行钢板设计，包括钉孔位置，直径，长度，置钉方式，远端骺板保护，二期骺板释放后固定设计等很多因素的考量，由于骨破坏严重，我们用对侧好的股骨作镜像处理，进行这侧的钢板设计。术后我们可以看到完全实现了切除重建的“量体裁衣”，固定可靠，上面整个过程实现了术前设计，设计实施，术中操作全过程的精准“订制化”。这过程需要我们对病例的仔细评估，花费时间和精力与厂商设计人员沟通，包括每个细节，术中精细的操作，严格按术前计划实施。这样才能达到理想的治疗效果。示例2我们在临床中时有见到的股骨远端恶性肿瘤，当病变范围内不长的时候，由于人体自身结构股骨远端髓腔较宽大，相对假体柄较细，这个位置容易出现断裂，如下图的箭头位置，可以看到这部位人体骨骼直径较大，相对假体柄较小。这样我们通过术前对髓腔的进准测量进行完全“个体化”的订制髓内柄固定。我们可以看到，订制假体柄与传统常规假体柄尺寸上的差异。术后可以看到用该设计的假体柄与患者骨骼贴附更好，直观感觉也要结实很多。以上通过两个实际示例，向大家讲解了在儿童青少年恶性骨肿瘤保肢治疗过程中如何选择最优方案，及进行“量体裁衣”的治疗，从计划，准备，实施各个环节是如何进行的，这过程有医学人文的始动，先进技术的整合，时间精力的投入等。目标只有一个就是让患者获得最合理的治疗，争取最佳的治疗效果。时代在进步，技术在更新，我们只能通过不断改进，利用先进的技术，优化治疗方案，并获得更好的治疗效果。医学的进步实际上也是这样在技术层面点滴积累进而在理念方法上逐渐演进，一步步向前发展。希望通过这篇科普短文，给正处于迷茫困惑中患者及家属带来些帮助。关于治疗如有问题，可以门诊就诊，门诊时间为周一上午，北京大学人民医院西直门院区，其它时间可以网上提前预约。

骨盆恶性肿瘤术后十年的患者这两天和我联系，没有转移没有复发！患者是一位优雅的老年女性，可以自己开车，正常生活，甚至跳舞，功能上完全看不出异常。祝愿她还能幸福快乐健康每一天。

经过5年的临床病例随访，我们近期在小儿骨科权威杂志《Journalof Pediatric Orthopaedics》发表了儿童及青少年骨肉瘤尤文肉瘤保肢治疗的结果，本研究首次通过骨扫描的方法明确了灭活复合带血管移植的方法重建后重建部分骨代谢活性与正常对侧相似，也证明了真正意义上骨性生物重建的活性情况。并且通过POP钢板技术实现了很好的早期稳定性，为骨愈合提供充分稳定的力学环境，实现了全部病例的骨性愈合修复，愈合率100%。无一例出现内固定断裂和骨不愈合。本组病例均采用保留关节，自体瘤骨灭活复合带血管蒂腓骨移植重建（方法动画示意可参考儿童四肢恶性肿瘤保留关节的肢体重建-视频动画演示）。患者年龄平均10.9岁，其中骨肉瘤10例，尤文肉瘤2例，全部患者肿瘤均位于骨干或干骺端。灭活方法采用巴氏灭活复合高渗盐水方法，术后平均随访3年，没有患者出现复发。全部截骨部位均骨性愈合，愈合时间约在半年左右，髓内放置腓骨与周边灭活骨整合时间为平均术后10.1个月。手术重建部位的骨代谢相对于健侧肢体同一部位比值为1.1，说明两侧代谢相近。并发症发生率不高。通过随访我们首次证实了该方法对于儿童及青少年累及骨干及干骺端的肿瘤，在骨破坏不严重的情况下，完全可以通过合理的灭活方法再次进行重建，并结合带血管蒂腓骨移植重建实现可靠的骨性愈合修复。特别的双钢板技术在重建早期的结构可靠性方面提供了充分的结构稳定性，为骨愈合提供良好的力学稳定性。该报道是目前迄今发表文献中并发症发生率最低的一组病例，骨愈合率100%，钢板未出现断裂情况。上图为典型病例，股骨中下段骨肉瘤，瘤骨灭活后复合带血管蒂腓骨移植重建缺损，术后可见双侧股骨代谢相似，说明骨活性恢复好，并可见截骨端愈合好。

在门诊会遇到一些患儿，通过拍片无意间发现一些骨的病变，家长往往很担心病变性质和如何处理，因为不同医生给出的诊断和治疗意见不同，患儿家属往往不知道如何决策。其实，我们需要做的是鉴别肿瘤的良、恶性质，另外就是对于良性肿瘤判断病变是相相对静止的还是活跃的。如果我们对一些常见肿瘤的自然发展过程有个客观的认识，就不难做出正确的的治疗决策。近期在美国权威骨科杂志JBJS上发表了一篇关于儿童良性骨肿瘤自然病程描述的论文，给我们带来有价值的信息。简要介绍如下，目的主要是为患儿及家属提供真实、客观信息，以便进行治疗决策。研究回顾了美国克利夫兰医院从1926年至1942年间进行的一项研究，该研究（Brush Inquiry）在不同时间点对健康儿童进行影像学检查来记录正常生长和骨骼发育，超过4400名儿童纳入研究，目前应用广泛的Greulich和Pyle骨龄的基线数据就来源于这个研究。文章作者通过回顾这些影像学资料发现，儿童中良性骨病变发病率为18.9%，研究共回顾了262位儿童，25555张x线片。这些儿童平均年龄为8岁（0-18岁），在33位儿童中发现了35个肿瘤，其中包括：19例非骨化性纤维瘤（纤维皮质缺损），8例骨瘤，6例骨软骨骨瘤和2例内生软骨瘤。按肿瘤类型，非骨化性纤维瘤发病率为7.5%，骨瘤发病率为5.2%，骨软骨瘤发病率为4.5%，内生软骨瘤为1.8%，非骨化性纤维瘤（纤维皮质缺损）发病呈现出双峰特点，第一个高发时间为5岁（10.8%），之后就是成年后（13.3%）。初次诊断的年龄分比为：各类肿瘤平均是9岁，其中非骨化性纤维瘤为5岁（2-14岁），骨瘤为10.5岁（6-15岁），骨软骨瘤为10.5岁（5-14岁），内生软骨瘤为7岁。非骨化性纤维瘤（纤维皮质缺损）一般37%的病例会自愈。骨软骨瘤一般会持续稳定存在。一般而言，对于骨软骨瘤，如果病变没有短时间内迅速进展，或疼痛等症状，一般不需要处理，如果病变较大，影响外观或功能，或引起疼痛可以考虑手术干预。对于内生软骨瘤，特别是儿童阶段，一般以观察为主，没有明确进展不需要干预。非骨化性纤维瘤（纤维皮质缺损）由于很多病变处于静止或自愈，建议观察为主，对于引起严重畸形的病例可以考虑进行干预。一般观察方式视具体情况，常规3-6个月复查X线片，根据2-3次复查结果决定是否继续检查。以上是对于相对静止良性骨肿瘤而言，但对于一些活跃的良性骨肿瘤如软骨母细胞瘤，动脉瘤样骨囊肿，甚至少见的骨巨细胞瘤等还是需要采取合理的治疗方式，因为这类肿瘤一般会是进展的，不建议观察。上图分别是非骨化性纤维瘤和骨软骨瘤两种儿童常见良性骨肿瘤的典型自然病程

作者：姬涛 在临床工作中，经常面临患者及家属询问手术方案的问题，一般我都会结合患者具体情况，分析病情特点和主要问题进行分析，然后针对性地进行相应技术方案的讲解。下面就针对常见的手术方式或重建技术进行介绍，希望能够给患者及家属一个全面整体的介绍，这样更好地理解如何结合具体病情进行治疗决策。对于儿童原发恶性骨肿瘤的局部治疗（肿瘤部位的切除），实际上是需要充分考虑到肿瘤学和骨科学两方面的原则和规律，并且孩子还是处于生长阶段，也要考虑到之后由于治疗带来的骨骼发育的影响，对于一些处于进展期肿瘤（如合并肺转移）的患儿的治疗，要充分考虑到治疗后尽快恢复功能，尽量减少手术或重建的复杂性进而带来更多不可控因素，将治疗目标更多着眼于术后短时间内的可靠性。在作者的临床实践中，我会综合考虑患者目前肿瘤状态（稳定，进展，预后较好，治疗棘手），病变具体位置和骨破坏情况（肿瘤截骨位置距离关节面距离，骨质破坏程度（是否可以灭活后用于缺损重建）），患者年龄、体重等。只有充分考虑这些因素找到最合理的治疗方案才能够使患者通过治疗中受益。有些情况下是不同医生治疗理念不同，也有对技术掌握不同，经验不同，这些方面会给治疗带来一定的主观性，但作为医生我们应当尽量降低减少这种主观性，尽力为患者找到最为适合患者个体的治疗方案，也就是我们常说的肿瘤“个体化”治疗，而这种个体化是需要理念、技术、人文关怀多方面支撑的。下面以一些具体实例说明上述这些治疗理念，期望能够为患者及家属在进行治疗决策过程中带来帮助。上图就是对于长骨肿瘤累部位及累及范围不同采用不同的重建方式，但具体的方案制定见下图 上图显示的是主要考虑年龄和病变位置的情况，对于年轻患者比如30-35岁以下的骨原发恶性肿瘤患者，如果没有合并转移，预后较好，术前化疗反应正常，我们应当在骨之破坏条件可以接受的前提下进行生物学重建，当然如果病变累及关节，无法进行保留关节的治疗那么我们应当考虑进行金属假体（人工关节）重建。 上图为肿瘤累及股骨下段，可见红线为肿瘤边界，侵犯骺板，邻近软骨面。这种情况我们无法进行保留关节的生物学重建，更多的采用成熟的人工关节技术进行重建。但对于具体人工关节技术差别较大，这里我们一定要注意到患儿生长潜能，要保护未累及侧的骺板，这样最大限度减少之后的肢体不等长，这里我们可以看到通过骨扫描对于手术后的骺板生长潜能的评估，可以发现这种骨骺微创型假体可以较好地保留胫骨侧骺板生长潜能。对于骨肉瘤患儿或成人，大约有70%左右的患者关节是受累及的，需要进行关节置换。 对于后续的治疗笔者坚持“分期治疗”的理念，这一分期指的是早期“集中精力”解决肿瘤问题，治疗以肿瘤治疗为中心，兼顾功能及之后的肢体发育问题，但对于肿瘤进展，病情不稳定情况，我们主要要进行可靠的重建；肿瘤治好后，我们再进行肢体不等长等问题的矫正，但这需要动态监测，避免出现不等长到达无法治疗的程度，我在临床中看到有的两条腿差了>15cm的患者，这样实际上是很难处理的。在治疗前需要进行生长潜能预测，以便进行最为合理的治疗决策。 上图即为儿童分期保肢理念示意图，整个治疗分为两期，第一期为肿瘤治疗期，主要治疗方式为半关节重建和矫正鞋维持双下肢等长；第二期为不等长矫正期，通过骨延长纠正双下肢不等长，并在成年后更换为成人关节。 对于可以保留关节的情况，我们可以进行较好的生物学重建，比如下面这种情况，对于低龄病变范围很长的情况，如果我们进行假体重建，之后会带来很多问题，但如果进行生物学（骨性结构）重建，之后我们会有不同解决方法来处理肢体不等长。 目前这种灭活复合带血管蒂腓骨移植技术成熟，获得了满意的临床效果，详细的可以通过《儿童四肢恶性骨肿瘤保留关节的肢体重建-视频动画演示》和《儿童四肢恶性肿瘤保留关节的自体瘤骨灭活复合带血管蒂腓骨移植重建》两篇文章了解。如果病变邻近关节，由于各种原因无法进行生物重建（患者年纪较大，骨质破坏严重甚至病理骨折）这种情况下我们应当考虑进行假体重建，特别是现在3D打印技术对于邻关节重建带来了新的解决方案，但在实际应用过程中我们会看到一些不符合骨科原理的应用，这样势必会带来不好的或潜在风险的治疗预期。对于新的技术的应用我们应当遵循骨科基本原理和理念，更好应用技术，而不是舍本逐末，最后很好的技术没有应用好。 以上通过示例解释了不同疾病情况，不同部位，我们进行外科治疗的方式均不同，做到“个体化”“精准化”治疗，而非全部患者“异病同治”不管患者年龄、病变部位、肿瘤治疗预后均采用同样的治疗方式，做到外科技术为治疗理念服务，并且同样的技术，不同的实施方案也会带来很大的差别。

胸壁巨大肿瘤的外科手术，向来以解剖结构复杂，手术风险极大而著称，包括许多知名医院和著名专家也往往望而止步。手术的成功不仅需要丰富的手术经验，更需要多学科合作的手术团队，周密的计划，密切的合作和勇于承担不惧风险的勇气。 老年男性，71岁，前胸壁巨大肿瘤，穿刺活检病理考虑梭形细胞恶性肿瘤，累及左侧胸锁关节，胸骨柄，第1-3前肋，挤压气管食管，肿瘤血运丰富，同侧的无名静脉，颈总静脉及锁骨下静脉内瘤栓形成。 手术完成切除肿瘤及静脉瘤栓，重建左侧上胸壁缺损，希望大家的努力能有一个最好的结果

60岁男性患者，发现骶骨脊索瘤四五年了。发现时在西安的医院觉得肿瘤巨大，建议来北京大学人民医院治疗。患者一直担心手术风险和术后大小便、下肢功能障碍。四年来肿瘤仍在增大，最近几个月症状明显加重，同时从核核检查可见左侧坐骨神经已经受累。已经到了非手术不可的程度。 手术中整块完整的切除了肿瘤，出血1000ml，用时3小时，保留了一侧骶2神经，双下肢活动正常，大小便功能通过术后康复可以逐步恢复，专业的人做专业的事情！