医科院肿瘤医院泌尿外科科普号

根治是指手术之后肿瘤完全切除达到一种无瘤生存的状态，也就是我们常说的“治愈”。理论上说，对于较早期的前列腺癌是可以根治的，最有效地办法是根治性前列腺切除术。该手术方式是在保证根治性切除病灶的前提下，尽可能保留盆腔器官功能，主要包括排尿和储尿功能。手术需要完整地切除前列腺、精囊及部分输精管，然后行膀胱尿道吻合术。手术方式可以采取开放、腹腔镜及机器人辅助腹腔镜等方式。对于病灶较小的前列腺癌患者，局部放射治疗也能达到根治手术的效果。

术后复查的目的是为了让医生充分的了解疾病的变化情况，以便医生能够及时地做出相应的处理。前列腺癌术后复查的策略是：术后3个月内，建议每个月复查PSA、睾酮、血常规和尿常规，此后可以每3个月复查一次，在术后1年、2年等整年的时间节点可以加做MRI、骨扫描等影像检查，以评估局部和全身情况。

血尿在普遍人群中的发病率大概在2.5-20%，而在泌尿外科门诊的发病率可以高达20%。在正常情况下，一个健康的人每天可以分泌一百万个红细胞到尿液中。因此，在没有任何临床症状的情况下，显微镜高倍视野下观察到尿液中有1-3个红细胞是没有任何临床意义的。对于泌尿外科医生来说，尿液中一点点的血对疾病的诊断具显著意义，例如仅仅1ml的血就能将尿液染红。下面一些情况导致的血尿会引起医生的注意，可能预示泌尿系统恶性肿瘤： 吸烟史 职业接触化学品或染料(苯或芳香胺) 既往有肉眼血尿 年龄> 40岁 之前有泌尿系统疾病史 排尿刺激症状史 尿路感染史 滥用镇痛药(如对乙酰氨基酚) 盆腔照射史 使用环磷酰胺

前列腺疾病，尤其是前列腺癌患者，无论是保守治疗、内分泌治疗、手术还是放疗后，都要定期复查PSA，从而帮助医生判断疾病的状态并制定个体化的治疗方案，但每次在门诊都会遇到患者拿着一大堆头疼却又不可缺少的PSA化验单。在这里我参考其他医生的模板，设计了一款记录一年内PSA变化和PSA倍增时间的excel小程序，方便患者记录和整理，也可以在来门诊看病前打印出来，方便医生了解病情。请进入我的公共邮箱，在收件箱里找红旗邮件《记录PSA值的小工具》，打开后下载附件即可，切忌删除邮件。邮箱：doctor_wasi@126.com密码：wa12345678

卡介苗（BCG）是活的牛型减毒结核杆菌，由法国科学家卡默特通过13年的传代培养，于1908年培养成功，并由此命名。长期以来，BCG 主要作为疫苗用于结核的预防接种。BCG的抗肿瘤潜能首次报道于1929年，当时Pearl进行尸体解剖时发现结核病患者的肿瘤发生率较低。1976 年, Morales 首先在临床中成功应用 BCG 膀胱灌注治疗膀胱癌，显著降低了患者术后复发率。1980年，Lamm在其前瞻性研究中肯定了BCG对膀胱癌的治疗作用。1990年BCG被美国FDA批准用于膀胱灌注，它世界上第一个获批准的基于免疫反应的治疗药物。随后国内外不断有多中心的临床对照研究证明BCG是中高危非肌层浸润性膀胱癌术后灌注治疗的首选用药（参见我的好大夫科普文章《非肌层浸润性膀胱癌电切术后膀胱灌注方案》）。目前认为 BCG 取得抗肿瘤效果的必要条件是：对结核杆菌疫苗有免疫应答、足够的活菌数、BCG和肿瘤紧密接触、肿瘤负担小。BCG治疗膀胱癌的确切作用机制尚不清楚，普遍认为是BCG作为一种免疫调节剂，使机体产生特异的免疫应答来破坏肿瘤细胞。BCG膀胱灌注治疗是目前唯一可以减少膀胱肿瘤术后复发和进展的疗法，其他的化学灌注药物（例如表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素等）能够降低肿瘤的复发率，但不能预防肿瘤进展。国内常用的BCG灌注剂量为120mg/次，溶于生理盐水50ml中进行膀胱灌注，保留2小时（仰、俯、左和右侧卧位各保留30min）后排出体外。BCG通常在膀胱肿瘤电切术后2周待创面愈合后开始灌注，最佳的诱导期为6周（每周一次），之后进行维持灌注，但尚无最优化的维持灌注的时间和疗程：美国SWOG（西南肿瘤组）和EORTC（欧洲肿瘤研究治疗组织）将 BCG 维持灌注延至 3 年：在 6 周的诱导灌注后，在第3、6、12、18、24、30和36个月时，每次给予3周的灌注，这样 3 年内共灌注 27 次，但考虑到患者的依从性，长达3年的灌注不方便实施。国内目前采用的方案是：6周的诱导灌注后，随后每2周1次，共3次，之后每月1次共10次，总疗程持续1年，共灌注19次。注意：BCG是活的牛型减毒结核杆菌，有一定传染性，因此治疗后6小时内排尿后在马桶内倒入2杯漂白剂溶液，同时禁用氟喹诺酮类、大环内脂类、四环素类、氨基糖苷类抗生素。大多数病人都能耐受BCG的治疗，约75%的患者在BCG膀胱灌注后即刻会有尿频、尿急的症状，但很快能缓解。约10%的患者会有疼痛不适，一般也会很快缓解。20%的患者会发生与BCG无关的尿路感染，但应用几天抗生素就能治好。30%的患者会有灌注后的血尿，25%的患者会有中等程度的感冒样症状，如发烧、头痛等。这些不良反应持续时间都较短，程度也不重。约有1%的患者会发生前列腺炎，可通过非甾体类抗炎药如芬必得治疗，适当运用抗生素，推迟BCG灌注1-2周，缩短治疗周期后一般均可缓解。只有5%-10%的患者会因为症状严重而无法继续BCG治疗。有些症状如低烧、寒战、感冒样乏力和关节痛是机体对BCG治疗后正常的反应。但如果这些症状加重到中等程度以上，也可能是BCG严重感染的表现。超过38.5℃的发烧，特别是在用药后的24小时之内，持续48小时以上的，或者在午后出现，则BCG感染的可能性会更大一些。怀疑BCG感染的患者常需要联合使用三种抗结核药物。治疗不敏感的患者需要同时使用类固醇激素。

非肌层浸润性膀胱癌，我们既往也称之为表浅性膀胱癌，大约占新发膀胱癌的70%，可以进行经尿道膀胱肿瘤电切术，不过术后有很高的复发率，小部分患者甚至会进展为肌层浸润性膀胱癌。因此，推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。治疗方案的选择根据危险度分级决定（见下图）。膀胱灌注治疗是将导尿管顺尿道插至膀胱，然后将药物注入膀胱内，并使药物在膀胱内保留1/2～2小时（视不同药物而定，医生会根据不同药物告知患者具体要保留多少时间）。在药物保留期间，患者应尽量使所有的膀胱粘膜上皮浸泡于化疗药物中，可以采取定时翻身的方法（俯卧、仰卧、左右侧卧及坐位）。保留时间一到，应立即排尽尿液，并大量喝水。一. 膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种，常用灌注化疗药物包括吡柔比星（常用剂量为每次30～50mg）、表柔比星（常用剂量为每次50～80mg）、多柔比星（常用剂量为每次30～50mg）、羟喜树碱（常用剂量为每次10～20mg）、丝裂霉素（常用剂量为每次20～60mg）。术后即刻灌注：电切术后即刻膀胱灌注化疗能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率，其原理是术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞，一般会在术后6-8小时内完成，更加严格的可以在2小时内完成。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发几率很低，所以不推荐维持膀胱灌注化疗，即刻灌注即可。术后早期和维持膀胱灌注化疗：中危和高危非肌层浸润性膀胱癌在术后即刻膀胱灌注化疗后，均应当接受后续治疗。膀胱灌注的常规方案包括：早期灌注（诱导灌注）：术后8周，每周1次膀胱灌注；之后维持灌注：每月1次，维持10个月。一般不推荐1年以上的膀胱灌注化疗。膀胱灌注化疗的副作用主要是化学性膀胱炎和血尿，多数副作用在停止灌注后可自行改善。如果灌注保留超过预定时间，药物很可能会将膀胱粘膜灼伤，形成化学性膀胱炎，出现尿频、尿急、尿痛和血尿等症状，需要1～2周时间才能恢复正常，影响灌注化疗的连续性。所以患者一定要听从医生告知的保留时间，不可超时灌注。如果不发生化学性膀胱炎，膀胱灌注几乎没有任何痛苦，它只是局部用药，不会引起呕吐、脱发、白细胞下降和肝肾功能损害等静脉化疗的毒副作用，对人体基本无害。二.膀胱灌注免疫治疗目前国内主要采用的是卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗，它通过膀胱内灌注BCG，诱导机体局部免疫反应，使膀胱壁内和尿液中细胞因子表达增加、粒细胞和单核细胞聚集，以预防膀胱肿瘤复发、控制肿瘤进展。对于高危非肌层浸润性膀胱癌，推荐BCG膀胱灌注免疫治疗；对中危非肌层浸润性膀胱癌，可选择BCG灌注治疗；不推荐低危膀胱癌使用BCG灌注治疗。由于术后膀胱有开放创面，即刻灌注易引起严重的副作用，因此禁止术后即刻灌注，通常在术后2周时开始。国内目前常用的BCG（成都生物制品研究所）每次剂量为120mg，溶于生理盐水50ml中进行膀胱灌注，保留2小时（仰、俯、左和右侧卧位各保留30min）后排出体外。疗程为每周１次，共６次，随后每2周1次，共3次，之后每月1次共10次，总疗程持续1年，共灌注19次。 注意：BCG是活的牛型减毒结核杆菌，有一定传染性，因此治疗后6小时内排尿后在马桶内倒入2杯漂白剂溶液，同时禁用氟喹诺酮类、大环内脂类、四环素类、氨基糖苷类抗生素。大多数病人都能耐受BCG的治疗，约75%的患者在BCG膀胱灌注后即刻会有尿频、尿急的症状，但很快能缓解。约10%的患者会有疼痛不适，一般也会很快缓解。20%的患者会发生与BCG无关的尿路感染，但应用几天抗生素就能治好。30%的患者会有灌注后的血尿，25%的患者会有中等程度的感冒样症状，如发烧、头痛等。这些不良反应持续时间都较短，程度也不重。约有1%的患者会发生前列腺炎，可通过非甾体类抗炎药如芬必得治疗，适当运用抗生素，推迟BCG灌注1-2周，缩短治疗周期后一般均可缓解。只有5%-10%的患者会因为症状严重而无法继续BCG治疗。有些症状如低烧、寒战、感冒样乏力和关节痛是机体对BCG治疗后正常的反应。但如果这些症状加重到中等程度以上，也可能是BCG严重感染的表现。超过38.5℃的发烧，特别是在用药后的24小时之内，持续48小时以上的，或者在午后出现，则BCG感染的可能性会更大一些。怀疑BCG感染的患者常需要联合使用三种抗结核药物。治疗不敏感的患者需要同时使用类固醇激素。