北京304医院骨科科普号

“临界DDH总是疼，要不要手术？”“临界感觉三不管，截骨、髋镜到底值得不值得？不手术又疼怎么办？”这是我们常能听到的患者声音。大家知道DDH是髋关节发育不良，是髋臼对股骨头包容不足，从而导致关节无法稳定地负重，造成磨损与疼痛。那么临界DDH又是什么呢？我必须强调，临界DDH是个影像学描述，而不是诊断。不同文献将外侧CE角在18°-25°或20°-25°定义为临界DDH（BDDH）。这种仅仅使用CE角这个单一指标诊断DDH的方法，缺乏实际诊断和指导意义。使用外侧CE角这个指标来诊断DDH的方法起源于上世纪30年代X线刚刚在开始应用于临床之时。当时对髋关节的观察只能通过X线平片，研究者通过观察发现，外侧CE角小于20度可能与疼痛、髋关节炎发生有关，所以就将外侧CE角定义为“髋臼发育不良”的诊断标准。随着认识与研究的不断深入，我们逐渐认识到DDH不只是髋臼的畸形，还包括股骨侧的畸形，认识到DDH的状态是随着生长发育不断发展的，诊断名称也从“髋臼发育不良”改成“发育性髋关节发育不良”。我们的影像武器从X线片，到CT，到MR，又到3D打印、VR、AR等新技术，观察指标从二维发展到三维。现在，外侧CE角不但不是唯一的DDH观察指标，甚至从主要指标变为重要指标，又变成重要指标之一。所以，临界DDH只是用来提示我们，髋关节可能存在不稳定的一个影像学指标。绝不能只凭一个角度对髋关节做出诊断，更不能将其作为是否手术的依据。做手术是个非常重大的决定，必须慎之又慎。

小伙伴们，这是我们近期来住院的注意事项，其中红色的部分要特别注意，出错的话会严重影响住院治疗及报销。来住院前必须与当地医保/农合/商保打好招呼，按他们的要求办理相应手续。如手续没办好，可能没法报销。住院期间必须固定一个陪护，住院期间不能换陪护。去门诊大厅的住院处拿住院单。拿着住院单去骨科门诊开患者的核酸检查单（必须提前在114挂骨科号，近期不能现场挂号也不能加号），到西楼四层骨一科病房开患者和陪护的排查单，然后去缴费处缴费。陪护需和患者一同去核酸采集点（病房楼外，东侧）采集核酸，陪护去核酸采集点挂号、开核酸检查单（不是骨科门诊！）缴费采核酸。第二天晨起空腹来院，去门诊大厅报告单取出处拿患者和陪护两人的核酸结果。拿着住院单、排查单、核酸结果，8:00前去住院处办理住院、交押金。住院处办完手续后，去西楼四层骨一科办理住院。

手术只能重建正常骨骼结构，无法赋予你强健的肌肉，无法直接使你的关节变得健康。如果没有及时跟进康复训练，功能恢复过程可能长达数月甚至数年，最终只能勉强达到及格水平；科学的康复训练，可以使恢复时间缩短，使功能达到90分甚至100分。系统的康复训练，对于每一个患者来说都至关重要，不单指手术患者，也包括术前/保守的患者。术前康复可以为髋关节提供有效的支撑，减少髋关节不必要的磨损，为关节提供更好的支撑和保护，为手术创造更好的条件；也可以提前掌握康复动作要领，避免术后开始学习康复动作徒增不必要的疼痛，以达到加快术后恢复的目标；还可以改善你的运动模式和不良姿势，延长关节使用寿命，并使姿态更加完美。为什么需要术前康复？如果你是在排期等待手术，或者已经明确诊断医生建议进行手术，那么，通常康复需要从以下三个方向入手。首先，是髋周肌力训练。既为手术创造更好的条件，也加快术后恢复。有效的肌力训练，能够帮助大脑建立肌肉记忆，在术后做训练能够精准找到发力感，从而为脱拐，以及避免严重步态异常打下基础。其次，是本体感觉训练。本体感觉听起来非常“玄幻”，但对于提高训练感知和身体控制非常重要。术后恢复重建的过程，也是我们收回大脑对神经肌肉控制权的过程。术前本体感觉训练，就是增加控制能力，降低术后“主权丧失”的风险。再次，是体重管理。很多小伙伴们问，体重多少才合适。对于长期关节保护来讲，较瘦的体重更利于关节保持健康。这里附上一张营养学会对正常女性体重的推荐表，作为参考。以身高1.60米的35岁女性为例，体重应以不超过52公斤为宜。超过推荐体重10%以上的患者术前先行体重管理，可提高手术效果；体重超标20%是手术条件的最低标准，强烈建议进行科学的体重管理后再进行手术。最后，还有一个很容易被忽略的康复内容是心肺功能的提升。短期制动会导致血液循环功能迅速减弱，心肺功能快速衰退。所以术前需要进行循序渐进的有氧训练。心肺能力变差，也是影响康复训练效果的原因之一。室内有氧自行车训练是最适合DDH患者心肺锻炼的方法，随时进行，易于坚持，而且能够辅助减肥，以及提高肌肉耐力。需要做哪些肌肉训练？由于每个人的情况不同，康复需要个体化，必须根据每个人的情况有针对性的提出。术前康复同样遵循“无评估，不康复”的基本原则进行。因此，要高效地解决肌源性疼痛、改善发力模式，提高肌肉训练效率和效果，须由专业康复师的查体评估、制定计划和带领训练。在这里，我们针对多数髋关节患友术前普遍存在的常见问题，向大家提供一些一般性的居家训练建议，对于绝大多数保髋手术术前患者具有通用意义。1.下肢泡沫轴放松髋关节不适常伴臀肌无力，因此大腿肌肉紧张是造成某些疼痛及代偿的重要原因。在训练前充分放松下肢肌肉，将使肌肉恢复相对正常的弹性，此时开始训练才会避免代偿或加重肌肉紧张。2.直膝臀桥训练过程中，保持臀部和核心收紧，骨盆维持稳定，避免腰椎代偿。如果在训练过程中，有腰痛出现，证明臀大肌有效参与少或核心难以维持稳定，腰椎代偿训练，请停止并调整。抬起后要保持身体呈一条直线，全过程收紧臀大肌，抬起后缓慢而有控制地下落，15个一组，做3组。3.侧板支撑，15个一组，做3组。4.静态死虫核心训练在做此训练时，请先确保掌握好腹式呼吸。核心训练的关键是维持稳定的腹内压，对于维持骨盆稳定性，及辅助上肢力量训练（术后拄拐需要良好的上肢力量）具有重要意义。维持10s，6个为1组，做3组。5.动态死虫核心训练在静态死虫训练能够掌握好之后，术前的核心训练，需要进阶到动态维持。两腿交替10次，做6组。6.髋铰链下肢整合训练，维持10s，6个为1组，做3组。7.上肢训练很多患者在术后拄拐时由于上肢力量不足，难以在早期实现良好的拄拐步态，不利于后期步态恢复。这个视频里3个上肢训练对术后拄拐很有帮助。|怎样提高心肺功能？我在前面的科普文章《髋关节患者适合做什么运动》和《髋关节患者运动答疑，游泳与自行车》室内自行车里已经反复提及室内自行车的重要性。重点是，以锻炼为目的的骑行与骑车上路区别很大，有特定的角度要求、阻力要求、发力点要求……为避免造成不必要的损伤，具体要求可参见这篇文章。重要提示：虽然患有DDH是不幸的，但遇见最好的保髋团队及康复团队就是幸运的。从术前康复开始，我们会遇见更美的自己和更好的生活。伙伴们，一起加油鸭~

本康复指南建议主要针对PAO（髋臼周围截骨术）术后如何回归正常生活。它将重点介绍术后早期（上截骨0-6周，上下截骨或大于35岁患者0-8周）内，你每天可以做的训练、注意事项，同时也就患者关心的驾驶、回归运动等给予一些建议。本康复指南为一般性原则，强烈建议在医生和康复师的指导下进行。我该怎么保护我的髋关节？北京304医院骨科程徽1.如果已经出现头晕恶心，不要强迫自己坐或站，休息一会儿，半小时后再试试。2.当你感觉腿酸时，请抬高患肢。你可以冰敷15~20分钟，每天3~4次。切忌用冰块直接接触皮肤，避免冰灼伤。如果没有冰袋，可用塑料袋装冰块后，用毛巾包裹使用。3.术后前6周避免卧位直膝抬腿或抵抗重力的髋关节外展，以避免截骨线周围肌肉组织因牵拉导致截骨块的固定位置发生偏移，严重者甚至有二次手术的可能。4.根据患者耐受能力，可在术后1~3天拄双拐下地。刚开始下床时需要特别注意，将床调至适当高度，约比膝盖略高，坐起后髋关节弯曲小于90度。先将健肢移下床。刚开始需两人合作，一人托稳患肢，另一人扶稳患者，一边转身一边坐起。第一人将患肢平稳放至地上。5.侧卧时请健侧腿在下，两腿间夹枕头，枕头约2-3拳高，使患肢保持中立位或稍微外展，足尖向前，防止髋内收，内旋。6.仰卧位时，头部放平，枕头不要太高。患肢保持15°～30°外展，平放或稍垫高（1-2拳高）。7.出现患肢脚尖向外侧倒，不必担心，随着术后肌肉力量的增强，这种情况可在6个月左右消失。可在小腿及踝外侧软垫或枕头，防止下肢过度外旋。8.正确使用双拐。按术前康复时通常康复师教授的方法进行。如还未学会，请扫描二维码学习或咨询专业康复师。术后六周内我需要做哪些训练呢？如果你有做术前康复，或者术后住院期间有床旁康复师，他们会教你以下运动。如果没有，你更需要参照本指南，在术后6周内坚持这些运动。这些运动在术后第一天即可进行，每天至少进行3次。出院后必须持续做这些运动，这对避免髋关节僵硬至关重要。训练注意事项说明：1.???避免在过软的床上进行训练2.???所有训练每天早晚各做一次，每次训练组数详见每个动作说明3.???每次训练结束后及时冰敷，每次冰敷10~15分钟。4.???所有训练都要缓慢而有控制地进行，切忌突然或过度用力，以免造成损伤。活动度目标：术后6周屈髋超过90°（手术医生明确限制屈髋的情况除外），完成自主穿袜子，满足生活基本功能要求。训练建议：每次20个，在活动度末端保持5秒后缓慢回至初始位。如果没有不适，可适当增加训练次数屈髋活动度（0~6周）①????0~2周?家属辅助屈髋训练②????3~6周滑床屈髋活动度训练?健侧屈膝，术侧靠墙，脚跟始终贴近床面，在无痛范围内，术腿脚跟慢慢尽可能滑向臀部。内旋活动度（2~6周）术后术腿常处于外旋位，可在家属帮助下将腿轻推大腿向内旋转，在无痛范围内至受限角度时松手，患者保持术腿控制在此内旋位置5秒，缓慢回正。肌力训练目标：肌力是脱拐和步态的基础，从术后第一天即开始。6周内能有效募集目标肌肉如臀中肌、臀大肌、股四头肌等，为逐步负重做准备。踝泵（0~3周）平躺，将您的踝关节缓慢往上拉和往下踩，50个×4组，有助于预防下肢静脉血栓，并能够训练小腿前后侧的肌肉。股四头肌训练20个×4组①????0~1周?股四头肌静力收缩②??1~3周?末端伸膝股四头肌训练③?3~6周?坐位伸膝股四头肌训练臀大肌静力训练（2~6周）抬高下肢，勾脚，用力夹紧臀部5秒后放松，这个体位避免腘绳肌过度代偿，以及肌肉收缩时髋关节外展外旋，有效激活臀大肌，20个×4组。夹枕小角度蚌式（2~6周）屈膝夹枕侧卧，保持术腿在上，双腿平行，避免髋内收，双脚并拢，将术腿抬离夹枕即可，保持2S，缓慢下落。10~15个/3~5组坐位提踵（3~6周），20个×4组迷你蹲（3~6周）靠床扶双拐站立，小腿保持不动，屈髋往后坐，然后缓慢站起。屈髋角度在30°左右即可（约大腿1/2处，或垫高床面坐下，屈髋角度务必小于90°）。10~15个/3~5组呼吸与核心（0~6周）①???0~1周?仰卧位腹式呼吸②???2~6周核心训练我会疼吗？手术后可能有中等程度的疼痛，你可以在医生指导下使用止痛泵，疼痛降低可以帮助你更好地完成训练。当然，无论如何控制，术后髋关节还是会有疼痛，疼痛程度因人而异，而且早期可能出现肿胀。我什么时候可以开始康复训练？出院后持续的居家训练非常重要，如有条件，在专业的康复指导下进行更为安全有效。在术后6~8周可前往专业康复机构进行评估、设定康复目标和训练指导，这样可以确保训练科学精准，为3个月复查脱拐做好充足准备。随着手术不适感的缓解，你会更有信心实现康复目标。从静态室内自行车，到交叉训练，再到慢跑等，专业康复将帮助你逐步提升训练强度，回归正常生活。我什么时候可以回归正常生活、工作、学习？术后休病假至少8周，但这会根据每个人工作的性质有差异。手术后前1~2周应该专注于身体的恢复，不应在这两周进行工作。术后3~4周可以在家中进行一些简单的文案工作。通常，全职回到职场或学校要在8周后，如果不仅仅是髋臼周围截骨，这个时间需要更晚，并且同样取决于工作的性质和身体的恢复状况。你可以专注于工作或学习，但必须记得，身体还在恢复期，必须留出时间锻炼和接受康复治疗，而且避免久坐和久站。运动术后3~4个月后，髋关节功能基本恢复正常。此时，可以逐步开始体育活动，自由泳和室内自行车是适合术后患者长期进行的有氧训练。再接下来的3~6个月，功能将会有更大的进步，你的全面恢复取决于你的运动目标。一般来说，跑步等运动必须在术后6个月之后才能开展，并且要由康复师评估确保具备相应的功能准备。术后一年，你的髋关节会持续改善。后续复查时，要和康复师咨询运动的目标。关于患者普遍关注的是否能练习瑜伽的问题，我们强烈不推荐。咱们的患者都是关节灵活有余稳定不足，再做加强关节灵活性的动作无异雪上加霜。建议选择下肢力量和核心训练相关的内容，尽量避免柔韧性训练。驾驶一旦你可以完全负重、不用拐杖走路，以及不用任何协助即可上下车、紧急情况下可以踩刹车时，你就可能开始驾车。如果我有问题的时候怎么办？如果你有下面的症状，建议及时就医。1.伤口或患肢突然肿胀；2.包扎变松或变湿需要更换时；3.伤口开始有异味并有液体渗出时；4.伤口红肿突然加剧，且疼痛增加；5.伤口开始流血；6.开始发烧并感到不适。重要提示：1.此训练在术后即可开始执行，早期康复将有助于术后康复。训练请务必按照视频要求进行，注意动作细节与控制。2.如果对动作训练有任何问题，与保髋康复团队联系。3.训练过程中若出现持续或尖锐疼痛，请停止训练咨询我们，避免因为训练动作错误造成损伤。4.负重建议请遵医嘱，术后训练注意安全，避免术腿过早过多负重。安全的度过这一阶段，骨骼的稳定性进一步增加，我们就进入了术后的下一个阶段。

今天上午，一个髋臼周围截骨（PAO）术后两年的患者，通过我们的康复师联系到我。我在患者资料库里没有找到患者的任何信息，询问之下才知道她并非是我们的手术患者。解放军总医院第四医学中心骨科程徽一般来讲，患者复查还是到手术医院比较好，因为手术医生最了解术前术后的各种情况。患者目前正在拉萨，复查路途十分遥远，因此我答应看看能否帮她解决问题。患者主诉是很多术后患者都关心的问题：步态异常。想知道瘸的原因，更希望得到改善。患者在爸妈的陪同下一早到酒店来找我。她二十多岁，不太爱说话。一见到我，健谈的爸爸就抢白说，女儿手术后已经2多年了，走路还是向术侧偏斜。我让她走了几个来回，并没有太明显的步态异常。我问：“是不是走累了的时候身体晃动明显？”姑娘点点头。我心里大概有了答案，臀中肌无力。查体一看果然如此。“你术后没怎么训练是吗？”我话音刚落，姑娘就有点着急，“我从术后医生建议我可以训练的时候就开始做侧抬，每天做大概200个。实际上，我属于有一定运动习惯的人，经过训练后，勉强可以连续做50个侧抬。术后患者能连续做200个侧抬，肯定是存在动作不标准问题，且伴随着身体其他部位的代偿。我让姑娘侧卧，用她平时的自行训练的方式来做侧抬——果然没有练到臀中肌，是阔筋膜张肌在代偿。通过纠正动作，姑娘慢慢体会到了臀中肌发力的感觉。我让她的爸妈一并掌握动作细节，以便女儿在训练时可以从旁监督纠正。这是一个心思细密的姑娘，她吞吞吐吐地问我，术后已经两年了现在练会不会有效果？当然有！这一点我必须让所有术后功能不佳的患者知道，不管术后多久了，只要训练，就会有效果，就会远远好于自我放弃——当下永远是你开始训练最好的时机。张洪主任有很多诊断和治疗的诀窍，我们私下称之为“七十二绝技”。通过步态来判断疾病就是绝技之一。张洪主任经常训练我们，她在门诊或在病房，突然会指着一个患者就问，“你看他是啥病？”在被问住无数次以后，我通过步态推测疾病的水平提高了，按张洪主任的话说就是，练就不走空的“贼眼”。所以，无论是医生还是康复师，往往会要求患者走几个来回，其实就是通过步态发现问题，以及问题的原因。其实不只是患者特别关注步态，医生们也非常关心。步态异常不仅是不好看，Ganz教授曾说过，上帝设计髋关节是前后向运动、屈伸运动的，如果髋关节经常做侧向摆动、扭转的运动，就会受到伤害。而且长期跛行，身体晃动，脊柱也会受累于此。所以，往往有经验的髋关节医生，都会特别关注患者步态。张建立老师加入我们保髋团队以后，帮助我们进一步条理化步态分析。在我们的“七十二绝技”上，又增加了“降龙十八掌”，使我们的招式更加密不透风。对于不能“一眼准”的情况，他要求我们按一定顺序观察双肩、骨盆、双膝、双侧足踝，找重心，评估整体力线，了解行走过程中各运动环节的上下起伏，侧方晃动和来回旋转，感知整个步态周期中各个行走时相的时间和空间参数。这些数据在脑子里综合分析，就可以找出每一个复杂跛行的原因。基于上述内容，我将重要的细节总结出来：1． 录制空间要足够大，最好能走8 ~10步。2． 下装紧身，深色，不过膝；上装与下装有色差，不过腰或者塞进裤子里。3． 拍摄者蹲下，手机齐平患者髋部，视频竖直，拍摄完整人体动作。4． 视频拍摄要包括正位和侧位。特别需要注意的是，现在张建立老师对视频拍摄提出了更严格的规定，无论正位还是侧位拍摄，务必保持机位固定不动，患者从镜头前按照上述要求走动。更多援藏故事，见美篇“程徽医生”。

我们回到拉萨，医疗援藏进入倒计时。今天我去拉萨人民医院给拉姆（详见援藏第四十四天）拷CT片子，又让白玛（详见援藏第五天）过来拉萨复查关节活动度。这两个孩子都是髋关节高脱位的患者，在我这次援藏执行中，她们的现实情况也牵动了很多读者的心。今天我借机科普一下治疗大孩子髋关节高脱位的高难度手术——髋关节关节囊成形术。8岁以下幼儿髋关节脱位，可以通过切开复位，和一系列截骨手术重建正常的髋关节。然而随着年龄增长，脱位时间不断延长，髋臼越来越扁平，复位髋关节后使其不再脱位就变得越来越困难。所以，一旦孩子超过8岁，通过截骨稳定髋关节，使复位的髋关节不再脱位，就几乎就不可能了。我们的老师Ganz教授（详见援藏第十一天），通过解密股骨头的血液供应，发明了可以保护股骨头血液供应的髋关节外科脱位手术技术，并对原始的Colonna关节囊成形术进行了大刀阔斧的改革，大大提高了手术疗效。改良Colonna关节囊成形术给8～25岁单侧髋关节脱位患者带来了“意想不到的”、非常好的长期疗效。改良Colonna关节囊成形术，在外科脱位入路基础上进行，保证股骨头的血液畅通。在原有髋臼的位置上，磨一个比股骨头稍大的新髋臼，以解决这些患儿髋臼扁平、无法通过截骨稳定髋关节的问题。然后用冗余的关节囊包裹骨头，放到磨好的髋臼里去，让关节囊与新磨好的髋臼愈合形成新的关节。由于关节囊成形术难度很大，因此在术前我们必须对患者的情况进行严格的评估。有两个基本条件必须满足：第一，关节囊要足够大、足够厚，质量要足够好；第二，股骨头负重区要很圆润，负重区的软骨要足够好。这个手术除了对手术技术要求极高，对术后功能锻炼的也有超高的要求。普通截骨术的患者，术后1天就可以拄拐下地，术后1周就可以出院。行Colonna关节囊成形术的患者，术后要卧床2周左右的时间，有些关节不稳定的患者还可能需要打一两周石膏。一般来说，患者术后要在北京住6~8周，在医生和康复师的严密观察下进行康复锻炼。之后，当我们完全确认患者及家属学会所有康复训练后才“放”回家。回家后的康复进程也特别漫长，一般要1年左右。这个过程经常是“让人沮丧”的，因为在随访中我发现，患者术后9个月的时间，功能都还不如术前。术后超过一年，功能才慢慢恢复，慢慢提升至接近正常，甚至正常水平。关节囊成形术成功的例子不胜枚举。2015年，我随Ganz教授到意大利见他的患者，那位关节囊成形术后23年的患者，天天出门跑步。令我印象最深刻的是，我们曾有个小山东患者，14岁的时候做手术。当时她家里条件不太好，做完手术出院后，她和妈妈两个人在医院附近租了一间平房，寒冷潮湿。我每周去看她一次，她们条件非常艰苦，妈妈对她要求很严格，小姑娘正值青春期，却没有那样的叛逆，刻苦锻炼，依从性很好，每次看到这样的场景，我心里都有种说不出的难受。现在，小女孩已经长成亭亭玉立的大姑娘，她的髋关节功能特别好，走路完全正常。百因必有果，一切付出都有收获。距离上次见到白玛，大概有40天了，关节活动度还没有特别明显的改善。针对白玛的情况，我和张建立老师进行了沟通，张老师嘱咐白玛一定坚持训练，随着时间推移会逐渐好转，等到一年半的时候再复查。所幸的是，白玛在妈妈的监督下，现在坚持认真地进行康复训练。白玛，加油！

快要回京再次投入紧张的工作了，这几天我赶紧多写写大家感兴趣的问题。如果有什么问题也可以在这里留言，有比较集中的问题的话，我就趁这两天解决掉。我们所说的截骨术主要包括两大类。解放军总医院第四医学中心骨科程徽一类是用于治疗髋关节发育不良（DDH），以髋臼周围截骨术（PAO，我们常说的上截骨）为主；另一类用于治疗股骨头坏死，以股骨头颈旋转截骨术为主。这两大类手术都可以根据患者病情不同，配合其他手术一起使用。有时合并股骨截骨（下截骨），有时合并关节内的手术（外科脱位手术）。实际上，每个患者的手术都根据患者病情的特点多多少少有所不同，我们口中“一样的手术”只是为了便于大家理解。用于治疗髋关节发育不良（DDH）的髋臼周围截骨术，由瑞士Ganz教授发明。他在1983年做了第一例，到现在已经30多年了。他的团队对这些患者进行了长达30年的随访。（随访的重要性见关节界“一姐”张洪的带队逻辑 ）这些髋关节在术后10年、20年、30年还不疼的概率分别是73%，60%和29%。这个概率是不是看起来并不乐观？我们来看看最早做PAO手术的患者都是什么类型，或许可以更好地帮我们理解这几个数字。Ganz先生曾告诉我，刚刚发明这个手术的时候，他也是在以前类似手术的经验指导下开始摸索的。当时虽然已做了超过100例标本试验，但一定程度上是摸着石头过河，并不知道哪些患者适合PAO手术，哪些不适合。这是Ganz先生第一位患者的片子。很明显，髋关节磨损非常严重，而且已经半脱位了。Ganz先生告诉我，如果现在让他看到这张片子，他可能不会选择做髋臼周围截骨术。但即使如此，这位患者术后32年，关节才再度出现疼痛，术后35年才进行了人工关节置换。Ganz教授的第一批患者，最小年龄12岁，最大56岁。有些存在严重畸形，有些甚至已经出现了严重的骨关节炎。Ganz教授通过术后患者长期的观察随访，逐步总结出哪些患者适合做PAO手术，哪些患者不适合做。我们保髋团队，是站在这位巨人的肩膀上，按照他总结出的经验选择合适的患者手术。张洪教授于1997年做了中国第一例髋臼周围截骨术。2014年，我想尽一切办法联系术后患者，仍有近1/4的患者联系不到。我们的随访数据显示，患者手术中期成功率高达97.8%！我们术后患者更长期的结果仍在继续随访中。我们按照Ganz先生随访术后髋关节使用20年的经验，筛选适合手术的患者，而且手术技术不断改良精进。因此有理由相信，我们绝大多数患者截骨术后髋关节可以使用20年。然后我们再说骨头坏死的保髋截骨术——股骨颈基底截骨术。在之前《股骨头坏死怎么办？》一文中我曾说到，张洪主任应用髋关节外科脱位技术，将日本股骨近端截骨术改良为股骨颈基底截骨术，克服了日本截骨术可能影响日后关节置换的缺点，为股骨头坏死患者提供了保髋机会。我们团队在2014年完成国内第一台股骨颈基底截骨术，目前还没有长期的随访。由于该手术的原理跟日本截骨术原理一致，所以我们可以参考日本截骨术的结果。九州大学对股骨近端截骨术治疗创伤性和非创伤性股骨头坏死都做了超过10年的随访，结论是，只要可以重建健康的外侧住，绝大多数髋关节的生存时间可以超过15年。由于我们使用了3D术前设计系统，术前就能完全确认手术是否能够重建健康的外侧柱。所以我们有把握，股骨颈基底截骨术后，髋关节生存时间至少超过15年。我上面说的，“超过20年”，“超过15年”，都是统计概念，就是说绝大部分人可以使用到这个年限。但并不是说每一个人都绝对可以达到，更不是说到这个年限关节一定会坏掉。人和人之间的个体差异是确实存在的，如果患者病情较重，我们会在术前单独交代，让患者清楚自己的情况。总体来讲，患者病情较轻、手术时年龄小，手术结果会比较好，这些是无法改变的术前条件。还有一些我们可以掌控的因素，遵循相关规律就可以使髋关节更长时间保持健康。- 严格控制体重，让自己维持健康较瘦的体态体重；- 锻炼髋关节周围力量，让肌肉更好地支撑髋关节，纠正下肢理想，增加神经肌肉的控制，从而增加髋关节稳定性，减少不必要的磨损；- 不做磨损髋关节的活动，只做有益的运动（核心锻炼、游泳、骑自行车等，详见髋关节患者适合做什么运动）。这些积极主动的康复，都会让你维持更好的身体功能，让你的髋关节使用时间更长。还要老生常谈再说一次为什么年轻人不要做关节置换？目前的关节置换水平，也可以达到20年以上。但这是基于整体人群观察。这个整体人群当中绝大多数是老年人。而年轻人做髋关节置换的使用年限并不乐观。关节置换术本身是需要在骨头上挖个洞把人工关节安上去，一旦手术失败二次手术就要挖更大的洞，一旦把骨头挖碎了，患者的生活质量就无从谈起了。

一早醒来，肚子还没好利索，所以听从队长的建议，我没有按原计划去玉麦乡，留在了酒店。只要有时间休整，一般就意味我有时间做点科普啦。我们来聊聊患者怎么跟医生沟通才更有效率，对自己的身体才更有好处。解放军总医院第四医学中心骨科程徽在讨论这个问题之前，我们先来了解一下医生们的临床思路，以便我们寻着医生的思路来沟通，就会更高效。一问诊患者的年龄、性别、身高、体重这些是基本的重要信息，医生看病以此为基础，首先从患者的症状出发，也就是主诉——你哪里不舒服、持续多久了、不适有什么特点（比如何时加重何时缓解）、做过哪些治疗，以及治疗后有什么变化……这些信息综合起来，医生就可大致判断可能是哪方面的疾病导致你现在的问题。对于小患者我们问得更细。张建立老师教我看小患者时，经常需要从孩子母亲怀孕时开始问起。怀孕时有什么异常、是不是足月顺产、有没有羊水少、生产体位有无异常等，一直到孩子出生后的各种细节，这些都有助于我们作出初步判断。二查体在问诊之后，我们会观察患者步态，并对患者进行查体，通过触摸、活动你的肢体，通过你的反应来进一步了解疾病的大体情况。查体对临床医生来说非常重要。张洪主任的启蒙老师，加拿大Schatzker（沙兹卡）教授是古董级名医。他从来不会先看片子，先问病史，查步态，查体征，然后他会用一张纸，用笔用语言将患者要做什么手术的逻辑与定位清楚阐释，然后再拿片子来验证。他所说的，与核磁检查结果往往丝毫不差。这也成为老一辈骨科专家的“传家宝”之一。张洪主任对保髋团队反复强调，让我们每一位医生都将此严格继承下来。“动态一致性”，张建立老师的这番话，也让我们谨记于心。今天和患者们分享，也是让大家更清楚地知道，医生的诊断是由一层一层缜密的逻辑彼此咬合衔接而成。通过问诊和查体，我们头脑里往往就会产生一个大体的判断——你属于畸形、肿瘤、感染还是风湿类的疾病，或者可能是哪些病。有了这个大体判断后，医生会让你做一些辅助检查，比如最常见的拍片子。我们通常用片子来印证初步判断，进一步明确什么问题。三拍片通常在患者看来，医生三五分钟就开单让拍片了。实际上，从诊断来说，医生的脑海中已经经历了上述过程。一般来说，问诊、查体结合影像学资料，大部分患者我们可以给出明确诊断。不需要手术的患者，我们会建议保守治疗方法；如果是需要手术的患者，我们会更加慎重，根据需要会要求患者做CT、拍核磁来确定手术方案。对于少数病情比较疑难的患者，诊断可能还需要抽血化验，或者拍更多的片子，甚至是做诊断性的髋关节穿刺。如果是小患者，我们还需要孩子从小到大历次检查的影像学资料，以了解发育情况。张建立老师经常教导我们，儿童不是大人的缩影，不要只看眼下，要观察趋势，以及趋势与当前表现之间的关系，确定是否手术以及何时手术。如何高效提问了解了医生一般临床诊断的思路，患友们就应该知道如何向医生有效提问。比如，患友们告诉我髋关节疼，就问我怎么治疗，我是没法回答的。因为髋关节疼痛的原因可能很复杂，治疗措施也大不相同。比如，患者拿一张片子就问我应该怎么治疗，应该做什么手术，“臣妾做不到”。治疗的目的不是让片子变好看，而是让你摆脱不适。再比如，你只告诉我CE角多少度，就问我需要怎么治疗，我很难回答。髋关节可以量的角度何其多，常用的就有十几个。通过一个角度就给出治疗意见，甚至建议手术，是极其不合适的。还有比较常见的效率不高的问题，比如“髋关节发育不良都有哪些治疗方式？”因为髋关节发育不良有不同类型，严重程度不一样，患者也各有特点。医生需要做的，是针对你的情况给出最适合你的治疗意见。某个疾病的治疗方式往往可以写成一本书，这是一般患者在几年之内都不能完全掌握的。还有的患者会问到自己的疾病属于哪一期、哪一级这些问题。对于大多数常见病，分期分级方式都有很多种。同一个患者在不同的分期分级方式中的等级是不同的，而且这些并不直接导向如何治疗。患者需要做的事，认真记下医生的治疗建议并严格执行。最有效率的医患沟通就是患者保存整理好所有跟病情相关资料，清楚地告诉医生自己的情况，不夸大也不隐瞒。在回答完医生的问题之后，把自己认为重要的但医生没有问到的信息主动告诉医生。这样配合医生建议的检查，医生就能全面准确地了解你的病情，并给出诊断和针对性的治疗意见。更多我的援藏故事，请见美篇“程徽医生”。

“医生，我不想做手术该怎么办？”这个问题抛出来，就会有很多患者感到被击中——是啊，怎么办呢？惧怕手术很正常。有些人害怕手术的疼痛；有些人怕手术后恢复不好；有些人怕手术会出现并发症，或者出现危险；有些人怕手术会耽误升学升职的机会……所有的担心与恐惧，都可以理解。我自己也惧怕手术。我一直想激光手术，摘掉近视眼镜，但因害怕手术风险我最终决定放弃。去年我做了阑尾炎手术，当时充分考虑手术的风险，甚至跟儿子交代万一手术出状况的后事，搞得7岁的孩子面对了人生第一次“重任”。当我被推出手术室的时候，他眼泪快留下来，小心翼翼地说：“爸爸你还活着？”那我们究竟如何选择要不要做一个手术？不像打针、吃药，做手术是一个有创伤的治疗。手术给身体带来的益处，是在手术恢复后慢慢体现出来。在带来益处之前，手术看起来是要先带来诸如创口、并发症等“坏处”。因此，做手术抉择的时候，必然要权衡利弊，权衡为手术付出的代价是否值得。越是难度大、恢复周期长的手术，我们面临选择就会越纠结。实际上，医生不会轻易建议手术。医生在做出诊断后，一定是先考虑了所有的非手术治疗的方法，且认为都不合适、无法改善病情时，才会建议手术。换句话说，在说出“手术”二字之前，医生已经替你考虑再三，认为手术之后你的获益会远远大于不手术的现状。一旦建议手术，医生无疑就担负起更重的责任。当然，医生只会从医疗角度给出建议，最终作出手术决定的是患者自己。因为医生只需要思考病情，患者则需要考虑各种现实问题，诸如经济状况、家庭状况、学业安排、工作安排、结婚生子，以及患者对自己健康状况到底有多高的要求……还拿我作为患者的手术思考过程来举例，以便帮大家进一步理清思路。关于近视眼手术。要不要做，我会问自己很多问题。- 不做手术会怎么样？会一直带着眼镜不方便。- 做手术有什么风险？最糟的结果可能失明。- 我能冒这个风险吗？我冒不起失明风险，即使只有十万分之一或百万分之一分的风险，我也不愿意冒。戴眼镜又怎样？所以，我选择不做手术。关于阑尾炎手术。- 我不做手术会怎么样？肚子经常疼，影响日常生活工作，一旦急性发作可能危及生命。- 做手术有什么风险？万一手术失败可能出危险。- 我能冒这个风险吗？手术失败的可能性极小；不做手术，我的危险更大。即使不出危险，经常疼痛对我的日常生活影响也很大。所以，我决定做手术。大体原则讲清楚了，大多数患友应该心里有数了。髋关节疼痛对我有多大影响？手术值不值得做？下面，我分析几个大家容易产生纠结的场景——1. 髋关节临界发育不良要不要做手术？所谓“临界发育不良”，只是一个影像学描述，并不是诊断。一个疼痛的髋关节，只能是或者不是髋关节发育不良所引起的，并没有第三种情况。如果是发育不良引起的，那就诊断为髋关节发育不良，要考虑手术治疗；如果疼痛不是发育不良引起的，就不能诊断为发育不良。应该去找其他病因。所以，这种复杂的情况，不能自己在家琢磨，要到医院面诊，让医生帮你诊断清楚，在医生建议下进行治疗。2. 医生明确诊断需要手术，但患者因学业、工作、家庭等原因暂时不能手术能不能晚点做？髋关节发育不良是慢性疾病，绝大多数患者的病情不会在几个月或一两年内迅速进展。但是急速进展的情况并不是完全不存在。据临床观察，大约1~2‰的患者会在几个月内从完全看不出磨损进展到严重磨损，从而导致无法手术。所以，短期推迟风险不大，但并不是不存在。3. 有髋关节发育不良，但是症状不明显要不要手术？对于三四十岁的成年人来说不手术，因为我在美篇里说过，我们是治疗症状，不是治疗片子，患者没症状就不考虑手术。但是，青少年患者不同，严重发育不良的青少年，很多可以从片子上预料到很快就会出现症状，目前不出现症状只是因为磨损还不严重。如果医生建议手术的话，那最好还是准备手术，尽早手术会取得更好的疗效。4. 保髋手术这么大，以后还有可能做关节置换，干脆等着做关节置换行不行？保髋手术虽然不能彻底杜绝日后做关节置换，但可以大大降低关节置换的可能性。而且关节置换也不是一劳永逸，关节置换后需要翻修的情况并不罕见。而且保髋后置换，比置换坏掉后翻修的手术难度低，手术成功率高。医生并不是对每个患者都建议保髋，但如果医生建议做保髋手术，一定是综合考虑过各种手术方式认为做保髋更合适，才会这样建议你。当你过河的时候，前有狼后有虎怎么办？是过河，还是不过？答案是：过与不过都是正确的，虽然情况很严峻，但是努力一下总有希望。每一个犹豫不决的挣扎，都是对人生最大的浪费。