湖北省中医院综合科科普号

老年便秘中医治疗难点分析及应对策略思考 TCM treatment of elderly constipation difficulties and strategies thinking Mei yingbing，Gan Aiping 梅应兵［1,2］，甘爱萍［2］第一作者：梅应兵 湖北中医药大学2013级中医师承博士，湖北省中医院老年病科副主任医师 1 湖北中医药大学2013级中医师承博士 武汉 邮编 430065 2 湖北省武汉市武昌区花园山4号湖北省中医院老年病科 邮编：430061主题词：老年便秘；中医治疗；难点； Keywords：elderlyconstipation；Chinese medicine treatment；difficulty；摘要便秘是老年人常见的一种消化道疾病，往往存在药物依赖、容易复发的特点中西医治疗疗效均不十分令人满意。本文从老年便秘“病因多端，多因致病”、“病机复杂，虚实夹杂”、“健康宣教不力”、“治法多端，有效手段少”四个方面进行难点分析。据此提出“针对病因，有的放矢”、“针对病机，补虚泻实”、“针对易复发特点，重心前移”、“改革药物剂型，优化治疗手段”四种应对的可能策略。Constipation is a digestive disorder common in the elderly，there is often drug dependence，easy recurring feature of Western treatment effects are not very satisfactory. This paper senile constipation"cause multiport, usually caused by pathogenic", "pathogenesis complex deficiency mixed", "poor health education", "Governing Lawmultiport, effective meansless" Four aspects difficulty analysis Accordingly that "for the cause, targeted," "for pathogenesis, diarrhea realtonic", "features for easy to relapse, center of gravity forward," "reform, pharmaceutical formulations, optimizetreatment," four kinds of possible strategies to deal with. 便秘是老年人常见的一种消化道症状，临床以大便干结、排便无力，或排便周期延长，或便而不畅为特征。对社区人群进行的流行病学研究显示【1】，我国成人慢性便秘患病率为4%～6%，且随年龄的增长其患病率逐渐增加，大于60岁人群慢性便秘患病率可高达22%，女性患者发病率高于男性患者。相对年轻人而言，便秘对老年人的危害更大，可诱发心绞痛、心肌梗塞、脑出血、猝死、疝气、痔疮出血、肛裂、脱肛、甚至痴呆、直肠癌等【2】。湖北省中医院老年病科为“十二五”国家中医药管理局中医老年病重点学科建设单位，“十一五”湖北省中医老年病重点专科，国家“十一五”、“十二五”中医老年病重点专科协作组成员单位，其中老年便秘是我科优势病种之一。经过近30年的积累，我科在老年便秘的治疗上形成了自己的特色和优势【3-4】，如经验方调肠汤口服、胃肠舒液结肠灌注、电子生物反馈治疗、摩腹等。但老年慢性便秘仍存在药物依赖、易复发的特点，临床疗效并不十分令人满意。基于此，有必要对中医治疗老年便秘的现状、存在的问题、中医治疗的难点进行探讨，并提出可能的应对策略。 1老年便秘难治因素分析老年便秘之所以难治，不仅在于老年便秘多为慢性便秘，更重要的在于老年便秘患者长期的不合理饮食、不良的生活起居习惯、年龄因素、其他疾病影响、情绪因素影响及药物的影响等。这里面既有疾病本身的原因，也有健康宣教的原因；既有治疗手段的原因，也有依从性的问题等。归纳而言，主要有以下四点： 1.1老年便秘病因多端，多因致病是治疗的难点之一 老年便秘的发生往往是多种病因长期相互作用的结果【2，5】，这里面既有许多不可逆性的因素，如性别因素，年龄因素，基础疾病等，又有许多可逆性因素，如饮食、运动、药物、情志等。但是在诸多可逆性病因之中，由于患者几十年以来形成的少纤维、少饮水的饮食习惯、不定时排便习惯、不运动或少运动的生活习惯很难改变，而这些病因日积月累，量变引起质变，导致便秘。此外老年便秘患者中有一部分患有中风偏瘫、喘病、痹病、颤病、痿病、消渴、肿瘤、不寐、胃痛、郁病等病证，这一方面可以导致脏腑气机失调，或气虚，或阴虚，或阳虚，或血虚，在此基础上，产生热结、气郁、血瘀等病历产物【6】；另外一方面，这些疾病往往需要服用镇静催眠药物、止痛药、钙离子拮抗剂、铁剂、抗胆碱能制剂等药物，而这一类药物又可以导致便秘。此外老年便秘患者长期使用果导片、开塞露、大黄、番泻叶等，某些医生也投其所好，使用泻药，虽能逞一时之快，久则伤津，导致顽固性便秘的发生。这些因素中，年龄、性别、疾病患者都无法选择。饮食、运动、生活习惯虽然属于可变因素，但这与患者长期的生活环境、生活习性及其生活条件有关，要想改变也十分困难。药物虽然可以改变，但是老年患者患有多种疾病，或以痛为主，或以失眠为主，药物相互作用及相互影响十分复杂，患者很难因为便秘而不用止痛药、安眠药。这都因素相互叠加，最终导致老年便秘反复缠绵，短期用药有效，停药即复发，最终导致药物依赖和耐药现象的发生。1.2老年便秘病机复杂，虚实夹杂是治疗的难点之二 老年便秘以虚秘居多，或由于年老体弱，久病产后，素体虚弱，或由于饮食劳倦、过食生冷、感受寒湿日久，导致肺、脾、肾等脏腑虚弱，脏腑功能减弱，（阳）气虚肠道传送无力，阴（血）虚肠道失于濡润，形成老年虚性便秘。此类患者多长期使用泻药，干扰正常条件反射，形成药物依赖，使气血津液更加受损，同时长期慢性便秘造成老年患者的焦虑、抑郁，导致气血瘀滞。此外，老年患者患者多种疾病，或水肿，或尿频，害怕饮水，或使用多种药物，导致大肠燥热，从而形成虚实夹杂之证，使得病情缠绵难愈。因此便秘的发生虽然病因多端，但其发病的关键在于大肠传导功能失调。导致大肠传导功能失调的原因既有气虚、阴虚、血虚、阳虚之不同，又有肠道燥热、气机郁滞、阴寒积滞、瘀血停积之不同。病变脏腑既有在肺，也有在脾，更有在肝、在肾之不同【7】。老年便秘患者由于肺脾肾脏腑亏虚，多种病理产物并存，气滞、血瘀、燥热相互影响，虚实相混，导致治疗靶点多，既要补虚又要泻实，容易分散药力，导致临床疗效不佳，容易复发。因此病机复杂、虚实相混是老年便秘临床治疗的难点之一。 1.3老年便秘重在预防，健康宣教不够是治疗的难点之三老年便秘预防胜于治疗，因此对老年便秘进行积极地健康宣教十分重要。老年便秘健康宣教的内容包括多方面，如合理的饮食、生活起居、运动、情志调摄等【8-9】。但实际上效果往往并不理想，分析原因主要有以下几点：①宣教的形式单调。我们没有充分发挥现代社会媒体（收音机、电视、网络）的优势，还是采取单一的讲座、发宣传单的形成进行，形式单调，患者的参与热情不高。②宣教的内容欠丰富，可操作性差。主要表现在健康宣教的内容陈旧、不能很好的结合患者实际生活、实施操作起来困难。③宣教的连续性不够。老年便秘健康宣教没有很好的连续性，这既有医生的原因，也有患者的原因，还有组织者的原因。 1.4老年便秘治法多端，但有效手段少是治疗的难点之四目前虽然治疗老年便秘的手段和方法很多，如中药口服、中药灌肠、针灸、推拿、耳穴压豆、埋线、穴位贴敷等。这里面既有有口服剂型、也有外用剂型；既有片剂、胶囊剂，也有液体剂型；既有药物治疗，也有非药物治疗，但总的说来疗效并不十分令人满意。分析可能存在以下需要解决的问题：哪些治疗手段是确有显著疗效的？药物的选择上是不是最优选择？穴位的选择上是不是合理？不同的治疗手段联合能取得多大的获益？几种治疗手段如何组合？不同治疗手段的使用有无时间上的规律？患者的依从性如何？这都是影响老年便秘疗效的关键。2 老年难治性便秘中医治疗策略及应对措施2.1针对病因，有的放矢老年便秘患者虽然有强烈的解决便秘的意愿，但是由于患有颤证、中风、痹病、喘病、水肿、失眠、郁病等疾病，服用多种药物，饮食习惯难以改变，活动减少等导致患者病情反复缠绵难愈。因此有必要建立中医基本证型的诊断标准，包括实秘、虚秘诊断标准；实秘之热秘、冷秘、气秘，虚秘之气虚、血虚、阴虚、阳虚诊断标准；中医各证型的主症、兼证，舌脉标准。标准统一、辩证无误，是临床下一步治疗用药的基础。我们可以进行中医各个证型的证候、舌脉统一分析，筛选最具有代表性的证候作为辩证的依据。同时我们可以联合全国其他老年病重点专科进行大范围的流行病学调查，调查范围应涵盖全国不同地区的居民社区、社区卫生服务中心、医院的老年人群便秘人群，真实了解中国老年便秘人群的实际发生率，中医症候特点，为我们下一步进行辩证用药及其他治疗打下基础。2.2针对病机，补虚泻实 老年便秘以虚秘为主，虚实夹杂是其特点，患者往往在气血阴阳亏虚的基础上合并有热结、气滞、血瘀等病理产物【10】。因此，我们必须针对这一病机特点，扶正祛邪，补虚泻实。譬如我们采取“益气养阴、行气清热通便”这一治法，运用全国名老中医药专家甘爱萍教授的经验方调肠汤治疗老年顽固性便秘，经临床统计取得较好的疗效。长期观察发现老年便秘以气阴两虚夹热郁证最为多见，益气养阴、行气清热通便也就成为我们治疗老年便秘的主要方法【13】，全国名老中医药专家甘爱萍教授的经验方调肠汤是我们治疗该病的主要代表方。观察发现【14】，调肠汤治疗老年虚秘的总有效率为90%（27/30例），显著高于对照组33．3％（20/30），痊愈率33．3％（10/30例）。调肠汤能有效改善便秘症状，主要体现在缩短排便间隔时间、缩短每次排便时间、改善排便费力情况、改善大便干结四个方面。下一步我们应针对老年便秘的病机特点进行老年便秘复杂证型的转化规律研究，进行复方治疗老年便秘复杂证型的临床试验及验证工作，进行老年便秘特效药物的筛选工作，确定老年便秘的有效方剂及药物，确定老年便秘治疗的最佳时机及疗程等标准。2.3针对易复发特点，重心前移针对老年便秘患者对本病的认识不足、重视不够，不能很好的通过改善饮食结构、生活起居习惯、合理调节情绪的特点，我们认为应该将老年便秘治疗的重心前移。它包括两个方面的含义：一是强调预防，预防胜过药物治疗，我们不能总是等到患者大便困难才开始治疗，而应该在患者有形成便秘的危险因素时就提前干预，进行健康宣教、饮食、生活调节。采用综合疗法如饮食、运动、药膳食疗、腹部按摩等多种手段的综合运用。同时也需要政府机构、报纸、电台进行便秘健康知识宣教，提高便秘患者的认识度；需要医院的医生下社区进行健康讲座；需要营养师结合患者的其他疾病进行合理膳食搭配【15】；需要训练师进行专门的便秘的排便功能训练及运动指导；需要心理治疗师对慢性便秘患者进行心理干预。二是强调大医院与社区治疗相结合，社区治疗为主。老年患者在大医院经过相关检查诊断明确后，可根据不同个体的特点，制定不同的诊疗方案，然后让患者回到社区医院，以家庭医生团队为主，建立社区与大医院双向联系机制，进行诊疗方案的调整，让家庭医生对患者进行健康宣教，生活起居建议，上门随访与监督。这样老年便秘才能正确的合理的系统的治疗，而不是仅仅通过药物或手术暂时缓解症状。2.4改革药物剂型，优化治疗手段 由于老年便秘以慢性便秘为多见，因此研制有效、方便的剂型是提高患者依从性及疗效的重要一环，如汤剂、胶囊剂、片剂、液体剂型、外贴剂型等都是患者最容易接受的剂型。因此我们应该开发针对不同便秘类型的口服或外用中成药。如针对汤剂，需要研究煎煮的时间长短，煎煮的方法（先煎、中煎、后煎）及不同组方对便秘有何影响；针对针刺，针刺的穴位如何选择，主穴是哪些，次穴是哪些，如何加减配穴？穴位的刺法有何讲究，是深刺，还是浅刺，留针时间的长短；针对按摩，按摩的指法、时间、具体穴位、疗效等都需要进行基于偱证医学的研究；针对艾灸，需要研究其最佳的适应症是什么？是艾绒灸，还是药物灸；针对中药灌肠，我们要研究，灌肠的最佳中药方剂，保留灌肠的部位，保留的时间，灌肠的频次，疗程，等等。这里面就需要我们不断加强名老中医药专家的经验总结与传承创新，进行老年便秘的动物实验，进行便秘有效药物的筛选，进行由不同地区、不同医院参与的随机双盲的大样本的临床试验，以期开发出更多、更新、更好的新药，服务于临床。改变过去单纯使用泻药的弊端，对于便秘重症，顽固性便秘，可以采取先中药保留灌肠等方法通便，逐渐采用滋阴、补气、养血、温阳、行气等方法，以治其本，杜绝便秘之根源。参考文献：［1］中华医学会消化病学分会胃肠动力组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南（2013版）［J］.中国实用乡村医生杂志,2014,21(4）:4-8.［2］杜喜琴,王旭良.浅谈中老年人便秘的原因、危害及调护［J］.中外健康文摘,2011,8(31):270-271.［3］甘爱萍，张飞.调肠汤治疗功能性便秘的临床观察［C］. 兰州：中华中医药学会脾胃病分会第二十次全国脾胃病学术交流会论文汇编,2008年:266-270.［4］朱继敏,甘爱萍.胃肠舒液结肠灌注治疗顽固性便秘临床观察［J］.湖北中医杂志,2004,26(12):23-24.［5］陈书杰.慢性重度便秘的六种症型、治疗方略及难点［J］.中国民族民间医药.2012,,20(2):67-68.［6］梅摇丹,徐进康.气虚而滞为老年功能性便秘的主要病机［J］.现代中西结合杂志,2012,21(8):911-912.［7］姜华.功能性便秘与肝失调养的病机相关性探讨［J］.陕西中医学院学报,2010,33（2）:11-12.［8］贺瑞芬.健康教育在老年性便秘中的应用［J］.中外健康文摘,2012,9(48):324.［9］李秋琼.健康教育对预防心血管疾病患者便秘的效果观察［J］.现代医药卫生,2013,29(17):2668-2669.［10］梅应兵,甘爱萍,李高文,等.老年便秘的中医证型及不同年龄分布规律［J］.湖北中医杂志,2013,35(4):23-25.［11］于笑艳.浅谈习惯性便秘的病机及治疗.中国中医药现代远程教育，2013，11（16）：124-125.［12］李有峰.李东冰主任医师治疗便秘的思路与经验［J］.中国中医急诊,2014,23(2):280-281.［13］祁正亮.益气养阴方治疗老年功能性便秘72例［J］.湖北中医杂志,2009,31(7):42.［14］周聪.调肠汤治疗老年虚秘的临床观察［D］，武汉：湖北中医药大学,2013:16-22.［15］林红霞,钟志国,黄益军.穴位按摩联合辨证施膳对中风后患者便秘的效果观察［J］.中国临床研究,2014,6(1):40-42.

老年便秘中医复合证型不同年龄分布规律梅应兵，甘爱萍，李高文，邹连珍，陈宏慈，祁正亮 湖北省中医院，湖北 武汉 邮编：430061 [关键词] 便秘；老年人；中医；证侯 [中文摘要]目的 总结老年便秘不同年龄段中医证型分布规律。方法 对近10年我院所有符合老年便秘诊断标准的住院患者中医证型分解提取后，按不同年龄段进行统计分析。结果 老年便秘住院患者以70-79岁最多，为310例，占住院便秘患者的50.98%；80-89岁、60-69岁次之，分别为154例（25.32%）和132例（21.7%）；90-99岁最少，仅有12例，占1.97%。按不同证型出现频率高低依次为阴虚证（82.89%）、气虚证（65.46%）、热结证（43.25%）、肝郁证（43.09%）、血瘀证（27.79%）、阳虚证（16.44%）、血虚证（8.22%）。老年便秘虚证以两个兼夹证型为主，其中气阴两虚最为多见（50.32%），阴阳两虚次之（15.13%），气血两虚最少（8.05%）。在老年便秘复合证型中，兼夹证以热、郁为最多，在阴阳两虚证中瘀证得发生率明显增加。结论 老年便秘以气阴两虚夹“热结”、“肝郁”为主，益气养阴、疏肝清热通便是老年便秘的普遍治法。The distribution regularity of the elderly constipation Chinese medicine compound syndrome types of different age Mei Yingbing，Gan Aiping，Li Gaowen，Zou Lianzheng，Chen Hongci，Qi Zhengliang Hubei Province hospital of TCM, Wuhan Postal Code：430061[Key words] constipation；aged；TCM syndromes。[Abstract] Objiective Summary of different ages of the elderly constipation TCM syndromes of law.Methods Nearly 10 years after the extraction of the hospital all the elderly constipation diagnostic criteria for hospitalized patients of TCM decomposition, according to different age groups for statistical analysis.Results Elderly constipation in hospitalized patients to 70-79 up to 80-89 years, 60-69 years of age, followed by 310 cases, accounting for 50.98% of hospital patients with constipation; were 154 cases (25.32%) and 132 cases (21.7%); at least 90-99 years of age, only 12 cases (1.97%). High and low frequency followed by Yin Deficiency (82.89%), qi deficiency syndrome (65.46%) according to different syndrome types, the hot junction card (43.25%), hepatic depression syndrome (43.09%), blood stasis (27.79%), Yang permit (16.44%), blood deficiency (8.22%). Senile constipation deficiency with two part-folder syndrome type-based, which Qiyinliangxu most common (50.32%), yin and yang, followed by (15.13%), blood deficiency (8.05%). In senile constipation composite card type of folder card to heat, Yu was the largest in the yin and yang deficiency Stasis Syndrome have significantly increased the incidence.Conclusions Elderly constipation to Qiyinliangxu folder "hot junction", "liver depression," the main qi and yin, Soothing heat pass is the elderly constipation universal treatment method.便秘是老年人常见的一种消化道症状，临床以大便干结、排便无力，或排便周期延长，或便而不畅为特征，据统计，其患病率在11.5%-24%不等，且随年龄的增长其患病率显著增加【1-2】。相对年轻人而言，便秘对老年人的危害更大，可诱发心绞痛、心肌梗塞、脑出血、猝死、疝气、痔疮出血、肛裂、脱肛、甚至痴呆、直肠癌等【3】。 中医药治疗老年便秘有其优势，中药口服、灌肠、针灸、按摩、外敷配合食疗、运动，可收到较好的效果。但目前中医治疗便秘，特别是老年便秘还没有统一的诊疗方案及临床路径，临床多按照教材单一证型进行辨证，甚至一味的使用大黄、潘泻叶等泻药，导致泻药依赖，老年便秘患者由于身患多种疾患，脏腑亏虚、气血津液亏虚，导致瘀血内生、气机郁滞，燥热内结，加重便秘，因此老年便秘中医证型分布规律与年轻人必定不同。我科为湖北省中医老年病重点专科，老年便秘为我科优势病种，对老年便秘中医证型分布规律进行深入的研究和探讨有助于我们更好的进行临床辨证和用药，提高中医药治疗老年便秘的疗效，较少其复发。基于此，笔者就我院老年病科近10年住院患者中诊断为便秘患者证型分布进行总结归纳如下。1 一般资料1.1资料来源 所有病例均来自湖北省中医院老年病科2001年1月至2011年12月期间出院归档诊断为老年慢性便秘患者（不论是否为第一诊断均纳入），共计843例，同一患者反复多次住院，且证型相同者剔除（235例），实际收集有效病例608例，其中男性287例，女性321例，平均年龄75.4±6.7。1.2诊断标准 所有便秘患者的诊断均符合中医便秘诊断标准【4】。中医证候诊断：参照周仲瑛【4】主编《中医内科学》便秘中气虚证、血虚症、阴虚证、阳虚证、血瘀证（瘀血停积证）、肝郁证（气机郁滞证）、热结证（肠胃积热证）进行辨证。1.2诊断标准 参照国家中医管理局1994年发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》指出的便秘诊断标准：①排便时间延长二天以上一次，粪便干燥坚硬；②重者大便艰难，干燥如栗，可伴少腹胀急，神疲乏力，胃纳减退等症；③排除肠道器质性疾病。1.3纳入标准 年龄≥60岁；符合中医便秘诊断标准和中医证候诊断标准者。1.4排除标准 同一患者多次住院，中医辨证相同者；年龄小于60岁；辨证分型错误者。2研究方法2.1中医证候提取 将所有符合老年便秘患者证型进行分解，如气阴两虚夹肝郁证则分解为气虚证、阴虚证、肝郁证。分别统计单一证型及复合证型发生率，如气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、肝郁证（气滞、肝郁、肝郁气滞等）、热结证、血瘀证。2.2 资料处理及分析 所有原始资料建立EXCEL数据库，采用SPSS13.0统计软件处理分析，通过描述性统计程序计算各变量的频数及百分比。3 结果3.1老年便秘不同年龄段病例分布情况 老年便秘住院患者以70-79岁最多，为310例，占住院便秘患者的50.98%；80-89岁、60-69岁次之，分别为154例（25.32%）和132例（21.7%）；90-99岁最少，仅有12例，占1.97%。表1 老年便秘不同年龄段病例分布情况 例（%）60-69岁70-79岁80-89岁90-99岁合计例数132（21.71%）310（50.98%）154（25.32%）12（1.97%）6083.2 老年便秘不同年龄段单一证型分布规律 对608例老年便秘患者证型分解为7个基本证型后，统计显示60-69岁老年便秘患者132人，证型375个，平均每人2.73（361/132）个证型；70-79岁共310人，平均证型有2.74（851/310）个，80-89岁共154人，平均证型有3.22（496/154）个，90-99岁共12人，平均证型有3.41（41/12）个。按不同证型出现频率高低依次为阴虚证（82.89%）、气虚证（65.46%）、热结证（43.25%）、肝郁证（43.09%）、血瘀证（27.79%）、阳虚证（16.44%）、血虚证（8.22%）。表2 老年便秘不同年龄段单一证型分布规律 例（%）60-69岁70-79岁80-89岁90-99岁合计（%）气虚证86（65.15%）208（67.09%）95（61.68%）10（83.33%）398（65.46%）血虚证9（6.81%）18（5.80%）22（14.28%）1（8.33%）50（8.22%）阴虚证106（80.30%）269（86.77%）118（76.62%）11（91.66%）504（82.89%）阳虚证24（18.18%）34（10.96%）39（25.32%）3（25%）100（16.44%）热结证67（50.75%）102（32.90%）92（59.74%）4（33.33%）263（43.25%）肝郁证45（34.09%）135（43.54%）78（50.64%）4（33.33%）262（43.09%）血瘀证24（18.18%）85（27.41%）52（33.76%）8（66.66%）169（27.79%）3.3老年便秘不同年龄段本虚证分布规律 老年便秘虚证以两个兼夹证型为主，其中气阴两虚最为多见占50.32%，阴阳两虚次之，为15.13%，气血两虚最少，仅占8.05%。单一证型仅见热结证9例，肝郁证11例。表3 老年便秘不同年龄段本虚证分布规律60-69岁(例数)70-79岁(例数)80-89岁(例数)90-99岁(例数)合计（%）气虚证+阴虚证72（54.54%）164（52.90%）70（45.45%）9（75%）306（50.32%）气虚证+血虚证9（6.81%）18（5.80%）22（14.28%）1（8.33%）49（8.05%）阴虚证+阳虚证22（16.66%）32（10.32%）36（23.37%）2（16.66%）92（15.13%）气虚证5（3.78%）26（8.38%）3（1.94%）0（0%）34（5.59%）血虚证0（0%）0（0%）0（0%）0（0%）0（0%）阴虚证12（9.09%%）73（23.54%）12（7.79%）0（0%）97（15.95%）阳虚证2（1.51%）2（0.64%）3（1.94%）1（8.33%）8（1.31%）3.4老年便秘不同年龄段复合证型分布规律 表4显示在复合证型中， 特别在气阴两虚、气血两虚证中兼夹热、郁证者较多，在阳虚证、阴阳两虚证中瘀证得发生率明显增加。表4老年便秘不同年龄段复合证型标实证分布规律主证兼证60-69岁(例数)70-79岁(例数)80-89岁(例数)90-99岁(例数)合计（%）气阴两虚热40（55.55%）68（41.46%）56（80%）2（22.22%）186（60.78%）郁26（36.11%）63（38.41%）48（68.57%）3（33.33%）140（45.75%）瘀12（16.66%）56（34.14%）24（34.28%）6（66.66%）99（32.35%）气血两虚热5（55.55%）12（66.66%）15（68.18%）1（100%）33（67.34%）郁4（44.44%）12（66.66%）14（63.63%）1（100%）31（63.26%）瘀2（22.22%）8（44.44%）17（77.27%）0（0%）27（55.10%）阴阳两虚热9（40.90%）10（31.25%）14（38.88%）1（50%）34（36.95%）郁4（18.18%）26（81.25%）12（33.33%）0（0%）42（45.65%）瘀9（40.90%）18（56.25%）6（16.66%）2（100%）35（38.04%）阳 虚瘀1（50%）1（50%）2（66.66%）1（100%）5（62.5%）阴 虚郁1（8.33%）23（31.50%）2（16.66%）0（0%）26（26.80%）热4（33.33%）26（35.61%）7（58.33%）0（0%）57（58.76%）气 虚郁1(20%)9（34.61%）2（66.66%）0（0%）12（35.29%）瘀0（0%）2（7.69%）3（100%）0（0%）5（14.70%）4讨论研究结果显示，老年便秘证型纯虚证或纯实证几乎没有，临床以复合证型为主，多为3个证型相互兼夹，年龄越大证型越复杂，兼夹证越多，出现较多的证型为阴虚证（82.89%）、气虚证（65.46%）、热结证（43.25%）、肝郁证（43.09%）、血瘀证（27.79%0，复合证型中本虚证以气阴两虚最多见，其次为阴阳两虚、气阴两虚证，标实证则以热结、肝郁最常见，血瘀次之。老年便秘的发生与阴津亏虚密切相关，故《素问·阴阳应象大论》有：“年四十而阴气自半也”之说，随着年龄的增长，人体阴精逐渐亏虚，阴津亏虚，肠失濡润，则大便干结，便下困难，产生便秘。《景岳全书·秘结》认为：“秘结者，凡属老人、虚人……多有病为燥结者，盖此为非气血之亏，即津液之耗……”，说明老年便秘以阴虚津亏最为常见，我们研究也显示，老年便秘中阴虚证占81.25%（494/608），提示我们治疗老年便秘要不忘阴虚，临床可多使用玄参、沙参、生地、当归、石斛、玉竹、白芍等以滋阴通便。同时，人老气先衰，随着年龄的增长，人体的正气逐渐亏虚，尤以脾、肺、肾之气亏虚为主，气虚大肠传送无力，导致便秘。临床上往往气虚和阴虚并见，正如《兰室秘藏·大便结燥门》“又有年老气虚，津液不足而结燥者”，我们研究也显示，老年便秘气虚证占65.46%（398/608），提示我们治疗老年便秘在养阴通便的同时，要使用益气通便中药，如条参、玄参、沙参、生黄芪等。因此重视益气养阴是老年便秘的重要特点。热结、肝郁、血瘀是老年便秘的常见病理因素。《素问·举痛论》有“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出”；《医学正传》提出“七情气闭”可导致气机郁闭形成便秘；《血证论》“又有瘀血闭结之证，或失血之后，血积未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便闭结。”老年便秘单纯肠胃积热证比较少见，但是老年患者往往由于感受外邪，肺热移肠或饮食不节，阳明胃热，或郁久化火或阴虚火旺，或瘀而化热，导致胃肠积热，形成便秘。研究显示老年便秘，热结证占43.25%（263/608），肝郁证出现频率为43.09%（262/608）。忧思抑郁等情志、心理变化，一方面可导致肝之疏泄功能失常，大便排泄失调，引起便秘，另一方面，便秘日久，又可反过来影响情志，加重便秘，两者相互影响，导致疾病反复发作、难愈。此外，老年慢性便秘，病程绵长，中医认为久病入络从瘀，一方面，“血瘀亦气滞”，血瘀阻于肠道之间，影响肠道气机，导致便秘的产生。一方面，血瘀日久，瘀血不去，新血不生，可致血虚，津血同源，血虚津亦亏，津液不能下润大肠，传导失职，导致大便秘结。再者，血瘀日久，易于化热，肠胃积热，耗伤津液，故见大便干结。由此可见，瘀血不仅是一种病理产物，而且是一种致病因素，在某些便秘的形成过程中，血瘀就是其关键的病因。以上研究显示，老年便秘以虚为主，虚实夹杂，虚以气阴两虚为主，实以“热结”、“肝郁”、“血瘀”为主，这与文献报道一致【5】。我们的研究进一步显示，在便秘的年龄分布上，70-79岁年龄段便秘住院患者最多，随着年龄增长，特别是80岁以后，阴阳两虚证有所增加，血瘀证亦有所增加，但肝郁证有所减少，提示我们临床治疗时要注意滋阴温阳活血通便的应用，特别是高龄患者。基于以上研究，我们可以初步得出老年便秘以气阴两虚夹郁、热为主要证型，因此我们治疗老年便秘也应以“益气养阴，疏肝清热通便”为基本治法。由于本研究仅局限于本院住院患者，因此所得出的结论只能作为住院老年便秘患者的一般规律，因此有必要进一步开展多单位、多地区共同参与的老年便秘病因、病机及证候分析，才能得出中国老年便秘患者的证候规律。参考文献：［1］于普林,李增金,郑宏,等. 老年人便秘流行病学特点的初步分析, 中华老年医学杂志,2001,20(2):132-134. ［2］蔡云清,王惠娟,张旭,等。南京市区老年人便秘患病率及其与亚健康症状关系的调查, 中华老年医学杂志，2004,23（4）:267-269.［3］杜喜琴,王旭良.浅谈中老年人便秘的原因、危害及调护，中外健康文摘,2011,8(31):270-271.［4］周仲瑛.中医内科学，中国中医药出版社，2004：537-539.［5］黄权祥,莫若林,叶大文,等.中医药治疗老年习惯性便秘的进展,中外健康文摘,2012,9(5):443-444.

中医整合疗法治疗老年性痴呆临床观察梅应兵【1】姚雪婷【2】 指导：甘爱萍【1】[1]湖北省武汉市武昌花园山4号湖北省中医院老年病科 （武汉430061）[2]湖北武汉武昌彭刘杨路武汉市第三医院中医科 （武汉430060）作者简介：梅应兵，男，湖北黄梅，主治医师，硕士研究生，研究方向中医药治疗老年病及中医肾病。【中文摘要】目的：确定老年呆病（老年性痴呆）各种治疗方法的临床疗效和安全性，为进一步优化中医老年呆病诊疗方案奠定基础。本验证方案主要验证中医药对老年性痴呆主要症状善忘、呆钝的疗效，并对中医证候整体的疗效进行观察。方法：对照组采用喜得镇，治疗组采用中医内治法（辨证分型选方）配合针灸、推拿、穴位贴敷、特殊康复、特殊护理等治疗。结果：治疗组总有效率为74.2%，显著高于对照组46.7%（P<0.01）;治疗组、对照组治疗前后cdr、mmse积分均无显著性差异，但治疗组与对照组比较有显著性差异。< span="">结论：中医综合治疗整体疗效显著高于西药组，且安全性好，无明显发现不良反应。关键词：老年性痴呆；中医治疗；临床观察老年性痴呆又称阿尔茨海默病(Alzheimer S Disease，AD)，是临床上常见的一种中枢神经系统退行性疾病。临床表现为痴呆综合征，以记忆减退、认知障碍、人格改变为特征。随着人口老龄化的不断加剧，老年性痴呆的发病率也不断上升，据统计[1]，65岁以上老年人痴呆的患病率占总人口的4～5%, 80岁以上老年人可占17～20%。欧美国家AD约占老年期痴呆的50%。AD成为2l世纪威胁人类的最严重疾病之一，是仅次于心脏病、肿瘤和中风的第四位死亡原因。 西医对于老年性痴呆,目前尚无有效的治疗方法，中医药在抗衰老性疾病中已显示出其独特的优势。有关中医药治疗老年性痴呆的研究也日益增多。但还未形成系统的诊疗方案和临床路径，湖北省中医院老年病科作为国家中管局“十一五”老年病重点老年呆病（老年性痴呆）协作组，2110年3月至2010年10已完成对老年呆病中医疗效的验证工作，现将研究结果总结如下：1资料与方法1.1诊断标准 1.1.1痴呆诊断标准：西医符合美国精神病学会《精神病诊断和统计手册》（第4版）痴呆标准【2】；老年性痴呆 (AD)诊断标准采用NINCDS-ADRDA标准；中医诊断采用中国中医药学会老年学会制定的《老年痴呆病的诊断标准》【3】；1.1.2中医辨证分型标准：按2002年版《中药新药临床研究指导原则（试行）》中药新药治疗老年期痴呆的临床研究指导原则拟定AD的中医辨证草案。分6个主要证候即心肾不交、痰热阻窍、气虚痰瘀、肾虚痰阻、肾虚痰瘀和肾虚血瘀证。1.1.3西医痴呆分级标准：采用CDR分级标准(1到2为轻、中度痴呆)。1.2病例纳入标准：符合DSM-Ⅳ痴呆诊断标准、NINCDS-ADRDA老年性痴呆诊断标准；中医辩证为呆病心肾不交证、痰热阻窍证、气虚痰瘀证、肾虚痰阻证、肾虚痰瘀证和肾虚血瘀证；年龄在50岁到80岁之间；简易智能状态检查 (MMSE)评分在11～23分之间；CDR在1到2，为轻、中度痴呆；汉密尔顿抑郁量表(HAMD) ≤10分。1.3疗效评定标准：参照2002年5月版《中药新药临床研究指导原则（试行）》中药新药治疗老年期痴呆的临床研究指导原则。1.4治疗方法：对照组15例：采用喜得镇（甲磺酸二氢麦角碱）。治疗组33例（脱落2例）：按国家“十一五”老年病重点专科呆病中医疗效验证方案实施。包括中医内治法：按心肾不交证（交通心肾方）、痰热阻窍证（加味黄连温胆汤或中成药清开灵口服液）、肾虚血瘀证（健脑通脉汤）、肾虚痰阻证（益智灵）、气虚痰瘀（参麻益智汤或中成药脑血疏通口服液）、肾虚痰瘀证（益智方）及中医外治法（针灸、推拿、穴位贴敷）、特殊康复、特殊护理等。疗程：84天1.5观测指标：疗效性指标：中医证候、简易精神状态检查表(MMSE)安全性指标：血、尿常规、心电图、肝功能(ALT、AST)、肾功能(BUN、Cr)1.6统计方法：采用统计软件spss13.0对数据进行统计。计量资料采用T检验，计数资料采用X2检验。1.7一般资料所有病例均来自湖北省中医院老年病门诊及病房，患者临床具体资料见表1、表2。表1 两组患者临床一般资料比较组 别例数(例)性别(男/女）年龄（岁）文化程度(大//中/小/盲)职业(体力/非体力)对照组1510/566.4±7.851/11/3/03/11治疗组3124/764.6±7.393/24/4/04/27经统计学处理P>0.05，说明两组患者在性别、年龄、文化程度、职业之间无统计学差异，具有可比性。表2 两组患者基础疾病比较组 别例数(例)动脉硬化高血压糖尿病对照组1514123治疗组3129183P>0.05，无统计学差异，说明两组患者基础疾病（高血压、糖尿病、动脉硬化）患病情况相同，具有可比性。2结果：2.1三组患者治疗临床总体疗效比较表3三组患者治疗临床总体疗效比较例数显效（例）有 效（例）无 效（例）总 有 效 率（%）对照组1516946.7治疗组31320874.2△△与对照组比较△△P<0.01，说明治疗组总体疗效好于对照组。< span="">2.2三组患者治疗前后临床症状积分比较表4 两组患者治疗前后临床症状积分比较组别例数中医临床症状积分对照组治疗前1532.2±6.8治疗后1530.3±7.2治疗组治疗前3133.4±5.6治疗后3121.5±4.8△△▲▲与治疗前比较 △△P<0.01；与对照组比较， ▲▲P<0.01。< span="">2.3两组患者中医证候分布情况表5两组患者中医证候分布组别积分心肾不交痰热阻窍肾虚血瘀肾虚痰阻气虚痰瘀肾虚痰瘀对照组（15）治疗前216123治疗后216123治疗组（31）治疗前8211118治疗后8212117以上说明中医呆病（AD）的证型中以肾虚血瘀证和肾虚痰瘀、心肾不交最为多见，与肾的相关性达86.9%(40/46)。2.4两组患者治疗前后CDR、MMSE积分比较表4 两组患者治疗前后CDR、MMSE积分比较组别例数CDRMMSE对照组治疗前151.2±0.619.6±5.9治疗后151.2±0.517.8±6.0治疗组治疗前311.0±0.520.3±6.7治疗后310.8±0.4▲▲22.9±5.3▲▲无论是治疗组还是对照组治疗前后MMSE、CDR积分均无显著性差异，但治疗组MMSE、CDR积分与对照组比较，▲▲P<0.01表示有显著性差异。< span="">治疗组认知功能的改善明显优于对照组。2.5两组患者治疗前后安全性比较。个别患者使用后口干、便秘的副作用，所有病例治疗后检测的心电图、肝肾功能、尿液分析与治疗前比较均无明显变化，说明中医药治疗安全性高，不良反应少。3讨论与分析老年性痴呆多属于祖国医学“痴呆”的范畴，其描述散见于呆证、文痴、武痴、善忘、语言颠倒、痴呆、癫证、狂证等病证中，病位在脑，病本在肾，常累及心、肝、脾等脏。临床以本虚标实多见。不管其临床症状如何变化，其病机特点以“气”、“火”、“痰”、“瘀”、“虚”为主。故我们结合老年患者的病理生理特点将呆病证型分为心肾不交证、痰热阻窍证、气虚痰瘀证、肾虚痰阻证、肾虚痰瘀证和肾虚血瘀证六种。流行病学调查显示[4]， AD病人中肾虚者最多。从文献报道来看，几乎所有的中医辨证都把肾虚置于首位，如杨柏灿等根据脏腑及阴阳定性将139例AD分为6个证型:肾精虚衰型21例(15.10%)，心血不足型12例(8.63%)，心肾不足、气虚血亏型28例(20.14%)，心肾不足、气虚精衰型23例(16.15%)，心肝肾亏、阴血不足型46例 (33.09%)，心脾肾亏、气阴两虚型9例 (6.47%)。其中涉及肾虚的比例达91.37%。我们的研究也显示涉及肾虚的比例达90.3%（28/31）与文献报道一致，其中肾虚血瘀最为多见，占38.7%(12/31)。中医治疗老年性痴呆主要通过辨证论治、整体调节，达到化痰祛瘀，益智健脑、补肾强志的作用，能够通过扩张血管、有效改善脑部血供、抗自由基、抗兴奋氨基酸毒性等作用，多途径、多靶点地改善改善老年性痴呆患者的智能，从而提高患者的生活质量。有研究显示[5]中药远志、石菖蒲的祛痰开窍在健脑益智作用方面具有理论基础,实验研究提示:远志、石菖蒲能通过抗氧化、清除自由基,改善胆碱能神经功能,调节脑内免疫和细胞因子,改善脑血流量等多途径改善学习记忆能力来实现对阿尔茨海默病的治疗作用。 中医复方制剂具有多层面、多途径、多靶点的作用优势,其主要作用机制[6]:①降低脑组织胆碱酯酶活性,提高Ach合成酶的活性,提高脑内Ach的水平,从而发挥改善学习记忆作用;②降低AD小鼠脑内Mao的作用;③降低AD小鼠脑内过氧化脂质的水平,减少自由基对AD小鼠脑的损害;④降低模型大鼠血清IL-2的水平及TNF-α的含量;⑤促进c-fos的基因的表达(可能与改善记忆有关);⑥对抗谷氨酸对脑神经的损伤;⑦可提高NFG的含量,如调心方在改善AD症状方面已取得了较好的临床疗效。实验结果显示,调心方能有效改善AD大鼠空间记忆障碍,提高细胞色素氧化酶COⅡmRNA表达,降低AP-PmRNA表达,减少AB生成以及降低神经元内Ca2+浓度,恢复钙稳态,从而有效控制氧自由基诱导的“有害网络”病理改变。有研究表明[7]针刺治疗可对脑内神经递质产生影响（改善胆碱能系统功能，双向调节脑内兴奋性氨基酸水平。）有抗氧化作用，改善学习记忆功能，对细胞信号通路阵碍的改善（活化蛋白激酶、改善突触功能），兴奋海马、皮层电活动，改变红细胞变形能力，对蛋白质的影响（降p一AP）本试验显示配合针灸治疗的有效率为74.2%，显著高于对照组，显示了中医治疗在改善症状、体征方面的独特优势。本验证方案综合各组成单位如湖北省中医院、中国中医研究院西苑医院、山东中医药大学附属医院、辽宁省中医院等多家医院对老年性痴呆的研究，将中医内治法、中医针灸、推拿、穴位贴敷及特殊康复、特殊护理等进行有机整合，形成本验证方案。验证结果显示中医治疗老年性痴呆的总有效率为74.2%；对主要症状善忘总有效率55.80%，呆钝总有效率50.00%。经过中医整合治疗，对照组、治疗组CDR、MMSE积分治疗前后均无显著性差异，可能与病例数量少及治疗时间不够长有关。但与对照组比较有显著性差异，说明中医治疗对认知功能的改善优于对照组。以上仅是优化方案的部分内容，有待病例数的增加，循证医学证据的论证，进一步优化诊疗方案，如方剂、针刺部位、中成药的甄选，其他物理治疗、功能训练、心理治疗、医院护理的优化应用等，中医整合治疗老年性痴呆的疗效必将进一步提高。参考文献：1、涂桂珍.老年性痴呆诊断与治疗现状. 中国水电医学.2007,2:96.2、American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders,4th ed（DSM-Ⅳ）.Washington DC:American Psy-chiatric Association，1994，143.3、傅仁杰.老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准（讨论稿）.中医杂志，1991，32（2）:56.4、杨柏灿,刘仁人.Alzheimer型痴呆的中医证型研究.上海中医药杂志.2000.34(4):12一14.5、李玉霞,杨洁红中药远志、石菖蒲治疗AD的实验研究进展.健康研究.2010,30(6):462-464.6、郑明荣.中医药治疗老年性痴呆研究进展.浙江中西医结合杂志.2008,18(1):65-66.7、蒋丽,王海明.阿尔茨海默病针灸研究进展.新中医.2009,41(1)117-118

脑脉泰联合眩晕宁治疗老年性痴呆60例临床观察梅应兵[1] 姚雪婷[2]1.湖北省中医院，湖北 武汉 430061 2.武汉市第三医院，湖北 武汉 430060[关键词] 脑脉泰@ 眩晕宁@ 阿尓茨海默病 中医药治疗[中文摘要]目的 观察脑脉泰胶囊联合眩晕宁片治疗阿尓茨海默病的临床疗效。方法 对照组（XDZ）采用喜得镇（甲磺酸二氢麦角碱）1mg/次，一日3次，疗程2月；脑脉泰组(NMT)采用脑脉泰胶囊1.0/次，一日3次；脑脉泰联合眩晕宁组(NMT+XYN)在脑脉泰治疗基础上联合眩晕宁片口服，一次3片，一日3次，疗程2月。结果 NMT+XYN组总体疗效明显优于西药XDZ组（P<0.01）及单纯中成药NMT组（P<0.05），在临床痴呆评定表（CDR），临床症状积分量表， MMSE智能量表，Blessed-Roth行为量表等方面明显改善，与XDZ及NMT组比较均有显著性改变，MMSE积分与XDZ组比较有显著性差异（P<0.01），与nmt组比较无显著性差异（p>0.05）。结论 中成药脑脉泰联合眩晕宁可明显减轻患者的临床痴呆症状，改善认知功能，提高临床疗效。老年性痴呆(Senile dementia)是发生在老年期或老年前期的一种慢性进行性退化性疾病。又称阿尓茨海默病。其以精神活动和认知功能障碍为主要表现，以大脑萎缩变性为主要病理基础，以老年斑和神经纤维缠结为病理特点。随着人口老龄化的日益明显，痴呆的发病率越来越高，据统计，全球有超过2000万人患老年性痴呆，老年性痴呆的发病率占老年人的7％～8％左右，且患病率呈逐年上升趋势。估计我国现有痴呆的老年患者超过400万人，老年性痴呆约占1／3。成为2l世纪威胁人类的最严重疾病之一。西医对于老年性痴呆,目前尚无有效的治疗方法，中医药在抗衰老性疾病中显示出其独特的优势。有关中医药治疗老年性痴呆的研究也日益增多。中医药在临床治疗和康复过程中常收到满意的疗效，显示出无可比拟的优势，因此，运用中医药疗法治疗老年性痴呆日益受到人们的重视。脑脉泰作为防治脑卒中的成熟中成药，有确切的疗效，对血管性痴呆也经过三期临床试验显示有显著疗效，但是对于老年性痴呆特别是与眩晕宁的协同治疗作用还未见报道，故报告如下。1资料与方法1.1 诊断标准 所有患者均符合美国精神病学会《精神病诊断和统计手册》（第4版）痴呆标准【1】及中国中医药学会老年学会制定的《老年痴呆病的诊断标准》【2】1.2 纳入标准 符合DSM-Ⅳ的痴呆诊断标准；简易精神状态检查（MMSE）表符合痴呆；HIS缺血量表评分≤4分者；抑郁量表评分＜8分者；临床痴呆分级表（CDR）痴呆程度为轻度（CDR=1.0）或中度（CDR=2.0）患者；中医诊断符合痴呆气虚血瘀、痰浊阻窍证；年龄在60岁至80岁之间；病程在3个月以上者。1.3 疗效判定标准：疗效指数=（疗效后得分-疗效前得分）/疗效前得分×100%（适用于得分增加/减少为有效的指标），显效≥20%，有效≥12%，无效＜12%。总有效率=显效+有效。1.3 一般资料 120例老年性痴呆（AD）患者分别来自湖北省中医院老年病门诊及病房（60例）、武汉市第三医院中医内科门诊及病房（60例）所有患者均为已婚患者；其他资料具体见表1-2。表1两家医院AD患者治疗前一般资料比较例数(例)性别(男/女）年龄（岁）文化程度(大//中/小/盲)职业(体力/非体力)湖北省中医院6038/2268.5±6.9013/46/3/014/46武汉三医院6030/3064.6±7.3910/30/10/022/38经统计学处理P>0.05，两组之间无统计学差异。表2 三组患者治疗前临床一般资料比较例数(例)性别(男/女）年龄（岁）文化程度(大//中/小/盲)职业(体力/非体力)XDZ3018/1266.4±7.856/21/3/09/21NMT3015/1564.6±7.395/20/5/011/19NMT+DKX6038/2268.5±6.9013/46/3/014/46经统计学处理P>0.05，说明三组之间无统计学差异，具有可比性。1.4 治疗及观察方法1.4.1 治疗方法 治疗组：采用①脑脉泰胶囊（0.5/粒）口服，一次2粒，一日3次。②眩晕宁片口服，一次3片，一日3次，疗程2月。（脑脉泰胶囊、眩晕宁片均由桂林三金生物药业有限责任公司生产）对照组：采用喜得镇（甲磺酸二氢麦角碱）（1mg/片，天津华津制药厂生产），一次1片，一日3次，疗程2月。1.4.2 观察方法 治疗前后均填写临床痴呆评定表（CDR）,临床症状积分量表， MMSE智能量表，Blessed-Roth行为量表，检测血、尿常规、肝肾功能、心电图检查。 2 统计方法：均采用SPSS统计软件统计。计数资料采用t检验，计量资料采用χ2 检验。3 结果3.1三组患者治疗临床总体疗效比较表3 三组患者治疗临床总体疗效比较例数显效有效无效总有效率（%）XDZ302151366.7NMT30318973△NMT+DKX60944778△△▲与DKX组比较△P<0.5, △△P<0.01；与nmt组比较，▲p<0.5。< span="">3.2三组患者治疗前后临床症状积分比较表4三组患者治疗前后临床症状积分比较组别例数中医临床症状积分XDZ治疗前307.2±2.8治疗后305.9±2.7NMT治疗前306.9±3.2治疗后30 5.2±3.3△▲▲NMT+DKX治疗前607.5±3.6治疗后60 4.8±3.4△△※※▲▲与治疗前比较△P<0.5, △△P<0.01；与DKX组比较， ▲▲P<0.01；与nmt组比较※※p<0.01。< span="">3.3三组患者治疗前后CDR、MMSE、Blessed-Roth积分比较表5 三组患者治疗前后CDR、MMSE、Blessed-Roth积分比较组别例数CDRMMSEBlessed-RothXDZ治疗前301.6±0.618.3±5.912.0±2.5治疗后301.3±0.5△15.7±6.19.6±2.7△NMT治疗前301.6±0.617.8±4.911.8±2.2治疗后301.3±0.4△14.3±6.3△▲▲9.9±2.5△▲▲NMT+DKX治疗前601.6±0.717.5±5.512.3±2.7治疗后601.1±0.4△▲▲※※14.1±4.8△▲▲7.7±2.1△△▲▲※※与治疗前比较△P<0.5, △△P<0.01；与dkx组比较，▲▲p<0.01；与nmt组比较※※p<0.01。< span="">4 讨论老年性痴呆多属于祖国医学“痴呆”的范畴，病位在脑，病本在肾，常累及心、肝、脾等脏。临床以本虚标实多见。中医认为痴呆的形成多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失养，或气滞、痰阻、血瘀于脑而成。临床轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。不管其临床症状如何变化，其病机特点以“气”、“火”、“痰”、“瘀”、“虚”为主。桂林三金脑脉泰胶囊是由三七、红参、银杏叶、当归、红花、丹参、鸡血藤、何首乌、葛根、菊花、石决明、石菖蒲、山楂十三味药物组成。具有益气活血、化瘀通络、熄风豁痰之功效。临床常用于缺血性中风恢复期属于气虚血瘀证，风痰瘀血闭阻脉络证。眩晕宁片由女贞子、旱莲草、牛膝、菊花、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、泽泻等中药组成。该方由二陈汤、二至丸、泽泻汤化裁而成。功主益气健脾，化痰降浊。具有健脾气，滋肾水、补肝阴、益精血之功效。临床多用于眩晕病的治疗。单纯采用脑脉泰胶囊治疗老年性痴呆，其化痰之力不足，滋肾益肝健脾之功稍弱，单纯采用眩晕宁片治疗痴呆则活血之功全无，本试验采用脑脉泰胶囊联合眩晕宁片治疗老年性痴呆轻中度患者，其疗效显著高于对照组，尤其在改善老年性痴呆临床症状方面，明显高于都可喜及脑脉泰组（P<0.01< span="">），虽然改善MMSE积分上，与脑脉泰组无显著性差异（P>0.05），但CDR、MMSE、Blessed-Roth积分却有显著性差异（P<0.01），说明< span="">脑脉泰胶囊联合眩晕宁片治疗较单纯西医治疗，或单纯脑脉泰治疗疗效更佳，指导临床用药，同时也进一步证实中医痴呆的病机关键是“气”、“火”、“痰”、“瘀”、“虚”五因素。参考文献：1 American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders，4th ed（DSM-Ⅳ）.Washington DC:American Psy-chiatric Association，1994，143.2 傅仁杰.老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准（讨论稿）.中医杂志，1991，32（2）:56.

甘爱萍教授治疗老年脾胃病用药特点 梅应兵[1,2] 指导老师：甘爱萍[2](1湖北中医药大学2013级中医师承博士生，武汉，430065； 2 湖北省中医院老年病科, 武汉，430061)摘要 目的：总结甘爱萍教授治疗老年脾胃病的用药特点。方法：采取归纳总结的方法对甘爱萍教授的脾胃病中药处方进行归纳，总结其药物性味、归经、功效、剂量、剂型特点。结果：性平甘淡是脾胃病用药的基本特性；健脾益气、滋阴和胃是治疗的根本；清热理气、调神解郁是取效的关键；汤、膏、丸剂，因时因人而异；常用剂量是脾胃病的最佳剂量。结论：甘爱萍教授治疗老年脾胃病的核心是“益气健脾，滋阴和胃”。关键词 脾胃病；中医药疗法；@甘爱萍；经验Professor Gan Aiping’medication Features of Treating Elderly Patients with Stomach Diseases Mei Yingbing[1,2] Director:GaiAiping[2](Hubei University of Chinese Medicine 2013 TCM Apprentice PhD，Wu Han 430065, China；HuBei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wu Han 430061, China)Abstract Objective：Professor GanAiping Hubei Province famous Chinese elderly stomach disease experts clinical experience， this paper summarizes Professor Gan Aiping stomach sickness medication treatment of senile features. Method：The method of GanAiping summarized Professor stomach sickness medicine prescription to summarize, summarize its drug-induced taste, owned by, efficacy, dosage, dosage form features. Results：nature Sweet light is the basic characteristics of the spleen and stomach disease medication；spleen qi, yin and stomach are treating the underlying; heat qi, stagnation is to take effect Tiaoshen key;；soup, cream, pill, because due people varies;；usual dose is the optimal dose of stomach disease. Conclusions: Professor Gan Aiping stomach disease senile core of "spleen qi, yin and stomach."Key Words Stomach disease ；Traditional Chinese Medicine；Gan Aiping @；Experience summary甘爱萍教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北省知名中医，国家中管局中医老年病重点学科学术带头人，湖北省脾胃病、老年病重点专科学术带头人，“十一五”“十二五”国家中管局老年病重点专科协助组成员单位负责人，师从第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、脾胃病专家魏喜保教授并顺利出师。甘爱萍教授长期从事中医脾胃病临床工作，用药经验丰富、疗效显著，慕名求医就诊患者众多。笔者有幸成为甘爱萍教授第五批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，侍诊于左右，长期受老师指点，自觉收益匪浅。现将甘爱萍教授老年脾胃病用药特点总结如下，以飨读者。1 性平甘淡是脾胃病用药的基本特性 对甘老师使用的脾胃病药物组成药物进行归经分类显示，药物性味主要以甘淡平为主，辛温、苦寒之品少，有也多为微苦，微寒、偏温之品。药物归经主要以脾、胃、肝、肾、大肠为主，也有肺与小肠［1］，这从侧面印证了甘老师 “脾胃为本、调气为先” 以及“脾胃为娇脏”的学术思想。如健脾益气，甘老师常用炒（生）白术、山药、茯苓（皮、神）、生（炙）黄芪等；滋养胃阴常用条参（北沙参）、芦根、白芍、淡竹茹、牡丹皮、全瓜蒌（瓜蒌皮、瓜蒌仁）、麦冬等；行气常用砂仁、大腹皮、佛手、香橼皮、枳壳、陈皮、郁金等；通便常用味甘性平的润下之品，如枳实、柏子仁、郁李仁、火麻仁、杏仁、玉竹等。2 益气健脾、滋阴和胃是治疗的根本甘教授主张老年慢性脾胃病以协调五脏为中心环节，五脏之中以脾胃为先，补后天，促先天，脾胃健全则脾旺不受邪，肾气充沛则阴阳之根本和谐，疾病自愈。虽然中医认为肺为娇脏，不耐寒热，甘老师却认为，随着人类的进化，饮食的精细化，不节饮食、运动减少、社会压力增大，脾胃亦成“娇脏”，耐不得酸辣苦刺激之品，因过酸则伤肝，过苦则败胃，过温则耗散阴液，故甘老师临床健脾气多用药食同补之品，如生（炙）黄芪、炒（生）白术、山药、茯苓（皮、神）、芡实等。养胃阴多用甘淡之品，如条参（北沙参）、全瓜蒌（瓜蒌皮、瓜蒌仁）、麦冬、芦根、白芍、竹茹等。老年患者往往气阴两虚居多［2］，故多选择能益气与滋阴兼顾的药物，如（生）白术、山药、茯苓（皮、神）、条参（北沙参）等。3 清热理气，调神解郁药是取效的关键热有胃热，肠道燥热，胆腑热、肺热、肝郁化热之不同，有湿热、火热、虚热、郁热的不同［3-4］，临床用药需要四诊合参，辩证分析，区别对待。如胃热（HP阳性患者），表现为舌苔黄腻者，多用蒲公英、鱼腥草、金银花、百花蛇舌草等；肠道燥热多用枳实、郁李仁、柏子仁；大肠热则多用黄连、黄芩；胆腑热则多用茵陈、虎杖等；虚热则用虎杖、杏仁、玉竹、麦冬等；肺热则选用浙（大）贝、桔梗、桑叶等。甘老师很少使用大黄，即使是表现为大便数日不解者，甘老师认为，老年人患病，以虚为主、虚实夹杂是其特点，大黄等属攻下之品，荡涤肠胃，同时耗伤气阴，得不偿失，因此多在内服汤剂同时，使用中药灌肠缓解剂型症状［5］。脾胃病患者日久脾气亏虚，肝气郁结，气虚则气机运行无力，肝郁则三焦气机失调，无形之气流滞于胃肠之间［6］，我们强调“腑病以通为用”，不仅是有形之物的正常排泄，更包括无形之气的通调顺畅，无气则无力推动有形之物下行，气太过则阻碍有形之物下行，进入小肠受精化物，因此，临床用药不宜过用下气之品，后者更易损伤脾胃之气，造成脾胃虚损，中气下陷。甘老师常常在健脾益气的基础上使用砂仁、佛手、香橼皮、枳壳、陈皮等，偶用大腹皮等。在脾胃病治疗上，甘教授十分推崇李东垣《脾胃论》学术思想，认为“升脾气、降胃气”同时，应注意“疏肝气”“调肺气”［1,7］，只有气机通畅才能达到脾健胃安。如经验方“食管宁”治疗反流性食管炎就以宣上、畅中、导下为治法，桔梗宣肺气，白术运脾气，枳实降胃气，能有效缓解反酸、烧心症状［8-9］。经验方“欣胃汤”治疗功能性消化不良伴焦虑，以疏肝气，益脾气，和胃气，以疏肝气为主，治肝安胃，在改善患者焦虑的同时，功能性消化不良亦得到有效的治疗［10-11］。胃病的发生本身与情志关系密切，同时胃病日久反过来又可影响情志，导致形神同病，因此患者多有情绪不宁、烦躁、失眠、多梦、心慌等不适，此时，甘老师多选用郁金、合欢花（皮）、玫瑰花、夜交藤为主，必要时使用柴胡。甘老师认为合欢花、玫瑰花等药物药性平和，轻扬上浮，能达心神［12-13］4 汤、膏、丸剂，因时因人而异中药有膏、丹、散、丸、汤等剂型的不同，不同的剂型适合不同的患者，甘爱萍教授治疗脾胃病多用汤剂、膏剂、丸剂等。对于初次就诊患者、急性病患者，或者慢性病活动期，甘师认为入汤剂最佳，不仅起效快，而且药物增减方便。入汤剂每方多为12～16味药物，口服汤剂为临床常用剂型，药味数量相对适中，药味太少，则主要病证不能缓解，药物太多又易分散药力。外用灌肠用4～8味药物，甘老师认为，灌肠用药多为缓解便秘日久腹胀等急性病证，药味虽少，药量却大，药物精专，直达病所，可以快速祛除病邪［14］。如治疗肠梗阻的通肠汤，仅3味药物，治疗便秘的胃肠舒液仅6味药。对于慢性脾胃病、或长期出差患者，入丸剂较佳，丸剂虽吸收缓慢，但是药力持久，且易于携带，制丸剂每方约16～20味。对于气血虚或需要滋补的患者，秋冬季一般适宜制膏剂，不但易于吸收，而且不伤胃，制膏剂每方多为20～24味。5 常用剂量是脾胃病的“最佳剂量” 中医虽然有“不传之秘在于量”之说，但甘爱萍教授却认为关键在把握君臣佐使的基础上，熟悉每一味药物的特性，掌握药物剂量的一般规律，通过自身摸索掌握某些药物的特殊剂量。如组方少，则药量科大，组方大则药量相对减少；外用药量可大，内服则剂量小对减少；入汤剂剂量大，如丸剂则剂量小；道地药材剂量小，非道地药材剂量大；药食同源的药剂量大，花类药物剂量小；益气滋阴类补益药剂量大（多为20～30 g），其他药物剂量小（6～12 g）；君药剂量大（15～30 g），臣药剂量次之（10～15 g）；佐使药剂量最小（6～10 g）［15-16］。6 医案某，女，54岁，退休干部，绝经。因“反复胃脘胀痛20年，再发1月”就诊，主症：脘腹胀满，餐后明显，嗳气矢气后得舒，间断恶心、烧心，伴咽干不适，睡眠可，二便调，舌质淡红，苔黄腻，脉弦数。服用兰索拉唑、铝碳酸镁缓解不明显，2012年6月20日在监利人民医院行电子胃镜：慢性糜烂性胃炎（Ⅱ级），2012年6月22日肠镜：结肠息肉（已切除），病检：结肠腺瘤性息肉。2012年7月12日 C14呼气试验：353 HP（+）一诊予以淡竹茹15 g 、茯苓12 g、炒白术15 g、枳壳10 g、鱼腥草15 g、郁金12 g、牡丹皮15 g、黄连10 g 、金银花15 g、全瓜蒌15 g、虎杖15 g、赤芍15 g 、白芍15 g、浙贝母15 g、白花蛇舌草15 g、玉竹15 g。配合泮托拉唑40 mg/d；克拉霉素0.5 g/次，一日两次；阿莫西林1.0 g/次，一日两次。二诊原方略加减，治疗一月余诸症全消。某，男性，48岁，因“反复腹胀、腹泻七年”于2012年11月21日入院，入院症状：反复腹胀、腹泻，日3～4次，浠水便，伴头痛、耳鸣、易疲劳，夜尿2～3次，无恶心呕吐，无发热，无脓血黏液便。有高血压、高脂血症、痛风史，望诊：面色黧黑，以下眼睑为甚，舌质暗红，苔白，脉弦。处方：茯苓15 g，炒白术15 g，芡实15 g，薏苡仁30 g，黄连10 g，太子参15 g，郁金10 g，浙贝母15 g，合欢花10 g，玫瑰花10 g，佛手10 g，香橼皮10 g，荷叶15 g，芦根15 g，经过上方加减治疗，前后8次，腹泻完全消失，大便1日1次。参考文献:[1] 刘晓媚,吴东南,雷红芳,等.半夏泻心汤加味治疗胃食管反流相关性支气管哮喘临床疗效观察[J].世界中医药,2013,8(10):1159-1161.[2] 郑振麟,陆金根,郭修田,等.益气开秘方治疗功能性便秘46例[J].世界中医药,2011,6(1):42.[3] 甘爱萍,李云桥,陈宏慈.酒客乐对酒精性肝纤维化疗效及机制的研究[J].中西医结合肝病杂志,2011,21(06):359-362.[4] 甘爱萍,胡晓英,陈宏慈.酒客乐对酒精性胃黏膜损伤的疗效及其机制的探讨[J].中国中西医结合消化杂志,2012,20(1):18-22.[5] 祁正亮,甘爱萍.益气养阴方治疗老年功能性便秘72例[J].湖北中医杂志,2009,31(7):42.[6] 姚静娟,高彦彬.高彦彬教授治疗糖尿病胃轻瘫经验[J].世界中医药,2013,8(10):1217-1218.[7] 王捷虹,沈舒文,刘力,等.从三泻心汤谈仲景重视调理脾胃气机的思想.世界科学技术—中医药现代化,2012,14(1):1263-1265.[8] 唐森海.食管宁治疗反流性食管炎的临床研究:[硕士学位论文].湖北:湖北中医药大学，2010，17-18.[9] 胡嘉锡.食管宁治疗老年反流性食管炎的临床观察:[硕士学位论文].湖北:湖北中医药大学，2010，13-16.[10] 张望,甘爱萍.黄竹欣胃汤治疗脾虚胃热型慢性糜烂性胃炎30例[J].中国中西医结合消化杂志,2011,19(1):54.[11] Zhao L,Gan AP.clinical and psychological assessment on xinwei decoction for treating functional dyspepsia accompanied with depression and anxiety[J].Am J Chin Med,2005,33(2):249-257.[12] 梅应兵,甘爱萍,李高文,等.老年便秘的中医证型及不同年龄分布规律[J].湖北中医杂志,2013,35(4):23-25.[13] 周书.疏肝健脾法治疗慢性浅表性胃炎（ 肝郁脾虚型）42例[J].世界中医药,2012,7(2):130.[14] 林渊,周良良,吴水生.对中药汤剂剂型改革研究的思考[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(5):264-266.[15] 唐雪秀.医院中药饮片处方剂量的调查分析[J].当代医学,2013,19 (5 ):157-158.[16] 王翠芬,杨代珍.中药处方药物剂量的调查与分析[J].中国医药指南,2013,11(15):408-410.