宁夏医科大学总医院泌尿外科科普号

腹股沟淋巴结清扫作为治疗阴茎癌的重要手段，传统手术方式以开放手术为主，而自2003年Bishoff等开展腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术以来，越来越多的医生开始采用这一手术方式对患者进行治疗。 阴茎癌95%以上为鳞状细胞癌，主要通过淋巴转移，最早的转移途径为腹股沟淋巴结，其次为盆腔淋巴结。阔筋膜以上Scarpa筋膜以下为腹股沟浅组淋巴结，阔筋膜以下为深组淋巴结，深组最大的淋巴结是位于腹股沟韧带下方股静脉内侧的Cloquet淋巴结，常作为腹股沟区和盆腔区的标志。1948年Daseler等最早对有腹股沟淋巴结转移的患者进行了腹股沟淋巴结清扫术。传统的腹股沟淋巴结清扫术范围较大，术后并发症及患者恢复时间较长，1985年Fraley等最先对手术进行了改良，保留大隐静脉以减少术后并发症。传统的手术方式以开放手术为主，清扫范围外界为髂前上棘向下延长线20cm，内界为耻骨结节向下15cm，上界为髂前上棘至腹外环处12cm，下界为内外界下部的连线长11cm，总面积达187cm2。1988年美国Catalona提出了改良腹股沟淋巴结清扫，我院进行的腹股沟淋巴结清扫术均采用改良清扫术范围，但术中对大隐静脉于根部实行结扎切断，改良手术范围较传统清扫范围小：上、下界与传统清扫范围基本一致，内界为耻骨结节向下约9cm，外界为髂前上棘向下延长约8cm，总清扫范围为99.8cm2，不清扫股动脉外侧和卵圆窝底部的淋巴结，保留了大隐静脉和Scarpa筋膜表面的皮下组织，术后结果显示改良手术在保证淋巴结清扫效果的情况下能够有效降低腹股沟淋巴结清扫术后并发症的发生率。 随着技术的进步和手术器械的改进，2003年Bishoff等怛。参考腋下腹腔镜淋巴结清扫技术，在两具新鲜的尸体上进行了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术。之后他又对一例分期为T3N1M0的患者进行了腹腔镜淋巴结清扫术，术中因粘连严重而转为开放手术。2006年Tobias-Machado等对一例患者进行双侧腹股沟淋巴结清扫术，左侧采用开放手术，右侧采用腹腔镜手术，两侧手术均顺利完成，术后左侧出现皮缘坏死，而右侧则无相关手术并发症。2008年Tobias-Machado等又对20例腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术和10例开放腹股沟淋巴结清扫术进行了比较，结果显示腹腔镜腹股沟淋巴结清扫能够有效降低并发症发生率，缩短患者住院时间，并且两组患者在随后的平均31.9个月的随访中均未出现肿瘤复发，腹腔镜手术控瘤效果也值得肯定。2010年有学者旧1对67例112侧腹股沟淋巴结清扫的患者进行总结分析，术后并发症发生率12%～25%，主要是皮下蜂窝织炎、血肿和囊肿，并没有皮肤坏死等严重并发症。2013年Romanelli等对20例患者进行腹股沟淋巴结清扫术，13例行双侧腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫，7例一侧行腹腔镜腹股沟区淋巴结清扫术，另一侧行开放手术。腹腔镜组每侧平均手术时间为119min，清扫淋巴结数量为8枚，淋巴结阳性率为30.3%，平均住院天数为5d，11例出现术后并发症，包括9例淋巴囊肿，2例蜂窝织炎，未出现皮肤坏死等并发症。 随着腹腔镜手术技术的成熟，越来越多的国家的医生开始引用腹腔镜技术进行腹股沟淋巴结清扫，已经被证实是一种安全、有效的手术技术，相对于开放手术，具有出血量少、皮瓣坏死率低、伤口感染率低等优点。我国腹腔镜行淋巴结清扫术起步较晚，最早多为个案报道，但近年来随着手术技术的提高越来越多的国内医生开始尝试腹腔镜清扫淋巴结。2013年张大宏等对23例阴茎癌患者行腹股沟淋巴结清扫术，其中10例行腹腔镜手术，13例行开放手术，通过对两组术中、术后数据分析发现，与开放手术组相比腹腔镜组患者手术时间、术中出血量、引流管拔除时间、住院时间均要明显缩短。邱剑光等在原先手术方式的基础上又采用了单孔腹腔镜技术进行腹股沟浅组淋巴结清扫，平均手术时间为142.5min，平均出血量为31.6ml，在术后1～6个月的随访中未见复发和下肢淋巴水肿。 我们根据文献对19例患者进行腹股沟淋巴结清扫术，所有患者术前均未行腹股沟淋巴结活检明确病理。19例患者中，9例进行腹股沟淋巴结（浅组+深组）清扫+盆腔淋巴结清扫术，其中腹腔镜组有2例，开放组有7例。目前盆腔淋巴结清扫的手术指征仍有争议，我院主要根据术前CT或MRI检查是否存在盆腔淋巴结肿大或者在清扫腹股沟深组淋巴结的过程中若发现2个及以上淋巴结肿大或者克氏淋巴结肿大的情况，均进行盆腔淋巴结清扫术。我们将两种不同术式术中、术后一般资料进行了比较，认为腹腔镜在控制术中出血量、减少术后并发症、缩短伤口愈合时间等方面具备一定的优势，与国内外相关报道基本一致。我们认为主要是因为：①腹腔镜能够有效地减少手术切口长度，减少伤口愈合时间；②因为腹腔镜的放大效果，手术过程中解剖更加清晰，可减少血管损伤等的发生率；③腹腔镜术后皮肤张力更小，有助于伤口的愈合。但是由于腔镜清扫淋巴结均是在股三角顶点2cm处建立套管，置入观察镜，并且所有套管操作均建立在大腿，因此在清扫盆腔淋巴结的过程中，需要打断腹股沟韧带进入腹膜外，操作者的双手需要将腹腔镜器械向下大幅度下压才能完成对盆腔淋巴结的清扫，造成操作的不适和对髂血管主干部位淋巴结清扫的不彻底。下一步我们将尝试将套管通道置入下腹部经腹或者腹膜外途径完成盆腔淋巴结清扫术。 腹腔镜淋巴结清扫术是一种安全、有效的手术方式，与传统开放手术相比，在清扫范围、控制肿瘤进展、手术时间方面效果相当，而且还具有减少术中出血量、减少术后并发症、缩短住院时间等优点，可以作为安全有效的手术方式，但目前研究例数相对较少，随访时间较短，而且对临床分期较晚，尤其是TxN2Mx或肿瘤侵犯引起腹股沟区皮肤破损者我们首选开放手术，因为此类患者通常局部组织粘连严重，影响气腹通道和空间的建立，但此类选择性的偏倚有可能影响研究结果的准确性。因此，下一步我们还需要对研究资料进行进一步的收集和完善，以得到更加准确的数据。

尿液通常为浅黄色至深琥珀色，同时也是透明的。从饮食到药物再到疾病的各种因素都会导致尿液颜色产生变化，也会影响尿液泡沫的多少。 如果尿液看起来像泡沫，可能是因为膀胱已经充盈，这样尿液冲到马桶上的速度足够快，搅起了水花。但是有时导致尿液泡沫的病因会让你需要医生那儿去了解一下情况。你需要找出是什么原因让尿液起泡泡，以及这种情况下应该怎么做。 伴随的其他症状 尿液每隔一段时间就能短暂起泡，这通常是由于尿流速度的原因。 如果泡沫尿经常发生或随着时间的推移变得更严重，则更可能是疾病的征兆。如果出现泡沫尿，还得看看有没有其他的症状。 这些症状可能是疾病的线索： 手，脚，面部和腹部肿胀（这可能是肾脏受损导致液体积聚的迹象） 疲劳 食欲不振 恶心 呕吐 睡眠困难 尿量有变化 尿液混浊 尿液呈深色 男性出现无射精高潮（在性高潮期间只有很少甚至没有精液排出） 男性出现不育（难以让女性伴侣怀孕） 泡沫产生原因 尿液泡沫最明显的原因是排尿速度快。正如水快速从水龙头中流出一样，如果尿液快速冲到马桶上，就会出现泡泡，但这种泡沫很快会消失。 有时尿液中水分减少时也会出现泡泡。如果很渴但没有多少水喝，尿液中水分会减少，尿液就会有泡泡。 泡沫尿也可能表明尿液中含有过多的蛋白质，如白蛋白。尿液中的蛋白质与空气发生反应，就会产生泡沫。 通常情况下，肾脏会将多余的水分和废物从血液中过滤到尿液中。身体需要的蛋白质和其他重要物质太大，没法穿过肾脏的过滤器，它们就会留在血液中。 但是当肾脏受损时，其过滤效果并不理想。肾脏受损可能会让过多的蛋白质泄漏到尿液中。这就产生了蛋白尿。这是慢性肾病或肾衰晚期的征兆，称为终末期肾病。 造成尿液中有泡沫的一个不太常见的原因是逆行射精（男性的精液倒流入膀胱而不是从阴茎排出）。 服用非那吡啶类药物（治疗尿路感染引起的疼痛）也会引起泡沫尿，虽然这种原因不太常见。 有时，造成泡沫尿的原因只是厕所的问题。一些厕所清洁剂可以使尿液看上去充满泡泡。如果这是让尿液产生泡泡的原因，一旦将清洁剂从马桶中冲出，泡沫就会立即消失。 风险因素 通常因为肾脏疾病，尿液中的蛋白质也会引起泡沫。 如果有以下情况，则更有可能患上肾病： 糖尿病 肾病家族史 高血压 逆行射精的原因包括： 糖尿病 用于治疗高血压，前列腺肥大或控制情绪的药物 脊髓损伤，糖尿病或多发性硬化症引起的神经损伤 前列腺或尿道手术 如果怀疑自己患有肾脏疾病或逆行性射精，或者尿液老有泡沫，请和医生联系一下。 检查判断 医生会采集尿液样本来测试尿液中的蛋白质水平。在24小时内进行的一次尿液检查中，将白蛋白水平与肌酐（肌肉分解时产生的物质）水平进行比较。这称为尿白蛋白 - 肌酐比（UACR）。它显示了肾脏过滤血液的能力。 如果UACR高于30毫克/克（mg / g），则可能患有肾脏疾病。此时，医生还会做其他检查，以了解肾脏的情况。 如果逆行射精是产生尿液泡沫的可疑原因，医生会检查一下尿液中是否有精子。 如何应对 泡沫尿的治疗取决于造成泡沫尿的原因。 尿液浓缩，多喝水 如果尿液浓缩是原因的话，多喝水和其他液体可以减轻脱水并消除尿液中的泡泡。 治疗糖尿病和高血压 当尿液由肾脏损伤引起时，需要治疗原发疾病。通常，糖尿病和高血压会导致肾病。好好地管理这些疾病就能减缓肾脏损害的进展。 医生会建议均衡饮食，充分运动，以帮助治疗糖尿病。经常测试血糖是必不可少的，这样血糖才能保持在健康的范围内。高血糖会损害肾脏。当然也可能还需要服用降低血糖的药物。 对于高血压，则需要注意饮食并保持活动。限制饮食中的盐和蛋白质可以降低血压，防止肾脏超负荷工作。 医生会开出钙通道阻滞剂，利尿剂或其他降低血压的药物。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是降低血压和保护肾脏免受额外损伤的两种药物。 逆行射精的治疗 逆行射精不需要治疗，除非想要生个孩子或为无射精高潮所困。医生可以使用经批准用于其他疾病的药物来闭合膀胱颈，这样精液就不会进入膀胱了。 以下非标签指定用途药物可以解决这些问题： 溴苯那敏 氯苯那敏 麻黄素 丙咪嗪 去氧肾上腺素 伪麻黄碱 “非标签指定用途药物”是指FDA为一种治疗目的而批准的药物而未批准这种药物可用于其他治疗目的。但是，医生仍然可以将药物用于其他疾病。这是因为FDA只管理药物的测试和批准，而不管理医生如何使用药物治疗患者。因此，医生开一种药物，因为他/她认为这种药物非常适合你。 总结一下 如果每隔一段时间发生一次泡沫尿，那么这可能没有什么问题。如果泡沫尿反复发生，它可能表明有肾脏损害。通常，这种症状在肾脏疾病中较晚出现，因此立即治疗是很重要的。 如果是男性的话，这可能是逆行射精的一个迹象，或者你受到了服用药物的影响，就应该治疗疾病或停止服用引起泡沫尿的药物。 大多数时候，泡沫尿是无需担心的。通常，多喝水就能缓解泡沫尿。 何时看医生 泡沫尿液几天内没有消失 出现肿胀，恶心，呕吐，食欲减退和疲劳等症状 尿液混浊或血尿 如果是男性的话，高潮产生时只有很少液体甚至没有液体，或者你在一年或更长时间内一直试图让你的女性伴侣怀孕而没有成功。

早泄是一个男科常见病、多发病，严重影响着男人的自信心，危及男性生活、工作、社交和家庭。 早泄目前既无公认的诊断标准，也无明确的疗效判定标准，临床也缺乏特效治疗方法。是一个令男科医生和患者都感到非常棘手的疾病。 临床上除了使用药物降低性兴奋性、龟头敏感度及中药补肾固精外，非药物疗法也是非常重要的治疗方法。 非药物疗法主要有： 1 心理调适 要认识到早泄与身体状况、性生活频率、环境、气氛、夫妻和谐程度、女方反应程度、阴道松紧程度等多种因素有关，不只是男方坚持时间问题。所以，不是每次性生活都会满意，不是每次都会维持足够时间的。要避免急躁情绪，遵照医生的治疗，和谐夫妻感情，坚持行为训练，提高技巧，争取获得满意的性生活。 2 行为疗法 2.1 James-Seman 法 一些专家认为，早泄从根本上讲，是射精时所需要的刺激阈值太低的缘故。他们倡导的方法意在提高阈值，消除性刺激与射精反应之间的联系。 具体的操作方法： ① 刺激阴茎至快要射精的程度； ② 停止刺激，直到兴奋高潮减退； ③ 再次刺激阴茎。 ④如此反复多次，直到男方能耐受大量的刺激而又不射精。 用此方法，可使男人承受性刺激的能力增加，能很快耐受连续刺激而不必间歇。 2.2 牵拉阴囊法 研究发现，男性在高度性兴奋及高潮时，可见到阴囊收缩、睾丸提高的现象。相反，向下牵拉阴囊和睾丸，可降低兴奋性，以延缓射精，从而起到治疗早泄的效果。 2.3 阴茎捏挤法 当性感集中训练进入到生殖器接触阶段时，教会女方使用一种特殊的生理方法来延缓快速射精，那就是阴茎捏挤法。 2.3.1 初级训练 具体操作方法： ① 女方把拇指放在阴茎的系带部位，食指和中指放在阴茎的另一面，正好为冠状沟上下方，稳捏压迫4秒钟； ② 然后突然放松； ③ 如此反复，女方每5分钟捏挤一次。 注意事项： ① 施加压力的方向是从前向后，而不是从一侧向另一侧。 ② 捏挤的压力视阴茎的勃起程度而定。充分勃起时，用力捏挤；疲软时，中等力度捏挤，使男性只有压迫感而无不适感为宜。 ③ 女方要用手指指腹接触阴茎，避免用指甲搔刮阴茎。如此反复地进行刺激—捏挤—放开，来改善男性的射精控制能力。 ④ 在训练过程中，不管男方是否马上迫近射精，都要求女方每5分钟捏挤一次。 这种方法可以缓解射精的紧迫感，若能坚持使用，可以改善射精过快，重建正常的射精反射。 2.3.2 中级训练 经过几天初级训练之后，如果不存在其他性问题，而且男性也有性自信，则可以把捏挤法转用到性交过程中。 具体操作方法： ① 在准备性交前使用捏挤法5次； ② 取女上位，阴茎插入阴道后，静置不动。双方把注意力集中到身体的感觉上，男方绝不要主动提插； ③ 阴茎在阴道内做短时间搁置后，不管男方是否有射精紧迫感，女方都应把阴茎拔出再次捏挤； ④ 女方再次将阴茎纳入阴道内，开始缓慢的摩擦； ⑤ 如果男方有射精的紧迫感，给女方提示，女方再次将阴茎拔出做捏挤法。 ⑥ 如阴茎在阴道内能坚持搁置4-5分钟，即可加快提插，让其射精。 2.3.3 高级训练 当此方法能使射精得到很好改善时，改用阴茎根部捏挤法，这样女方就无须因进行捏挤而上上下下中断性交。 具体操作方法： ① 此阶段可以采用各种体位性交； ② 男方有射精紧迫感时，提示女方，停止提插； ③ 阴茎向阴道外拔出一部分，女方用手捏挤阴茎根部4秒钟； ④ 突然放松； ⑤ 射精紧迫感消失后，再开始由慢到快提插； ⑥ 如此反复，阴茎能在阴道内容纳5分钟以上时，可以随意提插至射精。 3 改变体位 传统的男上女下位，容易消耗男方体力，且男方处于主动状态刺激性强，容易兴奋早泄。可以更换体位，取女上位、侧位、后位，减轻对男方的刺激，延长时间。 4 交换主动权 谁主动谁容易兴奋！ 适当交换主动权，也有利于维持体力，延长时间，增加和谐度。 5 降低龟头敏感度 除了药物外，可以利用厚安全套、带有局麻药物的安全套或者双层安全套降低对龟头的刺激。 6 锻炼身体，改善体质 体质的强弱直接影响性生活质量，所以，男性要经常锻炼身体，可以进行跑步、打球、游泳、健身、踮脚尖、俯卧撑等运动，不但增强体质，还可以练出性感身材，增加性生活耐力，从而获得满意的性生活。 7 提高前戏质量 好的前戏可以增加夫妻感情，增加性和谐程度，提高女方性高潮发生率。 8 转移注意力 性生活过程中可以采用分散注意力的方法，比如：计数、背乘法口诀表 、背课文等方法。 9 总结交流 性生活后，伴侣要对本次性生活进行总结交流：感受怎么样？哪些做的比较好，下次可以继续的？哪些做的还不够好，下次需要改进的？ 经过系统训练3个月后就可以对每次的性生活进行评价了，如果一个月性生活有50%以上满意的，就是成功。 性生活是夫妻双方的事，绝对不只是男方的责任，作为妻子要鼓励男方，积极配合治疗，不要一味的埋怨、责怪，那样只会加重男方的负担，让原本不和谐的性生活变得更加糟糕。

尿路、膀胱肿瘤术后注意事项 一、 复查： 1、 两年内，每三个月做双肾、输尿管、膀胱彩超。每半年做膀胱镜。 2、 两年后，每半年做双肾、输尿管、膀胱彩超。每一年做膀胱镜。 一、 膀胱药物灌注治疗 1、 排尿。 2、 0.9%生理盐水50毫升+药物（以下药物任意一种：吉西他滨，丝裂霉素、羟基喜树碱、吡柔比星、咪托蔥醌）。 3、 插一次性导尿管。 4、 配置好的药物自导尿管注入膀胱。 5、 拔出导尿管。 6、 平卧、仰卧、左侧卧、右侧卧位各15分钟，反复至有尿时排出。 7、 疗程：每周一次，共十次；改每月一次，共十次。 三、有血尿时立即就诊。

现代泌尿外科杂志 特发性肾被膜下积液9例临床诊治分析张中继，毕晓军，刘 炀，李学杰，毕建斌，孔垂泽（中国医科大学第一附属医院泌尿外科)摘要：目的 探讨特发性肾被膜下积液的临床特点,为临床诊断及治疗提供更多经验。方法 回顾性分析9例特发性肾被膜下积液患者的临床特点、诊断及治疗经过。所有患者均为女性，平均年龄为(42.7±11.8)岁。结果 1例仅随访观察，5例行肾被膜开窗引流术，2例行穿刺引流术，1例行后腹腔镜开窗引流术治疗。所有接受手术治疗患者均顺利完成手术，术后随访2~15个月，中位随访时间8个月；复发者2例、积液量均较少，随访期间未出现相应临床症状，积液量未见明显增加且肾功能正常，故仅随访观察。结论 特发性肾被膜下病因及病理机制尚不明确，治疗以对症治疗为主，穿刺引流及肾被膜开窗引流术等外科治疗可取得满意疗效。特发性肾被膜下积液病因及发病机制不清楚，且为临床少见疾病，治疗方案尚存在争议。2010年3月至2014年9月，我科收治的9例特发性肾包膜下积液患者，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组9例，均为女性, 平均年龄（42.7±11.8）岁(24岁~61岁）。初发者8例，复发者1例；右侧5例，左侧2例，双侧2例。6例以患侧腰部胀痛不适就诊（其中1例2年前曾行患侧肾包膜下穿刺引流）；2例以高血压为主要表现，血压波在160~180/100~120mmHg，于门诊行上腹部B 超检查发现肾包膜下积液收住入院；1例以发热就诊。4例空腹血糖调节受损或为糖尿病。所有患者术前均通过彩超、静脉肾盂造影(intravenouspyelography， IVP)、计算机断层扫描（computed tomography， CT）等影像学检查证实患侧存在不同程度的肾被膜下积液以及肾实质受压，并排除结石、肿瘤、泌尿系梗阻、缺血性疾病、感染及外伤或医源性损伤等病史。1.2治疗方法①5例患者在全麻下行开放手术治疗—肾被膜开窗引流术：麻醉成功后，患者取侧卧位，腰部经11肋或12肋，逐层切开皮肤及各层组织，分离并显露肾被膜，取最低点将积液全部清除，电刀切除多余被膜，留置引流管，术毕。②1例在全麻后腹腔镜下行肾被膜开窗引流术+肾被膜大部切除术，患者取侧卧位，腰部取3个穿刺入路，于3个切口内均置入10mmtrocar，CO2气腹压力为10~15mmHg,放入腹腔镜，进入已建立的腹膜后腔，于被膜最薄处切开，吸尽积液，切除增厚被膜约7cm×3cm,留置引流管，术毕。③2例在超声引导下行肾被膜下积液穿刺引流术，患者取俯卧位，于腋后线11肋或12肋在超声引导下定位穿刺，留置引流管并抽尽被膜下积液（200mL、400mL)。④1例以发热为主要症状患者因体型较肥胖，超声无法定位，拟于介入科行CT定位下穿刺引流，复查增强CT示病灶较入院前明显缩小，故继续给予抗炎治疗至血象正常及症状消失，定期门诊复查。2 结果本组1例在院保守治疗期间，复查CT示被膜下积液明显减少，未予特殊处置，仅随访观察，随诊3个月后发现积液基本消失。其余8例均顺利完成手术，术中见被膜下积液为黄褐色或陈旧血性、伴或不伴血凝块；行后腹腔镜开窗引流术及开放手术切除之被膜行病理检查均提示：肾被膜纤维组织增生。术后第1天引流管平均引流量为108mL(45~300mL)，术后第2天所有患者引流管引出量均明显减少，平均引流量为25mL(17~48mL)。引流管引出液连续3 d小于10mL,夹闭引流管，准患者出院，所有术后患者出院前均复查彩超，均取得满意效果。2~4周复查彩超或CT未见或仅少量积液，且无相应临床症状，拔除引流管，定期随访观察。以血压升高为主要症状患者，术后监测患者血压，在未服用降压药情况下血压基本恢复正常，波动于135~150/85~95mmHg。所有患者治疗后1~3个月复查彩超或CT，随访2~15个月，中位随访时间8个月。6例以腰痛为主诉患者术后2~4周，腰部不适症状基本消失；2例因高血压就诊患者，于术后1个月随访时，患者在未服用降压药情况下监测血压波动于（110~130）/（80~85）mmHg,且无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状；1例发热就诊患者术后3个月复查时积液基本消失。1例行肾被膜穿刺引流术患者，于术后3个月复查彩超发现右肾下极被膜下可见无回声区，大小约3.4cm×1.1cm；1例行开放性肾被膜开窗引流术患者于术后7个月复查彩超发现右肾下极可见少量无回声，大小约1.8 cm×0.6cm。上述两例复发患者在此后复查中，均未见积液明显增加，行血尿生化检查及影像检查均未发现肾功能受损，故仅临床随访观察。3 讨论在病理情况下液体积聚于包膜和肾实质之闻形成肾包膜下积液。可分为继发性与特发性肾被下积液，前者通常有明确病因，而后者形成机制尚不明确。本组研究未做引流液成分分析,通过复习文献及本组患者的临床观察可知，特发性肾被膜下积液引出液可为浆液性、血性（陈旧性）等。浆液性积液考虑为原尿可能性大，形成机制可能与肾脏近曲小管瘘有关，或由肾脏血管变态反应性病变有关。血性积液形成的机制多认为是因患者患有肿瘤、肾血管疾病或全身出血性病等疾病引起的自发性出血[1]，当出血较多时,可出现镜下血尿或肉眼血尿。有学者认为是随着被膜下积液量增加，肾被膜与肾实质分离，造成叶间动脉延续为放射动脉穿囊支处受牵拉而破裂，从而形成陈旧性出血的现象[2]。肾被膜下积液无特异性临床表现，多以患侧腰部胀痛不适为主要症状，部分患者可有患侧肾区叩击痛，也可表现为发热、血尿或无任何自觉症状等，长期压迫肾脏后，可出现肾灌注不足，引起肾素分泌增加及RAAS系统激活，导致水钠潴留及全身微动脉收缩，进而表现为血压升高，临床中称作Page肾病(Page kidney)[3]。本组以腰部胀痛不适就诊6例，因高血压就诊2例，以发热就诊1例。所有患者均为女性，之前亦有学者观察到此种相同现象,其原因可能与女性激素代谢或某种女性自身免疫因素有关[4]。本组4例存在血糖异常：隐匿的糖尿病病史本身是该病的重要诱因[5]，可能机制为糖尿病导致血管通透性改变及炎症渗出反应。对该病的诊断可通过B超、CT及静脉肾盂造影表现的特殊积液征象，在排除肿瘤、肾血管性疾病、炎症、血液病、肾结石、输尿管结石梗阻、肾囊肿以及外伤等疾病的前提下，结合症状与体征，一般不难诊断。CT检查对诊断特发性肾被膜下积液具有重要意义，不仅可以进一步明确出血部位及范围，还可了解是否合并尿路梗阻，梗阻的部位及原因，对肿瘤敏感性明显高于B超，因此可作为鉴别与诊断特发性肾被膜下积液的常规检查（如图1所示）。图1双肾被膜下积液影像学表现A:CT; B:CTU由于病因及病理机制不明确，治疗尚无统一模式，疗效也不尽相同。治疗以解除压迫、对症治疗、保留肾功能为主。对于无自觉症状、影像学检查显示肾压迫不重、肾功能良好者，给予单纯临床观察随诊[4]。当被膜下积液较少且(或)考虑肾周有炎症存在时，可给予抗炎治疗，同时可尝试应用四环素等硬化剂治疗，有学者提出可适当应用糖皮质激素，机制为①可降低血管通透性，减少液体渗出，从而减少被膜下积液；②应用抗生素的同时应用激素，可以控制体温，缩短治疗时间[6]。本组中1例以发热就诊患，经抗炎治疗后积液明显较少，随访期间未见复发；血压高者可给予血管紧张素转换酶抑制剂控制血压[7]。对于保守治疗效果不佳或积液较重重者，应及时给予外科手术治疗，早期治疗可避免肾功能损害、肾萎缩。对初发患者首选肾被膜下穿刺引流术；对穿刺引流术后效果不满意、短期内复发需反复穿刺引流者，可采用开放性或腹腔镜下肾被膜开窗引流术，有报道可在被膜切除后向肾周注入聚维酮碘以缩短病程及减少复发[8]；还可联合大网膜包裹术[9]，利用大网膜具有延展性和吸收性的两大特点, 以大网膜包裹肾脏, 使积液被大网膜重吸收,进入体循环, 形成内引流, 既避免了大量体液及电解质的丢失, 又可防止持续外引流造成的感染和不便, 从而提高了患者的生活质量, 使病情得以控制。。对于双侧肾被膜下积液患者可分次分侧穿刺引流，若双侧积液均较重且肾功能损害明显者，可同时行双侧肾被膜下穿刺引流术。本组8例手术患者术后均取得满意效果，1例行肾被膜下穿刺引流术、1例行开放性肾被膜开窗引流术患者分别于术后3、7个月复发，但肾被膜下积液较少，尚不能压迫肾实质、影响肾功能，随访期间积液未见明显增加，肾功能正常，故其治疗方式及疗效值得肯定。若复发需再次手术治疗，可行肾被膜切除术+大网膜包裹术。有作者认为肾被膜切除可作为该病的根治性治疗方案[10]，但本组一例行开窗引流术后仍有复发，考虑为术中切除被膜范围不足所致，故术中应尽可能多的切除多余肾被膜。特发性肾被膜下积液临床极为少见，笔者暂无检索到关于该病开放手术与腹腔镜手术优越性比较的研究，但通过复习文献及结合本组研究，腹腔镜手术在该病治疗上可取得满意效果，考虑腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，如持续引流量多，每天超过500mL以上，且长时间引流效果不佳时，可考虑手术开窗治疗[11]。此时可优先选择腹腔镜下开窗引流术，若考虑存在粘连、出血等因素，腹腔镜手术难度较大，术后效果不理想时，可行开放手术治疗。参考文献[1] ZHANG JQ,FIELDING JR,ZOU KH. Etiology Of spontaneousperirenal hemorrhage: a Meta-analysis[J].JUrol ,2002 ,167(4):1593-1596.[2] 唐琦,杨恺惟,郝翰,等．腹腔镜治疗双肾被膜下积液致Page肾一例及文献回顾[J]．中华临床医师杂志,2013,7(3):1278—80.[3] CIFTCI S, STUART WOLF J JR. Laparoscopictreatment of Page kidney: a report of two cases and review of theliterature[J]. Turk J Urol. 2013, 39(2): 126–130.[4] 郝瀚,虞巍,肖云翔,等．特发性肾被膜下积液的临床治疗体会(附10例报告)[J].北京大学学报,2012,44(4):579-581.[5] 王翰博,刘洪波,郭旭,等.右侧肾脏被膜下巨大积脓合并肝周盆腔多发脓肿1例讨论[J].泌尿外科杂志（电子版）,2014,6(2):48-50.[6] 于德海，李黎明．肾包膜下积液的外科治疗[J]．亚太传统医药，2012,08(4)：137-138．[7] 杨志尚，吴大鹏，宋文斌.肾包膜下积液的外科治疗(附7例报告)[J].现代泌尿外科杂志，2010,15（6）：433-435.[8] MAJIDALIASGARI, SHAHNAZ ATABAK, ALEREZA LASHAY,ET AI.bilateral perirenalsubcapsular fluid collection: a rare presentation of renal parenchymal disease[J].UrolJ. 2010 ,7(1):61-62.[9]范兴超，张孝斌，程帆,等.经腹腹腔镜联合带蒂大网膜包裹治疗特发性肾包膜下积血[J].临床外科杂志,2013,1，46-47.[10] SCOFFONE CM, CRACCOCM, POGGIO M，ET AI．Treatment of the pyelocalyceal tumors with laser[J]．Arch Esp Urol，2008，61(9)：1080—1087．[11] 应向荣，徐国强.特发性肾包膜下积液的诊断与治疗[J].现在中西医结合杂志,2008,17(24):3875-3876.

组石成分1.磷酸铵镁石 2.碳酸磷灰石 形成机制1.尿过饱和-晶核形成-晶体生长-晶体聚集-晶体滞留-结石形成 2.产尿毒霉的细菌引起的泌尿系统感染是感染性结石形成的主要原因 。常见细菌 变形杆菌 摩根氏菌属 克雷白菌属 假单胞菌属 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌只有约1.4%能够产生尿素霉，故大肠杆菌并不是导致感染性结石的主要致病菌 3.碱性尿液环境及尿液中的细菌共同促进结石形成 4.尿路梗阻、神经源性膀胱、输尿管支架管留置、远端肾小管酸中毒、髓质海绵肾被认为是感染性结石形成的危险因素。 5.枸橼酸盐是结晶化形成的抑制因子，并能使尿液ph值升高。正常尿液中枸橼酸盐浓度能使晶核形成延迟并显著抑制结晶聚集 治疗1.抗感染治疗 所有结石患者术前需进行尿培养，尿培养转阴后才能进行手术治疗。 2,感染性结石的抗生素治疗周期较长，一般应用全量2周后，尿培养可呈阴性。推荐将剂量减半再维持3个月，同时间断定期行尿常规及尿培养 预防1.增加液体摄入 2.感染性结石，酸性或中性饮料比碱性更好3.饮用水中的HCO3--要低于500mg/l，不宜饮用橙汁，富含HCO3-的饮品4.推荐合理的低糖高纤维饮食5.对高磷酸盐尿患者，应限制瘦肉的摄入量，推荐低钙、低磷饮食。5.氢氧化铝或碳酸铝凝胶可与小肠内的磷酸根形成不溶于水的磷酸锅，从而降低肠道对磷的吸收和尿中磷的排泄量6.对于尿中ph持续大于6.2的患者，可使用氯化铵或甲硫氨酸酸化尿液。

1、输尿管支架管两端卷曲形似英语字“J”而取名双J管，又因每端形似猪尾，称之为猪尾管。由于其支撑和内引流作用，能解除输尿管炎性水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。 2、注意事项： （1）多饮开水，每天2000ML以上。 （2）导尿管留置期间，要妥善固定导尿管，避免扭曲，受压及夹管，保持引流通畅。 （3）避免做四肢伸展运动，突然下蹲运动，术后四周内避免剧烈运动及体力劳动，防止双J管滑脱和上下移动。 （4）减少引起腹压增高的任何因素，如预防便秘，保持大便通畅；避免剧烈咳嗽，勿憋尿，以减少膀胱尿液返流。 （5）术后1个月左右在膀胱镜下取双J管，也可根据适当调整，最长不超过3个月。 3、体内放置输尿管双J管可能引起的不舒服症状如下： （1）膀胱刺激症群：尿频、尿急、血尿。 （2）小便时腰酸疼。 （3）解小便后腹疼痛。 4、如果放置输尿管双J管后发生严重的血尿、腰痛、发热超过38.5度或尿失禁时，请回当地泌尿门诊就诊。

显微镜腹股沟外环口下精索静脉曲张结扎术—精索静脉曲张治疗新的突破精索静脉曲张是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。其发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。目前已公认可触及的精索静脉曲张（Ⅱ度及）可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理，症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及显微镜腹股沟外环扣下精索静脉曲张结扎术。精索静脉曲张手术治疗目的是在保留精索内动脉、输精管、淋巴管前提下阻断静脉血流。传统开放术式和腹腔镜手术中，其操作易导致较小精索内静脉漏扎。同时，由于精索内动脉、静脉和淋巴管的密切解剖关系，传统开放手术和腹腔镜手术无法观测到细小淋巴管和搏动的睾丸动脉，导致淋巴管和睾丸动脉的误扎，其复发率和鞘膜积液发生率较高。十五年前美国Marmar医师开始尝试以显微外科手术的方式在外环口下结扎精索静脉。显微手术的方式是在显微镜放大之下（10-20倍），仔细的将动脉、静脉、淋巴管、输精管分的清清楚楚，只切除静脉而不破坏其它组织。目前医学届认为显微镜下腹股沟外环口下精索静脉结扎术是治疗精索静脉曲张的最佳术式和金标准。其优势如下：1、微创：手术切口仅2-4cm，手术过程中切开皮肤和脂肪组织即可见精索，手术创伤小，术后疼痛大大降低。2、切口隐蔽：手术切口位于腹股沟外环口下，即阴毛分布区域，恢复后阴毛遮盖伤口，不易被发现。3、并发症低：术中在显微镜下仅结扎静脉，保留动脉、淋巴管及输精管，显著减少睾丸鞘膜积液和睾丸萎缩等并发症的发生。4、复发率低：术中彻底结扎精索内静脉、精索外静脉、输精管静脉和睾丸引带静脉，而不会有漏网之鱼，无漏扎，术后复发率低。5、精液质量改善与怀孕率高：术后一年70%的患者精液质量会提升，32%的患者能够自然受孕成功。 目前宁夏医科大学总医院泌尿外科率先在西北地区开展显微镜腹股沟外环口下精索静脉曲张结扎术，也是目前宁夏地区唯一一家开展此类手术的医疗机构。显微镜下精索静脉曲张结扎术的开展不仅使宁夏泌尿男科和生殖男科走在了全国的前列，同时更为我区居民提供了更加优良的医疗服务。 李广永