浙医四院放射科科普号

今天来和大家聊一聊一下肝硬化饮食问题，得了肝硬化我们应该吃些什么，又有什么是不能吃的。第一，高蛋白饮食，主要是增加饮食中优质蛋白的摄入，比如瘦肉、鱼肉、虾肉、牛奶、鸡蛋、大豆类的食物。 第二，要保证一定的维生素的摄入，多吃富含维生素的新鲜水果和蔬菜，如苹果、香蕉、西红柿、西瓜、苦瓜、草莓等。 第三、在饮食方面要尽量吃软的食物，好吸收、好消化的食物，尽量避免坚硬的食物，比如带骨头、带刺的食物，吃的时候一定要当心，细嚼慢咽，少食多餐。其次，要严格禁止这几类食物的摄入:1.不能饮酒，酒精的摄入会加重肝脏损伤。2.不能进食含油脂过多的食物，如油炸食品，动物内脏，因为这些食物摄入过多会增加肝脏代谢的负担，过多的脂肪会沉积在肝脏造成肝脏损伤。最后，如果您诊断出了肝硬化，一定要遵从医师的建议，合理的进行饮食。

广大呼吸科，胸外科，病理科医生期待的WHO2021年肺肿瘤组织新分类在今年3月推出，之前的版本为2015年。WHO是目前公认的肺肿瘤分类方法。 本次的最大更新在于，肺原位腺癌已经被剔除出肺恶性肿瘤的范畴。 WHO肺腺癌的分型2021见下： 图片 我们可以看到，原位腺癌和非典型腺瘤样增生一样，归入腺体前驱病变范畴（也成为腺体损害前病变。） 而腺癌属于上皮来源的恶性肿瘤，分为微浸润腺癌、浸润性粘液腺癌、浸润性非粘液腺癌（这里再分为腺泡/乳头/实体/微乳头），后面再是少见几种类型。 这样的话，肺原位腺癌就不是肺腺癌了！！ 哲学上白马非马这个诡辩成立了！！ 再强调下原位腺癌的CT表现：5-30mm的纯磨玻璃结节(pGGN)，密度均匀，CT值在-600以下，极少有空泡、毛刺、胸膜牵拉和分叶，可以有血管穿过，但无血管弯曲。 当然，10mm以上的纯磨玻璃结节，诊断原位腺癌需要慎重，肺原位腺癌一般小于10mm。 而微浸润腺癌，病理上仍然是恶性范畴。虽然预后与原位腺癌相似，病理上仍然处理恶性范畴。 WHO2021年肺肿瘤组织新分类出版后，给我们在肺磨玻璃结节上的处理指导意义非常大。 首先，原位癌不是恶性肿瘤，因此更增加了原位癌不需要手术的强烈证据。 而微浸润腺癌是早期恶性肿瘤，预后很好，切除后基本无复发，也可以观察。可以按照结节本身风险、患者意愿和手术风险来综合决定是否切除。

引自 肺结节前沿 肺结节的科普，很难写。容易让患者断章取义。科普文章写的太放松，容易让人放松警惕；写的严重，又会带来不必要的紧张。 很多患者反馈，看了网上的科普：“肺结节文章，越看越紧张”。在网络或非专业人士中，确实流传着很多有关肺结节的不太靠谱的常见“说法”，在此做一总结。 ———————————————————— 误区1：肺结节都是肺癌前期 这个是完全错误的，CT发现的5mm以下的微小结节，99%为陈旧性结节，不用处理。陈旧性结节不会转变成肺癌。观察只是为了以防万一。 误区2：肺结节大于8mm，都要手术切除 这也是完全错误的。没有任何一项指南建议大于8mm以上的结节就要切除。关键是看CT形态，CT上怀疑恶性的结节，大于8mm，才要考虑切除。 误区3：肺结节做低剂量CT最清楚 这个误区来自于断章取义。低剂量CT用于筛查降低了射线剂量，虽然可以发现早期肺癌，但低剂量CT也牺牲了清晰度，无法看清结节的细微特征。 误区4：磨玻璃结节都要手术切除 磨玻璃结节，第一次发现，先观察，如果持续存在，可能是早期肺癌。但这个早期肺癌恶性程度非常低。CT中密度均匀小于-600，直径小于8mm，没有毛刺分叶等其他危险因素的纯磨玻璃结节观察是安全的。 误区5：多发肺结节没得治了 体检中发现多发肺结节，多数是多发微小实性结节，这种多数都是陈旧性病灶。如果多发磨玻璃结节，需要警惕。即使是多原发的肺癌，目前也可以用手术+消融的方式处理。 误区6：增强CT看肺结节更清楚 这也是个误区，时不时会有患者自动要求来做增强CT的，个别患者不给他做还和你急。其实所谓“增强CT”不是更清楚的CT意思。而是通过注射造影剂来观察组织的密度变化来鉴别结节的良恶性。纯磨玻璃结节做增强CT基本没有意义。实性结节大于8mm以上可以考虑做增强CT。 误区7：芋艿/肺结节素可以消肺结节 芋艿有营养可以吃。但芋艿消除肺结节是个美丽的传说，表达了人们美好的愿望，但是这个完全没有任何可能。同理可见于网上某宝来自于各大发达国家的所有的所谓“肺结节素”。个别吃了以后肺结节有消除的，那也是炎症结节，即使不吃药也会被身体免疫功能消除。 误区8：有"血管穿过"的结节必须切除 “血管穿过”目前很受关注。很多人认为血管穿过，马上就要转移了。实际上磨玻璃结节几乎都有血管穿过。对于纯磨玻璃结节，侵袭性很小，不会穿透血管发生转移。重要的是观察“异常血管”。 误区9：各种咳嗽，胸痛，肩膀痛，胸闷，结节变肺癌了 科普上说，肺癌的症状有一个就是肩痛。很多患者都了解了。但那是晚期肺癌。实际上，肺结节都很小，几乎都不会有任何症状。 误区10：术后病理是浸润性腺癌，没救了 有些患者术后病理为浸润性腺癌，认为自己没救了。实际上浸润不等于晚期。即使是浸润性癌，只要病理分期是IA期，都属于早期。而且磨玻璃成份为主的浸润性腺癌，术后复发概率也非常低，几乎等同于原位癌和微浸润腺癌。

临床工作中部分5～10mm的GGN可以积极干预：(1)贴近脏层胸膜的外周型GGN：可局部切除；(2)存在高危因素：既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史；(3)影像学存在恶性肿瘤征象：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷和部分实性；(4)正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography/computedtomography,PET－CT)代谢增高；(5)患者对于GGN极度焦虑，无法缓解。还有部分5～10mm的GGN需谨慎处理：(1)GGN位于肺实质内，无法局部切除；(2)未动态随访的纯GGN；(3)部分实性GGN，但影像学无恶性征象，或PET-CT表现为无代谢或低代谢；(4)高龄，一般状况差；(5)多发GGN。

明晰磨玻璃结节处理原则此次由中国专家领导凝结而成的国际共识中，针对磨玻璃结节治疗是重要组成部分。长期以来，肺部“磨玻璃结节”困惑不少人群。陈海泉领衔团队深耕早期肺癌诊治。他对此解释，基于大量临床研究和实践，团队发现，作为一种特殊的临床亚型，磨玻璃结节型肺癌应具体对策分类而治。根据结节的透明度，可将磨玻璃结节分为纯磨玻璃结节、混合型磨玻璃结节和实性结节。这其中，纯磨玻璃结节呈现在医学影像学上比较均匀；混合型磨玻璃结节表现为“透明度不均”，部分不透明；实性结节表现为几乎不透明。这三类肺癌的i期患者5年生存率差异巨大，分别为100%、87.6%和73.2%。外科手术是治疗磨玻璃结节型肺癌的主要手段，但至于“最佳干预时机”，陈海泉有独到见解：对于新发现的磨玻璃结节型，推荐至少经过4-6个月的随访，良性磨玻璃结节通常会在随访期间消失。对于持续存在的磨玻璃结节，如果结节为中央型，则进行密切随访；如果结节为周围型，且患者年龄≥70岁，则进行密切随访；如果结节为周围型，且患者较年轻，则需综合考虑社会和心理学等因素决定是否手术。首次提出“治愈窗口期”理念陈海泉率先提出通过精准施治可以实现患者“治愈窗口期”的理念。早期肺癌“治愈窗口期”的实现，并非一蹴而就。早在五年前，团队已在《外科学年鉴》上首次定位“全面微创3.0时代”理念。这一理念通俗来说即以胸腔镜技术为载体，多学科参与，为患者选择合适的术式、切口，尽可能多保留正常肺组织、肺功能、淋巴结，在最短时间完成手术，确保患者获得最佳疗效。陈海泉告诉记者，临床实践中医生需要避免过度诊疗，平衡患者的“获益-风险”后，再考虑手术或随访计划。从切口微创（微创手术1.0）、器官微创（微创手术2.0）到系统微创（微创手术3.0），全面微创手术治疗理念便是让肺癌患者创伤更小、同时获得更好疗效。值得一提的是，“全面微创3.0”覆盖淋巴结清扫这一备受争议的领域。既往肺癌手术中，为消除潜在的淋巴结转移病灶，或降低肺癌患者远处转移风险，医生会对患者的淋巴结进行清扫。团队在全球率先开展“肺癌选择性淋巴结清扫前瞻性临床试验”，成果于今年三月刊于顶级期刊《胸部肿瘤学》（jto）。结果发现：系统性纵隔淋巴结清扫，只能提高部分有纵隔淋巴结转移患者的生存，对未转移患者，清扫并不能提高生存，反会增加乳糜胸、喉返神经损伤等手术并发症，严重影响术后生存质量。这一研究为全球同行提出具备可操作性的选择性淋巴结清扫策略，相关判断准确率高达100%。更精准微创大幅节约医疗成本，来自肿瘤医院的数据，已证实陈海泉团队提出的“治愈窗口期”理念。记者获悉：肿瘤医院胸外科团队每年肺癌手术量达到5千例，年门诊量超过5万人次，辐射圈从华东六省一市扩展至全国，肺癌ia期患者五年生存率高达93.6%，达到治愈效果；ib、iia、iib及iiia期患者五年生存率分别为84.1%、77.5%、74%及45.8%，已处于国际领先水平。从治疗到随访，再到检查，团队基于大数据的临床发现正在不断延伸，实现诊治最优化。以术前检查为例，过去，肺癌患者术前需进行一系列检查，其中包括支气管镜、头颅核磁共振、骨扫描等。专家说，上述检查策略制定主要基于中晚期肺癌患者数据，既消耗医疗资源又造成身心创伤。团队基于大数据发现：早期非小细胞肺癌患者发生骨转移的比例不足1%，检查还应有的放矢开展。陈海泉解释，患病年龄轻、有临床症状、术前血清cea含量明显升高的患者，需要接受骨扫描检查，其他患者可免于检查。至于经ct诊断为早期非小细胞肺癌患者，如肿块包含磨玻璃成分、支气管镜检查后没有异常，患者术前也没必要接受支气管镜检查。避免过度医疗，检查对接精准，将节约大笔医疗成本。专家最后算了一笔账：仅肿瘤医院胸外科一年，有近700例早期肺癌患者省去支气管镜（800元/人）和骨扫描（1000元/人）检查，直接减少检查费用近126万元，节约患者术前住院时间超过700人/日。专家预计，采用个体化诊断策略，每年可为国家节省医疗卫生支出2000余万元。

消化道出血是肝硬化常见的高危并发症之一，包括呕血、黑便、血压下降等情况。目前，肝复发等缺点，外科手术治疗有创伤大、术后并发症多等缺点。近年来，随着医学技术的进步，微创医疗逐渐步入大众视野。今天我就给大家介绍一下肝硬化的微创介入治疗手段。介入治疗肝硬化消化道出血类似于外科，可分为介入断流术与介入分流术。介入断流术：治疗原理类似于外科断流术，是通过联合经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术和部分性脾动脉栓塞术，从而达到控制出血和减小脾脏来源的门脉血流压力及消除脾脏亢进的目的。介入断流术能达到与外科手术相同的效果，同时能保留脾脏的正常功能，具有创伤小、恢复快、疗效确切的优点。介入分流术：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是指经颈内静脉插管至肝静脉，在肝内建立一条肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血分流进入下腔静脉，从而降低门静脉的血压，既能保证肝脏的正常灌注和功能，又能降低肝硬化引起的食管胃底静脉曲张的血流灌注，从而达到防止静脉曲张破裂出血和消除顽固性腹水等严重问题。TIPS对于食管胃底静脉曲张消化道出血和顽固性腹水是一种有效的治疗手段。随着越来越多的理论和实践经验的积累，该项技术因其独具特色而越来越被临床和学术界所重视——针样大小的微创伤，巧妙的“建交”术式，以及深受医生及患者肯定的疗效。 综上所述，介入手术是治疗消化道出血的可靠手段。通过胃冠状静脉栓塞、部分脾动脉栓塞术、经颈内静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)等治疗手段，有安全、损伤小、恢复快、疗效肯定等优点，为肝硬化消化道出血患者提供了新选择。

在“谈癌色变”的今天，人们最忌讳的就是癌症，尤其是肺癌，因为肺癌是目前发病率最高的恶性肿瘤，占肿瘤死因第一位。当已经出现胸痛、胸闷、痰中带血、咳血等症状的肺癌患者来就诊，大多都已经处于肺癌中晚期了。但是如果能够早期发现、及时治疗，治愈率还是很高的，部分早期肺癌的治愈率甚至可以达到100%。如何发现早期肺癌呢？目前发现早期肺癌的最佳方法就是低剂量螺旋CT，相比较传统的胸部X片，CT至少能把早期肺癌发现率提高2倍，而且由CT筛查发现的多数无症状早期肺癌经过积极治疗，治愈率可达95%以上。同时还有一些常见的症状也可能及时发现早期肺癌：（1）咳嗽：大部分患者以咳嗽为始发症状。（2）咯血：多呈间歇或断续出现痰中带血、咯血痰、咯血，清晨第一口痰多见。（3）胸痛：胸痛大多在肺癌的中晚期出现，但若癌瘤位于胸膜附近，则可较早出现胸痛，表现为不规则的隐痛或钝痛；（4）胸闷气短：突然渐进性气短、胸闷、胸透有胸腔积液；（5）发热：多数为低热，治疗后或有好转，但经常反复。（6）其他症状：如“肺部炎症”、不明原因的关节、肌肉顽固性疼痛、男性乳房发育等。发现早期肺癌应该选择哪种治疗方法呢？目前微创治疗已成为一种新的治疗选择。与传统的手术相比微创治疗可以在最大限度杀灭肿瘤细胞的同时，避免大量正常组织的破坏，保护了人体的正常免疫功能，各种副作用较小，大多数患者容易接受。肺癌微创治疗包括射频消融、微波消融和冷冻消融，前两者是在CT引导下，发现病变位置，应用电极针/微波针，烧死肿瘤；后者是利用氩氦刀针头降温，重低温损伤制造炎症反应或坏死，从而达到治疗目的。多种微创治疗技术应用于肺癌的治疗，使许多患者得到了不错的疗效，但具体选择哪种治疗方式还是要听从医生的建议。最后建议肺癌高危人群，每年需要做一次低剂量螺旋CT检查。早筛查、早发现、早诊治，才是对自己健康最大的保障。

肝硬化发展至失代偿期时，容易出现上消化道出血等急性并发症，然而，肝硬化并不只是发生在医院的病床上，大多数肝硬化相关并发症的预防、护理和一般性治疗要在家庭条件下完成，而上消化道出血作为急性并发症，往往搞的患者家属措手不及，一旦处理不得当，很可能就会危及生命。如果家属能够在院前做到及时的发现和正确恰当的处理，很可能就会减少伤害或挽救生命。那么，肝硬化患者如在家发生上消化道出血，家属该如何做好院前急救呢？1、快速拨打120，准确提供患者姓名、家庭地址、联系方式，告知医护人员患者症状。同时实施家庭救护，稳定患者情绪及病情。此时，不建议私家车或非救护专用车搬运患者去医院。2、立即就地安置患者，避免搬运。使患者尽可能侧卧位，头偏向一侧；对已发生休克昏迷者，应去除枕头平卧，头偏向一侧，去除口腔内积血，注意保持呼吸道畅通，避免出现误吸。3、出血量较大时，给予中凹位，即保持上身和下肢抬高体位，上身抬高在30°-45°左右，下肢抬高15°-25°左右，该体位可保证患者在大出血时重要器官供血，避免虚脱。4、立即禁食，并禁饮温热水，可以用温水漱口，不可按摩揉捏和热敷腹部，以免胃肠充血致出血情况加重，有条件者可立即给予低流量吸氧。5、注意保温保暖，严密观察患者呼吸、脉搏，有条件可监测并记录血压，等待救护人员到来。这些基本的家庭急救措施加之急救医生的科学救治，能最大限度地挽救病人的生命。医生提醒：除了以上急救手段之外，肝硬化患者一定要定期复查，必要时应进行内镜诊断，预防消化道出血的发生，并严格按照医生的提示科学治疗和保养。

近日，有部分“阳后”患者来门诊检查时，发现自己的肺部有大小不一的毛玻璃样结节，就会询问医生：“什么是毛玻璃结节，它会发展成肺癌吗”。今天就向大家分享有关毛玻璃结节的相关内容。GGO毛玻璃结节不一定是肺癌！所谓的GGO（Ground grassopacity）是毛玻璃样结节的英文简称，它并不是癌症，而是针对影像学的形容，比如一辆汽车，很难区分到底是国产车还是进口车，只是形容为一辆车。在肺部CT影像上，GGO表现为密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以也叫磨玻璃影。另外，它的生长可以是弥漫性，也可以仅聚集在局部。一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的有可能为恶性。那么，该如何鉴别良恶性GGO？较好的方式是采用薄层CT配合三维重建、定期动态CT观察的方法。若是在随访中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能；若是出现以下情况时，有可能是恶性病变：1. 伴明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分（荷包蛋：中间厚外周薄）的GGO提示恶性病变。2. 随访中，GGO增大、病灶密度变实，或兼有肿瘤微血管CT成像征时，提示恶性病变。总体而言，GGO毛玻璃样结节不一定是癌，有时候，肺部炎症、出血、纤维化（炎症后遗留的瘢痕）等都可以造成 GGO。因此，当我们发现GGO时不必过于担忧，但也不能掉以轻心，而是需要到医院请专业的大夫进行相对应的鉴别工作。

肺癌的早发现，早治疗对患者的生存率及预后情况有重要的意义，但因早期肺癌大多数患者缺少明显、特异性的症状，经常被人们所忽视，从而错过最佳治疗时机。尽管症状不是很典型，但早期肺癌还是有一些“蛛丝马迹”可以察觉。当出现以下症状时，我们就要引起重视了。1、持续咳嗽，抗炎治疗无效：肺癌的常见症状中就包括了刺激性咳嗽，如果你咳嗽经过治疗后仍未好转，还从有痰变成干咳无痰、咳嗽音调改变、痰中带血，出现这些症状时就要高度警惕肺癌的可能。 2、痰中带血丝或咯血：恶性肿瘤一旦侵犯了血管，可导致血管破裂，就会出现痰中带血或咯血。因此，出现此症状要及时就诊，同时需与肺炎、结核、支气管扩张等疾病进行鉴别，避免误诊误治。3、反复、持续的发热：中心型肺癌由于阻塞支气管，常常引起肺部阻塞性炎症，导致反复发热。另外，肺癌分泌的一些热源性物质也可能引起持续性发热，因此应该高度警惕。4、胸部隐痛：很多肺癌以胸痛为首发表现，因癌组织侵犯胸膜。胸痛常固定于病变部位，早期多呈间歇性隐痛不适。体位改变、深呼吸和咳嗽时可使之加剧。5、出现杵状指亦称鼓捶指，表现为指、趾第一关节肥大，指甲突起变弯，常伴有疼痛。如果发现自己的手指或脚趾关节莫名的肿大，变弯就要警惕，是不是肺癌侵袭了。总之，如果出现上述症状，我们不能掉以轻心。建议前往医院完善肺部相关检查。有些患者和家属不理解，认为多做检查会耽误治疗。其实，“重治疗轻诊断”一直是肺癌诊治的误区。如果缺乏全面、准确的诊断，会将治疗引向歧途，带来无法挽回的后果。