河北北方学院附属第一医院心理咨询科科普号

医学上现在很多病都说不清楚为什么。高血压也好，糖尿病也好，这些都是非常常见的慢性病。但是对于它的病因的阐述，没有哪个国家或者没有哪个医生能阐述清楚了，抑郁症也是一样的。它的发病跟生物、心理、社会因素都有关系，所谓的生物因素就是我们说的遗传。社会的环境，包括心理上的，比如突然碰到一个重大的事件，或者家庭的突然变故，工作变故等这些，都有可能会出现失衡之后，此时就会出现抑郁症。也就是脑子反应慢，提不起劲，兴趣也减少，也不开心了，甚至觉得活得没意思，这些症状可能就来了。当然还有一些人会出现一些生理性的变化，比如食欲减退、闭经、失眠，包括体重的明显下降等，这些都有可能会出现。 目前，抑郁症的病因及发病机制尚不清楚，可能涉及生物、心理与环境等诸多因素。相关研究涵盖了遗传学、生物化学、电生理学、影像学和心理学等多专业学科。生物学因素主要包括遗传、神经生化和神经内分泌等方面。抑郁气质等性格特征、不合逻辑的思维模式是与抑郁症发生关系密切的心理学特质。成年期遭遇的应激性生活事件、与他人的冲突、反应是抑郁症的触发因素。上述各因素并不是单独发挥作用，遗传与环境的交互作用对抑郁症的发生具有十分重要的影响，老年人、亲属中有抑郁症病史、人格缺陷、躯体疾病、应激、精神活性物质的滥用和依赖等因素的联合作用，可显著增加个体发生抑郁症的风险。 抑郁症发病与哪些因素有关？ 作为一种精神心理疾病，抑郁症的发病原因一直是许多精神科医生和临床研究人员在努力探讨的事。医生表示，抑郁症的病因在目前尚未十分明确，从现有的研究结果显示，抑郁症的发病与以下多种因素相关： 1、遗传因素：遗传基因在抑郁症发病当中占据近六成的影响因素，但并不是单基因影响的，而是由多基因遗传的作用，其模式较为复杂，且有一定的地域差异性，如东方人和西方人的与遗传基因的易感位点不尽相同。 2、环境因素：环境因素的影响与抑郁症的发病是目前较为热门的研究。研究发现，早期的感染，如病毒感染，尤其是怀孕期间母亲感染病毒也是一个重要的发病因素。 3、心理与生理创伤：童年遭受创伤经历是成年人发生抑郁症的重要影响因素。新近针对中国汉族女性的一项大规模的关于抑郁症遗传学研究发现，童年时期遭受性侵犯，会使得成年后罹患抑郁症的风险增加11倍多。此外，童年经历早年缺失性事件，如生理先天性缺陷、遭受虐待、早年丧亲等均为抑郁症的高危因素。 4、家庭环境：家庭不健全，如父母双亲不在、父母离异、留守儿童、家庭经常争吵等对孩子心理健康有很大影响，会提高成年后罹患抑郁的风险。 近年来，越来越多的人由于精神压力负担大而罹患抑郁症，正如娱乐圈中的名人明星，表面上看起来光鲜亮丽，实际上也背负着巨大的压力，一举一动需要受到人们审视的目光，稍不注意还会有舆论的攻击。许多常年在演戏的演员，有时会沉陷在剧本之中一时无法自拔，分不清现实和剧情，这也是娱乐圈中的人抑郁症发病高于常人的原因。 抑郁症有哪些类型？ 抑郁症根据临床特征分为多种类型，不同类型的抑郁症在症状表现上也与发病原因有一定的联系。医生介绍说，抑郁症根据表现，可分为伴有贪吃、贪睡的不典型抑郁；伴有焦躁不安、坐立不宁的焦虑型抑郁；还有伴精神病性症状的抑郁，如病人出现幻觉、幻听，被害体验或罪恶妄想等；此外，患者抑郁发作时不吃、不喝、不语、不动，变得呆若木鸡，这种叫木僵型的抑郁。 另外，按发作时间来划分的抑郁症，又可分为产后抑郁、季节性抑郁等，如北欧地区阳光照射不充分，人们容易在冬天的时候患上冬季性抑郁症。 医生提醒，一旦诊断是抑郁症，只有轻度抑郁可通过心理治疗，中重度以上的抑郁症都需要进行药物干预，建议长期有抑郁困扰的人群需及时到精神科就医，接受规范的治疗，尽早康复。而想要预防抑郁症，关键是拥有健康的生活方式，营造良好的人际氛围，对自己有合理的期待和定位。 转载：黑暗星辰11

作为一名在精神科医生，我见到太多无助的青少年和他们同样无助的父母。每一个青少年都有自己的故事，就像每一个家庭都有自己的故事一样。尽管，这些孩子可能有相同的诊断，例如：“轻度（或者中度、或者重度）抑郁发作”“复发性抑郁障碍”，或者“双相情感障碍：目前为轻度/中度/重度抑郁发作”。有不同经历、背景的孩子会有类似的诊断，是因为这些诊断都是根据某些确定的“症状”做出的。 我们先来说说这些诊断背后的症状依据是什么。 “抑郁发作”与“复发性抑郁障碍”的症状特点 抑郁的核心症状即“情绪低落、兴趣减退”。当然，谁还没有个不高兴的时候，觉得兴致索然，但到了“抑郁发作”程度的情绪低落，是指每天几乎从早到晚心里仿佛愁云惨淡，不想说话，心情差到觉得生无可恋，回忆过去的生活觉得满是疮痍，未来又茫然不可期，现实更是令人绝望。自我评价很低，觉得自己一无是处，有时觉得真是生不如死，甚至真的想过怎么去死好些。过去让自己暂时忘记烦恼方法，例如，来一把“王者荣耀”、“吃个鸡”、看一集番剧、追一追自己心仪明星的微博等等，现在都觉得没意思了。 伴随的躯体症状，例如各种身体不适，头痛、心慌、胸闷、拉肚子等等。有时候因为这些身体的原因去医院就诊，也查不出个所以然来。 其他表现：还会出现精力下降、浑身乏力、注意力不集中、记忆力下降等。很多孩子还会有睡眠问题，包括躺到床上，脑子和身体明明感到疲惫不堪，但还是不由自主回忆过往的点点滴滴，难以入睡。睡眠很浅，周围发生的事情仿佛自己都隐约都知道，多梦，很早就醒来。 以上这些部分或全部的问题持续至少2周才成为临床上可诊断的“抑郁发作”。有时候这种“发作”即便不经过干预治疗，也会好转。如果好转以后，2个月后再次“抑郁发作”，便被诊断“复发性抑郁障碍”。无论是否复发，根据严重的程度都可以分为“轻、中、重度”。 “轻躁狂”“躁狂发作”与“双相情感障碍”的症状特点 “轻躁狂”表现和抑郁正好相反，好像是抑郁的每种症状都到了“另一端”，例如：“情感高涨”，可能没有什么具体原因，心情好的“飞起”，世界都变得美好，未来一片光明；自我评价高，脑子也变聪明了，话多，兴趣多；平常蔫不出溜的孩子，交际能力突然变好了；精力充沛，活力无限，有的睡眠都不需要了，一晚上不睡觉，第二天照样“满血复活”，整个人都很“嗨”，似乎人生都实现了“逆袭”。这类情况更严重一些，可能就到了“躁狂”的程度。 这时候，大部分周围的同学或者家长都能看出来孩子出问题了：说话的内容极其夸大，例如，自己能当个主席、能拿个诺贝尔奖，或者说自己“脑子转的太快，嘴都跟不上”，结果说的话别人听起来颠三倒四、不知所云。 这种情况如果持续4天到一周以上，就可以诊断“轻躁狂发作，或者躁狂发作”。大部分情况下，躁狂发作之前或者之后都伴随“抑郁发作”，这可能会被诊断为“双相情感障碍”。有很多时候，青少年的“轻躁狂”并不像描述的那么典型，在情绪偏高的背景下，可能出现阵发性的“烦躁感”，甚至可能成为主要的表现，也可能是“潜在”的“双相情感障碍”。 社会与家庭对抑郁的反应与应对 如果孩子的情绪和行为有了以上的某一些变化，家长千万不要犹豫，应尽早带孩子看精神专科门诊，让医生来排除是否孩子得病了。讳疾忌医只能延误最佳的干预时机。 精神医学发展至今，其实并没有一种身体或者心理检查可以直接“确定”谁得了“抑郁或者躁狂发作”。精神专科的医生要做出这些诊断是很慎重的：通常第一次门诊只给一个“抑郁状态”的短期诊断，之后，需要经过刚才说的一定的观察和用药过程，才能最终做出最终的诊断。所以，家长在就诊时需要尽量详尽、真实地说明孩子的情况，也要有耐心给孩子和医生时间，以便做出准确判断。 青少年期“抑郁发作”或者“双相情感障碍”的临床表现有时可能很不典型，但肯定不少见，家长需要对此类问题有所警惕，及早到正确的医院科室就医很重要，比如精神专科医院的儿科。但这对于家长来说很不容易。因为整个社会对精神疾病的知识和意识都比较欠缺。不少孩子其实开始会因为不明原因的反复头痛、头晕、胃痛、背痛、胸闷、心慌等症状就诊于综合医院儿科或儿童医院的各个科室。普通儿科大夫是首先接触这些孩子的专业人员，但他们不一定做得到及时、准确地做出判断和转诊，甚至有的不能理解孩子的状态和病症的特点，不经意间给孩子造成更多困扰。 例如有的小患者，被诊断“中度（或重度）抑郁发作”，需要服用“抗抑郁剂”，因为身体疾病同时就诊于北京三级综合医院，家长担心治疗躯体疾病的药物和抗抑郁药物有相互作用，告知医生孩子在服抗抑郁药，结果医生却试图去开导孩子：“年纪轻轻的怎么会得抑郁呢？有什么想不开的，现在你们的任务不就是学习嘛，想开点，吃药有什么用，想开点就行了。”却不知适得其反，孩子感觉十分沮丧，稍稍稳定的情绪又跌入低谷。因为以前很多善良的七大姑八大姨和他的爸妈一样，在他最难受的时候都这样“劝说”他。这更加让他自我怀疑，觉得就是自己心眼小、想不开，更加自责，觉得自己无能，连“想开点”的能力都没有。 我相信现在越来越多的综合医院医生更加了解抑郁症等精神科问题，更多地与精神科医生合作，但依然需要不遗余力地进行科普宣传，不仅对于普通大众，也包括综合医院，特别是儿童医院的医务工作者。 孩子得“病”，在医院有了一个“诊断”，对于家长来说，可能存在不同的反应。有的家长会很拒绝，觉得被诊断就意味着一辈子背着这个诊断，吃药就意味着一辈子离不开药物。这时候，家长往往会过度关注药物的副作用，或者过度强调心理治疗的作用，即便是在孩子情绪极其不稳定、到了重度抑郁、需要药物帮助的时候，依然全然寄希望于几次的心理治疗解决问题。 更加极端的情况是家长拒绝一切帮助，全力要求孩子能够“意志坚强”，监督孩子和“症状”对抗，结果只能适得其反。 有的家长在孩子得病以后，又会过度自责，对待孩子的方式一百八十度转弯，过于小心翼翼，焦虑不堪。这反而让孩子很难适应，他们有“必须很快好起来”的压力，但又无力无助，结果更加抑郁了。 有的家长，在孩子得到一个精神科“诊断”后，反而忽视了可能的心理因素、家庭因素，完全寄希望于有“神奇的”药物能够毕其功于一役，自己从帮助孩子康复的责任中脱离开。家长的这些反应，往往和他们自己的心理特征有关系。 抑郁症的理解、治疗和干预 尽管被诊断“抑郁发作”或者“双相情感障碍”，但并不是说所有的问题都是“生物学”层面的，而是通常和孩子的个性特点、早年养育方式、早年的创伤体验以及家庭环境特点有关系。解决这些问题往往需要药物治疗和心理治疗“双管齐下”，在对儿童青少年进行个别心理治疗同时，可能需要家庭心理治疗。 一般情况下，由不同的治疗师分别进行个别和家庭治疗，同时需要定期看精神科医生的门诊。在一些严重情况下，例如，儿童青少年有严重的自伤自杀风险、强烈的情绪不稳定、冲动毁物、严重的人际冲突，这可能需要住院治疗。 药物治疗在某些时刻是必须的，能够较为快速地稳定情绪，为持久的心理治疗创造条件，心理治疗则可以帮助孩子提高对药物的接受度。精神科医生和心理治疗师是相互合作的关系，而不是相互抵触的关系。 在治疗的轻重缓急方面，药物是症状较重时能够较快改善状况的手段，而针对孩子心理层面的成长或心理建构往往需要较长的时间，甚至长达好几年。心理治疗的疗效是慢的，但也是持久的。很难讲生物学因素和心理因素在某一个孩子那里各占多少比例。也许对于心理因素引发问题比重更多的孩子，持久的心理治疗可能最终会让孩子不依靠药物。 另外，孩子的“症状”，往往不是突然出现的。看似毫无来由的“症状”，承载着其他个体的、甚至家庭的某种“意义”。例如，临床上，疾病的“继发获益”很常见。例如，有的孩子甚至会有意识地告诉大夫：“我还是抑郁着吧，至少爸妈他们不再吵架，他们现在都把重心放在我身上，他们吵架太烦了，这样也挺好”。这样的孩子 “不想”也“不能”好起来。这种情况下，家庭治疗的干预就显得尤为重要。 总之，孩子抑郁了，不单单是得到了某个诊断，疾病意味着在他们未完成的故事里，他们遇到了困难。每个抑郁的孩子，都经历了以自己的方式独自抗争困难的经历，这些方式以前可能是成功的，例如努力学习。但抑郁就是这些努力最后失效的反应，说明他们遇到了困难，需要被看到、需要帮助。 专业人员，包括精神科医生、心理治疗师，家长和孩子，甚至老师都需要参与其中，每个人都承担不同的角色和责任，需要协同合作来帮助孩子走出人生中的一段黑暗时光。虽然，有的抑郁了的孩子说自己喜欢这种黑暗，就像喜欢麦克波顿的《鬼妈妈》，喜欢阿米那姆的mockingbird。但所有的孩子都希望被真正地看到，希望有真正的、有情感的人际间的连接，因为这就是人性的本质。 转载:王前进

失眠，可能是每个人一生中都会遇到的问题，如果应对不当，症状就会持续存在，形成失眠症（失眠是一种症状，而失眠症是一种疾病）。 可是你知道吗？ 导致失眠症的真正元凶，可能只是一些错误的观念和行为模式。 为了帮助亲摆脱失眠的困扰，我们一一来“识破”这些常见的错误观念。 错误1 “我需要睡足8小时白天才能精力充沛。” 每个人对睡眠的需求量是不一样的。根据国际卫生组织（WHO）公布的数据，平均睡眠时间在6～7.25小时/天的人群最为健康、平均寿命最长。但需要解释的是，6～7.25小时/天是一生中的平均值，并不要刻意要求自己每天都要睡到那么长的时间。 我们的睡眠需求在不同的年龄阶段是不同的，婴幼儿时期睡眠可达12～20小时/天，儿童期在10～12小时/天，青春期以后8～10小时/天，青中年期6～8小时，进入老年期以后每天的睡眠需求可以降到6小时以下。 一年四季中，我们的睡眠量也是有轻微波动的。中国俗语云：“春困秋乏，睡不醒的腊十八”，可见冬春季节是人体睡眠需求较多的时间。这种规律是有科学道理的：我们处于北半球，秋冬季节来临后日照时间逐渐缩短。人体在黑暗和寒冷的环境中容易形成睡眠。而在燥热的夏季，阳光充沛，白天延长，晚上睡眠的时间会缩短，需要中午来个盹略作补充。 因此我们说，健康人的睡眠时间是有波动有弹性的，千万不要背上“我需要睡X小时才能……”的思想负担,更不要为了刻意追求睡眠时长而服用药物。 错误2 “如果我晚上没有得到足够的睡眠，我需要第二天睡个午觉或晚上提前上床。” 生活中总有躲不开的压力、挑战或者不愉快，会使我们处于一种亢奋状态，有时甚至一晚睡不好。如果发生这种情况不要紧张，我们不会因为一个晚上缺觉而“崩溃”，并不需要第二天采取“弥补措施”。 遇到压力产生应激反应是身体的一种本能，此时体内肾上腺素系统会被激活，在激素的作用下，我们的思维会加快、各种感官变灵敏、肌肉变紧张、呼吸心跳会加快。这些反应有利于我们应对生活挑战，但另一方面也会妨碍我们进入睡眠状态。 人体的精妙之处正在于此，身体也有另一套应对体系，帮助我们维持平衡。当我们持续处于工作状态，身体保持坐位或者站立姿势时，我们脑部的腺苷会逐渐积累。腺苷水平的增高可以对抗活跃的激素系统，恢复我们睡眠的欲望。因此，缺觉以后只要保持平日的工作作息状态，我们的身体会慢慢恢复睡眠的需求。 需要强调的是，腺苷与体位密切相关。如果我们刻意地增加次日躺卧的时间，虽然没有睡着，但腺苷会被排出体外。这样一来，身体内在平衡调节机制被打乱，恢复睡眠需求的动力不足，反倒造成了失眠。 错误3 “我睡在床上的时间越多，才越有机会得到长时间的睡眠。” 长时间待在卧室是失眠患者一种常见的生活模式。不少患者因为睡眠不好，推掉了一切社交，天一黑就上床。上床以后睡不着，就在床上看书，看电视，回微信……其实这种行为非常不可取，哪怕有一次真的提前睡着了，但整体来看，长时间卧床会使睡着的时间越来越少。 长时间卧床则在床和睡眠之间建立了反向的联系。健康的睡眠模式是“我困了，进卧室上床”，睡眠和床是一对一的关系，我们看到床会条件性地产生睡眠的欲望。错误的行为模式则是：在卧室或者床上完成和睡觉无关的事情，久而久之，当我们看到床的时候，身体做出回应就不一定是睡觉，启动睡眠的几率会越来越小。 正确的做法是只在有睡意时才进卧室上床，越是睡不好，越是要维护床与睡眠之间强有力的条件反射关系。 错误4 “为了晚上睡个好觉，我晚上出去跑步，累一些才能睡着。” 体力活动的确有助于睡眠，但活动的时间却很有讲究。午前的运动有助于促进睡眠，但下午3点以后高强度的运动却会升高中枢体温，不利于进入睡眠。所以，有入睡困难问题的人，不主张在晚上安排高强度体育活动。 除了体育活动，高强度的脑力活动也会升高体温、加快呼吸心跳，妨碍睡眠的启动。晚上泡澡水温不宜太高，泡澡和睡眠适当留有间隙。你或许会有这样的经验，泡完热水澡以后昏昏沉沉入睡了，但半夜睡不踏实，会反复醒转，这其实正是升高了的中枢体温在作祟。 错误5 “睡前喝酒会有助睡眠。” 喜欢借酒精作用帮助入睡的人不少，但对失眠病人并不主张睡前饮酒。和睡前运动，睡前泡热水澡的作用类似，酒精会造成中枢体温升高，加快心率呼吸和身体的代谢率，这些改变都是不利于睡眠的连续性的。借助酒精或许入睡会快一些，但睡眠会变浅，变得断断续续，累计睡眠时间会缩短。 错误6 “我喜欢躺在床上看电视，有时候看着看着就睡着了，我一晚上电视是不关的。” 我们已经谈过床和睡眠条件反射关系的原理，看电视无疑是破坏床-睡眠之间和谐联系的因素。睡前看电视还会造成卧室的光线污染。 千百年来，人类形成在黑暗中睡眠的习惯。光照与人体生物钟之间已经建立了密切的联系。当人体处于光照环境中时，光线刺激视网膜，信号传入脑内的视交叉上核，后者促进下丘脑分泌褪黑素。褪黑素是人体内源性促进睡眠的重要物质之一。光照时间和褪黑素的产生，以及睡眠的启动有明确的时间对应关系：上午接受光照有利于促进夜间睡眠，而傍晚/夜间的光照则会妨碍入睡。 所以夜间长时间看电视、晚上不关灯睡觉、晚餐后长时间看电脑/手机等屏幕，都会因夜间光线的污染而破坏褪黑素系统，妨碍睡眠。 错误7“我整天想着睡觉的问题，常常到了黄昏就开始担心晚上睡不好，心神不宁。” 睡眠是一个很自然的过程，正常人入睡常在不知不觉中发生。对于睡眠的过度关注是引起失眠的重要原因。 有些失眠的患者全部的生活重心都围绕在睡眠上，白天大量时间思考睡眠，晚饭后做各种功课促进睡眠，无形中把自己放在一个高度警觉的状态中。他们躺到床上后各种感官系统是高度忙碌的，对于环境中的细微响动随时捕捉，不自觉地反复判断自己有没有睡着，仿佛一个全副武装的哨兵在观察有没有敌情。如果你正处在这种状态，请一定要放下这份担心，心境坦然、淡然才是启动睡眠的正确姿势。 错误8“当我入睡困难或者晚上醒来后再难以入睡时，我应该躺在床上，努力再睡。” 睡不着躺在床上，身体会不由自主地越来越紧张，大脑会不由自主地思考问题。入睡不是靠努力可以实现的，反倒是这种努力影响了睡眠。打个不恰当的比方，电脑死机的时候等待是无效的，不妨关机重新启动。睡不着，身体越来越热，辗转反侧，心跳呼吸加快，身上微微出汗，这些现象就好比死机发热的电脑。不妨先离开床，离开卧室，到别的房间冷静一下，喝些凉开水降降体温，等倦意上来了再回床上。 错误9“安眠药对身体不好，我宁可吃克感敏或者褪黑素。实在熬到后半夜受不了了我才会吃安眠药。” 安眠药有很多种类，好坏不能一概而论。传统的安定类药物可能或有肌肉松弛作用、宿醉作用、影响记忆力和成瘾性，但是近年上市的新型镇静药物上述副作用明显减轻。克感敏等含组胺作用的抗过敏药物长期使用会引起快眼动睡眠的异常，褪黑素是人体能生成的物质，长期靠外界补充，尤其使用时间不当，反倒会加重失眠，适得其反。 安眠药的使用时间很有讲究，入睡困难者应该有计划地睡前服药，午夜早醒者推荐醒后服用短效安眠药物。熬到后半夜才吃药并不能减少药物的副作用，反倒加重睡前焦虑，拖延了病情。 错误10“没有安眠药我肯定睡不着，这对我身体影响太大了，所以我一直坚持服药。” 失眠好比感冒，总有重的时候和好的时候。没有人会因为容易感冒而天天服用感冒药，同样，也不要因为容易失眠而不敢尝试停药。 一般来说，短期失眠，身体的不适感比较严重，而慢性失眠身体会有一定的适应能力，少睡一些反而不会有太大影响，反倒是无谓的担忧造成各种身体不适。安眠药停药需要逐渐减量，长期使用者也无需天天坚持用药，有隔天用药法和假期法。不妨到专科门诊请医生制定合理的用药/停药方案。 失眠看似简单，却有很多认知误区。希望这篇短文能帮你摆脱错误的观念和行为模式，形成健康的睡眠。

良好的睡眠卫生习惯包括以下方面: (1)定时休息，准时上床，准时起床。无论前晚何时入睡，次日都应准时起床; (2)床铺应该舒适、干净、柔软度适中，卧室安静、光线与温度适当; (3)床是用来睡眠及性爱的地方，不要在床上读书、看电视或收听收音机; (4)每天规则的运动有助于睡眠，但不要在傍晚以后运动，尤其是在睡眠前2小时，否则反而会影响睡眠; (5)不要在傍晚以后喝酒、咖啡、茶及抽烟。假如存在失眠，应避免在白天使用含有咖啡因的饮料来提神; (6)不要在睡前大吃大喝，但可在睡前喝一杯热牛奶及一些复合碳水化合物，能够帮助睡眠; (7)如果上床20分钟后仍然睡不着，可起来做些单调无味的事情，等有睡意时再上床睡觉; (8)睡不着时不要经常看时钟，也不要懊恼或有挫折感，应放松并确信自己最后一定能睡着; (9)如果存在失眠，尽量不要午睡，如果实在想睡，可小睡30分钟; (10)尽量不要每天规则使用安眠药，如有需要，应间断服用，原则上每星期不要超过4次。 以上这些看上去仅仅是些日常习惯，但是如果坚持去做，能够对于睡眠产生良好的促进作用。

原创 王建 医脉通精神科 「询问三个精神科医生，你会得到四种答案」。精神病学是一门年轻的医学学科，过去学界将精神障碍视为功能性疾病，意即无器质性的病理生理改变；随着近几十年来生物精神病学的发展，人们已经发现精神障碍患者在病理生理上与健康人群的确存在一定差异，但正常与异常往往相互重叠，并未发现能够对两者进行有效区分的明确指标。 因此，精神障碍的诊断，甚至患者是否「正常」，主要依靠精神科医生的主观判断；即便在科学高速发展的今天，这仍然是精神病学的「阿喀琉斯之踵」。 为规范精神障碍的分类诊断，正式的精神疾病分类诊断标准在上个世纪中叶开始逐渐发展成型，如目前国际通用的《国际疾病分类》（ICD）系统及美国的《精神疾病诊断统计与手册》（DSM）系统。国内也发布了中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD），但目前已与国际接轨，全面采用ICD系统。 以上分类诊断系统的诊断标准设定基本采用「操作性定义」的症状学描述为基础，虽然提高了诊断的一致性，但并未反映相应精神障碍的病理生理学基础。并且，与其他躯体疾病不同，精神障碍现行分类诊断系统未纳入客观的影像学及检验指标作为诊断标准。因此对于复杂病例，精神科医生之间的诊断一致性及诊断准确性并不算高。 由于精神疾病在生活中较为常见，且精神病学本身存在上述问题，许多普通大众对于精神病学保持着怀疑和警惕，诸如《假如你被关进了精神病院，如何证明你没病》之类的文章颇有市场。在尊重精神疾病客观存在的现实基础上，本文将简要讨论精神病学领域如何判断个体是否患有精神疾病，以及正常和精神异常的界限问题。此处的「精神异常」指精神病理学上的异常，提示个体患有精神障碍。 以下标准或有助于判断个体是否存在精神异常： 统计学判断标准 任何精神活动和/或行为明显偏离正常平均水平则视为异常，这一标准在神经发育障碍的判断中有较为成功的运用，如采用韦氏智力测试分数辅助精神发育迟滞的诊断及分度。 然而，「与众不同」本身并不代表异常，精神病学也绝非打压控制异己的工具，因此这条标准在精神病学领域并不单独应用，如明确的精神发育迟滞诊断分度也需要将智力分数与个体相应的社会功能水平相结合。 随着现代社会包容性及多元化程度的提高，统计学判断标准在精神病学领域中的关注度逐渐下降，很多看似偏离社会常态的异类并不被视为需要医疗关注的精神疾病。例如，过去同性恋在历史上被认为是「异常状态」，而现代精神病学早已将单纯的同性恋视为一种正常的性取向。 精神病学理论标准 精神病理学是一门针对精神障碍患者的异常体验进行评估和理解的学科。一些学者尝试基于精神病理学对精神障碍定义相应的核心症状及附属的多维度症状进行分析，旨在清晰地阐述哪些症状组合构成了精神障碍的诊断实体。如果个体的临床表现符合精神病理学理论（分类诊断标准）中一些特定的症状表现，具有一定的诊断效度，则表明是异常的。 例如，轻躁狂状态虽然看似对个体有益，但其出现往往意味着双相障碍的诊断，代表着整个病程发展中可能出现的迁延反复的抑郁发作及其他可能的不良后果。因此，轻躁狂状态是危险及偏离常态的，在精神病理学中被视为异常状态。 需要注意的是，精神障碍诊断标准虽然在不断更新，但也不可能准确地将临床上所有的精神障碍均纳入其中；删除某些诊断条目后，之前的疾病也并未消失。例如曾经流行的「神经衰弱」诊断，在ICD和DSM诊断系统均抛弃该诊断后，一些中国学者坚持认为中国仍存在典型的神经衰弱患者。 此外，现行分类诊断标准纳入的症状往往是个体罹患精神障碍时的一些突出表现，可能并未反映精神障碍的整个临床特征。例如，认知功能障碍几乎存在于所有的精神分裂症患者中，但诊断标准中并未将其纳入症状学标准。 同样，精神病理学中单个症状的出现也并不等同于特定的疾病，尤其是症状较轻时。例如，过去言语性幻听被视为精神分裂症的一级症状，对精神分裂症具有很高的诊断价值。然而，言语性幻听在双相障碍、精神活性物质所致精神障碍甚至抑郁症中均较为常见。流行病学调查显示，5.2%的成人在一生中出现过幻听，而幻听在儿童青少年中更是令人惊讶地常见——17%的9-12岁儿童有过幻听。显然，这些人中大多数是「没病」的。 那么，怎样判断这类人群是否达到疾病的严重程度？请参照下一个标准。 主观判断标准 精神障碍指由于心理或生理上的功能障碍，个体出现认知、情感或行为上的异常，造成显著的非建设性的痛苦或社会功能损害。现行诊断标准如DSM-5基本将此作为判断是否异常的重要标准。例如，抑郁症不仅仅是单纯的情绪差，还让患者感到心理痛苦，显著影响了患者的生活、工作和学习；社交焦虑障碍患者由于担心被人负面评价而害怕与人交往，以致影响了社会交往功能。 需要注意的是，所谓造成痛苦和功能损害均是以个体的具体情况及价值观作为参照的。例如，长夜漫漫，辗转反侧，失眠现象在现代都市人群中极为常见；然而，单纯睡眠本身的问题（如睡眠时间短）并不能诊断失眠，还必须造成了日间功能损害，才可考虑失眠的诊断。一些精力充沛的人，如爱迪生，每天的睡眠需求可能只有4-5小时，第二天也并无疲惫和困倦，此时并不能视为失眠症。主动熬夜的情况也不宜算作失眠症，因为心理或生理并未出现功能障碍，且主动选择熬夜是符合个体自身利益的。 什么样的痛苦和功能损害才是显著的？这也需要具体判断，通常是已经达到了需要医学干预的程度，且常常促使患者主动寻求帮助。然而，医学干预在某些疾病的早期预防中也非常重要，且现实生活中有大量患者（如抑郁焦虑障碍）由于各种原因并未求医就诊。精神障碍相较于躯体疾病较为特殊的一点在于，某些情况下患者并不能意识到自身患病的事实；但疾病是客观存在的，旁人也能观察到他们已经出现了相应的功能损害。在这种情况下，如果患者存在伤害他人和/或自身的风险，需要违背其意愿对其进行治疗。 除了痛苦及社会功能损害需达到一定的严重程度之外，认知、情感或行为异常也需要达到一定的严重程度和持续时间。由于诊断标准采用现象学描述认知、情感或行为异常，为提高诊断的一致性，常常会人为主观地设定症状的持续时间或症状的数目，作为划分正常和异常的界限。以持续时间为例，一些难以与正常相区分的情况通常会要求更长一些，而一些明显偏离常态的情况则要求较短。如DSM-5诊断标准中，诊断环性心境及恶劣心境均要求持续时间超过两年，抑郁发作至少需要两周，而对于「其他特定的双相及相关障碍」，短暂轻躁狂的时间要求仅为2-3天。 亲人去世往往会带来痛苦、悲伤的情绪，且可能造成明显的社会功能损害。然而，如果将因亲人去世之后出现的单纯居丧反应当做为疾病，那就剥夺了人为此而悲伤的权利，生活在一个不「允许」为亲近的人去世而悲伤的世界是可怕的。那么，居丧反应是否伴有生理或功能障碍，或者说应如何理解心理或生理上的功能障碍？可从以下两个角度来评判。 第一，使用进化心理学理解自然的心理、生理功能是否出现障碍。 与普通人的直觉感受不同，不仅愉悦等正面情绪对人是有益的，焦虑、痛苦、伤心等负面情绪从进化心理学角度出发也是有用的。正如咳嗽、发热和疼痛一样，其本身并不构成功能障碍，而提示这些负面情绪的调节机制可能出现了功能障碍。 居丧反应或许是人类在进化史上应具备的正常功能，可以让个体在将来做出改变，以避免出现类似情况或警示同类。然而，进化选择的结果可能适用于原始人类，但并不一定适合现代人类。如多动症可能在原始人类中并不存在，因为他们不像现代社会一样要求青少年长时间安静地坐在教室中听课。尽管进化选择的结果让人能够更好地适应社会，但也造成了个体之间巨大的差异。庄子在妻子去世后鼓盆而歌，仅是他个人独特生死观的表现，并非表明他伤心的功能出现了障碍。因此，基于进化心理学进行理解具有一定的局限性。 第二，评估个体反应的程度是否和个体本身的素质、认知系统、社会环境和特定情景相匹配。 根据认知行为治疗理论，事物对人的影响很大程度上是由人对事物的认知而非事物本身所决定。例如，怀孕对备孕的夫妇而言是件喜事，但意外怀孕则可能给其他很多人造成困扰和担忧。由于应激事件出现社会功能障碍，对于大部分人而言是正常现象且可以理解，但对于应激事件反应的严重程度则需要重点评估，如居丧反应程度严重且持续超过半年，则可能构成了ICD-11中的延长悲伤障碍的诊断。 尽管如此，针对主观反应与客观情境是否「匹配」的判断仍较为主观，缺乏一致的共识认为何种反应是适当或匹配的，因而也存在一定的信度问题。 其他特点 除以上标准外，精神障碍还具有以下两个特点： 1. 个体的精神状态表现不仅是对环境文化的反应，同时也受到环境文化的塑形；然而，罹患精神障碍均指向个体，而非整个特定的文化群体。因此，精神障碍异常的表现是个人独有，而非文化内共有现象。例如，相信鬼神的存在通常并不被视为异常，但在大部分文化中，相信鬼神和自己交流或感觉到鬼神附身则显得离谱了。 还有一些精神障碍则是某些文化内所独有的，如既往被CCMD-3归为「与文化相关的精神障碍」且颇具中国特色的气功所致精神障碍。然而也有人认为，该精神障碍中气功仅为诱因之一，不应将其列为独立的疾病单元。 2. 纵向观察异常个体的精神行为时，常常会发现近期内显著的改变，即偏离既往自我的正常水平。精神科纵向观察常常是必需的：一方面可以为判断是否异常提供基线参照水平，另一方面，精神障碍的临床表现并非恒定不变，临床诊断可能随着疾病的进展而需要修订。 然而有两点需要注意：第一，改变并不总是有害的。有的人在遭遇重大应激（如地震）后看待人生更加豁达，有的人在遭遇背叛之后变得小心谨慎。第二，对于缓慢进展的精神行为异常，纵向变化可能并不明显，如人格障碍。 结语 经过以上繁琐的讨论，我们可以发现，并不存在能够完美界定正常和异常的单一标准。正常和异常之间通常并无明确的分界线，常呈现为一种连续的谱系，如精神病性障碍。尽管曾出现精神病性症状（如幻觉妄想）的一般人群未达到精神病性障碍的临床诊断，此类症状消失后也可能再也不出现，但也不除外个体在某一时刻遭遇社会心理应激之后，精神病性症状恶化而达到疾病的严重程度。 当然，以精神障碍的患病率之高（国内精神障碍的终生患病率为16.6%），任何人一生中都可能出现精神心理问题。从生物-心理-社会角度分析精神障碍的病因学，我们可以发现，精神障碍主要是由大量微效基因与复杂多样的社会环境因素交互作用，在个体的不同应对方式的共同作用下导致。因此，三种因素不同的组合将导致临床表现的多样性。相较于简单的诊断异常与否这样的二分类判断，对于异常程度进行分维度的量化或可提供更多的信息和更准确的判断，有助于开展针对性的治疗和后续疗效评估。 另外，精神障碍的诊断从来不是简单的医学问题。对于个体及其家庭成员而言，诊断在政策法规管理及医保支付中是必需的，一方面使个体有机会接受到必要的医学关注，另一方面也给人戴上了精神疾病的标签。因此应谨慎对待似是而非的精神障碍，包括与患者及家庭成员共同权衡诊断的利弊，并对将来可能发展为精神障碍的高危个体进行密切随访，必要时开展早期干预。 作者：王建（深圳市康宁医院）本文于2019年7月9日首发于医脉通精神科公众号，今应读者要求予以回顾。点击文末左下角「阅读原文」可查看及检索历史文章。 参考文献： 1. Wakefield, J.C., The concept of mental disorder: diagnostic implications of the harmful dysfunction analysis. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 2007. 6(3): p. 149-156. 2. Stein, D.J., et al., What is a mental/psychiatric disorder? From DSM-IV to DSM-V. Psychological medicine, 2010. 40(11): p. 1759-1765. 3. Katschnig, H., Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry, 2010. 9(1): p. 21-8. 4. Kelleher, I., et al., Prevalence of psychotic symptoms in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Psychological Medicine, 2012. 42(9): p. 1857-1863. 5. R?ssler, W., What is Normal? The Impact of Psychiatric Classification on Mental Health Practice and Research. Frontiers in public health, 2013. 1: p. 68-68. 6. 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集中注意聆听，而非教训。 一旦孩子开始表达自己的想法，忍住所有批评或者评判的的冲动，这时最重要的是孩子在与你交流。你能做到最好的事情就是让孩子知道你在那里，全心全意地无条件的陪伴和支持她/她。 持续地保持温柔。 如果一开始孩子拒绝沟通，不要放弃。谈论抑郁对于青少年来说可能是十分艰难的。即便愿意，他们也可能很难表达自己的感受。尊重孩子感到舒适的限度，同时也要强调你的担心以及聆听的意愿。 承认他们的感受。 不要试图通过言语让孩子摆脱抑郁症，即便他们的情绪和担忧在你看来十分愚蠢和不理智。不必过于较真地对待他们的情绪，这样他们会理解到你在善意地告诉他们“事情没有那么坏”。承认他们正在经历的痛苦和悲伤，仅仅如此，就可以在很大程度上让他们感到被理解和被支持。 相信你的直觉。 如果你的孩子声称自己没有什么不好，并且不解释这些抑郁行为的原因，你应该相信你的直觉。如果你的孩子不愿意向你敞开心扉，考虑寻求值得信任的第三方的帮助：学校的咨询师、最喜欢的老师或者精神健康专家。重要的是要让孩子与人沟通。

失眠是临床上最为常见的睡眠障碍类型，长期失眠对我们个体正常的生活和工作会产生不良影响，尤其影响白天认知功能，严重影响我们的生活质量。 　　失眠治疗的总体目标：1.改善睡眠质量和(或)增加有效睡眠时间;2.恢复社会功能，提高患者的生活质量;3.减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险;4.避免药物敢于带来的负面效应。 　　失眠的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，而针对失眠患者的有效心理行为治疗主要就是认知行为治疗。 　　心理行为治疗的本质是要改善患者的信念系统，发挥患者自我效能，进而改善失眠症状。心理行为治疗通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛治疗。 　　一、睡眠卫生教育：大部分的失眠患者存在不良睡眠习惯，破坏正常的睡眠模式，形成对睡眠的错误概念，导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认知不良睡眠习惯在失眠发生与发展中的重要作用，分析寻找形成不良睡眠习惯的原因。从而建立良好的睡眠习惯。 　　那么睡眠卫生教育的内容包括那些呢? 　　1、睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质，如咖啡，浓茶或吸烟等; 　　2、睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠; 　　3、规律的体育锻炼，但是睡前应避免剧烈运动; 　　4、睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物; 　　5、睡前至少1小时内不要做容易引起兴奋的脑力劳动或观察容易引起兴奋的书籍和影视节目; 　　6、卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜; 　　7、保持规律的作息时间。 　　二、松弛治疗：应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见原因，松弛治疗可以缓解上述因素带来的不良效应。松弛技巧主要有：渐进性肌肉放松、指导性想象、腹式呼吸训练。患者应每天坚持练习2-3次，初期应在专业人士指导下进行。松弛治疗可以作为独立干预措施用于失眠治疗。 　　三、刺激控制疗法：是一套改善睡眠环境与睡意之间相互作用的干预措施，恢复卧床作为诱导睡眠信号功能，使患者易于入睡。 　　1、只有在有睡意时才上床; 　　2、如果卧床20分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室休息; 　　3、不要再床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机、思考复杂问题等。 　　4、不管前晚睡眠时间多长，保持规律的起床时间; 　　5、日间避免小睡。 　　四、睡眠限制疗法：不要通过增加卧床时间来增加睡眠机会。睡眠限制疗法通常缩短卧床清醒时间，增加入睡驱动力以提高睡眠效率。 　　1、减少卧床时间使其和实际睡眠时间相符合，并且只有在一周睡眠效率(实际睡眠时间/卧床时间X 100%)超过85%的情况下才能增加15-20分钟 　　2、当睡眠效率低于80%的时候减少15-20分钟的卧床时间，效率在80%-85%之间时，保持卧床时间不变， 　　3、避免日间小睡，并且保持起床时间规律。 　　五、认知行为治疗：目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性观念和态度。 　　1、保持合理的睡眠期望; 　　2、不要把所有的问题都归咎于失眠; 　　3、保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图(强行要求自己入睡); 　　4、不要过分关注睡眠; 　　5、不要因为一晚没有睡好就产生挫败感; 　　6、培养对失眠影响的耐受性; 　　认知行为治疗通常包括认知治疗和行为治疗(刺激控制疗法、睡眠限制疗法)，同时还可以叠加松弛疗法以及睡眠卫生教育，认知行为治疗是睡眠心理行为治疗的核心。

现代社会竞争激烈、生活压力增大，在这样一个阶梯型社会里，每个人对自我的要求越来越高，抑郁症也随之而来。抑郁症跟所有疾病一样，消除误解，早发现、早治疗，就能重新拥抱生命的阳光。人们往往对抑郁症有下面4个误区，可能阻挡求医路。 　　误区1：抑郁症就是不高兴。抑郁症不等同于不高兴，人们经常把抑郁和抑郁症相混淆。抑郁是心绪上的，可能情绪在一段时间里非常低落，比如喜欢的男孩不理自己了或被领导批评几句，都会抑郁，但总能调节过来。抑郁症则是一种心理障碍，与大脑中某些神经递质分泌失常有关，主要表现为兴趣缺失。打个比方，抑郁是我们能高兴但是不想高兴，而抑郁症是没有高兴的能力了。 　　误区2：抑郁症患者性格不好。抑郁症是内外因共同作用的结果，不能说跟性格完全无关，但也不能说就是性格问题。一般来说，对自己苛刻、追求完美、太爱面子、不爱动却爱胡思乱想的人，更容易被抑郁症缠上。 　　误区3：看心理医生很丢脸。首先，抑郁症跟感冒、糖尿病一样，得了也并不丢人。其次，大部分抑郁症患者都不喜欢自己，抑郁症的治疗其实是一个自我成长的过程，心理医生能帮患者同自己的内心和解，重新喜欢上自己。看心理咨询师还是现代人更加开放的标志。 　　误区4：抑郁症无需吃药。抑郁症是大脑神经递质紊乱导致的，所以一定要通过药物治疗才能改善症状。但调整心态、接受心理咨询、寻求家人的包容与支持也非常重要。需要提醒的是，家人不要一味鼓励患者坚强，这就好比逼一个骨折的人站起来，很残忍；也别把他们当成特殊的人对待，凡事小心翼翼。对抑郁症患者来说，最好的帮助是“随便”，不给予过多关注，但要督促其吃药，同时多些包容。