在我国,乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是导致发展原发性肝癌(HCC)的最直接原因。影响原发性肝癌的预后转归因素有以下几个方面: 一、HCC的预后最主要取决于病期的早晚 如切除2厘米无器官侵犯的小HCC,5年存活率可达60%-100%,而已有症状的手术后5年存活率低于20%。因此关键是早期发现HCC。 二、治疗与预后 早期手术治疗是根本的方法。目前早期对小肝癌行肝叶切除,可有根治的希望。根据肿瘤部位和大小,选择手术方式也是保证手术成功的重要环节。一般术后复发率40%-60%,因此术后需要配合化疗,才可能达到根治的目的。原发性肝癌早期不易被发现,因此70%的病人发现肝癌时已失去手术机会。目前非手术治疗5年存活为20%。治疗方案的选择对预后有很大影响,单用抗癌药物疗效较差,采用联合或序贯方案治疗可望得到较好的疗效。对于失去术手机会的病人宜实行肝动脉化疗栓塞。如与放疗方法结合应用,3年存活率可达60%。-196℃液氮冷冻治疗,简便有效,应用于小肝癌,5年存活率可达50%。另外,肝移植术后应用环孢素A抑制免疫排斥反应,在无淋巴系统转移的病人,5年存活率可达60%,但有转移者仅为15%。 三、机体的免疫功能 细胞免疫功如T细胞、淋巴因子激活细胞(LAK)、自然杀伤细胞(NK)等,它们的活性和肿瘤周围淋巴细胞浸润的程度是人体抗肿瘤的防御屏障。免疫功能正常,则预后较好。癌前期细胞的恶化转化所产生的转肽酶(γ-GT)和碱性磷酸酶(ALP)明显升高者,术后复发率高。胎甲球(AFP)1000微克/升者,1年存活率为100%;AFP<5000微克 afp="">5000微克/升,1年存活率为51.3%。 四、发现肝癌时肝功能的状态决定预后 据国内综合不同地区的统计资料,肝细胞癌病人中有70%-80%合并肝炎后肝硬化,另有10%-30%肝癌病人仅伴慢活肝。因此,肝功能状态对治疗及预后很重要。在224例病人调查中发现:血清胆红素>17.1微摩尔/升者,2年存活率为5%;胆红素>34.2微摩尔/升者,无一例生存1年。伴失代偿期肝硬化时,肝癌早期即可能死于肝功能衰竭。因此,发现肝癌时原有肝病越重,治疗效果越差,病死率越高。 五、肝癌病理与预后 一般认为,癌肿小者,生存率高。癌的面积>10厘米,1年生存率为37.5%;癌的面积<10厘米,1年生存率为63.2%。癌的分化程度低者,恶性程度高,容易发生转移现象,导致短期内死亡。单一小肝癌较多发癌结节者5年存活率高10倍。生长速度快,门静脉内已有癌栓形成者,5年存活率为4.8%,无癌栓形成者存活率为50%。肿瘤生长不规则,外无包膜者均提示预后不良,即使手术效果也不会很好。病理上肿瘤为透明细胞癌、纤维板层型癌生长较慢,癌包膜完整,或癌纤维组织量多,在一定程度上限制了癌转移和扩散的,预后好。< span="">
肝癌即肝脏恶性肿瘤,可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。1、病因原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚,目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程,受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明,乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌(转移性肝癌)可通过不同途径,如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。2临床表现1.原发性肝癌(1)症状 早期肝癌常症状无特异性,中晚期肝癌的症状则较多,常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦,进行性肝大或上腹部包块等;部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血;肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。(2)体征 早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外,合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。(3)并发症 常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。2.继发性肝癌(1)继发性肝癌的临床表现 患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛,随着病情发展,患者出现乏力、食欲差、消瘦或发热等。体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏,或质地坚硬有触痛的硬结节,晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。此类患者的临床表现类似于原发性肝癌,但一般发展相对缓慢,程度也相对较轻,多在做肝脏各种检查时疑及转移可能,进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。部分患者经多种检查无法找到原发癌灶。(2) 原发肿瘤引起的症状 如结、直肠癌肝转移时可同时伴有排便习惯、粪便性状的改变以及便血等。3实验室检查31.原发性肝癌实验室检查(1)肝癌血清标志物检测 ①血清甲胎蛋白(AFP)测定 对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L,并能排除妊娠、活动性肝病等,即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同时检测AFP异质体,可使阳性率明显提高。②血液酶学及其他肿瘤标志物检查肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。(2)影像学检查 ①超声检查 可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓,其诊断符合率可达90%。②CT检查 具有较高的分辨率,对肝癌的诊断符合率可达90%以上,可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。③MRI检查 诊断价值与CT相仿,对良、恶性肝内占位病变,特别与血管瘤的鉴别优于CT。④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿,其分辨率低限约1cm,对<2.0cm< span="">的小肝癌其阳性率可达90%。⑤肝穿刺行针吸细胞学检查在B型超声导引下行细针穿刺,有助于提高阳性率。2.继发性肝癌大多数继发性肝癌患者肿瘤标志物在正常范围内,但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转移癌则可有AFP的升高。有症状者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝转移癌的诊断,结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%~70%。选择性肝血管造影可发现直径1cm的病灶。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤;CT表现为混合不匀等密度或低密度占位,典型的呈现“3诊断根据发病原因、临床表现、检查结果,针对不同情况进行明确诊断。4治疗根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗,是提高疗效的关键;治疗方法包括手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗,中医中药治疗肝癌也多有应用。1.手术治疗手术是治疗肝癌的首选,也是最有效的方法。手术方法有:根治性肝切除,姑息性肝切除等。对不能切除的肝癌可根据具体情况,采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一。2.化学药物治疗经剖腹探查发现癌肿不能切除,或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者,可采用肝动脉和(或)门静脉置泵(皮下埋藏灌注装置)作区域化疗栓塞;对估计手术不能切除者,也可行放射介入治疗,经股动脉作选择性插管至肝动脉,注入栓塞剂(常用如碘化油)和抗癌药行化疗栓塞,部分患者可因此获得手术切除的机会。3.放射治疗对一般情况较好,肝功能尚好,不伴有肝硬化,无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张,癌肿较局限,尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者,可采用放射为主的综合治疗。4.生物治疗常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等,可与化疗联合应用。5.中医中药治疗采取辨证施治、攻补兼施的方法,常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力,改善全身状况和症状,减轻化疗、放疗不良反应。牛眼”征;MRI检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发,少数有“靶”征或“亮环”征。
胆囊切除是治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊疾病安全而有效的方法,大多数病人术后恢复良好,无不适。但是,约5%~18%的病人手术后会出现腹泻,表现为大便次数增多、大便稀烂不成形甚或呈水样,而进食脂肪含量较高的食物则会加重腹泻。胆囊切除术后腹泻的发生与胆囊切除的手术方式(传统开腹手术切除与腹腔镜切除)无关。 出现了腹泻怎么治疗: 1、要保持乐观的心态,要理解这是一种正常的现象,避免出现紧张、焦虑等不良情绪,以免人体的神经功能发生紊乱。 2、建议在饮食上,每餐应七八分饱,特别是晚餐.减少脂肪和胆固醇的摄入.荤素合理搭配,但应尽量减少食物中的脂肪和和胆固醇含量,一次不能吃含太多动物脂肪的食物.烹饪选择植物油,少食浓肉汤,浓鸡汤,浓鱼汤,控制脂肪含量高的坚果类食物如花生,瓜子,核桃 ,大杏仁,开心果等.限制动物内脏,蛋黄,鱿鱼,沙丁鱼,动物脑,鱼卵,蟹黄等含胆固醇高的食物.避免暴饮暴食或过度饥饿,少量多餐为宜.优质蛋白质可以选择以鱼,虾,禽,豆腐及少油的豆制品.每天蔬菜摄入量应大于500克,水果至少有2种,以保证足够的含维生素和矿物质摄入,有助于改善机体代谢.而且蔬菜水果富含膳食纤维,可以减少胆固醇的形成,减少脂肪和糖的吸收,从而起到减低血脂和血糖的作用.粗粮富含膳食纤维,包括糙米,玉米,小米,红薯,燕麦,荞麦等.戒烟戒酒,避免辛辣刺激性强的食物如洋葱,蒜,姜,辣椒和胡椒等.烹饪应清淡,最好采用清炖,蒸煮,煨汤等方法,避免油炸,烧烤,烟熏,半生半熟,少用调味品. 3、在医生的指导下服用一般的止泻药物,如思密达、复方苯乙哌啶、易蒙停等。此外,可服用胆络胺(cholestyramine),这是一种不活化的离子交换树脂,它通过结合肠腔内胆汁酸而发挥作用,一般每天口服4~16克。4、可以口服补充消化酶,如复方阿嗪米特肠溶片、多酶片、消化酶片。5、可根据病人的实际情况采用中医中药调理。术后3~6个月内,多数患者经过一段时间调养后腹泻的症状会明显好转。这可能是由于胆囊切除后胆总管会逐渐代偿性扩张,代替了部分胆囊的功能。 二
对于胆管结石,通常手术需要放置胆汁引流管(即所谓的T管),这管子往往需要保留3周以上,给患者生活带来了极大地不便,万一不小心拔脱,那有可能造成胆汁性腹膜炎,严重者需要再次手术置管。另外,每日大量的胆汁流出到体外,可能会造成浑身没力,头昏,食欲减退等。近几年我们经过大胆的探索,成功开展了胆管结石的微创治疗,在腹壁上打几个小洞,利用腹腔镜和胆道镜取出胆管结石,不放置胆汁引流管,大大方便了患者的生活,不用整天提心吊胆了,生怕管子会脱掉,也减少了患者水电解质失衡的发生。
随着人们生活水平的提高,胆囊结石患者的发病率逐年增高。胆囊结石可以带来一系列的问题,例如疼痛、继发胆囊炎、胆管结石、急性胰腺炎、黄疸。以往对于胆囊结石、胆囊炎的患者,肝胆外科医生会毫不犹豫地讲,一切了之。胆囊切除术一直是治疗胆囊结石的基本方法,被认为是“金标准”。近年来,有许多外科医生注意到了胆囊的功能,逐步意识到胆囊并非一切了之。但现在越来越多的研究发现切除胆囊不能解决所有的问题,且会给患者带来不良的后果。切除胆囊的不良反应包括:1、切除胆囊时的副损伤:由于胆道本身的解剖变异及胆囊炎症造成的粘连等,手术中可能损伤肝胆管、胃肠等,造成严重的并发症。2、胆汁反流性胃炎及食管炎:切除胆囊会消弱胆汁的储备功能,引发胆汁与进食密切相关的断续排泄转化为不间断的排入十二指肠,这样反流入胃的概率上升,最终引发反流性胃炎及食管炎。3、消化功能受影响,产生腹胀、腹泻:胆囊切除后,肝脏依旧不间断分泌胆汁,由于没有地方可以存放,这时不论人体是否真正需要,都只能不停的排入肠道,当进食大量脂肪及大量蛋白时,往往需要很多胆汁来促进消化,但是此时身体内部已经没有“足够的胆汁”,因此会造成腹胀、腹泻及消化不良的情况。4、胆总管结石的发生率增高:切除胆囊后,胆总管会稍微扩张以代替胆囊的部分功能,这时由于Oddi’s开口相对狭窄,胆汁就会在胆管内呈现涡流状旋转,进而形成结石。5、胆囊切除术后综合征:切除胆囊后,对胆道压力进行调节的作用消失,胆道内压上升,胆总管出现代偿性扩张,此时稀胆汁不通过胆囊的浓缩而储存,而是直接通过十二指肠乳头进入十二指肠中,增加乳头负荷使其在高压下工作,易引发乳头炎及括约肌痉挛、进而引发右上腹痛。该症状目前还是临床治疗中的一个难点。6、胆囊切除术后结肠癌的发生率增高:因此,在行胆囊切除术前判断胆囊的功能尤其重要,如果胆囊的功能基本正常,胆囊炎症不重,在这种情况下建议行取净结石、保留胆囊,从而保留胆囊的功能。保胆术结束后的“护胆”工作。手术结束后针对胆囊功能需要实施一些保护措施,同时需要采取相应的措施促进胆囊功能的尽快恢复,这时防止术后结石复发的关键。取石仅仅是治标,仅占据保胆工作的一小部分,要想保护好胆囊,则需要做好预防工作,防止结石复发。如规律合理的饮食,多进纤维及钙含量较高的食物,避免过多实用脂肪含量较高的食物,并口服疏肝利胆的药物,如木香、柴胡、元胡、黄芩、枳壳的等。
目前,胆囊结石手术90%以上切除了胆囊,是否所有的患者都必须切除胆囊呢?答案是否定的。对胆囊结石应采取切、保结合的个体化治疗方案, 既不是全部切除胆囊,也不是全部保留胆囊。适合保胆的患者保胆; 不适合保胆的患者应切除胆囊。应遵循规范的手术适应证和禁忌证。对于符合以下3 点的可以保胆: ( 1 ) 胆囊功能良好; ( 2 ) 患者无右上腹疼痛症状或症状轻微, 炎症轻; ( 3 ) 结石单发或多发不超过3 枚。对结石数量超过3 枚的患者,遗留结石的可能性增大, 故不提倡多发结石患者保胆治疗。
许多胆囊手术的患者在手术前,医生都要询问一下,你是准备开刀呢还是微创用腹腔镜做(也就是俗称的打洞手术)?病人对于常规的开刀手术已经熟悉,对于微创手术也略知一二,但仍然有许多患者问“打洞能拿的干净吗”针对这个顾虑,我在此和大家探讨一下。打洞手术在腹壁上打1-4个小孔,通过小孔放入摄像头,把腹腔内的图像放大5-10倍,利用长的手术器械,进行解剖,完整切除胆囊后,将胆囊连同结石一起套入一个口袋中,然后将口袋完整取出,所以不会造成胆囊结石的残留。这种手术的优点是微创,腹壁切口小,术后第二天就可以下床活动,正常饮食,而不像开腹手术那样在床上躺好几天。其次,其放大后视野更加清晰,更加有利于辨别重要的结构,防止副损伤。目前,微创胆囊切除已经成为胆囊切除的金标准,90%以上的患者都行微创治疗,对于怕取石取不干净的顾虑大可没有必要。
胆囊炎、胆囊结石是常见的肝胆外科疾病,目前95%以上都采用创伤较小的腹腔镜胆囊切除,但患者上腹部会留有3-4个小的疤痕。随着患者对美的要求越来越高,“无疤”胆囊切除手术应运而生。从患者脐部切一1-2cm大小的切口,利用常规腹腔镜器械行胆囊切除,从脐孔取出胆囊,脐部切口一期缝合,由于脐部切口愈合后位置隐蔽而不影响美观,上腹部不存在疤痕,故此手术兼顾了微创和美容,又称为胆囊切除的“无疤美容手术”。
随着人们生活水平的提高,胆囊结石、胆囊炎的患者也越来越多,是否所有的患者都必须手术治疗,答案是否定的。对于无症状的胆囊结石、胆囊炎的患者需不需要手术?哪些病人建议手术治疗呢?许多患有胆囊结石的朋友身有体会,一段时间去体检发现结石越来越大了,这相当于“滚雪球效应”,结石有了核心以后会越来越大,越来越多。结石反复摩擦胆囊壁,时间长久后胆囊壁后有病理变化。研究证实,胆囊癌的发生与胆囊结石有较密切的关系,胆囊结石时间越长,胆囊结石越大,胆囊癌发生的概率越高。所以需要重视胆囊结石的存在,超过10年以上的患者需要处理胆囊结石。年龄超过70岁的患者更加需要警惕。胆囊结石直径超过2-3cm的患者也需要引起重视。对于这三类患者需要行手术处理。另外,对于糖尿病的患者建议及早行胆囊切除,因为糖尿病的病人如果发生急性结石性胆囊炎,则病情往往很迅猛,所以建议及早手术。综上所述,以上四种病人建议行手术治疗。对于其他的无症状胆囊结石的朋友可以观察,定期复查,口服溶石的药物治疗。