济南90医院放疗科科普号

治疗前 患者为肺癌术后脑转移病人，因反复恶心、呕吐，伴肢体活动不灵就诊，行脑磁共振检查示多发脑转移。 治疗后 治疗后0天 射波刀放疗过程中症状逐渐好转，治疗后患者恶心呕吐症状消失，饮食好转，可独立行走。

左半结肠癌术后2年余，PETCT查体：左下肺转移肿瘤。射波刀肿瘤，植金标一枚在肿瘤边（跟踪肺呼吸动度治疗），治疗后一年复查，肿瘤占位消失。 查体PETCT:左下高代谢转移肿瘤 射波刀治疗计划图，内侧亮点为植入金标。3天治疗完成，1/日。 治疗后一年，复查肿瘤占位消失。

射波刀机器人放射手术系统于2011年被美国食品药品监督管理局批准治疗身体任何部位的肿瘤，包括脊柱肿瘤。尽管名字叫手术，但射波刀系统不进行外科手术操作。事实上，根本就不开刀。取而代之，射波刀系统直接给予脊柱肿瘤高剂量的放疗。射波刀为由于较差的身体状况不能够进行脊柱肿瘤手术的患者或那些拒绝外科手术的患者提供帮助，对于脊柱肿瘤而言射波刀是一种损伤性最小的替代疗法。射波刀脊柱肿瘤治疗通常在门诊进行，持续时间1到5周，不需要在医院住院过夜。大多数患者经历非常小或没有副作用，并且很快能够康复。 什么是脊柱肿瘤？ 脊柱肿瘤是一种在脊柱和脊髓内或周围异常生长的细胞，这些细胞最终导致肿瘤的发生。如果异常细胞产生于脊柱组织内细胞，导致癌症的种类叫做原发性脊柱肿瘤。如果异常细胞产生于身体的另一部分，例如肺部或乳腺，并被血液或其他体液携带入脊柱，那么这种癌被认为是转移型脊柱肿瘤。每年在美国有超过18,000例原发性脊柱肿瘤诊断病例，有超过162,000例确诊的脊柱转移患者。超过40%的癌症患者会发生脊柱转移。 原发性脊柱肿瘤 原发性脊柱肿瘤是一种相对罕见的肿瘤，它产生于脊柱内或者周围。他们可能是良性的（非癌性的）或恶性的（癌性的）。良性肿瘤包括脑脊膜瘤,神经纤维瘤和神经鞘瘤，恶性肿瘤包括星形细胞瘤和室管膜瘤。 转移性脊柱肿瘤 转移性肿瘤能够通过血流，沿着神经或脊髓和脑周围的液体扩散到脊柱。这些细胞最常见的是来源于肺部，乳腺，皮肤和结肠肿瘤，不断沉积在脊柱上最终增长成为肿瘤。 原发性脊柱肿瘤和转移性脊柱肿瘤都是非常危险的，因为他们可能会压迫脊髓和破坏脊柱周围骨骼和周围组织。这些肿瘤导致患者经历疼痛，步态问题和姿势问题，其他神经系统问题。随着这些肿瘤的长大，如果肿瘤完全切断脊髓，会导致患者瘫痪。 射波刀系统是如何治疗脊柱肿瘤的？ 射波刀系统为患者治疗脊柱肿瘤提供了一个新的选择。不像传统放疗治疗，较低的放疗剂量需要在几周甚至几个月时间跨度中给予患处，射波刀系统能够在1到5天内通过高剂量的准确地给予患处。 脊柱肿瘤的治疗呈现出许多的挑战，因为脊柱肿瘤随着患者的呼吸不停地移动。传统的放疗治疗不能够计算出这种移动，所以周围的健康组织会被辐射损伤。射波刀系统不但能够到达极高的精确性，而且能够做到完全无创，并且不需要使用身体框架或植入基准标记物。射波刀能够在整个治疗过程中实时地精准定位肿瘤的确切位置。 射波刀系统使患者躺在治疗床上能够正常呼吸，医生能够将角度调零移近肿瘤，从不同的角度发射成百道射线束，并使所有的交点落在肿瘤上。使用这种方法，射波刀系统能够将大剂量的辐射作用，同时避免破坏周围的敏感脊髓组织和其他关键结构。因此，放疗给予的更加精确，治疗过程在更短的时间内能够完成。 临床医生使用射波刀系统放疗手术，在脊柱肿瘤治疗领域非常领先。就在10年前，第一位脊柱肿瘤的患者接受了射波刀治疗。 射波刀治疗包括一个治疗团队，有几位专家参与其中： · 一名神经外科医生 · 一名整形外科医生 · 一名放疗肿瘤学家 · 一名医学物理学家 · 一名放疗治疗师 · 其他医学辅助人员 一旦治疗团队就位，射波刀治疗准备开始。 1.准备和影像学检查 2.制定治疗计划 3.射波刀治疗 在准备和影像检查阶段，患者适用量身定做的身体支架，这个支架帮助使患者更加舒适，确保他或她在影像检查和治疗过程中处在同一位置。 如果肿瘤位于上颈部区域，患者还需要一个客户定制的网状面罩。支架和面罩都是无痛的和完全非损伤性的。 当患者身体平躺在支架上并带上面罩时，患者将接受计算机X射线断层摄影术（CT）扫描。扫描的数据将被射波刀治疗团队用来确定肿瘤确切的大小，形状和位置。磁共振影像（MRI）或一些其他种类的图像也可以为医生提供全面观察肿瘤和周围解剖结构。一旦影像学检查做完，身体支架或面罩将被存储起来在治疗期间使用。 治疗计划有医学物理学家协力治疗团队共同制定。患者在此时不需要在场。在治疗计划制定期间，所有的CT,MRI和其他扫描数据将被下载到射波刀系统治疗计划软件中，用以制定个体化的治疗计划。医疗团队将确定辐射靶区的大小和放射剂量，以及确认关键的结构—例如脊柱或关键器官—在哪里辐射剂量应该被减到最小。射波刀系统计算出最优化的放疗计划以医治肿瘤。治疗计划将充分利用射波刀系统的可操作性，使放疗能够精确地给予。 在治疗计划制定出来后，患者返回射波刀中心接受治疗。医生可能会选择治疗1次，或者跨越几天的一个疗程。通常，治疗会在1到5天内完成。 对于大多数患者，射波刀治疗是完全无痛的过程。他们可以穿着舒适的普通衣服，射波刀中心也允许患者在治疗过程中带上音乐听。患者也可以在等待治疗期间，听音乐或阅读书籍，在治疗前后患者的朋友或家庭成员可以陪伴患者为他们提供精神支持。 如果患者的背部疼痛，医生将在射波刀治疗之前指导患者服用止疼药，以使患者的不适最小化。 在到达射波刀治疗中心后，患者将被护送到治疗室，平放在身体支架上带上面罩，然后躺在治疗床上。患者将在闭路电视中被监控，并且每时每刻能够和治疗团队交流。 当治疗开始时，射波刀系统将使用X射线定位患者的准确位置，并且精确定位患者肿瘤的位置。射波刀系统的计算机控制机器人将移动射线源围绕着患者进行多点照射，此时患者只需静静地平躺在治疗台上。整个治疗过程中，更多的脊柱影像数据通过影像引导系统将被捕获，用以确定肿瘤的位置。如果患者轻微地移动，这种变化将被影像系统检查到，并在辐射发射前自动调整机器人手臂。通过这种方式的调整，放射线能够在整个治疗过程中，精确地靶向治疗肿瘤，把对于健康组织的破坏减少到最小。 在治疗过程中，患者什么也不需要做，除了放松地尽可能不动地躺着。事实上，患者经常在治疗过程中睡着。 射波刀治疗通常只有非常小的副作用。偶尔患者会报告不严重的，暂时的恶心呕吐，特别是如果下腹部接受治疗时。在治疗之前，医生将和患者讨论所有可能他们将经历的可能的副作用。医生也会开一些药物以控制患者副作用的发生。 在完成射波刀治疗之后，患者应该安排和参加所有后续的随访。患者必须牢记肿瘤不会立即消失。事实上它需要经历几个月的时间，或者更长时间，才能够确定射波刀治疗的有效性。每个患者对于治疗的响应因人而异。临床经验显示，大多数患者都对射波刀治疗具有良好的响应。通过例行评估症状，接受术后MRI检查，医生能够跟踪记录患者治疗后的进展。

伽马刀的是什么? 　　伽马刀是放射治疗的一种，是利用准直器、限光桶等辅助装置将钴60放射源所发出的伽马射线聚焦，使之在肿瘤局部达到非常高剂量，而周围正常组织所受剂量相对较小，从而达到消灭肿瘤保护正常组织的目的。一般情况下伽马刀仅仅适用于病灶较局限的良恶性病变，病变大小一般不超过3厘米，最好是圆形或椭圆形。 　　射波刀是什么？ 　　射波刀采用的是X射线，可是射波刀的设计更为灵活，治疗机可以多角度自由调整，治疗床除可以如一一样治疗床一样平移及升降外，还可以做适当的旋转运动，同时采用了影像跟踪系统，可以在治疗的同时实时监控患者体位或肿瘤位置的变化，随时调整床位、照射角度等等参数，从而可以更为精确地将高剂量照射区落在肿瘤靶区，可以更为精确地照射肿瘤保护正常组织，对于位于脑干、脊髓等等关键器官附近的病灶具有无与伦比的优势。 　　射波刀性能超越伽马刀之处？ 　　1）射线更分散；伽玛刀有201 条射线，射波刀有1500 多条射线。 　　2）射线优化；伽玛刀固定用201 条射线，射波刀由计算机自一千多条射线中选最适用的100-300 条，在射线粗细的选择上，伽玛刀只4mm，8mm，14mm，18mm 直径四种，射波刀自5-60mm，有12 种直径的射线可供选择。因此，靶区剂量分布更适形和均匀，不会出现剂量热点个冷点。 　　3）射波不用金属头架，免除头架安装的痛苦，和带在头上数小时的不便，最后还要卸下的手术过程。 　　4）伽玛刀治疗头颅病灶有死角，靠头颅周边、颅底等部位，射线照射不到、五官科和颈部以下病灶无法治疗；射波刀可治疗全身各部位病灶。 　　5）伽玛刀只能选3 公分以下的病灶，给予一次大剂量治疗；射波刀可用1-5 次照射各种大小的肿瘤，最大可达到15 公分以上。 　　6）伽玛刀在照射靶区不同中心点时，无法侦测螺钉或靶区有无移动；射波刀在照射过程中频繁的用两部X 光摄影，侦测靶区有无移动，亦有自动的移动判断和修正照射方向的功能。 　　7）射波刀最突出的功能在克服肿瘤随呼吸而运动的系统Synchrony，可让病人在自然呼吸下接受4D 动态的照射，对胸腔和腹腔肿瘤特别有用，如肺、肝、胰、肾、肾上腺、前列腺、盆腔原发性和转移性的肿瘤。这是目前全世界唯一可以让病人在自然呼吸下接受4D 动态治疗的放疗或放射外科系统。 　　因此，射波刀的射线分散、照射精准和克服移动是低次大剂量放射外科的金标准，也是超越其他治疗系统的三大要素。

1、需要植入金标的肿瘤部位。肺部肿瘤，尤其是两下肺活动度较大，靠近心脏及大血管的肿瘤。 肝脏肿瘤，因为呼吸，肝脏移动度较大。其他腹部的肿瘤，根据情况来选择。 四肢末端的肿瘤不能够靠椎体来定位。 2、不需要植入金标的肿瘤射波刀治疗。 脑的原发性肿瘤或转移肿瘤。 靠近椎体的肿瘤，可以利用锥体来协助定位。 3、具体问题具体分析。

由于肿瘤发病率和在居民死亡原因中所占比例越来越高,肿瘤防治一直是各国卫生领域内的重点课题之一。据WHO统计，截止到2005年，恶性肿瘤的5年治愈率为55%，其中外科手术贡献率为49%，放疗贡献率为40%，化疗贡献率为11%，大组资料统计表明，70%以上恶性肿瘤患者在治疗过程中接受过放射治疗。随着放射治疗在临床上的推广应用，肿瘤放射学家逐渐认识到肿瘤组织氧分压的高低能直接地影响肿瘤对放射治疗的敏感性，且乏氧与肿瘤的基因、表型、生长方式以及转移与否等生物学特点密切相关，了解乏氧与否及其程度不仅具有诊断意义，还能评价肿瘤对治疗的反应及预后情况。上个世纪人们从乏氧影响肿瘤治疗和预后的表面现象入手，逐步阐明肿瘤乏氧形成的原因和机制，并进一步深入到分子水平,对肿瘤的乏氧评价手段也趋先进、多样。近些年来，随着计算机技术的迅猛发展，出现了新的医学影像学技术——功能影像学。功能性影像与传统的解剖性影像相比具有不可比拟的优越性，利用这一新技术可以对肿瘤乏氧进行评价。生理意义上乏氧的实质是氧供和氧耗的不平衡，可由多种原因造成。从病理生理角度上看，大致可分为2种类型的乏氧，即急性灌注不良所造成的乏氧和慢性扩散功能限制所造成的乏氧。其中慢性乏氧细胞的形成是肿瘤内氧弥散障碍或不足所致，即远离血管的肿瘤细胞因超过了氧的有效弥散距离(100～150m)而处于乏氧状态；急性乏氧细胞是由肿瘤内血管变窄或阻塞导致血液断流或不畅而引起的短期暴发氧含量下降使血管周围细胞乏氧[1]。当肿瘤内氧分压低于25-30 mmHg时，肿瘤的放射敏感性会有较大程度的下降。肿瘤低氧状态通过调控某些参与DNA 修复过程的因子表达,使电离辐射对肿瘤细胞DNA 的损伤无法固定。实验室研究也充分证明了乏氧细胞对电离辐射引起的针对肿瘤细胞的细胞毒性作用有拮抗效应，富氧细胞相比乏氧细胞对电离辐射的敏感性要高3-5倍 [2]。如果治疗前就能准确评价其内部氧分压水平,不仅可以判断肿瘤恶性程度，转移倾向性的高低，还可作为前瞻性判断治疗敏感性和预后的重要独立预测因子，有助于临床治疗计划的制定，临床医生可以针对病人选择个性化的治疗方案。 氧敏感电极法是目前唯一能直接测定肿瘤组织乏氧的方法,曾被认为是探测肿瘤氧分压的“金标准”，即利用微电极在肿瘤内部随机取样，直接测量其氧分压[3]是一种有创性检查 。Doll[4]等用氧电极法测量135 例子宫颈癌病人的肿瘤氧分压,共测量了608 个轨迹17100 个位点的氧分压,规定低于0.667kPa(5mmHg) 的位点在50 %以上为乏氧,结果显示对同一肿瘤多轨迹多点测量可很好地检测出肿瘤的氧合状态。已有许多临床资料表明，用氧电极测定肿瘤乏氧的方法比较可靠，其测定结果与肿瘤治疗效应相吻合。但氧电极法仅适用于较浅表的肿瘤,肿瘤内部氧分压的异质性也限制了其应用。利用此法测定肿瘤乏氧状况的参数有：①实测的肿瘤氧分压的平均值或中位数，一般认定＜10 mmHg为乏氧；②肿瘤乏氧比例(hypoxic fraction)，即实测的肿瘤氧分压的数据内，氧分压值＜2 mmHg或＜5 mmHg或＜10 mmHg所占的百分数；③肿瘤乏氧容积(hypoxic subvolume,HSV),即肿瘤的容积乘肿瘤乏氧比例。 实验室研究已经能够对肿瘤乏氧进行较精确的测定，但临床工作中更需要的是简便和非创伤性的评价方法，目前认为影像学新技术是较为理想的手段，影像学新技术所指为正电子发射体层摄影(position emission tomography，PET)、单光子发射体层摄影(single photon emission computed tomography，SPECT)、磁共振波谱(magnetic resonance spectroscopy，MRS)、属于功能影像范畴的功能性磁共振成像( Functional magnetic resonance imaging ，fMRI)等。fMRI包括血氧水平依赖磁共振成像(BOLD MRI)，灌注加权成像(PWI)，弥散加权成像(DWI)和弥散张量成像(DTI)，以及化学位移成像(CSI)。它除能获得肿瘤解剖学信息及病理学基础信息外，还能进一步提供病变的某些生物学信息。1.功能影像学与肿瘤乏氧1.1核医学示踪技术PET是当今世界上核医学最前沿技术。利用放射性核素如18 F、62Cu、99mTc 等标记的乏氧组织显影剂进行SPECT 或PET 显影，在活体用影像的方式显示肿瘤乏氧区域，检测肿瘤的乏氧程度的变化，可以对乏氧进行定性和定量的检测,为临床提供肿瘤的氧态信息，因而用于肿瘤的诊断和判断肿瘤的分期[5]，为制定最佳治疗方案，或在发现病灶残留或复发时可以及时、恰当的再次治疗提供准确的依据。 乏氧组织显像剂大致可分为两类: (1) 硝基咪唑类乏氧组织显像剂: 用3H、14C、82B r、18 F、123 I、125 I 等标记M ISO(m ison idazo le) 及其衍生物, 体内外实验均发现其可结合到哺乳动物乏氧细胞。赵伟等[6 ]用18F-FETNIM 对SPCA-1 人肺腺癌荷瘤BALB/c 裸鼠实验研究中表明，18F-FETNIM 在肾中代谢最高，在脂肪和骨骼中代谢较低，T/NT 的放射性比值较高，且随时间而增高，T/B 放射性比值为1.69±0.37，T/M放射性比值1.57± 0.47，说明18F-FETNIM在荷瘤裸鼠体内具有较低的外周代谢，脂溶性较低，能被肿瘤乏氧组织摄取，可用于肿瘤乏氧诊断。Eschmann等[7 ]证实，可以用FMISO PET显像来预测头颈癌和非小细胞肺癌患者放疗疗效，注射后4 h的高SUV、高肿瘤／肌肉比(T／Mu)、高肿瘤／纵隔(T／Me)比及时间一活性曲线呈累积型预示了放疗的不完全缓解。头颈癌患者的SUV 可区分局部复发和无复发(所有复发患者的SUV>2)，而非小细胞肺癌患者中没有发现这种相关性。两种肿瘤患者的T／Mu、T／Me与复发率相关，即所有T／Me>2.0或T／Mu>1.6患者都出现了局部复发，剩余的l1例中仅有3例出现了复发。目前FMISO示踪剂的缺点是半衰期过短(1.85 h)，乏氧细胞选择性不高，成像效果不理想；将会被半衰期较长的FMISO替代物取而代之。近年来人们对MISO 的衍生物进行了大量研究。例如对一种MISO 衍生物—18-氟红硝基咪唑(FETNIM) 的生物分布研究[8 ]显示, 其周围组织代谢率、脱氟率和乏氧组织代谢率均适用于PET 乏氧显像且优于18F-M ISO。Minn H 等[9]的研究说明硝基咪唑类乏氧显像剂18F-FMISO和18F-FETNIM 在预测肿瘤治疗敏感性及调整治疗方案等方面有着独特的优势和应用前景。(2) 非硝基咪唑类乏氧显像剂: 酮肟(AO ) 类化合物, 以HL 91 的研究最引人注目。我国学者近年来对99mTc-HL 91 的临床应用做了多方面的研究, 谢新立等[10 ]利用99m Tc-HL 91 在肿瘤乏氧组织浓积的特点探讨其对肺部肿瘤定性的价值, 结果显示99mTc-HL 91 显像的灵敏度为82.6% , 特异度为100.0% ,准确性为87.5% , 对判断肺肿瘤良、恶性有较高的价值。另一种非硝基咪唑类乏氧显像剂为Cu 标记的BTS (二硫半卡巴胂) 衍生物, 包括62Cu-PTSM 和64Cu-A TSM 等。乏氧显像剂是一类阳性显像剂，它能选择性的滞留在乏氧组织或细胞中，并通过核医学显像探测组织器官的缺氧与否及程度，但它的高额费用又使其有一定的局限性。1.2磁共振灌注成像 肿瘤微环境中很重要的一点就是肿瘤的灌注，通过灌注，氧及葡萄糖等营养物质才能运输到肿瘤组织。在毛细血管水平，血管灌注与氧合作用的关系是比较直接的[11 ]，可通过两者其一推测对方的情况。灌注成像最早应用于CT，借助一定的数学模型(去卷积和非去卷积)[12]，通过获取一系列功能参数如局部血流量(BF)、血容量(BV)、对比剂平均通过时间(MTR)、毛细血管通透率(PS)等对选取层面的肿瘤灌注状态进行评价，进而间接判断肿瘤内部的氧分压状态。Hermans等[13]发现低灌注的肿瘤有着较低的局部控制率及较高的局部复发率，证实了肿瘤中低灌注的部分往往是相对乏氧的部分，而乏氧的肿瘤又对治疗特别是放射治疗具有拮抗效应这一结论。随着CT灌注数学模型的进一步完善及多层螺旋CT的推广，可以将整个肿瘤均包括在感兴趣区(ROI)内，使其对肿瘤灌注状态的评价进一步精确客观，也为临床评价肿瘤乏氧提供了一个相对简单、实用、快速、无创的方法。 动态增强磁共振成像(dynamic contrast enhanced MRI，DCE—MRI)的技术方法也能综合评价组织灌注、血容量以及血管的渗透率。Cooper等[14 ]就氧微电极法直接测量与DCE—MRI对宫颈癌的肿瘤氧分压状态评价进行了对照研究，发现2种方法在统计学上有较显著的相关性。DCE—MRI方法也有其明显的局限性。首先，顺磁性对比剂的浓度与强化的程度常不呈线性关系，所以不能像CT灌注那样进行定量的测定；其次，因MR设备空间和时间分辨力的限制，也只能在肿瘤中选取1个或几个层面进行动态扫描，片面地反映肿瘤的整体情况。这些缺陷制约着DCE—MRI对肿瘤乏氧评价的准确性[15]。 磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)还包括另外2种：①流入法，如artery spin—labeling法，磁化标记动脉血液内水分子作为内在标记物，观察它扩散进入组织后的效应。标记手段为反转或预饱和技术，目前反转技术是较为理想的ASL标记方法。②相位敏感法，将灌注性微循环血流看作是一个扩散和灌注的联合体，用相位敏感序列进行测量，灌注和扩散对信号均有贡献，通过一定方法将两者区分。目前关于相位敏感法应用于肿瘤乏氧方面的研究尚少。

概述宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，发病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。初期没有任何症状，后期可出现异常阴道流血。目前治疗方案以手术和放射治疗为主，亦可采用中西医综合治疗，但中晚期患者治愈率很低。作为女性要洁身自爱，加强卫生保健，注意按时妇科普查，发现症状苗头，及时就医。一、宫颈癌概述 在全球范围内，每年约有20多万女性死于宫颈癌。在发展中国家， 宫颈位置宫颈癌则属于常见多发的妇科肿瘤，排行榜首。我国每年新发现的病例为13.15万，死亡率最高的地区是山西，最低的是西藏。子宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤。总的趋势是农村高于城市山区高于平原，根据个省市自治区回顾调查，我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第位占女性癌的第位宫颈癌的转移，可向邻近组织和器官直接蔓延，向下至阴道穹窿及阴道壁，向上可侵犯子宫体，向两侧可侵犯盆腔组织，向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直肠。也可通过淋巴管转移至宫颈旁、髂内、髂外、腹股沟淋巴结，晚期甚至可转移到锁骨上及全身其他淋巴结。血行转移比较少见，常见的转移部位是肺、肝及骨。当宫颈癌的症状出现三个月后就诊者已有2/3为癌症晚期。二、宫颈癌的临床症状 宫颈癌早期没有任何症状，随着病情进展，患者可出现异常阴道流血。由于年轻妇女处于性活跃期，雌激素水平和性交频率均较高，故更易以性交出血为首发症状。此外，白带增多也为宫颈癌常见症状，约80%的宫颈癌患者有此症状。 经临床追踪观察显示，从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要１０年时间。从这个角度看，宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病。防治的关键在于：定期进行妇科检查，及时发现和治疗宫颈癌前病变，终止其向宫颈癌的发展。如能落实防治措施，宫颈癌的治愈率很高。 早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。症状主要表现为： 阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。 阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。 晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。 宫颈癌的诊断主要根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用宫颈刮片细胞学检查，碘试验、氮激光肿瘤固有荧光诊断法、阴道镜检查、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈锥切术等检查。确诊宫颈癌后，应根据具体情况，做胸部Ｘ线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。 三、宫颈癌的症状: 1.阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。 2.阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。 3.晚期表现：由于癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、秘结，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。 宫颈癌的早期症状表现 1、宫颈癌早期局限于宫颈，还没有向周围其他组织蔓延时，患者往往没有症状。 2、宫颈癌早期症状往往是性交后少量有出血或月经不规则或是绝经后又出现阴道出血。此时行妇科检查，会发现子宫颈表面光滑或呈糜烂状、质硬、触之易出血。 3、随着病情的发展、肿瘤逐渐增大，病人有白带增多。如果癌组织坏死、感染，会排出较多混有血液的恶臭白带;宫颈癌晚期症状出血量增多，甚至因较大血管被侵蚀而引起致命的大出血。肿瘤局部可呈菜花样、结节型或溃疡状，当肿瘤坏死脱落后则呈空洞状。 子宫颈癌早期可能无任何不适，常常在体检、普查时发现。 不少病人因为有接触性阴道出血而就医，在性交用力、大便及阴道检查时，往往有无痛性阴道出血。少数病人阴道分泌物增多，呈粉红色并有恶臭。对于绝经后的妇女，发现阴道流血，更要引起足够的重视，应该及时去医院妇科进行专门检查。 平时虽然没有任何症状，每年都应该进行一次妇科检查或采用宫颈刮片的检查方法进行普查，对早期发现子宫颈癌都非常有好处。对于可疑的病人，还可以通过阴道镜、活体组织病理检查等方法进行检查，以做到早期发现子宫颈癌。 不注意经期卫生，性行为混乱以及一些慢性宫颈疾病，如宫颈糜烂、慢性宫颈炎以及白斑、裂伤等，都和子宫颈癌有一定的关系，如果能够克服不利因素并积极治疗这些慢性宫颈疾病，也是预防子宫颈癌的重要措施。 子宫颈癌的分期： 第零期：指癌细胞仍局限在子宫颈上皮区内。 第一期：癌细胞只局限在子宫颈部位。而从第一期开始，癌症已经开始有了侵犯的现象。 第二期：癌细胞已经侵犯到阴道的上三分之二或是子宫旁的结缔组织。 第三期：癌细胞已经侵犯到阴道的下三分之一，或是已经侵犯到了骨盆腔。 第四期：癌细胞已经突破生殖器官部份，或是已经超过了骨盆腔的范围而直接侵犯了直肠或膀胱，甚至发生了远程的转移。 宫颈癌早期时可无明显症状，也无特殊体征，往往出现最早的症状是阴道出血，开始常为少量的接触性出血，绝经后间断性出血或白带量的增多，呈血性或脓性气味腥臭，晚期可出现大出血、恶病质、消瘦、发热、贫血，以及癌肿侵犯所造成的周围压迫症状，如下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛，坐骨神经痛等，严重时可导致尿毒症，出现全身衰竭，危及生命。同样用窥阴器直接观察宫颈，早期难以看到异常，而当病变明显时，局部病变可呈糜烂、溃疡、菜花样赘生物、结节、空洞甚至内生凹陷等，经颈管内诊刮，病理检查可明确诊断。宫颈癌的转移途径以直接侵犯和淋巴转移为主，血行转移较少见，多发生于晚期。 四、宫颈癌的病理类型 宫颈癌(即子宫颈癌)在子宫颈唇和颈管部皆可发生。但好发于子宫颈外口两种上皮交接处，后唇较多，颈管次之，前唇又次之。 最初，癌变仅局限于子宫颈粘膜上皮层内，没有浸润，称为原位癌。 当癌侵入粘膜下间质时，称为浸润癌。原位癌的子宫颈大致正常，早期浸润性癌的病变常限于子宫颈某一处，稍隆起，横径多在1cm以下，发红、发硬、触之易出血。若发生在颈管内，一般不易发现，当癌进一步发展到相当程度，外观表现可有如下四种不同类型: (1)菜花或乳头状型：最多见，是一个外生型的癌肿，呈菜花样，好发于子宫颈唇部，扩散性小，常伴有坏死、感染、出血现象，对放射线敏感。 (2)浸润型：主要呈浸润性生长，流血少，但侵犯性大，对放射线敏感性差。 (3)溃疡型：比菜花型少见，癌组织先破坏子宫颈表面，逐渐浸入，破坏更多而形成溃疡，此型多发于子宫颈唇及子宫颈管，常可见坏死组织，易合并感染，对放射线尚敏感。 (4)结节型：最少见，子宫颈普遍肥大，主要向子宫颈深部浸润。一般似硬橡皮或木板样硬，对放射线中度敏感。 不论何型，晚期均可产生溃疡，由于癌组织大块坏死与脱落，此时子宫颈原形大部分或全部消失，呈火山口样。 从病理组织学上看来，宫颈癌大体可分三类： (1)鳞状细胞癌：约有90%～95%的宫颈癌属于此型，常发生于宫颈鳞状上皮和柱状上皮的交界区。 (2)腺癌：约有2%～5%，此种类型的癌多发于子宫颈管部，子宫领腺癌的形态可分为腺样、乳头状及髓样。 (3)腺角化癌：若腺癌有鳞状上皮化生，则称为腺角化癌。 五、宫颈癌发病原因 关于宫颈癌(即子宫颈癌)的发病原因尚不清楚，国内外大量资料证实，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。目前也有认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质。也是导致宫颈癌的重要诱因。 ( １）与性生活、婚姻的关系 性生活过早（指１８岁前即有性生活）的妇女，其宫颈癌的发病率较１８岁以后开始性生活的要高４倍。妇女性生活开始早且患有梅毒、淋病等性传播性疾病，则宫颈癌发病就绪较正常妇女高６倍，现已证实若妇女与多个男子发生性关系，其发生宫颈癌的机会较多，处女则很少患宫颈癌。 未婚及未产妇女患宫颈癌的机会极少，多次结婚宫颈癌的发病率也较高。多次分娩且围产期保持及分娩过程不好，也会增加宫颈癌的发生率。但多次分娩不致于增加宫颈癌的发生。 （２）与配偶的关系 有人认为丈夫包皮过长或包茎者其妻发生宫颈癌的相对危险度较大。患有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌，以及男子有个多性对象，其妻子患宫颈癌的机会增多。 （３）病毒或真菌感染 单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒以及真菌感染可能与宫颈癌的发生有关。但究竟以哪一种病毒为主诱发或在哪几种病毒协同下易发生宫颈癌等问题都尚未解决。 六、宫颈癌辅助检查 (1)子宫颈刮片细胞学检查 是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。宫颈暴露在阴道顶端，易于观察和取材，所以目前在临床对凡已婚妇女，妇科检查或防癌普查时，都常规进行宫颈细胞刮片检查，作为筛查手段。使宫颈早期癌的诊断阳性率大大提高，可达90%以上。为了提高涂片诊断的准确率，特别注意要从宫颈癌好发部位即鳞状上皮与柱状上皮交界处取材。由于老年妇女鳞、柱状上皮交界区向颈管内上移，取材时除了从宫颈阴道处刮取涂片外，还应从宫颈管处取材涂片，以免漏诊。但是要注意取材部位正确及镜检仔细，可有5％～l0％的假阴性率，因此，均应结合临床情况，并定期检查，以此方法作筛选。 (2)碘试验 正常宫颈或阴道鳞状上皮含有丰富的糖原，可被碘液染为棕色，而宫颈管柱状上皮，宫颈糜烂及异常鳞状上皮区(包括鳞状上皮化生，不典型增生，原位癌及浸润癌区)均无糖原存在，故不着色。临床上用阴道窥器暴露宫颈后，擦去表面粘液将浓度为2%的碘溶液直接涂在子宫颈和阴道粘膜上，不着色处为阳性，如发现不正常碘阴性区即可在此区处取活检送病理检查。 (3)宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。在宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ～Ⅳ级以上涂片，但宫颈活检为阴性时，应在宫颈鳞一柱交界部的6、9、12和3点处取四点活检，或在碘试验不着色区及可疑癌变部位，取多处组织，并进行切片检查，或应用小刮匙搔刮宫颈管，将刮出物送病理检查。 (4)阴道镜检查 阴道镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。据统计，如能在阴道镜检查的协助下取活检，早期宫颈癌的诊断准确率可达到98％左右。阴道显微镜检查 能放大100～300倍，宫颈涂以1%甲苯胺蓝染色，可以观察细胞结构，根据细胞的形态、排列、大小和核的大小、形态、着色深浅及毛细血管图象等进行分类诊断.但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查，因为不能发现鳞柱交界或延伸宫颈管内病变。 (5)宫颈锥形切除术 在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。当宫颈细胞刮片检查多次为阳性，而多点活检及颈管刮术阴性，或已证明为原位癌，不能排除浸润癌者，可进行宫颈锥切术并送病理。因锥切术后有不同程度的并发症，目前在临床多不采用，如果作为治疗手术可以全子宫切除术取代。 (6)宫颈摄影 用10mm显微镜附加35mm相机及50mm延伸圈组成摄影仪，将所获图像投射在宽3.3m屏幕上，1m远处观察；鳞柱交界处全部显示，无异常为阴性，发现异常为可疑，未见鳞柱交界为不满意。据观察其诊断准确率为93.1%，故为一种准确性高，成本低，便于应用的新方法。 (7)荧光检查法 利用癌组织与正常组织吸收荧光素多少不同而显示不同颜色的机理诊断有无癌变。癌组织吸收荧光素多，产生的荧光比正常组织强而呈深黄色，正常组织为紫蓝色。 (8)肿瘤生化诊断 通过学者临床研究发现，在宫颈癌病人体内，乳酸脱氢酶、已糖激酶明显增高，尤其有浸润者更明显，有助于临床诊断。 宫颈癌鉴别诊断 宫颈癌的鉴别诊断在临床上主要是将宫颈癌与以下疾病相鉴别: 1、子宫颈糜烂 可有月经间期出血，或接触性出血，阴道分泌物增多，检查时宫颈外口周围有鲜红色小颗粒，擦拭后也可以出血，故难以与早期宫颈癌鉴别。可作阴道脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。 2、子宫颈外翻 外翻的粘膜过度增生，表现也可呈现高低不平，容易出血。但外翻的宫颈粘膜弹性好，边缘较整齐。阴道脱落细胞学检查或活检可鉴别。 3、宫颈湿疣 现现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴别。 4、子宫内膜癌 有阴道不规则出血，阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须作分段刮宫送病理检查。 5、子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。 6、原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。 7、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现阴道排液增多，浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软，扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。扩张宫颈管后即见脓液流出，刮出物见炎性细胞，无癌细胞.病理检查即能证实。但也要注意两者并存的可能。 8、功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。 9、其他宫颈良性病变 、子宫颈结核、阿米巴性宫颈炎等，可借助活检与宫颈癌鉴别。 早期诊断宫颈癌的五要素 １、积极参加宫颈筛查 已有性生活的女性定期进行妇科检查，在医生的指导下应用有效的筛查手段，完全有可能早期发现宫颈病变。 ２、通过病理检查确诊 当医生怀疑宫颈有病变，且细胞学检查有异常时，需在直视下或阴道镜下用活检钳对宫颈病灶进行咬取活检，可取一点或多点组织进行病理学检查。病理组织学诊断是确诊宫颈癌的标准。 ３、熟悉宫颈癌早期征兆 接触性阴道出血、不规则阴道流血、绝经后阴道流血、月经淋漓不净、白带增多伴异味等都可能是宫颈癌的早期征兆，一旦出现此类症状应尽快到医院就诊，接受妇检、细胞学、阴道镜、宫颈活检等相关检查。 ４、不可对“宫颈炎”掉以轻心 宫颈炎是是女性的常见病。患者常有阴道分泌物增多伴异味、阴道外阴搔痒等，一些患者还会出现同房后、妇检后少量接触性阴道流血。出现上述症状就诊时，如从未进行过宫颈筛查或已超过再次筛查时间，应先做宫颈细胞学检查、HPV检测等排除宫颈癌或癌前病变后，才能考虑为宫颈炎。否则容易错过早期诊断宫颈癌的机会。 ５、妊娠期间不要拒绝宫颈检查 妊娠期妇女合并宫颈癌或癌前病变的情况也时有发生，患者或医生往往会把妊娠期阴道流血都归结为先兆流产、流产或前置胎盘等原因，并担心行阴道窥器检查对妊娠造成不良影响，而未对妊娠期出现阴道流血者进行必要的检查，以致延误诊断。[1] 七、宫颈癌的治疗方法 癌症是世界难题，尤其是中晚期，治愈率很低。不要相信某些药物宣传的可以治愈癌症的神话。 从西医角度讲，癌，简单来说是由于人体正常细胞病变，产生不正常的细胞，随后这种变异细胞无限复制，导致机体最终全面崩溃。中医认为癌是正气不足、气滞、痰凝、血瘀日久而引起的，中医认为治疗癌症要以“软坚散结”为原则.决定最佳的治疗方式前必须考虑很多因素，包括肿瘤大小，病患年龄及整体健康状况还有早期晚期等等。一般的子宫颈癌恶性程度高，70%的患者在确诊时已属晚期。子宫颈癌治疗的方式包括外科手术切除、中医药、放射线治疗及化学治疗等方法。对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者均不宜手术治疗。手术后也容易转移或复发. 宫颈癌的基本治疗方案 治疗方案的制订与病人的年龄、一般情况、病灶的范围、有无合并症状存在及其性质有关。因此治疗前必须对病人时行全身检查，并结合各脏器及系统功能检查结果以及临床分期综合考虑后制订治疗方案。 宫颈癌的治疗主要是手术及放射治疗。尤其是鳞癌对放射治疗较敏感。近年来抗癌化学药物的迅猛发展，过去认为对宫颈癌无效的化疗，现已成为辅助治疗的常用方法，尤其在晚期或复发者。在手术或放疗前先用化疗，化疗后待癌灶萎缩或部分萎缩后再行手术或放疗，或者手术或化疗后再加用化疗，便可提高疗效。 中西医综合治疗癌肿是我国肿瘤研究的成就。中医药从辨证论治出发，调整机体功能，改善临床症状，减轻放疗、化疗的毒副反应，提高手术前后机体抗感染能力和细胞免疫能力，可大大提高临床疗效，应贯穿于治疗的始终。 宫颈癌疼痛食疗方 1、鳖甲乳没粉 [原料]生鳖甲30克，乳香15克，没药15克。 [制法]将生鳖甲、乳香、没药分别拣杂，生鳖甲洗净后晾干，并与晒干或烘干的乳香、没药共研为极细末，瓶装，防潮，备用。 [吃法]每日3次，每次取10克，用温开水送服。 [功效]软坚散结，化瘀止痛。本食疗方适用于宫颈癌疼痛，对瘀血内阻型宫颈癌疼痛尤为适宜。 [评价]生鳖甲性味咸，寒，擅长滋阴潜阳、软坚散结，鳖甲消虚热力胜，兼能入肝经血分，能消痞块。现代药理研究证实，鳖甲具有抗癌活性，能抑制人体肝癌、胃癌细胞呼吸。乳香、没药均活血止痛功效，且都有很强的消肿生肌作用，因二药味辛能散，能活血散瘀，兼能行所，血行气利，所以能发挥止痛的治疗作用。抗癌药理报道，乳香热水提取物，对培养的人子宫颈癌细胞26抑制率为70%～90%，且对人子宫颈癌细胞17、Hela-S3及肝癌细胞2也有同样的效果。以上三味共组成的本食疗方，对中老年妇女瘀血内阻型宫颈癌疼痛尤为适宜。 2、蒲黄五灵脂煨乌骨鸡 [原料]蒲黄10克，五灵脂10克，乌骨鸡1只。 [制法]先将蒲黄、五灵脂分别拣杂，晒干或烘干，研碎，放入多层纱布袋中，扎紧袋口，备用。将乌骨鸡宰杀，去毛及内脏，入沸水锅中焯透，捞出，用清水过凉，把药袋装入鸡腹，再将鸡放入沙锅，加水适量（以浸没鸡身为度），大火煮沸，烹入料酒，改用小火煨煮至乌骨鸡熟烂如酥，取出药袋，滤尽药汁，加葱花、姜末、精盐、味精、五香粉，再煨煮至沸，淋入麻油即成。 [吃法]佐餐当菜，随意服食，吃鸡肉，饮汤汁，当日吃完。 [功效]活血止痛。本食疗方适用于宫颈癌疼痛，对瘀血内阻型宫颈癌疼痛尤为适宜。 [评价]蒲黄为香蒲科水生草本植物水烛香蒲等的花粉，性味甘，平，功专止血、散瘀，中医临床多用于妇科瘀血内阻所致痛经、产后腹痛以及淋浊瘀血等症；五灵脂性味苦、甘，温，擅长活血止痛、化瘀止血，临床用于出血夹瘀痛者。上二味相辅相成，共组为方，其活血止痛效果更为显著，与乌骨鸡煨炖，既可以提高宫颈癌患者的食欲，经常服食可增强其免疫功能，又可取得较好的辅助治疗效果，止痛宁心，改善临床症状。 3、川乌艾叶蜜饮 [原料]制川乌20克，艾叶20克，蜂蜜30克，元胡20克。 [制法]先将艾叶拣杂，晒干或烘干，切成碎末状，备用。将制川乌、元胡分别拣杂，洗净，晒干或烘干，切成片，同放入沙锅，加水浸泡片刻，大火煮沸，先煎煮1小时，加入艾叶碎末，拌匀，再煎煮20分钟，离火，用洁净纱布过滤，去渣，取汁放入容器，待其温热时，兑入蜂蜜，拌和均匀，即成。 [吃法]早晚2次分服。 [功效]温经散寒，行气止痛。本食疗方适用于宫颈癌疼痛，对寒性宫颈癌疼痛尤为适宜。 [评价]川乌性味辛、苦，热，有祛风湿、散寒止痛等功效，其止痛作用显著，强于附子。元胡不仅可活血行气，也可用于气滞血瘀疼痛，与川乌互相配伍，止痛效果更为明显，佐以艾叶，能散虚寒气滞血瘀疼痛，对中老年妇女寒性宫颈癌疼痛尤为适宜。近年来，抗癌药理研究发现，噬菌体诱导试验法证实，艾叶有抗噬菌体的作用；另经药物筛选法表明，艾叶对癌细胞抑制有效，这为本食疗方用于抗癌止痛提供了有力的佐证。但需注意的是，川乌有毒，实际运用时宜用制川乌，必须煎煮1小时以上，且以蜜饮为好。 宫颈癌的中医有效良方： 方一：蜈蚣、蜣螂、蠕虫、甲珠、全蝎各二十五克。将药烘干研末，每次二．五克，开水吞服，每天三次。此散有毒，如恶心呕吐，可立服绿豆浆。 方二：大蓟、白英各二十克，蛇果草十五克。水煎服，每天一剂。 方三：山豆根、草河车、夏枯草各一百克。将药研细末，炼蜜为丸，每丸重九克，每服二到三丸，每天二到三次。 八、中医中药治疗宫颈癌的特点 大量临床实践证明，对中晚期病人进行大剂量放、化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。临床常常可以见到，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。如肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡；胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。对晚期癌症的治疗更重要的是减轻痛苦，提高生活质量，控制病情，"稳中求进"，以便获得"长期带瘤生存"。 中医中药治癌可减轻病人的症状和痛苦，提高生存质量，延长生命，降低癌症的死亡率。 中草药治癌有以下特点： １、具有较强的整体观念。肿瘤虽然是生长在身体的某一局部，但实际上是一种全身性疾病。对多数的肿瘤病人来说，局部治疗是不能解决根治问题的，而中医由于从整体观念出发，实施辨证论治，既考虑了局部的治疗，又采取扶正培本的方法，对于改善患者的局部症状和全身状况都具有重要的作用。 ２、可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足。手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，运用中医中药术后长期治疗，可以防止复发和转移；放疗、化疗治疗对消化道和造血系统有相当的副作用，运用中医中药治疗既能减轻放、化疗的副作用，又能加强放疗、化疗的效果，对于晚期癌症患者或不能手术和放疗、化疗的可以采用中医中药治疗。 ３、不影响劳动力。癌症患者在局部状况好转的同时，全身状况也得到改善。 ４、副作用小。 九、预防子宫颈癌“七步曲” 子宫颈癌高居癌症发病率之首，但它是惟一可以预防的癌症，只要平时注意检查，就能远离风险。 子宫颈癌的“罪魁祸首”是人类乳突病毒，它也同时是许多性传染病的根源。这种病毒可以透过身体中任何轻微磨损或浸泡、软化的组织上皮而传递，如：女性的阴道、男性的包 皮内侧以及口腔、肛门等。所以，性关系愈复杂（或另一半的性关系复杂），感染子宫颈癌 的几率就愈高。另外，在身体免疫力还不健全时太早有性生活，感染的风险也较高。患子宫颈癌的高危险群还包括母女、姊妹有家族病史、而与她们所处的环境因素基本相同的人。虽然此病毒感染非遗传性，但是在同一居住环境下，透过媒介物的传染，即增高了其感染几率。 另外，抽烟或因其他疾病、服用类固醇、爱滋病者都会因为免疫力较差，而比一般人容易患 子宫颈癌。 尽管子宫颈癌的发生率不低，但只要平时注意检查，还是可以有效预防癌症的发生的。 （一）妇科普查不容忽视： 宫颈癌虽然危险，但是也有它自己的“软肋”，最易早期发现早期治疗。从早期的炎症发展到恶性的癌变需要6到8年的时间，如果好好把握住这段时间，现代医学手段是完全可以把癌变检查出来，及时采取相应的措施，保证女性重新过上健康生活的。根据研究显示，宫颈癌最开始的一期状态，治愈率可以达到80%到90%，二期时是60%到70%，进入三期还能有40%到50%，但发展到四期只有10%了，所以，定期检查，及时治疗是非常重要的。 很多女性总觉得“我吃得多，睡得香，能有什么大毛病。”其实不然，宫颈癌在早期几乎没有身体上不适的感觉，但到有不规则出血的情况出现时一般已到宫颈癌的二期了，危险性增大了很多。所以，女性朋友需要每年做一次妇科体检，尽早发现癌变的产生，为治疗争取时间。 按照美国的标准，有性生活的女性接受妇科体检的规律是：18岁以后每年做一次宫颈防癌细胞学涂片检查，如果连续三年没有问题，可以每两年检查一次。目前，宫颈癌的早期发现技术已经成熟，成年妇女每年做一次检查，有没有病变就可以“一目了然”。如果发现病变，在这时采用手术及放疗等手段，不仅可以防止癌症的扩散，同时，减少癌变严重时需要切除子宫和卵巢对病人生活质量造成的影响，愈后的效果也很不错。 有性生活的妇女，每年应到妇产科医疗院所，做抹片检查，及早发现前期病变，及早治疗。 抹片检查的方法比较简便，只要从子宫颈轻取少量细胞组织，就能得出检查结果。 （二）远离宫颈癌的危险因素，开展洁身自爱教育： 子宫颈癌发病率仅次于乳腺癌，在妇科恶性肿瘤中排名第二位。目前此病在发展中国家发病率高于发达国家，原因就在于前者妇女的保健意识较差，往往等到发病了才去检查，而这时肿瘤往往已经到了晚期。子宫颈癌多发于35岁以后的妇女，高峰期则为45~59岁，但目前发病年龄已经大大提前，很多得病的女孩只有20几岁。研究发现，不少性传播疾病都会引起子宫颈癌，尤其是尖锐湿疣，更是与此病有密切联系，因此多性伴的女性是子宫颈癌的高危人群。此外，性生活过早、营养不良、长期口服避孕药、家族遗传、妇科检查器械造成的伤害也会增加子宫颈癌发病的风险。有过以上经历的女性应特别重视子宫颈癌的筛查工作。 （三）怀孕对宫颈癌来说是最危险的： 对宫颈癌来说最危险的是怀孕，因为宫颈癌早期不会影响怀孕，如果在怀孕之前没有检查出来妈妈已经有宫颈癌，那么随着怀孕，子宫大量充血，妈妈输送来的营养不仅养了宝宝，同时会使癌变部位以极其迅速的速度增长。再加上身体因怀孕分泌的一些激素对癌症有促进作用，怀孕时身体免疫力下降，对抗癌细胞的作用起不到，而宫颈癌的一些征兆如出血等又会被认为是先兆流产的现象而被忽略，等到生完宝宝再发现时就晚了，预后的效果很不好。所以孕妇在怀孕前，一定要做好各种检查，尤其是涂片，否则，经过孕期的时间，有些疾病会被漏掉，引起严重的后果。 更严重的是有的妈妈在分娩之后仍然没有检查出自己已经患宫颈癌，相反把出血当成了正常的产后出血，还给孩子喂奶，癌变就更没法抑制，只能发展到医生束手无策的地步。 （四）提倡计划生育和晚婚晚育。 （五）普及卫生知识，加强妇女卫生保健。 （六）重视宫颈慢性病的防治，积极治疗宫颈癌前病变如宫颈糜烂、宫颈湿疣、宫颈不典型增生等疾病。 健康是一种储蓄，只有年轻的时候多积累，保持有规律的生活，年纪大了以后才能从中受益。妇科疾病和肝炎、头痛一样都是身体上的疾病，如果认为妇科是隐私而逃避检查，只会让自己的身体受害。年轻的女孩并不能认为可以高枕无忧，专家们发现，卵巢和子宫的恶性肿瘤发病年龄正在不断年轻化，所以，妇科体检对各年龄阶段的女性都是必不可少的健康护身符。 （七）专家建议： 1、宫颈癌病人的年龄大约在50岁，不过从十几岁到九十岁都有病例分布。因此，未满20岁，已经有性行为的女性，也有接受筛检的必要。 2、一般子宫切除术后是不需要筛检的，除非原先是针对子宫颈癌或癌前期病变做治疗。若仍保有子宫颈的话，则应筛检到70岁。 3、月经期间或是产后的3~4个月不适合做抹片检查，最好在月经结束7天之后进行。如果已经进入更年期，可挑个自己最容易记得的日子。 十、中西医合并疗法 中医学认为子宫颈癌的发病由脾湿、肝郁、肾虚，脏腑功能亏损，致冲任失调，督带失约而成。《内经》中提到：“任脉为病，女子带下瘕聚”；“盖冲任失调，督脉失司，带脉不固，因而带下”。 因肝郁气滞，或脾虚湿盛，或肾虚不固，皆可导致本病的发生。因冲任之脉系於肝肾，冲为血海，故临证时，应明辨虚实，分清脏腑，或疏肝理气，或健脾祛湿，或补肾固涩，与肝、脾、肾三脏密切相关。 中医药对子宫颈癌，早期以局部用药为主，阴道给药，使子宫颈癌病灶发生凝固、坏死、脱落；而晚期癌，需辨证论治进行治疗，扶正祛邪、攻补兼施、标本合治，能使子宫颈癌患者症状减轻，延年益寿，常用药有莪术、天南星、鸦胆子、紫草根等。 而放射治疗是子宫颈癌主要治疗方法，在进行放疗时，应用中药配合治疗，减轻副反应，如养阴清热法治疗放疗所致带下黄白、腥臭，阴部疼痛，口乾、口渴，大便硬结的症状，可用生地黄、沙参、麦门冬、天花粉、苦参、金银花、蒲公英等，水煎服。 十一、宫颈癌分型 宫颈癌的临床分期，对确定治疗方案，统一疗效对比和估计预后有非常重要的意义。但由于主要靠双手检查了解病变扩展和转移的范围，常受个人经验和主观因素的影响，会有一定的出入，如结合手术病理分期，则能对病情作出比较客观、可靠的判断。 一、临床分期法 自１９２９年国际肿瘤学会和国际妇产科协会制定的宫颈癌分期标准以来，已经做了数次修订，目前应用的是ＦＩＧＯ１９７０年再次修订的国际分期法。 我国第二届全国肿瘤会议对国际分期作了某些补充规定： ０期（原位癌） 癌瘤局限于子宫颈粘膜上皮内或腺体上皮内。 Ⅰ期：临床检查癌瘤没有超过子宫颈的范围，又分四个亚期： Ｉa肉眼观察无癌块形成，溃疡面颇似宫颈糜烂，子宫颈管亦未变硬。 Ｉb已有癌块形成，但癌块的直径不超过１ｃｍ。 Ｉc癌块直径在１～３ｃｍ之间。 Ｉd癌块直径已超过３ｃm或子宫颈的一半者。 Ⅱ期 具下列条件之一者，均为Ⅱ期。癌瘤已侵犯阴道，但仍局限于阴道的上２／３；癌瘤已侵犯子宫旁组织（包括主韧带、子宫骶韧带）但尚未到达盆壁者；子宫体已被侵犯者。 癌瘤只侵犯阴道壁，或以侵犯阴道壁为主的，称阴道型。癌瘤只侵犯宫旁组织，或以侵犯宫旁组织为主的，称宫旁型。 Ⅱa（Ⅱ期早）①阴道穹窿的侵犯不超过２ｃｍ者；②宫旁组织的侵犯局限于内１／３者。 Ⅱb（Ⅱ期中）①阴道的侵犯已超过２ｃｍ以上，但仍局限于上１／３以内；②子宫旁组织的侵犯已超过内１／３，但仍局限于内１／２者。 Ⅱc（Ⅱ期晚）①阴道的侵犯局限于阴道壁的中１／３段以上；②子宫旁组织的侵犯已超过1/２以上，但尚未到达盆壁；③子宫体已受侵犯。 Ⅲ期 具备下列条件之一者：①癌瘤已侵犯阴道下１／３段；②子宫旁组织受累达骨盆壁。 Ⅲa（Ⅲ期早） 子宫旁组织呈条索状浸润。 Ⅲb（Ⅲ期晚） 子宫旁组织呈团块状浸润。 Ⅳ期 腹腔、外阴、盆腔其他脏器已有转移，或其他远处转移。 按ＦＩＧＯ中肿瘤委员会意见，将Ｉ期分为Ｉa及Ｉｂ两个亚分期，实际Ｉｂ包括范围过广。在山东省立医院３１６例宫颈癌手术治疗随访中，Ｉ期分为三个亚分期：Ｉａ（镜下浸润），Ｉb肿瘤≤３ｃｍ，Ic＞３ｃm；５年存活率Ｉa1００％，Ib９８．４％，Ｉc８５．３６％。 Ｖａn Ｎａｇｅll（１９７９）报告Iｂ（ＦIGO分类）宫颈癌直径＜２ｃｍ者，淋巴结转移率仅为６％；＞２ｃｍ者阳性率为18％。 我国（1９５９）第一届全国肿瘤会议提出将临床子宫颈癌Ⅰ期分为４期：Ia镜下浸润，Ib＜１ｃｍ者，Ic１～３ｃｍ，Id＞3ｃｍ。实际以３ｃｍ为界，将国际分类Ib分为Ib及Iｃ比较简单适用。 二、ＴＮＭ分期法 近年来为使身体各部位的癌瘤取得统一的分期标准，便于统计疗效和估计预后，国际抗癌协会（ＵＩＣＣ）提出ＴＮＭ分类法，即在临床分期的基础上说明区域性淋巴结及远处器官有无转移。此法为治疗前的分类，不包括手术所见。 Ｔ代表原发肿瘤，Ｎ代表区域淋巴结，Ｍ代表远处转移。 Ｔ１s侵蚀前期癌，即原位癌。 Ｔ１癌瘤局限于宫颈。 Ｔ１ａ临床前期浸润癌。 Ｔ１b临床浸润癌。 Ｔ２肿瘤超过宫颈，但未达骨盆，或肿瘤侵犯阴道，但未达下１／３。 Ｔ２ａ肿瘤侵犯阴道，但未侵犯宫旁。 Ｔ２ｂ肿瘤侵犯宫旁，伴有或无阴道侵蚀。 Ｔ３癌瘤侵犯阴道下１／３或浸润达盆壁。 Ｔ４癌瘤超出骨盆，或侵犯直肠或膀胱粘膜。 由于通过临床检查反映ＮＭ的情况尚存在一定的困难，因此ＴＮＭ分类的实际应用受到限制，不如ＦＩＧＯ分类法简单而实用。 三、手术病理分期法（Ｍｅigs-Bｒｕnsｃhwig分期法） ０类 原位癌或微癌。 Ａ类 癌瘤局限于子宫颈。 Ａ０类 术前宫颈活检为浸润癌，但子宫颈的手术标本未再查见癌。 Ｂ类 癌瘤超越子宫颈，侵犯阴道上２／３或子宫体；或癌瘤同时侵及阴道上段和子宫体。阴道或子宫体的侵犯可由直接扩展或转移而来。 Ｃ类 癌瘤直接扩展或经淋巴管转移，侵及子宫颈旁或阴道旁组织（或两者兼有）或侵及这些组织内的淋巴结；癌瘤侵犯阴道的下１／３段。 Ｄ类 淋巴管和淋巴结的侵犯已超出阴道旁及子宫颈旁的范围，包括真骨盆内的全部淋巴管和淋巴结；癌瘤转移至卵巢或输卵管。 Ｅ类 癌瘤已穿透膀胱、结肠、直肠的浆膜、肌层或粘膜。 Ｆ类 癌瘤侵入骨盆壁（筋膜、肌肉、骨或骶丛）。 十二、宫颈癌患者的饮食 １、宫颈癌(即子宫颈癌)早期对消化道功能一般影响较小，以增强患者抗病能力，提高免疫功能为主，应尽可能的补给营养物质，蛋白质、糖、脂肪、维生素等均可合理食用。 当患者阴道出血多时，应服用些补血、止血、抗癌的食品，如藕、薏苡仁、山楂、黑木耳、乌梅等。当患者白带多水样时，宜滋补，如甲鱼、鸽蛋、鸡肉等。当患者带下多粘稠，气味臭时，宜食清淡利湿之品，如薏苡仁，赤小豆，白茅根等。 ２、手术后，饮食调养以补气养血，生精填精之膳食，如山药、桂圆、桑椹、枸杞、猪肝、甲鱼、芝麻、驴皮胶等。 ３、放疗时，饮食调养以养血滋阴为主，可食用牛肉、猪肝、莲藕、木耳、菠菜、芹菜、石榴、菱角等；若因放疗而出现放射性膀胱炎和放射性直肠炎时，则应给予清热利湿，滋阴解毒作用的膳食，如西瓜、薏苡仁、赤小豆、荸荠、莲藕、菠菜等。 ４、化疗时，饮食调养以健脾补肾为主，可用山药粉、苡米粥、动物肝、胎盘、阿胶、甲鱼、木耳、枸杞、莲藕，香蕉等。出现消化道反应，恶心、呕吐、食欲不振时，应以健脾和胃的膳食调治，如蔗汁、姜汁、乌梅、香蕉、金橘等。 ５、宫颈癌晚期，应选高蛋白、高热量的食品，如牛奶、鸡蛋、牛肉、甲鱼、赤小豆、绿豆、鲜藕、菠菜、冬瓜、苹果等。 ６、饮食禁忌（1）宫颈癌由气血瘀滞，痰湿凝聚，毒热蕴结而致。用膳应禁忌肥腻甘醇、辛辣香窜，油煎烤炸等生湿、生痰、燥热，易致出血的食品。（2）患者白带多水样时，忌食生冷、瓜果、冷食以及坚硬难消化的食物；带下多粘稠，气味臭时，忌食滋腻之品。 十三、宫颈癌辨正施治 祖国医学类似宫颈癌症状的论述见于“崩漏”“带下”“症瘕”唐?孙思邈在《千金要方》妇人方下曰：“崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面黑无颜色，皮骨相连，月经失度，径来寒热，小腹线急，或苦绞痛上至心，两胁肿胀，食不生肌肤，令人偏枯，气息令少，腰背痛连胁，不能久立，每嗜卧困懒”，此描述与中晚期宫颈癌颇相似。并认为本病与冲任损伤，肝脾受损，气情所伤及性生活卫生密切相关。故宫颈癌发生的病机，主要是肝胕，气血功能失调，冲任损伤，湿毒蕴结，流注下焦所致。宫颈癌的主要扩散和转移途径为直接浸润沿淋巴道转移：淋巴结转移，为宫颈癌最常见的转移途径，一般先转移至宫颈旁淋巴结、髂内及髂外淋巴结，然后浸及髂总动脉旁淋巴结。血行转移较少见，原位癌到浸润癌平均病程位5－20年，晚期可转移到锁骨上淋巴结。本病预后较其它脏癌好。宫颈和外界相通，易早期发现诊治。对早期宫颈癌患者，以中医辨正与局部用药相结石，定可获根治效果。临床中、晚期患者，在手术后或应用放、化疗疗法时可同时服用中药，也可达到条理阴阳，培扶正气的目的。 十四、宫颈癌的食疗方法 1.五花利湿茶 [用料]金银花、菊花、葛花、鸡蛋花、槐米花、木棉花各15克，土茯苓、生苡仁各30克，甘草6克。 [制作]将全部药材浸入6碗水中约10分钟，武火煮沸，文火煮40分钟左右，滤出药渣，加入适量冰糖即可。代茶饮。 [功效]清热解毒，利湿抗癌。 [适应范围]用于宫颈癌、溃疡合并感染者，表现为白带增多、大肠癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌、肺癌、膀胱癌等表现为湿热内阻者。 [注意事项]使用时以湿热内蕴，以口干口苦，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉数为要点。若体质虚衰，寒证明显者忌用。 2.苡仁芡实冬瓜汤 [用料]生苡仁50克，芡实50克，排骨100克，冬瓜500克。 [制作] (1)先将生苡仁、芡实洗净，用清水浸泡1小时。 (2)排骨斩件，冬瓜切块。 (3)先将生苡仁、芡实、排骨放入瓦煲用中火煮1小时左右，然后放入冬瓜再煮半小时，加入食盐，调味即可饮用。 [功效]健脾利湿。 [适应范围]用于宫颈癌证属湿毒内阻，局部有溃疡或坏死，渗流黄臭液体，小腹坠胀，进食减少者。其他恶性肿瘤证属湿毒内阻者亦可使用。 [注意事项]本方以健脾利湿为主，若久病体质极度虚寒，大便溏泻者慎用。 3.龟苓汤 [用料]金钱龟1只，鲜土茯苓250克，生苡仁50克，生姜三片。 [制作] (1)将金钱龟煮死或杀死后去肠杂洗净，斩块。 (2)土茯苓、生苡仁洗净切块，然后把全部用料一起放入瓦煲内，加清水2000毫升，武火煮沸后，文火煮2小时，调味即可饮用。 [功效]健脾利湿，解毒抗癌。 [适应范围]用于中晚期宫颈癌，证见体质虚弱，形体消瘦，进食减少，舌淡边有齿印，苔白腻，脉细滑。其他恶性肿瘤证属脾虚湿阻者亦可应用。 [注意事项]若无鲜土茯苓可用干品60克代用。 4.商陆粥 [用料]商陆10克，粳米100克，大枣5枚。 [制作]]先将商陆用水煎40分钟，去渣取汁。然后加入粳米、大枣煮成粥。 [功效]利水消肿。 [适用范围]用于宫颈癌晚期合并腹水者。 [注意事项] (1)商陆有小毒，不可久饮。 (2)以空腹服之，不可过量。 5.首乌生地乌鸡汤 [用料]何首乌60克，生地30克，乌鸡500克，生姜五片。 [制作] (1)将乌鸡洗净斩件备用。 (2)将何首乌、生地洗净切片。 (3)把全部用料放入瓦煲内，加水适量，文火煮2小时，调味即可，饮汤食肉。 [功效]滋阴补血。 [适应范围]用于宫颈癌阴虚血亏，贫血，恶液质，证见形体消瘦，面色萎黄无华，爪甲苍白，或阴道不规则出血者。 [注意事项] (1)本方以滋补阴血为主，若有外感发热者忌用。 (2)大便溏泻者忌用。 6.黄芪粥 [用料]生黄芪30克，生苡仁30克，红小豆15克，鸡内金9克,金橘饼2枚，糯米30克。 [制作] (1)将黄芪、生苡仁、红小豆、鸡内金、糯米分别洗净备用。 (2)先以水1000毫升煮黄芪30分钟，捞去渣，放入生苡仁，红小豆煮30分钟，再放入鸡内金和糯米，煮熟成粥，分2次早晚服用。服后嚼金橘饼1枚，每日服1次。 [功效]适用于癌症体质虚弱、消化不良的患者。若中晚期宫颈癌或术后，化疗后之患者，证见体倦乏力，面色苍白，短气，纳呆，舌淡，苔薄白，脉沉细者尤为适宜。 [注意事项]本方系著名老中医岳美中自创的“复方黄芪粥”，滋补健脾之力较佳，若外感发热者慎用。 十五、宫颈癌温馨提示： 宫颈癌手术后容易复发，为了防止复发，西医一般要放疗化疗，由于放疗化疗没有辨别能力，所以需要重复放化疗，多次放化疗以后，患者免疫功能下降，抵抗力降低，容易转移，建议在西医治疗的时候，及时采取中医，针对患者体质，采取免疫治疗，和西医营养支持治疗。 宫颈癌与维生素、微量元素的关系 宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，多发于20～60岁之间。其病因似与早婚、早育、多育及慢性宫颈炎有关。近年来研究发现与维生素、微量元素也有一定关系。 1.维生素营养不良。有人观察宫颈癌患者血中B-胡萝卜素低于对照组，B-胡萝卜素摄入量低为宫颈癌危险因素。另外，维生素C也与宫颈癌发病率有关，我国调查表明维生素C摄入量增加时，子宫颈癌危险降低。 2.微量元素。现已发现宫颈癌与微量元素铜、锌、硒有关。 十六、如何预防宫颈癌 (1) 提倡晚婚和少生、优生。推迟性生活的开始年龄 , 减少生育次数 , 均可降低宫颈癌的发病机会。 (2) 积极预防并治疗宫颈康烂和慢性子宫颈炎等症。分娩时注意避免宫颈裂伤如有裂伤 , 应及时修补。 (3) 注意性卫生和经期卫生。适当节制性生活 , 月经期和产 褥期不宜性交 , 注意双方生殖器官的清洁卫生 , 性交时最好配戴 安全套 , 减少并杜绝多个性伴侣。 (4) 男方有包茎或包皮过长者 , 应注意局部清洗 , 最好做包 皮环切术 c 这样不仅能减少妻子患子宫颈癌的危险 , 也能预防自 身阴茎癌的发生。 (5) 对宫颈癌高危人群 , 包括性生活过早、过多 , 及生育过早、过多、过密的妇女 , 有乱交、滥交 , 多个 ' 性伴侣和不洁性生 活史的妇女 , 卫生条件落后 , 性保健知识缺乏地区的妇女 , 有宫 颈康烂、撕裂、慢性炎症及阴道感染等症的妇女 , 配偶有包皮过 长或包茎的妇女应特别重视定期普查。有条件者可试用宫颈癌栓 进行预防性治疗。 宫颈癌筛查手段：TCT检查 TCT检查和诊疗手段是国际上最先进的， 与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。tct宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出率为100%，同时还能发现部分癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、病毒、衣原体等。所以tct技术是应用于妇女宫颈癌的筛查的最先进的技术。 宫颈TCT测试明显提高了子宫颈细胞样本的检测质量。常规巴氏涂片由于血液、粘液、炎症等因素影响,常使样本模糊,存在检测误差.在临床实验中，宫颈TCT测试模糊子宫颈细胞样本的数量，可以明显提高癌变细胞的检测率，并相应减少需要重复做巴氏测试的次数，从而降低了患者因被重做测试而引起的不必要的担心。常规巴氏涂片误差的减少势必将前期癌变的检测工作提高到一个新的阶段，并使那些早期癌变患者得到及早的、更有效的治疗。 十七、TVC三阶梯诊断技术，提前10年诊断宫颈癌第一阶梯：TCT薄层液基细胞学检测 首先采用现代最先进的薄层液基细胞学技术(TCT)，在显微镜下观测宫颈细胞，查看宫颈细胞是否有异常。因为宫颈癌变最早是从宫颈细胞的异变开始的。 另外，如果经济条件允许的话，也可以进行HPV检测，这样准确度会更高些。 第二阶梯：电子阴道镜检查 经过TCT薄层液基细胞学检测后，如果发现宫颈细胞有异常，则需要进行阴道镜检查。在电子阴道镜高倍放大40倍下，观察宫颈癌前病变好发区表层的细微变化，对于宫颈癌及癌前病变的早期发现、早期诊断具有重要价值。 第三阶梯：组织病理学检测 如果阴道镜检查中发现异常应在特殊染色指导下取活检。在阴道镜检提示下，对可疑病变部位多点活检，分别进行组织病理学检查，可确诊宫颈病变。 经过以上三个阶梯的检查，就可以确定宫颈病变，发现宫颈癌早期，防患于未然。 十八、宫颈刮片检查 宫颈刮片：是筛查早期宫颈癌的重要方法。故又称“防癌涂片”。报告形式主要为分级诊断及描述性诊断两种。目前我国多数医院仍采用分级诊断，临床常用巴氏分级分类法： 巴氏Ⅰ级：正常； 巴氏Ⅱ级：炎症，指个别细胞核异质明显，但不支持恶性，余均为ⅡA； 巴氏Ⅲ级：可疑癌； 巴氏Ⅳ级：重度可疑癌。 巴氏Ⅳ级：癌。 由于巴氏5级分类法，主观因素较多，各级之间无严格的客观标准，故目前正逐渐为TBS分类法替代，而后者需专业医师方可读懂。故目前国内许多医院常利用电子阴道镜局部放大10～40倍的功能，进行宫颈可疑部位的染色，从而重点取材，以提高病变的检出率。 十九、宫颈癌的危害： 宫颈癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率位于女性肿瘤的第二位。全世界每年大约有20万妇女死于这种疾病。 全球发病率最高的是南非，其次在亚洲，我国发病率每年新增发病数超过13万，占女性生殖系统恶性肿瘤发病率的73－93％。在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗。在发展中国家，由于宫颈筛查工作不完善，女性对宫颈疾病的忽视，致使我国宫颈癌的发生率是发达国家的6倍。 全世界每年有50万新发病例，中国就占了1／4。特别值得注意的是，由于环境污染加上生活中的不良卫生习惯，使原本多发于50岁左右的女性宫颈癌，如今也盯上了年轻女性。 二十、为啥女孩会得宫颈癌 初次性交年龄在18岁以前，其宫颈癌的患病率比20岁以后者高13．3—25倍。这是因为，青春期宫颈上皮发育尚未成熟，抵抗疾病的能力差，且青春期少女的免疫系统相对未经致敏，易受致癌因素的刺激而致病。随着年龄和性经历的发展，女性生殖道系统才被致敏并发育成熟，从而具有正常的抗病能力。还有就是发生宫颈癌的原因来源于其母亲。处于生育时期的妇女，如果在日常生活中长期受到某些物理或化学因素刺激，生殖细胞发生畸变．她们的后代出生后常易患癌症。比如妇女在服用某些孕激素含量高的避孕药或使用雌激素期间怀孕．其所生的女孩日后发生宫颈腺癌的可能性很大。在这里专家提醒年轻的姑娘们，要树立正确的性观念，杜绝性开放思潮的影响，不过早地沉溺于肉体之欢，不乱交、滥交，讲究性卫生，自觉地防止性传播疾病感染。一旦发现性交出血和白带增多等异常症状，一定要尽早就医。 二十一、宫颈糜烂需防止癌变： 1、保持外阴清洁。没有感染，不要用各种冲洗液，以免破坏阴道天然防护屏障，以至越洗越烦。 2、做好避孕节育。免受流产刮宫的痛苦和创伤。分娩引起的宫颈裂伤，应及时缝合。 3、定期进行妇科检查。宫颈糜烂与早期宫颈癌肉眼很难区别，可行宫颈刮片检查法，简便、易行，结果可靠。 4、发现宫颈糜烂积极治疗。尽量选用comi光子修复技术和第五代超高频LEEP刀等最先进技术治疗。 5、保持精神愉快，增强抗病能力。宫颈糜烂是一种慢性病，虽是宫颈癌诱发因素，但还不算癌前病变，不必为此忧心忡忡。 二十三、宫颈癌的转移途径 1、直接蔓延 最常见。癌灶向下蔓延至阴道，向上可累及宫体，向两侧蔓延至宫旁组织、主韧带、阴道旁组织甚至达盆腔壁，癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠。 2、淋巴转移 是侵润癌的主要转移途径。癌瘤可经淋巴管转移到闭孔，髂内、外淋巴结，称一级组淋巴结转移；进而达髂总，腹股沟深、浅淋巴结及腹主动脉旁淋巴结，称二级组淋巴结转移。 3、血性转移 很少见。晚期可经血行转移至肺、肝、肾和脑。 二十四、宫颈癌前期病变 所谓癌前病变，是指病变本身不是癌，也不一定必然转化为癌，但在这些病变的基础上，在适当的条件下，有可能转化为癌者。 子宫颈癌的前期病变过去曾认为是子宫颈糜烂、息肉、撕裂、外翻等。病状为性交时疼痛。但现在认为应从子宫颈活组织的病理组织学变化来看，如果子宫颈活检鳞状上皮中发现有不典型增生者，则称之为癌前期病变。观察子宫颈癌组织的发生和发展，于生理变异中可见有子宫颈上皮细胞化生现象；在活跃的化生过程中，加上某些外来致癌物质的刺激，可以使活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮细胞向不典型增生方向发展，此时的上皮细胞可以不同于正常细胞，但不足以诊断为癌。虽然并非所有的不典型增生均会发展为子宫颈癌，但据统计，如不给予治疗，有10%—15%的轻、中度和75%的重度不典型增生将会转变为浸润癌。 凡有子宫颈癌前期病变者，应给予及时治疗，如激光、冷冻、电烙、锥切等方法治疗。但对病理活检为重度不典型增生病变者，因癌变的可能性大，应考虑行子宫全切术，术后还需定期随诊，以免复发或漏诊。 那些生活方式容易招致宫颈癌 宫颈癌发生的表面原因有很多，但归结起来主要是与婚姻和性生活有关。早婚、早育、性交过频、多产、宫颈糜烂、性激素失调、精神刺激等都可以诱发宫颈癌。 宫颈癌发生之追捕记录1 病毒 宫颈癌的发生有很多深层原因，但现在的研究初步可以证实的是，宫颈癌是由一些病引起的，包括疱疹病毒和人乳头瘤病毒（HPV）。对患者的血液检查还发现，80%的患者曾受到疱疹Ⅱ型病毒的感染。 雌激素： 除了上面的病毒因素外，雌激素也在女性宫颈癌的发病中扮演了不光彩的角色，因为雌激素能促进子宫及阴道组织的生长和刺激宫颈上皮增生。女性妊娠期体内让雌激素水平较非孕期高25~40倍，这可以使孕妇子宫颈上皮显著增生，甚至发生类似不典型增生或原位癌的改变，但产后可逐渐恢复正常。 宫颈癌发生之追捕记录2 他的洁净: 在性生活中男性污垢也会诱发宫颈癌，而且有很多研究提示，男性包皮污垢是造成不洁性交的主要原因，因此也是引起宫颈癌的重要原因。不洁性交在发病诱因上大概要占到50%以上，因为污垢可以引起女性宫颈炎症以及病毒的繁衍。 性生活: 宫颈癌发生的表面原因有很多，但归结起来主要是与婚姻和性生活有关。早婚、早育、性交过频、多产、宫颈糜烂、性激素失调、精神刺激等都可以诱发宫颈癌。 婚姻: 最容易患宫颈癌的是已婚女性、生育过多的女性以及虽然未婚但有性生活，并且性生活过频过早的女性。 U型曲线: 国外调查发现，宫颈癌的发病在女性的年龄段上表现为U型曲线，指的是，年轻和老年女性患宫颈癌的多，而中年女性则发病较少，即两头高，中间低。具体的年龄段是，25岁以下的年轻女性和55岁以上的女性较多患此病。 宫颈癌发生之追捕记录3 年轻化： 国内女性患宫颈癌还有其他的原因，而且不呈现U型曲线，而是随年龄呈现逐步上升的趋势。国内女性患宫颈癌以36岁至50岁最为集中，这个年龄段的女性占总患病人数的57%左右。而41岁至45岁的女性患宫颈癌的为最多。但近年来，全国各城市医院的宫颈癌病例也呈现年轻化趋势。 多妊娠： 宫颈癌的发生率随妊娠次数的增加而递增，生育7胎以上的女性比生育1~2胎的女性宫颈癌发生率高10倍以上。 吸烟女性： 吸烟女性和戒烟女性宫颈癌的发病率比从不吸烟的女性分别高出1。7%和0。7%，吸烟越多者，发病率越高。 生活方式： 不健康的生活方式也是宫颈癌感染并发展成为宫颈癌的因素。宫颈癌同宫颈糜烂、裂伤及外翻有关。 由于子宫颈自身的生理和解剖原因，导致它比较容易遭受各种物理、化学和生物等因素的刺激，包括创作、激素和病毒等。特别要注意的是，宫颈糜烂女性，宫颈癌的发生率较高。 宫颈癌早期能治愈吗？ 早期宫颈癌是可100%治愈的，这也是唯一可以治愈的癌症。但是它的治愈几率主要取决于是否及时采取了恰当的治疗手段。一般来说，早期宫颈癌癌肿较小，未发生扩散转移，其最为有效的治疗手段为手术切除。广泛性全子宫切除是早期宫颈癌最主要的手术方法，通常配合盆腔淋巴结清除术以消除邻近的癌变组织。 宫颈癌从一般的前病变发展为真正的癌大约需要10年时间，因此可以说宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病。可预防是指定期进行妇科检查，及时发现和治疗宫颈癌前病变，终止其向宫颈癌的发展。可治愈是指如能真正落实上述防治措施，宫颈癌的治愈率是非常高的，特别是病情在早期的时候更容易治愈。

骨髓是存在于长骨（如肱骨、股骨）的骨髓腔和扁平骨（如髂骨、肋骨、胸骨、脊椎骨等）的松质骨间网眼中的一种海绵状的组织，能产生血细胞的骨髓略呈红色，称为红骨髓。成人的一些骨髓腔中的骨髓含有很多脂肪细胞，呈黄色，且不能产生血细胞，称为黄骨髓。人出生时，全身骨髓腔内充满红骨髓，随着年龄增长，骨髓中脂肪细胞增多，相当部分红骨髓被黄骨髓取代，最后几乎只有扁平骨松质骨中有红骨髓。当机体严重缺血时，部分黄骨髓可转变为红骨髓，重新恢复造血的能力。 骨髓有什么作用：人体内的血液成分处于一种不断的新陈代谢中，老的细胞被清除，生成新的细胞，骨髓的重要功能就是产生生成各种细胞的干细胞，这些干细胞通过分化再生成各种血细胞如红细胞、白细胞、血小板、淋巴细胞等，简单的说骨髓的作用就是造血功能。因此，骨髓对于维持机体的生命和免疫力非常重要。 骨髓移植是器官移植的一种，将正常骨髓由静脉输入患者体内，以取代病变骨髓的治疗方法。用以治疗造血功能异常、免疫功能缺陷、血液系统恶性肿瘤及其他一些恶性肿瘤。用此疗法均可提高疗效，改善预后，得到长生存期乃至根治。 骨髓移植的成功率与费用 骨髓移植成功率受诸多因素及时间考验： 只有依次顺利通过以上这五关，并在半年后作基因检查，在患者体内发现供髓者的基因表达，且骨髓、血象及重要脏器检查正常、无明显症状，才算真正成功。 临床上常见有些患者在移植出舱后一月、三月、六月甚至一年后出现复发的。这与患者病情类型、机体脏器功能、自身免疫反应、移植过程的并发症及供髓者与患者的基因位点匹配相符率、移植医院的综合水平又有相当关系。 目前骨髓移植真正移植成功率新闻媒体报告在50%左右，但医学界认可在33%左右。即1/3、1/3、1/3 观点：1/3患者在移植中失败；1/3在移植后半年内复发；1/3患者获得移植成功。 骨髓移植费用： 因患者病情、并发症、输血量、所用药、进舱时间长短等有关，一般在15—50万元左右。 配型一次在4000元/次，一般得在3--4次左右的。 动员针剂600到800元不仅供者打，受者在细胞回输后也要打，打到血象上升。 分离一次2500，冷冻5000，还要用白蛋白培养近2500，分装几袋，进口袋子一个300多的，要用7、8个。 化疗药有的贵有的便宜，贵的60ml要24800元，便宜的几块钱。 中心静脉管有700--1000元的。 层流舱一天1400，要住35+天这就要50000多。 血不是每个人都要输。 预防的感染药不多也就1000--2000元，感染的就要用好的药，那一用要上万。 最主要的是排异，因为不是自己的东西。有的人轻有的人重，不一定，而且出舱后还要用，有的排异重的人最多要花几十万。 所以顺利的话在十几万，严重的话20--50万，这是北京的价，其他地方略有浮动。采集骨髓或干细胞 干细胞可以从供体的骨髓或外周血中采集。如果是做自体移植，那么将对您本人预先进行干细胞动员和采集并保存。 1）收集骨髓：用细针从供体髂骨部位抽取骨髓，这些富含干细胞的骨髓将被贮存起来以备移植。采集过程中，供体处于麻醉状态下，不会感到痛苦。目前这种方法已基本不采用。 2）采集外周血干细胞：外周血中也存在干细胞，但数量相对较少，需要用一些细胞因子如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等药物来增加外周血中干细胞的数量。当干细胞数量足够多后，就可以通过血细胞分离术进行采集。血液通过血细胞分离机分离后，干细胞被分离出来，而其余血液回输给供体。采集到的干细胞也将贮存到移植时。一次分离需要3－4小时，为了采集到足够数量的干细胞，通常需要进行1－3次分离术。 外周血细胞分离采集术是相当安全的，使用的是一次性全封闭管道，不会造成任何感染，且此法适用于年龄较小的供体或其他不能经受骨髓采集的人。 移植分两类 一类为异基因骨髓移植（1970年代以来临床应用，已取得很大的成功）。它需有与患者人类白细胞抗原 (HLA)相匹配的同胞兄弟、姐妹以及极少数的无亲缘关系的供髓者所输入的异体骨髓，或家庭成员间如父母和子女的骨髓移植;以及与患者HLA不很匹配的无关供者的骨髓。非同胞的兄弟姐妹虽HLA相匹配，但易发生轻重不等的移植物抗宿主病(GVHD)，尤其在后一种情况更严重。另一类为同基因骨髓移植，即极少数的同卵双胎孪生兄弟或姐妹间的骨髓移植。 还有一类为自体骨髓移植(ABMT)。此类骨髓移植开展较晚，80年代应用于临床。用自身的骨髓，不需供髓者,此法简便,易于推广，可用于独生子女，并且无GVHD的发生。用于白血病，淋巴瘤和多种实体瘤的治疗。 人类白细胞抗原 (HLA)基因位点同时存在于两条第6号染色体的短臂上,每条上又由紧密连锁的复杂的基因位点组成。每个位点都由几个或几十个等位基因中的一个组成。在细胞膜上,目前所发现的抗原已有200种左右。在实验室目前所能检测到的HLA抗原只有HLA－A－B-C、-D/DR 这几大类。实验室所测得两人之间这几种抗原相符合，不等于两人的全部抗原中没有不相符之处。在同胞兄弟、姐妹中从父母各接受一条染色体上每种基因的一个，所以是单倍体基因遗传。同胞兄弟姐妹间基因配合方式完全相同率仅占25％，父母与子代间总有一个单一型染色体上HLA的A、B等位点的配合不同,故除同卵的孪生兄弟或姐妹外,家庭成员间及无关供者间HLA相匹配的机率是极少的。 HLA最初是作为人类的主要组织相容性复合物(MHC)被发现的，其基因编码所表达的抗原，参予控制免疫识别及细胞亚群间相互作用,故HLA不相匹配对移植物与受者组织之间的相互排斥有影响。临床上一方面可产生移植物不能植活，另一方面可产生轻重不等的急性与慢性移植物抗宿主病，表现为皮肤、肝脏和胃肠道病变，严重者可导致死亡。因此,HLA的组织配型对供髓者的选择和骨髓移植的成功与否，是重要环节之一。 约60％的成人急性白血病患者，经过异基因或同基因骨髓移植可达3年以上长生存期,部分已达5～6年以上。在慢性粒细胞白血病慢性期,约80％的病人可存活3年以上，部分已存活5～6年以上，可谓根治。有人比较了只用常规联合化学治疗，不做骨髓移植的急性白血病，仅有10～15％的人存活到3年,平均生存期仅一年左右。慢性粒细胞白血病的生存期平均3～4年，病程虽缓慢，但用目前化疗方法无根治的可能。因此，骨髓移植所取得的疗效较常规化疗为佳。对淋巴瘤及其他实体瘤应用自体骨髓移植亦可达到根治的目的。 原理 选择合适的病人，适当的时机。以白血病为例：成人急性白血病在第一次完全缓解期（此时体内仍有≤白血病细胞）、慢粒在慢性期，用超大剂量的化疗加放疗进行预处理，使病人体内的白血病细胞进一步杀灭。同时使病人机体的免疫机制及骨髓功能极度抑制，使后者难以自身恢复，然后将供者（适用于急性与慢粒白血病）或事先取出的自体的骨髓（仅适用于急性白血病完全缓解期）由静脉输注给病人，得以解救，并注意其间可能出现的出血感染等合并症，采取有效的相应措施，等待正常的造血功能在数周内重建，以达到根治。 展望 异基因与自体骨髓移植各有优缺点，ABMT的最大缺点为复发率高，因此，必须清除急性白血病及晚期实体瘤病人骨髓中所残存的白血病或肿瘤细胞。目前所研究的清除手段有：利用单克隆抗体加补体，单克隆抗体加植物凝集素、单克隆抗体和磁性微颗粒法，以及骨髓长期培养法，采用特殊培养体系，选择性地仅供正常造血细胞生长，以上诸法均可以达到杀灭残留的白血病或肿瘤细胞，或干扰其生长，以达到净化的目的。 Allo-BMT时,为消除或减轻GVHD发生,首先受者与供者的HLA配型要精确、可靠除常规HLA-A、-B、-C、-DR配型外，还应进一步做双方的混合淋巴细胞培养，以了解其HLA－D与其他目前尚无法单独检测出的其他人类白细胞抗原之间的相互一致程度，并进一步估计出可能出现的移植骨髓被排斥而不能植活或发生移植物抗宿主病的程度。环孢霉素A是强有力的预防T细胞对抗原刺激的反应药物。同时还可以用单克隆抗体清除供髓中的 T淋巴细胞，以减轻或避免由其所导致的GVHD的发生，减少死亡。 医学意义 骨髓移植主要用于治疗那些疾病 骨髓移植是一种相当先进的治疗方法，主要用来治疗急慢性白血病、严重型再生不良性贫血、地中海性贫血、淋巴瘤、多发性骨髓瘤以及现在更进一步尝试治疗转移性乳腺癌和卵巢癌。 骨髓的来源 骨髓移植有自体骨髓移植和异体骨髓移植之分，顾名思义，自体骨髓移植的骨髓来自患者本人，异体骨髓移植的骨髓来自捐献着。 异基因骨髓移植的疗效 一、急性血白血病 骨髓移植较普通化疗的优越性在急性白血病得以充分体现，这种疗法可使急性白血病患者的无病生存率显著提高。据Fred Hutchinson癌症研究中心与IBMTR的大宗病例分析，AML在第一次缓解接受ALLo-BMT后，3年无病生存率可达50％左右；而同期化疗病人的3年无病生存率仅18－27％。BMT疗效受多种因素影响，主要有： 1.BMT时机选择:第一次缓解BMT疗效优于第二次缓解期。Brotint等(1988)比较AL患者第一次缓解期及第二次缓期BMT结果,发现第一次缓解期BMT后患者5年复发率为21%±11%,5年无病存活率46%±9%;第二次缓解期BMT后患者5年复发率及存活率则分别是56%及22%。IBMTR及西雅图的资料亦有类似结果。因此,急性白血病患者宜在第一次完全缓解期进BMT。 2.疾病本身的性质:BMT疗效与分型的关系不甚明确,似乎是AML疗效优于ALL,对于ALL患者,下列指标可以认为是高危因素:(1)年龄小于2岁或大于15岁,初诊时周围血白细胞＞50×109/L;(2)有中枢神经系统白血病;(3)T细胞型或有特殊细胞遗传学改变的ALL;(4)对AML患者,初诊时白细胞计数＞75×109/L,或为M4,M5患者,预后差。 3.患者的年龄及一般情况:年龄越大,脏器功能越差,BMT后发生各种合并症尤其是GVHD的可能性亦越大,因此,对于45岁以上的患者进行异基因骨髓移植谨慎,50岁以上一般不再进行异基因骨髓移植。 二、慢性粒细胞白血病 异基因骨髓移植(BMT)是目前可以根治慢性粒细胞白血病的唯一手段,处于慢性期的CML患者接受异基因骨髓移植后,5年无病存活率可达60-90%。即使同处慢性期,确诊后17个月内进行BMT效果优于17个月后行BMT。患者年龄越轻,疗效越佳,移植前服用羟基脲者疗效优于服用白消安者。国内统计结果为:慢性期的CML患者接受HLA配型相同的同胞异基因骨髓移植,长期无病生存率为80%,进入加速期或急变期的CML患者,异基因疗效不如慢性期患者。 三、恶性淋巴瘤：首先考虑进行自体骨髓移植。 四、多发性骨髓瘤：以往认为MM患者不适宜进行BMT,随着支持治疗的进步及青年患者的出现,BMT治疗MM成功的病例已渐增加,据IBMTR和欧洲骨髓移植处和Ferd Hutchsin癌症研究中心资料,全世界共约150例MM患者接受骨髓移植,第一次缓解期接受BMT者3年无病存活率达69%。 五、骨髓增生异常综合征（MDS） BMT治疗MDS使患者3年无病生存率可接近50%,相当一部分可获根治,尤其是年轻患者早期接受BMT可获更佳疗效。 六、重型再障（SAA） 是非肿瘤性疾病中接受BMT最多的疾病.若患者未输过血性行BMT,则长期存活 率可达80%. 七、其他：遗传性免疫缺陷病，珠蛋白生成障碍性贫血等。 自体骨髓移植（ABMT）的临床疗效 一、白血病 一) 急性白血病 异基因移植对急性白血病虽有很好的疗效，但多数患者缺乏适合的供髓者及高昂的移植费用，受到较大限制。自体骨髓移植作为异基因移植的一种替代治疗，在近10年内得到迅速的发展。目前虽已积累了不少临床资料，但由于各家的报告的疗效相差较远，至今对自体骨髓移植在急性白血病治疗中的地位尚有争议，以急性淋巴细胞白血病为例，在初次完全缓解期进行自体骨髓移植的长期无白血病存活率(LFS)从不足30%到70%以上不等。有的资料说明自体骨髓移植并不改善急性淋巴细胞白血病患者的LFS ，但也有资料证明自体骨髓移植对初次完全缓解的急性淋巴细胞白血病的疗效与异基因骨髓移植接近，远优于单纯化疗。类似情况也存在于急性粒细胞白血病。Lowebery等报告32例急性髓细胞白血病在初次缓解期进行非净化的自体骨髓移植，3年无复发生存率仅35%，而意大利学者对55例急性粒细胞白血病在初次缓解期也进行非净化的自体骨髓移植，8年生存率高49%，与同期进行的104例异基因骨髓移植生存率(52%)无显著差别。最近Memet等报告了他们对急性白血病用化疗或自体骨髓移植治疗的前瞻性比较研究的结果：急性粒细胞白血病组自体骨髓移植和化疗3年以上的LFS分别为55%和34%，急性淋巴细胞白血病组分别为48%和22%。这说明移植的疗效优于单 用化疗组。Cahn等统计了111例50岁以上的急性粒细胞白血病患者在初次完全缓解期间接受自体骨髓移植的疗效，其4年LFS在34%±5%；虽不如50岁以下的同类患者，但优于化疗，故主张50岁以上患者取得完全缓解后也应考虑自体骨髓移植。文献中有关自体骨髓移植治疗急性白血病的疗效之所以有如此大的差别，主要由于各家所治疗的患者之病情、移植前化疗情况、所用预处理方案、支持治疗条件等的不同，加之各家所治病例缺乏代表性。欧洲自体骨髓移植登记处1992年统计的疗效(见下表)因例数多，来自各个移植单位可以代表自体骨髓移植的客观疗效。该疗效比1993年国际骨髓移植登记处的异基因骨髓移植治疗初次缓解期急性白血病的5年LFS(急性粒细胞白血病组52%±4%，急性淋巴细胞白血病组50%±5%)稍低，但第二次缓解期患者两种治疗的LFS相同。 自体骨髓移植治疗急性白血病疗效(1992年) 白血病类型 诊断时分类 移植时病情 例数 8年LFS AML 标危 CR1 692 41%±3% 高危 CR1 264 44％±3% CR2 305 33％±3% ALL 标危 CR1 280 42％±3% 高危 CR1 174 40％±4% CR2 357 31％±3% 目前，多数学者主张，预后良好的急性淋巴细胞白血病不必在初次完全缓解期做自体骨髓移植，但高危的急性淋巴细胞白血病还是在取得完全缓解后不待复发就进行自体移植为好。急性淋巴细胞白血病一旦复发，取得第二次缓解后单用化疗的长存活率很低，而自体移植骨髓移植可使1/3的患者获得长生存。有一组报告，儿童急性淋巴细胞白血病第一次缓解长于4年者自体骨髓移植后3年LFS达81%，而短于2年者只有10%左右。有高复发危险的患者在移植后给以维持治疗可能有益于减少复发。至于急性粒细胞白血病在何时进行自体骨髓移植的问题，多数认为除少数化疗治疗效果较好的亚型如M3外，均应在第一次完全缓解期进行自体骨髓移植。美国西雅图移植中心在急性粒细胞白血病的第一次缓解期采髓冻存,一旦患者有复发迹象，立即用含白消安的方案进行预处理，然后回输先前冻存的骨髓，无复发存活率（RFS）可达40%左右。获得第二次完全缓解的急性粒细胞白血病患者应不失时机地进行自体骨髓移植。 自体骨髓移植治愈急性白血病的前景如何？为回答这一问题，欧洲骨髓移植协作组专门统计了１９７９－１９９９年间移植后２年未复发的自体骨髓移植患者的LFS和复发率，结果见下表。这些资料说明，移植后２年之内不复发者，虽以后仍有少数患者复发，但大多数患者可能已被治愈。 自体骨髓移植后２年未复发的前景 白血病类型 移植时病情 LFS(%) 复发率(%) 最晚复发时(年) AML CR 1 77 14 6 CR 2-3 84 12 5.1 ALL CR1 84 15 5.3 CR2-3 79 19 4.9 上表为欧洲骨髓移植协作组统计资料 （二）慢性粒细胞白血病 自体骨髓移植对慢性粒细胞白血的疗效差，异基因骨髓移植是最佳选择。 自体骨髓移植对恶性淋巴瘤有良好的治疗作用，故它已成为恶性淋巴瘤不可缺少的一种治疗方法，据统计，欧洲２６国在１９９２年内共做自体骨髓移植３３９９例，其中恶性淋巴瘤１３９４例，为各病之首。同期用异基因骨髓移植治疗的淋巴瘤只有１２３例。北美于１９９２－１９９３年间所做的５４９２例自体骨髓移植中恶性淋巴瘤（霍奇金６５２例，非霍奇金淋巴瘤１４１７例）也多于白血病等其他病种。 （一）霍奇金氏淋巴瘤（HD） 多数霍奇金病经一线常规治疗可获完全缓解以至治愈，但仍有２０－５０％的患者或不能取得完全缓解，或缓解后又复发。此类患者如不进行有效的救治预后极差。复发后用原一线治疗方案（如MOPP）救治其生存率一般不超过１０－２０％，第一次完全缓解１年以上者稍好。用放疗或非交叉耐药方案救治的疗效也有限，５年无病存活率(DFS)＜１０％。用一般救治方法对多次复发及耐药者疗效更差。用大剂量化疗加自体骨髓移植可显著改善长存活率。Chopra等用EAMB预处理自体骨髓移植治疗预后不良的HD １５５例（其中原发耐药４６例，部分缓解７例，在１年内复发的５２例，第二次复发３７例，第三次复发者１３例），结果移植相关死亡率１０％，５年无进展存活（PFS）５０％。Peece等对５８例初次复发的HD先用普通化疗两个疗程，然后用CBV±顺铂预处理，自体骨髓移植后中数随访２.３年，PFS为6４％。复发时有全身症状、结外病或完全缓解期少于１年，此三项为预后不良因素：三项全无、有一项、两项和三项者的３年PFS分别为100%,81%,40%和0%。此外，瘤块>10cm，已经经过三线以上治疗者预后也差。为了进一步证明自体骨髓移植优于普通救治方案，英国的学者们对40例复发难治的HD进行了分组研究；20例用普通剂量EAMB救治，另20例 用大剂量BEAM加自体骨髓移植。结果3年无病存活率移植组为53%，非移植组仅10%，两组差异显著。 目前虽对初次复发的HD是否应立即用自体骨髓移植治疗仍有争论，但Armitage等于1994年著文提出，由于自体骨髓移植治疗复发的HD的疗效优于普通化疗，且自体骨髓移植的相关死亡率已降至10%以下，故HD一旦复发，不论其第一次完全缓解期长短均应采用大剂化疗加自体骨髓移植救治。 （二）非霍奇金氏淋巴瘤（NHL） 非霍奇金淋巴瘤(NHL)对一线治疗反应不良或复发的中、高恶度NHL患者用普通治疗方案有效率虽可达20－60%，但持久缓解者少见。Gale等指出：文献中此类患者千余例，其2年存活率10cm、乳酸脱氢酶高于正常、第二次以上缓解、耐药等，而组织类型无显著意义。 低恶度NHL多数病程长达7－10年,故少用自体骨髓移植治疗。但如果完全缓解或部分缓解期短于1年，其中位生存期只注2.4年，向中、高恶度转化者其预后更差。已有学者开始探索用自体骨髓治疗预后不良的低恶度NHL，但病例较少，目前尚难评价其疗效。 三、多发性骨髓瘤 用一般的化疗治疗多发性骨髓瘤的有效率50%左右，但完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右。异基因骨髓移植虽能治愈该病，但因该病发病时年龄已高，能进行异基因骨髓移植注患者很少。McElwain等在20世纪80年代发现大剂量美法伦能改善多发性骨髓瘤的疗效，可是由于骨髓抑制期长，治疗相关死亡率较高。之后他们采用了自体骨髓移植，即先给患者用VAMP((长春新碱、多柔比星、甲泼尼龙)治疗数个疗程,以减少骨髓瘤细胞。50例中有28例经上述治疗后，骨髓中瘤细胞减至30%以下(24例10cm、转移淋巴结>10个、炎性乳腺癌、雌激素受体阴性等)的乳癌，应在常规减瘤治疗后进行大剂量化疗加自体造血干细胞(外周血或骨髓)移植以提高根治率。 成神经细胞瘤多见于儿童。欧洲协作组在过去15年共做自体骨髓移植700余例。550例1岁以上的IV期成神经细胞瘤，患者在第一次完全缓解期，做自体骨髓移植治疗后，2年和5年存活率分别达到52%和29%，优于一般治疗(

化疗 huàliáo chemotherapy 化学治疗,即用化学合成药物治疗疾病的方法。化学药物治疗(简称化疗)是目前治疗肿瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一，但在治疗中，患者普遍有明显的恶心呕吐等副作用，给患者带来不适感。化疗是指应用药物治疗癌症。这些特殊的药物可杀灭肿瘤细胞，有时称为细胞毒药物。许多化疗药物来源于自然，如：植物，其他是人工合成。目前已超过50种化疗药物，如常用的有：表阿霉素、阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、氟脲嘧啶脱氧核等。这些药物经常以不同的强度联合应用。 化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。 防治化疗所致恶心呕吐的方法很多，如果能从饮食，精神及中西药等多个方面加以综合防治，可以取得满意效果。 化学治疗：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的药物治疗（简称化疗）。一些化疗药物是以片剂的方式服用，另一些是经肌肉注射或皮下注射的，还有脊髓腔内注入（鞘内注射），更常用的是静脉注射。静脉注射可在数分钟内完成，也可放在大容积的液体内滴注数小时。有时数种药物同时应用。 一般来说化疗是无痛性的，一些药物静脉输注时可感觉到灼痛感。如果发生这种情况，立即告诉护士或医生，因为当药物泄漏时可以损伤静脉周围的组织。 化疗常可在门诊进行，患者可不必在医院过夜。化疗常用疗程给予，疗程可有间歇期，以便正常细胞得到恢复。间歇期为1周或数周，取决于药物的类型或药物的应用。疗程数量取决于治疗类型和治疗目的（治愈或控制癌症）。 医生要用数月时间来判断你的治疗效果。患者要接受体格检查，血化验，X射线检查。可以向医生询问有关检查结果和那些提示你病情进展的信息。一般情况下，人们对副作用提得很少。有时人们认为如果没有副作用，药物就无疗效。或者如果有副作用，药物的疗效就很好。但是副作用对每个病人是不一定相同的，有或没有通常不是一个治疗是否有效的信号。 通常说来，化疗期间是不能上班的，但可根据身体情况做适当的锻炼，如：散步、打太极拳等，也可以看看报纸、听听音乐。 化疗的副作用： 1.身体衰弱：患者可出现周身疲乏无力、精神萎靡、出虚汗、嗜睡等。 2. 免疫功能下降：化疗药物可损害患者的免疫系统，导致免疫功能缺陷或下降。免疫功能指标如E－玫瑰结试验、CH50、C3补体、T细胞亚群，NK细胞活性、白介素II…等，在化疗后均可不同程度地较化疗前下降。大部分抗肿瘤化疗药物有免疫抑制作用 3.骨髓抑制：大多数化疗药物均可引起骨髓抑制，表现为白细胞和血小板下降，甚者红细胞、血色素下降等。 4.消化障碍：食欲下降、饮食量减少、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘等。很多化疗药物通过刺激胃肠道粘膜引发上述症状。 5.炎症反应：发热、头晕、头痛、口干、口舌生疮等。 6.心脏毒性：部分化疗药物可产生心脏毒性，损害心肌细胞，患者出现心慌、心悸、胸闷、心前区不适、气短等症状，甚至出现心力衰竭。心电图检查可出现T波改变或S－T段改变等。 7.肾脏毒性：有些化疗药大剂量可引起肾功能损害而出现腰痛、肾区不适等。 8.肺纤维化：环磷酰胺、长春新碱、博莱霉素等可引起肺纤维化，拍胸片可见肺纹理增粗或呈条索状改变。对既往肺功能差的患者来说更为危险，甚者可危及生命。 9. 静脉炎：绝大多数化疗药物的给药途径是静脉滴注，可引起不同程度的静脉炎，病变的血管颜色变成暗红色或暗黄色，局部疼痛，触之呈条索状。严重者可导致栓塞性静脉炎，发生血流受阻。 10.神经系统毒性：主要是指化疗药物对周围末梢神经产生损害作用，患者可出现肢端麻木，肢端感觉迟钝等。如长春新碱、长春花碱、长春酰胺、诺威本等均可出现不同程度的神经毒副反应。 11.肝脏毒性：几乎所有的化疗药物均可引起肝功能损害，轻者可出现肝功能异常，患者可出现肝区不适。甚者可导致中毒性肝炎。 12.膀胱炎：异环磷酰胺、斑蝥素、喜树碱等可使病人出现小腹不适或胀痛、血尿等一系列药物性膀胱炎症状。 化疗期间病人怎样增加食欲？ (1)更换食谱，改变烹调方法：一种新的食物可促进食欲，比如常吃猪肉类食物的病人可更换吃鱼、虾、蟹、鸡等，有条件的可吃一些龟、甲鱼。改变烹调方法使食物具有不同的色香味，也可以增加食欲。但无论哪一种食物，烹调时一定要达到食物比较熟烂的程度，方能顺利地消化吸收。 (2)药膳开胃健脾：①山楂肉丁：山楂100g，瘦猪(或牛)肉1000g，菜油250g，及香菇、姜、葱、胡椒、料酒、味精、白糖各适量。先将瘦肉切成片，油爆过，再用山楂调料等囟透烧干，即可食用。既可开胃又可抗癌。②黄芪山药羹：用黄芪30g，加水煮半小时，去渣，加入山药片60g，再煮30分钟，加白糖(便秘者加蜂蜜)即成。每日早晚各服1次。具有益气活血，增加食欲，提高胃肠吸收功能的作用。 (3)多吃维生素含量高的新鲜蔬菜和水果：这类食物不但可以增加抵抗力，而且还可增加食欲。有些病人认为应忌食生、冷食物，但对水果蔬菜类应视情况对待。术后初期可吃菜汁和少量易消化的水果，每次量不宜多，应少量多餐。胃肠功能基本恢复后可以吃一些清淡爽口的生拌凉菜和水果，特别是化疗、放疗期，具有明显的开胃作用。 (4)病友之间交流饮食经验：病友之间交流饮食经验不但可以取长补短，还有利于增加食欲，这对癌症患者是十分必要的。 化疗食谱 在整个化疗的进程中，没有合理足够的营养保证，将不能顺利实施治疗计划。因而，无论在医院或在家，饮食护理都不可忽视。 选择食物的原则是：高热量、高维生素、低脂肪的清淡饮食。注意增加品味，如甜、酸等可刺激食欲，减少化疗所致的恶心、呕吐、食欲不振。 一般常食作：番茄炒鸡蛋、山楂炖瘦肉、黄芪羊肉汤及虫草烧牛肉等。还有鲜蜂王浆、木耳、猴头、鸡肫等食品，既补气又健血又健脾胃，减少反应，提高警惕疗效。但要忌腥味。食补中除注意化疗病人的饮食原则外，还要根据癌症的诊断、病人反应，提高疗效。但要忌腥味。食补中除注意化疗病人的饮食原则外，还要根据癌症的诊断、病人的体质及所用的化疗药物来区别选择饮食。以下列出一些食品供作参考：（1）肝癌、肺癌、胃癌、肠癌 此类癌症虽然部位不同，但是一般应用化疗的方案比较相似。在食补上除选择一般病人常用的食品外，从中医上讲，还要多食用些补养肝肾、调理脾胃之品，如橘子、佛手、椰石榴、山楂、鸡肫、黑木耳、蘑菇、赤豆、胡椒、鲜姜、鲰鱼、蜂蜜、红萝卜、番茄、马齿苋菜、向日葵子等。 （2）恶性淋巴瘤及白血病 此类病人的治疗主要依靠大剂量联合用药的方案进行化学治疗，药物不良反应较大。在食补上除上述一般病人常用的食品外，从中医上讲，还要多食用益气养血、补骨生髓的食品，如苹果、橘子、罗汉果、红枣、圆鱼、鹅血、牛奶、鸡蛋、菠菜、香菜、核桃、猪骨髓、牛骨髓、鹿胎盘、人胎盘等。 化疗病人如极度食欲不振，频繁呕吐，在住院时应及时进行静脉营养或要素饮食，保证水电解质平衡及营养的供给。 为保证化疗患者每日进食量，早餐应在晨6时前，晚餐7时后，延长给药与进食时间差，可减少反应，促进食物吸收。 化疗是肿瘤治疗的一个有效手段，但几乎所有的化疗药物都会引起患者不同程度的食欲不振、恶心、呕吐等，从而削弱患者的营养状况。合理的饮食能预防和减少因治疗带来的体重减轻和营养不良。 1. 化疗前： 化疗前均衡饮食，每日饮食中包含谷薯类（米饭、面食）、蔬菜水果类（约600~800克）、肉禽蛋类（瘦肉或鸡肉或鱼肉约50~100克，鸡蛋1个）、奶及豆制品类（牛奶一袋，豆制品50~100克）以及油脂类（约25克）五大类食物。每日4~5餐，加餐以水果为主。 化疗前一天吃低脂肪、高碳水化合物、高维生素和矿物质的饮食。选择食物如：米饭、面食、鱼肉、鸡肉、鸡蛋、瘦肉、豆腐、蔬菜、水果等。 2. 化疗中： 化疗期间，由于药物在杀伤肿瘤细胞的同时，难免会使正常的细胞受到一定损害，产生相应的毒副反应，如免疫功能下降、白细胞减少、消化道粘膜溃疡、脱发等。此时，病人宜补充高蛋白质食品，如奶类、瘦肉、鱼、动物肝脏、红枣、赤豆等。河蟹、黄鳝、黑鱼、牛肉等也有助于升高白细胞。如出现食欲不振、消化不良，可增加健脾开胃食品，如山楂、白扁豆、萝卜、香蕈、陈皮等。 滋阴健脾粥：可缓解化疗期间食欲不振、口干、乏力等症状。制作方法是把桂圆20克、莲子20克、山药50克、薏苡仁50克、粳米，加水煮粥。 化疗开始的24小时内尽量不要吃自己平时喜欢吃的食物，因为这样会影响以后你对这种食物的感觉。 饮食要求为低脂肪、高碳水化合物、少量优质蛋白质。每天饮食以是谷类、蔬菜、水果为主，配以容易消化的鸡肉、鱼肉和鸡蛋等，可以适当补充蛋白质粉（大豆或蛋清）。少油。 如果治疗反应较重，饮食以流质为主。可用菜汤、米汤、果汁及一些要素饮食。 嚼生姜有一定的止呕作用。 3. 化疗后： 化疗是近年来在肿瘤治疗中进步最快的治疗方法。 但是化疗药物常“是非不清”、“敌我不分”，在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤了人体正常细胞。大量临床实践证明，对中晚期病人进行大剂量放、化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。大量临床常常可以见到，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。如肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡；胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。对晚期癌症的治疗更重要的是减轻痛苦，提高生活质量，控制病情，“稳中求进”，以便获得“长期带瘤生存”。 治疗癌症首选以红豆杉为主要成分的中草药。红豆杉是世界濒危的抗癌植物，它是目前全世界唯一可以治疗癌症的中草药，被世界专家誉为“晚期癌症患者的最后一道防线”，言外之意，红豆杉是癌症患者唯一的希望、真正的救命稻草。但红豆杉毒性很大，服用后，可能会产生抑制骨髓造血功能、白细胞下降等严重毒副作用，表现主要为头昏、瞳孔放大、恶心、呕吐、弥散性腹痛、肌无力等，严重者出现心动缓慢、心脏骤停或死亡！必须与化解其毒性的中药材相配伍才会安全有效。 食疗：大枣龙眼枸杞粥：具有健脾补肾、填髓生血的功效，适合化疗后血象减少的患者。制作方法是把大枣10枚、龙眼肉15克、枸杞子15克、薏苡仁100克、冰糖10克，加水煮粥。 化疗后身体较虚弱，宜选择营养丰富且易于消化的食物，如软饭、稀饭、面包、馒头、包子、鱼肉、鸡蛋、鸡肉、煲汤、土豆、香蕉、果酱等。 少吃多餐。 可以用姜来刺激食欲。 如果体重下降明显，那么可以用要素饮食。 用酸奶替代牛奶，以免腹部胀气。 适当运动。 化疗的不足： （1）化疗由于对癌细胞和正常细胞没有分辨能力，多次放化疗后，患者头发脱落，胃肠功能紊乱，低烧不退，恶心，呕吐，及时采取中医治疗。调理人体脏腑功能，及时提高免疫能力。 （2）凭借现在的科学技术水平，化疗不能根治任何恶性肿瘤。

一、癌痛中的一些定义 (一)伤害性痛 伤害性痛：由于肿瘤生长，造成体内组织受损，损伤组织或局部炎性反应所释放的化学介质刺激或使周围伤害性受体致敏，通过初级传入神经到达中枢神经，产生痛感受。伤害性痛可进一步分为躯体和内脏痛。躯体痛与肿瘤侵犯躯体结构，如骨质、肌肉等有关，内脏痛则与肿瘤侵犯或压迫由自主神经支配的空腔或实质性脏器有关，可表现为刺痛、跳痛或胀痛等不同感受。起源于内脏的疼痛可因被膜或肠系膜受累而表现得非常尖锐。伤害性痛对阿片类药物治疗的反应性较好。 (二)神经病理性疼痛 神经病理性疼痛是由肿瘤局部或远处生长转移，使中枢或外周神经系统受侵犯所致。表现为感觉高敏、感觉异常、运动区疼痛和自主神经功能紊乱。神经病理性疼痛常常需要联合用药，或辅助其他镇痛技术治疗，是晚期癌痛较难控制的主要疼痛类型之一。 (三)牵涉痛 牵涉痛常出现在远离病灶的一些浅表或深层部位，有多种不同的牵涉痛，其产生的部分原因是由于病灶区与牵涉痛区中枢投射区或投射途径相同，使患者“误认为”是牵涉区来的疼痛。但真正的机制非常复杂，尚未完全阐明。常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等等。 (四)自发性痛 其称法尚有争议，当疼痛强度与所存在的疾病不成比例时可称其为自发性痛。疼痛可早于其他体征，甚至与体征无关，有时用最先进的影像学检查也不能找到疼痛来源。在下自发性疼痛诊断之前，应给予必要的全面检查。自发性疼痛受病人心理因素影响较大，因此治疗时尤其应该注意心理治疗。 二、癌痛的分类 根据产生的原因，癌痛可分为三类： (一)源自肿瘤本身的疼痛 肿瘤侵犯骨组织，肿瘤侵犯神经组织导致的疼痛。 (二)肿瘤治疗引起的疼痛 1.手术后综合征：除了手术后伤口急性痛，还有些与手术损伤有关的慢性疼痛。如开胸手术、乳腺癌根治术后肋间神经切断引起的损伤神经分布区域的神经痛，疼痛常为烧灼样，周围皮肤痛觉过敏，活动可使疼痛加剧。截肢术后可出现幻肢痛。 2.放疗后综合征：放疗引起的局部组织炎症、软组织水肿、纤维化、坏死以及放射部位新生物形成，加上神经丛如臂丛神经纤维化、脊髓损伤(见于放射治疗脊髓受压、食道癌、淋巴瘤)直肠炎、骨坏死，都是放疗后病人疼痛的主要原因。 3.化疗后综合征：化疗后因各种化疗药物和大剂量激素的作用，引起神经毒性和骨质疏松、无菌性股骨头坏死，最终引起全身各部位难以忍受的疼痛。 (三)非肿瘤性疾病引起的疼痛 肿瘤病人患有的其他慢性疼痛性疾病，如椎间盘突出症、肩周炎、骨质增生等良性疾病也可使肿瘤病人出现疼痛症状。 三、癌痛病人的评估 对任何一位因癌痛就诊的患者，都应做全面的检查和评估，便于给予镇痛对症处理，同时，不忽略必要的抗肿瘤治疗，以免延误治疗时机。 (一)初步评估 由于晚期肿瘤往往涉及多系统功能异常，应了解机体生命脏器功能状况，注意镇痛药物的副作用是否会加重肿瘤原已存在的并发症，甚至加重病情。初步评估还应了解病人心理、精神和情绪状态，社会功能及与他人交往能力等情况。 (二)疼痛评估 应评估病人的疼痛性质，疼痛部位，发作情况(静息痛或爆发痛)，疼痛加重或缓解的因素，对镇痛药物的治疗效果和副作用等。疼痛强度常采用视觉模拟评分(VAS)或数字模拟评分加以评估，0分代表完全无痛，10分代表极度疼痛，为便于理解，一般认为疼痛影响睡眠为VAS5分以上的中度痛，疼痛导致不能入睡或从睡梦中惊醒为7分以上的重度疼痛。 (三)体检和检查 不应该忽视必要的体检以及适当的检查，比如必要的CT、MRI，都能帮助判断疼痛的来源。 四、常见的癌痛综合症 (一)骨痛 骨转移是肿瘤病人骨痛的最常见原因，但也有约25%有继发性骨病灶的病人无疼痛感觉，还有些全身广泛转移的病人只有少数几处感觉疼痛。骨转移的疼痛性质变化也较大，从钝痛到运动后剧烈疼痛不等，长骨受损时肢体承重会加剧疼痛。 骨病灶引起疼痛的机制主要包括： ①骨膜和骨内膜伸展或弯曲激活伤害性受体； ②肿瘤向周围软组织生长； ③由于肿瘤生长或骨质破坏塌陷，浸润或压迫了邻近神经； ④肿瘤生长引起骨质疏松最终导致塌陷； ⑤受损的骨质释放致痛介质，激活伤害性受体； ⑥受刺激的肌肉痉挛； ⑦微小骨折和病理性骨折。 (二)背痛 除了胰腺等部位的肿瘤引起的背部牵涉痛外，肿瘤脊柱转移是肿瘤引起背痛的常见原因之一，肺、乳房、前列腺等部位的恶性肿瘤最易引起脊柱转移。肿瘤向硬膜外腔蔓延引起脊髓和马尾受压是肿瘤引起背痛的第二大常见原因，此时患者情况较紧急，须及时处理。90%的脊髓受压病人背部都有压痛点。 脊髓受压有时可以是恶性肿瘤的最初表现。大部分病人脊髓受压可出现背痛，由于背痛是普通人群较常见的症状，因此，应努力找出与肿瘤有关的特征性的症状和体征、以及容易脊柱转移的肿瘤，以区别于一些常见的良性慢性腰背痛。 肿瘤患者脊髓受压疼痛的特征性症状有： ①快速进展、逐渐增强的背痛； ②单侧或双侧神经根性痛； ③打喷嚏、咳嗽或其它突发动作加剧的背痛或神经根性痛； ④仰卧加剧、站立或坐位疼痛缓解； ⑤休息时背痛依然存在，甚至影响睡眠； ⑥伸直脊柱、弯曲颈部病人有电击样感觉。 随着脊髓受压的进展，病人还会出现下肢无力、行走上楼困难，受损脊髓段水平以下渐进性感觉缺失、自主神经功能不全，这些症状最初较轻微，易被病人忽视。脊髓受压晚期还可出现肠道和膀胱功能不全。常见体征有： ①骨触痛——常在出现神经症状相吻合的脊椎水平； ②关节的本体感觉消失——硬膜外扩散已累及脊髓后柱； ③感觉改变——如果压迫进展，较早出现的表现将是痛感觉改变，温度觉改变可能更早，马尾受压可出现鞍区麻木； ④运动无力、强直或软瘫——与疾病的进展时期和快慢有关； 由于神经系统受损的后遗症不易恢复，因此应在这些后遗症出现前进行有效的治疗，否则将导致病人终身瘫痪、大小便失禁。 (三)头痛 有骨转移倾向的肿瘤也易引起颅内转移，主要是侵犯颅底组织，导致疼痛。如转移到静脉孔，斜坡或蝶窦，也可以转移到软脑膜导致相应的颅神经症状，颅内转移一般伴有头痛等颅内压增高症状和体征。MRI检查对确诊有重要价值。 五、癌痛的药物治疗原则 WHO于1986年提出的三阶梯给药原则是最基本的癌痛镇痛原则，根据此原则，轻度疼痛可选用非阿片类的镇痛药和辅助药，前者如扑热息痛和非甾体类解热镇痛药(NSAIDs)，中度疼痛可选用舒敏(盐酸曲马多)、可待因等弱阿片类药物和辅助药，重度疼痛则可选用吗啡等强效阿片类药和辅助药。在每一阶梯中，如果疼痛不能得到控制，应选择下一阶梯的药物，用药时应遵循按阶梯给药、定时给药、口服(无创)给药、个体化给药原则。 六、镇痛药物和剂量 (一)非甾体类解热镇痛药NSAIDs (表1) NSAIDs可以抑制肿瘤侵犯损伤局部组织所引起的致痛物质——前列腺素的合成。此类药物对炎性疼痛和骨关节疼痛治疗效果较好，无成瘾，但镇痛有封顶作用，不能同时使用两种非甾类消炎药(对乙酰氨基酚除外)。 表1 常用的非甾类消炎药 初始剂量最大剂量(mg/d)阿司匹林650mg/4-6hr4000布洛芬400mg/6hr4200双氯芬酸75mg/6hr200萘普酮1000mg/12-24hr2000对乙酰氨基芬500mg/6hr4000 (二)曲马多 1、曲马多对μ阿片类受体的亲和力为吗啡的1/6000，对胺类受体(α2肾上腺素能受体和5-HT)也有作用，两种机制协同产生强镇痛作用，用于中度至重度疼痛。 2、在治疗剂量下，曲马多几无呼吸及心血管副作用，无平滑肌副作用，无成瘾性，便秘，嗜睡和镇静作用也低于阿片类。 3、主要的副作用是恶心、呕吐，头晕和头痛。剂量过大可产生惊厥和5-HT综合症。 4、曲马多可口服，直肠，静脉或肌肉给药。口服用药原则是小量开始，逐渐加量(start low,go slow)。通常开始剂量为50mg/次，如无副作用2-3天后增至100mg/次，一般口服最大剂量为400mg，但在治疗重度癌痛和术后痛时可使用到600mg的日剂量。静脉注射为防止恶心呕吐副作用，负荷量2-3mg/kg，常在手术结束前半小时给予，维持剂量不超过400-600mg/d。 (三)阿片类药物 阿片类药物可以抑制痛觉在中枢神经系统内的传导，达到镇痛作用。阿片类药物可分为弱阿片类药物和强阿片类药物(表2、3)。 表2 弱阿片类药物简表药物半衰期(h)常用剂量[mg/(4～6h)]给药途径作用持续时间(h)可待因2.5～430口服4氨酚待因(扑热息痛0.5g+可待因8.4 mg) 1～2片口服4～5氨酚待因Ⅱ号(扑热息痛0.3g+可待因15 mg) 1～2片口服4～5双氢可待因3～430～60口服4～5路盖克(扑热息痛0.5g+双氢可待因10 mg) 1～2片口服4～5强痛定 30～6050～100口服肌注8舒敏(曲马多) 50～10050～100口服肌注4～5泰勒宁(对乙酰氨基酚0.375g+羟考酮5mg) 1片口服 表3 强阿片类药物简表药物半衰期(h)常用有效剂量给药途径作用持续时间(h)盐酸吗啡2.55～30 mg/4～6h10 mg/1～6h口服肌注、皮下4～5硫酸(盐酸)吗啡控释片 10～30 mg/12h口服8～12芬太尼透皮贴剂 25～100μg/h透皮贴剂72美沙酮7.5～4810～20 mg/次口服8～12盐酸羟考酮控释片4.5～5.110 mg/12h口服12 1、吗啡：吗啡是最常用的强阿片类药物，也是晚期癌痛最常选用的镇痛药物，其代谢产物吗啡-6-葡糖甘酸(M6G)也是产生镇痛效应的活性代谢产物。口服易吸收，肝脏首过效应较强，因此，口服生物利用度约25%。吗啡血浆半衰期3小时，健康人M6G的血浆半衰期超过3小时，但在肾功能不全的病人将明显延长。速释硫酸吗啡、盐酸吗啡镇痛时间为4-6小时。口服吗啡控释片的作用时间可达12小时。 2、芬太尼：芬太尼是术中常用的镇痛药物，经皮芬太尼贴剂(TTS-Fentanyl)是晚期癌痛治疗的重要药物。与吗啡相同，芬太尼也属强阿片类药物、ц受体激动剂，其镇痛强度是吗啡的70-100倍。因其分子量小，脂溶性高，对皮肤刺激小，适用于制成缓释透皮贴剂，因此适用于不能口服的患者。经皮芬太尼贴剂皮肤吸收利用率为92-94%，初次用药，6-12小时达到血浆峰浓度，12-24小时达到血浆稳态浓度。每隔72小时更换一次贴剂，可维持稳定的血药浓度。芬太尼的释放量与贴剂的药物含量和贴剂的表面积成正比。不良反应与吗啡相类似，如恶心呕吐、便秘等，但比吗啡发生率低。 3、哌替啶：因其在体内代谢、去甲基后可产生去甲哌替啶，此代谢物的半衰期是哌替啶本身的2-3倍，长期使用可导致在体内的蓄积，引起中枢神经系统的一系列不良反应，如震颤、肌震挛甚至癫痫发作，而且纳洛酮不能拮抗去甲哌替啶引起的不良反应、甚至有加重的趋势，因此哌替啶不适用于慢性疼痛和癌痛的治疗。 (四)给药途径 口服给药因其方法简单、易于掌握和管理，是晚期癌痛患者首选的给药途径，而对吞咽有困难的患者，可经舌下含服或经直肠给药。芬太尼透皮贴剂也比较方便、有效的无创给药方法，国内有25、50ug/hr两种剂型。 对于经胃肠道给药不能控制的疼痛或疼痛发作特别频繁的病人，可考虑经静脉全身给药。在口服、静脉经皮等途径都失败后或产生难以控制的副作用时，可改用椎管内给药或复合局部神经阻滞疗法。在进行药物更换或改变给药途径时，应根据不同药物、不同给药途径下药物作用强度的相互关系进行调整，一般吗啡与芬太尼的作用强度比为1：70～1：100；吗啡的不同给药途径的镇痛强度之比分别为口服：静脉：硬膜外腔：蛛网膜下腔=1：10：100：300。 (五)给药间期 根据药物不同的药代动力学，制定合适的给药间期，规则地给药(而非疼痛出现时才用药)，使体内维持恒定的镇痛药物浓度，不仅可以提高药物的镇痛疗效，还可减少耐受的出现。各种盐酸和硫酸吗啡控释片的镇痛作用可以在给药后1小时出现，2-3小时达到高峰，共可持续12小时，还可联合应用NSAIDs。透皮芬太尼贴剂的镇痛效果常于给药后12小时出现，24-48小时达到高峰，可持续约72小时。经静脉给吗啡可在5分钟内起效，持续1-2小时。对于活动、应激、疾病进展引起的爆发性痛(breakthrough pain)可以在定时给药的基础上追加一定量的镇痛药物。 (六)药物剂量的调整 应从小剂量开始，在癌痛治疗之初可能有一个药物剂量逐渐增加的过程，爆发性疼痛反复发作高于4次/d的病人，可能存在药物剂量不足，应将每日制止爆发痛的阿片类药物总剂量换算成日剂量以控缓释药物代替。在调整剂量时，重度不能缓解的疼痛吗啡每24小时的增加剂量为50%-100%，中度可每天增加25%-50%，以减少剂量过大引起的各种危险。 对于因其他附加治疗使疼痛已经减轻的病人，渐进性的镇痛药物剂量下调是必要的。一般每次每天可减少25%-50%，但首先应确保镇痛效果。对于因出现剧烈不良反应而需要调整药物的病人，应首先停药1-2次，再将剂量减少50%-70%。经过一段时间有规律治疗后疼痛得到控制的病人，仍需给予以前每天剂量25%的药物，以防出现生理戒断综合症。 七、镇痛药物的副作用及处理 长期使用口服阿片类药物，因肠蠕动受抑制，便秘发生率高。故在使用之初就应预防性地联合使用一些治疗便秘药物如番泻叶等药。严重便秘可使用作用较强的导泻药，或换用非口服制剂，如芬太尼透皮贴剂。 阿片类药物刺激呕吐中枢，胃肠道阿片受体以及便秘常可引起病人恶心呕吐。防治的方法包括：胃复安10mg，3-4次/d；氟哌啶2.5-5mg，1-2次/d，但可引起镇静作用，故不用于已有镇静反应的病人；地塞米松5-10mg，1-2次/d；严重的呕吐病人可用5-HT3受体拮抗剂。随着使用时间的延长，阿片类药物的催吐作用可逐渐减轻直至消失，因此，在阿片类药物治疗时应从小剂量开始，逐渐增加剂量，这样可明显减轻呕吐的发生。 呼吸抑制作为阿片类药物的急性不良反应，在晚期癌痛治疗使用控缓释阿片类药物的病人中极少发生，但对于初期使用者此副作用应该引起特别重视，加强对首次使用阿片类药物病人的监测。一旦出现副作用，可采用阿片受体拮抗剂纳洛酮(20-40μg/min, iv)进行治疗，随后减少阿片类药物的剂量。 由于晚期癌症患者使用阿片类药物主要以镇痛为目的，可出现药物耐受和躯体依赖现象，但与吸毒者的心理依赖有别，出现成瘾的极少(哌替啶除外)。因顾及可能出现成瘾而限制晚期癌症患者的阿片类药物用量是没必要的，也不利于疼痛的控制和晚期肿瘤病人的生活质量。 八、辅助治疗 所谓辅助治疗联合采用一些非镇痛药物，提高阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的量，从而也可减轻其不良反应。对于常规镇痛药不能控制的难治性疼痛辅助治疗显得尤为重要。 (一)三环类抗抑郁药 以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药的镇痛作用体现在： ①本身的直接镇痛作用，尤其对神经痛； ②具有部分阿片样作用：有研究表明使用抗抑郁药的病人，吗啡的需要量明显减小； ③抗抑郁作用：可以改善疼痛病人伴随的抑郁症状。 此类药物的药理作用非常复杂，主要通过抑制中枢神经系统内神经末梢对去甲肾上腺素(NA)和5-羟色胺(5-HT)的重吸收，使这些神经递质的含量增加，脑干(5-HT介导)和中脑(NA介导)的下行抑制途径作用增强，起到抑制痛觉传导、缓解疼痛的目的。 这类药物的副作用较明显，而且副作用在给药后数小时内出现，镇痛作用需持续用药数天，抗抑郁作用则要数周。因此在用药的早期，尤其应注意副作用的观察。常见的副作用有： ①抗单胆碱作用：是最常见也是最令人不能忍受的副作用，表现为口干、粘膜干燥，视力模糊，眼内压增高，尿潴留，便秘。长期使用后抗胆碱作用可出现耐受，因此从小剂量开始、逐渐增加剂量可以减轻这些副作用。 ②中枢副作用：主要表现为嗜睡，严重的可出现意识混乱、躁动、噩梦、失眠，镇静作用主要由于药物阻断中枢H1-组胺受体。 ③心血管作用：此类药物有潜在的心肌毒性作用，使用时应引起注意，尤其用于50岁以上、有心肌缺血可能的病人。心血管副作用主要表现为T波异常、传导阻滞、各种心律失常、晕厥和体位性低血压。 ④血液系统改变：引起白血病等血液系统恶病质较少见，但可致命。 ⑤肝脏作用：可出现肝酶升高、黄疸和肝炎，停药可使症状缓解。 ⑥过敏反应。 口服是主要的给药方法，由于此药作用时间长，一般每天口服1-2次。由于存在较明显的个体差异，治疗时应采取最小的起始剂量，然后缓慢增加剂量，使病人在取得治疗效果的同时又能耐受不良反应。停药也应逐渐减量，以免出现失眠、易怒等中枢兴奋症状。 (二)抗惊厥药 此类药物的抗惊厥作用主要通过： ①抑制神经元对GABA的重吸收，提高抑制性神经递质GABA的含量，并提高脊髓神经元对GABA的反应： ②拮抗兴奋性氨基酸的作用； ③抑制离子的跨膜运动。由于影响钠离子的跨膜运动，因此具有一定的镇痛作用，尤其对神经痛具有一定疗效。 主要副作用包括： ①恶心呕吐、消化不良，饭后服用可减少胃肠道不良反应； ②镇静和嗜睡； ③食欲增加，体重增加； ④肝脏、肾脏受损； ⑤骨髓抑制血小板功能不全引起出血倾向； ⑥心肌毒性，导致各种心律失常、传导阻滞； ⑦皮疹和瘙痒。 加巴喷丁是最常用于治疗各类神经痛的抗惊厥药，其副作用低，国外报道最大剂量可达1800-3600mg，对神经病理性疼痛有突出疗效。卡马西平口服后2-8小时达到血浆最高浓度，4天达到稳态浓度。治疗神经痛的血浆有效浓度为4-12mg/l，1-2周后，由于肝酶诱导作用，所需药物应逐渐增加，但副作用较多，应用日渐减少。 (三)皮质激素 其镇痛作用可能与抗炎作用有关。由于存在着全身副作用，多用于急性神经压迫伴炎性水肿或用于神经阻滞治疗。 皮质激素常可用于： ①脑部原发或继发性肿瘤所致的颅内高压引起的头痛； ②神经受压迫引起的疼痛，常与阿片类药物和抗抑郁药联合用于神经痛； ③恶性肿瘤引起的骨痛。 短期使用皮质激素副作用不明显，长期使用可引起肾上腺皮质功能不全、肌肉松弛、骨质疏松甚至股骨头坏死。 (四)可乐定 是中枢α2受体激动剂，镇痛作用机理可能与中枢和外周神经递质的释放和活性发生改变有关。可乐定用于镇痛主要以中枢给药为主。与吗啡、局麻药联合椎管内使用可有效地缓解肿瘤的神经痛。副作用有低血压、心动过缓、口干和镇静。 (五)氯胺酮 是兴奋性氨基酸受体兴奋药，对阿片等受体也有作用，静脉注射或口服给药对神经原性疼痛或恶性痛有良好治疗作用，导致幻觉、血压增高是其主要副作用。