杭州市中医院疼痛门诊科普号

肩袖损伤除外伤性肩袖损伤外，大部分是退行性损伤，损伤和肩峰撞击症紧密相连，肩峰撞击症指肱骨头外展、前屈过程中和肩峰前缘发生摩擦碰撞引发。患者进行锻炼是为防止撞击再度产生，锻炼时不能外展>90°，否则大结节与肩峰前缘会出现摩擦、碰撞。因此，患者可在不抬胳膊的过程中，进行钟摆运动或各种运动，不会引发肩峰撞击以及肩袖的进一步撕裂，是肩袖损伤保守治疗的锻炼方式

日常生活中，很多人以为肩痛无非就是得了肩周炎，只是小毛病，自行在小区内锻炼就好了。但是未曾想到越锻炼，肩周疼痛症状越重。不仅未能解决原有问题，反而使肩痛症状恶化。实际上导致肩痛的原因有多种，其中肩袖损伤和肩周炎是最为常见的两种疾病，同时也是最易被大众混淆甚至被误诊的两种肩痛疾病。由于肩袖损伤与肩周炎症状相似（都会导致关节活动受限和疼痛），特别是肩袖损伤后没及时治疗或诊治不当，容易引起肩关节粘连而造成继发性肩周炎，极易误诊。众所周知，肩周炎治疗主要需要患者主动运动，而在肩袖损伤病人中，主动运动撞击肩袖会造成原本轻微损伤的肩袖大面积撕裂，甚至完全撕裂。所以两者的鉴别尤为重要。本质上，肩袖损伤和肩周炎是完全不同的两种疾病。肩袖损伤是肩部肌肉的肌腱撕裂，也就是老百姓们常说的“伤筋了”！而肩周炎则是一种发生在关节囊的粘连性炎症。另外，肩周炎夜间疼痛更甚，活动到受限角度后，疼痛加剧不能活动，无法达到正常角度，病程一般不会超过2年。而肩袖损伤急性期过后如没形成粘连，不做主动运动时一般不会疼痛，活动到受限角度后，辅助被动运动可达到正常角度。肩袖损伤患者可出现上肢无力。肩周炎在受限角度外，没有无力症状。

肌纤维疼痛综合征(fibromyagiasyndrome，FM)是一种全身广泛的疼痛，且时间超过3个月，压痛点超过11/18处（拇指按压，4kg按压力，18个压痛点中至少有11个疼痛）的慢性疼痛综合征。纤维肌痛是一种非关节性风湿病，为肌肉功能异常，其特点是慢性过程，女性多见，女:男=10:1肌纤维触痛点没有自发的和牵扯性疼痛，但有明显的触痛感，肌纤维触痛点高发于颈肩部，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌，冈上肌和冈下肌，臀肌等，肌肉疼痛游走不定，严重影响患者工作和生活。FM分为原发性和继发性两种类型。原发性纤维肌痛，没有明确的神经病理性或创伤性/炎症性损伤，患者伴焦虑、抑郁等心理疾病比例较高，对其他感官刺激也高度敏感，又称为“自上而下”型。继发性肌纤维肌痛，是由于持续的外周刺激导致中枢敏化，从而引起疼痛放大。这类患者伴随焦虑抑郁等心理疾病比例稍低、不存在其他感官刺激敏感性增强，又称为“自下而上”型。临床表现1.压痛点纤维肌痛患者常有一些轻微按压即感疼痛的压痛点，多位于肘关节、颈肩关节、臀髋和膝关节周围软组织。2.广泛疼痛这些疼痛并非由于组织炎症所致，而呈现出一种痛阈降低高度敏感状态，对正常刺激表现出疼痛，常分布于身体双侧，影响颈部、肩部、上下肢等，可因噪音、天气变化、情绪不佳而恶化。3.疲劳90%的纤维肌痛患者会表现为疲劳。可能与睡眠质量差有关，睡眠有不同的深度，足够的深度睡眠比睡眠时间更重要。纤维肌痛患者缺乏深度睡眠（非快速动眼期），清晨醒来感觉没有休息好，虽然睡眠时间很充足，有些患者醒来会伴有肌肉酸痛和疲劳感，仿佛夜里一直在干活。4.情绪失调超过半数的患者表现为情绪失调，表现为注意力不集中、健忘、记忆障碍等，还有易怒、抑郁和气愤等。所以有部分纤维肌痛患者被误诊为抑郁症。5.其他症状如偏头痛、紧张性头痛、身体不同部位的麻木和颤抖等。肠易激惹综合征、膀胱易激惹表现为腹痛、尿频等。诊断目前没有特定的血液检查或影像资料结果支持，诊断主要基于医生的临床经验和体格检查。治疗首先纤维肌痛综合征不会危及生命，也不会致残。纤维肌痛无法完全痊愈，但可采取一定治疗手段缓解症状，由于症状个体差异较大，治疗策略因人而异，医患必须相互配合共同努力才能取得满意疗效。1.患者教育患者教育是非常重要的一步，帮助患者了解自己的疾病状况。2.释放压力，良好的睡眠非常必要。3.运动缓解肌肉疼痛的最有效方法是规律的低水平的有氧运动，每周运动3次，建议游泳、骑自行车、散步、八段锦等。4.药物有三环类（如阿米替林）和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、舍曲林等）、凯莱通可缓解疲劳感、肌肉酸痛，僵硬及睡眠质量。5.中西医结合：星状神经节阻滞、压痛点局麻药注射、触发点灭活、颊针、火龙罐等可改善局部微循环，缓解疼痛，打破疼痛-肌肉痉挛的恶性循环。

  在疼痛门诊碰到慢性腹痛患者，常为腹部某一个固定区域隐痛，如出现左或右下腹隐痛，患者多已经反复就诊于内科，妇外科甚至风湿免疫科，做了很多检查没发现什么内脏问题，对于此类患者我们应该引起足够的重视。  腹痛常见的原因多为消化道疾病诸如食管、胃肠道、肝胆胰病变，寄生虫，泌尿生殖系统疾病等，以及近年来越来受到关注的心身疾病、躯体形式障碍所导致的腹痛。 腹痛由腹部脏器疾病引起时，内脏痛的特点一般出现缓慢、持续、定位不清，常伴有牵涉痛，持续内脏痛可引起痛觉过敏。由于其表现多源性、多样性等特点，增加了其诊断和治疗的难度。因此，如果患者辗转就诊多个科室，且经过一系列检查都没有发现明显腹部脏器病变表现，不伴发其他消瘦、恶心、大便改变等，要考虑脊柱源性腹痛。何为脊柱源性腹痛，顾名思义，这一部分腹痛是由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖结构异常引起，由此引起的腹痛称为脊柱源性腹痛，也有人称作脊性腹痛或腰源性腹痛。常由长期坐姿不良、骨质增生、剧烈运动后出现。一、发病机制1.内脏感觉神经解剖腹部神经分布有脊神经和内脏感觉神经,脊神经分布于腹壁及腹膜的壁层来自T6-L1脊髓节段，内脏感觉神经分布于腹腔内器官及脏层腹膜，内脏神经与脊神经之间有感应性联系。任何能够刺激或者压迫腹腔内脏感觉神经的病变，均可产生不同程度的腹痛。2.腹壁及腰部软组织解剖腹壁组织(腹内外斜肌、腹横肌起自腰背筋膜及其起点L1横突)多起源于腰部软组织，所以腰部软组织病变常可牵及腹壁组织引起腹痛。另外腹痛的产生有时与腰部软组织劳损性病变相伴的植物神经紊乱有关。二、临床表现1.腹痛：首发且必然出现的症状。起病可为急性(约占病例数70%)或慢性(30%);疼痛性质和部位及发作规律不一。2.腰背痛：大约22%出现腰背痛症状，大部分病例无腰背痛。3.伴随症状：很少一部分的病例有如恶心、呕吐、腹泻、便秘表现等。4.查体：少部分病例(约为7%)出现腹部体征，如压痛、反跳痛，绝大部分病例无腹部体征。更多病例可查出腰背部体征。儿童或可由于生长期骨性疼痛引起。三、诊断与鉴别诊断脊柱源性腹痛腹痛的临床表现各异，误诊率高为67%左右。仔细询问病史，详细查体，腹部辅助检查可以排外腹部疾病，如腹部B超、X线、CT及胃肠镜窥镜检查。所有腹部检查者，无阳性发现。胸腰部X线、CT、MRI检查有确诊价值，有近35%病例有阳性表现。一旦明确病因，对症治疗，脊柱源性腹痛往往可以比较有效得到缓解。对于疼痛科医生而言，即使并非万能的，但由简入繁的阶梯治疗技能可以缓解很多慢性疼痛患者的痛苦。如何维持有效治疗效果呢？建议科学的锻炼核心肌群。什么是核心肌群？“核心肌群”是指维持脊柱稳定的肌肉群，分为浅层和深层。浅层的核心肌群有：腹内外斜肌、腹直肌、腰方肌、背部伸肌群及臀肌，其主要功能是控制脊柱的运动，当它们收缩时可使躯干完成前弯、后仰、左右扭转等动作。深层的核心肌群有：腹横肌、多裂肌、盆底肌，小、短、薄的它们直接连接到脊柱上，以收缩的方式来维持脊柱的稳定。慢性腹痛病因非常复杂，必须经过专科医生诊断后进行，切记！

周围性面瘫又称Bell麻痹或面神经炎，为茎乳孔内面神经的非特异性炎症引起的周围性面肌功能障碍（瘫痪）。 诱因为疲劳、情绪紧张、颜面部风吹着凉或继发病毒感染（如带状疱疹、单纯疱疹、流行性腮腺炎、巨细胞病毒等）和自主神经功能不稳等可引起局部神经营养血管痉挛，导致面神经缺血水肿，由于面神经管处于狭窄骨性腔隙，容积有限，如果面神经水肿明显，则使面神经受到压迫，可致不同程度轴突变性，支配面神经的血管也被挤压，血管痉挛，局部组织缺血，微循环障碍使神经鞘进一步水肿，导致恶性循环现象，加重病情，这可能是部分患者恢复不良的重要原因。 男女发病率相近，绝大多数为单侧发病，任何年龄均可发病，中青年居多，儿童恢复较快，老年恢复困难，一般急性期：7-10天，恢复期2个月。 ? ? 临床表现 1.急性起病渐进性加重，数天至一周左右面肌功能障碍达到高峰，此时要予患者讲解清楚，以免认为治疗不当。病初可伴耳后乳突区、耳内或下颌角疼痛。 2.一侧面部表情肌瘫痪为突出表现，口角歪斜，流涎，讲话漏风，鼓腮和吹口哨漏气，食物滞留于病侧齿颊之间。 3.可伴有味觉丧失，唾液减少，听觉过敏，患侧乳突部疼痛，耳郭和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜疱疹。 查体：可见一侧面部额纹消失，睑裂变大，鼻唇沟变浅变平，病侧口角低垂，示齿时口角歪向健侧，做鼓腮和吹口哨动作时，患侧漏气。不能抬额、皱眉，眼睑闭合无力或闭合不全。闭目时眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称Bell征。 检查 1.神经电生理 对面神经病变预后的判断有意义，包括兴奋阈值测定、复合肌肉动作电位波幅测定及面神经传导速度测定。 2.影像学检查 为除外中枢性面瘫：桥小脑角肿瘤、颅底占位病变、脑桥的血管病等后颅窝病变，需做头部MRI或CT检查。 治疗 1.急性期治疗 治疗原则是减轻面神经炎症水肿、改善局部血液循环与防治并发症。可用肾上腺皮质激素治疗（强的松片30-40mg口服*7d），补充B族维生素（B1100mg，B12500ug*7d,im），抗病毒治疗。 a 物理治疗：在茎乳孔附近行超短波热透、红外线照射或局部热敷治疗，有利于改善局部血液循环、消除神经水肿。 b 超声引导经茎乳孔处复合液面神经阻滞治疗，，一周一次，3-5次一个疗程。急性期千万别错过解除神经卡压，营养神经的最佳治疗时间窗口。（推荐：超声引导面神经阻滞，?全身用药是必要的，但局部用药更直接，更精准，更安全） c 超声引导星状神经节阻滞，使支配头面部的交感神经阻滞后改善或解除血管痉挛，从而改善面神经的血液循环，改善缺血缺氧状态，减轻神经水肿，改善神经功能。 2.恢复期治疗 病后第3周至2年内以促使神经功能恢复为主要原则，可继续给予B族维生素治疗，同时采用针灸、碘离子透入疗法等治疗。面肌活动恢复时应尽早做功能训练，可对着镜子皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等，每日数次，每日数分钟，辅以面部肌肉按摩。 3.后遗症期治疗 少数患者在发病2年后仍留有不同程度后遗症，严重者可试用面-副神经、面-舌下神经或面-膈神经吻合术，但疗效不肯定。 4.预防眼部并发症 因不能闭眼、瞬目，角膜长期暴露易发生感染，注意保护角膜、结膜，可采用抗生素眼药水、眼膏点眼，戴眼罩等方法。 预后 约70%患者可完全恢复，20%部分恢复，10%恢复不佳。年轻患者预后好，老年患者伴乳突疼痛或合并糖尿病、高血压、动脉硬化、心肌梗死等预后较差。后遗症为面肌痉挛等。

第3胸椎至第12胸椎及两肩胛区范围的疼痛，多表现胸前、两侧季肋区、上腹部、背部及胸椎部位的疼痛，严重者涉及全胸，呼吸及转体疼痛。 疼痛性质 多为钝痛、刺痛，可慢性存在，也可急性发作。患者多就诊于多个科室而进行大量的辅助检查，基本排出了腹腔和心肺的病变。胸痛的部位和严重程度不一定和病变的部位和严重程度相一致。 (一)肋间神经痛 肋间神经痛是指各种原因引起的沿肋间神经分布区的神经性疼痛。可有一个或多个肋间神经受累，大多数肋间神经痛为继发性，与外伤；炎症 如带状疱疹、风湿病及强直性脊柱炎、肋间软组织纤维织炎、脓肿；代谢性疾病 如糖尿病末梢神经炎、骨质疏松、乙醇中毒、肾炎。以及肿瘤或转移癌等；退行性变 胸椎骨质增生、髓核退行性变。 临床表现 沿肋间神经走行的表浅部位疼痛，自背部胸椎至前胸部呈半环形，可位于一个或多个肋间神经，疼痛沿肋间神经分布，界限较明显。疼痛多为持续性，或阵发性加重，疼痛性质为刀割样、针刺样或烧灼样剧痛。咳嗽、喷嚏、深吸气时疼痛加重，病人有束带感，有时疼痛向肩背部放射。 X线检查相应疾病的表现，也是排除其他疾病的依据。 治疗 继发性肋间神经痛应针对病因进行治疗。一般治疗包括卧床休息，应用非甾体类镇痛药、针灸及经皮电刺激镇痛。 超声肋间神经阻滞：是治疗肋间神经痛最有效的治疗方法，同时有诊断意义。超声引导可减少引起气胸机会，增加安全性。 (二)肋软骨炎 非特异性肋软骨炎又称肋软骨炎又称胸壁综合征，是前胸部疼痛最常见的原因。为肋软骨与胸骨交界处不明原因的非化脓性肋软骨炎性病变，具有自限性，表现为局限性疼痛伴肿胀。好发于20～30 岁及40～50岁，左右两侧发病率相似，多为单侧 。国内文献报道以女性多见。可能与慢性劳损、病毒感染有关 。病变部位多在胸骨旁2～4肋软骨处，亦可见于肋弓。患者多自觉胸闷不适，胸前疼痛多为钝痛、隐痛，疼痛点固定，咳嗽、深呼吸、扩展胸壁等引起胸廓过度扩张时疼痛加剧 。病程一般为3～4周，部分患者反复发作，迁延数月至数年。受累的肋软骨肿大隆起，质硬，表面光滑，边界不清，压痛明显，胸廓挤压时疼痛加剧 。心电图与Ｘ 线检查能帮助排除心肺疾病。由于疼痛部位在前胸部，并可能放射到肩及上肢，故此很容易和心绞痛相混淆。有时使病人产生紧张情绪，主要表现前胸部疼痛，多为酸胀痛，位置比较表浅，可因翻身、咳嗽、喷嚏、深呼吸及上肢活动加重。睡眠时可因体位改变而疼醒。 起病急剧或缓慢，疼痛时轻时重，为持续性疼痛，病程一般较长，有反复发作的趋势。 治疗：首先应排除心绞痛，解除病人精神紧张，必要时应用镇静药。病人应注意休息。特别是避免上肢过度用力。局部热敷，扶他林涂抹按摩、浮针可减轻疼痛。疼痛剧烈，特别是影响睡眠时可应用非甾体抗炎药，并用局麻药加皮质类固醇激素行局部注射，一般1~3次即可治愈。 (三)胸椎后纵韧带骨化症：持续性背部模糊痛，其病史可持续数月至数年。胸椎后纵韧带骨化症(OPLL)并非常见病，但因后纵韧带骨化，导致肢体瘫痪而到医院就诊者则并不少见。 临床表现：有持续性胸部疼痛或模糊的背部疼痛。伴有不同程度的感觉障碍和下肢瘫痪，多呈进行性加重。大小便功能异常；行走不稳。 X线检查、脊髓造影、CT检查、MRI检查可帮助确诊。 (四)胸背肌筋膜疼痛综合征 是胸部疼痛的常见原因。胸部肌肉的持续性或反复性牵拉、劳损，如某些特定的工作及体育运动、胸肌外伤、长期不良姿势、胸椎的退行性变均可引起肌筋膜疼痛。病人情绪的变化可通过心理性原因导致受累肌肉紧张。另外，精神紧张又引起交感神经兴奋，使肌肉敏感性增加，反射性肌痉挛，后者又成为新的伤害性刺激而形成恶性循环。常见的胸背肌筋膜综合征有胸大肌综合征、胸骨肌综合征、背阔肌综合征、前锯肌综合征、菱形肌综合征、胸椎椎旁肌综合征、肋间肌筋膜综合征等。 临床表现：胸部相应肌肉疼痛，有时伴有运动障碍。疼痛程度变异很大，从轻度酸痛到重度疼痛，钝痛或锐痛可牵涉到邻近部位。查体可发现相应肌肉触痛痉挛，和对侧对比仔细触诊紧张带可发现扳机点，按压扳机点可引起剧烈的疼痛伴有肌肉抽搐反应。这些综合征的疼痛特别是前胸部疼痛常使病人误认为是心脏疾患，需要鉴别。 扳机点小剂量局麻药注射可显著缓解疼痛有利于该病的确诊。 治疗 （1）一般治疗 应用非甾体类消炎镇痛药 （2）超声引导阻滞治疗 （3）松解治疗： 疼痛时间较长或局部有硬结、条索者可用干针沿肌纤维或韧带走行方向行触发点灭活，同时行局麻药注射。 （4）适当休息，避免肌肉负荷过重的运动，纠正不良姿势，肌肉的适当训练对该病的预防和治疗有重要意义。同时可用针灸、浮针及超激光照射、冲击波等物理疗法。 （五）胸椎小关节紊乱症 人体有12个胸椎，位于脊柱的中段，有近50个小关节，如果人体常时间站立、行走姿势不正确，负重过大、用力过猛，或者锻炼动作不当、负荷过重等都可能导致一个或多个胸椎的受力不均，致使椎体上众多的小关节发生错位或半错位。胸椎小关节错位后，会刺激很多部位的神经感觉纤维，引起胸痛、胸闷，时间长了，这些错位的关节形成陈旧性病变，其周围的筋肉组织则会发生“无菌性的炎症改变”，出现慢性背部疼痛。胸背部的肌肉，主要是斜方肌（上胸背）、大小菱形肌、肩胛旁之前后锯肌和肩胛下缘之大小圆肌及背阔肌。深层有胸最长肌、胸棘肌。这些肌肉均受颈胸神经背支支配。因此颈胸神经受刺激可导致机痉挛、疼痛。这些肌肉受寒或劳累，也可因充血或缺血炎症刺激而疼痛。 症状：多为阵发性或持续性的胸部灼痛和刺痛，尤其在转头与翻身时感觉更加明显。感到胸闷，胸部似乎被捆绑而气短，时常叹息。背部也感到灼痛和刺痛，或感到酸痛，尤其在睡后起床时，痛感更为明显，有时还伴有上肢与肋间局部的放射痛、或肩周以及上肢的麻木、酸胀无力。因为坐姿不当，青少年导致他们的脊柱出现病理性的弯曲，孩子驼背、脊柱侧弯，严重的还会双肩不平、高低不一。植物神经系统功能紊乱时出现心烦意乱、心慌、心律失常、头晕失眠等。 治疗： 1.轻度胸背部疼痛可以口服非甾体抗炎药 2.超声引导下做胸椎旁神经阻滞。 3.针刀松解、银质针加热松解治疗 4.射频治疗，顽固疼痛患者 经上述治疗绝大部分患者可获得治愈或长时间的疼痛缓解。 （六）骨质疏松 腰背部疼痛是骨质疏松患者最为常见的临床症状，主要表现为无明显外伤史出现腰背部疼痛或腰骶部钝痛。有的甚至是自身肌肉活动或轻微牵拉动作而出现腰背痛。严重者疼痛可沿肋间神经放射至胸壁而致侧胸部疼痛。或疼痛沿腰背部脊神经放射至腹壁而致侧腹部疼痛。超过50～60岁的男人和超过40～50岁的女人都有不同程度的骨质疏松，老年人骨质疏松的病因十分复杂，诸如生殖腺机能减退、运动量减少，钙调节激素的失衡和其它种种危险因素（如维生素D的缺乏等），骨质疏松是造成骨的强度下降，骨折发生率增高的根源。 治疗： 尽早改善症状，缓解病痛，早期合理的运动非常必要。采取综合性治疗方法，骨质疏松性腰背部疼痛的治疗，单纯应用止痛药及物理治疗效果欠佳。在进行止痛治疗的同时应进行正规抗骨质疏松治疗，才能收到较好的治疗效果。疼痛症状缓解及骨量增加骨密度改善后停药。停药后建议最好再间歇服用一段时间以巩固临床疗效。调节骨代谢，双磷酸盐，降钙素应用，抗骨质疏松药物欧思美(OSSEOR)——雷奈酸锶干混悬剂， 每日口服一次，一次一袋（2 克）。已被证实具有抑制骨吸收，促进骨形成的双重作用，能显著提高骨强度，促进新骨生成。用于治疗绝经后妇女骨质疏松症以降低椎体和髋部骨折的危险性。

骶髂关节炎是各种原因引起的单侧或双侧骶髂关节的炎性反应，是下腰痛的常见原因之一。可分为原发性骶髂关节炎和继发性骶髂关节炎。原发性骶髂关节炎是骶髂关节的无菌性炎症、各种脊柱关节病或未分化脊柱关节病的早期病症。又称为“退变性骶髂关节炎”，是指随着年龄的增长，腰骶部的肌肉、韧带的支持力量减弱，关节软骨磨损，引起骶髂关节的骨质增生及炎性反应。继发性骶髂关节炎常继发于强直性脊柱炎、股骨头病变、医源性损伤、髋关节受损、内分泌失调和代谢功能障碍、髋关节结核等。骶髂关节的应用解剖骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，在结构上属滑膜关节，具有关节的所有结构。骶髂关节是躯干与下肢应力传递的枢纽，也是骨盆应力集中区域，除了支撑上半身的轴向负荷，同时也有旋转负荷，也能像减震器一样保护机体。关节周围的韧带和肌肉共同维持骶髂关节稳定性，骶骨和髂骨界面的前三分之一是真正的滑膜关节，其余由一组复杂的韧带连接组成。骶髂关节的神经支配仍有争议，一般认为其后侧由L4-S3脊神经后外侧支支配，前部由L3-S2神经支配。骶髂关节病变时致痛物质向后易渗入到骶后孔，向上渗入L5神经根鞘，向前渗入腰骶神经丛，从而病人出现类似于坐骨神经痛的症状。【临床表现】下腰痛是骶髂关节炎的主要症状，以单侧或双侧，钝痛多见。支配骶髂关节的神经来源较为广泛，疼痛部位往往不一致。特征性部位为髂后上棘尾侧约10cm和旁侧或内侧约3cm的臀髋部区域，可放射到腹股沟区和/或坐骨结节周围疼痛，或表现为大腿后侧痛、臀外侧及大腿前方和小腿疼痛。而腰椎轴性疼痛或L5棘突以上的疼痛较为少见。随着病情发展，重症病人出现关节不稳定，不能端坐、负重和站立，行走困难；弯腰、翻身时疼痛加重，发生功能障碍等。【体格检查】评估患者步态、行走时双肩或骨盆是否对称，检查双下肢是否等长；检查脊柱活动度，检查髋关节、骶髂关节及其附近肌肉韧带压痛情况，尤其髂后上棘、髂前上棘、髂肌、梨状肌、骶结节韧带等部位；骶髂关节区叩击痛、压痛明显，屈髋屈膝分腿加压试验可引发腰骶痛，“4”字征试验阳性，骶髂关节区域叩击痛有助于评估病变范围和程度。直腿抬高试验和神经系统检查有利于排除椎管内疾患或神经根性疼痛。【辅助检查】1．影像学检查在X线片上可有骶髂关节致密性改变，CT对骶髂关节早期骨质病变更为敏感。活动性骶髂关节炎MRI可见骨髓水肿/骨炎、滑膜炎、附着点炎、滑囊炎等特征性表现。2．实验室检查血沉、CRP可有升高表现。自身免疫全套、HLA-B27、RF、布鲁氏杆菌抗体等实验室检查，有助于进一步明确病因。【诊断与鉴别诊断】主要依据以下几个要点：①腰骶部疼痛及僵硬；②骶髂关节区叩痛、压痛；③骶髂关节MRI示炎症性改变。诊断性注射被认为是诊断的重要证据，骶髂关节诊断性注射应在超声引导下操作，为排除假阳性，建议行2次注射并应用不同局部麻醉药，若疼痛均能有效减轻75%以上则考虑骶髂关节痛；若均不足50%则基本可排除骶髂关节病变。在诊断骶髂节炎的基础上，更应积极去寻找原发和继发因素。骶髂关节炎应与以下疾病相鉴别：1．盘源性腰痛表现为腰痛伴有明显的神经根性症状，及腰椎旁软组织明显压痛、叩击痛，CT、MRI等影像学检查有助于进一步鉴别。2．纤维肌痛症是一种非关节性风湿病，表现为慢性广泛的肌肉和关节疼痛，伴有疲劳、抑郁、焦虑、睡眠障碍和多发性压痛点，多见于35～55岁的女性，与该病鉴别特点在于无明显影像学改变及全身征象较多。3．风湿性多肌痛是一种病因不明，持续性颈肩胛带或骨盆带肌疼痛、僵硬感为特征的临床综合征，常伴血沉明显增快（>40mm/h），CRP升高，影像检查有助于进一步鉴别诊断。4.腰臀肌筋膜综合征有紧张痛性结节紧张带，快速触压和针刺激痛点可引发局部抽搐反应。【治疗原则】治疗骶髂关节的目的是缓解疼痛、增强免疫力、减少或者延缓复发。1．口服、外用非甾体抗炎药等消炎镇痛药缓解疼痛。中药内服（如补中益气汤，归脾汤合六味地黄汤）2．体外冲击波治疗1）电磁产生的直接机械冲击效应以及空化间接作用产生的机械效应对骶髂关节的关节间隙或关节韧带严重创伤使错开移位的半脱位关节自行复位；对局部结缔组织肌肉痉挛所致的疼痛缓解作用。2）对骶髂关节周围的神经末梢组织产生超强刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，使神经敏感|生降低，神经传导功能受阻，从而缓解疼痛。3）电磁产生拉应力可以使骶髂关节的关节间隙或关节韧带诱发组织间松解，促进微循环；利用压应力可促使骶髂关节周围细胞弹性变形，增加细胞摄氧，从而达到促进血管扩张，刺激血液循环和促使新的骨组织形成起到止痛效果，以及体外冲击波具有修复重建骨组织结构的特点。3．局部消炎镇痛液注射疗法骶髂关节腔内可注入消炎镇痛液、臭氧治疗。4.肌内触发点治疗：处理大腿内收肌群、臀大肌、臀中肌、腰方肌等。5．介入治疗对于症状较重，反复发作，保守治疗症状缓解不明显者，可采用骶髂关节的射频热凝治疗。6．手术治疗对于个别严重的病例可考虑外科行骶髂关节融合术，手术治疗较保守治疗更直接、更显著地缓解疼痛，但对功能的破坏也较大，应在权衡利弊后实施。【康复与预后】在非特异性腰痛中，骶髂关节痛发病率较高，严重影响患者生活和工作。骶髂关节痛的产生和维持是一个复杂的病理生理过程，在治疗过程中，应根据病人的年龄、病因、疼痛程度，及其伴发症等，采取基础治疗、药物治疗、介入治疗相结合的阶梯治疗、个体化治疗和多模式治疗方案，部分患者可获得缓解，但对于腰骶僵硬、骶髂关节破坏融合者，远期疗效常不理想，必要时手术治疗，以达到控制疼痛、减少功能障碍、提高生活质量的目的。

腰痛有许多原因，简单可以分为由椎管内和椎管外病变引起。 1.椎管外： 腰椎盘源性疼痛 由于椎间盘随年龄增长逐渐退变，出现椎间盘内紊乱，在关节和椎间盘周围会有骨刺生长，神经受到机械性卡压以及椎间盘释放的化学物质引起的无菌性炎症共同作用引起疼痛。往往下腰痛症状反复发作，持续时间>6个月，躯体深部沉重感的钝痛。典型症状： 不能久坐。 腰小关节骨性关节炎，腰痛，可放射到臀部，腹股沟，一般不过膝。x线可见小关节增生，旋转腰部可诱发加重疼痛。 骶髂关节炎，下腰痛为主，影像检查可确诊。 还需要鉴别血清阴影脊柱关节炎，包括强直性脊柱炎、赖特综合征、银屑病关节炎反应性骨关节炎、炎性肠病关节炎、未分化型脊柱关节病。 2.椎管内：腰椎间盘突出症 （1）腰痛 椎间盘性腰痛常常是慢性、反复、不剧烈，节段性界线不明显，运动时加重，安静时转轻，当前屈或从前屈回原位时发生疼痛。 急性腰痛为突发性。运动受限，运动时剧痛，静卧时变轻，坐位下对脊柱负重时难受，咳嗽、喷嚏、加腹压时疼痛更剧烈，从腰了放射至下肢。 （2）下肢放射性痛 可分为根性和干性两类。 根性疼痛的特点是从腰到下肢均有疼痛，一侧为主，有感觉异常、麻木、肌力降低，有膝足部间歇性跛行，在咳嗽、喷嚏、加腹压（大便时）等使脑脊压升高的动作，疼痛更剧烈，疼痛呈节段性分布，有感觉障碍，立位比卧位舒适。多见于L4/5或L5/S1变性所致 放射部位则是根据腰椎间盘突出的部位而定： ①腰5～骶1椎间盘突出，放射痛经大腿后腘窝到小腿后侧方、踝部及小趾。 ②腰4～腰5椎间盘突出，放射痛经大腿外后侧，腘窝到小腿外方，足背及坶趾。 ③腰3～腰4椎间盘突出，放射痛经大腿前方下行至小腿内前方及足背内前方。 上一节腰椎间盘突出可有下一节以下腰椎间盘突出的症状，这与突出的位置偏外或稍居中有关。一侧坐骨神经痛可以转换到对侧。腰、腿痛可以是持续性的，也可以是间歇性的。疼痛的性质常为麻痛，针刺样痛，或烧灼样痛，重者似刀割样痛，严重者，病人常采取各种体位试图减轻痛苦。 干性下肢神经痛虽可发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性损害时，故寻找神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处 （3）下腹部、腹股沟区疼痛 突出的椎间盘压迫腰丛的L1~3神经根出现的下腹部、腹股沟区或大腿内侧放射性疼痛。这种疼痛多为牵掣痛。 （4）间歇性跛行，多见于腰椎管狭窄合并椎间盘突出症患者，多在起立、步行时疼痛加剧，双腿麻木，出现从脚到大腿根部移动的感觉异常，易感疲劳，有压重感。 （5）下肢麻木、肌无力 椎间盘组织压迫刺激本体感觉和触觉纤维引起麻木，与神经根受压的程度无关，多见于大腿外侧区域。 （6）下肢肌肉痉挛 多见于S1神经根长期受压，最常发生肌肉痉挛的为小腿三头肌、腘绳肌和跖肌。 （7）马尾综合征 中央型腰椎间盘突出症，L3~S5的神经根，早期表现双侧严重坐骨神经痛或交替出现，会阴部麻木，排便、排尿无力。随后坐骨神经痛消失，而表现双下肢不全瘫痪。 疼痛的治疗一般是遵循从无创到有创的治疗原则， 但是并非所有的治疗策略都一样：从最简单的口服到微创，再到开放手术， 很多时候我们要根据疼痛的性质来给患者制定一个最合理的治疗方式，能够有效地改善患者的疼痛，提高患者的生活质量，而且带来最小伤害。这样才是比较合理又科学的疼痛治疗理念。遵循这样一个原则，基本上可以缓解大部分的疼痛。 后期的康复功能锻炼对避免复发非常重要。 如飞燕式，动作要求：患者俯卧于床上，两臂自然放于体侧，先让患者两臂伸直后伸，头向后仰，胸背随后伸离床面，学会上述动作后再让患者双下肢伸直并拢，向后上方抬高，最后把上、下肢及头、躯干的动作协调起来，只让腹部着床，保持5~10s。再行重复上述动作，如此反复30次，每天3~5次。 严重的腰椎疾患、腰椎过度前屈、腰部活动受限、有明显的腰痛患者不要进行此类动作的练习。而对于那些少许腰痛，无明显活动受限患者则可以有选择的、有计划的、由低强度到高强度的练习该动作。 如果不适应，切莫强求！！！图一 五点式”锻炼：身体仰卧，用头、双手、双脚支撑，抬起腰部，使身体保持拱桥姿态。 “呼气时抬起腰部，保持10到20秒，再吸气放下。每天做3到4组，每组10次。”刚开始务必循序渐进，不能锻炼过猛。图二

膝关节痛在老年人就仿佛是机器零件的磨损与老化一样，很大程度是一个老化的自然进程， 随着年龄增大发生几率增高， 往往出现不同程度的关节疼痛、僵硬、甚至“交锁感”等症状。膝关节疼痛原因比较复杂，需要物理评估骨性的结构以及半月板、韧带、肌腱等软组织，大多数情况是由膝关节滑膜炎，一种无菌型炎症引起，如果不注重保养，运动损伤年纪轻轻也会发生关节的退变疼痛。那么，出现膝关节疼痛，怎么做可以缓解呢？ 1、注意保暖、热敷 膝关节炎对于寒冷的刺激非常敏感，寒冷条件，会加重相关症状，所以防寒保暖，保持居住环境、工作环境干燥通风，特别是在夏季，不能贪凉，不长时间吹风扇、空调。天凉的时候，可以给自己配备一副护膝，既能保暖，也可以增加膝关节的稳定性，缓解疼痛。热敷可改善膝部血液循环，缓解肌肉的疲劳、痉挛，改善不适症状。若条件允许，可在医生指导下进行理疗。 但是若有膝关节的肿胀，则不建议热敷，否则会使血管进一步扩张，加重关节肿胀。 2.冲击波、超短波治疗 冲击波是一种优于其他微创式的非侵入性治疗技术，多用于各种运动损伤。 冲击波的生物学效应主要有以下三个方面：机械效应、压电效应、空化效应。冲击波可以穿过体液和组织到达患处，进入人体后，由于其所接触的介质不同，如脂肪、肌腱、韧带等软组织以及骨骼组织等，在不同性质组织之间的界面处会产生不同的机械应力效应，表现为对细胞产生不同的拉应力及压应力。拉应力可以诱发组织间松解，促进微循环；压应力可促使细胞弹性变形，增加细胞摄氧，从而达到治疗目的。冲击波可以改变组织的化学环境，使组织产生并释出抑制疼痛的化学物质，同时冲击波可以破坏疼痛受体的细胞膜，抑制疼痛信号的产生及传导，此外，冲击波引致内啡肽的产生，降低患处对疼痛的敏感，冲击波治疗同时促进组织的康复，其机制包括松解患处钙质沉着，减轻水肿及增加组织的机械负荷。 3、适当户外运动 疼痛严重时应注意以休息为主，当病情好转后，则要适当参加户外运动，步行、游泳、骑单车，都是保护膝盖的好运动，适度的运动可促进关节滑液的分泌，既可营养软骨，又能润滑关节，减轻软骨的磨损。同时在户外多晒晒太阳还有助于补钙，强化骨骼，预防骨质疏松。 但是要注意避免一些容易损伤关节的运动，比如，跳绳、打排球等跳跃性较大的运动以及爬山等使膝关节所承受的压力巨大的运动。 除了户外运动，日常建议多做一做靠墙静蹲、直腿抬高等锻炼作，能有效锻炼腿部肌肉力量，增加膝关节的稳定性，缓解疼痛。 着重介绍「股内侧肌」，几乎大部分膝关节不适的人的股内收肌肌肉都会出现不同程度的萎缩。当这块肌肉得到强化后，膝关节的疼痛会得到很有效的缓解，同时也可以预防膝骨关节炎的发生和发展。 锻炼这块肌肉可以： a、坐姿踮脚 直腿坐在地面上，慢慢让脚面绷直，手指放在股内侧肌上，感受它的拉伸。 保持 10 秒，每次重复 10 组。 如果股内侧肌力量变强了，可以增加绷直脚面的幅度。 b、 坐姿夹球 坐在椅子上。将瑜伽球置于两腿之间，收紧大腿用力去夹紧瑜伽球。 每次夹紧保持 10 秒，重复 10 次。 4、多吃对骨骼有益的食物 多吃一些补钙食物：芝麻酱、乳酪、虾皮、海带等；富含软骨素的食物：鸡皮、鸡爪，猪软骨、蹄筋等；富含骨胶原的食物：银耳、鸡爪、猪蹄、猪皮等；富含氨基葡萄糖的食物：贝壳类食物。 5、减肥 体重越大膝盖负担越大，膝盖磨损机会越大，膝关节退化越快。对于体重超标的人群，建议在医生指导下适当运动及控制饮食（切勿节食）科学减重。 6、药物 对于关节炎，无法根除此病的特效药，治疗上一般使用消炎镇痛药和营养软骨类药物。 a.消炎镇痛药有阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠、美洛昔康、塞来昔布、依托考昔、布洛芬等。 外用膏药：如巴布膏、洛索洛芬钠贴剂、氟比洛芬酯贴膏、消炎痛膏等。 b.营养软骨类药常用的有硫酸氨基葡萄糖，氨基葡萄糖是合成软骨细胞的营养素，通过口服氨基葡萄糖可使全身的软骨有所改善。 7、关节腔注射 当上述方法效果不好时，可以选择关节腔注射。 关节腔药物注射主要有三类： a.膝关节腔注射微量激素，一般情况下三个月内不可重复使用，一年内最多使用三到四次。 b. 膝关节腔及痛点注射三氧 采用医用三氧关节腔内注射联合彩超确定关节腔积液的位置和深度，进行精确治疗。 医用三氧具有极强的氧化能力，并具有杀菌、抗病毒、消炎、镇痛及免疫调节等生物学效应，不仅能迅速止痛，而且在减少组织充血、促进水肿消散、降低局部温度和增加关节运动，促进关节软骨的修复再生等方面效果显著 在膝关节周围查找痛性敏感点，标注清楚后，常规消毒，铺无菌单。用5ml一次性注射器取浓度为35μg/ml的臭氧直接注射压痛点。每个痛点注射3～5ml。每个膝关节选择2～3个注射点，无局限性压痛者，直接膝关节注射。穿刺点选择髌骨外上角或内上角处。有关节积液时，先行抽吸积液，然回吸无血注入浓度为40μg/ml的三氧30ml，注射完毕放松关节，屈伸活动膝关节数次，卧床休息10分钟，无不适后结束治疗。每周注射1次，3次为1个疗程。 此项治疗无需住院，在门诊即可完成 关节腔注射费用：300元左右 c.膝关节骨性关节炎可以选择注射玻璃酸钠。玻璃酸钠是关节滑液的主要成分，副作用小，注射后能够增加滑液量，提高滑液的粘稠度和润滑功能，减少关节之间的摩擦，缓解疼痛，增加关节的活动度。 此项治疗无需住院，在门诊即可完成 关节腔注射费用：200元左右 7.膝关节骨关节炎射频治疗 一般胫骨平台内侧下缘进行穿刺，该处周围神经丛较密集，股神经、隐神经、闭孔神经的肌支和皮支都汇集在此。 在超声或C臂机引导下确认位置后，将穿刺针连接到射频能量平台，采用20毫秒/秒的脉冲电流，控制其发生温度

一般来说需注意以下几个方面： 1.疼痛部位（具体一点），是否有诱因，什么情况下加重，缓解？ 2.疼痛时间：间断还是持续？一天当中有何变化。 3.疼痛的性质：可以对照举例比如酸痛、胀痛、牵拉样痛、烧灼痛、刀割针刺样痛、麻痛、隐痛、闷痛等。 4.疼痛的强度：一般可分为轻微痛、轻度痛、中度痛、重度疼痛、剧烈疼痛等，有时医生还会利用数字评分法来对您的疼痛进行评价，比如0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛。 5.做过哪些相关检查和治疗？ 6.就诊前带齐相关资料，这样可以让医生对您的病情有进一步的认识，同时也免于不必要的重复检查，为您节省下不少银子和就诊时间。