新乡医学院三附院科普号

干眼症 什么是干眼症？ 干眼症是眼科门诊相当常见的疾病之一;指的是眼睛泪液分泌量不足够或是分布不均匀或泪液过度蒸发,造成泪液无法适当的保持眼球表面的湿润所造成。 干眼的病因 最近研究认为， 干眼症多数是由于眼部肌肉松弛、泪液动力改变、球结膜松弛、眼睑疾病、眼睑闭合不良、过冷或过热的环境、泪液分泌不足及长期戴隐形眼镜等因素所致。建议：您需在医生的指导下，适当的使用生理盐水滴眼，缓解眼睛干涩的问题。 眼表面的改变、基于免疫的炎症反应、细胞凋亡、性激素水平的改变等，是干眼发生发展的相关因素，而各因素之间的关系尚未明了。 病因可分为以下四类： 1、水液层泪腺泪液分泌不足 最常见的干眼角度原因；先天性无泪腺、老年性泪腺功能降低或是一些自身免疫性疾病造成泪腺发炎、外伤、感染、自律神经失调，长期点某些眼药水或服用某些药物都会造成泪液分泌不足；长期戴隐形眼镜者。 2、油脂层分泌不足 由于眼睑疾病造成睑板腺功能不良。 3、粘蛋白层分泌不足 缺乏维生素A1者、慢性结膜炎、化学性灼伤等。 4、泪液过度蒸发、泪膜分布不均匀 眼睑疾病造成眼睑闭合不良、眨眼次数减少、长时间停留在冷气房或户外强风燥热的环境中。 干眼的症状 泪液产生不足或蒸发过多均可引起眼部刺激症状，产生烧灼感。患者主诉的症状可有异物感，干燥感，外界刺激、感情冲动不流泪，畏光，丝状粘性分泌物增多，眼痛及烧灼感，疲劳感，结膜反复充血，痉痒感，视力波动等。最常见的症状为持续性异物感和眼干燥感，其次是疲劳感、畏光。本病晚期眼表面组织可增厚、溃疡或瘢痕形成、新生血管生长。如果角膜形成瘢痕，则可引起视力下降。 干眼症的治疗 干眼症之治疗主要在于减轻干眼的症状，避免角膜的伤害，维持眼球光滑清晰的表面。 (1)轻微的干眼症可以点人工泪液(有药水、药膏、凝胶等型式；另有不含防腐剂，戴隐形眼镜时可点之产品)、睡前点润滑药膏，热敷、按摩则可刺激泪液分泌。 (2)中度的干眼症则可以增加人工泪液之次数、戴挡风或保湿眼镜、降低室内温度、增加湿度、减少泪液之蒸发；将泪小管栓塞或电烧来阻断减少泪液之排除也可增加泪液量。 (3)严重的干眼症除了以上之治疗方法，有时还必须将眼球覆盖、或施以眼睑缝合术以避免眼球过度干燥造成之伤害。 (4)另外也要找出造成干眼之原因，如眼睑炎、维他命Ａ缺乏、结膜炎、结膜疤痕、过敏、自体免疫疾病，等等疾病，积极治疗，如果睑板腺阻塞和积压，睑板腺脂质不能正常流动，那么在白内障手术前将腺体疏通是非常重要的。最好通过热脉动系统（TPS）处理（LipiFlow，Johnson＆Johnson）对腺体进行加热和机械挤压排空来实现。这种方法是从睑板腺功能障碍的病因上（睑板腺阻塞）治疗。 干眼自测 1、 打哈欠不再有泪，或只是稍微湿润一下眼眶。 2、一觉醒来，只觉眼睛干干的，涩涩的，仿佛一夜未合眼，严重者还有些胀痛。 3、怕吹风，迎风走需要眯着甚至闭上双眼。 此外，干眼的人，眼部除了干涩感、烧灼感外，还常有异物感，怕光，怕烟尘，眼睛易红、发痒，易疲劳等。 干眼注意 干眼是一种慢性病，会引起视疲劳，如果不给予足够的重视会影响我们的正常生活。反过来许多不良的生活习惯也会加重干眼，久而久之形成恶性循环。因此，干眼要以预防为主，尤其是那些长期面对电子产品的人群，切不可掉以轻心。 干眼认识误区 干眼滴眼药水就好：许多长期使用电脑的工作人员，一旦发生眼干、眼涩、疲劳不适的时候，想到的就是去药店买眼药水，过度使用眼药水是人们最容易踏入的误区。因为，目前多数的眼药水都含有防腐剂，这些物质可对眼表的细胞产生损害，有乱滴眼药水致盲的病例。 干眼不是病：许多人认为干眼不是病，不以为然，置之不理，却不知道严重的干眼可以导致角膜神经纤维受损，敏感性下降。长期这样，将造成角膜的不可逆损伤。 急于治好干眼：治疗干眼切忌急燥，干眼中医治疗需要长期用药，而且治疗期间病情可能会反复。中药调理治疗需要治疗周期，一般至少需要半年到一年的用药，病情才能达到稳定及康复。 干眼保养 NO1 多眨眼——眨眼的次数，直接导致泪液的量多少。例如长时间使用计算机、驾车、读书等提醒自己不要太过专注，花些时间眨眼睛。一般情况下五秒钟眨一次眼，每分钟眨眼次数约20次。 NO2 注意用眼卫生——要特别注意用眼的卫生，要勤洗手，注意不要用手揉搓眼睛，用眼超过一个小时，就要休息一会，闭目养神，眺望远处。 NO3 长期使用计算机者注意——长时间使用计算机的工作人员，特别是年轻人应该注意及时预防干眼症的发生，平时要减少计算机的使用时间，尽量减少长时间的使用计算机。 NO4 注意饮食——平常要多吃新鲜蔬菜、水果等，注意增加维生素的摄入。为了保持体内有充足的水分，我们要多饮水。 NO5 戴框架眼镜——戴隐形眼镜可改善人的外表，但他会引发干眼，给人带来的危害也是很大的。长期使用隐型眼睛会使泪水分泌减少，所以戴隐形眼镜的人常觉得眼睛发干。 NO6 如果您是白内障患者，期待进行高端人工晶体比如连续视程人工晶体置换获得全程视力、完整视界的话，也需要注意术前干眼的检测和干预，这样可以确保您术后看的更清晰、更流畅，更舒适！

1.何为三叉神经痛？三叉神经痛是指面部反复发作的，短暂的疼痛，疼痛非常剧烈，如同电击、针刺、刀割一样，持续时间数秒至数十秒。三叉神经痛并不常见，每10万人中大概有10个人会发生三叉神经痛，多发生在40岁以上的人群中，女性多见。2.三叉神经痛有哪些特点？三叉神经痛最常见的位置是三叉神经的第二支和第三支所支配的部位，也就是颊部和下颌的位置。第一支支配区域，前额部和眼周的疼痛比较少见。一般来说，三叉神经痛只发生在一侧（半边脸）。三叉神经痛的疼痛如同刀割，针刺，电击、撕裂样，持续数秒至数十秒，疼痛会突然发生。两次疼痛发作的间歇可能是数分钟，数小时或者数天。在疼痛发作的间歇，患者完全正常。三叉神经痛一般不会表现为持续的疼痛。少部分患者面部会存在疼痛的触发点（扳机点），通常位于鼻子和口唇周围，洗脸、刷牙、说话、吃饭的时候都可能会诱发疼痛，严重影响日常生活。3.为什么会得三叉神经痛？（1）血管压迫：三叉神经痛最常见的原因是由于三叉神经的根部被弯曲的血管压迫。可以把三叉神经想象为一根电缆，电缆由很多根不同的电线构成，这些电线分别向大脑传递不同的信号，例如痛觉、触觉、温度觉等等。电线之间依靠一层保护鞘（髓鞘）而互相绝缘。当有血管压迫到神经以后，这层保护鞘可能会被破坏掉（脱髓鞘），然后不同的电线之间就可能会短路，触觉信号可能会传递到痛觉信号上，从而诱发了疼痛。（2）颅底肿瘤、血管畸形以及多发性硬化等亦会引起三叉神经痛。4.三叉神经痛需要做哪些检查？通常典型的三叉神经痛的诊断通过结合病史，症状就可以明确，并不需要特殊的检查。但是某些情况下还是需要进行MRI（核磁共振）检查：（1）诊断存在疑问，缺乏典型的症状表现；（2）怀疑其它疾病引起的三叉神经痛；（3）患者年龄小于40岁；（4）药物治疗无效；（5）准备手术治疗三叉神经痛。5.三叉神经痛的能通过吃药来缓解吗？三叉神经痛首选药物治疗。卡马西平是目前治疗三叉神经痛最有效的药物。一般来说，口服卡马西平之后1～2天就能够见效，通常从较低的剂量开始吃药，然后逐渐加量，直到疼痛完全缓解。疼痛缓解后，还需要继续规律口服药物治疗，避免疼痛再次发作。每个人需要吃药的剂量都不一样，差别很大。在某些患者中，口服卡马西平会有副作用，一般来说，剂量越高，发生副作用的可能性越高。常见的副作用包括，嗜睡、恶心、眩晕等等。大部分情况下，这些副作用是暂时的，所以如果副作用不是很严重的情况下，可以坚持服药一段时间。极少数情况下，卡马西平会引起严重的血液、皮肤、肝功能异常，所以如果出现高热、咽痛、口腔溃疡、淤斑、皮肤黄染、皮疹、表皮脱落，应尽快到医院就诊。在卡马西平无效或者副作用太明显的情况下，可以尝试其它药物，包括加巴喷丁、奥卡西平、巴氯芬、拉莫三嗪等等。需要注意的是，普通的止痛药，例如散列痛、西乐葆等对三叉神经痛没有任何效果。

面瘫就是面肌痉挛吗？ 面瘫和面肌痉挛都是面神经的问题，但二者是完全不同的疾病，治疗方式也是不同。 面瘫是指面肌瘫痪，由于各种原因导致的面神经受损而引起的病灶，主要表现为面部表情肌运动障碍，如嘴歪、做表情时眉头抬不起来、没有额纹、眼睑闭合不全、患侧鼻唇沟变浅、嘴歪向健全的一侧、不能鼓气、喝水漏等症状。绝大多数面瘫患者通过口服营养性药物慢慢都会好起来。 而面肌痉挛则是一种阵发性不自主的面肌肌肉抽动和跳动，通常先出现眼睑的不自主跳动，进而发展到口角，严重时可扩展到整个半侧脸部。如果症状持续三个月，便可被诊断为面肌痉挛。 总之，面瘫是面部肌肉运动功能障碍，面部痉挛是肌肉阵发性的抽动。 面肌痉挛有哪些典型症状？ 1、频繁眨眼：绝大部分患者为单侧发生，偶有双侧情况出现。 2、持续的眼睛跳：面神经受到血管压迫的刺激，两种肌肉同时兴奋，就会出现反复收缩，甚至痉挛或颤动，眼皮就会不由自主地跳动。 3、面部抽搐：主要是支配面部肌肉运动的颧支面神经异常冲动引起面部频繁抽动。 4、嘴角抽搐：主要是支配面部肌肉运动的颊支面神经异常冲动引起嘴角频繁抽动或歪斜，重者可累及颈肩肌肉。 5、其他症状：少数患者在抽搐时伴有面部的轻度疼痛(称为抽搐痛)，个别患者还可伴有头痛、病侧耳鸣、耳聋。部分患者由于长期抽搐可出现病侧面肌无力、萎缩及舌前2/3味觉丧失。 目前治疗面肌痉挛的疗法有很多，建议患者及时到面神经专科就诊，找到病因后针对性治疗，不要相信偏方。

新乡医学院第三附属医院神经外科自2004年在省内率先开展“三叉神经根、面神经显微血管减压术”治疗三叉神经痛、面肌痉挛至今，已经为近千例来自全国各地的患者解除了痛苦。术后疼痛消失的占99％。并发症低于2％。达到国际先进水平。手术方法：患者需住院接受手术治疗，平均住院10天。手术在全身麻醉下，在患侧耳后作一个4cm左右的切口，颅骨开窗约1.5cm。在手术显微镜下用一种特殊的材料将压迫三叉神经或面神经的血管与三叉神经或面神经垫开。整个手术在1小时左右完成，对患者的神经和脑组织几乎无任何损伤。微血管减压手术技术优点1）与非手术治疗方法相比，微血管减压手术是唯一针对病因的治疗措施，所以疗效很好，可以一次治愈，极少复发；2）与传统手术相比，微血管减压手术是微创手术，病人术后反应轻微；3）手术切口小，不需输血，不留颅骨缺损，安全性非常高；舌咽神经痛同样适用微血管减压手术！

顺产后的产妇护理 由于会阴部的血管丰富，血液循环良好，血流量也很充足，所以伤口愈合的能力非常强。不太严重的会阴伤口3—4天就不会痛了。没被感染的话，严重的会阴伤口差不多一个星期表皮就能愈合。 1保持会阴部的清洁与干燥 　　自分娩第二天起用10%的洁尔阴液冲洗外阴，或用10%洁尔阴擦洗外阴，每天两次直到拆线。切忌由后向前擦，应该由前向后，防止会阴切口拆线后裂开。如感到外阴伤口肿胀、疼痛，要及时就医，一般可用95%酒精纱布湿敷或50%硫酸镁热敷。 　　如果恶露还没有干净，应坚持每天用流动清水冲洗外阴最少两次，大便后也应冲洗一次，冲洗时要从前往后冲洗，以避免大便等脏物的污染。一定要用干净专用的毛巾(不建议用水盆，因为水盆的脏水会循环污染会阴伤口)。 　　勤换卫生巾，勤换内衣裤。以避免湿透后浸湿伤口，发生感染。 2避免伤口裂开 　　侧切的新妈妈睡觉或坐着时重心都应侧向伤口对侧，既可以避免恶露污染伤口，又可以避免伤口受压，切口表面错开。 　　保持大便通畅。不要总躺在床上，尽量多下地走走，多吃新鲜蔬菜水果，多喝鱼汤、猪蹄汤等汤饮，不吃辛辣食物以保持排便通畅，可防止便秘发生。在解便时，可先收敛会阴和臀部，然后再慢慢坐到马桶上。万一发生便秘了，也不要太用力，可暂时使用开塞露。 　　拆线后的几天内，避免做下蹲用力动作。坐位时身体重心偏向右侧以防伤口受压切口表皮错开。避免摔倒或大腿过度外展，这样都会使伤口再度裂开。 3平时多做做缩肛运动 　　躺着、坐着，随时随地都可以做的。这样既有助于促进扩约肌的收缩，又能够早日恢复阴道的紧致。 4要经常留意伤口，一直到产后两周为止 　　首先伤口是否疼痛，如感觉伤口疼痛，检查伤口有红肿、裂开、流血水、流脓等现象，最好马上就医，很可能是伤口感染。如果发现伤口处有小的脓包，可能是对缝合线的吸收有障碍，应到医院请医生将缝合线拆除，伤口就愈合了。 　　不管是侧切伤还是撕裂伤，因为生理结构的原因，会阴部难以保证无菌的条件，随时都可能感染，所以术后的清洁工作十分重要。 　　新妈妈要做好身体的清洁工作，可是，刚生完宝宝的那几天，因为伤口疼痛，很多人无法像平时那样蹲下来清洗会阴部位，用什么办法才能让清洗工作完成得即轻松又彻底呢? 　　可以让妈妈坐在抽水马桶上，把温开水装在水壶里，家人拿住水壶让水慢慢地冲在妈妈的会阴部，妈妈一边用手轻轻擦洗，这个方法绝对是即卫生又省力。 新生儿护理 1清理口腔 胎儿娩出时应迅速清除口咽部的粘液和羊水，以免误吸，引起吸入性肺炎，但不要擦洗口腔，因新生儿口腔粘膜薄嫩，易受损伤。如果出现“鹅口疮”─—口腔粘膜出现点片状的白膜，可轻轻涂擦制霉菌素药水。 2保温 新生儿出生后应立即将其全身轻轻擦干，用洁净温暖的棉毯包裹。室温不能低于23℃。新生儿体温应保持在36～37℃。生后第一天每4小时测一次体温，体温稳定在36．5℃左右时，以后可改为每6～12小时测一次。若体温低于36℃或高于38℃时，应查找原因，进行处理。 3滴眼 初生后即用0.5%新霉素或0.25%氯霉素滴眼，以防新生儿眼炎。眼睛分泌物多时，可用生理盐水或2%硼酸棉球拭净后再滴眼药。 4体位 除妈妈抱起喂奶外，新生儿整日卧床休息。应保证有足够睡眠时间，每日在20小时以上。最好采取侧卧位，尤其喂奶后应向右侧卧，平时采取左侧卧。经常变换体位，可防止睡偏头。仰卧不安全，此种体位，如漾奶时，可引起窒息。可不必枕枕头，如枕时枕头的高度应大致同肩宽，更不能用硬枕头来矫正头形。 5注意居住环境 居住环境要特别注意两个因素：第一是通风因素。新生儿的居住环境要求有适当的通风气流，同时要避免传统房屋坐南朝北格局的穿堂风；第二是噪音因素。高分贝、刺耳噪音要注意隔离，以免对宝宝的听觉器官造成伤害。 6注意冷热护理 因为新生儿体温调节机能差，因此，冬天要保暖，夏天要防暑降温，平时要根据气温的变化及时增减衣服。 7注意皮肤护理 新生儿皮肤娇嫩，容易损伤，因而接触动作要轻柔，衣着要宽松，质地要柔软，不宜钉扣子或用别针。要用温水擦洗皮肤皱折处，每次大小便后清洗，并用毛巾擦干。 8注意脐带护理 在新脐带未脱落时，每天用0.5%聚乙烯醇醚络碘溶液擦洗脐部一次，然后用消毒纱布盖上，不要放盆内洗澡。脐带脱落后，可以不用纱布，但必须保持脐部干燥清洁。发现脐部有红或有脓性分泌物，则应进行消炎处理。 9要保证充足睡眠 经常变换新生儿的睡姿，以防止头颅变形。 10处理特殊生理现象 如所谓的新生儿“马牙”、女婴出生后数天内阴道有粘液或血性分泌物，红尿、乳房肿大、红斑、色素斑以及生理性黄疸(出生后2-3天出现)等，这些过几天后就会自然消失，不必特殊处理。如果时间较长或有其它不良反映，则应去医院检查。 顺产后的注意事项 下面介绍一下产妇顺产后的注意事项。 第一，要调整好自己的心态。 有些产妇看到自己的宝宝会心花怒放，情绪高涨，还有一些产妇因宝宝性别或宝宝有不好，情绪低落，甚至沮丧，这都会影响子宫收缩，引起产后出血。 第二，要好好休息。 分娩是体力消耗较大的过程，会感到疲倦，会不知不觉地睡意袭来，这时要抓紧时间休息，可闭目养神或打个盹儿，但不要熟睡，因为你还要照顾宝宝，要给宝宝喂第一次奶。 第三，要进行母乳喂养。 宝宝出生后半小时内就要给宝宝喂第一次奶，同时跟宝宝进行皮肤接触。这有利于刺激乳腺分泌，对母亲子宫的恢复很有好处。 第四，注意观察出血情况。 分娩后2小时内在分娩室观察，此期间最易出血，所以特别要注意，分娩后2～24小时在病房观察，仍有出血的可能，你可以自己按摩子宫，能减少出血。这天会阴伤口和子宫收缩会引起疼痛，可采取仰卧位休息。 第五，注意饮食。 生孩子后会感到饥肠辘辘，可吃些不刺激又容易消化的食物，如红糖小米粥、红枣大米粥、鸡汤面条、鲫鱼汤面叶、煮鸡蛋等。吃过食物后，可美美地睡上一觉。 第六，要及时大小便。 顺产的产妇，分娩后4小时就要排尿，产后6小时要排出尿，24～48小时排大便。 第七，尽早下床活动。 产后就要在床上活动，如翻身、抬腿、收腹、提肛等，顺产8～12小时即可下床活动。　总之，上述是一个正常分娩的完整过程，但其在目前现实中仅占少部分，因为孕产妇中有约60%有高危因素，40%有正常头位，其中还有1/3存在头位不正，所以分娩中异常产程较多见。 以上就是对产妇顺产后的保健注意事项的介绍，现在应该是有了解了吧，一定不要忽视了对产妇的健康护理，希望每个新妈妈都能健康。

近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。随着二胎政策开放，剖宫产后再妊娠的人数急剧上升，剖宫产后阴道分娩问题也越来越受到关注。 关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）两种。TOLAC 的成功率各国报道不一，从 60%～80% 不等；且子宫破裂的风险高于 ERCS，但整体风险率不足 1%，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。 因此，对剖宫产术后再次妊娠但有 TOLAC 意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施 TOLAC。为规范 TOLAC 的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南，结合我国目前的现状，制定了「剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的专家共识」。 由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，尤其是缺乏我国的循证数据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。现将本共识内容进行简要解读。 TOLAC 的适应证与禁忌证 为提高 VBAC 成功率，降低 VBAC 失败造成的不良母儿结局，临床中需慎重选择合适病例，临床医生首先要掌握 VBAC 禁忌证和适应证。虽然几个指南已经基本达成共识，但并没有绝对的禁忌证和适应证，必须个体化评估。在特殊情况下，即使不符合上述 VBAC 适应证，例如流产、死胎或者病人已经自然临产进入活跃期，临床医生也可尝试 VBAC。 关于分娩方式的决定，临床医生应在孕妇 36 周时在充分知情的情况下决定。孕妇及家属应了解 VBAC 的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂的概率以及应对措施。VBAC 必须在能实施紧急剖宫产术的医疗单位进行，并备有随时可参与抢救的产科医生、儿科医生、麻醉医生以及手术室人员，一旦出现异常情况，尽可能在 30 min 内实施紧急剖宫产，最好达到 5 min 剖宫产。 对于前次剖宫产的孕妇，尽量获得上次剖宫产的手术记录，以便于了解前次剖宫产是否发生切口延裂、倒「T」行切口、宫体切口或者纵行切口等情况。一旦明确前次剖宫产存在上述情况的，应列为 VBAC 紧急。 此外共识中指出的不存在前次剖宫产的指征，指的是前次剖宫产的指征为难产。数据表明，成功的 VBAC 在前次因胎先露异常而行剖宫产的女性中的可能性更高（84%），而在因难产或胎儿窘迫指征而行剖宫产的女性中可能性分别为 64%，73%。第一胎紧急剖宫产的女性，尤其是经历引产失败的女性，VBAC 成功率也较低。 应用超声观察子宫瘢痕愈合情况，是产前预测子宫破裂风险的一种手段。超声将子宫瘢痕愈合情况分为 3 级，I 级指子宫前壁下段肌层厚度 ≧3 mm，子宫下段各层次回声连续；II 级指子宫前壁下段肌层厚度小于 3 mm，子宫前壁下段肌层回声失去连续性，局部肌层缺失，加压时无羊膜囊突出；III 级指子宫前壁下段肌层厚度小于 3 mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，可见前壁肌层内羊水中的强光点或光斑。 但是，通过子宫疤痕厚度预测子宫破裂的风险存在争议，因为 B 超测定子宫瘢痕厚度受到测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露、经腹部还是经阴道测量等诸多因素的影响。Jastrow 等对 12 项研究中 1834 例 1 次子宫下段剖宫产史者进行系统性分析，发现子宫下段厚度与子宫破裂的风险呈强相关，但由于研究的异质性，故无法统一最佳截断值。不同作者建议的界值不同，子宫下段全层厚度和肌层厚度的截断值分别为 2.0～3.5 mm 和 1.4～2.0 mm。 几个国际指南同样一致否定了子宫下段厚度在这方面的预测价值，完全未提及相关信息。2015 年更新的英国皇家妇产科指南也明确指出，通过子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的风险还无法证实其有效性。但是可以肯定的是，子宫瘢痕处的肌层连续性缺失不建议进行 VBAC。 国外指南认为，胎儿估计体重大于 4000 g 的可行 TOLAC，而估计体重 4500 g 以上的，因其子宫破裂风险中度上升，推荐择期剖宫产。国内共识推荐 4000 g 以上行择期剖宫产，这可能是考虑到中国人与白种人的骨盆条件差异，此外，由于受教育水平差异，国外孕妇在孕期体重控制较好，巨大儿出生率低。 对于 2 次及以上子宫下段剖宫产的孕妇能否实行 VBAC，国内共识是不推荐的。但国外指南认为，有过两次剖宫产是的女性实施 VBAC 的成功率（62%～75%）与有过一次剖宫产的女性成功率相近，但是其子宫切除率和输血率比单次剖宫产女性增高明显。因此，有过 2 次剖宫产史的女性如果在资深产科医生充分告知和评估的情况下，采取全面的个体化风险分析，那么其进行 VBAC 是可行的（B 级）。 提高 VABC 成功率的因素 前次阴道分娩，特别是先前成功的 VBAC 是成功实施 VBAC 的最佳预测因素，也是子宫破裂风险降低的独立因素。产妇身高较高、年龄小于 35 岁，BMI 低于 30，孕周小于 39 周的自然临产，更高的 Bishop 评分都可能增加 VBAC 的成功可能性。目前认为，白色人种女性成功率最高，黑色认真女性成功率最低。 产妇高龄、受教育程度小于 12 年、产妇在农村或私立医院分娩、有母体合并症（如高血压、糖尿病、哮喘、甲状腺疾病等）、妊娠 40 周以上、催产、引产均降低 VBAC 的成功率。 分娩前的评估 TOLAC 前应充分评估，可提高 TOLAC 的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕 36～37 周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。 1. 严格掌握并充分分析 TOLAC 的适应证及禁忌证。 2. 评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。 3. 建议妊娠满 36 周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性。 4. 建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的 VBAC 知情同意书。 分娩期的监护及管理 除了常规的产程管理外，对 VBAC 孕妇需要注意加强监护，注意孕妇的自觉症状，定期监测生命体征，在产程中持续胎心监护。产程开始后监测和评估的重点，仍然是如何及早发现和及时处理子宫破裂。子宫破裂一旦发生，往往是非常突然和紧急的，造成的后果也是严重的。 其临床表现多样：胎儿心动过缓的异常胎心宫缩图，产妇持续腹痛尤其是宫缩间歇期，异常阴道流血，血尿，休克或低血容量表现，腹部轮廓改变，先前存在的有效宫缩突然停止，到胎儿位置不清，胎先露位置升高甚至胎心音消失等。超过一半的孕妇会出现两个以上的症状，最多见为胎心监护异常和腹痛，子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查时做出。 但大多数研究认为胎心监护异常是子宫破裂最常见的征象之一，可提示高达 70% 的子宫破裂。故对尝试 VBAC 者，一旦临产应该连续胎儿电子监护。缩宫素加速产程不是 VBAC 禁忌证，在有指征并充分评估病情的前提下，给病人提供正确的咨询后方可谨慎使用。需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。 当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。严密监测产妇的生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血的相关并发症，必要时输血治疗，并积极预防感染。要求实施 VBAC 医院有一套完善的应急预案应对可能突发的子宫破裂情况。 TOLAC 孕妇的引产指征同非剖宫产术后再次妊娠孕妇，但引产方式的选择及引产过程的监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全性，目前尚缺少循证医学证据。因此，需要由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属沟通后再决定引产。 无论引产或者缩宫素加速产程均增加子宫破裂的风险: 自然临产者为 0.4%，缩宫素加速产程 0.9%，缩宫素引产 1.1%，前列腺素制剂引产 1.4%。国际指南达成共识：虽然引产增加试行 VBAC 患者的子宫破裂率，但由于绝对风险低，故引产对 VBAC 来讲也是一种选择。 美国质控管理和研究机构对 1980 年到 2009 年有关 VBAC 引产的 27 篇质量较好的全文进行分析，评估各种引产方法包括缩宫素、地诺前列酮、米索前列醇、米非司酮及机械性方法后提出自己的观点：无论足月或早产 VBAC 引产成功率约为 63%，机械性方法最低（54%），米索前列醇最高（69%）。但英国皇家妇产学院指南认为与应用前列腺素制剂相比，使用机械方法（人工破膜或者水囊）进行引产发生子宫破裂的风险较低。 国外大多指南不推荐孕晚期使用米索前列醇用于剖宫产史或者子宫大手术史患者促宫颈成熟或引产，避免前列腺素制剂与缩宫素联合使用。一项研究指出，缩宫素使用剂量和子宫破裂风险之间呈剂量依赖关系，但无证据确定 TOLAC 中缩宫素应用的最大值。催产素引产或加速产程过程中应从低浓度、小剂量开始，控制缩宫素的滴速，严密观察生命体征，子宫形态，观察子宫下段是否有压痛，胎心及羊水是否有变化，一旦出现产程缓慢或停滞，应尽早处理。 值得注意的是，与自然临产相比，TOLAC 的产妇在引产或催产的过程中子宫破裂的风险将增加 2～3 倍，剖宫产的风险增加 1.5 倍，引产会增加 TOLAC 的失败率。 分娩镇痛 建议对于计划 TOLAC 的孕妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足手术产的麻醉需求。分娩镇痛应由麻醉科医师制定相应的用药方案，尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果。ACOG 已明确提出，在 TOLAC 中应用硬膜外麻醉镇痛是安全带，因为，子宫破裂最敏感的指标是胎心监护异常。减轻分娩的疼痛能够提高孕妇的分娩信心，增加 VBAC 的成功率，且不会增加 TOLAC 产妇并发症的发生率，通常不会掩盖子宫破裂的症状和体征，但可增加第二产程延长和手术助产的风险。 产后管理 VBAC 孕妇产后的处理与无子宫瘢痕者并没有很大区别，只是胎盘娩出后要不要常规徒手探查宫腔以进一步确认子宫的完整性。目前认为，通过徒手探查宫腔诊断子宫完全破裂和不全破裂的准确性低，对无症状的子宫破裂常规手术修补并不能改善结局，只有伴随症状如出血的子宫破裂才考虑手术修补。 若出现子低血容量症状、宫轮廓不清、阴道流血较多、明显下腹部压痛等，需积极寻找产后出血原因，应警惕子宫破裂可能，在监测生命体重、开放静脉的同时进行阴道检查或盆腔超声检查。产后监测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血。 总之，大部分的一次子宫下段剖宫产史的患者应向其介绍 VBAC，前提是该医疗机构有完善的应急预案，最终进行 VBAC 还是择期剖宫产需患者和医生共同决定，患者应对 VBAC 的潜在风险和获益充分知情，并将相关内容记入病历。在初次剖宫产后的早期，应和病人讨论她们的生育计划，以及她们在未来生育中 VBAC 潜在可能性。 对剖宫产后阴道试产的利弊风险仍需基于循证医学，并在此基础上建立严格的评估和监测规范，当然也不能为了降低剖宫产率盲目推行 VBAC，需在充分评估的前提下，患者充分知情理解的情况下制定适合孕妇的分娩方案。

1、妊娠囊：经腹超声最早在停经后6周可见，经阴道超声最早5周可见 如经阴道超声未发现妊娠囊，且血β-hCG＞2000IU/ml（IRP）则高度怀疑异位妊娠或宫内异常妊娠 2、妊娠龄： 妊娠龄（天）=妊娠囊平均内径（mm）+30(适用于孕7周内) 妊娠龄（天）=胚长（mm）+42(适用于孕7周～12周) 妊娠龄（周）=头臀长CRL（cm）+6.5(适用于孕7周～12周) 3、孕囊增长速度：1.2～1.5mm/d 4、卵黄囊： 经腹超声最早 6 周可查见，经阴道超声最早 5 周查见，约 10 周时消失，12 周后完全消失。 3mm 4.4cm不再有。 19、胎位与胎儿方位： 胎位为先露部的代表在产妇骨盆的位置 头先露：脊柱右→前为左 脊柱左→前为右 臀先露：脊柱右→前为右 脊柱左→前为左 胎位的写法由三方面来表明： ①代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）； ②代表骨名称，如顶先露为“枕”，即“O”，臀先露为“骶”，即“S”，面先露为“颏”，即“M”，肩先露为“肩”，即“Sc”； ③代表骨在骨盆之前、后或横。例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位. 胎位ROA表示：头先露，右枕前。 在顺产的最佳胎位来讲，这种胎位排第二。LOA头先露，左枕前排第一。 20、脑室宽度： 正常值：侧脑室各部、后颅窝池、透明隔腔（第五脑室）宽均15mm: 脑室重度扩张或脑积水。 21、LVW(脑中线至侧脑室外侧壁距离)/HW (脑中线至颅骨内缘距离)44cm/s； 24周PSV>56cm/s； 32周PSV>66cm/s； 36周PSV >80cm/s； 40周PSV>95cm/s； 31、胎儿缺氧诊断标准： ①比值标准：妊娠期，大脑中动脉RI ＜脐动脉RI ； ②脐动脉标准：孕30周后，S/D＞3；晚孕期，RI ＞0.75；孕18~20周后，脐动脉舒张期缺如或反向； ③子宫动脉标准：孕26或27周后，子宫动脉S/D＞2.7，有舒张早期切迹。 注意几个诊断的时间段的前提，脐动脉S/D是孕30周后，正常胎儿30周前，S/D可以＞3 32、鼻骨：测量时间：11周～13+6周，平均长度约2~3mm，低于同孕龄5个百分位考虑鼻骨短。鼻骨角度：鼻骨与额骨延长线夹角>44° 33、眼距：孕20周前LD=RD(眶内距)=1/3D（眶外距）。孕20周后眶内距略大于眶外距。 34、下颌骨：正常下颌骨长度约1/2双顶径，小下颌畸形是下颌骨长度常常小于双顶径21%。 IFA角：下颌、上唇两点连线与额骨垂直线的夹角角度，正常值65°，小于50 °，可定义为下颌退缩 35、胎儿静脉导管（DV）：胎儿脐静脉经静脉导管汇入肝静脉，回流入下腔静脉。正常频谱为三相波，S波、D波及a谷，三者均为同向，如果a波方向，提示胎儿心脏异常可能。早孕期a波可出现短暂反向。 36、脐动脉血流：正常期待S/D、RI随孕周增大而降低，晚孕期S/D应

1.就诊等待时查一查电子就诊卡的费用。如果不足，立即充足看病的钱，以免影响就诊。 2.如果需要做一些如肝肾功能，药物血浓度的检查，早上抽血前请不要喝水，吃饭和吃药，带着药到医院，先抽血，再吃饭，喝水，吃药。 3.如需要让大夫看相应检查结果，请按血常规，尿常规，肝肾功能，血浓度…，把检查结果排好，这样可以节约你和大夫的时间。 4.带着你记的癫痫日志和发作时的视频，拿过来给大夫看看，帮助大夫进行正确的判断。 在家里把需要问的问题整理成条，这样不容易遗漏。 5.如果已经用药，平时应该注意观察孩子有没有什么反应，如吃饭，睡眠，行为，学习…，服药后有没有皮疹及其他情况，如果有变化，请给大夫反映，共同衡量药物的利弊。看是继续用药还是调药。 6.如果来诊家长不是孩子的常看护人，请把情况告诉给他，如果看病时打电话再问看护人，不一定能联系上，有时会耽误病情。 7.如果病情较稳定，大夫会告诉你什么时候来复查，麻烦在家检查一下所剩多少药物，来诊时告诉大夫，需要开的药物和多少粒/糖浆多少ml。 本文系王家勤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰椎间盘突出症，平时俗称“腰突”，是一个十分常见却又极易误解的疾病。从字面来理解它包含两个方面：“腰椎间盘突出”和“症”。也就是说只有腰椎间盘突变突出导致相应的临床症状的时候才能称之为腰椎间盘突出症。1.“腰突”的症状有哪些？腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症的最常见症状，但绝大多数腰痛却不是腰椎间盘突出症所引起。根据权威的流行病学调查数据，人一生中曾出现腰痛的比例为80%以上。大约85%的腰痛无法用病理改变或神经系统受累解释，通俗一点说就是这部分患者找不到病因，而现在部分媒体广告及医生喜欢将腰痛归因于腰椎间盘突出，这是一个误区。实际上在腰痛患者中，腰椎间盘突出引发者仅占1%-3%。急性腰痛一般有自限性（6周治愈率90%），2%-7%的患者发展为慢性疼痛，这部分患者可能需要接受积极治疗。腿痛：腿痛是腰椎间盘突出症的相对特异性症状。一般我们说最常见的椎间盘突出节段是“腰4 5”和“腰5骶1”，好多人不理解，简单解释一下，“腰4 5”指的是腰椎第四节椎体和腰椎第五节椎体之间的纤维结缔组织连接，也就是椎间盘，“腰45”和“腰5骶1”椎间盘突出占了腰椎间盘突出的80%以上，如果突出程度大，压迫了走行在椎管里的神经根，就会引发腿的放射痛，此时即可诊断“腰椎间盘突出症”，腰椎间盘突出症引发的腿痛有一些特点：疼痛自腰部到臀部、大腿后侧外侧、小腿后侧外侧乃至足背足底的放射，有如过电样感觉。腰椎间盘突出引起的神经根性痛常发生于腰痛之后。二者之间的时间间隔从几分钟到几年不等。腿痛常限定在特定的皮节区域，咳嗽、打喷嚏、走路或久站立时疼痛加剧。夜间疼痛很常见。平躺和脊柱屈曲时疼痛可缓解。再结合一些特异性的查体及影像学检查（核磁为佳），就可以诊断腰椎间盘突出症了。图示为直腿抬高试验，定义为平卧、伸膝、屈髋（抬腿）60度以下时出现下肢后侧放射到膝关节以下的疼痛。直腿抬高试验阴性95%的患者无需接受外科手术治疗。腿麻无力：下肢的麻木无力是腰椎间盘突出发展到一定阶段后的表现，提示神经根在长期受压后出现了病理性改变，最常见的是小腿外侧、脚背脚底的麻木，脚大拇指头无力。腿麻无力越来越重者需要接受积极治疗。2．什么样的腰椎间盘突出症需要手术治疗？目前对腰椎间盘突出症的手术治疗指征有争议，大体总结如下：规律的保守治疗6-8周无效（包括卧床、止痛药物等）；进行性加重的神经功能障碍（麻木、无力等）；出现大小便障碍。腰椎间盘突出的手术干预措施多种多样：传统的开放手术单纯椎间盘摘除术、椎间盘切除椎体间植骨融合内固定术已有近百年历史，证实了其90%的满意率。但是不可忽视的是传统的开放手术亦有其固有的局限性和不足：（1）根性疼痛的复发，根性疼痛患者行开放椎间盘切除后复发引起坐骨神经痛几率在5%-20％之间。瘢痕组织可显著的减少椎管容积，即便很小的椎间盘再突出即能引起显著的疼痛和神经功能障碍。而且由于硬膜与瘢痕粘连，二次手术中发生硬膜撕裂的可能性增加，患侧硬膜与椎间盘之间的瘢痕组织限制了再突出椎间盘的活动，使手术探查时经常发现椎间盘向健侧移位，给手术带来了困难；（2）彻底的椎间盘切除并融合手术则意味着脊柱活动节段的破坏，力学传递模式的改变，易造成邻近椎体的退变加速，即俗称的“邻椎病”，必要时需要二次手术治疗；（3）相对大的手术创伤和较长的术后恢复周期。3．什么是椎间孔镜技术？椎间孔镜是近年来出现的众多微创脊柱外科技术之一。在内镜监视下，通过椎间孔入路切除突出的椎间盘，减少了对肌肉、硬膜外间隙及神经组织的干扰，且术后恢复相对较快。麻醉方式：局麻，手术过程中术者可和患者全程沟通，避免了可能的神经损伤。手术时间：整个手术操作大约在一个多小时左右，患者在手术台上采取侧卧位，较俯卧位更容易耐受。术后恢复：因为手术避免了肌肉的剥离且没有破坏节段稳定性，一般手术后即刻可下地活动，无需佩戴围腰。术后需要口服止痛药物及营养神经药物2周。住院周期：椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症住院周期在3-4天之间，一般手术后第1天即可出院。最佳适应症：（1）青少年椎间盘突出症及年轻患者的椎间盘突出症:椎间孔镜技术具有手术疤痕小、防止脊柱运动节段的进一步不稳定、防止椎管内瘢痕为可能的二次手术提供空间的特点。（2）老年型椎间盘突出症：老年患者合并症多，难以耐受全麻，椎间孔镜技术采用局麻下手术，减少了对机体内环境的干扰，有利于术后恢复。

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见疾患之一，老百姓俗称“腰突症”。近年来，国内腰突症的前期症状——腰痛的门诊发病率高达18％，仅次于感冒，患者呈年轻化的趋势。 加强运动预防为先 在临床上治疗腰突症时，经常会遇到由于一些人对腰突症认识上的误区而延误治疗的事情。腰突症患者发病时应到正规医院就诊，注意卧床休息，最好是平躺，不要进行跑步等运动，更不要轻易做按摩。通过卧床休息、脱水消炎、营养神经等方法来消除神经根由于受压导致的炎症，从而缓解疼痛。如症状反复发作应立即到正规医院接受治疗，以免病情加重。椎间孔镜为当今治疗腰椎间盘突出最先进的微创技术，具有创伤小（仅7mm),安全性高，费用低等特点。 改变不良的生活方式就会减少腰突症的发生。现在都市里肥胖者多，增加了腰椎的负担。而办公室白领、重体力劳动者和司机在患者中占有很大的比例，甚至一些中学生也因久坐而发病。这是因为久坐而引起运动量减少，同时缺乏锻炼，会导致腰部肌肉力量下降，对脊柱的保护功能减弱，容易诱发腰突症。所以患者一定要注意控制体重，改变久坐的习惯。坐着时要挺胸，避免长时间前倾姿势，还应增强腰部肌肉锻炼。