北京市中关村医院脊柱科【摘要】目的:评价应用经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术切除椎间盘组织治疗腰椎间盘突出症的疗效观察方法:自2010年9月—2011年12月间应用经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症,277例340个椎间盘,男191例,女86例,年龄17-79岁,平均年龄为45.8岁,病程3-106个月,平均43个月。患者术前主要表现腰伴下肢疼痛,其中单间隙突出244例,双间隙突出30例,3间隙突出3例;椎间孔内型突出27例,椎间孔外型突出11例,旁中央型突出201例,中央型突出18例;突出型198例,膨出型74例,游离型5例。局麻下完成手术。术前、术后对比及术后不同时间对患者腰腿痛进行视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale,VAS)和改良Mac nab标准评定手术疗效。结果:本组无术中硬脊膜撕裂和血管、神经损伤等并发症。3例患者术后表现一过性痛觉过敏,经对症治疗2周后症状消失。平均手术时间45min(30-70min),平均下床时间6h(3-12h),平均住院时间7d(5-15d),随诊时间15个月。下肢神经支配区域使用VAS评分术前8.8±1.0分,术后5d时为2.5±1.6分,末次随访时1.3±1.2分;术前、术后结果进行配对七检验有显著性差异(p<0.01)。参照Macnab疗效评定标准211例、良54例、可12例、差0例,优良率95.8%。结论:经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少、疗效确切。是微创治疗腰椎间盘巨大突出、脱出、游离型椎间盘突出症的最佳治疗方法之一。【关键词】腰椎间盘突出症 椎间孔 脊柱内窥镜 椎间盘切除术自20世纪70年代后,微创技术治疗腰椎间盘突出症不断问世,由于微创治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、并发症少不破坏脊柱稳定性,患者痛苦小,恢复快,疗效满意等优点。深受医患的欢迎。但由于适应症主要是以包容性椎间盘突出为主,对于巨大突出、脱出,游离型椎间盘突出症仍就以开放手术为主,因此传统的微创治疗方法在适应症上受到极大的限制。经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术椎间盘切除术,是将经皮髓核切除术与脊柱内窥镜下技术完美的组合,完全解决了传统微创椎间盘切除术的不足与缺憾。其优势在于经皮内窥镜直视下切除脱出、游离、巨大突出的髓核组织,不破坏脊柱生物力学稳定性,疗效确切。自2010年9月—2011年12月作者采用经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症277例,术后经短期随访(4-15个月,平均6.8个月),优良率95.8%,现报告如下:资料与方法1、一般资料 按照Mccalloch[1]于1980年所制订的标准:⑴、腿痛大于腰痛。⑵、有感觉异常等特异性的神经根症状。⑶、直腿抬高试验小于正常的50%。⑷、腱反射异常。⑸、加强实验阳性。本组病例277例,男91例,女86例,平均年龄46.5岁(17-79岁),所有患者术前均有不同程度的腰骶部疼痛和下肢放散痛。棘突旁深压痛并向下肢放散痛。211例小腿外侧、足背外侧感觉减退,203例踇趾背伸力弱。1例双下肢肌力Ⅰ-Ⅱ级,大小便失禁。269例支腿抬高试验阳性(15-45°)病程最短3个月,最长106个月,平均43个月。单间隙突出244例,双间隙突出30例,3间隙突出3例。其中L1-2椎间盘突出1例,L2-3椎间盘突出3例,L3-4椎间盘突出18例,L4-5椎间盘突出210例,L5-S1椎间盘突出43例,腰椎间盘突出类型:椎间孔内型27例,椎间孔外型11例,旁中央型221例,中央型18例,巨大突出型198例,脱出型74例,游离型5例。2、病人入选标准-排除极性:⑴、符合Mcculloch标准。⑵、经MRI、CT或脊髓造影显示病变节段与临床症状相符的明显的神经根性症状。⑶、经系统保守治疗3个月以上,症状无明显改善或症状反复者。排除标准:⑴、发育性中央椎管狭窄症。⑵、腰椎不稳定伴有Ⅱ°以上滑脱者。⑶、重要脏器功能不全者。⑷、出凝血功能障碍者。⑸、精神异常者。3、手术器械德国产SpinenDos Think 脊柱内窥镜4、手术方法:⑴、病变椎间盘定位划线,患者侧卧位于可透X线的手术床上,克氏针于体表投影上下腰椎棘突中央点,透视后划一条棘突连线,即中线。再标定病变椎间盘轴横位线,两条线的中点即为椎间盘的中央点。克氏针侧位透视下标定椎间盘轴位的侧位线,间盘轴位线与侧位线两线相交点即为穿刺点。根据患者的胖瘦来调整棘突旁开距离。如果病人较瘦,棘突旁开8-10cm;病人较胖,旁开12-14cm。⑵、穿刺造影:常规皮肤消毒铺单,以1%利多卡因15ml逐层穿刺通道浸润麻醉至关节突部位,X线透视下以16G穿刺针沿皮肤划线穿刺至下位椎体的上关节突前下缘,拔除针芯,将22G穿刺针尖端弯成15°,沿16G针孔刺入椎间盘中后1/3处,(图)注入欧乃派克+美兰混合液(体积比4:1),透视下观察造影剂的分布情况。⑶、建立工作通道:拔除22G穿刺针,将导丝沿16G穿刺针插入至硬膜外前侧间隙或椎间盘内,拔除16G穿刺针,以导丝为中心皮肤切口8mm深至筋膜。沿导丝插入2.6mm、4.1mm、5.1mm序列扩张管。留置导丝和2.6mm直径的扩张导杆,沿2.6mm的导杆插入一级保护套管、5.1mm直径的环钻,切除上关节突外侧缘的部分骨质。正位透视见环钻位于上下椎弓根连线内侧缘,侧位透视环钻位于下位椎体后上缘。保留导丝,将环钻、导杆和保护套管一并取出,再沿导丝插入4.1mm直径的导杆。将二级保护套管沿4.1mm直径导杆插入,沿导杆插入6.6mm(二级)环钻,缓慢扩大以切除上关节突外侧的骨质。保留导丝,将环钻、导杆和保护套管一并取出,再沿导丝插入5.1mm导杆,沿导杆插入三级保护套管,沿导杆插入7.6mm(三级)直径环钻,再次扩大切除上关节突的部分骨质。正侧位透视下如环钻未达到理想部位,锤击环钻尾端之后,正位透视下见环钻未超过上下椎弓根连线的内侧缘,侧位透视下环钻位于下位椎体后上缘部位。(图)拔除环钻和导丝及三级保护套管,沿5.1mm导杆插入7.5mm直径前端呈斜面的工作套管,要求斜面朝向椎间盘侧。(图)⑷、置入内窥镜切除椎间盘,将连接好的内窥镜置入工作套管内(镜长181mm,直径6.3mm工作腔内径3.8mm视场角80°,视向角30°,放大倍数10倍),用3000ml生理盐水+庆大霉素24万单位连续冲洗下,镜下以各种型号的髓核钳及相关器械摘除突入椎管内的椎间盘组织(图)并沿破裂的纤维环摘除椎间盘后方的髓核组织,探查和松解神经根(图),用前端可屈曲的双极射频止血和修整纤维环裂口。镜下见无活动出血,硬膜囊搏动良好,手术结束,刀口缝合1针,敷料包扎。5、术后处理术后静脉滴注广谱抗菌素1天,脱水、应用神经营养药,术后卧床3个小时、配带腰围即可下床活动。加强下肢直腿抬高练习,预防神经根粘连,术后3个月内避免过度活动和重体力劳动。6、统计学处理应用SPSS 11.5软件对数据进行统计学分析,AVS评分以均数±标准差表示,进行配对资料检验,P<0.05为有显著性差异。结果本组病例无硬膜囊撕裂和神经根损伤,无术中大出血,无术后复发再次手术病例。有3例术后一过性下肢痛觉过敏,经对症治疗2周后恢复。平均手术时间45min(30-70min),平均住院时间7d(5-10d),277例均获得随访,随访时间4-15个月,平均6.8个月。下肢神经支配区域疼痛VAS评分:术前8.5±1.4分,术后5d时2.5±1.6分,末次随访1.5±1.2分。术前、术后结果进行配对七检验有显著性差异(P<0.01)。参照Macnab疗效评定标准:优211例,良54例,可12例,差0例。优良率95.8%,术后48例经过MRI复查显示突出的椎间盘发生明显变化(图)。3、讨论3.1、经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症的特点自1975年 Hijikata等报道经皮椎间盘髓核切除术以来,经皮椎间盘的微创治疗技术得到了飞速的发展,1977年 Yeung[2]研制出了多通道、广角的脊柱内窥镜系统(Yeung endoscopy spine system,YESS),称为YESS系统,用于经皮后外侧入路椎间盘切除术,该技术的最大特点是由内向外技术(inside-out technique)。直视下切除椎间盘内的髓核组织比传统的椎间盘切除术更加直接和安全可靠。但由于YESS技术穿刺针定位是椎间盘的中后1/3,其工作通道很难调整进入椎管内,更难以取出脱出、游离于椎管内的椎间盘组织,难于直视下对神经根进行松解减压。针对YESS技术存在的不足Hoogland[3]等在YESS技术的基础上发明了一套椎间孔脊柱内窥镜设备,以环钻为突出特点,操作中逐级切除关节突,扩大椎间孔,使工作套管经扩大的椎间孔插入椎管内,直接进行神经根松解和减压(TESSYS技术,transforaminal endoscopic spine system,TESSYS),顺畅摘除脱入或游离于椎管内的髓核组织,从而使椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症得到了深入发展。本组所有入选病例均为脱出、游离和巨大的突出。按照既往的治疗方法,除了开放手术和脊柱后路镜手术,本组病例是难以达到治疗目的的。而椎间孔脊柱内窥镜下技术的发明与问世,给医者带来神秘的武器,也给患者带来了福音。2、手术适应症的选择及操作理念经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术其最大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔,在内窥镜直视下摘除脱出、游离的压迫神经根的椎间盘组织。可以说是真正意义上的椎间盘髓核摘除及神经根直接减压术。本技术的最佳适应症为:脱出、游离和巨大椎间盘突出,对于中小型的包容性椎间盘突出应用此技术反而加重创伤。应用其他微创治疗方法同样可以取得良好的疗效。在治疗方案的选择上应建立个性化的治疗方案。本着以最小的创伤来达到最佳的治疗效果为理念,此技术为椎管内操作,强调手法娴熟、轻柔和飘逸,不可随意损伤椎管内的任何组织,特别是后纵韧带不可轻易破坏。对于突出较大,外侧纤维环未完全破裂的病例,操作中应在后纵韧带外侧寻找“凸起点”,也就是神经根压迫或刺激点,可在“凸起点”处摘除髓核组织,或后纵韧带下切除椎间盘髓核组织。这样既摘除了突出的椎间盘组织,又有效的保护了脊柱的稳定结构。3、操作技巧及注意事项经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症的手术技巧,来源于对该技术的全面掌握和熟练程度,熟能生巧。⑴、16G穿刺针必须准确到达上关节突肩部,位置准确才能顺畅完成手术。⑵、切除关节突多少为宜?作者体会要看椎间孔大小,如椎间孔不窄,通道扩张后工作套管也能准确的插入硬膜外腔的前侧间隙。如关节突增生、内聚,椎间孔狭窄,此种情况必须多切除一些关节突,以便工作套管能够插入椎管的前侧间隙。⑶、镜子前方是神经根和硬膜囊怎么办?此种情况下手术无法进行,要调整工作套管位置,避开神经根和硬膜囊,工作套管插入正确的位置,镜子才能有好多视野,手术才能顺利完成。⑷、环钻的应用技巧:应用环钻切除上关节突时,应牢固的控制住环钻,不可用力过猛,突然落空而伤及神经根和血管,当环钻有切骨落空手感时应进行X线正侧位透视,如环钻未到达要求的部位,此时应用锤子轻轻向下敲击环钻尾端直至准确位置。当环钻没有切骨落空手感时即用锤子用力敲击环钻尾端极易发生上关节突大块劈裂,甚至成游离骨块压迫神经根和硬膜囊,造成不应有的损伤,给手术带来麻烦,给患者带来痛苦。⑸、术中出血问题。这是许多同行所担心的问题。作者体会,一般而言,出血有三种情况,一是皮下血管出血,二是肌肉血管出血,三是椎管内血管出血。通常情况下皮下和肌肉血管出血镜下止血困难,应用镜子前后左右压迫完全可以解决,完成手术后深部压迫止血。椎管内血管出血如射频仍不能止住,可以用镜子压迫或加大水流量,如仍不能止住,应用可吸收止血纱布或可吸收止血棉,这些物质为生物制品,吸附能力强,止血效果好,3-5min后将其取出,找到破裂血管,用射频、热凝将血管封住,术后放置引流管以便进一步观察。⑹术中复合性造影问题,并非可用可不用,髓核组织退变越重染色越重,退变越轻染色越轻。正常的椎间盘组织较坚韧、含水量高,富有弹性而不被染色。这就是术中常出现的注射造影剂后而髓核并没被染色的道理。对于初学者来说,椎间盘造影是必要的。⑺、术中保护套管的应用及改革总而言之,经皮椎间盘脊柱内窥镜下技术髓核切除术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小,出血少,并发症少,恢复快,基本不破坏脊柱生物力线的稳定性,进一步缩短了腰椎间盘突出症保守治疗与开放手术之间的距离。在诸多微创治疗技术中是真正意义上的腰椎间盘突出症髓核切除术及神经根直接松解减压术,值得应用及大力推广。参考文献1、Mccalloch JA. Chemonu cleolysis experience with zooo cases.clin orthop,1980,146:128-1302、Yeung AT. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of the arl [J]. Mt Sinai J Med, 2000, 67(4):327-3323、Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, etal. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopain: a porspective randomized study in 280 consecutive cases. Spine, 2006, 31(24):E890-897
刘建英 北京市中关村医院脊柱微创介入中心 北京100190v[摘要]目的 比较经皮等离子体髓核成形术(PCDN)与经皮椎间盘激光气化术(PLDD)治疗颈椎病的临床疗效。 方法 回顾性分析我院2006年1月~2008年4月因颈椎病住院采用PCDN(72例)与PLDD(72例)治疗病例。比较两组在手术时间、临床效果等的差异。 结果 所有病例术后随访3~28个月,PCDN组平均(16.76± 6.87)月,PLDD组平均 (17.23± 7.40)月,经t检验无显著性差异(t=-0.418,P=0.671, >0.05)。两组手术均成功;两组手术时间无显著性差异(t=-0.645, P>0.05);两组手术临床效果均有显著性差异(PCDN:t=-16.94,P=0.000;PLDD:t=-17.12,P=0.000);两组之间无显著性差异(x=0.026,P=0.896, P>0.05)。结论 经皮等离子体髓核成形术与经皮椎间盘激光气化减压术治疗颈椎病安全、损伤小,手术时间短,对颈椎稳定性影响小,临床疗效优良。 [关键词] v颈椎病;经皮穿刺;髓核成形术;椎间盘气化减压术v随着微创外科技术的发展,探索颈椎病的微创治疗是当前颈椎病防治的研究重点之一。经皮颈椎间盘髓核成形术(Percutaneous cervical disc Nucleoplasty,PCDN)和经皮颈椎间盘激光气化减压术(Percutaneous Laser cervical Disc Decompression,PLDD)是近年来开展的颈椎病微创手术。为了研究两者的临床效果,对我院2006年1月至2008年4月因颈椎病住院行PCDN或PLDD治疗的144例病例进行回顾性分析,现报道如下。1.临床资料v1.1一般资料v病例入选标准:有颈、肩、上肢疼痛、麻木、肌力减退等系列症状,经保守治疗3个月治疗无效者;非脱垂游离型椎间盘突出;CT、MRI等影像学检查诊断明确,并与临床症状及体征相符者。v病例排除标准:CT显示突出的椎间盘已钙化或骨化;OPLL;椎间孔、椎间关节及钩椎关节骨质增生;椎间盘退变导致椎间隙狭窄穿刺针难以进入;黄韧带肥厚;颈椎管狭窄(非椎间盘源性)。1.2、影像学检查v本组144例259间隙(62例单间隙,49例二间隙,33例三间隙),男73例,女71例;年龄33岁~66岁;病史3个月~36个月。两组一般资料比较见表1。全部病例均经X线片和MRI或CT检查,确诊突出椎间盘是引起临床症状的主要病因。经统计检验两组条件均衡。病变间隙分布为:C3/4 56例,C4/5 68例,C5/6隙 76例,C6/7 59例。v注:两组各指标比较P>0.05,无显著性差异。v 合并症为患者合并高血压、冠心病及糖尿病等内科疾病1.3、手术方法vPCDN采用美国ArthroCare2000型等离子体手术系统;PLDD采用德国Ceram Ptec 980型激光治疗仪。v常规术前准备,仰卧位,颈部垫软枕使头稍后仰。在C臂X线机或CT机监视下确定穿刺间隙(见图1)。采用李健等[1,2]报道的穿刺入路。进针点约在中线旁开2~3cm处(即甲状腺外缘与颈动脉之间),将颈动脉推向外侧,以2%利多卡因1~2ml局部浸润麻醉。vPCDN操作为用等离子体手术系统特制汽化棒套管针在C臂X线或CT机监视下刺入病变椎间隙,固定穿刺套管,拔出针芯将特制汽化棒(Perc-DC,颈椎刀头)通过套管进入椎间隙,功率设置为3档,热凝(coagulation)约5秒钟,如出现刺激症状应立即停止并重置汽化棒;如无刺激症状则消融“Coblation”,在C臂X线监视下缓慢来回移动同时旋转汽化棒一周,持续约15秒钟;消融后行热凝约5秒钟。行消融及热凝6次后拔出汽化棒及套管,稍加按压后外敷自粘帖即可。手术前后预防性应用抗生素,术后3天恢复正常活动,术后颈托保护两周。vPLDD操作为用9号穿刺针在C臂X线或CT机监视下刺入病变椎间隙,拔出针芯,接好三通管,置入激光光导纤维(光导纤维的另一端提前与激光发射仪相连接)。确定功率为6~8W向椎间盘内发射激光,工作时间1s,间隔时间1s,总能量控制在250~500J。激光照射前应检查光导纤维尖端是否超出穿刺导针尖端外3mm以上,根据椎间盘突出部位及针尖位置,及时调整针尖方向、位置,确定在椎间隙中央,气化过程分段进行,观察椎间隙内有无出血情况,如有出血应立即停止手术。术后即刻带颈部围领,卧床4~6h,术后3d可正常活动。1.4、评价方法v临床效果评价采用JOA标准[3],满分17分。同时参照Williams疗效标准[4]作为另一客观标准:优:症状和体征完全消失,恢复正常工作和活动;良:主要症状和体征消失,能胜任原工作;可:个别症状消失或较术前改善,影响工作和生活;差:症状和体征较术前无改善或加重。1.5、 统计学处理vSPSS10.0统计软件。一般资料比较采用t检验和卡方检验;;临床效果评价中JOA评分采用配对t检验,Williams评定用Kruskal-Wallis检验。图1 X线显示穿刺针进入病变间隙, a为PLDD, b为PCDN. c为横断面显示穿刺针位于病变间隙Graph 1 X-rays display the needle in the disc: a is the images of PLDD; b isthe images of PCDN;c is cross-sectional display the needle in the disc.d PCDN术前MRI影像(C5.6) ; e是PCDN术后MRI影像(C5.6) ;fPLDD术前MRI影像(C4.5) ;g 是PLDD术后MRI影像(C4.5).d is PCDN MRI images of pre-operation(C5.6); d is PCDN images ofafter-operation,decresing(C5.6) ;e is PLDD MRI images ofpre-operation(C4.5) ;g is PLDD images ofafter-operation(C4.5).2.结 果v所有手术操作顺利,无神经损伤和椎间盘炎等并发症, PLDD组出现1例损伤终板出血,术后出现颈部疼痛的患者,对症处理后愈合良好,经随访2年无并发症出现,PCDN组无热损伤病例出现。两组随访时间、手术时间、JOA评分、Williams评分详见表2。所有病例获得随访,随访时间3~28个月,PCDN组平均(16.76± 6.87)月;PLDD组平均(17.23± 7.40)月,经t检验无显著性差异(t=-0.418,P=0.671, >0.05)。两组手术时间无显著性差异(t=-17.12,P=0.000);两组手术临床效果(JOA评分)经自身配对t检验显示均有显著性差异(PCDN:t=-16.94,P=0.000;PLDD:t=-17.12,P=0.000);两组手术临床效果 (Williams评分) 经Kruskal-Wallis检验无显著性差异(x=0.026,P=0.896, P>0.05)。表2: PLDD、PCDN临床效果 (±s)Tab.2 The clinical results of PLDD andPCDN3、讨 论3.1、作用机理及临床效果 vPCDN与PLDD都是通过减小椎间盘体积和降低椎间盘压力来达到对脊髓和神经根机械性减压。vPCDN是利用等离子冷消融技术(coblation technology)的射频能量(100HZ)使电极周围局部组织形成等离子场,并产生大量携带能量的离子化微粒,切断组织分子连接而形成孔道,撤出工作棒时的热凝使孔道周围的胶原纤维收缩变性及聚合固化。该过程产物是小分子量的惰性气体,可通过穿刺通道排出。PLDD治疗的机理是椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性,即很小的体积改变就可导致较大的压力变化,因而当激光汽化一定量的髓核后,椎间盘内压可显著下降,甚至减少突出的椎间盘髓核,从而缓解对神经根的损害,获得部分类似手术直接减压的效果。髓核组织汽化后,借助残存纤维环张力降低椎间盘压力,减轻对神经的刺激。利用热能的产生与传播能力直接使椎间感受疼痛的纤维失能,使之失去接收,传递疼痛的能力。vChoy[5.6]等通过动物试验研究,发现很小的椎间盘容积变化可引起间盘内压的显著变化,激光照射后髓核汽化可使间盘内压大幅度下降同时使突出的髓核组织即刻发生回缩,不同程度解除对神经根的压迫,神经症状得以缓解。Kambin[7]等在临床应用中对PLDD术后测压发现盘内压由术前的20.7Kpa降到术后2.58Kpa,减压明显;Nerubay[8]等研究报道PLDD可减少椎间盘内容及压力,使具有弹性的纤维环向中心回缩,神经根及硬膜囊受压得以缓解。由此可见激光汽化减压术效果是肯定的。国内李展振等[9]首先报道了PCDN的初步临床效果,认为PCDN的损伤小、减压效果可靠。Chen等[11]研究认为PCDN的损伤小,减压效果理想。v本研究显示PCDN与PLDD的手术时间无显著性差异。两种手术的效果经JOA评价术前术后有显著性差异,均取得显著临床效果,经Kruskal-Wallis检验两组临床效果无显著性差异。因此,PCDN与PLDD均是微创的颈椎间盘治疗技术,具有创伤小、疗效可靠的特点,值得临床推广。3.2、优缺点 v微创的PCDN与PLDD均具有损伤小,操作简单、安全,效果好,不影响颈椎稳定性,手术时间少,术后康复快等特点。PLDD、PCDN的手术时间较短,同时具备融切、成形、紧缩及止血等多种功能,穿刺针细,穿刺孔小(约1.0mm),穿刺通道基本无渗血,损伤轻微。但PCDN与PLDD相比,具有局部温度低(约40℃~70℃),热损伤小,疼痛轻微等优点;而激光治疗具有局部温度高(约300℃~600℃),热损伤大,可有明显疼痛,能损伤周围组织引起出血等缺点。等离子体消融仅产生53°C的温度,刀头表面1毫米以外温度低于43°C,不会对周围其他组织产生热损伤;具有实时消融功能,术中即可显示出减压效果。与激光通过高温使组织坏死的热皱缩技术不同,等离子刀可以将温度精确控制在60-70°C, 在相对较低的温度下在分子水平上分解组织,使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩,不影响细胞活性,对周边组织损伤极小的情况下,可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤(出血、坏死等)[10],本组患者中PCDN组中均无产生热损伤,PLDD组中有一例患者烧伤终板致使椎间隙内出血,因此,激光照射前应检查光导纤维尖端是否超出穿刺导针尖端外3mm以上,否则激光导致金属穿刺针发热而灼伤针道周围组织,术中应根据椎间盘突出部位及针尖位置,及时调整针尖方向、位置,同时确定在椎间隙中央,气化过程应分段进行,观察椎间隙内有无出血情况,如有出血应立即停止手术。因此,在同等疗效的情况下选择PCDN具有较大的优势,但颈椎等离子刀头易折断,容易穿破硬膜囊,手术者操作应熟练。3.3、体会v本组患者中手术节段为C3/4,C4/5,C5/6,C6/7。C2/3以上由于气管食管鞘起始部活动性差和下颌骨的遮挡操作难以进行。强行操作危险性较大。C6/7、C7/T1突出病例,因PCDN及PLDD手术中肩部阻挡,C形臂电视X线机显示屏中术野不清,易损伤硬脊膜,脑脊液漏。此时应向下牵拉上肢。颈部的气管、食管鞘和颈动脉鞘之间是疏松的结缔组织,按压后容易分开。只要术者手指定位稳定和助手配合妥当,手术入路相对安全,操作方便,注意掌握深度和手的稳定性,大血管和神经损伤是可以避免的。患者在术中由于紧张,可能会出现颈部体位改变,咳嗽、吞咽等动作,影响手术操作,术前应消除患者害怕手术的心理;同时嘱患者术中不能进行上述动作。参考文献v李健,肖祥池,朱文雄.经皮颈椎间盘切除手术入路的应用解剖.中国临床解剖学杂志,2002,20(3):261~264.v李健,程立明,胡汉生,等.经皮穿刺颈椎间盘切除术(附25例报告).中国医学科学院学报,1996,18(3):199~204.vNakano N,Nakano T, Nakano K. Long term results of anterior extra peritoneal lumbardiscectomy. Acta-Orthop-Belg.1987; 53(2):290~292.vWilliams JL,Allen MB, Harkess JW. Late results of cervical discectomy and interbody fusion:some factors influencing the results. J Bone Joint Surg(Am),1968,50(2):277~286.vChoy DS,Ascher PW, Saddekni S,et al. Percutaneous laser disc decompression. A new therapeuticmodality. (J)Spine,1992,17(8):949-956. vChoy DS,Aitman P. Fall of intradiscal pressure with laser ablation. J Clin Laser MedSurg. 1995 Jun;13(3):149-51.vKambinp,csdegk, Brien, et al. Transformantial, arthroscopic, decompression of lateralrecess stenosis(T), Neurosurg,1996,84(3):462-467.vNerubay J,Caspi I, Levmkopf M,et al:percutaneous laser nucleolysis ofbone interrertebral lumbar disc:an experimental study (J), Clin orthop,1997,(337),42-44.v李展振,龙亨国,祝海炳等。射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症的初步临床报道。骨与关节损伤杂志,2002,17(4):244~246。vChen YC, LeeS, Chen D. Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression withnucleoplasty in human cadavers. Spine, 2003, 28(7):661~665.
刘建英 北京市中关村医院脊柱微创介入中心 北京100190采用单一低温等离子射频消融术及臭氧椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症适应症较窄,仅适用于椎间盘轻、中度膨出或突出,纤维环完整者。但对突出较大、纤维环破裂、髓核部分脱出者,单一治疗方法效果欠佳;采用低温等离子射频消融术、臭氧盘内注射及胶原酶髓核溶解术联合应用治疗巨大型腰椎间盘突出症,既解除椎间盘内压力,又解决了盘外致痛因素,优势互补、扩大手术适应症及提高治疗效果。资料与方法1.一般资料男性70例,女性68例;年龄30-66岁,平均46±15.72岁;病程6个月—10年,平均5.62±3.47年。①腰及单侧下肢疼痛、麻木118例,双下肢痛麻33例。②直腿抬高试验阳性108例,肌力减退98例。③胸部垫枕试验阳性87例。本组病例治疗前均接受过不同时间(6-18个月)的保守治疗。2.影像学表现①腰椎正侧位X线片,腰椎不同程度骨质增生67例,椎间隙变窄<50%17例。②CT或MRI检查138例共278个突出节段,其中3节段突出30例,2节段突出80例,1节段突出28例,突出并钙化7例,突出范围4-8mm,平均5.86±1.69mm,以椎间盘突出物大于或等于椎管横截面积或椎管矢状径1/2为巨大突出,多椎间隙突(膨)出者均显示是一个椎间隙为巨大突出,其它间隙均显示为轻度突出和/或膨出。3.操作方法低温等离子射频消融术:患者心电监测下,俯卧位于手术床上,腹部垫枕高15cm。病变椎间隙放置克氏针正位透视下定位。常规皮肤消毒铺无菌巾,以1%利多卡因5ml局部侵润麻醉, 16G×15 cm长穿刺针逐层缓慢由皮肤→皮下→深筋摸→骶棘肌→腰方肌→腰大肌→神经根下缘→安全三角区→椎间盘。CT/C型臂X光机监视下见穿刺针位置准确无误后CT横断扫描以确定穿刺针与纤维环之间的距离,将等离子体手术系统特制汽化棒套管针在C臂X线监视下刺入病变椎间隙,左手固定穿刺套管,拔出针芯将特制汽化棒(Perc-DC,颈椎刀头)通过套管进入椎间隙,功率设置为2档,热凝(coagulation)约1秒钟,如出现刺激症状应立即停止并重置汽化棒;如无刺激症状则消融“Coblation”,在C臂X线监视下缓慢来回移动同时旋转汽化棒一周,持续约15秒钟;缓慢退出汽化棒至纤维环处,热凝约5秒钟。功率设置为3、4档,同时进行上述操作。然后拔出汽化棒及套管,稍加按压后外敷止血帖即可。整个手术过程约20-30分钟。臭氧盘内化学溶解:低温等离子射频消融术后,沿腰椎穿刺针,缓慢注入50-60mg/ml医用臭氧20-30ml,拔出穿刺针,CT扫描进行术前术后之影像形态学变化的对比。胶原酶化学溶解:患者俯卧于手术台,常规静脉点滴0.9%生理盐水250ml+地塞米松10mg及心电监测,选骶椎裂孔为穿刺点,常规皮肤消毒、铺无菌巾,以1%利多卡因注射液3ml局部浸润麻醉后,18G硬膜外穿刺针进入硬膜外腔,穿刺成功后回吸无血及脑脊液,置入硬膜外导管于病变椎间隙,自导管内注入欧乃派克造影剂1ml,CT/C型臂X光机监测下证实造影剂位于病变部位前间隙,拔出穿刺针通过导管注入2%利多卡因2ml+利美达松1ml,观察20分钟无脊麻征象及其他不适感,缓慢注入胶原酶1800U,然后拔除导管无菌敷料封闭针眼,俯卧位休息6小时。4.术后评价标准临床效果评价采用JOA标准[3],满分29分。同时参照Williams疗效标准[4]作为另一客观标准:优:症状和体征完全消失,恢复正常工作和活动;良:主要症状和体征消失,能胜任原工作;可:个别症状消失或较术前改善,影响工作和生活;差:症状和体征较术前无改善或加重。5.统计学处理SPSS12.0统计软件。临床效果评价中JOA评分采用自身配对t检验,检验标准P<0.05有统计学意义,P≥0.05无统计学意义。 结果所有手术操作顺利,无神经根损伤和椎间盘炎等并发症。JOA评分、Milliams评分及优良率详见表1。所有病例获得随访,随访时间3~12个月,平均(10.62± 2.67)月。手术临床效果(JOA评分)经自身配对t检验显示均有显著性差异(t=-18.76,P=0.000<0.05),即临床有疗效;手术临床效果优良率是93.76 %。 表1:低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术临床效果 (±s)Tab1 The clinical results of PLDN,PLOI and Collagenase solution .例数number 随访时间(月)follow time(month) JOA Milliams 术前 术后pre-operation after-operation 优 良 可 差 优良率excellent good fair poor fineness raten=138 11.62± 2.67 14.16± 3.39 23. 06± 3.73 78 51 5 4 93.76% 讨论1、适应症及禁忌症PLDN适应症:①有明确的腰椎间盘突出的症状、体征,并与影像学表现相一致;②影像学检查表现为椎间盘膨出,轻、中度突出,纤维环完整者,椎间隙高度与正常相比大于50%者。PLDN禁忌症:①游离型椎间盘突出者;②骨化性椎管狭窄,退化性腰椎滑脱症;③髓核脱出钙化者;④马尾综合征者;⑤孕妇⑥存在出血倾向,心、肝、肾等重要脏器功能不全者。PLOI适应症:①、有明确的腰椎间盘突出的症状、体征,并与影像学表现相一致;②影像学检查表现为椎间盘膨出,轻、中度突出,纤维环完整者。PLOI禁忌症:①、游离型椎间盘突出者;②、骨化性椎管狭窄,退化性腰椎滑脱症;③、髓核脱出钙化者;④、马尾综合征者;⑤、孕妇⑥、存在出血倾向,心、肝、肾等重要脏器功能不全者。胶原酶适应症:临床表现有腰椎间盘突出症的明确症状、体征,CT/MRI检查证实椎间盘突出的节段与临床症状、体征相符,CT扫描显示纤维环破裂、MRI分型选择VI型[2]为最佳适应症。 PLDN联合臭氧、胶原酶适应症:①、有明确的腰椎间盘突出的症状、体征,并与影像学表现相一致;②影像学检查表现为椎间盘膨出,轻、中度突出,部分脱出及游离者,椎间隙高度与正常相比大于50%者。PLDN联合臭氧、胶原酶禁忌症:①骨化性椎管狭窄,关节突内聚,退化性腰椎滑脱者;②髓核脱出伴有明显钙化者;③马尾综合征者;④孕妇⑤存在出血倾向,心、肝、肾等重要脏器功能不全者。2、作用机理PLDN主要作用机理:等离子体髓核成形术(Necleoplasty)是应用等离子体消融技术(Coblation),将热凝与消融相结合以去除部分髓核,达到减小髓核体积的目的;然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压力,以达到减压治疗目的[5-7]。冷融切原理是用射频能量(100Hz)作用于生理盐水(Na+),使Na+获得足够能量将组织细胞间的分子链(肽腱)断裂而形成元素分子和低分子气体(O2、H2、CO2等)。 臭氧主要作用机理:①、O3即刻氧化作用,氧化髓核内的蛋白多糖,使髓核的渗透压降低,水分丢失发生变性、坏死而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供应而改善症状。②、抗炎作用,由于突出的髓核及纤维环压迫神经根及周围的静脉血管、淋巴组织,造成静脉、淋巴回流障碍及神经水肿、渗出,释放糖蛋白和β脂蛋白等抗原物质,使机体产生免疫反应形成无菌性炎症、粘连等。这些因素是构成椎间盘突出后产生疼痛的重要因素,O3的抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗炎作用。③、镇痛作用,椎间盘突出所致的疼痛主要原因是突出的髓核进入椎管后产生炎性物质及酶类产物(如P物质、磷脂酶A2)等, 刺激分布于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰部肌肉的神经末梢所引起,O3的强氧化作用能迅速使上述炎性介质失活而达到止痛作用。单一臭氧腰椎间盘内注射其适应症为中小型椎间盘突出症,对于突出较大的椎间盘突出症其减压效果有限。Muto [2]等报道单一臭氧腰椎间盘内注射术后6月的随访结果,手术的优良率为75%。胶原酶主要作用机理国家一类新药“注射用胶原酶”即胶原蛋白水解酶(Collagenase),是从微生物的发酵液中提取的一种酶制剂。具有生物作用的专一性,它能在生理PH 和温度条件下特异性地水解天然胶原蛋白的三维螺旋结构(人体椎间盘的主要组分即胶原蛋白组织),使其发生断裂从而被进一步地分解,使突出的椎间盘组织变小乃至消失,解除对神经根的压迫而不破坏其它蛋白质和组织,以达到解除疼痛的目的。 低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术治疗是分别利用低温等离子射频消融的原理及臭氧与胶原酶化学溶解的应用原理,将三者者的优势互补,发挥各自特长,弥补各自缺陷。①PLDN的最佳适应症是经影像学检查确诊为腰椎间盘膨出,纤维环未完全破裂者,临床应用PLDN治疗椎间盘突出症的基本理论依据是降低间盘内的压力,靠纤维环的张力促使间盘恢复正常形态,间接解除神经根压迫使症状缓解,我们单独应用PLDN,虽经严格筛选病人,按技术规范操作,随访结果显示患者术后仍不同程度长时间遗有残余症状,这与突出的椎间盘在椎管内产生一系列炎症反应,组织粘连阻碍了纤维环的回纳有直接的因果关系。在腰椎间盘突出开放手术中,经常看到突出物与神经根、硬膜囊有不同程度的粘连,在这种情况下,无论纤维环有无破裂,PLDN都难以改变神经根的压力和张力,而将医用三氧直接注入突出的间盘组织,发挥它的即刻、强烈的氧化作用则可针对性清除病变阶段的致痛物质,同时可使脱出的髓核组织变性、失水、萎缩,清除突出物与神经根、硬膜囊周围的粘连带。②正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成,单纯责任间盘内注入臭氧可氧化蛋白多糖、髓核细胞,但对胶原纤维网作用微小,因不能有效降低盘内压力及容积。③联合应用PLDN与臭氧与胶原酶,可扬长避短,充分发挥等离子消融、臭氧直接注入突出的间盘组织,强氧化作用可即刻消融髓核而达到椎间盘内减压的作用,同时胶原酶硬膜腔外注射消融突出的髓核,起到直接靶向治疗的目的。3、结果分析低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术意在扩大手术适应症、提高疗效,以往椎间盘巨大突出者被列为微创手术的禁忌症,开放手术的绝对适应症。本组患者PLDN、PLOI与胶原酶硬膜外腔注射联合应用经过11.62±2.67月随访其优良率是93.56%,明显高于单一方法治疗效果[6,2],弥补了两者单一应用的不足,扩大了经皮穿刺微创技术治疗腰椎间盘突出症的适应症 综上所述,PLDN与臭氧及胶原酶髓核溶解术联合应用在治疗机制上起到了优势互补的作用;在微创技术治疗腰椎间盘突出症中能够扩大手术适应症、提高手术疗效,因此是值得推广利用的较好方法。
【摘要】目的:低温等离子髓核成形术联合臭氧治疗颈椎间盘突出症临床疗效分 北京市中关村医院脊柱微创外科/疼痛科.北京100091 ,析。方法:回顾性分析我院800例自2004年至2010年因颈椎间盘突出住院行低温等离子联合臭氧治疗的患者。结果:所有病例术后随访3月---36个月,治疗优良率91.25%,无一例发生严重并发症。结论:低温等离子髓核成形术联合臭氧治疗颈椎间盘突出症安全、损伤小、优势互补、临床疗效较好。关键词:颈椎间盘突出症、低温等离子、臭氧Low-temperature plasma nucleoplasty combined with clinical analysis of treatment of cervical intervertebral disc ozone Liu Jianying,Wang Wen,Shan Suying,Yang Fusheng,Ma Junping,Kang NingchaoBeijing Zhongguancun hospital minimally invasive spine treatment center 100190【abstract】Objective:Temperature-controlled nucleoplasty combined with ozone analysis of clinical effect of treatment of cervical disc herniation. Method: Retrospective analysis of 800 cases in our hospital from 2004 to 2010 for cervical disc herniation inpatients with low temperature plasma combined with ozone therapy in line. Result: All cases of postoperative follow-up of 3 months – 36 months,Treatment of high rate: 91.25%,No cases of severe complications. Conclusion: Low-temperature plasma nucleoplasty combined treatment of cervical intervertebral disc ozone, small injuries, complement and clinical effect of good safety.1.临床资料1.1一般资料 病例入选标准,有颈、肩、上肢手指疼痛、麻木,肌力减退等系列症状,经3个月系统保守治疗无效者,经 CT、MRI等影像学检查诊断明确,,并与临床症状及体征相符者。 病例排除标准:CT显示突出的椎间盘已钙化或骨化,椎间孔、椎间关节及钩椎关节骨质增生,椎间隙狭窄,黄韧带肥厚,颈椎管狭窄(非椎间盘源性)。椎间盘脱出,游离者。1.2影像学表现: 800例患者1680个椎间隙(单间隙180例, 2个间隙370例, 3个间隙250例),男性420例,女性380例,年龄33—66岁,病史3个月---36个月。(见表Ⅰ)全部病例均经X线正侧双斜位片、CT及MRI检查确定突出椎间盘是引起临床症状的主要病因,病变间隙分布为:C2.3间隙148例,C3.4间隙318例,C4.5间隙368例,C5.6间隙448例,C6.7间隙398例。 病例资料与临床分型 例数年龄性别病程类型合并症男女神经根型脊髓型混合型有无800例47.89±14.1842038017.09±4.8545031040170630合并症为患者合并高血压、冠心病及糖尿病等内科疾病。1.3手术方法: 低温等离子采用美国ArthroCare2000型等离子体手术系统 医用臭氧为德国赫尔曼标准气压医用臭氧治疗仪操作方法:患者仰卧位,颈部垫软枕使头稍后仰,以充分暴露颈前部,体外克氏针透视下定位病变椎间隙并标记穿刺点,常规消毒铺无菌巾,以1%利多卡因2ml局部侵润至椎前筋膜,选用前外侧颈椎间盘造影入路,以16G*10cm专用穿刺针于动脉鞘内和内脏鞘间隙进行椎间盘穿刺,在c型臂x线机监测下逐层穿刺进入椎间盘中后1/3处固定穿刺针,拔出针芯,将汽化棒(颈椎手术刀头)通过穿刺针进入椎间隙,功率设置1档,热凝约5秒钟,如患者出现颈肩部及双上肢刺激症状,立即停止操作,并重置汽化棒,如无刺激症状则继续治疗。在c型臂x线机监测下缓慢移动同时旋转汽化棒一周,持续约15秒钟,热凝5秒中后行冷消融,冷消融及热凝6次后调整功率设置2档,再次冷消融及热凝后调至功率3档,行冷消融及热凝6次后拔除汽化棒。联合臭氧治疗,用5ml注射器自臭氧仪取浓度为50μg/ml的臭氧沿套管针缓慢注入椎间盘,每个间盘注入臭氧约5ml,治疗完毕后拔出套管针,加压按压后外敷自粘贴即可。手术前后预防性应用抗生素,术后4小时佩戴颈托活动,颈托保护颈部2周。1.4临床疗效评价临床疗效效果评价采用JOA标准【1】满分17分,同时参照Williams疗效标准【2】作为客观标准,优:症状和体征完全消失,恢复正常工作。良:主要症状和体征消失,能胜任原工作。可:个别症状消失,影响工作和生活。差:症状或体征较术前无改善或加重。1.5统计学处理SPss10.0统计软件,一般资料比较采用t检验和卡方检验,临床效果评价中JOA评分采用配对t检验,检验标准p<0.05有统计学意义。2.结果所有手术无感染,无神经根损伤和椎间盘炎等并发症。JOA评分、Williams评分及优良率详见附表,所有病例均获得随访,随访时间3---36个月,平均18.58±2.56月,手术临床效果(JOA评分)经配对t检验显示均有显著性差异,(t =–17.95,p=0.001)即临床有疗效,临床有效率为91.25%。附表例数随访时间(月)JOAMilliams术前术后优良可差优良率800例3—36个月9.37±0.9814.52±0.78420310551591.25%3.讨论3.1治疗原理低温等离子体髓核成形术是应用等离子体消融技术将热凝与冷消融相结合以去除部分髓核,起到减小髓核体积的目的,然后再利用精确的热皱缩技术,刀头接触到髓核组织,加温至约70℃,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压力,以达到减压治疗的目的【3-4】,冷消融的原理是用射频能量作用生理盐水, 使Nat获得足够能量将组织细胞间的分子键(肽键)断裂而形成元素分子和低分子气体(O2、H2、CO2)。臭氧主要作用机理:(1)O3即刻氧化作用,氧化髓核内的蛋白多糖,使髓核的渗透压降低,水分丢失发生变性、坏死而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变局部的血液循环,增加氧供应而改善症状。(2)抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放而达到。(3)镇痛作用,O3的强氧化作用能迅速使炎性介质失活而达到止痛作用。3.2低温等离子髓核成形术联合臭氧治疗颈椎间盘突出症的最佳适应症是经影像学检查确诊颈椎间盘膨出,颈椎间盘轻、中度突出,纤维环未完全破裂者,临床应用低温等离子治疗颈椎间盘突出症的基本理论依据是降低椎间盘内压力,靠纤维环的张力促使间盘恢复正常形态,间接解除神经根的压迫使症状缓解,我们单独应用低温等离子,虽经严格筛选病人,按技术规范操作,随访结果显示患者术后仍存不同程度的残余症状,这与突出的椎间盘在椎管内产生一系列炎症反应及组织粘连阻碍了纤维环的回纳有直接的因果关系,在这种情况下,无论纤维环有无破裂,单一的低温等离子体髓核成形术都难以完全改变对神经根的压迫,联合臭氧,将臭氧直接注入突出的间盘组织,发挥它的即刻、强烈的氧化作用则可针对性清除致痛物质,同时可使突出的髓核组织变性、脱水、萎缩,清除突出物与神经根、硬膜囊周围的粘连带。低温等离子髓核成形术联合臭氧治疗颈椎间盘突出症是分别利用低温等离子射频消融的原理及臭氧的抗炎、镇痛作用,降低椎间盘压力,使椎间盘容量减少,增加局部的供氧,将二者的优势互补,发挥各自特长,明显高于单一方法治疗效果,弥补了单一应用的不足,增强治疗效果及治愈率。3.3体会800例患者中手术节段为C2.3、C3.4、C4.5、C5.6、C6.7,C3.4以上由于气管、食管鞘起始部活动性差和下颌骨的遮挡,操作相当困难,强行操作危险性较大,必须熟练解剖关系,谨慎操作,避免损伤血管、神经,C6.7、C7T1突出病例,因术中肩部阻挡,C型臂X线机显示屏中穿刺间隙暴露不清,强行穿刺易损伤硬膜囊、肺尖,造成脑脊液漏、气胸,此时应将患者双上肢向下牵拉,让患者头后仰,即可暴露穿刺间隙。颈部正常的食管鞘和颈动脉鞘之间是疏松的结缔组织,按压后容易分开,只要术者手指定位稳定,准确手术入路相对安全,注意掌握深度不能超过中线,血管和神经损伤是可以避免的,患者在术中由于紧张,可能出现颈部体位改变、咳嗽、吞咽动作影响手术操作,术前应消除患者害怕手术的心理,应用安定、阿托品等药物。本研究结果显示,影像引导下经皮穿刺低温等离子射频成形术联合臭氧治疗颈椎间盘突出症是一种有效的治疗方法,操作时一定要严密、规范。