杭州师范大学附属医院科普号

1.注意心理调节，切勿整日焦虑、郁闷，要保持一种乐观的心态，积极向上，有助于颞下关节紊乱病不再复发或加重；2.注意关节区的保暖，关节区在耳朵前面，切勿空调直吹、电风扇直吹，长时间吹很容易出现关节问题；3.打哈欠的时候要抵住上颚，避免大张口；4.避免趴着睡觉。趴着睡觉时会压到我们的颞颌关节，加重关节的负担；5.不要在休息的时候用手托着下巴；6.避免单侧咀嚼：吃东西的时候，尽量两边同时进行咀嚼，这样下颌两侧的受力均匀，有利于维持关节良好的功能；7.少吃零食，尤其是咬坚果类食物；8.温水漱口：有利于放松我们的咀嚼肌。

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders, TMD)是口腔颌面部常见疾病之一，当与颞下颌关节相关的各因素（髁突、关节窝、关节盘、韧带、肌肉及牙齿）协调出现异常，或出现应力、创伤情况下，关节不能发挥正常的功能，就会发生颞下颌关节紊乱病。颞下颌关节紊乱病并非指单一一个疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的统称，以关节区疼痛、运动时关节弹响、下颌运动障碍等为主要临床表现。颞下颌关节紊乱病检查主要包括病史检查、临床检查、影像学检查和其他检查，本文主要介绍病史检查和临床检查两部分，内容包括：病史的筛查和收集，一般检查、咀嚼肌和颞下颌关节检查、（牙合）检查等。一、颞下颌关节紊乱病的病史筛查和收集主诉是患者就诊的原因，患者准确描述的主诉是获取病史的开端，故应该详细听取并抓住主要问题。现病史包括此次发病的时间、症状、诱因、病程、治疗经过及主观感受等。既往史包括系统疾病史、治疗史（尤其口腔方面，如正畸、修复治疗史等）、不良口腔习惯（如夜磨牙、紧咬牙、偏侧咀嚼）及嗜好（如喜咬硬物）等。同时应注意观察患者的情绪和心理状况，与心理因素相关的疼痛已越来越普遍。急性疼痛一般不需要进行常规心理评估，而慢性疼痛常常需要。在收集病史的时候要注意以下几个问题：1、虽然系统性疾病并不能直接引起口颌系统功能紊乱，但是很多全身疾病可能影响后者的发生和发展，甚至成为其诱发因素。因此，询问病史时，不可忽视系统病史，特别是：心理和情绪状态、神经系统疾病、免疫系统疾病、眼耳鼻喉的疾病以及头颈部四肢的关节疾病等。2、是否有由于咬合异常而导致的咀嚼功能障碍的疾病，即咬合病，涉及牙体、牙髓、牙周组织、咀嚼肌、颞下颌关节及颅颌颈部姿势肌等范围。就诊者常有磨损、楔状缺损、牙隐裂、牙根纵折、牙周组织创伤及颞下颌关节紊乱病等的病史。先仔细记录以上病史，再结合检查，排除了咬合异常的其他病因后，可诊断为咬合病。3、是否有磨牙症病史应特别强调的是，紧咬牙是磨牙症的一种，可以发生在白天或睡梦中，由于紧咬牙不磨动牙齿，没有明显的声音，故容易被忽视，但其危害性甚至大于磨动型，因此在临床上一定要注意询问检查有无紧咬牙情况。4、其他口腔疾病很多口腔疾病，如：牙体、牙髓和牙周疾病，可能是咬合病等口颌系统功能紊乱性疾病的诱因，也可能是其他表现，所以，一定要仔细检查和询问各种口腔疾病。5、有正畸、修复等口腔治疗史的患者，需要考虑其口腔治疗与口颌系统功能紊乱性疾病的发生、发展的关系。二、一般检查（一）患者全身情况的检查1、观察患者的健康状况和精神状态是否为急性病容，观察患者肩、髋是否对称，面型是否对称，面中下份比例是否协调，有无外伤、发育畸形等。2、炎症状态检查相邻组织有无炎症感染（如智齿冠周炎、间隙感染等）、有无特异性关节炎、肌炎等。颞下颌关节痛并伴有全身其他关节症状，无外伤原因，则因考虑是否有特异性关节炎，如类风湿性关节炎、莱姆病或其他少见的系统性疾病累及关节。3、检查有无深部疼痛必要时辅以特殊检查以确认有无占位性病变等。（二）脑神经、眼、耳、颈部的检查用口腔疗法治疗脑神经、眼、耳、颈部的病症，不仅不能解决该问题，而且很可能错过了治疗时间造成进一步的损害，所以要注意这些部位的检查。1、脑神经的检查特别需要检查的是与口腔关系密切的三叉神经和面神经功能。2、眼的检查询问患者的视野情况和最近的变化，尤其是那些和主诉相关的变化。3、耳的检查大约70%的颞下颌关节疼痛伴随耳部不适，其中很少有真正的耳病，但当耳病出现时，发现它并采取适宜的治疗的确很难重要。4、颈部检查颈椎疼痛和功能障碍很可能波及口颌系统，因此正确评估颈部的疼痛和运动障碍就显得很重要。颈后部肌群，包括斜方肌、最长肌（头颈的）、夹肌（头颈的）、肩胛提肌等。虽然颈后部肌群不直接影响下颌运动，然而某些颞下颌关节紊乱病患者确实伴有症状，故应常规触诊。需要注意的是，如果患者有颅颈紊乱症，正确转诊以行进一步治疗就显得很有必要。三、咀嚼肌和颞下颌关节检查检查颞下颌关节和咀嚼肌有无疼痛，颞下颌关节有无杂音和下颌运动情况。可通过望诊、听诊、触诊和运动试法四部分来检查。（一）望诊观察下颌运动正常与否并记录。具体包括开口度、侧方动度、前伸动度和开口型。1、开口型开口度指上下颌切牙间的距离加覆（牙合）。正常开口度为40~60mm,小于40mm为受限，大于60mm为开口过大。测量开口度可用双脚规或小米尺直接测量。亦可以患者手指为标准，以上下切牙间容纳三横指为正常，能容纳两横指为中度开口受限，一横指为重度开口受限，不能放入手指为牙关紧闭，超过三横指则为开口过大。记录最大自由开口度，如果有疼痛，记录疼痛出现时的开口度。如果有开口受限，注意记录被动牵张（在上下切牙区施加开口方向的力）是否能继续增加开口度，记录被动开口度。2、侧方动度以面中线为准在上下牙列的切牙唇面做标记。在上下牙保持接触的情况下，使下颌尽量向左（或右）运动至最大限度，记录下切牙唇面标记至上切牙中线间的距离，是侧向运动的范围；正常范围为8~12mm,8mm以下应属受限。3、前伸动度在上下牙保持接触的情况下，记录上下切牙切嵴间在下颌前伸至最大限度时的距离，加上前牙覆盖的毫米数，是实际前伸的距离；以下正常前伸范围应为8~12mm,8mm以下应属受限。4、开口型正常开口型由正面观察为直线下降，用“↓”符合表示；开口有偏斜则用“ ↙”或“↘”符号记载；可以上下牙切中线标记作为参考，以观察下颌运动。另外还可观察张闭口有无绞锁，如有弹跳则表示有一过性绞锁。（二）听诊1、检查下颌运动（开闭口及左右运动）时关节有无弹响、杂音、记录弹响的性质、时程和部位可用听诊器听取音响，也可用手指感觉弹响时发生的震颤。也可用传感器拾取声响转换成波形在示波器上显示出，常用的有音图，从不同波型中判断声响的性质及稳定性。2、检查咬合时产生的响声可让患者有节奏地叩齿，如叩齿声是清脆、短暂的实响，说明是稳定的；如叩齿声为模糊、沉闷的滑走声音，说明不稳定。（三）触诊颞下颌关节囊和肌的触诊，是用食指和中指的指尖，以标准的压力按压完成的。标准的压力如下：以约0.9kg的压力按压口外肌，约0.45kg压力按压关节和口内肌。采用柔和且稳定的压力按压，单次稳定的长达1、2秒钟的按压往往比多次轻按压更好。按压同时询问患者是否有疼痛或不适感。检查肌或关节有无触痛，可用手指对双侧关节及肌的对称部位同时轻轻按压，检查有无压痛点，有无通性结节，并对比其肌张力，也可对比髁突运动的协调性。记录疼痛的程度时，可用数字等级评分测量法（numerical rating scale,NRS）记录疼痛指数以评价疼痛的强度，在长度为10cm的线段上标有等距离的0~10的刻度，0表示无痛，10表示最痛，让患者自己指出其疼痛是在此线的什么部位，则可了解疼痛属于何种程度；复诊时可对比痛的程度是增加还是减少，以及减少的程度。疼痛是主观感受，很难客观记录，以患者自己的标准判断出的疼痛程度，有一定的准确性和自身可比性。1、颞下颌关节触诊触压耳屏前的双侧关节囊外侧，检查有无疼痛，并结合下颌的开闭口运动，比较髁突运动的协调性；触压关节囊后份，可经外耳道向前触压关节后壁，检查有无疼痛。注意触诊髁突的位置，指尖应触摸髁突前下运动时关节凸起的侧面。如果手指在侧面位置向前了1cm，患者紧咬牙则感知到咬肌深层的收缩。这个位置的微小差别可能会影响检查者对疼痛来源的解释。同时应注意，腮腺有一部分延伸到关节区并能产生腮腺疾病的症状。检查者应对鉴别症状是来自关节、肌还是腮腺予以充分的重视，因为这是治疗的基础。2、咀嚼肌触诊检查咀嚼肌有无触痛、有无扳机点，对比收缩强度和紧张程度。触诊肌时，下颌应处于休息位，牙齿不接触。a、颞肌：颞肌前份触诊的位置在颧弓上和颞下颌关节前。颞肌中份触诊的位置在颞下颌关节的正上方和颧弓上方。颞肌后份触诊的位置在耳朵的上部和后面。口内触肌腱可用食指带上指套沿下颌支前缘向上触至喙突。b、咬肌：分别触诊颧弓咬肌浅层附着部位、关节的正前方即咬肌的深层及下颌支下缘咬肌浅层的附着部位。c、翼内肌：用手指扪诊下颌角内侧，检查翼内肌止端。d、翼外肌下头：口内触诊翼外肌下头，让患者下颌偏向检查侧，中度开口，沿上颌结节向后向上触压翼外肌下头。e、二腹肌后腹：将手指放在下颌角与胸锁乳突肌之间，从下颌角后内向上内触诊可扪得二腹肌后腹。f、胸锁乳突肌：检查时在耳后乳突下，沿其行径进行。（四）运动试法翼外肌上、下头和翼内肌是下颌运动中的主要肌之一，但它们不可能或很难被触诊到。鉴于此，采用运动试法的方法来评估肌的症状。运动试法依据的原理是：当肌疲劳或有症状时，进一步的功能运动（收缩或被动拉长）会引发疼痛。在这些难以触及的肌中，运动试法是唯一评估是否确有深部疼痛的方法。在运动试法中，如果该肌确实是疼痛真正来源的话，肌收缩或拉长都会增加疼痛。1、翼外肌下头运动试法当翼外肌下头肌收缩时，下颌作前伸或开口运动。牙尖交错（牙合）时翼外肌下头被拉长。如果翼外肌下头是疼痛的来源，下颌在对抗阻力下前伸和紧咬牙时，疼痛增加。将舌板置于后牙间，由于不能达到牙尖交错，翼外肌下头不会被拉长，疼痛反而可能减轻或消除疼痛。2、翼外肌上头运动试法紧咬牙时翼外肌上头收缩以稳定关节盘。如果翼外肌上头是疼痛的来源，咬牙和将舌板置于后牙间，疼痛增加。升颌肌（颞肌、咬肌、翼内肌）也有同样的检查结果。翼外肌上头痛与升颌肌痛的鉴别方法为：如果下颌大开口运动没有引发疼痛，则咬牙痛来自于翼外肌上头（这时拉长了升颌肌而不是翼外肌上头）。如果开口使疼痛增加，则翼外肌上头和升颌肌都可能受累。通常很难区分疼痛是来自翼外肌上头还是升颌肌，除非患者自己能分辨疼痛肌的位置。3、翼内肌的运动试法翼内肌是升颌肌，闭口时收缩，大开口时被拉长。如果翼内肌是疼痛的来源，紧咬牙、大开口和将舌板置于后牙间咬合时，疼痛都会增加。

一、什么是颞下颌关节紊乱病？颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders, TMD)是口腔颌面部常见疾病之一，当与颞下颌关节相关的各因素（髁突、关节窝、关节盘、韧带、肌肉及牙齿）协调出现异常，或出现应力、创伤情况下，关节不能发挥正常的功能，就会发生颞下颌关节紊乱病。颞下颌关节紊乱病并非指单一一个疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的统称，以关节区疼痛、运动时关节弹响、下颌运动障碍等为主要临床表现。颞下颌关节的位置二、颞下颌关节紊乱的症状有哪些？1.临床症状关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。2.危害颞下颌关节紊乱病不仅会造成运动功能障碍，严重者还可出现头晕、耳鸣的症状。3.并发症颞部疼痛、头晕、耳鸣、颈肩酸痛等。三、得了颞下颌关节紊乱该怎么办？1.就诊科室口腔颌面外科、颞下颌关节紊乱病专科、康复科2.检查X线拍片、关节造影、CBCT、MRI等。3.诊断MRI可为诊断颞下颌关节紊乱病提供重要的信息。4.饮食建议饮食宜清淡、易消化，避免吃硬食。5.治疗原则采用非甾体类抗炎药、理疗、封闭、咬合板、手术等方法治疗。6.治愈性多数属关节功能失调、预后良好

下肢静脉疾病是在我们工作中经常遇到的一类疾病，最常见的主要包括两种，一种是下肢静脉曲张，另一种是下肢深静脉血栓。下肢静脉曲张主要表现为小腿静脉增粗迂曲扩张，伴有足踝部的皮肤变黑甚至溃疡形成；下肢深静脉血栓主要表现为下肢明显肿胀、疼痛，甚至产生肺栓塞导致生命危险（图1）。这两种疾病非常容易诊断，基本上查体和简单的B超就能够确诊。然而，很多患者甚至部分医生也不一定知道，在这两种疾病的背后可能隐藏着另一种大家不太熟悉的疾病——髂静脉受压综合征。髂静脉受压综合征又叫Cockett综合征，是由一名叫Cockett的外国医生首先报道的。这个疾病主要是由于在人在发育过程中，由于解剖因素导致的髂静脉受髂动脉压迫所致，这种疾病左侧较长见（图1）。由于髂静脉长期受到动脉的压迫和动脉搏动产生的“水锤效应”，导致髂静脉产生狭窄甚至闭塞。而髂静脉是下肢静脉回流的主要通道，其狭窄或闭塞后可导致下肢静脉曲张或下肢静脉血栓形成。因此在做下肢静脉曲张和静脉血栓手术前，一定要进行髂静脉造影或CT增强检查，看是否有髂静脉狭窄的情况。如果的确是髂静脉狭窄或闭塞导致的静脉曲张或血栓，仅做静脉曲张手术或取栓手术可能不会得到理想的临床疗效，并且容易复发，部分患者甚至会出现症状加重。这种情况下，开通狭窄或闭塞的髂静脉才是最根本的治疗方法（图2）。

一、婴儿良性肌阵挛癫痫（BMEI）是极为罕见的癫痫综合征,迄今为止,文献所报道的病例不超过300例。发病年龄通常为出生后 4 个月至 3 岁之间,有晚发性病例报道,发病年龄最晚到4岁9个月。男性发病明显多于女性 (1.7)。 热性惊厥及癫痫家族史的研究报道中,阳性者占 17.6%~50.5%二、临床表型：有学者根据肌阵挛发作时自发和诱发表现,将肌阵挛发作为 BMEI 综合征分为两大类型:自发出现肌阵挛发作,称为经典型 B M E I ;由声音 、触摸等刺激诱发出现的肌阵挛发作 ,称为婴儿反射性肌阵挛癫 ( RMEI )。两者症状大致 相同，发作表现为点头或头部下垂,伴有上肢向上外快速上举,下肢屈曲,常伴有眼球 转动,主要累及上肢及头部,极少累及到下肢。多数病例发作时间非常短暂(1~3 s),而年长患儿发作持续时间可以较长,持 续时间 >5 s,表现为反复的假节律性抽动。肌阵挛发作每日数次, 多者可达到数十次,没有一定的时间规律性,多数患儿在困倦和 刚入睡时发作增多。在RMEI病例中,肌阵挛可由突然声音刺激 或触摸等诱发,部分病例可由闪光刺激所诱发。BMEI患儿除肌阵挛发作外,极少伴有其他发作类型本例患儿发作最初的 2次为全面性发作外,其余发作均为点头伴上肢抬举,表现为反复双手上举,点头,四肢抖动,持续约十余秒,整个过程无意识。三、脑电图表现：BMEI 发作期脑电图表现为 >3 Hz 的全部性棘慢复合波、多 棘慢复合波、棘波,以棘慢复合波与多棘慢复合波多见,异常放电 持续时间与肌阵挛发作时间相一致(持续 1~3 s) 。BMEI 发作间歇 期的脑电图多数正常,少数病例可见自发性棘-慢波放电或在中央区、顶区导联可见节律性 4~5 Hz θ活动或额区局灶性慢波。四、鉴别诊断：1、睡眠中的生理性肌阵挛：抽动不发生在觉醒状态,脑电图正常;2、非癫痫性肌阵挛：肌阵挛比痉挛频率更快，患儿出现婴儿痉挛样发作,但精神发育正常,觉醒和睡眠脑电图正常。3、West 综合征的特点是成串的痉挛发作,发作间期脑电图为高峰节律失调,多伴有精神、运动发育迟滞,抗癫药物治疗效果差。4、LGS 的发作表现多样化,常出现跌倒或摔伤,发作期脑电 图多为募集节律,发作间期为棘慢复合波,抗癫 药物治疗效果差等特点。五、治疗：丙戊酸钠(VAP)为BMEI治疗的首选药物,提 倡单药治疗及尽可能早期应用 ，多数 BMEI 患者预后良好,有声音或触摸诱发发作的病例较自发 性发作病例更容易由药物治疗控制。

患者，女，76岁，确诊中央型肺癌（低分化鳞癌）6个月。在外院行静脉化疗4个疗程，病变进展；患者顽固性咳嗽伴明显呼吸困难，无法平卧及入睡，。后到我院就诊，行介入治疗一次，一月后复查，肿瘤明显缩小，肺叶复张，患者症状在治疗后3天就明显好转。介入治疗对于中央型肺癌患者还是有很好的疗效。

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