一、外生性肝癌外生型肝细胞癌(extrahepatic growing hepatocellular carcinoma, eg-hcc)是指向肝外生长的肝细胞癌。多见于成人,50-60岁为高峰。男性多于女性。外生型肝癌的肝外部分最大横径应大于肝内部分,以此可以区别于常见的巨块型肝癌。分型:带蒂型有明确的瘤蒂,瘤体完全位于肝外,通过瘤蒂与肝脏相连病获取营养。可侵犯周围组织器官并与周围组织建立新的血液循环。突出型肿瘤主要向肝外突出,少部分仍然位于肝内,肿瘤也可以侵犯周围组织器官。带蒂型罕见,突出型相对多见。影像学表现影像学表现同普通的肝细胞癌。须与后腹膜肿瘤及胃肠道肿瘤相鉴别。发现门静脉癌栓可以提示诊断。部分外生型肝癌是由于肝硬化再生结节突出肝外恶变而来,因此,发现肝硬化基础及肝内子灶可以提示诊断。二、纤维板层型肝细胞癌 fibrolamellar carcinoma 多见于左叶,常为单发分叶状病灶,质地较硬,呈膨胀性生长,与正常肝组织分界清楚,可以有包膜,呈巨块型,直径通常大于10cm。瘤体中央有星状纤维瘢痕向周围放射并将肿瘤分隔是其重要特征。另一特点是瘢痕中央可有斑点状钙化。显微镜下,肿瘤细胞至多边形,嗜伊红染色,细跑核大。纤维基质成分较多,有时排列较整齐,将肿瘤细胞分割成条带状或团状,有一定特征性。纤维板层型肝细胞癌是一种罕见的肝细胞癌类型,仅占总发生率的1%-2%。男女发病率相近,以青少年好发,患者中35岁以下者比例达15%-40%。临床症状无特征性,以腹块和上腹部不适为主。绝大多数患者无肝硬化基础、少有hbv感染,afp多阴性。 fl-hcc虽然肿块较大,但手术切除率高,有较好的预后。即使术后复发,也可再切除,术后生存期32~68个月,甚至更高。影像学表现1,ct表现平扫为低密度肿块影,边缘清晰,可有分叶。中央瘢痕呈边界清楚星状或不规则更低密度影,可见斑点状钙化。动脉期肿瘤实质均匀或弥散性早期强化,门静脉期肿瘤实质强化消退快,密度较周围的肝组织低。中央瘢痕在动脉期及门静脉期大多无明确强化。少数25%fhcc在延时期出现强化。是由于这些少数中央瘢痕内含有血管间质成分所致。肝门部淋巴结转移率高于普通型肝细胞癌。 2,mr所见肿瘤t1wi 86%为低信号,14%为等信号,80%的病例信号均匀;t2wi上肿瘤信号不均匀,多为高信号。中心瘢痕,在所有序列上基本都为低信号,这是一个很重要的鉴别点;然而还是有少数为高信号。(类似fnh的中央瘢痕--在t2wi上高信号)鉴别诊断普通型肝细胞癌内可以出现纤维瘢痕,但是一般数量较少,罕见有钙化,临床常有肝硬化和afp升高;肝海绵状血管瘤在动脉期可见边缘早期团状或点状强化,并由周边向中央蔓延,延时期肿瘤内强化消退慢,呈等密度或稍高于周围肝组织密度;肝细胞腺瘤常为单发圆形病灶,有包膜及瘤内出血,动脉期均匀强化,门静脉期为等密度或低密度,临床特点为青年女性患者,有的有长期口服避孕药史。fl-hcc在ct图像上无明显特异性,但在年轻和无肝硬化的患者中,若发现肝内巨大肿块,除外海绵状血管瘤后,应考虑到fl-hcc的可能性,但应注意与局灶性结节增生(fnh)鉴别。三、局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia,fnh)fnh临床特点:肝脏局灶性结节增生为肝细胞良性再生结节,属肿瘤样病变。多见于中青年女性。临床上一般无症状,多偶然发现。fnh的病理特点:fnh是多血供实质性肿块,其内部结构均匀,出血和坏死少见。fnh由正常排列成结节的肝细胞、纤维间隔、增生的胆管、浸润的炎性细胞、血管组成。特点是病灶中心有星状瘢痕及辐射状纤维分隔,瘢痕内有厚壁供血动脉。肿瘤内出血、坏死及梗死均罕见,这与肝细胞腺瘤不同。fnh比肝腺瘤更常见,约为腺瘤的2倍,且与口服避孕药无关。约80-95%为单发。影像学表现1,ct表现:平扫: 多数呈孤立的等密度或略低密度肿块,境界清楚,密度均匀,很少有钙化。少数在病灶中可见低密度瘢痕。当肿块呈等密度时,仅表现占位效应或中心之低密度瘢痕。增强:①肿瘤强化特征:早期肿块呈快速明显的均匀强化(动脉期和门静脉早期),在门静脉后期或延迟扫描可见对比剂迅速退出呈等密度。这种强化特征是由于fnh有丰富的动脉血供及大的引流静脉和血窦。②肿瘤周围血管影:在门静脉晚期和延迟扫描图像上,fnh周围可见血管影,这与肿瘤周围有扩大的血管、血窦有关。③增粗的供血动脉:有人认为fnh 是一种先天性血管畸形,动脉血流灌注增加导致肝细胞增生。在动脉期螺旋ct扫描常常能显示异常动脉。④瘢痕和分隔:部分可以显示瘢痕组织,在平扫时呈低密度,增强扫描动脉期,瘢痕内可显示供血动脉,在门静脉期和延迟扫描时可见瘢痕逐渐强化呈等或高密度。有时在增强时可显示辐射状纤维分隔。2,mr表现mri 平扫:t1wi和t2wi可表现为四种情况(1)都为等信号(典型);(2)相对低信号和高信号;(3)等信号和相对高信号;(4)相对低信号和等信号。典型者中央或偏心瘢痕在t1wi和t2wi分别为低信号和高信号,不典型者t2wi上可表现为低信号等。3,fnh的假包膜fnh是没有纤维包膜的,但是有假包膜。假包膜的组成:fnh压迫周围正常的肝实质;周围的血管; 炎性的反应。由于fnh的假包膜为压迫周围正常组织以及一些灶周血管和炎性侵润,因此在t2上为高信号(特征性),而且可能会有延迟强化。hcc的假包膜主要为纤维成分在t1,t2上为低信号,增强扫描的延迟期呈持续强化。flhcc与fnh的鉴别诊断1、fnh一般发生于年轻及中年女性2、fnh病灶很少超过5cm3、fnh钙化少见,有文献报道少于2%4、中心瘢痕信号的不同及强化表现的不同5、包膜信号的不同四、肝细胞腺瘤(hepatic adenoma)病因及发病机制好发于生育年龄年轻女性。如果不应用合成代谢类固醇,男性不会发生。口服避孕药及应用合成代谢类固醇药物导致发病危险性增高。妊娠可能加速肿瘤的生长以及导致肿瘤破裂。另外一个危险因素是ⅰ型糖原累积症患者,常为多发,且易恶变。肝腺瘤病(liver adenomatosis)。病理特点:70%~80%腺瘤为单发,但是多发者并不少见,ⅰ型糖原累积症患者常多发腺瘤,且易发生恶变。大体病理--边界清晰、质地较软、灰白色或者黄褐色,常染有胆汁的结节。组织学类似正常肝细胞,体积较大,富含脂肪和糖原,细胞内外均可见脂肪沉积,细胞间隔有扩大的血窦,由动脉供血,缺乏门静脉供血,血供丰富。缺乏结缔组织,无中央斑痕,易于出血,有恶变倾向。腺瘤与高分化的hcc有类似的病理表现,有时组织学上鉴别困难。肿瘤内无中央静脉、汇管区、缺乏小胆管结构--可以与fnh鉴别。腺瘤内可见kupffer细胞,但数目少且功能差。腺瘤可以有或无包膜。腺瘤细胞体积大,内富含脂肪及糖原,胞质苍白影像学表现1,ct表现平扫,边界清晰、圆形等密度或低密度肿物,部分可见出血及脂肪成分,少数可见钙化。增强动脉期,不均匀高密度强化门静脉期,密度相对均匀,可以是高、等或低密度。延迟期,均匀低密度。有时可见包膜的延迟强化。2,mr表现t1wi:信号强度不均匀信号强度增高--脂肪或者新近出血信号强度下降--坏死、钙化或者陈旧出血t2wi:信号强度不均匀信号强度增高--陈旧出血或坏死信号强度下降--脂肪或者新近出血增强mrgd-dtpa--与ct增强类似超顺磁性氧化铁--腺瘤不摄取五、不典型血管瘤影像学表现(一)不典型血管瘤及其伴随病变1,不典型血管瘤:大的、不均质血管瘤;对比剂快速充填的血管瘤;钙化血管瘤;玻璃样变血管瘤;血管瘤伴随液液平面;外生性的血管瘤。2,伴随异常:动静脉瘘;包膜缩进;血管瘤也可以发生于局部脂肪肝浸润。3,伴随病变:多发血管瘤;肝腺瘤病;fnh;不典型血管瘤还包括血管瘤进行性的增大及妊娠期间出现血管瘤。(二)不典型血管瘤的影像学表现1,大的,不均质的血管瘤(large, heterogeneous hemangioma)--巨大血管瘤,一般直径大于4cm。但也有作者以大于6cm或者大于12cm作为标准。ct平扫为低密度,中心可见更低密度区,动脉期(hepatic artery phase,hap)则可见到边缘的早期、结节状、粗斑点状的典型强化表现。在门静脉期(portal venous phase, pvp)及延迟期则向心性充填,但不会完全充填。 2,对比剂快速填充的血管瘤(rapidly filling hemangioma)对比剂快速填充的血管瘤并不常见,大约占所有血管瘤的16%。最常见于小的血管瘤,特别是直径小于1cm的血管瘤。ct、mr表现就是立即均匀的强化。与其他富血供的肿瘤鉴别较困难,t2wi对鉴别诊断有所帮助,但富血供的胰岛细胞瘤肝转移也可以有类似的表现。准确的诊断依赖于延迟期扫描,因为延迟扫描血管瘤持续强化,而富血供的转移瘤没有这样的表现。另外一个征象是血管瘤在所有的增强期都和主动脉密度相一致。3,钙化的血管瘤体内其他部位的血管瘤如软组织、胃肠道、腹膜后腔retroperitoneum,以及纵隔mediastinum,也会出现钙化(静脉石phleboliths--诊断血管瘤的特异征象)。肝血管瘤较少出现钙化,但在临床上也会发现。肝血管瘤的钙化发生于病变的边缘或者中心,可以是多发点状的钙化--静脉石,也可以大的钙化灶 。一些钙化血管瘤也许强化较轻,特别在ct上。肝内发现非强化的钙化的病变,并不能排除血管瘤可能。在t2wi上非钙化区域的高信号提示血管瘤的诊断。4,玻璃样变的血管瘤hyalinized hemangioma有作者认为玻璃样变代表血管瘤退化的末期阶段。玻璃样变的血管瘤的影像表现与典型血管瘤完全不一样。典型血管瘤t2wi明显高信号,而此种血管瘤在t2wi仅为轻微高信号。另外,缺乏早期强化的表现。在晚期才会出现外围的轻度强化。mr不能区分此类血管瘤与其他的恶性肿瘤。病理显示病变的弥漫性纤维组织形成及血管腔的闭塞。5,瘤内有液-液平面的血管瘤超声常不能发现液-液平面。上层液性成分为非凝固状态的血清--ct上低密度,t1wi与肌肉等信号,t2wi明显高信号。下层为红细胞--ct上为高密度,t1wi高于肌肉信号,t2wi上轻度的高信号。液-液平面并不是血管瘤的特异性的诊断。有些作者认为如果ctmr能够发现液-液平面,而超声不能发现的话,那么可以提示血管瘤的诊断。 6,外生性的血管瘤pedunculated hemangioma外生性的血管瘤确实较少见。可以是无症状的,但可以由于扭转或者梗塞引起症状。多平面重建可以帮助诊断。强化方式同典型血管瘤。7,有动静脉瘘arterial-portal venous的血管瘤动静脉瘘通常伴随恶性肿瘤,但是在良性肿瘤也可见到。表现就是动脉期病变的早期强化伴随着门静脉早显。8,伴有包膜皱缩的血管瘤(hemangioma with capsular retraction)包膜皱缩通常见于恶性肿瘤如胆管细胞瘤、血管内皮瘤和转移瘤。血管瘤伴随包膜皱缩仅见一例。9,发生于脂肪肝背景的血管瘤平扫ct,病变可以高于邻近肝脏的密度,或者见不到明确的病变。对比增强则可见血管瘤的典型强化表现。要注意,在动脉期,血管瘤可以表现为等密度。在这种情况下,mr更有帮助。10,多发的血管瘤10%的血管瘤多发。肝内散在分布的多发血管瘤有典型表现。t2wi显示肝内多发高信号病变。 11,血管瘤病hemangiomatosis血管瘤,即使巨大的血管瘤,边界也是清楚的。但是,有很少的病例,病变较大且边界不清,代替大部分肝脏实质。幼儿常见,伴随心力衰竭,有高的死亡率。成年人的血管瘤病常无症状。ct上没有典型的表现,但是延迟扫描可以提示诊断。mr有较为典型的表现。12,血管瘤与fnh的并存血管瘤与fnh的并存较常见,几率为23%。现在的观点认为并存并不是偶然发生的。在多发的fnh病例中,并存血管瘤更加常见,有33%的多发fnh伴有血管瘤。目前认为fnh是由于肝脏局部动脉血流的增加引起的增生反应,因此fnh类似血管瘤,都是血管源性的。口服避孕药的年轻女性血管瘤和fnh并存的发生率为100%13,血管瘤的进行性增大hemangioma enlarging over time大部分血管瘤大小保持不变,或者随时间增大很小。有文献报道血管瘤的进行性增大:一例在妊娠期,两例发生于应用雌激素患者。影像表现同典型血管瘤的表现。进行性增大的机制可能是由于血管的扩张(vascular ectasia),应用雌激素也可能起作用,但未得到证实。文献也报道,妊娠期间出现血管瘤--也证实血管瘤与雌激素有关。六、肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma)肝血管平滑肌脂肪瘤是一种罕见的良性肿瘤。它是由不同含量的脂肪组织、平滑肌和异常血管组成,具有一定特征性影像学表现。肝脏血管平滑肌脂肪瘤可与肾脏血管平滑肌脂肪瘤伴发。发生于肾脏的aml有20%患者合并结节性硬化。发生于肝脏的aml有6%的患者合并有结节性硬化。在影像学上,肝血管平滑肌脂肪瘤因含脂肪,术前可做出定性诊断,但因瘤内所含脂肪、平滑肌及异常血管的比例不同,具有不同的影像学表现。 病理特点大体病理通常见肿块为球形,质较软,呈淡黄色或灰色,可伴有灶性出血坏死,多无包膜。光镜下,典型血管平滑肌脂肪瘤由异常厚壁血管、平滑肌细胞和成熟脂肪组织构成,可伴有髓外造血组织。其中平滑肌细胞可呈梭形或上皮样细胞形态,常以上皮样细胞为主,呈多边形,胞浆丰富,伊红色或透明,有时含有色素颗粒。细胞核可出现显著的异型性,并见多核巨细胞,核仁明显。瘤细胞可成片或成团分布或形成梁索状,并有血窦分隔。多形性上皮平滑肌细胞是病理诊断上的难点,常误诊为肝细胞癌或腺癌。根据瘤内脂肪含量的不同分为四型混合型(mixed)脂肪瘤型(lipomatous≥70%fat)肌瘤型(myomatous≤10%fat)血管瘤型(angiomatous)影像学表现肝血管平滑肌脂肪瘤的影像学特点主要取决于肿瘤内脂肪的含量及异常血管所占的比例。肿瘤内存在脂肪是肝血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现之一。肝血管平滑肌脂肪瘤的3 种组成部分在肿瘤中有的可明确区分。通常,当脂肪含量稍多时,影像上可显示其特征。以脂肪为主(脂瘤型) 的血管平滑肌脂肪瘤,应注意与脂肪瘤或脂肪肉瘤相鉴别。当以异常血管为主时,影像学表现与肝血管瘤有些类似之处。50%的肝血管平滑肌脂肪瘤在影像学上因缺乏脂肪而无特征性表现。对缺乏此特征者,ct动态增强扫描对诊断有重要价值。肝血管平滑肌脂肪瘤易误诊,应与肝内其他含脂肪的病变肌肿瘤肿瘤相鉴别。
绝大多数肿瘤如消化系统,呼吸系统肿瘤,均以病理诊断为最后诊断。但骨肿瘤不同,应强调临床,x线与病理相结合。主要原因是骨肿瘤成份的多样性,病理取材点不同,可以得出不同的诊断,尤其是当骨肿瘤突破骨皮质扩展到软组织时,其软组织部分的组织学特征与骨内部分明显不同。例如x线平片显示一骨肿瘤起源于骨内,肿瘤中心部位活检为骨肉瘤,但软组织部分活检结果与软骨肉瘤或多形性肉瘤(pleomorphic sarcoma)相符,即骨肿瘤的"三重性"(triportite)。骨科、放射科和病理科医生都应牢记这一点。比如做针吸活检时应注意多点取材。因肿瘤突破骨皮质进入软组织后,其组织学特性发生剧烈变化,因此仅做软组织部分活检将导致误诊。在做针吸活检时应参考x线平片决定取材位置,骨肉瘤中心必需取材,成骨区和溶骨区分别取材,尤其是溶骨区往往是生长最活跃部位,还可以做软组织成份取材。由于骨骼坚硬,针吸取材困难,所以针吸活检成功率较低,约56.8%。细胞学结果与术后病理完全符合率为52.8%,部分符合率为15.7%,不符合率为31.5%。必要时做切开取材活检,术后应做全面的病理检查。病因取材局限性,要密切结合临床和x线。x线平片整体观念强,确定肿瘤生长速度比较可靠,同样由于骨肿瘤同一肿瘤x线表现的多样性和不同肿瘤x线表现的同一性,因比x线诊断应密切结合临床和病理,当对某一病人诊断意见不一时,最好的解决办法是临床骨科、放射科和病理科医生的密切合作,综合分析。前言:原发骨肿瘤发病率低,例如美国肿瘤协会统计数字表明1986年美国新诊断的肿瘤病人约93万,其中消化系统占247300例,生殖泌尿系统占230400例,呼吸系统占164500例,乳腺占123900例,而原发骨肿瘤仅有2000例 (1/465)。骨肿瘤来源复杂,种类繁多,且肿瘤本身成份多样化(如骨肉瘤有成骨、成软骨和成纤维成份),同一肿瘤x线表现的多样性(如骨肉瘤有成骨型、溶骨型和混合型)和多种肿瘤x线表现的同一性(如动脉瘤样骨囊肿与巨细胞瘤x线表现相似),使骨肿瘤x线诊断成为放射科和骨科医生面临的难题。骨与周围软组织,骨本身的松质骨与皮质骨天然对比明显,这是x线平片成为骨肿瘤诊断主要检查方法的基础,而优质x光平片是做出正确诊断的先决条件。例如疲劳骨折,骨样骨瘤,brodie脓肿和慢性骨髓炎反应骨非常明显,往往遮掩病灶,因此需加高电压照相或做断层,ct可以显示病灶、骨折线、脓腔、瘤巢、钙化及死骨等,这些征象对确立诊断至关重要。而显著骨疏松者,条件应适当减低。总之,优质x线平片对诊断至关重要。如果条件不好一定要重照,根据条件不好的片子做诊断是错误的。x线表现反应骨肿瘤的大体病理,x线平片是反应肿瘤生长速度及生物活性的可靠指标。依据x线所显示骨肿瘤部位,生长特点及有无基质钙化,可以推测肿瘤组织成份。如何分析骨肿瘤x线平片是放射科、骨科及病理科医生所面临的难题,也是必须掌握的基本功。骨肿瘤分析方法很多,下面介绍比较实用,应用最广的逐步系统分析法(systemic step by step analysis)。包括三部分:一为初步分析,二为病灶分析,三为化验检查及注意事项。一、初步分析(一)临床资料1.年龄许多肿瘤有其发病年龄高峰和范围,如骨肿瘤的骨肉瘤和尤文氏瘤好发20岁以下者(图1),50岁以上病人以paget病、转移癌、骨髓瘤多见。熟悉各种病变的发病年龄特点对诊断很有帮助。图1.几种常见骨肿瘤的发病年龄高峰 osteosa:骨肉瘤;chondrosa:软骨肉瘤;ewing’s sarcoma:尤文氏瘤;chordoma:脊索瘤;mfh:恶性纤维组织细胞瘤(howard)。2.性别同样一些病变好发于男性,而另一些好发于女性。如男性好发paget病、痛风、强直性脊柱炎、reiter病及血友病,而骨疏松、红斑痕疮、致密性骶髂关节炎和类风湿以女性多见,骨肿瘤也有这种现象,如软骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多见。3.病史病史对诊断非常重要,如外伤对骨化性肌炎诊断有帮助,无明确外伤引起的骨折为病理骨折。(二)病变数目骨肿瘤可单发或多发,纤维结构不良,转移癌,多发骨髓瘤,0llier病,maffucci综合征,多发骨软骨瘤和家族遗传性多发骨软骨瘤,组织细胞瘤为多发。一般先天发育异常,营养、代谢,内分泌病变为全身发病,而孤立性骨病灶常为肿瘤,肿瘤样病变或感染等。因此病灶数目对诊断很重要。(三)病灶对称性 全身对称病常为累及骨功能和代谢的弥漫性疾病,如甲旁亢,骨软化,骨疏松和白血病。非对称任意分布的病变为随机种植病变,如转移癌和paget病,各种骨肿瘤一般非对称分布。(四)累及系统如果仅骨骼系统受累,可以排除许多病变,如甲旁亢和转移癌。骨内孤立病变常为良性骨肿瘤的特点。有时paget病和某些先天性发育异常也可单独发病。二、病灶分析按照下列步骤仔细分析病灶有助于得出合理诊断。(一)病灶在骨骼系统的部位统计研究表明骨病变,尤其骨肿瘤有其好发部位(表一)。例如脊索瘤好发于骶骨和颅底,而骨肉瘤好发在膝关节,了解好发部位对诊断非常有用。表1.骨肿瘤好发部位肿瘤骨骼部位恶性成釉细胞瘤软骨肉瘤脊索瘤尤文氏瘤纤维肉瘤多发骨髓瘤骨肉瘤骨旁骨肉瘤非何杰金氏瘤下颌骨,胫骨骨盆,肩胛骨,胸骨,股骨,肱骨骶尾椎,颅底骨盆,股骨,肱骨股骨,胫骨骨盆,脊柱,胸骨,股骨,肱骨股骨,胫骨,肱骨股骨股骨,肱骨,骨盆,脊柱临界骨巨细胞瘤股骨,胫骨,桡骨良性动脉瘤样骨囊肿骨岛软骨母细胞瘤软骨粘液样纤维瘤软骨瘤非骨化纤维瘤纤维皮质缺损血管瘤骨母细胞瘤骨软骨瘤骨样骨瘤骨瘤骨囊肿股骨,胫骨,肱骨,附件骨盆,股骨肱骨,股骨胫骨,肋骨,尺骨掌指骨,足,股骨股骨,胫骨股骨,胫骨脊柱,头颅股骨,胫骨,附件股骨,胫骨,肱骨股骨,胫骨,附件鼻窦,头颅肱骨,股骨,跟骨(二)病灶在某一骨内的解剖位置图2.1.骨皮质纤维结构不良和成釉细胞瘤,2.骨样骨瘤,3.软骨粘液样纤维瘤,4.骨肉瘤,5.骨软骨瘤,6.内生软骨瘤和软骨肉瘤,7.软骨母细胞瘤,8.关节骨软骨瘤(半肢骨骺发育不良),9.小园形细胞瘤(尤文氏瘤,网织细胞肉瘤和骨髓瘤),10.骨纤维结构不良,11.纤维肉瘤,12.纤维黄瘤(纤维皮质缺损或非骨化纤维瘤),13.骨囊肿和骨母细胞瘤,14.巨细胞瘤(儿童在干骺端,成人在骨端)如骨骺(骨端)好发软骨母细胞瘤和巨细胞瘤,而骨髓瘤、尤文氏瘤和非何杰金氏淋巴瘤等骨髓病变好发于骨干。干骺端因其代谢率高和血运丰富,是各种病变的好发部位。(三)病灶起源确定肿瘤起源能为诊断提供重要线索。1.骨髓来源常为中心性,常内侧骨皮质出现分叶变薄征象,常见于纤维和软骨类肿瘤。2.骨皮质来源其特点是在某一位置上明显偏心性,常有骨皮质破坏,变形和膨胀,常引起骨膜反应,而且比髓内病变被发现。3.骨膜来源典型者为紧贴患骨,但大部分与其分开,常为明显软组织异常,而骨改变轻微。4.骨外(软组织)来源其特征是肿瘤有明确间隙与骨皮质分开,大的软组织肿瘤可引起骨外压性萎缩,边缘硬化,骨外来源有肌肉、神经、血管和骨膜。(四)形态生长慢良性病变常沿骨长轴骨生长(即长骨内长病灶),典型者骨纤维结构不良、非骨化纤维瘤、骨囊肿。生长快的肿瘤形态各异,但病灶形态不能作为区分生长快慢的可靠指标。(五)病灶大小良性肿瘤在发现时一般小于6 cm,而恶性肿瘤常较大,但巨细胞瘤、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿和骨纤维异样增殖症在就诊时可能很大,同样病灶大小不能作为区分良恶性的可靠指标。(六)边界骨肿瘤边界确切反应生长速度,边界即由肿瘤到正常骨的移行带,有两种: 边界不清和边缘锐利。1.边界不清也称边缘模糊或移行带宽,即肿瘤与正常骨逐渐移行,缺乏明确分界线或密度变化(图三a)。这种边界是侵蚀性骨破坏的特点,见于骨感染和恶性肿瘤等。2.边缘锐利也称边界清楚,硬化边界或移行带窄,病变和正常骨分界非常明确,常有硬化缘,此种边界为生长缓慢病变,见于骨纤和骨囊肿等(图三b)。ab图3.a,边界不清。b.边界清楚。 (七)骨皮质完整性骨皮质完整性是评价肿瘤生长速度的重要因素,包括骨皮质变薄、增厚、膨胀、破坏和骨折。1.骨皮质变薄正常骨皮质自骨端向骨干逐渐变薄,骨干骨皮质厚薄一致,骨疏松时骨皮质普遍变薄(如钻笔素描线样),而皮质局部变薄常为肿瘤,当骨皮质内面侵蚀和凹凸不平时称为骨内膜分叶状(scalloping)。常见于骨髓内肿瘤,如内生软骨瘤和骨髓瘤。皮质变薄但完整,为生长速度慢的病变。2.皮质增厚可局部或普遍增厚,局限性常见于骨样骨瘤,疲劳骨折,是由骨内、外膜新生骨形成。而普遍增厚,典型者为paget病,因骨改建紊乱所致。3.皮质膨胀皮质膨胀而完整是缓慢持续生长之征象,由内侧侵蚀,外面骨膜增生达到平衡,一般为良性征象,也可见于生长慢的恶性肿瘤。4.皮质破坏骨皮质破坏强烈提示为恶性骨病变(包括骨髓炎),骨皮质破坏比髓内破坏容易发现。皮质破坏包括外形中断和侵润性、虫蚀状破坏。5.骨折骨肿瘤引起的病理骨折与外伤性不同,外伤骨折有明确外伤史和外力,而病理骨折可无外伤史或轻微外力而骨折,外伤骨折仅能见到骨折线而无骨破坏,而病理骨折除见到骨折线外,尚有骨破坏、钙化、软组织肿块等病理改变。(八)骨膜反应骨膜包绕在骨外面,由外层(纤维层)和内层(细胞层)组成。成人静止状态骨膜以纤维层为主,细胞成份少,但在儿童生长发育期间或各种病变刺激时,骨膜较厚,两层分层明显。当骨附加生长于骨干时,骨干增粗,而在骨表面骨吸收时(如骨发育时干骺端有破骨细胞吸收时),骨干逐渐变细。骨膜相对位置可以转换,在病理状态下这种成骨或吸收作用可以重新被激活或加剧。正骨膜反应为新生骨附加于骨干表面,形成多种形式骨膜反应,而负骨膜反应(骨膜下骨吸收)使骨吸收,如甲旁亢。正常骨膜不断进行着成骨与吸收过程,在生长期骨形成超过吸收,所以骨干不断增粗。到成人期,成骨与吸收达到平衡,老年期吸收超过成骨,出现骨疏松。骨膜反应必须钙化后,x线平片才能显示,这需要10一21天时间。因病人年龄而异,年龄小,所需时间短。引起骨膜反应的原因可以是骨膜下血,脓或肿瘤扩展,这些物质在骨膜下通过haversia管扩散。haversia管经骨皮质与骨髓相通。别的原因还有充血、感染和水肿。上述因素引起骨膜细胞层新生骨形成的机理很复杂,推测的机理包括骨膜被掀起,骨皮质剥离。对骨破坏的代偿,肿瘤污染,充血和肿瘤分泌成骨物质等。骨膜反应的外形与其形成方式和时间有关,是病变恶性程度,病程的生物标志。骨膜反应有连续型,中断型和混合型三种(图4)。1.连续型骨膜反应①骨包壳(原骨皮质破坏连续骨膜反应)任何骨外形增宽均代表骨膜反应。用"皮质膨胀"来描述这种改变容易使人误解其真正形成机理。因骨为实性,不能象气球样膨胀。骨皮质增宽但仍保持原来的厚度,表明病变发展慢,骨皮质内面吸收和外面新骨添加达到平衡。骨内膜骨皮质吸收受破骨细胞影响,而破骨细胞又受肿块压力或主动充血刺激,同时骨外膜在皮质外新生骨形成。如骨内膜吸收超过新生骨形成,就形成一个薄的骨包壳。最后原来的骨皮质全部消失,仅有一个新生骨包壳使肿瘤与周围软组织分开,包壳可光滑,分叶或骨嵴,包壳(不论厚薄)作为原始骨皮质的替代物。光滑包壳表示均匀一致的膨胀压力,常为偏心性,良性肿瘤多见,如巨细胞瘤、软骨瘤、脂肪瘤、软骨母、软粘纤和骨纤。而囊性病变(如骨囊肿)一般为中心性,可与肿瘤区别。骨囊肿形成圆形包壳,周围无残留原来骨皮质,是由于囊肿水静态压力各方向均一性所形成的形态改变。骨内膜吸收和骨膜增生的共同结果形成骨包壳,因此骨包壳是新生骨,而不是原来骨干骨皮质的膨胀,病程长,病变发展慢,骨包壳就厚。分时状包壳是由于肿瘤各部生长速度不一所致,可为实性或囊性。膨胀部分为增生快的部分。连续的中断的复杂的日光状混合型墙垛样针状层状codman皮质破坏皮质完好实性竖毛状层状单层包壳骨嵴分叶壳图4.各种形式的骨膜反应骨嵴,为中等速度增生的肿瘤生长速度减慢时形成。比分叶状包壳厚,分界清楚。骨嵴也称"间隔","网格状"或"皂泡状"改变。骨包壳内面的骨嵴间为生长活跃的小叶,而骨嵴本身为骨吸收慢的区域。骨嵴表面还可见新骨形成。平片上骨嵴容易被误认为病灶内的小梁或间隔,做断层或ct可以区别。骨嵴常见于非骨化纤维瘤,病程长的巨细胞瘤,软骨瘤,甚至低度恶性肿瘤,如软骨肉瘤,纤维肉瘤,浆细胞瘤,肾和甲状腺癌转移。②骨皮质存在的连续骨膜反应与骨包壳的骨皮质破坏不同,其原来骨皮质可全部或部分保存下来,其表面有连续骨膜反应,可为实性,单层,层状或平行针状。因此这些反应是附加于原来皮质上,而不是替代。骨皮质存在不能除外有不同程度的肿瘤由髓腔穿透骨膜反应。实际上层状和平行针状骨膜反应常伴有肿瘤穿透。实性骨膜反应(骨皮质增厚),代表连续多层新生骨附加于骨皮质表面,由髓腔,骨皮质或软组织慢性病变引起。实性骨膜反应也称致密椭圆形反应,皮质增厚或骨肥厚,提示病程进展缓慢。实性骨膜反应常见于骨样骨瘤,大的内生软骨瘤(尤其是粗隆间区)和嗜酸性性肉芽肿。波浪状骨膜反应为实性骨膜反应的一种,见于低毒性感染、病程长的静脉曲张、慢性淋巴水肿、肺性骨关节病、骨膜炎、慢性骨炎,肿瘤少见。 单层骨膜反应为一层新生骨,开始为一淡的致密线与骨皮质相隔1~2 mm,是良性病变的标志。尤其是粗糙或厚时,常见于急性骨髓炎,嗜酸性肉芽肿,有时可见于肿瘤。层状骨膜反应(葱皮样)是皮质外同轴心多层新生骨所致,在两层之间可有肿瘤,也可以没有。此型骨膜反应还可见于非肿瘤,如骨髓炎、疲劳骨折和骨性关节病。这就否定了原来的解释即层状骨膜反应为骨膜下肿瘤生长的周期性变化和反复多次骨膜被掀起所致。x线平片上见到的新生骨之间的透亮带开始为疏松结缔组织,有明显扩张血管,后期才有肿瘤占据。在非肿瘤病变是由于主动充血引起的皮质过分松化(tunneling),肿瘤引起的也与局部血运改变有关。层状骨膜反应见于富含细胞的骨肉瘤(cellular bone sarcoma),尤其是ewing氏瘤,骨肉瘤,有时见于儿童嗜酸性肉芽肿,急性化脓性骨髓炎和梅毒。也可以是正常骨发育的暂时性特点。平行针状骨膜反应(竖毛状),提示比实性和层状骨膜反应更快扩展过程,可为均匀一致细绒毛状,或为长细线状影。从中间向两端其长度逐渐变短,可见于尤文氏瘤和地中海贫血,良性肿瘤少见。一些感染如梅毒,肌炎和caffey’s病可引起针状或层状反应。2.中断型骨膜反应骨肿瘤破坏骨皮质扩展到骨膜反应x线可以显示。如果肿瘤通过扩大的volkmans管和haversion管浸润,x线常显示骨皮质完整。当肿瘤位于骨膜反应的软组织内时,两种机制使骨膜反应形成减少,一是肿瘤占据使新生骨无形成空间;二是肿瘤压力引起破骨细胞吸收。通过这两种机理,形成骨膜反应中断。中断型骨膜反应常见于肉瘤。楔形(三角形)实性骨膜反应,为一楔形实性反应骨,在缓慢增大骨病灶的外面,楔形骨膜反应下面的骨皮质无破坏,而超过骨膜反应范围的骨皮质完全消失。可有或无骨包壳形成。组织学检查表明,有些楔形骨膜反应原来为层状骨膜反应,新生骨间纤维血管组织通过骨母细胞填充形成实性楔形骨膜反应。楔形骨膜反应可见于骨包壳的外侧缘,或实性骨膜反应中央破坏所致。后者应注意良性病变恶变可能,如软骨瘤或囊肿。codman三角,为肿瘤上下两端套袖样反应骨,x线上为骨干两侧三角形骨膜反应,表示病变已侵犯骨膜下皮质外。多数情况下为恶性肿瘤突破皮质,侵人软组织,但也可见于急性骨髓炎和骨膜下血肿。中断的层状骨膜反应,原来为连续层状骨膜反应,由于肿瘤侵人而破坏中断,常见于恶性肿瘤。良性病变见于小儿嗜酸性肉芽肿。中断的针状骨膜反应。针状骨膜反应中央侵犯破坏可形成中断针状骨膜反应即在肿块旁形成楔形针状反应骨,而更常见的为皮质外肿块外面局限性反应性针状骨膜反应集聚。这楔形反应骨就象填入骨干与肿块间的空隙。可见于实性或囊性髓内良恶性肿瘤或完全表面的病变,如骨旁肉瘤。常为骨外软组织肿块迅速发展的标志。在临床x线平片上,楔形针状骨膜反应常为均一密度,很少看到针状。而且临床x光平片很难区分实性,层状或针状反应骨,因为密度集中而使细节不能显示。x光片上实性骨膜反应组织学上可为几乎实性或层状,致密针状反应骨,或三者混合。层状常向针状中断骨膜反应转化,并提示骨外面形成速度加快。3.混合型骨膜反应日光放射型骨膜反应常为恶性骨样组织,仅部分为反应骨,每一条致密针状骨膜反应粗细不一,排列方向从髓内某一点为圆心向四周放射状排列。组织学上每一根骨针为反应骨和肿瘤或两者混合,在骨肉瘤两个骨针之间透亮区为骨肿瘤细胞和细胞基质占据,基质常为软骨性和肌性,越靠近骨皮质,其密度越高,在骨皮质反应骨与肿瘤相混,形成最早。连续系列x光片观察可见骨针从骨皮质向皮质外肿块不断骨化,不能误认为是肿瘤深部反应骨形成。皮质外肿块逐渐变为致密,日光放射状骨膜反应可以消失,日光放射状骨膜反应高度提示骨肉瘤。但不是特征性,因为其他肿瘤如成骨转移和血管瘤也能见到。混合型骨膜反应,为前述各种骨膜反应的转化和混合存在。在一个慢性骨病变表面出现骨膜反应(除外病理骨折)常提示活性增加,同样在一个病灶同时出现慢性和生长快的骨膜反应常提示生长加快,如良性病变恶变。应强调骨膜反应的x线表现多种多样,可以为单层,多层,葱皮样,花边佯,针状和 codmam三角等。骨膜反应形态上的差异是骨膜成骨过程中生长快慢不同和骨小梁排列不同所致,是病变恶性程度和病程的生物标志,但对鉴别诊断意义不大。各类骨肿瘤,骨结核,骨髓炎,骨折和其他疾患所产生的骨膜反应,并无本质区别。因此,单凭骨膜反应不能做为定性诊断的依据。但骨膜反应一般意味着骨质有破坏或损伤,骨外其他系统的病变亦有引起骨膜反应者。因此,凡有骨膜反应,则说明骨内或体内必有病变(发育期儿童可以出现一过性骨膜反应)。例如炎症或肿瘤在骨髓内浸润时,可不破坏骨结构,但却出现骨膜反应。肺癌或其他系统肿瘤也可有骨膜反应。(九)病变生物行为方式骨肿瘤生物行为方式有三种,即溶骨性、成骨性和混合性。骨破坏形态和生长速度ia,地图样破坏边界清有硬化ic,地图样破坏边界模糊ib,地图样破坏边界清无硬化ii,虫蚀状破坏皮质骨图5.溶骨性破坏的各种形式ia为地图状破坏有硬化边,ib,为地图状破坏边界清楚无硬化边,ic为地图状破坏边界不清。iia为松质骨虫蚀状破坏,iib为皮质骨虫蚀状破坏。iii为浸润型破坏。1.溶骨性病灶,为局部骨结构和骨密度的丢失,轻度骨密度减低是所有病变中最难发现的,尤其是松质骨,一般需有30~50%骨小梁消失,x线平片才能发现。骨皮质破坏慢,但由于对比明显容易被发现。还应注意骨肿瘤的骨破坏不是肿瘤细胞直接作用的结果,而与增大肿块产生的压力或主动充血引起宿主破骨细胞反应有关。破骨细胞活性超过成骨细胞活性,结果x线平片上出现破坏区,溶骨破坏有三种形式,但有不同程度混合,各种破坏形式主要反应肿瘤生长速度,而对组织学诊断无多大帮助(图5)。i型:地图状破坏。这种溶骨破坏边界清楚,移行带(由肿瘤到正常骨的分界)窄,其边界可为弧形,分叶状或花边状,可单房或多房(皂泡样)。i 型破坏提示肿瘤生长慢,根据生长速度和形式可分三个亚型(ia,ib, ic),从ia到ic生物活性增加。ia、地图状破坏有硬化边;ib、地图状破坏无硬化边,但边界清楚;ic、地图状破坏,边界不清。ia常代表良性病变生长慢,如囊肿,内生软骨瘤,非骨化纤维瘤,软粘纤,软骨母细胞瘤,brodie脓肿和骨纤。生长慢反应骨形成硬化缘为ia特点,硬化边可厚可薄,组织学上为病灶周围残留骨小梁断端之间有一层板层骨。有些硬化边外缘逐渐移行为正常骨,外缘模糊,常为慢性骨髓炎、brodie脓肿,有时见于嗜酸性肉芽肿,病理上为周围骨小梁增粗(附加增厚),在增厚的骨小梁间常有慢性,轻微炎症反应。ib型也称"穿凿样"破坏,边界锐利(移行带窄),但无硬化缘,骨小梁残端可达肿瘤边缘,所见病变与ia相同,如巨细胞瘤,骨囊肿,软骨瘤,软骨母细胞瘤,软粘纤和骨纤。但生长速度比ia略快,骨巨细胞瘤为典型ib ,x线所显示边界即为肿瘤真正边界。骨干肿瘤限于骨髓内时x线平片不能发现,因为此处无骨小梁显示其边界,只有到破骨或成骨活动引起附近骨皮质改变,骨膜反应或肿瘤基质钙化时才能被发现。ic为局部浸润过程,在溶骨破坏边界,肿瘤扩展到骨小梁之间,边界不清,此ib ,的移行带宽,比ia 、ib生物活性大.此种破坏常见于巨细胞瘤,骨肉瘤,纤维肉瘤、软骨肉瘤,活动性软骨瘤和软粘纤。ⅱ型:虫蚀状破坏。为多发散在小破坏区(小筛孔样),大小不一(2-5mm)。先单个发生,可有融合,见于松质骨或/和骨皮质,早期发现有困难,尤其是有骨疏松时。常见于恶性肿瘤,如网织细胞肉瘤,骨肉瘤,软骨肉瘤,纤维肉瘤,小圆细胞瘤(ewing氏瘤)和骨髓炎。iii型:浸润型为皮质内浸润型破坏,多发,大小一致(小于lmm),卵圆形,透亮区或透亮线。由破骨细胞的切割锥(cutting cone)作用形成骨皮质隧道样破坏,类似正常haversian系统改建的吸收阶段异常加速。可见于多种疾病,包括肿瘤性,机械性,感染性和代谢病。只要破骨细胞的切割锥作用引起的隧道样改变加快,就会出现进行性骨皮质透亮区,可由肿瘤或炎症侵润引起。大部分是由于血运异常所致,各种原因引起的骨皮质浸润型破坏,放大照相和标本x线照相表现一样。如为肿瘤性,则为恶性程度最高者,如圆形细胞(ewing氏瘤),网状细胞肉瘤,纤维肉瘤和恶性软骨肉瘤及血管肉瘤。混合型破坏,或破坏形式改变。在同一个病灶内同时出现ia,ib,ic,ii或iii型中的任意两种形式破坏,即为混合型,而且提示局部生长加快,当病灶变为活跃,恶变,或骨折时可出现混合型破坏,同样肿瘤压力和主动充血为其主要因素。还应注意生长特别快的肿瘤可很快弥漫扩展到整个髓腔,而骨小梁形态保持完整,x线平片不能发现,另一种限于骨干髓内病变,也因无骨小梁衬托其边界,x平乎片无法显示,只有等肿瘤增大,压迫内侧皮质骨改变才能发现,这就应该注意,有些骨肿瘤x线早期发现有困难,而ct和mr可以早期发现。2.成骨性病灶由于骨或钙化组织产生过多形成密度增高影,可以为弥漫象牙质样或局限云雾状,包括成骨转移,骨肉瘤和畸形性骨炎。3.混合型溶骨和成骨并存,常见于混合转移癌。(十)肿瘤基质(十一)肿瘤细胞产生的细胞间质为肿瘤基质,包括骨样,软骨,肌肉和胶原等基质。x线平片不能直接显示基质,但基质钙化后可显像,仔细观察基质有无钙化及形态对诊断至关重要。基质可钙化或不钙化,原因不明。不是所有肿瘤和肿瘤样病变都产生基质,不形成基质的骨肿瘤有骨囊肿,巨细胞瘤和尤文氏瘤,有时病灶有混合基质,如骨纤,软粘纤和骨软骨瘤。钙化是指钙或其他无机盐沉积于已有的有机物质上。有三种:1.生理性钙化,主要见于细胞产生的骨,软骨基质;2.营养不良性钙化,发生于退变组织,就见干多种良恶性病变; 3.转移性钙化指继发于代谢病,如甲旁亢软组织钙化。当遇到骨肿瘤或肿瘤样病变时,应仔细检查,可用平片,放大照相,断层,ct等以确定有无基质钙化,mr显示钙化不理想。如果有钙化,应仔细分析钙化形态及形式(看钙化形式是否提示病变为骨性、软骨性或纤维性),因为基质可不钙化,因此一个无钙化溶骨病灶,不能除外骨性,软骨性肿瘤。病灶边缘分析是判断骨肿瘤生物活性(即生长速度),同样骨膜反应分析也是判断肿瘤生物活性的一个指标,而基质钙化的分析有两个主要原因,1.基质钙化的形态可以提示定性诊断,即环形和弧形钙化提示为软骨类肿瘤。相反,肿瘤边界和骨膜反应分析一般不能作出定性诊断;2.基质的x线表现是生物活性的间接指标。例如病人原来x线平片有钙化,后来平片显示钙化消失,即钙化转化为无钙化,表明钙化消失区生物活性改变和增加,应为活检取材点,常为良性或低恶性向高恶性转化。合并感染时可出现钙化向非钙化转化。相反,非钙化向钙化转变少见,不是恶性征象。基质有下列几种:(图6) 骨性基质:x线表现为斑片状致密影,一般平片表现很明显,致密影大,一般大于lcm,有“实性”,“云雾状”和“象牙质样”致密影,边缘可清楚或模糊,但主要是确定骨性基质。鉴别诊断包括骨瘤,骨样骨瘤,骨母细胞瘤,骨肉瘤(图7)。骨肿瘤及相关病变x线平片显示致密影,有三种形式的成骨。一是由肿瘤性骨母细胞直接形成肿瘤骨或肿瘤性骨样组织,如骨母细胞瘤和骨肉瘤。骨纤或骨化性纤维瘤发生化生性肿瘤,.即由纤维母细胞转化为功能性骨母细胞。同样骨梗塞和骨化性脂肪瘤的脂肪坏死可引起非肿瘤性,坏死性成骨。第二种为软骨瘤的软骨内成骨(环形和弧形钙化)。第三种为反应性新生骨,如良性病变的骨膜反应和边缘硬化,这种硬化边有时与慢性感染有关,后两种成骨均为激活的正常细胞所致。软骨基质:钙化有三种(图6),一为细小点状(斑点状),二为小融合区钙化(斑片状),三为弧线样(环形,弧形钙化)为软骨结节周边钙化。非肿瘤营养不良性钙化和缺血性骨样组织可有类似斑点状或斑片状钙化。鉴别诊断包括软骨瘤,骨软骨瘤,少见的软骨母和软粘纤。脂肪基质:骨内脂肪瘤平片一般不能显示,有时可见中央型钙化,软组织脂肪瘤因密度低可以显示,ct 和mr可以清楚显示脂肪基质。混合型基质,典型例子为骨纤,可产生各种基质,如骨纤病灶可以完全溶骨性,也可以表现为轻度到中度纤维骨化(即毛玻璃样改变),有时可完全骨化。骨样基质软骨基质实性象牙样云絮状斑点斑片图6.骨样基质和软骨样基质 图7. 骨肿瘤基质钙化x线表现,上排为骨性基质,下排为软骨性基质.1.实性,2.云雾状 3.象牙质样。i.斑点状,11.斑片状,111.环形和弧形。非钙化基质和不产生基质的骨肿瘤,不产生基质的典型例子为巨细胞瘤。因为钙化机理不清,必须注意有实性,云雾状或象牙质样钙化表示为骨性病变。而出现斑点状,斑片状,环形,弧形钙化为软骨性病变。而非钙化病变的鉴别范围很广。除了不产生基质的病变如巨细胞瘤,骨囊肿,还包括非钙化的病变,如溶骨性骨肉瘤,非骨化骨母细胞瘤,未钙化软骨或纤维类肿瘤。显示基质钙化最好办法为x光平片,ct有时可显示微小钙化,而mr帮助不大。骨基质的分析是肿瘤定性诊断的关键,同时也是肿瘤生物活性的间接指标。(十一)软组织改变软组织改变可以提供许多诊断线索。软组织异常征象包括皮肤移位,肌肉间隔移位,模糊,密度增高,钙化和积气。当骨皮质破坏处出现软组织肿决,常为恶性肿瘤。很明显感染病变因水肿而使软组织弥漫肿胀,肌肉间隙模糊,而无软组织肿块。而肿瘤软组织肿块常为局限密度增高影,边缘可以光滑或模糊,肌肉间隔移位,范围局限明确。在显示软组织改变,mr、ct有明显优势,尤其是mr是显示软组织改变最理想方法。(十二)关节改变仔细观察附近关节改变对诊断非常有帮助。一般来说,肿瘤不突破骨性关节面,不侵人关节腔,不累及对侧骨性关节面。而感染则明显不同,当感染病灶邻近关节时,可以破坏骨性关节面,关节软骨,进人关节腔,甚至破坏对侧骨性关节面。这一原则适应于所有关节,包括骶髂关节和椎间盘。关节间隙狭窄可局限性或均为狭窄,局部狭窄见于退行性变,而均为狭窄见于炎症性关节炎,如类风湿。同时,一些关节病变可类似肿瘤,典型例子如关节下退变的囊性变类似骨髓肿瘤。注意关节有明显退变征象可以区别。还有类风湿,痛风和绒毛结节性滑膜炎。三、化验检查许多化验检查对各种骨关节病变,骨肿瘤的诊断很有帮助。常规检查最少应包括全血计数,血沉,血钙磷,血碱性和酸性磷酸酶,血清总蛋白,还有各种特殊检查。1.血细胞计数。包括细胞分类,血细胞比容,血红蛋白,血细胞计数和其他细胞特点。2.血沉(esr)。许多病变可引起血沉快,是非肿瘤性病变的一个指标,尤其是炎症病变。3.c反应蛋自(crp)。正常阴性,炎症改变或组织坏死可引起crp释放,常比esr变化早,同样非特异性,仅为病理过程的一般指标。4.血钙。血钙位于正常范围内,骨破坏病变或甲状旁腺素活性增加时,血钙升高。5.血磷。也是骨破坏指标和骨活性的重要指数,与血钙水平成反比关系。6.碱性磷酸酶。为一组同功酶,在骨、肝脾肾,肠和胎盘,因为他们在ph为9时活性最高故称为“碱性”。主要临床应用于肝和骨病。骨病变如paget病或转移癌,碱性磷酸酶升高,是成骨活性增加的直接反应。7.酸性磷酸酶。也是一组同功酶,分布于前列腺,红细胞和血小板中,因为ph为5时其活性最强,因此称为"酸性"。引起酸性磷酸酶升高的主要病变为前列腺癌转移和由gauchers病。在前列腺癌,前列腺包膜破裂后,血中酸性磷酸酶异常;如果前列腺包膜完整,即使有前列腺癌,血中酸性磷酸酶水平正常。异常的酸性磷酸酶如骨和软组织中转移癌释放。8.总蛋白。某些骨病蛋白水平常有变化,尤其是恶性病变。血清总蛋白升高常表示为转移或多发骨髓瘤。多发骨髓瘤某种特殊免疫球蛋白过多,健a:g比例倒置,蛋自电泳可出现lgg或lga峰。40%病人尿中可出现本周氏蛋白。9.骨髓穿刺。骨髓或活检对骨髓瘤的诊断非常重要。应该强调在骨肿瘤诊断中,临床、x线与病理三结合,而且,各种影像检查方法,平片、同位素扫描、血管造影、ct、mr等各有优缺点,应合理应用。
磁共振成像设备的技术进展一、3.0T设备趋于普及与实用化 2000年RSNA设备展览上作为MR发展热点之一提出的3.0T设备于2001年已可陆续供货。目前在市场上可能提供3.0T设备的厂家有GE、 Siemens和philips。到目前,除在头部的应用外,三家3.0T设备在腹部和其他部位的临床应用也先后获得FDA批准。全球至11月底已订货或 装机46台(均为GE公司产品),中国目前已有两家医院(北京天坛医院、上海华山医院)装机和订货。 3.0T的磁体有全身通用机(三个厂家均有)及头部专用机(Siemens),全身通用机的磁体一般较长(如 Siemens为2.0m),Philips开发了1.57m长的短磁体型,重量仅 5.5吨。Siemens的头部专用机磁体长度为1.5m。 迄今,3.0T设备的信号采集应用的是体线圈,尚无专用的表面线圈。但是以GE公司展出的设备为例,3.0T设备应用体线圈采集的图像已具有极好的信噪比和分辨力,明显优于1.5T设备的图像质量。 二、7.0T的设备已开始研制作为下一代MR设备发展的理念之一。 GE公司已宣布正在研制7.0T的设备。7.0T的磁体已可工业生产,现有的样机梯度场强可实现50mT/m、SR200 63cm ID有效屏蔽和 100mT/m、SR500 38cm ID有效屏蔽的可移动梯度。具有双通道射频系统,可升级为70-300MHZ的8通道系统。8个通道500MHZ的接收系统,可升级为32个通道。目前, 对7.0T设备的优、缺点及发展前景与市场趋势尚不能具体评价。 三、开放式磁体的发展趋势 自2000年RSNA上推出中场超导MR设备以来,几家具有此类设备的公司均已有自己的设备市售 (GE0.7T;Philips0.6T;HitaChi0.7T;Siemens1.0T)但市场趋势似乎不像预期的那么强。而低场开放式设备的市场状 况一直较好,其中 0.35T者也有超导型设备(Toshiba,GE)。随着高、中场设备的技术不断移植到低场开放型设备,低场设备的功能与图像质量也不断改善,是为MR 设备中具有较好的性能/价格比的主流机型。此外,像GE公司设计的0.5T双磁体开放式设备仍有一定市场,另有一家较小的公司也有类似的机型展出。 一些公司对“开放式”的概念提出了更新,即短磁体型(紧凑型)设备,如 Philips的1.5T(原 Marconi产品)磁体仅140cm长,另一些不同场强的专用磁体长度也很短,这些磁体若能进一步缩短,则已类似于CT的扫描架的宽度,从实际意义上也 当属于“开放型”设备。 四、中场设备的发展趋势 MR设备市场中,常规(非开放式)的0.5T的机型已经退出市场。在 3.0T设备趋于普及的背景下,1.0T的MR设备由于几乎具有1.5T设备的大多数功能及更好的性能/价格比,有望将来取代1.5T的设备与3.0T或更高场强的设备匹配配置。 五、专用MR设备 除上述Siemens公司开发的3.OT头部专用机之外,各公司用于关节、心脏、血管(特别是肢体血管)等部位的专用MR设备已陆续有市售,其中有不少是 由其他的较小的公司独立开发的小型专用MR设备。GE公司收购Fonar公司的一种新型立式开放式设备,场强0.6T,可让病人站立成像,或卧位成像,尤 有利于一些部位的功能位显示。 六、降噪措施 降噪问题已是所有厂家在磁体设计中普遍关注的问题。通过在磁体内置真空层、减少涡电流及应用缓冲材料,大多数设备的噪声水平可降至以往的40%左右。 七、梯度磁场与切换率 梯度磁场与切换率的提升是各家公司、各种类型MR设备在允许的条件范围内不断改进的方向之一。本年度GE公司推出了可实用的双梯度技术,即梯度场与切换率 分别由两个梯度线圈决定,小线圈的梯度场/切换率为 40mT/m,150mT/m/ms;大线圈的梯度场/切换率为23mT/m,80mT/m/ms,两个梯度可据视野(FOV)不同自动切换,FOV超过 40cm时自动改用大线圈。据GE公司介绍,至2001年末全世界可装机75台。Siemens公司 3.OT设备头部专用机的梯度场/切换率可达68mT/m,180mT/m/ms。 八、线圈 今年首次推出了具有8通道的阵列射频线圈(GE),着眼于优化射频信号。此外,各公司对表面线圈均有更新的设计,如与一体化自由组合线圈 (philips)等。一些小的专门开发线圈的公司也有各类可与各种MR设备匹配的各类专用线圈展出,如全身的柔性阵列线圈、特殊的小关节线圈等。以往, 对phasearray译为“相控阵”,在MRI领域(及超声领域)并无相位或期相控制之内涵,而是指使多个采集线圈适当排列,来优化采集的信号,故宜译 为“阵列“”线圈更为达意。 九、SENSE(sensitivity encodingtechnique)技术普及 SENSE技术又称 ASSET(array Spatial sensitivilty encoding technique),是利用较高的局部梯度磁场,在K-空间增加采样位置的距离, 从而减少K-空间的采样密度,在小视野(FOV)内通过专门的重建算法,在保持空间分辨力不衰减的情况下、使采集时间减少的一种快速成像技术。去年的 RSNA上作为一种新的技术推出后,目前各厂家的产品几乎全部采用了此技术(名称有所不同,如 GE公司称为ASSET)。最早应用SENSE技术的Philips公司已将此技术配备了0.23T-3.0T的全部设备,采集速度可达到50层/12- 15秒。 应用SENSE技术最初可使成像时间减半,最新的技术已可使采集时间提高4倍,而且有望提高9倍。此外,SENSE技术还可降低检查中的噪声。 十、功能的扩展 (一)前瞻性采集与处理方式 各公司不同程度上开始采用前瞻性采集与处理方式代替传统的手工设定采集方案及作回顾性后处理的方式,尤利于和网络化技术兼容。以Siemens公司的设计 为例,一旦病人来到MR室,首先根据在线临床资料设定检查方案,然后设备将自动设定采集参数、采集后自动完成重建与重组处理,再根据临床医师的诊断或智能 诊断自动生成报告。大大缩短了整个工作流程,优化与易化了操作。 (二)计算机辅助扫描参数与序列设定 为了易化操作并得到最佳的成像效果,一些设备配置了扫描辅助系统,可以自动设置扫描参数与序列,并可对操作者设置的不恰当的扫描参数提出异议与修改建议。 此外,一些设备还可以以菜单的方式与操作者互动操作,由操作者点击选择的成像目的,由设备设定扫描方案。这对不够熟练的操作者无疑是可保证检查质量的一个 有用的方式。 (三)磁共振频谱(MRS) MRS的主要发展有;3D MRS,目前仍用于1.5T及3.0T的设备(GE);自动MRS,即根据操作者的熟练程度随机切换的、对于不熟练者可以自动设置、对熟练者可提出修改参 数建议的系统(Siemens);除氢质子MRS外,在 3.OT系统已开拓了多种核频谱的功能,目前已可实用者有31P、3He、7Li、13C、19F、129Xe、23Na频谱等。前几年已实现的多体素 MRS等已经在高场设备上普及。 (四)扩散张量成像 扩散张量成像是增加采集方向(6-55个方向),克服成像结构内的水各向异性扩散特征的成像方法,目前主要用于脑白质束成像。由于采集方向增加和分辨力提高,现已可获得三维的白质束图像,且软件已可市售。 (五)功能性MRI(fMRI) fMRI已经在高场设备上普及,最新的进展有:多层显示的脑功能性成像;实时显示的fMRI;3D重建的fMRI等。一些公司已将fMRI扩展到 1.0T的设备。与功能性成像匹配的设施与软件已日趋完善。正在开发的功能还有实时运动检测/校正(轨迹导航运动校正),与阻抗设施组合的线圈(改善分辨 力与覆盖范围);影像融合(与弥散张量影像和MRA)及K-空间螺旋采集技术(提高时间分辨力和减少磁敏感性伪影)等。 (六)其他功能的拓展 MR心肌灌注成像(含应力性灌注成像)已经普及,且在部分厂家已将其推广到 1.0T设备上;采用 K-空间螺旋采集的MRA可获得极好的冠状动脉显示,且可行3D重建;MRA已可从以往的10-20秒完成发展到亚秒内完成,故可作透视显示,尽可作2D -3D显示的随机切换;由于MR 设备的B值已可高达10000,故在多向采集的基础上可实现更好的弥散 -张量性成像;“部分图像冻结”技术是在膈肌导航门控条件下对某些运动的器官以静态方式显示的技术,尤适于心脏与冠状动脉的观察; Hitachi公司研制了一种激光治疗控制系统,在激光治疗中(大多为介人性治疗技术),利用温度形成的相位差来监视局部温度,以控制激光治疗过程。心脏功能分析以往为脱机处理,现已可行在线的快速评价和功能、形态的动态显示。 (七)推进器(prope11er)技术 实际上是周期旋转重叠平行线(采集)伴增强重建(Periodically Rotated Overlapping Parallel Lines with Enhanced Reconstruction)技术的缩写。该技术对不能合作的病人预设移动校正,包括一致性K-空间采样方式与多向(横向、旋转)运动校正,以获得更好 的影像质量。 (八)联机一体化设计 继以往已实现的 CT+C型臂X线机、MR+PET的一体化设计后,今年推出了MR+大型C型臂血管机一体化的设计,可将血管机与MR设备同置一室,同一病人可连续完成两种检查和/或处置。 十一、MRI下一阶段发展的动态 (一)螺旋MRI 系一种新的采集方式的设想。检查中,可行类似CT扫描的自动进床,采集到的信息可行快速成像,在1.5T的样机上可以于2.5分钟内显示5个全身冠状层面。 (二)阵列线圈 是优化采集信号的重要部件,以往出于技术与成本的限制 ,每个线圈通常设置2-4-8个通道。新发展的阵列线圈,特别是用于全身大范围采集者,可以设置8—128个通道。 (三)心肌延迟渗透成像。
水分子弥散动力学在脑部的应用,同样适用于身体其它部位。由病理进程所导致的限制性弥散使相应组织在弥散加图象上被“点亮”,其“亮度”足以将周围的正常组织区分开来。sharp and children’s mri center的russell博士正在探求在所有腹部成像中由水分子布朗运动所致的变化规律。对于在某些体不mri应用来讲,全身dwi可用于辅助检测那些在t1-、t2和对比增强成像中观察不到的病理特征。通过采用结合sense技术的快速弥散加权epi序列,应用短时屏气(short breath holds),解决了诸如磁敏感伪影及运动伪影一系列技术难题。在sharp and children’s mri center,弥散加权成像在腹部-盆腔检查中是一个非常有用的工具。由于缺乏对dwi技术的了解及其在体部成像存在某种程度的技术局限,放射学家们并灭侑将弥散加权成像术应用到更广阔的领域中去。sharp and children’s mri center的内科主任russell博士说,“全身弥散加权成像术是一项对腹部和盆腔内肿瘤及炎症均可检测的全新技术。首先,腹部dwi是确实可行的;其次,所得图象对于临床诊断非常有用。”2004年3月,飞利浦公司的临床科学家a论jones对sharp and children’s mri center进行了一次访问。在这期间,中心的放射学家逐渐了解到全身dwi在腹部和盆腔成像中的应用。low博士应用achieva 1.5t mr对一个患者进行dwi扫描,并根据结果诊断其患有肝癌。“我们开始学着对弥散加权图象读片,但起初很难确定它们是什么”,他回忆说,“最终我们认识到所看到的是肿大的淋巴结,它们就像电灯泡一样显眼。我们以前从没有关注过这一情况。在这个病例中,图象的对比度和淋巴结的显著性十分惊人。在我们以往的常规成像术中,淋巴结和周围组织往往难以区分。”一张dwi图像相当于1000幅常规图像low博士很快注意到,对于那些为了检测极细微对比差异而需要查看1000幅或更多幅标准t1-和t2-加权像,动态增强及或多平面图像进行诊断时,全身dwi图像完全可以加速其读片速度。之后,sharp and children’s mri center在腹部和盆腔检查方案中添加了dwi序列,并验证了上述观点。“弥散加权图像将我们的注意力确实集中到那些异常区域,”博士解释说,“很多情况下,我在查看弥散图象时,首先看的是哪些部位是亮的――而这些部位就是弥散增强的区域;然后再回国头来查看同层面的常规图象。这种方式使我能更快地找到异常部位――尤其是淋巴结。dwi毫无疑问是可用于检测淋巴结病变的序列。”low博士还补充说,由于小淋巴结很难和临近的软组织区分,因此dwi对小淋巴结的检出具有很高价值;同时,dwi有时还能显示不易被发现的较大结节团块。而在常规mr图象中,这些组织往往又不会引起人们的注意。还补充说,dwi序列的另一个优点在于可以防止潜在的假阳性干扰。他说:“比如,有时您可能在t2w图象中发现一处可疑病变,但在弥散加权图象中却可以看到,它是完全正常的组织。”短时屏气操作增加了dwi的可行性为了解决成像过程中运动伪影的干扰,low博士选择了屏气方案,在achieva 1.5t mr采用快速dwi成像序列。他说,有些研究者倾向于采用增加信号平均次数(nsa)(例如每个位置6-8次)成像术来降低运动伪影的影响,但是屏气成像术的实际效果似乎要更好些。“采用单次激励epi的弥散加权成像非常快速,在20秒的屏气时间内即可完成腹部扫描,再有另一20秒的屏气又可完成盆腔扫描。”他解释道,“与高nsa dwi成像相比我们的方法可以快速简单地将dwi序列作为附加序列添加到常规成像方案中,由于采用了屏气操作,从而使我们获得了大量的额外信息。”为了进一步提高信噪比,最近几个月low博士还采用了最新16通道sense torso线圈。他说,“这一线圈看上去相对较小,但其覆盖面很大。如果我们仔细给它定位,就可较轻松的覆盖整个腹部和盆腔,达到48至50厘米。”作为开拓者的dwi尽管一些研究者一直依赖adc值来判定肿瘤的良恶性,然而,在sharp and children’s mri center的dwi诊断中,adc值主要是作为一个标识,以指出某处可能存在有问题。博士认为:“弥散成像也有局限性,其中之一就是会使许多组织背景特征变得模糊,当弥散图象出现一个很大的亮点或暗点,就很难作出判断。那么,与解剖学图象进行关联对照就显得尤为必要。我们通过pacs系统查看所有序列的图象,并将dwi和其他序列图象进行对照研究,作出最后的诊断。”相对于对dwi原始数据进行后处理生成的mip图象,low博士更愿意查看源图象。他说:“这些反转图象确实很吸引人,并且还可以促进技术的发展。但是,原始图象――无论是ra图象或是dwi图像――呈现的都是原始数据,而mip并不?知道?信号强度最亮的象素区域是一个肿瘤,如果刚好在肠道产生t2*透过效应(shine-through)现象,mip仍会将其映射成亮信号。”dwi可用于多种腹部及盆腔病变的检测dwi帮助low博士和他的同事检测到一些特殊疾病(除了淋巴结病变),包括腹膜肿瘤,胰腺癌,肝癌和胃肠道肿瘤。“对比增强扫描能很大程度帮助我们检测到腹部肿瘤,而dwi有时却能帮助我们区分出腹部复杂的毗邻关系――如将肠道与腹膜肿瘤及肠系膜肿瘤区分开来。”他说,“在扫描直肠肿瘤时,我们希望获得高分辨率的图像,如果肠管有溃疡存在,就很难区分肿瘤和溃疡病灶。如果采用dwi,肿瘤会显示极高的高信号,同时也可观察到肿瘤周围异常的淋巴结。”为了提高肝脏成像效果,low博士对标准dwi序列做了一些修改,主要是将 b值设定为20,以该序列替换掉t2w序列,从而获得名为弥散加权而实为t2w的序列,实质上产生了一个黑血序列。“所有的血管都变黑,而图像的其余部分基本由少量弥散加权信号和多数的t2w信号组合而成。”low博士解释道,“我很喜欢这个序列,它可以清楚地显示出较小的血管周围肿瘤。”但对于其他成像方式来讲,low博士将b值定为500(通常脑部检查的b值为1000)以限制伪影的干扰。“即便如此,仍然存在一些t2*shine-through;在dwi中许多肠道结构的信号减弱了,但仍存在一些腔内高信号的区域。但不管怎样,如果你将弥散加权成像与其他成像技术进行对比,你总能得到所需的实际病变情况。”增加更多对dwi的了解是扩展全身应用的关键通过将dwi应用到腹部和盆腔病变的检测,sharp and children’s mri center获益良多,因此,low博士预测,通过增强对dwi的了解,dwi的全身应用将会快速增多。“一旦医生们了解到一项技术的优越性,随后就会应用于临床,”他说,“接下来,就是简单的插上电源,开始运转机器。当然,医生们需要学会如何解释他们所看到的,因为dwi图像的交叉状分支及明暗对比模式不同于医生们以前的读片习惯。”
近半个世纪以来,恶性肿瘤的治疗取得了极大进展,可以说已经进入了综合治疗时代。综合治疗就是根据病人机体状况、肿瘤病理类型、临床分期和发展趋势等,科学、合理、有计划地应用现有的手术、放疗、化疗、生物治疗、中医药治疗等手段,以期最大幅度地提高肿瘤病人治愈率并改善病人生活质量。 恶性肿瘤的综合治疗是目前肿瘤治疗基本原则,它体现了多学科的协作与补充,也是提高恶性肿瘤治疗效果的有效措施,代表了当今肿瘤治疗的合理模式和未来发展方向。近年来,医学模式已经由单纯的生物医学模式转变为“生物—心理—社会”医学模式,由经验医学转变为以证据为基础的循证医学。这一指导临床医学实践的新模式,在中国已得到大力推广和初步应用,在肿瘤的综合治疗中起到重要指导作用。 同时,由于发生在不同个体、相同类型的肿瘤生物学行为也存在着极大的差异,因此需要针对每一个恶性肿瘤患者,按照循证医学的原则制定出科学、合理的个体化治疗方案,从而又发展出了“个体化治疗”这一概念。在实际临床工作中,“循证医学”和“个体化治疗”这两个概念并非相互对立,而是相辅相成、密不可分。 循证医学在医学中的应用 所谓循证医学,指的是“谨慎、准确和合理地应用所能获得的最好的临床试验依据来确定患者的治疗措施”,其核心思想是“任何医疗决策都应基于临床科研所取得的科学的最佳证据”。 随着人类科技的不断进步,在肿瘤治疗领域中,各种新的药物和新的治疗手段层出不穷,由于肿瘤的发病机制以及临床治疗过程的复杂性和多样性,很难确定这些药物或治疗手段的实际临床效果。而盲目滥用昂贵的新药或新疗法不仅会造成医疗资源的巨大浪费,也会给病人带来不必要的痛苦和负担。因此,为肿瘤治疗提供证据非常重要,其意义不仅在于证实某种新药、新方案或新疗法的有效性,还有助于发现肿瘤治疗方面的创新或突破。循证医学认为采用大样本随机对照研究(rct)和所有相关随机研究的系统评估所得出的结论,是证明某种药物、某种疗法有效性和安全性的最可靠证据,是 “金标准”。 在过去很长一段时间,对于某种疗法在肿瘤治疗中的评价,往往是根据实验室或仪器检查结果而忽略了临床的最终结局,在治疗方案的选择上也多以临床医师的经验为依据。但是,近年来研究表明,许多大样本rct结果显示,一些理论上或经验上认为有效的治疗方法,实际上是无效或弊大于利的,而一些看似无效的治疗方法却被证实是利大于弊、值得推广。 更常见的是,许多动物实验与在人体上进行的临床试验得出了完全相反的结果。以非小细胞肺癌的p53基因治疗疗效评价为例,虽然大量体内、外实验显示p53基因用于非小细胞肺癌的治疗非常有效,但是根据2个多中心大样本rct的报告,均不足以证实p53基因治疗非小细胞肺癌的有效性,因此仍不推荐p53基因治疗的临床应用。 大量rct研究的惊人结论使得临床医师不得不接受循证医学,并用循证医学的方法去制定临床决策。同时,临床上对药物疗效的评价也开始引进了循证医学评价系统,不再单纯以实验室检查结果作为评价疗效的唯一标准,而是引入了生活质量、生存期等新的概念;在治疗上不再单纯以肿瘤缩小或消失为唯一目标,也兼顾到了症状的减轻、治疗的不良反应等。目前已出现了许多以循证医学为基础的肿瘤临床治疗指南,为肿瘤的综合治疗提供指导和依据。因此在循证医学面前,任何权威都显得不那么权威,任何专家也都必须根据循证医学的证据来制定治疗的方案。 虽然循证医学要求临床工作中制定任何医疗决策都应基于客观的临床科学研究证据,但它也不是绝对的,并非要求对某种肿瘤给予千篇一律的固定治疗方法,也不排斥经治医师个人经验和良好意愿。相反,它甚至涵盖了全世界有关部门医师的丰富经验和良好意愿。循证医学既讲“冷冰冰”的证据,也讲“人情味”,既依靠证据,也承认医师的个人经验;既保障病人的利益,也维护医师的权利。在肿瘤的综合治疗中,这一点显得尤其突出。 恶性肿瘤个体化综合治疗的原则和要求 循证医学并非万能,它也有一定的局限性,比如对某些少见病、疑难病因病例过少,无法形成大样本rct,因而不能纳入循证医学领域进行研究,而且实际临床工作中,病人情况千变万化,不可能全部都有明确的科学研究结果,从而难以用循证医学来指导。因此,我们又引出了“个体化治疗”的概念。 与循证医学一样,近年来,个体化治疗在肿瘤的综合治疗中也占有越来越重要的地位。大量的临床研究和医疗实践已经证实了肿瘤的个体化特征,不仅发生在不同个体、不同部位、不同病理类型和不同病期的恶性肿瘤生物学行为表现不同,即使是同一部位、同一病理类型和病期的肿瘤,其生物学行为也存在很大的差异。因此,对每一例肿瘤患者,都必须根据具体情况,包括临床因素、肿瘤的分子病理学特点、甚至基因特征等,制定出科学、合理的个体化治疗方案,以期获得最佳的治疗效果。 在治疗肿瘤的过程中,不能眼中只看到“疾病”、只看到“肿瘤”,而看不到“病人”。在治疗过程中,应该始终把病人作为治疗的“主体”、“整体”来看待,治疗方案的制定和实施应随着病人的病情变化及时调整。另外,肿瘤的治疗过程是一个有计划、有步骤、循序渐进的过程,要根据肿瘤的不同时期,明确主攻方向,采用不同的措施,解决这一时期的主要矛盾,真正做到采取的每一项治疗措施都有目标、有根据,同时也要考虑到病人在生理、心理、经济等各方面的承受能力,并保证病人的受益,这就是恶性肿瘤综合治疗方案个体化的基本原则。 恶性肿瘤治疗中循证医学与个体化治疗原则的综合应用 在恶性肿瘤综合治疗方案的个体化中,不应忽略的是,肿瘤治疗个体化方案的制定必须以循证医学证据为基础,也就是说,二者是相辅相成、相互补充的,循证医学要为个体化治疗提供依据,而个体化治疗则应以循证医学为前提。脱离了循证医学的指引,个体化医疗就变成了纯粹的“经验医学”,失去了它应该具有的科学性和合理性;而一味地追求循证医学证据,只注重治疗的规范化,忽略肿瘤治疗中的个体化,肿瘤的治疗又容易走入死胡同,导致部分病人的过度治疗或不当治疗。所以说,在临床工作中,必须将循证医学和个体化治疗结合起来,按照循证医学的要求谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,结合病人实际病情、临床医师个人专业技能和临床经验,同时考虑到病人生理、心理、经济承受能力和意愿。这三者的完整结合才能正确地制定肿瘤的综合治疗方案,最大限度地保护病人的利益,并取得最理想的治疗效果。 随着分子生物学的不断发展和分子靶向药物的出现,肿瘤的分子病理标志在肿瘤的治疗中也凸现出了重要的意义。在这方面,肿瘤的个体化特性表现得愈加淋漓尽致,不但不同肿瘤的分子病理标志存在极大的区别,即使是患同一种肿瘤的不同个体之间、甚至同一个体的肿瘤发展的不同阶段,肿瘤的分子病理标志也存在着不同。尤其是近年来,分子靶向治疗已经成为了肿瘤治疗的热点和主要发展方向,而这种治疗主要就是以肿瘤的分子靶位作为基础的,必须根据病人的分子病理检测结果进行治疗方案和药物的选择。 例如,目前大量的临床研究已经证实,抗her-2单抗曲妥珠单抗对于晚期乳腺癌、抗egfr单抗西妥昔单抗对晚期结直肠癌有很好的疗效,但乳腺癌病人的病理标本检测her-2强阳性才是应用曲妥珠单抗的适应证,而结肠癌的病人应用西妥昔单抗的前提也是病理标本检测egfr须为阳性。 另外,通过对大量临床研究结果的综合统计、分层分析,可以更明确地了解某种药物或治疗方案对何种肿瘤更有效,或它的有效性受到何种临床因素的影响,对个体化治疗提出更好的建议。例如,我们通过对大量有关吉非替尼治疗肺癌的文献的分析,可以知道吉非替尼对于肺癌的疗效是东方人优于西方人、女性优于男性、肺腺癌优于鳞癌、不吸烟者优于吸烟者。根据这些结论,我们在选择治疗方案时更具有倾向性,而这样制定的治疗方案,往往疗效也更好。简言之,循证医学为肿瘤综合治疗个体化方案的制定提供了方向和指导,而个体化原则在寻找循证医学证据过程中也是不可或缺的。 循证医学和个体化医学都是目前医学中的重要模式,它们对于临床医疗工作都有着重要的影响,二者之间是互为指导、密不可分的。作为现代肿瘤专科医师,必须掌握这些概念并在实际工作中努力贯彻,才能制定合理的肿瘤综合治疗方案,最大限度地保护病人的利益,争取最佳的治疗效果。
磁化转移(magnetization transfer,mt)是近年来推出的mr成像新技术之一,该技术通过物理方法增加图像对比度或制造一种新的对比。一、磁化转移技术的基本原理对于一般组织来说,mr成像的对象实际上是水分子中的质子。水分子有自由水和结合水之分。所谓自由水是指不依附于蛋白质分子,且自由运动充分自由的水分子;结合水是指依附于蛋白质,其自然运动受到限制的水分子,即蛋白质水化层的水分子。蛋白质分子及结合水中的质子进动频率范围很宽,且t2值很短,所以对mr图像的信号几乎没有直接贡献。mr成像时,一般都以自由水中的质子进动频率作为中心频率,如果我们在mr成像序列(可以是gre序列或se序列)前,给组织施加一个偏离中心频率约1000~1200hz的饱和脉冲,那么自由水中的质子不被激发,而蛋白质分子和结合水中的质子将受激发而获得能量。蛋白质分子和结合水中的质子从射频脉冲得到的能量将传递给其周围的自由水,我们把这种能量传递称为磁化转移。由于磁化转移,获得能量的自由水将被饱和,当mr成像真正的射频脉冲来临时,这部分水分子将不再能受到能量,未被饱和的自由水才能受到激发。几乎各种组织都含有一定量的蛋白质和结合水,由于mt预脉冲的施加和mt现象的存在,这些组织中的自由水将不同程度产生饱和效应,因此组织的信号强度将不同程度降低。各种组织中蛋白质和结合水的含量是不同的,mt效应造成的信号强度衰减程度也将存在差别,这种由于磁化转移现象造成的对比被称为磁化转移对比(magnetization transfer contrast,mtc)。施加mt预脉冲后,正常骨骼肌的信号强度约衰减60%;脑白质约衰减40%;脑灰质约衰减30%;血液约衰减15%。在某些疾病的早期,一些病变中自由水含量变化不大,因此在常规t1wi和t2wi上常无明显的信号异常,但如果病变组织与正常组织间的蛋白和结合水含量出现差别,利用mt技术则有可能发现病变。二、mt技术的临床应用目前mt技术在临床上多用于神经系统,主要有以下几个方面。(一)用于tof mratof mra技术利用血液流入增强效应制造出流动血液与静止组织之间的对比,因此背景组织信号的抑制非常重要,利用常规tof mra技术,背景组织信号往往抑制不充分,直径小的血管因与静止组织间对比较差而不能显示。利用mt技术后,静止组织的信号被更好地抑制,而血液信号衰减程度很小,因此增加了静止组织与血液的对比,使小血管得以清晰显示。但是mt预脉冲需要占据tr间期的一段时间,因此施加mt技术后,tr需要延长10~20ms,从而扫描时间相应延长。(二)用于增强扫描mt技术可以抑制组织的信号,但mri对比剂可以缩短组织的t1值,而且其短t1效应作用于自由水,与mt技术对组织信号的抑制无关。施加mt技术后,增强组织的信号衰减不明显,而未增强组织的信号得以抑制,因此增加了两者的对比,使一些轻微强化的组织得以更好显示。有研究发现,施加了mt技术的单倍剂量脑增强扫描图像的增强效果与三倍剂量不施加mt技术的增强扫描图像接近。需要指出的是,有些病灶使用的mt技术后,在没有注射对比剂前其相对信号可能增加而呈现高信号,这一点在评价施加mt技术后的增强图像时需要注意。最好在进行施加mt技术的增强扫描前,先进行施加mt技术的平扫,以便对照。(三)磁化转移率的应用在保持其他成像参数完全一致的前提下,进行不施加和施加mt技术的mr扫描,利用感兴趣区对同一部位的信号强度值进行测量,可以计算磁化转移率(magnetization transfer ratio,mtr)。mtr =(si-simt)/si,式中si表示未施加mt技术图像上组织的信号强度,simt表示施加mt技术后组织的信号强度。也可利用计算机对所有图像进行计算得到mtr图像。mtr目前多用于多发硬化(ms)和阿滋海姆氏病(ad)的研究。据研究发现,与正常脑白质相比,ms病灶的mtr明显缩小,平均为25%左右(正常脑白质约为40%)。对ms病人t2wi上表现为正常信号的脑白质进行的研究也发现,这些脑白质的mtr也有明显缩小,可见对于ms的检查mtr比常规mri更为敏感。对早期ad病人的研究发现,ad患者海马和海马旁回的mtr均较对照者显著下降。
肝脏除了裸区,胆囊床和肝门外均有脏腹膜覆盖。该腹膜邻近结构有膈腹膜,小网膜,肝圆韧带等。腹膜下的流体动力学依赖于肝周间隙的解剖,重力和膈下负压,从而会影响发生于此的炎症或肿瘤。该间隙的病变包括异常气体,脂肪性肿块,在ct上产生液体密度的病变和软组织肿块。例如在fitz-hugh-curtis 综合症(fhcs)看到肝包膜有强化,提示有炎症反应。各种病变会通过直接侵犯,腹膜下蔓延或沿淋巴管蔓延而使肝周围韧带受累。正常肝周间隙的解剖知识和病史,ct征象的结合有助于放射科医师做出正确诊断。介绍腹膜腔内通常有少量浆液,大约50~100ml。浆液的分布决定于肠系膜的折返,腹腔内的隐窝,重力作用和静水压。正常时膈下静水压是负压,在吸气状态下会更低。这是因为吸气时肋骨的侧运动使上腹部增加的空间要比膈面下移使上腹部减小的空间大得多。腹膜内静水压和隐窝解剖位置的改变使得浆液经体腔向膈下偏移积聚。浆液的分布在腹膜腔内炎症和转移性病变的蔓延中起了很大作用。因此,肝周脓肿,肝周围炎,种植性肝周转移并不罕见。各种病变会通过直接侵犯,腹膜下蔓延或沿淋巴管蔓延而使肝周围韧带受累。在这篇文章我们介绍肝周结构的解剖和病变特征。讨论的专题包括有产生气体密度的病变,产生脂肪密度的病变,液体的聚集,肝周感染,腹膜肿瘤和腹膜下病变。解剖概论肝脏除了裸区,胆囊床和肝门外均有脏腹膜覆盖。该腹膜邻近结构有膈腹膜,小网膜,肝圆韧带等。镰状韧带是上腹前壁和膈下面连于肝上面的双层腹膜结构,在膈下将肝裸区与周围结构分开。镰状韧带的左层延续为左冠状韧带的前层,继续延续为左三角韧带。右层延续为右冠状韧带的前层,继续向下延续为右三角韧带。右三角韧带的后层在下腔静脉沟前面后移行折返为小网膜的前层。左三角韧带的后层折返为小网膜的前层。肝周间隙被这些韧带分割为多个间隙。肝上间隙借镰状韧带分为左肝上间隙和右肝上间隙。两侧的肝周间隙都通过三角韧带分为肝上前间隙和肝上后间隙,这些间隙是相通的。左肝下间隙以小网膜和胃分为前方的左肝下前间隙和后方的左肝下后间隙,后者即网膜囊(小腹膜腔)。网膜囊(小腹膜腔)通过温斯娄氏孔与腹膜腔相通。产生气体密度的病变气腹自发性气腹往往是空腔脏器穿孔的结果,急需外科手术处理。空腔脏器穿孔可由消化道溃疡病,创伤性变,炎症,肿瘤和医源性因素等引起。腹内游离气体可见于腹腔,但在肝前最常见。气腹很少见于良性病变,例如肠破裂积气,纵隔积气向下延伸,或扩张肠袢的漏出。因此腔外气体并不总是肠穿孔的特异征象。ct通过窗宽技术,可作为检测气腹和定位的参考标准。ct还利于检测壁内或腔外的病变,例如肠壁增厚和脂肪线,帮助判断游离气体的来源。然而,考虑到费用和辐射问题,怀疑有气腹时并不总是首选ct。卡拉兹氏征(间位结肠综合征)即指肠管介于肝膈之间,有临床症状。据报道该病全世界患病率为0.025%-0.28%。结肠活动度增加,肝体积缩小,悬韧带松弛,膈神经麻痹,甚至是肥胖都会使肠袢移位至正常的肝间隙。膈下肠管内的气体会被误作气腹。ct可很好地鉴别卡拉兹氏征(间位结肠综合征)和腹膜后腔积气。卡拉兹氏征可能会有呕吐,腹痛,腹胀和便秘等一系列症状,需要治疗时,可采取卧床休息和鼻胃减压等保守疗法。产生脂肪密度的病变畸胎瘤破裂由于有厚厚的包膜,囊性卵巢内畸胎瘤很少会自发性破裂。腹腔内囊性畸胎瘤破裂有两个主要临床表现:即急性腹膜炎和慢性肉芽肿性腹膜炎。前者是由瘤内容物的突然破出引起,后者源于皮样物质的慢性漏出,在临床上更常见。在影像上观察到畸胎瘤壁不连续可诊断为畸胎瘤破裂。慢性肉芽肿性腹膜炎的影像学表现较罕见,包括腹水,网膜模糊浸润,包绕着网膜有炎性肿块。这些征象类似于癌性或结核性腹膜炎。在腹膜腔内观察到脂性植入物可作出诊断。脂肪瘤和脂肉瘤脂肉瘤可源于身体含脂肪的任何部位。它是腹膜后最常见的恶性肿瘤之一。然而,肠系膜和腹膜的原发性脂肉瘤却很少。脂肉瘤和脂肪瘤在影像上甚至在病理上都很难鉴别。腹膜后脂肪包块易和肝周包块混淆。有关glisson囊内假性脂肪瘤的报道很少。据认为是源于结肠脂肪(网膜的附件)的分离片段,其退化并在移居膈下肝上之间时有纤维囊包裹。当假性脂肪瘤凸出于肝表面时,大体观类似于转移性结节。在ct上表现为边缘规则的结节,中心有脂肪密度或软组织密度。近腔静脉脂肪近腔静脉脂肪是指局部脂肪在接近肝静脉汇合入下腔静脉处聚集在正中,在所有做腹部ct的成人中约0.5%形似腔内的脂肪肿块。该改变可能是正常变异,更常见于肝硬化的病人。网膜梗死同胆囊炎,阑尾炎,憩室炎等急腹症相比,网膜的梗死相对少见。其病因学不详,但据报道网膜有异常动脉血供,受腹内压影响静脉迂曲,进餐后血管充血密集。该病好发于右侧,左侧也可见。右网膜血供在胚胎学上的变异使静脉容易形成血栓,从而右网膜也就成为网膜梗死的好发部位。ct显示在网膜有脂肪肿块密度不均匀,混杂有软组织密度影。肝内网膜的填塞在肝胆手术中网膜常作为填塞物,其在术后的病人看似肝内脂肪病变。肝周液体的聚集腹水是腹膜腔内液体的异常增多,75%的病例是由于肝硬化,10%源于腹腔肿瘤性病变,5%是心力衰竭引起。血液,尿液,乳糜,胆汁和胰腺黄疸等较罕见。腹水呈低密度(0—20hu),在性质和病因上不易区分。某些特征性的辅助征象如肝硬化和结节性腹膜增厚有助于明确腹水的来源。ct值高于20hu提示腹腔积血(图9)。急性腹腔内出血是高密度的(20—90hu),几天后由于凝血块的裂解ct值会减低。其他高密度的原因有结节性腹水和消化道或泌尿系统造影剂的渗出[16]。由于结节性腹水含有蛋白和细胞成分,其ct值可高到20—45hu。肝周感染肝周间隙的感染性病变包括肝周脓肿和腹膜炎,脓肿是纤维蛋白渗出物,网膜或邻近的脏器将炎性液体积聚在一起形成的。腹膜炎是腹腔和其内器官浆膜层的炎症。肝周围炎即肝包膜的炎症是一类局限于肝周间隙的腹膜炎。肝周脓肿肝周脓肿的定位取决于腹腔内陷窝的解剖和腹腔压力梯度,可发生于右肝下间隙,右膈下间隙,网膜囊和左膈下间隙。右侧肝下和膈下脓肿的发生率是左侧的2~3倍,原因是由盆腔来的炎症经由右结肠旁沟,而左结肠旁沟较浅,膈结肠韧带限制炎症蔓延。莫瑞森氏陷窝,即最悬垂的陷窝,是肝周脓肿最好发的部位。炎性物质可沿着肝下缘或侧面从莫瑞森氏陷窝扩散至右膈下间隙。肝周结核性脓肿肝周结核性脓肿可在ct上呈中度强化,壁薄,光滑,有小的分隔。该病变也易发生在右肝下间隙,伴有相邻腹膜光滑,增厚,有强化和淋巴结病。胸腹腔内炎症细胞的吸收要通过淋巴管道,由于在右膈下间隙比在左膈下间隙更广泛,因此更容易在右肝周间隙形成继发于肺和腹膜结核病的二次感染。放线菌病放线菌病是一种主要由放线菌引起的慢性炎症。放线菌为主要生长在口腔,结肠和阴道的一类厌氧,革兰氏染色阳性菌。事实上粘膜破裂可使身体的任何部位发生感染。主要特征是在化脓灶周围包绕有致密的纤维组织,个别会与相邻器官形成瘘和窦道。虽然瘘和窦道并不都普遍存在,但在放线菌病的晚期常见到有瘘形成。由于放线菌病的生物学行为具有侵袭性,在ct上可表现为浸润性肿块。在肿块的固体成分中有大量的肉芽组织和致密纤维组织,注射对比剂后可明显强化。肿块有时会呈小的薄环样强化,可认为是小脓肿。因为放线菌株很少经由淋巴系统播散,该病呈广泛的炎性浸润,但并不播散至整个腹腔。放线菌病没有腹水,或很少量。有瘘和(或)窦道,没有或有少量的腹水,区域性淋巴结病,这三者有助于放线菌病和恶性肿瘤的鉴别诊断。包虫病包虫病是指棘球绦虫的幼虫引起的寄生虫性的感染。发生在人类的包虫病有两大主要类型:即囊型包虫病和泡型包虫病,前者主要由细粒棘球绦虫引起,后者主要由多房棘球绦虫引起,后者不常发生。囊破裂后感染而形成肝周脓肿。肝周围炎肝周围炎是指肝包膜的炎症,典型的伴有盆腔的炎性疾病,即所谓的fitz-hugh-curtis 综合症,其原因是盆腔炎症播散到腹腔。典型的症状是突发右上腹疼痛,易与急性胆囊炎和胸膜炎混淆。据报道,在动态ct扫描时fitz-hugh-curtis 综合症表现为沿肝前面持续强化。前期的强化说明感染的肝包膜有增强的血流,延迟期的强化说明包膜早期的纤维化。腹腔镜下见到肝周围炎,宫颈涂片和盆腹腔液体中没有淋球菌和沙眼衣原体,此两项均可证实fitz-hugh-curtis 综合症的诊断。据报道一患系统性红斑狼疮和肝周围炎的病人,其肝包膜也有类似的强化。依据我们的经验,沿肝包膜的强化可发生在任何引起肝周围炎的病变,例如穿孔型胆囊炎,穿孔型肝脓肿,结核性腹膜炎和肝脏的放疗。包膜强化也可发生于腹膜转移癌,斑块状或结节样软组织肿块伴有包膜的中度强化更支持转移癌。此有助于转移癌和肝周围炎的鉴别诊断。某些病如脂肪肝和(或)肝细胞癌经碘化罂粟油治疗后也可有肝包膜的强化。
西门子SOMATOM Definition系统——全球首台双能计算机断层成像(DSCT)系统,开辟了医学成像的新纪元。它改变了目前常规使用的一个X射线源和一个探测器的CT成像系统,通过两个X射线源和两个探测器来采集CT图像。无论患者的自身状况和心率如何,该系统都能进行前所未有的高质量检查。另外,通过双能采集,即两个X射线源以不同的能量设置来工作,DSCT拓展了新型临床应用的范围。该技术可应用于大量临床实践,如肿瘤、神经病、心脏病和急症的诊疗等。 SOMATOM Definition具备以下四方面的重要优势,在市场上的众多产品中将脱颖而出:1.扫描与采集比每次心跳的速度更快 SOMATOM Definition可以对心率过快、不规则以及屏气有困难的患者进行成像,可以在几秒钟之内完成心脏研究。该系统具备业内最高的83毫秒时间分辨率,且不受患者的心率快慢的影响,实现了可靠的心脏图像采集,同时避免服用β─受体阻断剂及迫不得已的多扇区重建。SOMATOM Definition还可以提供无运动伪影的图像,以前所未有的清晰度来显示最细微的解剖细节。该系统的快速扫描可以实现对病变的更准确测量,改善了粥样斑块和支架成像,并增强了功能评估。2. 减半的放射剂量显示完整的心脏细节 尽管SOMATOM Definition系统使用两个X射线源和两倍的能量,但它在心脏CT扫描中的放射剂量是最低的。这是由于其具备很高的时间分辨率,能够在一次心跳过程中采集心脏图像,从而使利用多扇区重建的大剂量扫描方法成为了过去。为了最大程度地降低扫描剂量,该系统可根据心率的快慢自动选择最快的扫描速度。另外,SOMATOM Definition采用了依据心电图的适应性剂量控制——业内最先进的ECG剂量调控技术,最大程度地降低了心脏快速运动阶段的放射剂量。这些技术的综合使用使图像的采集速度提高了一倍,同时即使与能量效率最高的单能CT扫描仪相比,SOMATOM Definition在正常心率条件下的放射剂量也将降低50%。 3. 提供一站式的急症诊疗 DSCT技术能够通过一次最快扫描来完成大量的急诊患者的检查,并可以提供卓越的诊断图像质量。两个X射线源的总能量达160KW,即使在最快的扫描和进床速度下,也能确保极佳的图像质量。SOMATOM Definition的31英寸(78厘米)孔径和79英寸(200厘米)的扫描范围,即使遇到高大肥胖的患者也能进行全身扫描,而常规CT扫描的扫描范围在此情况下将受到限制。当临床需要进行全身检查时,如有复合性外伤或需要全身血管检查的患者,这一点尤为重要。SOMATOM Definition集大功率、高扫描速度以及业内最高时间分辨率于一身,使临床医生能够及时进行危重急诊的检查。 4. 超出成像意义的(双)能量CT DSCT提供双能量的扫描,在一次扫描中生成包含有同一解剖结构的不同的(能量数据)信息,为研究和临床应用开辟了新的领域,例如,DSCT可以分离解剖结构,通过一次扫描直接分别获得骨骼或血管的图像。另外,它还可进一步区别组织类型和描述病变特征,包括心血管CT扫描发现的粥样斑块和肿瘤检查中发现的肿块。2005年9月,SOMATOM Definition已获得美国食品药品管理局(FDA)的510(k) 市场准入许可。全球首台DSCT系统目前已成功地在德国埃尔兰根大学运转。2006年初,SOMATOM Definition将在德国慕尼黑Grosshadern医院(Grosshadern Clinic)、美国明尼苏达州罗切斯特梅奥医院(Mayo Clinic)、俄亥俄州克里夫兰医疗基地及纽约大学医疗中心装机。 自1998年,多层螺旋CT开始了真正意义的起步,主要表现在同步扫描的能力越来越强(4层/圈---6~8层/圈---10~16层/圈---32~40层/圈----64层/圈),扫描速度越来越快(0.5s---0.42s---0.37s---0.33s)图像分辨率越来越高(以Z轴分辨率为例:1mm---0.75mm---0.6mm---0.33mm)。时至今日,CT扫描的速度和分辨率均以达到前所未有的水平,极大程度上满足临床各种需要,那么多层螺旋CT还要继续向128层,256层甚至更多层数发展吗?换言之,CT的发展是否仅有“层数”这个主题?事实上,多层螺旋CT()包括64层及更多层数、排数)的单源CT在临床上一直面临着难以逾越的问题。 1、在高心率及不规则心率情况下无法实现有效的心脏成像(时间分辨率需要低于100ms)当机架旋转一圈时的时间最短达到0.33s时(SOMATOM Sensation CT),就像百米赛跑中无限接近人体极限一样,对机械制造业来说已经达到了一个新的极限速度,其高速旋转的离心力达到28G,心脏成像的时间分辨率达到165ms。我、而为了适应心率的波动情况,特别是在高心率和心率失常的情况下,时间分辨率需要小于100ms,此时相应的机架旋转时间须在0.2s左右,离心力则将达到75G,而这是单源CT难以达到和维持的。 2、一次扫描难以完成整个器官的扫描:目前所有的多层螺旋CT均采用在扫描方向上(Z轴)的多排亚毫米级的探测器组合,单圈扫描的最大覆盖范围仅为20—40mm,难以完成多整个器官的瞬间扫描。尤其对心脏等运动器官的扫描时,其采集方式为螺距小于1(pitch值一般为0.2—0.4)即多实相重叠扫描方式,需要多圈次的扫描来产生容积数据用于图像重建,但是通过这种方式无法观察到整个器官随时间变化的血流灌注情况,而且图像的空间分辨率难以进一步提高到常规X线平片的水平。 3、难以最大的容积覆盖速度和足够的功率来完成搞清晰的成像:现在临床上越来越多的需要大范围、高速度、超薄层的扫描。既往常常不得不在上述三者之间根据实际情况做出选择和妥协,因为单源CT扫描功率有限,即使其功率值越来越大,但是实际的有效功率值和储备值并无明显提高。例如对肥胖病人的扫描常需要加大扫描剂量以取得高质量的薄层图像,但往往需要牺牲扫描速度或范围。 4、对组织结构的区分能力不够:密度分辨率是CT成像的主要优势,也是CT成像原理的基本出发点。对于单源CT来说,密度是其分辨组织的唯一依据。如果失去密度对比,就难以进行诊断和鉴别诊断- 现在,随着双源CT技术在2005年北美放射学会(RSNA)年会上的推出,西门子再次显示其在技术和临床运用领域的革命性创新,从此超越了扫描层数(或探测器排数)的简单累加(这是过去数年内CT技术的主要竞争点),重新定义和诠释了CT的概念。它全面拓展了CT的临床应用,将影像诊断领域推向了一个令人惊喜的高度! 西门子SOMATOM Definition系统是全球首台双源计算机断层成像系统(DSCT,Dual Source Computed Tomography),它改变了目前常规使用的一个X线源和一个探测器的CT成像系统。 SOMATOM Definition具有83 ms 的时间分辨率,不受心率的影响,能够支持所有心率的心脏扫描,完成从急性胸痛的评估到冠状动脉的成像和心脏功能分析。它结合小于0.4 mm的空间分辨率,使得极为细小的解剖结构的高质量成像成为可能。该系统具有78 cm的大机架孔径和成像视野,以及200 cm的扫描范围和高压发生器的功率,可对急症病人实施最恰当的扫描,而不受病人体型或身体状况限制——很重要的一点是,所有这些都是在极低剂量的情况下实现的。此外,SOMATOM Definition 拓展了临床的应用范围,可在数分钟内完成更快、更有信心的诊断。计算机辅助下的直观读片工具能够帮助医生进行早期探测、快速评价以及恶性疾病的密切随访,有时甚至能帮助医生在病人下检查床之前就完成评估。更有意义的是,SOMATOM Definition的优越性将大大有利于发挥先进的临床检查新功能。 工作原理 SOMATOM Definition同时使用两个X射线源和两个探测器来实现时间分辨率、扫描速度和功率的翻倍,同时进一步降低放射剂量。 心脏成像 理想的心脏成像最好是在心动周期的舒张期,而心率越快,舒张期则越短。如果使用单源CT,X射线源/探测器系统就必须在心脏舒张期获得180o的数据投影才能完成图像重建。现在通过双源CT扫描仪,每组X射线源/探测器组合只需要转动90o就可以采集到质量卓越的心脏图像。基于0.33 s 的机架旋转时间,双源CT可提供83 ms的时间分辨率,心脏CT成像将不再受心率的影响。成像剂量减小此外,SOMATOM Definition在心脏CT检查时使用了极低的放射曝光剂量。由于是双源CT,CT机架只需要旋转90o就可以采集到质量卓越的心脏图像。通过实时的心电图门控,西门子的适应性ECG脉冲剂量调控技术对心率的任何变化都会作出相应的调节。与单源CT相比,双源CT的心脏图像采集速度要快两倍,加上剂量调控技术减少心脏采集时的高剂量曝光,它的心脏采集剂量要减少一半以上。双源 CT具有非常高的时间分辨率,可以在任何心率下在一个心动周期内采集心脏图像,即使是更高心率的病例也不需要进行多扇区重建(即采用多个心动周期的数据采集心脏图像)。在心率较快时,SOMATOM Definition通过自动的进床速度调节可以增加扫描的螺距,加快进床速度并相应减少曝光时间。换句话说,心率越高,心脏成像所需时间则越短,所需剂量也越少。 扫描肥胖病人 在扫描肥胖病人时,单源CT在扫描速度和图像质量之间常难以兼得。而双源CT通过第二个X射线源克服了功率储备的局限性。换句话说,它可以汇集两个独立射线源的功率,从而达到前所未有的160KW以提供足够的X射线功率储备,无论病人的高矮胖瘦,都能以最大的容积覆盖速度和最短的扫描时间实现高质量的图像。同时,由于扫描速度的提高,SOMATOM Definition虽采用更高的功率来改善图像质量,但剂量却维持在单源CT同样的水平。另外,该款设备的大孔径设计使得病人的定位也更为简单。 组织区分 收集尽量多的信息以用于组织的区分——这一直是西门子医疗系统集团的目标。双源CT开创了一个新的纪元,将CT从单一的组织成像引向了组织分类定性的新境界。通过同时使用两个不同能量的X射线源,SOMATOM Definition的两个不同电压值的球管在一次扫描中可同时采集到两个数据集。结果是,两个数据集提供了不同的信息,可以用于区分、标识、分离并鉴别成像的组织或物体,从而获得超出形态学的扫描对象的更多特殊细节。可以说,双源CT为更广泛的临床应用和更多更新的研究课题奠定了基础,这些可能的领域包括:扫描中血管或骨骼的直接减影、肿瘤学中的肿瘤分类、血管斑块的定性以及急诊中体液性质的鉴别等。 无创心脏CT成像是推动多层CT技术发展的动力,心脏CT检查需要解决的难题有3个:1、扫描时候的屏气时间;2、时间分辨率;3、空间分辨率。自64层CT引入临床后,心脏CT检查可以在10s以内完成,病人屏气基本没有问题。然而对于高心率病人,常常需要做必要的临床准备或等待以确保检查的成功。而在重度冠状动脉钙化或金属支架的狭窄评估方面,空间分辨率受到一定的限制。时间分辨率可以通过“软性”提高和“硬性”提高来实现——“软性”是指通过软件“多扇区”重建由多个心动周期叠加来缩短成像时间窗,由于扫描时间长,不同心动周期叠加错位会导致空间分辨率的明显下降,而且剂量大大增加,至今没有文献报告其临床价值;“硬性”是指通过提升机架旋转速度来实现,这需要强大的硬件支持,多层CT 0.42s/360旋转的离心力为17G,0.33s/360旋转的离心力为28G,EBCT的经验是冻结心脏的理想时间分辨率需要小于100ms。而从成像原理上讲,现代CT进行180数据成像就需要扫描机架的旋转速度达到0.2s/360, 在如此高速旋转的扫描情况下,其离心力将高达75G,但是目前的机械工业还达不到如此高的要求。所以西门子SOMATOM Definition在成熟的SOMATOM Sensation64技术和Straton零兆球管的基础上,在机架内一体化整合了两套64层CT成像系统,时间分辨率得到明显的提升,单扇区心脏成像实现常规化。除了心脏成像方面,双源CT在“一站式”急诊医疗、双能量减影成像等方面也有无可比拟的优势。 双源CT SOMATOM Definition 基于西门子成熟的64层CT技术,可实现极为理想的扫描速度、时间分辨率和空间分辨率,其核心技术包括: 1、Straton 零兆金属球管。Straton球管恰似紧缩的EBCT, 其体积和重量是常规玻璃球管的1/4,通过电磁偏转线圈控制电子束使管电流mA得到实时控制。采用Straton球管的另一个重要原因是,要在现有的64层CT机架空间内放置两套X线球管和探测器系统,体积庞大的普通球管显然是做不到的,而且高速旋转下对离心力的耐受力也是一个极大的挑战,普通玻璃球管难以担当此任。 2、电磁直接驱动技术,净音扫描技术。 3、特殊散射线校正重建技术。 4、特殊的射线剂量调控技术,特别是适应性ECG门控剂量调控技术。
囊性病变用来描述有明显壁结构的充气空腔病变。本文讨论的肺部囊性病变包括类似囊样改变的一组弥漫性肺部疾病。胸部高分辨ct (hrct) 有助于这一类病变的鉴别诊断。常见的以囊性病变或类似囊性病变为特征的疾病包括:淋巴管肌瘤病 (lam)、肺组织细胞增生症x (plch)、肺气肿、寻常型间质性肺炎 (uip)/特发性肺间质纤维化(ipf)和囊性支气管扩张等。 淋巴管肌瘤病(lymphangioleio-myomatosis, lam)属于弥漫性肺实质疾病(dpld)的一种。临床上主要见于育龄女性,以淋巴管、气道、血管及肺泡间隔的平滑肌异常增生为特征,常可导致反复自发性气胸、乳糜胸、咯血及肺内囊性改变,最终出现呼吸衰竭。本病的病变为双肺弥漫性分布,上、下肺野病变差异不大。囊壁非常纤细,且均一,直径一般在5~15 mm,也可见较大的囊腔,常为多个小囊融合而成(图1)。与肺气肿不同,即使肺内的囊性病变非常弥漫,肺血管却基本保持正常而没有明显的变形扭曲。但是如果疾病进入终末期,则较大的囊腔趋于融合,周围的边界清楚的囊壁被破坏,在hrct上则很难与严重的小叶中心性肺气肿相鉴别。lam的囊性病变壁薄,在胸片或胸部常规ct上有时不能发现异常,因此应进行hrct检查。hrct诊断lam的正确率非常高。lam与终末期ipf的不同之处在于,后者的蜂窝肺之囊腔更小而壁较厚,且病变更多位于周边,下叶为主。 肺组织细胞增生症x (pulmonary langerhans cell histocytosis, plch)患者中90%以上有吸烟史,儿童患者可以有骨骼、肺、垂体及皮肤等多系统受累。其hrct的特点是,在疾病早期,病变主要位于上叶,膈顶较少受累,与lam不同,可见多发的形态不规则的结节及空心结节,结节和空腔的大小常不均一,肺容积不缩小(图2)。一系列的hrct可以看到疾病的进展过程,即空心结节逐渐演变成空腔并最终融合。这些形态奇特的空心结节有时类似扩张的支气管,但却缺乏扩张的支气管连续性和节段性。plch比起慢性阻塞性肺疾病(copd)或ipf更多出现肺动脉高压。 终末期的ipf也可以囊性病变为主要表现(图3)。年龄常大于50岁,隐匿起病,活动后气短或干咳为主要表现。hrct上病变以下肺及近胸膜下为主,多表现为蜂窝肺。ipf的囊性改变(蜂窝肺),周围与网状结节影并存,还可见牵张性支气管扩张。肺容积常减少。如果病变沿支气管血管束分布,出现磨玻璃样改变,有明显的小叶间隔增厚,出现小叶中心性结节以及气体陷闭则不支持ipf的诊断。hrct对ipf的正确诊断率大于90%。不能通过hrct诊断的患者往往处于病变早期。 肺气肿常常是由于慢性阻塞性肺疾病所致,即常常与吸烟和环境污染有关。肺气肿的定义是“终末细支气管的异常、持久性增大,伴有气腔壁的破坏而没有纤维化的一种肺部状态,表现为肺泡的固有结构破坏并丧失”。这一定义提示本病应出现肺泡结构的破坏而没有纤维化。临床上常见于吸烟者,表现为反复的咳嗽、咯痰或呼吸困难。肺功能有阻塞性通气功能障碍及残气量/肺总量增加。胸片可见肺内过度充气及膈肌变平等表现,而hrct上血管纹理的稀疏往往是肺气肿的较特征性表现(图4)。另外患者的双肺透光度增高,囊壁显示欠清晰。病变以上肺为主,或呈弥漫性改变。值得注意的是,肺气肿可以和与吸烟有关的间质疾病如呼吸性细支气管炎并间质性肺炎(rb-ild)及plch并存,给鉴别诊断带来困难。 囊性支气管扩张是支气管扩张的一种类型,由柱状及囊柱状支气管扩张进展而来。患者在临床上有反复的咳嗽、咯脓痰史。肺功能也表现为阻塞性通气功能障碍。在hrct上囊壁常常增厚,且有较明显的按肺叶、段分布的特点 (图5)。病变严重时很难分清何者是扩张的支气管,何者是囊性气腔。 囊性纤维化(cystic fibrosis, cf)在中国人中比较罕见,大家往往顾名思义误认为本病是以囊性病变为主要表现的疾病。 但患者的hrct却常表现为中心性支气管扩张,以双轨征及指套征最为常见(图6),到晚期方以囊性支气管扩张为主要表现,与特发的支气管扩张症难以鉴别。临床上需注意患者有无肺外器官受累的证据,如胰腺外分泌功能不全、汗液分泌异常等,且本病与特发性支气管扩张症不同之处在于往往从上肺起病。
MRCP的优缺点MRCP是一种非介入性胆胰管成像技术,利用重T2加权使含水器管显影。当TR大于3000ms,TE大于150ms进行上腹部扫描时,富有极高质子密度并处于静止状态的胆汗、胰液呈高信号,而肝胰实质器官则因较低的质子密度(较短T2弛豫)而呈低信号,形成黑色的背景而衬托出清晰的胆胰管结构,2D SSFSE-MRCP是一种单次激发快速自旋回波技术,采用单次激发采集、快速采集弛豫增强技术,能在一次屏气2S完成扫描,就用超长回波链(200MS左右)能更好地显示胰胆管,获得5mm薄层的连续图像,形成良好的胆管树,减少人为因素的干扰,不会产生图像错位伪影,可任意选择成像平面,避免长时间屏气的痛苦等。3D MRCP彩用FRFSE(快速恢复自旋回波序列)T2WI,单块薄层定位、呼吸门控下冠状面扫描,然后行MIP、SSD重组图像。MRCP具有无创性、能反复应用和无需对比剂等优点,能较好地反映胆胰管解剖关系和病理变化,获得不亚于ERCP的图像质量,结合源图像和常规MRI图像,提供比CT、ERCP更多对诊断有价值的资料,有助于制定合理的手术方案,适用于病情轻重不一的各类病例。MRCP检查不仅可显示梗阻的部位和梗阴的程度,还可以显示梗阻周围的软组织的情况。MRCP与ERCP相比较,胆肠吻合后、胃毕‖式吻合术后的患者均能行MRCP检查,但不能行ERCP检查,急性胰腺炎患者行MRCP检查,但不能行ERCP检查,后者可能引起严重并发症,特别是在ERCP检查失败的病例,MRCP是最好的选择,可以作为一种首选的替代检查方法。MRCP的局限性在于空间分辨力的限制,不能清楚显示胰管的分支,对轻度狭窄及微小结石不能显示,由于高信号的液体掩盖,对胆总管末段与胰管汇合处分辨不清,胆管狭窄长度往往因十二指肠降段不显影而不能判断。因此,对3D源图像及MIP、SSD重组图像的观察十分重要。MRCP不能进行活检或介入治疗,对大量腹水和某些体内有金属内置物(如胆管支架、心脏起搏器、血管支架)的患者无法进行检查,这也是MRCP的不足之处。