薛明强医生的科普号

中医中药是我中华民族文明史上一颗璀璨的明珠，讲究从全局出发，辩证施治。作为一名西医外科医师，工作中很容易只注重局部而忽略全局。当然，这里所说的“全局”有“广义”和“狭义”之分。以辩证法中“联系”的观点细细思之，人体每一块组织、每一个器官乃至每一个系统发生病变都可能会波及到人体的其他部分。所以，工作中从“全局”视角去把控疾病显得尤为重要。患者，女，60岁，以“间断性咳嗽、胸闷2周”入院。入院前2周因受凉而出现咳嗽、胸闷，伴少量白色粘痰、流涕、鼻塞、发热等，最高体温38.4摄氏度，自服“罗红霉素、伤风胶囊”2天后，发热症状消失，仍咳嗽、胸闷、流涕、鼻塞。至当地医院行胸部CT检查发现“左下肺占位性病变”，遂至我院就诊。24年前因腹部外伤而行“脾脏切除术”。个人史：吸烟史27年，平均10-15支/天、家族史无特殊。入院检查：体检无明显阳性体征。肿瘤标志物（-）；结核（-）；血常规：白细胞 12.64×109/L 中性粒细胞 7.87×109/L 。胸部HRCT+肺小结节分析（平扫+增强）：左下肺外基底段见囊泡状结节，具有恶性肿瘤征像，恶性概率约为78.3%。纵膈淋巴结增多、部分稍大。术前诊断：左下肺结节性质待查。治疗计划：1.术前准备；2.拟行手术治疗：术前CT引导定位，胸腔镜下先行部分切除，根据术中快速冰冻结果再决定行左下肺叶切除+纵膈淋巴结清扫或结束手术。体会完善入院检查并多学科会诊后决定：暂停手术，先行抗炎、对症治疗2周后复查胸部CT，再根据影像结果决定下一步治疗计划。暂停理由：左下肺恶性占位证据不足。分析原因：1.未能从全局出发去考量左下肺结节的性质，只是在左下肺外基底段（局部）见到囊泡状结节，支气管管壁增厚并截断，伴行肺动脉增粗、迂曲。2.未能以审慎的眼光去看待影像报告。当然，是否是真正的“误诊”，“时间”是最好的检验标准，动态观察患者的影像学变化，并根据影像学变化适时调整治疗计划。再次梳理诊断依据，支持恶性占位的依据：1.有长期吸烟史。2.左下肺外基底段（局部）见到囊泡状结节，支气管管壁增厚并截断，伴行肺动脉增粗、迂曲。计算机软件小结节分析其恶性概率78.3%。支持良性占位的依据：1.家族中无恶性肿瘤学病史。2.肿瘤标志物正常。3.影像特征：自左下肺外基底段a亚段（B9a）与b亚段（B9b）分叉处开始，B9a管壁即开始逐渐增厚并最终“截断”，继续向远端追踪，可再次见到B9a增厚的管壁，并于远端再次出现“截断”，继续向远端追踪，B9a亚亚段管壁再次出现“截断”，并于远端出现“囊泡状结节”。应用影像重建技术可见，所谓“囊泡状结节”，是由多个肺泡融合而形成的薄壁囊泡，囊泡周边有增粗、迂曲的肺动脉伴行，表面上看似结节的实性成分，但实际上该“囊泡状结节”除了囊壁外，无明显的实性成分。严格来讲，该病灶不是真正意义上的肺结节。另外，右下肺前基底段b亚段（B8b），右下肺外基底段a亚段（B9a）也可见类似病变。纵观患者肺部CT影像，病变主要集中在双下肺基底段，以左侧为著，而肺癌类似的影像学表现极为少见。所以，基于以上理由，多学科学组做出上述决定。经过两周的抗炎对症治疗，患者主诉症状及左下肺病变逐渐减轻、消退。有效的抗炎治疗反过来也佐证了治疗前对该疾病推断的合理性。河南省胸科医院胸外科三病区薛明强 2021年4月7日星期三

患者，男，65岁，“体检发现胸部占位性病变半年，进固体食物时有轻度哽咽感一月”入院，无其他明显伴随症状。入院前，曾至某三甲医院就诊，经超声内镜引导行后纵隔肿物穿刺活检，病理提示：肉芽肿性炎，转至当地医院抗痨治疗3个月，后因多发皮疹而停药，停药后皮疹逐渐消退，复查胸部CT提示后纵隔占位无明显变化。现入住我院进一步诊治，病后大小便、体重均无明显异常，既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊。体检无明显阳性体征。PPD（-）、结核分支杆菌效应T细胞检测（-）、结明三项（-）、肿瘤标志物：（-）。胸部CT：后纵隔见不规则软组织肿块影，最大断面约37.729.138.8mm，增强后呈不均匀、轻中度强化，肿瘤紧邻隆凸、左肺动脉、胸主动脉及奇静脉弓，食管受推压向左前方移位并与之分界不清。胸部MR：后纵隔见不规则软组织肿块影，增强后呈不均匀、轻中度强化，紧邻隆凸后上方、左肺动脉内后壁、胸主动脉及奇静脉弓，食管受推压向左前方移位，局部与肿块分界欠清。胃镜：28-30cm处食管左后壁外压性改变，粘膜稍充血。初步诊断：后纵隔占位：考虑纵膈淋巴结结核、淋巴瘤、神经源性肿瘤、食管源性肿瘤可能。处理：胸腔镜下剖胸探查术。术后病理诊断：梭形细胞肿瘤，考虑神经鞘瘤。河南省胸科医院胸外科薛明强河南省胸科医院胸外科薛明强讨论无论是内科系统还是外科系统，精准诊断都是重中之重。下面结合该患者的诊治过程，来探讨一下术前精确诊断的重要性。一、诊断：1.肿瘤来源该肿瘤位于后纵膈，大小约37.729.138.8mm，前方比邻气管下端及隆凸，后方比邻T4/T5椎体前缘，左侧比邻左肺动脉后内侧壁、左喉返神经、胸导管、食管、降主动脉。右侧比邻奇静脉及奇静脉弓。所以，肿瘤可能来源于：淋巴源性：淋巴结结核（结核）、Castleman病（反应性增生）、感染性疾病（感染）、食管癌纵膈淋巴结转移（恶性肿瘤）。血管源性：体循环、肺循环血管均有可能。良性：血管平滑肌瘤、血管肌纤维母纤维瘤等。恶性：血管肉瘤、血管平滑肌肉瘤、血管内皮细胞肉瘤等。神经源性：良性：神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤，（占多数）。恶性：恶性神经鞘瘤（神经性肉瘤）、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。气管源性：良性：气管乳头状瘤。恶性：鳞癌、腺样囊性癌等。食管源性：良性：食管平滑肌肿瘤。恶性：鳞癌、腺癌、淋巴瘤、小细胞癌、平滑肌肉瘤等。2.肿瘤血供：体循环供血，来源于降主动脉。3.影像学特点：胸部CT：肿瘤位于后纵隔，紧邻隆凸、左肺动脉、胸主动脉及奇静脉弓，食管受推压向左前方移位并与之分界不清，大小约37.729.138.8mm。增强后肿瘤呈不均匀、轻中度强化。动脉期见，肿瘤与气管膜部、椎体前缘、左肺动脉、降主动脉分界清楚，与脐静脉弓、食管分界不清；静脉期见肿瘤食管、奇静脉弓局部分界欠清。胸部MR：后纵隔见不规则软组织肿块影，增强后呈不均匀、轻中度强化，紧邻隆凸后上方、左肺动脉内后壁、胸主动脉及奇静脉弓，食管受推压向左前方移位，食管局部与肿块分界欠清。4.胃镜：28-30cm处食管左后壁外压性改变，患处粘膜稍充血、粗糙。胸部CT及磁共振增强扫描，该肿瘤均呈轻中度强化，基本排除血管源性肿瘤可能。患者无呼吸系统症状，影像学显示肿瘤与气管分界清除，气管源性肿瘤也基本排除。影像学提示，肿瘤与食管局部关系密切，但胃镜见患处粘膜光滑，局部呈外压性改变，提示食管源性肿瘤可能较小。通过层层排除，推断该肿瘤极有可能为淋巴源性或神经源性。另外，患者肿瘤标志物正常，家族中无恶性肿瘤病史，影像学提示该肿瘤总体上与周围解剖结构的界限是清晰的，形态相对较规则，来源于降主动脉的供血血管明显受到肿瘤推压且无增粗、迂曲表现，肿瘤相对乏血供。鉴于上述依据，又提示良性肿瘤的可能大。至此，推断：后纵隔肿瘤：考虑淋巴结结核、Castleman病、神经鞘瘤、神经纤维瘤可能大。二、治疗经过及结局：通过认真搜集诊断依据，最终将诊断锁定在淋巴源性或神经源性肿瘤，大大缩小了诊断的范围。最后，该患者在全麻胸腔镜下行后纵隔肿瘤切除术，病理提示神经鞘瘤，印证了术前推断是合理的、正确的。术后第5天顺利出院。假如术前不清楚肿瘤的来源，甚至哪种可能性大都不清楚，则下一步手术计划的制定就异常困难。如果按淋巴结结核、Castleman病去准备手术，一旦术中探查需要行食管切除，术者将会面临极为被动的局面。如果术前按食管癌去准备手术，而术中探查肿瘤与食管无关，那么患者将经历严重的身心创伤。总之，精准诊断是精准治疗的前提。临床工作中，应学会搜集临床资料并予以科学地分析，从而做出合理诊断是提高治愈疾病的重要前提。河南省胸科医院胸外科三病区薛明强2021年3月21日星期日

肺放线菌病一例流行病学河南省胸科医院胸外科薛明强放线菌病是由放线菌属的某些种属引起的一种少见的慢性化脓性、肉芽肿性疾病，该菌为革兰氏染色阳性、分枝状抗酸染色阴性的兼性厌氧菌，以色列放线菌是人类感染的主要致病菌，人与人之间、人与动物之间无传染性。以色列放线菌是人口腔内的正常菌群，该菌常寄生于健康人龋齿及扁桃体小窝内，在拔牙、外伤或其他原因引起口腔黏膜损伤时，放线菌可由伤口侵入，进而引起肺、胸膜以及胸壁病变。病变以多发性脓肿和瘘管形成、分泌含硫磺颗粒脓液为特征。放线菌感染部位分布情况，面颈部约50% ~60%、腹盆腔约20%、胸部约15%。由此可见，肺放线菌病相对少见，而其临床和影像学表现又常缺乏特异性，所以术前能获得正确诊断者较少。入院情况患者，女性，60岁，以“反复性咳嗽1年，间断性胸痛3周，痰中带血1天”就诊。近3个月来，体重下降6公斤。平素体健，无烟酒不良嗜好。母亲死于肺癌。胸部CT：右下肺前基底段见一不规则团块，密度不均，周围可见斑片状阴影伴晕征，大小约5045mm，增强后不均匀强化，团块内可见未强化不规则的低密度区，右肺门及纵膈淋巴结稍肿大伴强化。肿瘤标志物正常。支气管镜：右肺下叶基底段各管口稍狭窄，粘膜光滑，稍充血肥厚。诊疗经过入院后，初步诊断：右下肺占位，肺癌不除外，考虑病变局限于右下肺，患者体能状况可耐受手术，拟行胸腔镜辅助下右肺下叶切除加纵膈淋巴结清扫术。入胸探查见，右下肺与侧胸壁及膈肌重度粘连，肺裂发育不良。术中解剖下肺动脉时见叶间淋巴结与中叶动脉、基底干动脉严重粘连，无法充分游离，改行中下叶切除，术中冰冻提示炎性病变。石蜡病理：肺放线菌病合并机化性肺炎。术后大剂量青霉素抗炎治疗，顺利出院，后续治疗计划：1个月后复查，院外继续口服青霉素制剂治疗2-3个月。诊疗体会临床工作中，对疾病做出合理的诊断是精准治疗的前提，但对于一些少见、罕见病，其诊断工作往往异常困难，常出现漏诊、误诊、误治，这就需要临床医师在工作中要注意总结和梳理，以期提高疾病诊断的正确性。一、常见的误诊原因：①该病相对少见，故临床医师对肺放线菌病缺乏认识。②临床表现缺乏特异性。③影像学表现无特异性：影像学表现多样且多种影像表现并存，尤其在疾病早期，影像诊断尤为困难。④放线菌的培养技术要求较高且分离较为困难，常规培养不易检出。⑤并发症、合并症容易掩盖原发病，容易干扰临床医师的诊断思路。二、主要确诊手段：组织病理学和微生物学。①获得病理组织的途径：支气管镜下活检、CT引导下穿刺活检、胸腔镜下病灶切除活检。临床上高度怀疑该诊断时，要反复、多次活检以明确诊断，特别是小标本病检时假阴性者较多见。②微生物检测：体液内查见放线菌或硫黄颗粒。痰、胸液、窦道内分泌物、支气管镜灌洗液中发现放线菌即可确诊。硫磺样颗粒是放线菌感染的病理学标志，可出现在窦道、坏死分泌物中，痰中出现硫磺样颗粒物可提示肺放线菌病的诊断,但不可作为确诊肺放线菌病的唯一依据,如奴卡菌病、着色性真菌病和真菌性足菌肿等也可出现类似放线菌病的硫磺颗粒。反之，没有发现硫磺颗粒不能完全排除放线菌感染的可能。三、治疗原则：①以内科治疗为主，外科治疗为辅。青霉素，大剂量、长疗程，1800-2400万u/d，2-3月后改口服青霉素制剂治疗6-12个月。手术原则：切除病肺，术后至少需要药物治疗2-3个月。②个体化治疗。超短程术后辅助治疗：术后敏感抗生素治疗2-4周。四、肺放线菌的生物学特性多数情况下，肺放线菌感染不受胸膜和纵隔结构等解剖学屏障的限制，常以直接蔓延的方式突破生理屏障向病灶周围发展并累及邻近结构，且累及范围较广。所以，临床上常见肺放线菌常跨段、跨叶、甚至跨解剖间隙经胸腔进入盆腔。五、肺放线菌病特点①该病多见于口腔疾病同时免疫功能低下的患者。基础疾病常导致患者免疫功能低下，比如糖尿病患者，免疫功能低下又常导致肿瘤、感染、结核的发生，肿瘤、感染、结核又导致肺组织发生结构性的改变，结构性改变又为放线菌的生长提供了厌氧条件。②临床表现多无特异性。肺放线菌病患者的临床症状多为咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸闷、胸痛等，无特异性。仅在疾病的中晚期可出现一些相对特异性的临床表现，痰中发现硫黄颗粒、胸壁窦道排出硫黄颗粒等。③影像学特征：多无特异性，中晚期可出现一些典型的影像学表现。影像学表现常随疾病的发展阶段不同而有所不同，前期、中期多表现为肺外周带胸膜下斑片状影、多发结节状不规则致密影、团块影，境界模糊不清，团块内常见薄壁空洞，内壁光滑，空洞内充满低密度液化灶和散在悬浮的气体影且不形成气-液平面。空洞内低密度无强化的物质为坏死组织和大量放线菌及硫磺颗粒，空洞内的气体密度影为含硫磺颗粒、放线菌的微脓肿或残存的扩张支气管。晚期可侵犯胸壁、纵膈、椎体等周围组织、结构。文献显示，有时影像上无团块，仅可见周围肺组织斑点、斑片及条索状模糊影，胸腔镜下病灶切除活检可明确诊断。严格来讲，本患者属于“误诊但未误治”。分析未误治原因：①右下肺占位之病变主题局限于右下肺，肺癌不除外。②肺、肝、骨、脑、肾上腺等常见肺癌转移部位未见异常。③患者体能状况可耐受手术。④首诊医师为胸外科医师。鉴于上述原因胸外科医师予以积极剖胸探查，既及时明确了诊断又让患者得到了正确的治疗。分析误诊原因：①少见病，医师对肺放线菌病认识不足，术前未考虑到该病的可能性。②临床表现、影像学表现缺乏特异性。疾病的发生发展都有一个过程，本病也不例外。早期，无论是临床还是影像学表现均无特异性，但随着疾病的进展，就有可能会出现一些“相对特异”的特征。本病早期，患者可能无任何症状，进入进展期，早期患肺斑片状阴影逐渐演进为团块影，周围有晕征、斑片状阴影等，并且病变出现了跨叶侵犯，同时波及壁层胸膜等。此时，患者也出现了相应的症状，咳嗽、咳痰、痰血、胸痛等。所以，临床分析时，要注意把疾病的发生、发展作为一个过程来对待，就诊时疾病只是处于某一发展阶段。医师学会追根溯源，就会得到一个相对客观的结论。③阅读影像资料不够仔细、认真。重新阅读患者的影像学资料，有如下特征：A、右下肺周围型团块影，边缘不规则，团块周围有明显“晕征”、斑片影。B、病变跨叶侵犯了右肺中叶外侧段肺组织，局部侵犯了壁层胸膜。C、团块由明显增粗的肺动脉供血、肺静脉回流，增强后团块呈不均匀强化。D、团块内可见低密度坏死区，坏死区域内可见点状、分支状的“气体悬浮影”。E、B8a支气管通畅受团块推压向后外移位，B8b支气管“截断”。术前如能仔细阅读患者的影像资料，再结合其演进特征，有可能会考虑到肺放线菌病的诊断。临床工作中，针对于肺部占位性病变或肺部异影，同时又罹患口腔疾病或免疫功能受损等基础性疾病者，微生物检验无阳性提示，抗感染效果差，除外肺癌、结核等疾病后，应积极考虑肺放线菌的可能。河南省胸科医院胸外科三病区薛明强2021年2月28日星期日

临床工作中，搜集临床资料进而作出精确的诊断是非常关键的环节。诊断疾病的手段有很多种，比如说，常用的有病理学、影像学、实验室检查等。其中，病理学是一重要的手段。对胸外科医师来说，胸部CT也是一个常用的诊断手段。有时，单凭此影像学手段即可作出较为确切的诊断，但有时也会出现较大的偏差。河南省胸科医院胸外科薛明强患者，女，37岁，发现肺部阴影并反复咳嗽、咳痰10年，加重1周入院。入院查体、既往史、个人史、家族史均无特殊。胸部CT发现，右上肺叶内见一巨大薄壁囊状气液平，轴位大小约102.6112.7mm，临近肺组织呈条片状并局部支气管受压。肿瘤标志物：正常。术前诊断：右上肺气液囊肿并感染。后在全麻VATS下行右肺上叶切除术，术中探查见：右侧胸膜腔广泛粘连，充分游离粘连，行右上肺叶切除过程中发现，4R、7、10R、11R、12R组均可见黑色肿大淋巴结，质地软，血运丰富。常规处理右上肺静脉、各动脉分支及右上叶支气管并以3-0可吸收缝线加固支气管残端，结束手术，术后恢复顺利。讨论支气管源性肺囊肿是一种先天性肺内畸形，其发生率约为0.16%，可发生于任何肺叶，主要症状是反复感染、咳血，极易误诊。典型的支气管囊肿多呈光滑的球状含气囊腔、含液囊腔、气液囊腔或多发环状囊腔，囊壁薄而均匀，界限较清楚，诊断多无困难。该患者影像学特征十分典型，故结合其临床资料做出术前诊断并不困难：右上肺气液囊肿并感染，后在腔镜下行右肺上叶切除术，但术后病理提示：右肺上叶囊肿性病变，囊壁肺组织可见少量异型性细胞，考虑腺癌。肺囊肿本身是一良性病变，文献资料显示，长期、反复感染的肺囊肿极有可能发生恶性变。临床工作中，这一情况相对较少见，但这种可能性还是存在的，应当高度警惕。作为术者，反思这一患者的诊治过程，存在如下不足：1.在作诊断的过程中，根据典型的影像学特征先入为主仅做出了良性病变的诊断，未考虑到良性病变发生恶性变的可能。2.由于未考虑到发生恶性变的可能，故术中仅做了右肺上叶切除术，未行系统性纵膈淋巴结清扫或系统性纵膈淋巴结采样。还有一个问题尚未得到解决，该肺癌患者术后是否需要辅助治疗？目前，虽然患者确诊肺癌，但TNM分期无法确切界定，故无法按现有指南推荐进行后续处理。根据术中探查情况，4R、7、10R、11R、12R组均可见黑色肿大淋巴结，质地软，血运丰富。另外，病理学也提示囊壁肺组织可见少量异型性细胞，考虑腺癌。上述依据均提示，纵膈淋巴结反应性增生可能性大，转移可能性较小，但这只是一种经验性的推测，循证医学证据极低。接下来，患者可能面临下面三种选择：1.术后不做任何处理，仅严密随访；2.行pet-ct检查，视其结果决定下一步处理方案；检测肺癌驱动基因的突变情况，再决定辅助治疗手段。3.直接按肺腺癌术后行4次常规辅助治疗。术者更倾向于第二种选择。河南省胸科医院胸外科三病区薛明强2021年1月3日星期日

慎于术前，精于术中，勤于术后！“精于术中”一方面要求术者于术前要根据患者的具体情况制定一个详尽的、切实可行的手术方案及备选方案。另一方面，要求术者要根据术中的探查情况，在兼顾肿瘤学原则、外科学原则前提下，随机应变做出适当的处理。作为助手，除了做好配合工作以外，关键时刻也应勇于主动提出有建设的意见。下面，我们一起来回顾一例实战操作。患者，男，49岁，间断性咳嗽一月，加重一周。外院抗炎、对症治疗无效，遂来我院就诊。入院后，胸部CT示：1.平扫见左肺门一不规则团块影，左上叶舌段支气管狭窄，远端见不规则条索伴多发模糊斑片影，临近纵膈胸膜粘连，无明显分界。2.增强扫描见上述团块呈不均匀强化，左侧纵膈胸膜、左肺动脉、左上肺静脉、部分心包受侵犯。3.隆突下可见肿大淋巴结。气管镜：左上叶管口可见结节样新生物致使管腔狭窄，病变质脆，触之易出血，镜下取活检，病理学示：鳞癌。左肺下叶各段支气管未见异常。术前诊断：左上肺鳞癌 T4N2M0 ⅢB期。经术前讨论后在全麻下行左全肺切除术+纵膈淋巴结清扫术+心包部分切除术。术后病理报告：（左全肺）角化型鳞癌，脉管、神经、被膜未见侵犯，血管、支气管残端未见癌组织，纵膈淋巴结未见异常。讨论本文需要讨论两个核心问题：一、该患者选用哪种治疗方案更合适？1.手术+辅助治疗 2.新辅助+手术+辅助治疗 二、哪种新辅助治疗更能使患者获益？目前，按国内外指南推荐，肺癌是根据分期选择治疗方案的。Ⅲ期患者的异质性较强，多需要先行新辅助治疗。大量的临床研究数据显示，新辅助+手术+辅助和手术+辅助两种治疗模式相比，无论是DFS还是OS，前者均优于后者。所以，国内外指南对该期患者的治疗模式做出了明确的推荐。新辅助治疗的作用是缩瘤、消除微转移，目的是提高R0切除率，降低术后复发和转移。患者术前胸部CT示：左侧纵膈胸膜、左肺动脉、左上肺静脉、部分心包受侵犯。术中探查发现，左肺上叶鳞癌突破纵膈面胸膜进而侵及心包。于正常心包处切开心包，进一步探查，左上肺静脉心包外段、左肺动脉心包外段及其返折处心包受侵，于心包外已无法将上述血管解剖出来。于是，心包内切闭左上肺静脉。解剖下肺静脉并切闭之。进一步解剖游离下叶支气管，切闭之。以左肺动脉为中心，环形切开返折处心包，于心包内切闭左肺动脉。清扫纵膈淋巴结，术毕。该患者属ⅢB期N2患者，按指南推荐，可先予以新辅助治疗后再行手术治疗。笔者认为，通过新辅助治疗有可能会得到两个结果：1.缩瘤，患者有可能会仅行左肺上叶切除。2.可能会降低术后转移、复发的风险。另外，指南推荐新辅助治疗的手段有化疗、放疗，具体方案可以采用化疗，也可以采用放疗，还可以采用两种方式联合的模式。随着新药的研发，KEYNOTE、CAMEL等Ⅲ期临床研究显示，化疗联合免疫治疗在晚期肺癌中显示了长期生存的优势。同时，NADIM、SAKK16/14等Ⅱ期临床研究也显示了该模式在新辅助治疗中有较高的影像缓解率、病理缓解率以及R0切除率。该患者的病理类型为高分化鳞癌，常规新辅助化疗以及靶向作用有限。所以，参照临床研究，化疗联合免疫可能是一较好的选择，尤其在PDL-1阳性表达的情况下，该新辅助模式的作用尤佳，有望将左肺下叶保留下来。河南省胸科医院胸外科三病区薛明强2020年12月28日星期一

呼吸系统疾病的影像学千变万化。一病多像，一像多病，在呼吸系统疾病表现的淋漓尽致。下面，一起来回顾一下我科一例手术患者的临床资料。患者，女性，51岁，以“间断性咳嗽、咳痰9年，再发1周”入院。9年前因受凉后间断咳嗽、咳白色粘痰，无发热、盗汗、消瘦、乏力等症状，至当地医院行胸部CT示：右肺上叶阴影性质待查，当地医院以“肺结核”治疗1年余（具体不详）。随后仍间断受凉后出现咳嗽、咳痰。3年前曾以“右肺霉菌感染”住院治疗，行右侧胸腔穿刺抽出黄白色脓液（具体不详）。9月前因间断咳嗽至当地医院行胸部CT示：右肺上叶不张。给予消炎药物（具体不详）后，上述症状好转后出院，院外仍间断咳嗽、咳痰。既往史：30余年前曾发生车祸，撞击胸部，现无明显后遗症。家族史：母亲患“食管癌”，余无特殊。气管镜：右肺上叶支气管瘢痕样闭塞，中叶管口见小结节样突起；刷检：（-）、TB菌（-）、集TB菌（-）、真菌培养（-）、灌洗液普培（-）。血沉：5.4mm/h。结明三项：（-）。CA199 68.52u/ml（0-35）。胸部CT:右肺上叶支气管闭锁，上叶呈大片状高密度改变，临近右下肺叶可见散在条片状阴影，临近胸膜粘连。增强扫描后，见右上肺呈多个含液囊腔状改变，内见液性密度影伴多发分隔且分隔明显强化。术前讨论拟诊：右上肺叶结核性毁损可能。抗痨治疗2两周后于全麻下行右肺上叶切除术，术后病理：右肺上叶支气管源性囊肿并感染。讨论该患者术前诊断：右上肺叶结核性毁损可能，术后病理诊断：右肺上叶支气管源性囊肿并感染。所以本文意从诊断和鉴别诊断学的角度去复习、回顾其临床资料，以期提高术前诊断率。支气管源性肺囊肿是一种先天性肺内畸形，其发生率约为0.16%，可发生于任何肺叶，主要症状是反复感染、咳血，极易误诊。典型的支气管囊肿多呈光滑的球状含气囊腔、含液囊腔、气液囊腔或多发环状囊腔，囊壁薄而均匀，界限较清楚，诊断多无困难，但不典型的支气管囊肿常需行鉴别诊断。文献显示，不典型支气管囊肿有四种常见类型：A炎性浸润型；B 不规则团块型；C 实性球状型；D 分支管状型，四种类型的共同特点是：病灶无强化。炎性浸润型的影像特点：由于长期反复感染，囊壁与周围肺组织多无明确的界限。该类型的另外一个特点是当病灶控制到一定程度后继续抗炎治疗无效。不规则团块型的影像特点：病灶呈囊性、实性或囊实性，可有分叶、毛刺、棘状突起、胸膜牵拉征等恶性肿瘤征像，但增强扫描无强化，可与恶性肿瘤相鉴别。实性球状型：其边缘较光滑，实质密度相对较高，可为软组织密度，实质密度增高的原因是囊液中蛋白含量较高或有囊内出血所致。常需要和结核球、肺癌相鉴别。分支管状型：是指沿支气管走形区域分布的单管或分支管状阴影，边缘光滑、界清、呈囊性。该患者影像学表现：1.肺窗见病灶呈不规则团块型(条块状)，有分叶和棘状突起；2.囊腔内容物似“软组织密度”影，但较“软组织密度”稍低。3.增强扫描见，纵膈窗可见多发环状囊腔。血供丰富，有确切的肺动脉供血，囊壁强化较明显，但病灶实质即“软组织密度”无增强。4.右下肺叶可见散在条片状阴影，临近胸膜粘连。5.纵膈内未见明显肿大淋巴结。上述影像呈不典型支气管囊肿的影像特征，多需与结核性毁损肺、肺癌等疾病鉴别。结核性毁损肺：该患者既往有不甚确切的“结核病”病史。右肺上叶支气管闭锁，常见闭锁的原因多为支气管内膜结核病所致，但本次入院检查，患者既无结核中毒症状，实验室检查也未发现有结核病的诊断证据，胸部CT也未见靶病灶周围有“卫星病灶”。进一步结合患者具体的影像学特征，可排除“结核性毁损肺”的诊断。右上肺癌：患者母亲有“食管癌”病史，胸部CT肺窗见病灶呈不规则团块型(条块状)，有分叶和棘状突起，故应注意鉴别肺癌。但临床上有多个关键点不支持该诊断：1.条块状阴影。2.纵膈内未见明显肿大淋巴结。3.增强扫描见，纵膈窗可见多发环状囊腔。囊壁强化较明显，但病灶实质即“软组织密度”无增强。4.肿瘤标志物未见明显异常。5.其他脏器未发现异常。鉴别“结核”的目的主要是在手术前要确定需不需要抗痨治疗？需要多长时间？如何把握手术时机？这对预防术后结核播散、支气管胸膜瘘具有重大意义。鉴别肺癌的意义在于，该患者术前需不需要新辅助治疗？采用哪种方案更优？如何把握手术时机？手术方式该如何制定？肺叶切除？袖式切除？全肺切除？等等。慎于术前，精于术中，勤于术后！精确的治疗源于精确的诊断，所以术前精确诊断对后续的治疗计划的制定意义重大。河南省胸科医院胸外科薛明强2020年12月23日星期三

近日，胸外科收治了一例左侧胸腔占位的患者，术前讨论时不清楚该占位性病变到底是起源于纵膈还是起源于肺。最后被迫剖胸探查，行相应部位的肿瘤切除术。现根据术中探查结果并回顾术前的影像学资料，重新分析一下该占位性病变的解剖学归属，以提高术前的诊断水平。河南省胸科医院胸外科薛明强简介：患者，男，26岁，以“体检发现左侧胸腔占位10天”入院，无特殊不适，既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊，查体无明确阳性体征。胸部CT示：左侧胸腔可见低密度类圆形肿块影，大小约885770mm，边缘光滑，其内密度均匀，CT值约18-27HU，多期增强扫描未见强化，相邻肺组织血管束受压左移，病变与纵膈胸膜分界欠清，最大层面位于左上肺，纵膈内未见肿大淋巴结。诊断印象：左上纵膈旁低密度占位，考虑前肠囊肿可能，神经源性肿瘤不除外。术前讨论未能明确该肿块确切的解剖学位置，纵膈肿瘤、左上肺占位均有可能，后于全麻胸腔镜下行左剖胸探查术，肿瘤位于左后上纵膈，左肺上叶尖后段明显受到肿瘤推压，于前内侧切开肿瘤周围的纵膈胸膜，钝锐分离结合进行解剖，找到升主动脉、主动脉弓、左肺动脉、左上肺静脉等重要解剖学标志，于后外侧将左上肺组织钝性分开，前后会师于主肺动脉窗内动脉韧带的前内侧，于主肺动脉窗内切断结扎肿瘤蒂部，移除肿瘤。术中诊断：纵膈肿瘤。术后病理诊断：支气管源性囊肿伴异物性肉芽肿反应。讨论：就该患者而言，术前需要解决两个重要问题，一是肿瘤的解剖学位置，二是初步判定肿瘤的组织学类型，其目的是为了制定一个相对精确的手术方案。结合患者的影像学资料以及实验室检查初步判定该肿瘤为良性病变。但术前未能判断出肿瘤确切的解剖学位置，而术中探查给出了答案。现重新复习一下患者术前的影像学资料，用以下几种方法来寻找“纵膈肿瘤”的诊断依据。一、肿瘤与肺组织的关系。仔细阅读患者术前的薄层平扫+增强CT，未发现肿瘤与肺脏的动脉、支气管有明确的关系，但可见肿瘤有肺静脉供血。二、肿瘤与纵膈的关系。薄层增强CT追踪发现，肿瘤表面的胸膜和纵膈胸膜是连续的，换言之，肿瘤位于左侧纵膈胸膜之外。同时发现，肿瘤通过一条索与气管、左主支气管拐角处相连（穿过主肺动脉窗）。三、肿瘤的血供。“一方水土养育一方人”，探寻肿瘤血供的目的就是要区分肿瘤是以体循环供血为主还是以肺循环供血为主，通过其血供来反推肿瘤的解剖位置。如果是体循环供血为主则肿瘤来源于纵膈的可能性大，如果是以肺循环供血为主则肿瘤来自于肺的可能性大。追踪肿瘤血供发现，既有体循环供血又有肺循环供血，无法具体判断肿瘤是以体循环供血为主，还是以肺循环供血为主。四、肿瘤中心的位置。从影像学资料上看，该肿瘤的中心位于左上肺，这与真实的结果不符。上述四种方法是从四种不同的视角来进行诊断的，临床工作中还可能有很多种方法。比如说，还可以利用彩超、平扫+增强磁共振等手段来提供诊断依据。但从最终推断的结果来看，没有一种方法是绝对精确的，常常需要多种方法联合来搜集依据并相互佐证来精确诊断。

临床工作中，在制定治疗方案时，经常会遇到“进退两难”的窘境。同样，作为胸外科医生，也常有这样的经历。下面，通过一例具体的病例来探讨一下，当遇到类似情况时，术者应如何做出相对合适的抉择。病例简介：患者，女，52岁，因“反复咳嗽、咳痰40年，加重1周”。入院查体：一般状况良好，生命体征正常，右肺呼吸音明显减低。胸部CT示：气管通畅，右主支气管后方见囊状透亮影；右肺支气管呈囊柱状扩张，以中下叶为著，部分囊腔内可见气液平；双肺纹理增多，支气管分支管壁、管腔狭窄，右上叶胸膜下见结节状高密度影。支气管镜：右肺下叶管口见少量白色分泌物，双肺支气管形态正常，粘膜光滑稍充血。分泌物普培：铜绿假单胞菌感染。术前抗炎、对症处理，后在全麻下行VATS右肺中下叶切除+右肺上叶部分切除术。术后，患者偶有咳嗽、胸闷，夜间症状加重。胸部正位X线片及胸部CT示：右肺上叶膨胀不良，术后残留巨大残腔。术后病理示：（右肺中下叶及部分上叶）支气管源性肺囊肿，伴神经内分泌细胞增生，考虑：微小类癌。“右肺上叶膨胀不良，术后残留巨大残腔”的处理：1.加强肺功能锻炼；2.植入“微管”进行持续闭式引流。术后2个月复查胸部CT，残腔明显缩小。讨论：胸部CT显示，该患者有效的肺功能是由左肺及右肺尖前段提供的，右肺中下叶及部分上叶（后段）基本上处于一种无功能状态，右上叶胸膜下可见多发结节状高密度影。按术前拟定方案，于全麻下行VATS右肺中下叶切除+右肺上叶部分切除术，术后右肺上叶膨胀不良，残留巨大残腔，增加了右侧余肺叶感染以及支气管胸膜瘘的机会。由此可见，该决策也并非最佳选择。出现这种情况的原因很多，比如，患者未能有效的咳嗽、胸腔闭式引流管引流不畅等，但最主要的原因还是术前对肺功能的评估不够精确，盲目追求对肺功能的保护，未能精确评估右肺上叶尖前端保留与否的利弊。右肺上叶的顺应性较差，右肺中下叶及上叶后段切除后，余肺叶代偿不足，以至于出现上述情况。那么，面对这种情况，术前究竟该如何抉择呢？事实上，该患者的手术适应症是没有问题的，无论做出那种选择，都有其优点和不足。一、VATS右肺中下叶切除+右肺上叶部分切除术，该术式最大限度地保留了肺功能，但术后留下了巨大的残腔，需要长期引流和其他代偿机制来消灭残腔，常会给患者带来生活不便以及心理上的创伤。二、VATS右全肺切除术，该术式的结局是牺牲了右上肺前段肺功能，但不存在余肺膨胀不良和残留巨大残腔的风险，前提是术前评估左肺功能可满足机体的需求，不至于发生术后呼吸功能衰竭。结合术前患者的血气分析、肺功能以及登楼试验来分析，患者可耐受右全肺切除术。从患者目前的现状来看，该术式可能是一较好的选择。三、右肺中下叶切除+右肺上叶部分切除术+局限性胸廓成型术。右肺上叶顺应性差，不能代偿性地膨胀来填充残腔，所以通过局限性胸廓成形术来达到消灭残腔的目的。这种术式创伤较大，术后对患者胸廓的结构和功能都会造成较大的损伤，可能更适用于特定的患者，如右侧中下叶结核性毁损，肺功能较差，右全肺切除术有可能导致术后肺功能衰竭者。综上所述，在临床实践中，没有一个“绝对完美”的预案，术者一定要根据具体情况对患者的临床资料做出一个精确的评估，从而制定出适合于该患者的个体化的治疗方案。河南省胸科医院胸外科三病区 薛明强2020年10月31日星期六

俗话说“耳听为虚，眼见为实”。事实上，有时情况并不尽然。近日，收治了一例前纵隔肿瘤患者，术前判断、术中所见和术后病理结果大相径庭。病例简介：某患者，女性，47岁，干部，因“间断性胸闷一周余”就诊，胸部CT发现前纵隔占位性病变，既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊。术前诊断：前纵隔占位，考虑畸胎瘤、胸腺瘤可能。术中探查发现，前上纵隔肿瘤大小约4*3*2cm，包膜完整，局部与右侧纵膈胸膜、上腔静脉前外侧纤维心包有少量粘连。完整切除胸腺及占位性病变，同时廓清前纵隔的淋巴脂肪组织，标本送检。术中诊断：胸腺瘤可能性大，依据：1.因“间断性胸闷一周余”就诊，病史短，同时无伴其他不适。2.既往史、个人史、婚育史无特殊，家族史中无肿瘤及遗传性疾病病史。3.实验室检查，肿瘤标志物正常。4.胸部CT，前上纵隔软组织团块影，大小约4.2*2.8*2.1cm，包膜完整，境界清，肿瘤右侧面与纵膈胸膜、右后外侧与上腔静脉前外侧纤维心包之间界限欠清，内部密度不均，可见相对较规则的低密度影，增强后实性部分可见明显不均匀强化，低密度区未见强化，考虑胸腺瘤囊性变。术后病理，大体：肿瘤切面呈囊实性，灰白色，质软，部分囊腔内可见灰绿色胶冻样物及脂肪组织；镜检：见癌组织，巢团状，片状分布。结论：胸腺低分化鳞癌。讨论：该患者术前、术中诊断均考虑前纵隔良性疾病，而术后病理却证实为恶性占位——胸腺低分化鳞癌。现在已经确定了前纵隔的恶性病变，那么能否重新回顾一下患者的临床资料，以期从中能搜集到其恶性的“踪迹”呢？临床资料主要包括两大部分，病史和实验室、诊断仪器检查。病史部分中，几乎全是阴性结果，对确诊恶性病变无太大价值。实验室检查结果也基本上是类似情况。影像学能否提供有价值的“线索”呢？下面，从以下五个方面来分析一下：1.解剖学位置，前纵隔占位性病变，前纵隔病变本身就有良恶性之分，并非均为恶性或均为良性，常见疾病有胸腺源性疾病、生殖源性疾病、胸骨后甲状腺肿、淋巴瘤、淋巴结结核、肺癌纵膈淋巴结转移（3A组）等。2.血管定位，在增强CT上仔细追踪病变血供，有确切的静脉支汇入左无名静脉和上腔静脉，未找到确切的供血动脉，未找到并不代表没有。推测未找到供血动脉的原因是，CT扫描抓拍图像的时相不对，未能在主动脉本身收缩期采集图像，所以其供血动脉支未能得以显示，因为临近部位的支气管动脉、食管支均无任何显示。一般来讲，有静脉回流就应该有动脉供血，静脉回流到体循环，就应该有体循环动脉供血。恶性肿瘤在增殖过程中需要大量的营养物质，也就需要丰富的血供来供给，反过来讲，肿瘤有丰富的血供也提示恶性肿瘤的可能。3.强化情况，增强CT显示，肿瘤有轻中度不均匀强化，提示血供丰富，考虑恶性可能。4.有无浸润，CT显示，肿瘤右侧面与纵膈胸膜、右后外侧与上腔静脉前外侧纤维心包之间界限欠清。导致局部界限欠清的原因，有可能是反复感染导致的致密粘连，也有可能是肿瘤局部外浸所致。反复追问病史并无特殊症状，试想如有反复的纵膈感染，患者应该不会没有任何临床症状，所以推测肿瘤浸润可能性大。5.肿瘤坏死或囊性变，这是两个病理学名词，镜下区分相对较易，影像学区分较难。CT显示，该肿瘤内部可见相对较规则的低密度影，增强后实性部分可见明显不均匀强化，低密度区未见强化。良性肿瘤的囊性变与恶性肿瘤的液化坏死在影像学上并无特异性差异，所以该相对较规则的低密度区域到底是肿瘤坏死还是囊性变，不太容易区分。虽然不太容易区分，但遇到类似情况应当警惕恶性肿瘤的可能，甚至可以从其他方面找到一些旁证来进一步推测哪种可能性更大。综上所述，上述影像学五个方面的特征提示了该肿瘤具有恶性可能的“蛛丝马迹”。前纵隔是一较特殊的解剖部位，该部位的肿瘤术前多不易获得组织学诊断，常需要结合病史和实验室、诊断仪器检查做出合理判断并以此来制定个体化的治疗方案。由此可见，临床工作中，严谨的态度、科学的方法显得尤为重要。河南省胸科医院胸外科三病区 薛明强2020年10月24日星期六

随着胸腔镜技术的普及以及经验的积累，术中中转开胸的几率是越来越低。近日，在一例VATS左肺上叶癌根治术中，因术中肺动脉破裂出血而被迫中转开胸。术后，通过回顾分析手术的全过程，总结经验、汲取教训，为更加安全地开展腔镜手术做准备。手术简介：患者，男，73岁，因“间断性胸闷、胸痛月余”就诊。胸部CT：左肺上叶尖后段支气管部分闭塞，并见支气管扩张，内有分泌物，周围见结节和斑片影，增强后未见异常强化信号影，左肺下叶支气管扩张；纵膈及左肺门可见稍大淋巴结。支气管镜：左肺上叶尖后段管口可见新生物阻塞，病变质脆易出血，活检提示鳞癌。术前检查：手术适应症明确，无禁忌症，拟行全麻下VATS左肺上叶癌根治术。术中采用单操作孔VATS左肺上叶癌根治术。探查发现，上下肺叶于肺裂间粘连较甚，断开粘连见肺裂发育良好。切开左肺门前方的纵隔胸膜解剖游离上肺静脉，见V1+2及V3c发出较早，遮挡了A1+2a+b和A3（共干），严重影响了A1+2a+b和A3的显露。向前下方牵拉肺组织，继续向上切开肺门上方的纵膈胸膜以及肺动静脉表面的血管鞘膜。由于牵拉过度，A1+2a+b和A3血管裂伤，压迫止血后，出血停止，仅有少量出血。切开叶间胸膜，解剖肺动脉叶间部，然后向前断开前斜裂，向后断开后斜裂。解剖过程中发现，前方上下叶支气管间有一团融合淋巴结，并与肺动脉叶间部、上下叶支气管、舌段动脉致密粘连。后方上肺的尖后段以及下肺背段与主动脉表面的胸膜粘连严重，锐性断开上述粘连。切闭上肺静脉，A1+2a+b和A3显露欠佳。为显露A1+2a+b和A3根部之上缘，再次将左肺上叶向前下方牵拉，钝锐结合显露A1+2a+b和A3根部的上缘。由于牵拉过度，吸引器推拨过程中，A1+2a+b和A3于根部撕裂，迅速中转开胸，术后统计出血约400ml。分析讨论：回顾手术全过程，分析中转开胸的原因。有客观原因，也有主观原因，主观原因是中转的主要原因。客观原因主要是解剖学方面的原因，一是V1+2及V3c发出较早，严重影响了A1+2a+b和A3的显露，尽管沿V1+2及V3c表面向远端进行了充分的游离，但动脉分支仍然显露不佳；二是肺门淋巴结较多且与重要组织结构粘连较重。主观原因是人为因素，主要表现在以下几个方面：一、切口位置偏前。左肺手术时，由于心脏的影响，切口偏前会严重影响镜手对手术视野的显露。二、术中，镜手未能与术者共进退，配合欠佳，其显露术野的技术有待提高。比如，切口位置偏前给后方术野的显露带来一定的困难，镜手可通过用力向后方牵拉镜身来加强显露后方的视野，在一定程度上可弥补切口偏前的不足。三、术者对肺组织的过度牵拉是造成大出血的重要因素。术中，镜手未能给术者一个良好的视野，术者只能通过用力牵拉肺组织来增强术野的显露，该操作极大程度增加了血管事件的风险。另外，此时血管鞘膜已经切开，失去鞘膜保护的肺动脉分支，因牵拉力度不当极易造成血管破裂出血。四、策略不当。切闭上肺静脉后，发现经前入路来解剖A1+2a+b和A3根部异常困难。此时，术者如果换一种策略来处理左上肺动脉各分支，可能就会规避大出血的风险。然而，术者执意按常规模式进行解剖游离，最终导致了血管事件的发生，被迫中转开胸。术中探查见，该患者左肺上叶动脉分支有：A4+5、A1+2a+b、A1+2c、A3且A1+2a+b和A3共干。术中发现经前入路不易将A1+2a+b和A3解剖出来后，改经肺裂入路来处理肺动脉各分支就极有可能避免中转开胸。理由：1.镜手显露该处术野较容易；2.术野显露良好，术者就不必过度牵拉肺组织来增强对术野的显露。微创是外科手术的必然趋势，也是外科医生不断的追求！胸外科三病区 薛明强2020年10月20日星期二