浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科科普号

腹股沟疝唯一能够治愈的治疗方式就是手术，这是毋庸置疑的医学结论。但往往患者前往医院寻求手术治疗的过程中，会发现有很多种手术方式可以选择，医生往往会推荐一种手术方案，这种方案可能是最合适患者的，又可能是手术医生最擅长的，因此不少患者很多时候还是希望能够对手术方式有一定的了解，本文笔者将尝试用通俗易懂的描述，介绍不同手术方式及优缺点，希望可以对患者理解和选择上带来一定帮助。 目前主流医院所提供的手术方式，一般包括开放手术和腹腔镜手术，而腹腔镜手术一般有分为腹腔镜下疝囊高位结扎术、经腹腔腹膜前补片修补术（TAPP）和完全腹膜外补片修补术（TEP）。笔者会分别介绍各术式的优缺点，并在最后简单总结。 （一）开放手术：开放式腹股沟疝无张力修补术的优缺点目前临床上常说的所谓开放手术，一般情况下主要是指开放式腹股沟疝无张力修补术，经典术式为Lichtenstein修补术即平片修补术。 Lichtenstein修补术的优点： 1.这个手术是目前国际范围内普及最广，会操作的医生最多的一个手术，手术方式经典，简单，不依赖腹腔镜，不需要全麻，受到麻醉医生及手术医生水平高低的影响较小。 2.它的复发率较低。据有关报道，美国开展无网片疝修补术的平均复发率大约是10％～15％，欧洲开展无网片疝修补术的复发率接近35％；由疝外科专家实施Lichtenstein无张力疝成型手术的复发率小于1％，由非疝外科专家（例如住院医生、实习医生）实施该手术的复发率大约是4%——大大低于无网片疝修补术的复发率。 3.对于疝囊较大、粘连较重、较为复杂的腹股沟疝更有优势。 4.手术风险小。 5.费用较低，省去了腹腔镜和全麻的费用 Lichtenstein修补术的缺点： 1.缝合较多，如缝合到部分神经，有术后遗留慢性疼痛的可能； 2.该术式只修补了耻骨肌孔被腹股沟韧带分隔的上半部分，即内环口和直疝三角。然而，耻骨肌孔被腹股沟韧带分隔的下半部分，即股管的开口不能用此术式修补。 3.一般情况下患者术后1-3天即可出院，部分患者因稍有不适和牵拉感，活动稍受限制，出院时间会延长，部分患者出院后不能及时参加工作和活。 4.部分疝囊粘连较重或疝囊较大不能回纳者，需打开疝囊，术后部分患者会出现肠粘连。 （二）腹腔镜下疝囊高位结扎术腹腔镜下疝囊高位结扎术优点： 1.不用补片，对于处于生长发育期的儿童来说，不影响发育 2.仅需要做高位结扎，手术时间短，一般几十分钟，受全麻影响较小 3.腹腔镜美观，手术过程创伤很小，术后恢复快 腹腔镜下疝囊高位结扎术缺点： 1.因没有放置补片，容易复发 （三）经腹腔腹膜前补片修补术（TAPP）经腹腔腹膜前补片修补术（TAPP）优点： 1.这种手术方式适用于多种形式的腹股沟疝，比如说，股疝、直疝、斜疝等，并且对于双侧疝、复发疝的治疗更有优势。 2.美观，腹壁切口仅为几个小洞，疤痕不明显。 3.术后恢复较快，术后6小时即可下床活动，出院比开放手术更早，出院后基本不影响工作和生活。 4.复发率较低，腹腔腹膜前补片修补术之后，复发疝气的几率为0.8%-2.6%。 经腹腔腹膜前补片修补术（TAPP）缺点： 1.因打开腹腔，切割腹膜等操作，出现肠粘连的概率较开放手术高。 2.存在全麻风险和腹腔镜手术本身的风险，受手术医生水平的影响较大。 3.收费较高。 （四）完全腹膜外补片修补术（TEP）完全腹膜外补片修补术（TEP）的优点： 1.这类手术方式适用于多种形式的腹股沟疝，比如说，股疝、直疝、斜疝等，并且对于双侧疝更有优势。 2.这种手术的进行不进入患者腹腔，不易引起肠粘连 3.手术操作方式与TAPP手术操作基本相同，这两种手术方式在腹腔镜修补腹腔镜腹股沟疝手术的术后并发症、住院时间以及复发率等几个方面没有显出的差异性。因为TEP手术方式不进入患者腹腔，也就避免了腹膜缝合，手术时间相对更短，且腹膜外间隙易愈合，对患者的创伤更小。 完全腹膜外补片修补术（TEP）的缺点： 1.TAPP手术通常情况下解剖清晰，而且标志结构学清楚，比较易学。在早期TEP手术开展的时候，由于解剖面的层次不清，比较难学，较有经验的医师才能掌握熟练这种手术方式。 2.在进行TEP手术过程中，如果遇到困难或者穿刺不小心进入患者腹腔，需及时的转化成TAPP手术方式。因此掌握TEP的医师同时一般也需掌握TAPP。 3.同样存在腹腔镜手术和全麻的风险。 4.只能处理较为简单，粘连较轻或疝囊较小的情况 5.收费较高。 总结开放手术：适用于大部分情况，尤其适用于如下情况：所在医院条件有限（包括医疗水平，腹腔镜设备等）、疝囊较大较复杂、不适合做腹腔镜手术（比如老年人或心肺功能障碍等）、经济条件有限。 腹腔镜下疝囊高位结扎术：适用于生长发育期的儿童 TAPP适用于如下情况：较为复杂的腹股沟疝不适合做TEP但需要美观的患者、合并股疝或双侧疝等情况。 TEP：较为推荐，适用于大部分腹股沟疝，尤其是有美观需求的患者、合并股疝或双侧疝等情况。 当然，最重要的是，考虑到腹股沟疝修补是较为常见和简单的手术，各术式之间差别并不是很大，还要考虑手术医生擅长哪种术式。

腹腔一旦打开,腹腔粘连将不可避免地发生。理论上任何剖腹手术均会导致肠粘连。目前尚无明确的治疗方法或者药物，可以治愈或者缓解肠粘连，腹腔内粘连如果不影响肠管的运动，一般就认为是无害的，仅存在偶尔进食或者刺激饮食后的局部不适感。但是粘连加重或者粘连部位较多的情况下，就容易引起多数肠梗阻，严重情况下需要手术分离肠管，甚至切除部分肠管，这是最不愿意见到的。所以治疗的重点就是使肠粘连不再加重，以及预防肠梗阻。以下是粘连导致肠梗阻的可能机制： 1.粘连使肠管某一点段相对固定，不能随着肠蠕动适应性地改变位置，肠管被牵拉成角，肠腔的内径相对缩窄，致肠内容物不易通过，造成梗阻。进食后在粘连点的近端肠段积聚较多食糜或内容物，肠管扩张，重量增加，以粘连点为界的两端的肠管间重力不平衡，容易发生肠管间的拧转，肠内容物不通，致肠管进一步扩张，又加重扭转。 2.粘连组织或脏器形成条索样粘连带，在腹腔内的形成隐窝和腔隙，扩张的肠管活动受限于该区域，在体位变化时，更易发生内疝，肠壁受外部卡压，致梗阻发生。粘连带对扩张的肠管直接压迫，致肠内容物运行障碍。 3.粘连组织形成膜带，将肠管粘连成团，约束了肠管的活动性，妨碍肠管的蠕动运动的协调进行，造成肠内容物的淤滞。以上分析，表明肠腔内容物增多，肠管的扩张，是术后肠粘连患者发生肠梗阻的最常见诱因。 因此，肠粘连患者一定要注意饮食控制，少食多餐，选择易消化的少渣饮食，不可饱食，不要进食不易消化的食物、辛辣刺激的食物、不卫生的食物、产气的食物，避免腹泻的发生（腹泻时小肠管扩张积液，肠道炎症可以进一步加重肠粘连）。一旦进食不慎后出现腹痛腹胀的现象时，就要减少进食或暂禁食，到医院或诊所进行输液治疗，保持体内水电解质的恒定。

日本治疗胃癌的逆天效果 中国和美国的癌症治疗有差距，但在有的癌症上没什么区别，比如胃癌，病人的 5 年生存率都只有 20%。 面对胃癌，中国、美国都输了，但是日本却成为最大赢家！ 日本胃癌的 5 年生存率可以达到 80%，简直甩了其他国家好几条街[1]！ 在这个问题上，整个世界都是鸡，而日本简直就是一只鹤。 这差别太大，以至于有人怀疑日本的胃癌跟其他国家的胃癌都不是一个病。 为何日本的胃癌治疗能如此逆天？ 其实日本对付胃癌的武功秘籍，就是全民早筛查，口号是「越早发现、越好治疗」。 1964 年有 40 万人进行了检查，到了 1970 年就有 400 万人，1990 年后每年都约有 600 万人进行胃癌筛查。 所以日本对胃癌的治疗就是赢在了起跑线上。如果有人得了胃癌，再跑到日本去求医，那可能就有点晚了，因为不见得日本有特别的治疗优势。 比如说，如果比较美国和日本每年胃癌的发病率和死亡率，相对每 100 个胃癌发病者，在日本有 42 人死于胃癌，在美国有 53 人，有点差距，但是区别不大。 所以日本的 5 年胃癌生存率，虽然看着不错，但是有不少「水分」。 「水分」之一是检查出来的早期患者，病情发展比较慢，存活率相对也就容易高一点。 「水分」之二是因为日本全国性筛查，很多人查出来的时候相对年轻一些，身体状况相对好一些，也就更能经受化疗的折磨，治疗也就更彻底一点，效果当然也就会好一点。 还有一个「水分」，是日本对胃癌定义的门槛比较低，同样的胃病，在美国只认为是胃部病变，在日本就会被诊断为胃癌。 所以，如果说日本赢在了起跑线上，那也是有点「偷跑」的感觉。但是，如果这是一场比赛，那也不是日本和其他国家之间的比赛，而是病人和癌症之间的比赛。是否偷跑并不是关键，关键是能否实实在在挽救病人。 关键是这「偷跑」在中国行不行得通？抛开全民筛查的资金投入不说，中国会有那么多人想提前知道自己有癌症吗？ 日本人有武士道精神，连切腹都不怕，当然也不怕知道这病情。 中国的国情却是即便发现是癌症，也要瞒着病人进行治疗，仿佛病人都拥有一颗脆弱的玻璃心，感觉病人都无法面对癌症。 如果看每年的死亡率/发病率的比例，中国要高出美国和日本不少，这里面肯定有不少病人因为无钱进行正规医治，但是是否也有一些是玻璃心先破碎了？ 我们可以学到些什么？ 其实本文并不想熬一锅武士道的汤，其实还是想实实在在看看能从日本学到什么。 现在日本的治疗水平怎么样也不是很关键，关键的是日本怎么走到今天的。 如果看日本胃癌死亡率的趋势，画风是这样的： 做一件好事不难，难的是天天做好事。胃癌的死亡率在某一年降低降低也不难，难的是 60 年持续地降低。 这死亡率的持续降低，其实得益于发病率的持续降低： 图：胃癌发病率（男）（每 10 万人，经年龄校正） 日本这个死亡率和发病率的双降，只是发生在胃癌上， 其他癌症的死亡率从 1950～1995 年都在增加。 日本到底做了什么事？让胃癌的发病和死亡都减少了？ 1. 冰箱 在 60 多年前，胃癌是日本主要的癌症。日本在上世纪 70 年代开始普及冰箱，在此后发病率大幅下降。 喂？有没搞错？为什么是冰箱？ 美国目前的胃癌发病率很低，但是在 1930 年之前，胃癌也是主要癌症。1930 年之后开始冰箱开始走进美国家庭，胃癌发病才开始降低。 冰箱的好处不是让人可以吃剩菜。冰箱的好处是可以让食物里的细菌不要那么疯长。因为食物不容易腐烂了，人们也不用使用那么多的防腐剂，包括使用盐来腌制食物。 那中国是什么情况？ 根据《中国统计年鉴》（2011 年）的数据，中国城镇每百户拥有电冰箱在 2000 年才有 80.1 台，到 2010 年达到 96.6 台，基本饱和，但是在农村还有很大的缺口，据估计到 2015 年仍有至少 20% 的农村家庭没有冰箱。 农村的冰箱少，正好与胃癌发病多一致。从 2015 年中国癌症的统计数据看，虽然城市和农村癌症的总病例数相当，但是农村的胃癌发病数是城市的两倍以上 [2]。 所以，即便目前没有办法让中国的癌症病人都吃上有效的药物，也许可以先定一个小目标：让中国的所有家庭都用冰箱。 2. 盐 食物中食盐的摄入量，跟胃癌的发病率也是正相关的。有研究根据尿液里的盐含量推测食物中盐的摄入量，抽样检查了来至 24 个国家的人，发现吃盐越多的国家，胃癌死亡率也越高 [3]。 日本人饮食中的盐是比较多的。但这几十年来，日本的平均食盐摄入量一直在降低 [4]。 控制食盐量到底能减少多少胃癌？现在还没有确切的数据，但是食盐太多会引起很多健康方面的问题。 世界卫生组织已经把每人每天食盐的推荐摄入量降到了 5 克，所以在这个问题上日本还需努力，中国也要努力。比如冬至吃饺子，馅可以少放点盐，也不要沾酱油吃。 3. 幽门螺旋杆菌 幽门螺旋杆菌可以导致胃溃疡，对于是否能导致胃癌，一直有不同的意见。 在中国做了一个根除胃溃疡的临床试验，但是治疗完后随访了七年，发现根除胃溃疡并没有减少胃癌的发病率 [5]。直到随访 15 年后，才明显看到治疗胃溃疡对胃癌发病率和死亡率的降低 [6]。 从 2013 年开始，日本的国家健康保险开始为胃溃疡的根治买单，希望能够进一步减少胃癌及相关死亡率。 总结 中国的胃癌发病率比日本少一些，但是由于人口基数大，中国的胃癌贡献了全世界一半以上的病例。 相对于美国提出的「癌症登月计划」，或者日本的全民筛查计划，冰箱、食盐、幽门螺旋菌这几件事情都是比较现实的。

北京大学肿瘤医院发表评论文章指出，由于胃癌早期筛查没有普遍展开，致使我国胃癌5年生存率远低于日本和韩国，而导致胃癌早筛难以开展的主要原因是：缺乏保险以及社会健康项目的覆盖，此外还有公众教育不到位。（Lancet. 11月26日在线版） 在中国胃癌已成为第二大癌症死亡病因，每年约有679100例新诊断胃癌患者。然而，中国胃癌5年生存率并不高，因为80%的患者被诊断时已进入胃癌晚期。2015年，约有498 000例患者死于胃癌，每天约有1364例患者死于胃癌。 胃癌在亚洲其他国家如日本和韩国也很常见，但是由于政府资助的胃癌筛查技术的推广，诸如荧光X线摄影术以及内镜检查技术，使得这些国家从2009年开始，早期胃癌的检测率增加了50%。因此，这些国家胃癌患者的5年生存率相当高，日本为64.6%，韩国高达71.5%。 目前，中国有三大不同的医疗保险体系，2013年中国政府在社会健康项目上投入1576亿美元，然而，无论是保险项目还是社会健康项目都没有覆盖荧光X线摄影术以及内镜检查的费用。 年龄超过40岁是胃癌发生的高风险因素，而我国超过40岁人群占45.2%。因而如果对所有超过40岁的人群进行胃癌筛查将是不小的负担。由于幽门螺杆菌感染在胃癌发生中占据重要作用，尤其是在超过40岁的人群中，因而建议医疗保险可覆盖超过40岁且幽门螺杆菌阳性的高危人群。 此外，公众教育在胃癌的早期筛查中也占据重要作用。中国人在潜意识里对疾病有一种恐惧，因而接受内窥镜检查做为常规体检项目，需要的不仅是经济上的一个支持，更是知识教育的支持。另外，还有些人难以接受内镜检查所带来的身体上的不适感。 因此，为了减少公众的恐惧，我们需要对公众强调早期筛查的重要意义，同时为了减少检查所带来的不适感，检查时应尽量简化流程。 原文刊载于12月8日《医师报》

原创 2016-12-05 武冬秋 张蕊等 医师报 http://www.mdweekly.com.cn/ 原标题：防癌体检过度了吗？ 体检中心和医院的机会性筛查是我国肿瘤早诊早治的主要方法 防癌体检有必要吗？过度了吗？如何做好做规范？如何更有效地开展防癌体检……日前，在北京举行的第一届全国健康管理机构防癌体检技术及新进展学习班上，专家就防癌体检相关热点问题进行了解读。 五大癌症筛查方法 1 肝癌 高危人群 乙肝、丙肝病毒携带者，有肝癌家族史，长期酗酒抽烟者，慢性肝病和肝硬化患者，长期食用霉变粮食的人群等。 检查方法 超声、抽血化验甲胎蛋白 检查间隔 40岁后每半年检查1次。 2 肺癌 高危人群 吸烟20年以上，20岁以下开始吸烟，每天吸烟20支以上的人群（符合1项就属于高危人群）；常接触油烟或煤烟者；长期在空气污染严重地区生活的人群等。 检查方法 低剂量薄层CT 检查间隔 40岁以上的高危人群应每年做1次低剂量薄层CT；若有长期不能治愈的咳嗽、痰中带血等肺癌早期症状，应尽快做低剂量薄层CT检查。健康人群50岁后应行筛查。 3 结直肠癌 高危人群 40岁以上且具有以下一项者，粪便潜血试验阳性、有癌症家族史或肠息肉史者等。 检查方法 肠镜 检查间隔 高危人群做肠镜检查，阳性者根据治疗原则处理，阴性者则每年复查粪便潜血试验（FOBT），每隔5~10年复查肠镜。一般人群40岁后每年行FOBT。 4 胃癌 高危人群 40岁以上、有胃癌家族史、存在幽门螺杆菌感染、过量饮酒，以及长期吃高盐、熏烤煎炸食物的人等。 检查方法 胃镜 检查间隔 高危人群在40岁时应开始做胃癌筛查，若没有异常，可间隔5~10年行检查。健康人群50岁后应行检查。 5 食管癌 高危人群 40岁以上且兼以下1项者，食管癌高发区、有消化道癌家族史、有上消化道病史或症状者。 检查方法 内镜 检查间隔 40~69岁的高危人群应每5年筛查，若未发现问题，之后可每5~10年再行筛查。健康人群50岁后也应行内镜筛查，之后每5~10年筛查1次。 专家观点 我国主要癌种均有早筛方法 中国医学科学院肿瘤医院防癌体检中心副主任张凯教授认为，我国六大主要癌种（肺癌、结肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌和食管癌）均有比较确切的筛查方法。由于我国人口多，相对国力及医疗供给能力有限，采用日韩“广撒网”式筛查并不符合我国国情。 目前由政府主导的基于人群的筛查，主要以公卫项目的形式推动，局限于项目点。体检中心和医院的机会性筛查是推动全社会肿瘤早诊早治的有力补充。 另外，要尽快总结我国主要肿瘤筛查方法的特点，如前列腺癌筛查。尽管美国NCCN指南不提倡前列腺癌筛查，提出要在医生指导下进行筛查，但因前列腺癌在我国发病年轻、死亡率较高等原因，很多专家不认同美国的经验。 这次会上协和医院的专家团队对中国乳癌筛查研究证明，与发达国家不同，在我国超声筛查较钼靶筛查具备优越性。 癌症筛查需个性化、规范化、科学化 北京健康管理协会副会长杜兵主任表示，在常见癌症筛查中，如何做到体检的个性化，即根据年龄、性别、家族病史等有针对性地选择体检项目，是健康管理行业专家面临的一个挑战，兼顾防止过度检查。将体检人群分为基本人群和高危人群，分别实施个性化检查不失为一个好方法。 呼吁社会各界需达成健康体检防癌共识，规范和提高健康体检医疗服务的综合业务能力与素质。当前健康体检正向健康管理转型，通过健康体检找出健康危险因素和异常阳性体征，制定个性化的健康管理方案将是今后发展的方向。 检测医师水平影响检查结果 中国医学科学院肿瘤医院防癌体检中心主任李槐教授指出，不同体检中心检查结果差异的原因是，有些检查项目会受检测医师技术水平影响。例如，超声具有很强的操作者依赖性，与检查医生的经验、仔细程度等有关，同时还与设备新旧有关，因此，加强医疗队伍的培训十分必要。同时，超声只是一种筛查手段，并不是定性检查方法，深入检查仍需CT和磁共振。 消化道肿瘤宜早诊早治 中国医学科学院肿瘤医院腔镜科主任王贵齐教授介绍消化道肿瘤适宜进行癌症筛查与早诊早治。肿瘤筛查同时需要考虑“成本效果、成本效益、成本效用”，如何有效识别肿瘤并进行精准的风险预测需要有一定的规范。 我国大部分癌症几乎发现即晚期，对于癌症的预防和治疗，不仅是卫生医疗系统的工作，也是整个社会需要关注的问题。 预防癌症需加强早诊早治 北京市肿瘤防治研究办公室副主任王宁教授表示，恶性肿瘤发病率呈上升趋势，北京市前十位癌症主要有肺癌、结肠癌、肝癌、胃癌、前列腺癌、膀胱、肾、甲状腺、食管及淋巴瘤。加强早诊早治是预防癌症的总体思路。应尽早发现癌前病变，采取措施阻断肿瘤进展。目前，北京地区主要是社区与医院结合方法，先社区问卷调查评估高危人群，再到定点医院检测。