上海中山医院泌尿外科科普号

作者：复旦大学附属中山医院 血管外科 岳嘉宁医生“透析通路”是血液透析患者的生命线。正常人，新陈代谢，产生的废弃毒素和多余水分，经过肾脏滤过，变成尿液排出体外。对于肾功能衰竭的患者，这些“尿毒物质”无法排出体外，导致中毒症状，称之为“尿毒症”。故而，尿毒症患者需要定期进行血液透析。这个过程需要将血液以足够的流量引到血透机上，血液经机器的净化，再将清洁的血液输送回体内，从而保证体内正常的生理环境。这里的关键词，是将血液以“足够”的流量引出体外。我们常见在医院输液或抽血所使用的浅表细小静脉是达不到这个流量要求的，所以血透患者需要特别的“透析通路”。它是通过外科手术方法所建立的一条高流量、浅表、可供反复穿刺的血流管道。“透析通路”的种类“瘘管”是最好的一种“透析通路”医生将一根体表可触及的静脉（就是常见的输液或抽血所用的体表血管）连接到深部的动脉，这条静脉就会变得更加强壮，最终成为“自体内瘘”。它是透析通路的最理想标准，是最好的选择。它的功能（穿刺，流量）较好它的寿命最长它引发的并发症最少但是，有些病人的自身血管质量差或者“自体内瘘”年久失修，需要由血管外科医生将一根柔软似塑胶般的人工血管接在患者动-静脉之间，并埋在皮肤下面，用于血液透析，称之为“人工血管内瘘”。它的功能（穿刺，流量）最好它的寿命较长它引发的并发症较少“瘘管首选！Fistula First！”是国际医疗界公认的指南和推荐，应该覆盖血透患者的终生。而相比之下，除非特殊情况，不应该长期使用“(中央静脉)导管”作为透析通路。“(中央静脉)导管”是将一根人工材料的管子插在人体的流量较大的粗大静脉内（往往是颈部临近心脏的大静脉），长时间留置，用于血透时导出和回输血液。无论这根管子制作工艺多么良好，长时间置入也会损坏静脉，而这种大静脉往往是肢体“瘘管”的回路，损坏后患者将失去建立“瘘管”的机会，所以被认为是“透析通路的最后选择”。它的导致静脉毁损风险最大它可能彻底断绝患者进行“瘘管“透析的机会它并发症最多，甚至导致死亡它进行透析时清除毒物的彻底性最差所以，“导管”仅适合紧急情况、等待瘘管手术、等待瘘管成熟、或是患者真的没有进行瘘管手术的可能（这种情况比较少）时使用。值得关注的是，两种“瘘管”虽然是血透患者所必须，但毕竟不是正常的血管生理结构。它们是由医生建立起来的“异常”动静脉直接吻合。血流动力学的改变以及反复的针刺，瘘管在使用一段时间后必定发生结构上的变化，而最终影响血透的效率，甚至威胁到血透的顺利进行。故而在透析患者的一生中，医生不但需要帮助患者建立瘘管，更需要帮助患者维护和修复瘘管，尽量延长每一根建立起来的瘘管的使用寿命，从而保证患者血液透析的顺利进行，延长患者的生命。“透析通路”是患者的生命线！

今天要和大家聊聊肾移植术后局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）的复发局灶性节段性肾小球硬化症（Focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）是儿童和成人肾病综合征常见的原发性肾小球疾病，其组织病理学特征是肾小球节段性瘢痕化，伴或不伴肾小球毛细血管内泡沫细胞形成和粘连。只有部分肾小球被累及（受累肾小球<50%），所以称为“局灶性”。肾小球只有部分小叶被累及，所以称为“节段性”。移植肾FSGS可以是移植前即存在的FSGS，在移植肾上复发，也可以是在移植肾上新发的FSGS，复发和新发的FSGS都称为原发特发性FSGS。此外，FSGS也可由功能性肾实质丢失所导致的肾小球超滤损伤引起，这种FSGS被称为继发性FSGS。由于尿毒症患者原发肾脏病变的原因是原发特发性FSGS，还是与其他因素相关的FSGS在很多情况下不清楚，所以FSGS的复发率难以确定，报道的FSGS复发率约为30%。在原发肾病的病因并非FSGS的尿毒症患者中，移植肾上也会新发FSGS，然而由于很多肾移植患者中原发肾病的病因都不清楚，因而这种移植肾新发FSGS的发病率难以预估。据研究报道估计，移植肾上新发FSGS的发生率低于0.6%。类固醇敏感性肾病综合征：对类固醇治疗的初始敏感性可预测FSGS的复发。研究表明，相较于具有类固醇抵抗的患者，最初对类固醇治疗敏感的患者更容易FSGS复发[92.9%(26/28) vs 30.2%(26/86)]（备注：类固醇敏感定义为类固醇治疗后蛋白尿至少完全缓解1次）。FSGS家族史预示较低复发风险：家族性FSGS的低复发风险可能有赖于特定的基因突变。据报道，携带podocin突变及TRPC6突变的患者，FSGS的复发率较低。不同的免疫抑制方案：多数研究认为，免疫抑制治疗方案的选择对移植肾FSGS的复发无影响。然而，一项回顾性研究显示，相较于接受阿伦单抗（抗CD52单抗）和白细胞介素-2受体拮抗剂（抗CD25单抗）诱导治疗的患者，接受多克隆兔抗胸腺细胞球蛋白（ATG）作为诱导治疗的患者具有较低的移植肾FSGS复发率。其他危险因素：儿童期首发FSGS、初始疾病快速进展、白种人以及既往有移植肾FSGS复发病史者。蛋白尿：复发的移植肾FSGS的患者会表现为蛋白尿，通常为肾病范围（即>3.5g/d)，并且通常会快速发作。在移植后的早期，可能会发现患者尿蛋白增加；在儿童肾移植患者中，移植后发生蛋白尿的中位时间约为10-14天。水肿：通常会表现出肾病综合征的症状和体征，包括水肿、低白蛋白血症和高脂血症。某些患者会发生全身性水肿，包括四肢水肿、腹水所致的腹部膨隆、阴囊或外阴水肿，以及严重的眼眶周围水肿。血尿：可能会有镜下血尿，但通常没有肉眼血尿。移植肾功能损伤：移植肾FSGS复发很可能会在术后的1周中发生急性肾损伤，并且更可能会发生急性排斥反应，并可导致移植肾功能的丧失。为了筛查移植肾FSGS的早期复发，建议：在术后对有风险的患者进行随机尿蛋白/肌酐比进行蛋白尿的筛查。如果尿蛋白/肌酐比大于0.5，再进行24小时尿蛋白收集，并确定随机尿蛋白/肌酐比的结果。在明显蛋白尿(>1g/d)的情况下，可依据移植肾穿刺活检结果来确诊移植肾FSGS。目前尚没有被最终证实可预防移植肾FSGS复发的方法。已被研究的可能有预防作用方法包括：使用多克隆抗体进行诱导，利妥昔单抗和预防性血浆置换。然而，目前不推荐应用利妥昔单抗来预防移植肾FSGS的复发，预防性血浆置换似乎也不会降低移植肾FSGS的复发率。移植肾FSGS的治疗方法取决于复发的时间点，并取决于蛋白尿的严重程度。对于移植后1年内复发以及蛋白尿大于1g/d的患者，建议使用血浆置换进行治疗。经典的方案是：1.5倍血浆量置换，连续置换3日，之后每2日1次，总共2周。在血浆置换疗程结束后，给予小剂量的静脉用免疫球蛋白(IVIG)（150mg/kg）以补充消耗的抗体。对于以下情况患者，建议尝试环磷酰胺治疗而不是血浆置换：1.移植1年后复发的患者；2.给予了ACEI或ARB，但仍有肾病范围的蛋白尿（即>3.5g/d)和肾病综合征的显著体征和/或症状的患者；3.无证据显示存在活动性或未治疗的病毒感染的患者。给予环磷酰胺口服，100mg，一日1次，停用抗代谢药。对于6-12周后仍对环磷酰胺无反应，即蛋白排泄量不减少的患者，建议血浆置换。对于移植1年后复发并且蛋白尿小于3.5g/d的患者，建议其继续标准免疫抑制方案以预防排斥反应，但不使用特定的免疫抑制方案来治疗。有限的研究证据表明，对于移植肾FSGS复发，环孢素、大剂量糖皮质激素并联用血浆置换可获得持续缓解。对于所有移植后1年内复发的患者，建议使用ACEI或ARB进行治疗，除非存在禁忌证。移植肾复发性FSGS可能会导致多数患者移植肾功能的丢失，丢失率在50%以上。

近日，复旦大学附属中山医院泌尿外科为一位呼吸衰竭的患者在病床上进行了膀胱电子软镜检查，给患者（后文简称老李）迁延不愈的血尿做出了明确的诊断。老李因为长期慢性阻塞性肺功能通气障碍一直卧床在家，即使在休息的状态下也需要呼吸机进行辅助呼吸，否则自己的呼吸功能根本无法满足正常的需要。但是最近几个月经常出现的无痛性肉眼血尿给这名患者造成了很大的困扰，在外院接受的影像学检查发现膀胱内可疑肿瘤，但辗转几家医院都没有办法明确诊断，因为老李的肺功能太差，根本无法完成普通膀胱镜的体位要求，也无法耐受普通膀胱镜检查所带来的痛苦，在检查过程中随时可能出现生命危险，但不检查又不能进一步确诊及处理。几经周折，老李来到了复旦大学附属中山医院的泌尿外科，医生接诊后考虑到患者身体情况根本无法耐受普通的膀胱镜检查，决定冒风险为老李进行膀胱电子软镜检查。经过充分的准备，老李躺在自己的病床上，被推到了中山医院的泌尿内镜中心，一边用呼吸机维持呼吸，一边由泌尿外科的姜帅医生执镜，在崔蓉护士长协助下，不需要老李做任何体位上的改变，平躺在病床上完成了膀胱电子软镜的检查。虽然检查过程中因为血尿干扰了视野，但姜医生术前做了充分的准备，通过反复的冲洗和抽吸顺利完成了检查，耗时仅数分钟。检查过程中老李生命体征保持平稳，也没有感受到想象之中的痛苦，做完检查后连连拱手致谢。复旦大学附属中山医院泌尿外科开展膀胱软镜检查10余年，现在每年膀胱软镜检查数量已达近2000例，使用的膀胱电子软镜清晰度高，管径细，大大减少了膀胱镜检查的痛苦，是膀胱癌患者的福音，为膀胱癌的早期诊断和术后随访打下了良好的基础。原文链接

前列腺癌是中老年男性最常见的泌尿系统肿瘤之一，近年来，我国的发病率呈逐渐上升趋势，且发病年龄有年轻化的趋势，60岁以下的患者也不少见。但是，由于前列腺长在盆腔的深部，位置隐蔽（见下图），早期肿瘤的症状轻微且缺乏特异性，和前列腺增生症等症状相似，故常常会被患者忽视，往往发现确诊时肿瘤已经局部扩散甚至远处转移，错过了最佳的治疗时机。※前列腺癌的隐匿期肿瘤的体积很小，而且往往发展较慢，肿瘤细胞潜伏在前列腺内部，对人体影响很小，此时，不但没有任何临床症状，而且往往现有的影像学检查也不能发现肿瘤病灶。这个阶段，只是在体检或偶尔化验时查出血清前列腺特异性抗原（PSA）稍有升高，所以45岁以上的男性，每年体检检查一次血清PSA是有必要的。但是，引起血PSA稍有升高的原因很多，包括感染因素（泌尿系统感染）、医源性因素（经尿道或直肠的检查）、年龄因素，以及尿潴留、射精等其它因素。因此，仅仅体检发现PSA稍微升高（小于10.0ng/ml）不需要过度紧张，但也不能掉以轻心，可到泌尿外科门诊请专科医生做进一步检查如经直肠超声检查(TRUS)，如果没有异常一般只需配合医生做定期随访，必要时需做前列腺穿刺活检。对于近期有泌尿系统感染的患者，可在服用一段时间抗菌素后进行复查。这一阶段的前列腺癌如果穿刺病理分化良好，往往进展缓慢，如果患者对手术等治疗存在顾虑，也可以选择主动监测，密切随访。※前列腺癌的早期若潜伏的癌细胞继续增殖，在前列腺内部形成结节并逐步增大，这时会压迫尿道引起尿频、尿急、排尿等待、滴沥不尽、夜尿次数增多等一些尿路症状，但一般不引起明显的全身症状。TURS和核磁共振（MRI）等影像学检查已能发现肿瘤病灶。此时，是前列腺癌根治手术的最佳时机，手术治疗效果最好。对无法耐受根治手术的患者，也可选择放疗等。但是，由于这些症状和中老年患者常见的前列腺增生症的症状完全相同，故常会被患者尤其是已有前列腺增生症的患者所忽视，甚至被一些医生忽视。因此，已诊断前列腺增生症的患者定期到门诊配药时，仍需每年做一次前列腺癌筛查，包括血清PSA化验和经直肠前列腺指检（DRE）。※前列腺癌的局部晚期如果前列腺癌在前一阶段未被发现，肿瘤会继续进展，并突破前列腺外面的包膜，甚至侵犯到精囊、膀胱、输尿管、直肠等邻近器官，出现血精（精液呈暗红或咖啡色）、血尿、肾积水、大便习惯改变（大便次数增多、排便费力等）等一些新的症状和表现。但是，由于这些症状常常较轻且呈间歇性发作，有自愈的假象，故仍然会被一些患者忽视。此时，经直肠前列腺指检（DRE）能够扪及明显的肿瘤硬结，影像学检查能显示肿瘤的部位和侵犯周围脏器的情况。这个时期的肿瘤，虽然大部分患者尚能做根治手术，但是手术难度增大，手术效果也不如早期肿瘤，手术前后多需要辅助其它治疗，如内分泌药物治疗，甚至放疗等。对无法耐受根治手术的患者，也可选择放疗联合内分泌治疗等。※晚期前列腺癌当肿瘤进一步进展，肿瘤会随着淋巴、血液等转移到区域淋巴结以外的淋巴结和远处脏器（如骨骼、肺、肝脏等）。由于前列腺癌最常见的转移部位是骨骼，尤以腰椎、骶骨和骨盆多见，故患者常出现腰部、骶部和髋部等部位的骨痛，甚至发生腰椎病理性骨折导致截瘫等。转移淋巴结肿大、压迫髂血管引起下肢淋巴、血管等回流障碍可以引起明显的下肢水肿，甚至静脉血栓形成。患者一般情况恶化，常出现明显的消瘦、贫血、低热等情况。已有远处脏器转移的晚期肿瘤，大多已无法做根治性的手术和放疗，只能通过去势手术或内分泌等药物、化疗、放疗等治疗延缓肿瘤发展、减轻症状。不过，也有一些文献认为对于全身情况较好的寡转移患者（骨转移≤5个，且无肝、肺等实质性脏器转移)，前列腺癌根治手术可作为综合治疗的组成部分，有助于延长患者生存期、改善局部症状。晚期肿瘤在治疗过程中，会进展为去势抵抗性前列腺癌(castrate resistant prostate cancer , CRPC)，对各种抗雄药物和化疗药物等逐渐失去敏感，预后极差。本文系武睿毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

张建平 赖 鹏 毛智峰 林敬莱陈凌宇卢 颖 林登强叶硕鹏复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院厦门医院陈先生本来认为上天对自己颇为照顾，经过一番打拼，现在人到中年，拥有一家不小的企业，事业有成，家庭和美。但月有阴晴圆缺，此事古难全，最近的身体检查结果让他心中颇为苦涩，前列腺特异性抗原（PSA）升高，经过前列腺穿刺后，病理明确为前列腺癌，好在还没有远处转移。几家医院打听下来，前列腺癌根治术是最为合适的治疗，但术后可能会出现的尿失禁，甚至丧失性功能，让陈先生实在难以接受“那还有什么做人的乐趣呢？”他说。经过医生朋友的介绍，陈先生来到我门诊咨询。仔细问过病史，体检，看过影像学资料后，我认为这是一例局限性前列腺癌，适合3-D腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术，术后可以最大程度的减少漏尿，保留性功能。最后，我们团队给他施行了“3-D腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术”，术后两周拔除了导尿管，尿流通畅，没有出现他颇为担心的漏尿，再过了一个月门诊随访时，他神秘的告诉我“已经可以举高高了”，而且肿瘤指标也降到了几乎测不出的低水平。再经过几个月的恢复和训练，陈先生又过上了期待的可以“亲亲抱抱举高高”的幸福生活。在我们团队的日常工作中，陈先生的这种情况并非个例，随着城市化生活范围的扩大，健康体检的推广，前列腺癌的发病率逐渐升高，并且有年轻化趋势，早期前列腺癌所占的比例也有所升高，患者都希望既能治愈肿瘤，又能恢复正常生活。其实，在治疗早期前列腺癌时，我们团队一直期望手术能达到三个层次的目标：良好的控制肿瘤；早日达到完全的尿控；恢复相应的性功能。因此，对于早期的前列腺癌患者，我们一直常规开展机械臂辅助3-D腹腔镜保留性神经的前列腺癌根治术，根据肿瘤的实际情况，实行保留单侧或者双侧性神经的前列腺癌根治术，取得了比较理想的效果：与常规的根治术相比，尿控的恢复有显著的提升，将近一半的患者，在拔除导尿管一周后日常生活不需要尿垫，其中部分患者实现即时尿控，即术后完全不需要使用尿垫。其余的一半患者，基本在1-3个月内达到了日常生活不需要使用尿垫的状态。在性功能恢复方面，术前有勃起功能的患者，在术后1-3个月间，均感受有勃起冲动，部分患者已经有过射精的快感，但正常的性生活都需要一段时间的逐渐锻炼恢复，或者需要药物辅助。科普时间：Q1:什么是保留性神经的前列腺癌根治术，与常规的前列腺根治术相比，有何区别呢？A1:首先，需要了解性神经是什么，可以简单的把性神经想像为传输信号的电线，紧贴着前列腺包膜，埋在前列腺的后外侧，也就是大约5点和7点处（见下图），支配尿道横纹括约肌和阴茎海绵体，常规的前列腺癌根治术会切除这两侧的性神经，对术后尿控有较大的影响，并且，术后患者将失去勃起功能。性神经血管束的解剖示意图而保留性神经的前列腺癌根治术通过仔细解剖，手术切缘紧贴前列腺包膜，并且避免在靠近性神经的手术区域使用能量器械，保留了性神经，对术后尿控的恢复有较大的帮助，也保留了阴茎勃起功能。Q2:什么样的患者适合接受保留性神经的前列腺癌根治术？A2:之前谈到，保留性神经时，手术切缘要紧贴前列腺包膜，因此，这种手术方式仅适用于早期前列腺癌或者说是局限性前列腺癌，就是肿瘤不能突破包膜，侵犯到前列腺包膜外的组织。术前增强磁共振能较为精准的显示前列腺癌的生长范围，是否突破包膜或者侵犯精囊等。一般说来，术前前列腺特异性抗原（PSA）不是太高，比如20-40以下，磁共振显示肿瘤局限，都可以参照前列腺穿刺病理结果来考虑保留单侧或者双侧性神经。当然，年龄较轻、性功能良好的患者，应该更加优先考虑保留性神经；即使是没有性功能要求的老年患者，只要是局限性肿瘤，也可以考虑保留性神经，因为对术后早日尿控有较大的帮助。Q3:保留性神经会不会增加肿瘤残留的机会，影响疗效呢？A3:据目前研究，在局限性前列腺癌病例中，出现切缘阳性的比例大致为10-15%，且绝大多数都位于前列腺尖部，因此，紧贴前列腺包膜解剖，保留性神经，并不会增加肿瘤残留的机会，事实上，我们团队的经验与世界各著名肿瘤中心的研究结果也证实了这一点。敲黑板划重点！1：保留性神经的前列腺癌根治术有利于术后尿控，保留了阴茎勃起功能，术后勃起恢复情况与年龄和术前功能有关。2：保留性神经的前列腺癌根治术适用于局限性前列腺癌患者，年龄较轻、性功能良好的患者，更应该优先考虑。3：对于局限性前列腺癌，保留性神经的前列腺癌根治术能达到与常规术式一样的肿瘤控制效果，并不会增加肿瘤残留的机会。

针对肌层浸润性膀胱癌的全身系统性治疗在近30年来几乎没有进展，肿瘤一旦发生局部进展或者转移，患者的生存期通常不到一年。近来，免疫检查点抑制剂在膀胱癌治疗中的展现出的疗效与良好的耐受性给膀胱癌患者带来了一线曙光。美国FDA 在2016年通过了免疫检查点抑制剂Atezolizumab的审批，同意了其在晚期膀胱癌的应用。但该药价格昂贵（5-6万/3周），且在大陆地区尚无法购买。不过，姜医生今天给大家带来了好消息，上海中山医院泌尿外科参与的全球多中心的临床研究即将开始，符合试验组入组条件的患者可以免费获得新药Atezolizumab，希望大家奔走相告，让中国的膀胱癌患者能够活得更好更精彩！

1.经尿道膀胱肿瘤切除术对于低危的表浅的非肌层浸润性的膀胱肿瘤，可通过膀胱镜经尿道行膀胱肿瘤切除。2.膀胱部分切除术对于膀胱颈部或输尿管口附近等特殊部位的肿瘤，经尿道膀胱镜手术困难的，可以行膀胱部分切除。3.根治性全膀胱切除术适合于肌层浸润性膀胱癌、高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3（高级别）膀胱癌、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌、经尿道手术无法控制的多发的广泛的膀胱癌以及非尿路上皮膀胱癌。机器人辅助腹腔镜手术不仅创伤小恢复快，而且利用其3D高清视野和灵活的机械手能更精准的彻底切除肿瘤，保护周围脏器，减少术后并发症。

1.什么是达芬奇机器人手术系统？达芬奇机器人手术系统（da Vinci Surgical System）是目前最先进的手术机器人平台，于1997年研制成功。2000年获得美国FDA批准用于外科手术，是目前世界上最成熟且广泛应用的机器人外科手术系统。由外科医生控制台（Surgeon Console）、患者手术平台（Patient Cart）和影像处理平台（Vision System）三部分组成，主刀医生可以在控制台通过双手和脚来操控患者手术平台上的三维高清内窥镜和机械臂来进行腹腔镜等微创手术。作为外科领域的一项重大突破，外科医生通过达芬奇机器人这一最先进的武器，可以把一些复杂而精细的微创外科手术做得更加精准完美。2.达芬奇机器人泌尿外科手术在国内外的开展情况怎样？以达芬奇机器人在泌尿外科应用最为广泛的前列腺癌根治术为例。自2000年Abbou等完成世界上第一台机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）以来，经过近20年的发展，目前在前列腺癌高发的美国及欧洲大部分国家，RARP逐渐被认为是最有前景的手术方法，几乎取代了局限性前列腺癌传统治疗方法的标准手术，成了推动机器人技术发展的主要手段。美国2007年前列腺癌行根治术的调查资料显示，63％的前列腺根治术是采用机器人手术来完成的，36.8％采用开放手术，仅有0.2％是采用传统腹腔镜来完成； 2010年的调查资料显示，美国85％的前列腺根治术是采用机器人手术完成。我国最先引进达芬奇手术系统的医院都集中在中国经济最发达的两大城市——北京和上海。2007 年10 月12 日，解放军总医院泌尿外科完成了中国第一例达芬奇机器人前列腺根治术。在军队系统之外，2008年下半年，复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、华东医院和上海胸科医院4家医疗机构引进达芬奇手术系统，成为国内最早开展达芬奇机器人手术的医院，为国内同行开展这一新技术提供了宝贵经验。鉴于中山医院泌尿外科在开展达芬奇机器人手术方面的突出成就，2016年7月8日，华东地区首家“达芬奇手术机器人中国泌尿外科临床手术教学示范中心”落户中山医院。3.达芬奇机器人是如何做手术的？达芬奇手术系统虽是手术机器人，但并不是自动的，它只是医生手中的一个先进武器，在它的帮助下，能让外科医生的能力发挥到极致，使手术完成得更加精细完美。手术时，主刀医生坐在外科医生控制台，通过两个控制手柄（Master controllers）和脚踏开关（Footswitch panel）来操控患者手术平台上的机器臂来完成手术，其中，镜头臂相当于医生的眼睛，另外两到三个安放了内腕（Endowrist）器械的器械臂相当于医生的手握着手术器械（包括剪刀、分离钳、电钩、超声刀、持针器等，可根据需要更换）。镜头臂上的高分辨率立体摄像镜头提供了近距离放大10倍的高清视野可以看清人体内的各种细微结构，而器械臂可以在外科医生操控下精确模拟主刀医生的双手完成病灶的分离、切除、缝合等各种复杂的手术操作。4.与传统腹腔镜手术相比，机器人手术具有什么优势？（1）与大多数传统腹腔镜的放大倍数较小的二维视觉镜头相比，达芬奇机器人的“眼睛”，即具有放大10倍的高分辨率三维立体视觉镜头，不仅使主刀医生能够更清晰地观察各种细微的解剖结构，也大大提高了其手术操作特别是精细操作（如神经、血管分离、肿瘤切缘的判断以及缝合、打结等）时的精准度。（2）与传统的腹腔镜手术器械仅有两个或三个自由度相比，达芬奇机器人的“手”，即内腕器械有七个自由度，类似于人类的手，有助于在狭小的腹、盆腔空间内更加灵活地进行分离、解剖和缝合，方便地完成传统腹腔镜手术器械很难完成的复杂手术动作。（3）与传统的腹腔镜手术相比，达芬奇机器人外科医生控制台可以按比例缩小主刀医生的动作幅度，这意味着能够将手的大动作转换为较小的操作，控制手柄可滤除外科医生手部的细微震颤，增加操作的稳定性，较传统腹腔镜更加精细和安全可靠，有助于完成传统腹腔镜手术器械很难完成的复杂手术动作。（4）达芬奇机器人外科医生控制台符合人体工程学要求。在传统腹腔镜手术中，一般手术主刀医生需长时间站立进行手术，且由于前述的几个缺点，主刀经常身体和手臂处于是一种难受的手术姿势，易造成外科医生的疲劳和身体、关节的不适。达芬奇手术系统可以让外科医生舒舒服服地坐在控制台上操作，有助于减少因外科医生的疲劳和身体、关节的不适可能出现的手术操作的精准度降低，影响手术效果。5.达芬奇机器人最适合做哪些泌尿外科手术？虽然达芬奇机器人手术较普通腹腔镜手术有明显优势，但鉴于其相对较高的收费，为减轻患者不必要的负担，需要严格控制手术指征，它主要适合于腹、盆腔深部脏器（如前列腺、肾脏、膀胱、肾上腺等）的切除和重建并重的普通腹腔镜较难完成的高难复杂手术，如前列腺癌根治术、膀胱癌根治术和尿道重建手术、肾肿瘤的保肾手术（即肾部分切除术）、巨大肾癌的根治性肾切除术和静脉癌栓取栓术、巨大的肾上腺或腹膜后肿瘤切除术、肾盂输尿管交界处狭窄等泌尿系统畸形的整形手术，以及前列腺增生症的巨大前列腺切除术等等。6.与传统开放手术和普通腹腔镜手术相比，患者选择机器人手术的性价比怎样？与传统开放手术和普通腹腔镜手术相比，由于达芬奇机器人生产厂商为保证精密的內腕器械不发生故障以确保手术安全，绝大多数的內腕器械虽然可以消毒后重复使用，但只能使用10次，因此，机器人手术费用中患者需要多支付一定的材料费。但是，通过前面的比较，我们知道达芬奇机器人具有高清三维立体视野，良好的可操控性，精确性和稳定性高，可自由活动的“机械手”（即内腕器械）能模仿人手功能，在手术时能使主刀医生摆脱狭小腹、盆腔空间对手术视野和手术操作的限制，使主刀医生能更清晰地观察各种细微的解剖结构，提高其手术操作特别是精细操作的精准度和稳定度，从而使患者能够得到以下获益：（1）肿瘤切缘阳性率下降，手术切除肿瘤的彻底性更有保障；（2）围手术期并发症的发生率下降，恢复更好；（3）手术出血少，减少了输血机率；（4）手术创伤小，术后恢复快，住院时间短，能更快康复并投入工作；以上4点看出，机器人手术不仅使患者得到身体方面的获益，而且减少了其经济方面的潜在的费用支出和收入损失，因此，选择机器人手术的患者在住院治疗和出院康复期间实际支付的总费用并不一定高于选择传统开放手术和普通腹腔镜手术的患者。此外，对于较年轻的患者，还能有以下获益：（5）切口小，增加美容效果。总的来说，对于前述的一些复杂手术，患者选择机器人手术，性价比是最高的。本文系武睿毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤之一，发病率较高，而且大多数为恶性肿瘤。膀胱癌病理类型上以尿路上皮癌最常见，也有部分为腺癌和鳞癌等。各个年龄段都会发生膀胱癌，45岁以后发病率逐渐升高。膀胱癌的病因复杂，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。目前已明确的两大主要致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约为30%-50% 的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使其危险率增加2-4 倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比。如果家里有吸烟者，您作为被动吸烟者也要引起重视哦。复旦大学附属中山医院泌尿外科武睿毅那么那些症状的出现要警惕膀胱癌呢？1. 血尿 间歇性肉眼血尿是膀胱癌最常见的首发症状。多为肿瘤坏死脱落引起，尿液可因出血呈暗红色、鲜红色、淡红色或茶水样。一般为排尿全程的血尿，如肿瘤为位于膀胱三角区或者附近，也可表现排尿终末的血尿。以无痛性血尿常见，但也可伴有尿频尿痛。由于血尿多间歇性发作，持续1天或者数天，可以自行停止或者减轻，容易造成“自愈”或者“好转”的错觉，容易导致患者的忽视，造成膀胱肿瘤进一步进展，失去最佳治疗时机。2. 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状 膀胱肿瘤出现坏死、溃疡或合并感染炎症均会出现。由于和尿路感染的症状相似，尿常规化验也提示尿路感染，容易引起患者甚至是医生的忽视。特别是以往有过尿路感染的患者，极易误认是一般的尿路感染，拒绝超声等进一步检查而耽误诊治。3. 排尿不畅或困难 膀胱三角区及膀胱颈部的肿瘤可引起膀胱出口梗阻导致排尿不畅、尿不尽感、夜尿次数增多等症状，严重者可发生尿潴留，需要导尿。一些老年男性容易误认为是前列腺增生的症状而忽视，未能及时到医院就诊。4. 其他症状 输尿管膀胱开口附近的肿瘤可导致输尿管梗阻进而引起肾积水、腰部胀痛等。肿瘤发生盆腔淋巴结转移时可压迫静脉导致下肢水肿。此外，消瘦、骨痛也是晚期肿瘤的症状。如何早期诊断？1. 彩超 作为无创检查，超声是筛查膀胱肿瘤主要的手段。2. 膀胱镜 对于0.5cm以下的小肿瘤，超声检查有时不容易发现。因此，对于反复发生血尿的患者，特别是无痛性血尿的患者，膀胱镜检查对于早期发现肿瘤是有必要的。3. 增强CTU 对于不愿意接受膀胱镜有创检查的患者可以选择CTU检查。对于较大的肿瘤CTU还有助于术前评估肿瘤的浸润深度和淋巴结转移情况，以及发现同样以血尿为主要表现的肾盂、输尿管肿瘤等。膀胱肿瘤的手术方法有那些？1. 经尿道膀胱肿瘤切除术 对于低危的表浅的非肌层浸润性的膀胱肿瘤，可通过膀胱镜经尿道行膀胱肿瘤切除2. 膀胱部分切除术 对于膀胱颈部或输尿管口附近等特殊部位的肿瘤，经尿道膀胱镜手术困难的，可以行膀胱部分切除。3. 根治性全膀胱切除术 适合于肌层浸润性膀胱癌、高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3(高级别)膀胱癌、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌、经尿道手术无法控制的多发的广泛的膀胱癌以及非尿路上皮膀胱癌。机器人辅助腹腔镜手术不仅创伤小恢复快，而且利用其3D高清视野和灵活的机械手能更精准的彻底切除肿瘤，保护周围脏器，减少术后并发症。

16个月前，我接到我院内科医生的电话。他说自己有一个亲戚，男性63岁，因为双下肢水肿右腿疼痛，不能行走而在当地医院就诊，前列腺癌肿瘤性指标前列腺特异性抗原（PSA）已超过1000ng/ml，初步诊断为晚期前列腺癌伴全身骨转移。患者全家笼罩在非常绝望悲伤的气氛中。他作为一名医生，也很着急，向我咨询患者还有几个月的寿命。因为在肝癌、胃癌等肿瘤如果癌远处多发转移，往往意味着患者预期寿命较短。我让患者来我院泌尿外科就诊。我仔细查阅了患者的病史和检查结果：核磁共振检查发现脊柱、右髂骨多发骨转移病灶，多个盆腔淋巴结肿大。血清PSA达到1100ng/ml。通过查体，患者前列腺横径5厘米，质地硬，双叶都可触及硬结，双下肢水肿达膝盖下方，右侧髂骨压痛明显，有跛行。从临床表现看，我初步判断是晚期前列腺癌。我让患者口服雄激素受体阻断剂氟他胺，并为他预约了前列腺穿刺活检，然而，患者认为自己的疾病为晚期肿瘤，预期寿命短，拒绝穿刺，拒绝进一步治疗。我向患者反复说明了晚期前列腺癌的病理特点，之后他接受了先服药治疗，2周后行药物去势降低血清雄激素水平的疗法。因为前列腺癌的生物学特性，需要雄激素的刺激才会分裂增殖；当去除雄激素后，癌细胞将会发生凋亡，肿瘤会发生消退。服药2周后，复查PSA降低为310ng/ml，此后，患者每月皮下注射戈舍瑞林3.6mg。2个月后，患者骨痛减轻，下肢水肿减轻，跛行症状消失。治疗4个月后，骨痛和下肢水肿消失，盆腔淋巴结肿大消失，这时PSA降至6ng/ml。对于病情的迅速好转，患者及家属均觉得十分惊奇，主动要求穿刺活检，以及进行睾丸切除。前列腺穿刺活检结果显示为前列腺腺癌，Gleason评分4+4=8。遂行双侧睾丸切除术，并继续口服氟他胺治疗，现在患者每个月来前列腺癌专病门诊随访。对于晚期前列腺癌，如能及时正确内分泌治疗，不论是手术去势（切除双侧睾丸），还是药物去势（皮下注射戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林），治疗后患者或许都能够存活较长时间。这位患者的前列腺癌目前已被控制，若再能够进行综合治疗，比如辅助放疗，患者长期存活也不是不可能的，甚至不会死于前列腺癌。所以对于认为晚期前列腺癌并转移命不久矣的患者，灰心绝望，放弃积极的治疗，实属可惜。适逢我的导师王国民教授编写著作《泌尿及生殖系统肿瘤120问》，邀请我编写前列腺癌章节。遂将本文附于本章节之后的医生札记（本书第86页）。这本专著包括了泌尿生殖系8大常见肿瘤，可于当当网购买复旦大学中山医院泌尿外科 陈伟