上海中山医院泌尿外科科普号

张建平 赖 鹏 毛智峰 林敬莱陈凌宇卢 颖 林登强叶硕鹏复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院厦门医院陈先生本来认为上天对自己颇为照顾，经过一番打拼，现在人到中年，拥有一家不小的企业，事业有成，家庭和美。但月有阴晴圆缺，此事古难全，最近的身体检查结果让他心中颇为苦涩，前列腺特异性抗原（PSA）升高，经过前列腺穿刺后，病理明确为前列腺癌，好在还没有远处转移。几家医院打听下来，前列腺癌根治术是最为合适的治疗，但术后可能会出现的尿失禁，甚至丧失性功能，让陈先生实在难以接受“那还有什么做人的乐趣呢？”他说。经过医生朋友的介绍，陈先生来到我门诊咨询。仔细问过病史，体检，看过影像学资料后，我认为这是一例局限性前列腺癌，适合3-D腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术，术后可以最大程度的减少漏尿，保留性功能。最后，我们团队给他施行了“3-D腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术”，术后两周拔除了导尿管，尿流通畅，没有出现他颇为担心的漏尿，再过了一个月门诊随访时，他神秘的告诉我“已经可以举高高了”，而且肿瘤指标也降到了几乎测不出的低水平。再经过几个月的恢复和训练，陈先生又过上了期待的可以“亲亲抱抱举高高”的幸福生活。在我们团队的日常工作中，陈先生的这种情况并非个例，随着城市化生活范围的扩大，健康体检的推广，前列腺癌的发病率逐渐升高，并且有年轻化趋势，早期前列腺癌所占的比例也有所升高，患者都希望既能治愈肿瘤，又能恢复正常生活。其实，在治疗早期前列腺癌时，我们团队一直期望手术能达到三个层次的目标：良好的控制肿瘤；早日达到完全的尿控；恢复相应的性功能。因此，对于早期的前列腺癌患者，我们一直常规开展机械臂辅助3-D腹腔镜保留性神经的前列腺癌根治术，根据肿瘤的实际情况，实行保留单侧或者双侧性神经的前列腺癌根治术，取得了比较理想的效果：与常规的根治术相比，尿控的恢复有显著的提升，将近一半的患者，在拔除导尿管一周后日常生活不需要尿垫，其中部分患者实现即时尿控，即术后完全不需要使用尿垫。其余的一半患者，基本在1-3个月内达到了日常生活不需要使用尿垫的状态。在性功能恢复方面，术前有勃起功能的患者，在术后1-3个月间，均感受有勃起冲动，部分患者已经有过射精的快感，但正常的性生活都需要一段时间的逐渐锻炼恢复，或者需要药物辅助。科普时间：Q1:什么是保留性神经的前列腺癌根治术，与常规的前列腺根治术相比，有何区别呢？A1:首先，需要了解性神经是什么，可以简单的把性神经想像为传输信号的电线，紧贴着前列腺包膜，埋在前列腺的后外侧，也就是大约5点和7点处（见下图），支配尿道横纹括约肌和阴茎海绵体，常规的前列腺癌根治术会切除这两侧的性神经，对术后尿控有较大的影响，并且，术后患者将失去勃起功能。性神经血管束的解剖示意图而保留性神经的前列腺癌根治术通过仔细解剖，手术切缘紧贴前列腺包膜，并且避免在靠近性神经的手术区域使用能量器械，保留了性神经，对术后尿控的恢复有较大的帮助，也保留了阴茎勃起功能。Q2:什么样的患者适合接受保留性神经的前列腺癌根治术？A2:之前谈到，保留性神经时，手术切缘要紧贴前列腺包膜，因此，这种手术方式仅适用于早期前列腺癌或者说是局限性前列腺癌，就是肿瘤不能突破包膜，侵犯到前列腺包膜外的组织。术前增强磁共振能较为精准的显示前列腺癌的生长范围，是否突破包膜或者侵犯精囊等。一般说来，术前前列腺特异性抗原（PSA）不是太高，比如20-40以下，磁共振显示肿瘤局限，都可以参照前列腺穿刺病理结果来考虑保留单侧或者双侧性神经。当然，年龄较轻、性功能良好的患者，应该更加优先考虑保留性神经；即使是没有性功能要求的老年患者，只要是局限性肿瘤，也可以考虑保留性神经，因为对术后早日尿控有较大的帮助。Q3:保留性神经会不会增加肿瘤残留的机会，影响疗效呢？A3:据目前研究，在局限性前列腺癌病例中，出现切缘阳性的比例大致为10-15%，且绝大多数都位于前列腺尖部，因此，紧贴前列腺包膜解剖，保留性神经，并不会增加肿瘤残留的机会，事实上，我们团队的经验与世界各著名肿瘤中心的研究结果也证实了这一点。敲黑板划重点！1：保留性神经的前列腺癌根治术有利于术后尿控，保留了阴茎勃起功能，术后勃起恢复情况与年龄和术前功能有关。2：保留性神经的前列腺癌根治术适用于局限性前列腺癌患者，年龄较轻、性功能良好的患者，更应该优先考虑。3：对于局限性前列腺癌，保留性神经的前列腺癌根治术能达到与常规术式一样的肿瘤控制效果，并不会增加肿瘤残留的机会。

1.经尿道膀胱肿瘤切除术对于低危的表浅的非肌层浸润性的膀胱肿瘤，可通过膀胱镜经尿道行膀胱肿瘤切除。2.膀胱部分切除术对于膀胱颈部或输尿管口附近等特殊部位的肿瘤，经尿道膀胱镜手术困难的，可以行膀胱部分切除。3.根治性全膀胱切除术适合于肌层浸润性膀胱癌、高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3（高级别）膀胱癌、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌、经尿道手术无法控制的多发的广泛的膀胱癌以及非尿路上皮膀胱癌。机器人辅助腹腔镜手术不仅创伤小恢复快，而且利用其3D高清视野和灵活的机械手能更精准的彻底切除肿瘤，保护周围脏器，减少术后并发症。

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤之一，发病率较高，而且大多数为恶性肿瘤。膀胱癌病理类型上以尿路上皮癌最常见，也有部分为腺癌和鳞癌等。各个年龄段都会发生膀胱癌，45岁以后发病率逐渐升高。膀胱癌的病因复杂，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。目前已明确的两大主要致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约为30%-50% 的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使其危险率增加2-4 倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比。如果家里有吸烟者，您作为被动吸烟者也要引起重视哦。复旦大学附属中山医院泌尿外科武睿毅那么那些症状的出现要警惕膀胱癌呢？1. 血尿 间歇性肉眼血尿是膀胱癌最常见的首发症状。多为肿瘤坏死脱落引起，尿液可因出血呈暗红色、鲜红色、淡红色或茶水样。一般为排尿全程的血尿，如肿瘤为位于膀胱三角区或者附近，也可表现排尿终末的血尿。以无痛性血尿常见，但也可伴有尿频尿痛。由于血尿多间歇性发作，持续1天或者数天，可以自行停止或者减轻，容易造成“自愈”或者“好转”的错觉，容易导致患者的忽视，造成膀胱肿瘤进一步进展，失去最佳治疗时机。2. 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状 膀胱肿瘤出现坏死、溃疡或合并感染炎症均会出现。由于和尿路感染的症状相似，尿常规化验也提示尿路感染，容易引起患者甚至是医生的忽视。特别是以往有过尿路感染的患者，极易误认是一般的尿路感染，拒绝超声等进一步检查而耽误诊治。3. 排尿不畅或困难 膀胱三角区及膀胱颈部的肿瘤可引起膀胱出口梗阻导致排尿不畅、尿不尽感、夜尿次数增多等症状，严重者可发生尿潴留，需要导尿。一些老年男性容易误认为是前列腺增生的症状而忽视，未能及时到医院就诊。4. 其他症状 输尿管膀胱开口附近的肿瘤可导致输尿管梗阻进而引起肾积水、腰部胀痛等。肿瘤发生盆腔淋巴结转移时可压迫静脉导致下肢水肿。此外，消瘦、骨痛也是晚期肿瘤的症状。如何早期诊断？1. 彩超 作为无创检查，超声是筛查膀胱肿瘤主要的手段。2. 膀胱镜 对于0.5cm以下的小肿瘤，超声检查有时不容易发现。因此，对于反复发生血尿的患者，特别是无痛性血尿的患者，膀胱镜检查对于早期发现肿瘤是有必要的。3. 增强CTU 对于不愿意接受膀胱镜有创检查的患者可以选择CTU检查。对于较大的肿瘤CTU还有助于术前评估肿瘤的浸润深度和淋巴结转移情况，以及发现同样以血尿为主要表现的肾盂、输尿管肿瘤等。膀胱肿瘤的手术方法有那些？1. 经尿道膀胱肿瘤切除术 对于低危的表浅的非肌层浸润性的膀胱肿瘤，可通过膀胱镜经尿道行膀胱肿瘤切除2. 膀胱部分切除术 对于膀胱颈部或输尿管口附近等特殊部位的肿瘤，经尿道膀胱镜手术困难的，可以行膀胱部分切除。3. 根治性全膀胱切除术 适合于肌层浸润性膀胱癌、高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3(高级别)膀胱癌、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌、经尿道手术无法控制的多发的广泛的膀胱癌以及非尿路上皮膀胱癌。机器人辅助腹腔镜手术不仅创伤小恢复快，而且利用其3D高清视野和灵活的机械手能更精准的彻底切除肿瘤，保护周围脏器，减少术后并发症。

目前，供肾资源短缺问题在世界范围内普遍存在，如果能有机会接受肾移植手术，那确实是件很令人兴奋的事情！我们就遇到过的一名年轻的尿毒症患者，收到入院接受肾移植的通知，可是由于家属对术前PRA涵义的“一知半解”以及对“度娘”的痴信，致使这名患者主动放弃了此次肾移植的宝贵机会。我在想，如果她/他或她/他的家属看到这篇科普文章，会不会哭晕在厕所里？ OK！言归正传，我们现在就开始说说PRA”前世今生”…… 什么是PRA？ PRA是群体反应性抗体（Panel Reactive Antibodies）的英文简称，是指群体反应性的抗HLA-IgG抗体，是各种组织器官移植术前筛选致敏器官接受者的重要免疫学指标，与移植器官的排斥反应和移植器官的存活率密切相关。PRA是以百分比的形式表示的，数值介于0%-99%，通常10%以下认为是阴性结果，10%以上是阳性结果。 PRA代表了个体对一个人群中预存抗体发生免疫应答反应的概率，而这些抗体是针对人类白细胞抗原的（HLA）。不同人种、不同人群的HLA类型是不同的，因而不同人种、不同人群、不同国家的PRA检测结果很可能会有所不同。 举个例子，同一个患者，分别在中国和美国检测接受PRA检测，由于针对的HLA类型不同，在中国和美国的检测结果也很可能是不一样的。 术前PRA高意味着什么？ PRA高或者说PRA阳性，意味着患者对检测所在地的一定数量人的HLA会发生免疫学反应，移植后容易发生抗体介导的超急性排斥反应。 通俗点讲，PRA就是评估患者在检测所在地接受随机分配的器官进行器官移植，术后发生超急性排斥反应的概率问题，并不是绝对不能接受移植的“红线”。 举个例子，如果一个患者的术前PRA检测结果是20%，那意味着如果有100个随机来的供肾可以给这名患者进行移植，从概率上来讲有20个供肾是他不能够接受并移植的（接受并移植会发生超急性排斥反应），而另外80个是他可以接受进行移植的。看清楚了哦，也就是是供肾中80%是可以接受的，而不是100%不能接受，其实他还是有很大机会接受这个肾脏进行移植的！ 术前PRA高就一定无缘肾移植了吗？ 其实，20%的超急性排斥反应的几率还是很高的，如何确定自己是落在20%的红色区间还是那80%的绿色区间呢？还有什么办法可以进一步检测吗？ 有的，比如更加具有特异性的淋巴细胞毒性实验（简称“淋巴毒”）和供者特异性抗体（DSA）的检测。如果淋巴毒和DSA结果在可以接受的范围内，那么即使是PRA阳性的患者，也是有机会接受肾移植的。而且，这些术前PRA阳性的患者，其术后发生超急性排斥反应的概率与PRA阴性的患者相比，在统计学上是没有显著差异的。 那么，淋巴毒和DSA分别代表什么意思呢？所谓淋巴毒和DSA可以接受的范围又是如何定义的呢？下次，王医生将来和您说说淋巴毒和DSA检测的相关内容

随着肾移植术后移植肾功能的逐步恢复，各位肾友在尿毒症期间存在的贫血问题大多会逐渐好转。然而，当术后贫血好转又再次出现加速性贫血的时候，在排除了导致的贫血常见原因后，我们要警惕在普通患者中不常见，然而在肾移植患者中却并不少见的一个原因：B19病毒的感染。 什么是B19病毒？B19病毒的全称是人细小病毒B19（Human Parvovirus B19，HPV B19），属于细小病毒科（Human Parvoviridae）红细小病毒属(Erythroparvovirus)。B19病毒在1975年被首次发现，是在对献血者的血液样本进行乙肝病毒筛查时，在B组19号样本（这就是“B19”命名的由来）的免疫电泳试验中出现假阳性结果时才发现的。 B19病毒是人类感染的主要细小病毒病原体，在人群中的感染率较高。在免疫力正常人群中，B19感染后通常不需要治疗。在免疫抑制人群中，B19感染需要及时治疗，否则严重者可能有生命危险。 B19病毒感染后有什么表现？在免疫力正常人群中，B19感染后通常无临床症状或仅有轻微的非特异性的症状，如皮疹、发热、流涕、头痛、恶心、腹泻、急性关节炎或关节痛等。 肾移植患者的机体处于免疫抑制状态，使得感染B19病毒后不能产生有效的免疫应答来清除B19病毒，因此可能发生B19病毒的慢性感染或感染的再激活。由于B19病毒会破坏红细胞的前体细胞，B19感染后会导致红细胞的前体细胞增生低下或再生障碍，进而出现重度急性或慢性贫血，严重者可能致命。 肾移植患者感染B19病毒后通常不会出现特征性的免疫应答相关症状，一项回顾性研究报道B19病毒感染的器官移植患者，贫血、白细胞减少和血小板减少的发生率分别为99%、38%和21%，此外还可出现肝炎、心肌炎和肺炎等。 因此，肾移植患者短期内出现进行性的贫血，尤其是血红蛋白降至60g/L以下时，要严重怀疑是否发生了B19病毒的感染。 如何诊断B19感染？1. B19病毒的核酸检测：目前临床上对于怀疑B19病毒感染的患者，通常采用实时定量PCR方法检测外周血中B19 病毒的DNA复制情况，且其敏感性明显高于基于B19病毒抗原的检测系统； 2. B19病毒抗原检测：利用免疫组化技术检测机体组织中的B19病毒抗原，如胎儿和胎盘组织，但其敏感性不及B19病毒核酸检测，而且对于肾移植患者也不适用。 3. B19病毒特异性抗体检测：基于B19病毒抗原的检测方法，这些检测的性能在敏感性(70%-100%)和特异性(76%-100%)方面存在较大差异。 如何治疗B19病毒感染？对于肾移植术后B19病毒感染的治疗，目前尚无特效的处理措施，临床上常采用的措施主要包括：调整免疫抑制方案及适量减弱免疫抑制强度、输注红细胞对症支持、静脉输注免疫球蛋白。经过及时治疗后，大多数患者的血红蛋白在短期内会有较大幅度的升高，贫血情况得到明显改善。即使在B19病毒的感染得到控制后，由于患者体内还有B19病毒的潜伏存在，仍然需要定期监测B19病毒的复制情况，如有复制还需要及时治疗。

然后我们要从一个电话说起。一位10年前接受肾移植患者来电话咨询王医生，他说自己的移植肾已经“坏了”，目前在血透治疗中，想咨询一下是否需要把没用的移植肾做切除手术。所以今天我们就一起来聊聊关于#是否需要切除无功能的移植肾#虽然新型、强效免疫制剂的临床应用使得移植肾急性排斥的发生明显降低，然而移植肾的长期存活率却没有显著的提高。据统计，肾移植手术1年后，慢性移植肾功能丢失的发生率，以平均每年4%-6%的速度逐年递增。比如，在2006年接受肾移植手术的患者中，大约有13%的患者已经发生了移植肾功能的丢失。因而，移植肾功能丢失，进而回归透析治疗将是部分肾移植患者的“宿命”。无功能移植肾需要切除的比例是多少？停用免疫抑制剂很可能伴发移植肾的排斥反应，那就很可能需要切除移植肾。但是移植肾功能丢失后，理论上来说，就没有必要再继续服用免疫抑制剂了。研究统计发现，免疫抑制方案中包含环孢素的患者，无功能移植肾在停用免疫抑制后需要切除的比例为20%-65%，这其中的潜在机制与环孢素不利于形成免疫耐受有关。免疫耐受免疫耐受是指对抗原特异性应答的T细胞与B细胞，在抗原刺激下，不能被激活，不能产生特异性免疫效应细胞及特异性抗体，从而不能执行正免疫应答的现象。什么情况下需要切除无功能的移植肾？1.有移植肾排斥反应或移植肾坏死相关的症状和并发症。①停用免疫抑制剂后引起移植肾排斥反应或移植肾坏死相关的症状和并发症。明显的症状：移植肾区疼痛、发热、血尿、局部水肿、感染。不明显的症状：体重下降、疲乏、贫血、胃肠道不适、神经系统功能紊乱、EPO抵抗。②无论是否停用免疫抑制剂，早期的移植肾功能丢失（肾移植功能在手术后1年内丢失并回归透析治疗）更容易发生移植肾相关的并发症。所以，在大多数的移植中心，对早期功能丢失的移植肾都采用即刻免疫抑制剂撤除+移植肾切除的策略。2.对于希望再次接受肾移植的患者来说，如果PRA结果阳性，移植肾切除是有必要的。无功能移植肾存在于体内，异体抗原会刺激机体不断产生抗体，很多患者的PRA结果为阳性，这对于再次接受肾移植手术是极大的风险。PRA(群体反应性抗体)指群体反应性抗HLA-IgG抗体，是各种组织器官移植术前筛选致敏受者的重要指标，与移植排斥反应和存活率密切相关。王医生提醒大家：在某些特定的情况下，为了斩草又除根，切除无功能的移植肾还是很有必要的。

肾部分切除术后的注意事项1、手术后2周内以居家静养为主，不建议外出过多活动。之后到1个月内，可以适当外出散步，但不能剧烈颠簸，不作剧烈运动。3个月内不能负重或从事重体力劳动，腰部不能用力前弯后仰。2、多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘。如有感冒导致剧烈咳嗽，应及时药物控制症状。3、个月内如突然出现明显肉眼血尿、持续腰痛、腰部肿胀等，应及时到医院复诊，严重时直接到急诊就诊。4、开放手术伤口周围皮肤可有麻木感或局部腹壁稍膨出，属正常现象，可能与切口处皮神经和肌肉的损伤有关。5、注意保护肾功能，尽量避免使用对肾功能有损害的药物，高血压、糖尿病患者还要注意血糖、血压的控制。6、术后前2年，每3个月定期随访肾功能、胸片、彩超，必要时每半年随访一次腹部CT。以后逐步延长随访时间。

张建平 赖鹏 毛智锋 林敬莱 张立（张立微创外科团队）复旦大学附属中山医院泌尿外科；复旦大学附属中山医院厦门医院泌尿外科健康体检已经成为一种时尚，可是在拿到健康报告时，一部分人会看到这个诊断—肾上腺肿瘤，心里不由得会打起小鼓：肾上腺，这是什么？肾上腺肿瘤，听起来就挺可怕，良性还是恶性，需要手术治疗么？别急，听我讲两个真实的病例，再为大家详细讲解。病例一：陈先生，男，45岁，体检发现左肾上腺肿瘤，2.5cm大小，平日身体健康，但是血压略高，最高150/100mmHg。我们团队认为，增强CT有强化，且患者有高血压，进一步筛查激素，发现血皮质醇升高一倍，诊断为皮质醇增多症，并进行了微创手术。术后病理：肾上腺皮质腺瘤。术后一个月，陈先生惊喜的发现，血压降至100/70mmHg，且静息心率也从每分钟90次降至70次左右。病例二：林先生，男，43岁，体检发现右肾上腺肿瘤，2.3*1.8cm大小，血压最高148/90mmHg，平日偶有手脚无力、麻木。查血钾显著降低，血醛固酮升高，诊断为：原发性醛固酮增多症。在我们团队为之行微创手术后一个月，林先生血压、血钾和醛固酮均恢复正常，再无手脚无力麻木发作。术后病理：肾上腺皮质腺瘤。从以上病例可以看出，肾上腺肿瘤体积可以不大，但能分泌多种激素，引起高血压等多种症状。肾上腺，顾名思义，像一顶帽子戴在肾脏上面，是一条小指头长短的金黄色薄片，“人”字形分叉，主要分泌肾上腺素、醛固酮和皮质醇等激素。部分肾上腺肿瘤有内分泌功能，根据分泌的激素不同，可归为以下“三剑客”：如果肾上腺肿瘤分泌皮质醇为主，就是皮质醇增多症，将导致向心性肥胖、高血压、糖尿病、高血脂，还有痤疮、毛发增多等；如肿瘤分泌醛固酮，则为原发性醛固酮增多症，导致高血压、低血钾、手脚麻木无力；如分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，则为嗜铬细胞瘤，可导致难以控制的阵发性高血压，可同时伴有头痛、冷汗和心悸。以上三种肾上腺肿瘤均须手术治疗，腹腔镜肾上腺切除是手术“金标准”。不过，体检发现肾上腺肿瘤的朋友也不用过于担心，刚才说的都是有内分泌功能的腺瘤，体检发现的肾上腺肿瘤，大部分并没有功能，可以通过激素筛查来判断，如果激素水平正常，则无需手术干预，定期随访就好。敲黑板时间到啦！1 肾上腺肿瘤多数无内分泌功能;2 若同时有高血压、糖尿病和高血脂，或近期肥胖的，尤其中青年人群，则需要筛查激素，仔细排查以上“三剑客”的可能;3 还有小部分肿瘤体积较大，血供丰富的，更要警惕恶性的可能。

肾结石是泌尿外科常见疾病，且非常容易复发，患者往往需要长期甚至终身随访和接受治疗。结石预防非常重要，但是对于具体的预防措施，很多患者甚至少部分医生的认识仍然存在很多误区。归纳下有以下几方面： 1.结石分析及24小时尿液样本检测 对于复发性结石，结石成分分析和24尿液样本检测的结果可以指导膳食调整方案以及药物治疗。在治疗的6-8周时常规采集24小时尿液可以评估治疗效果。因此应该予以重视。如果连结石的成分也不明确，那么除了建议患者多饮水以外，针对性的结石预防就无从谈起。 2.液体的摄入量 目前的指南推荐每天的液体摄入量在2.5-3.0L以上，以期保持每天的尿量在2.0-2.5L以上，这个是指一整天的总量，而没有必要均匀分布以免夜间尿量太多而造成数次起夜排尿。不少患者同时存在心脏疾病不能摄入大量液体，但是现有研究发现，结石患者中未复发者的尿量增加幅度高于复发者，即使少量增加液体同样可以降低新结石形成的风险。 3.摄入饮品的类型 饮品的类型可能会影响结石形成的风险。很多医生建议患者不要饮用浓茶、浓咖啡等。而前瞻性观察研究表明，摄入咖啡、茶和酒精与结石形成风险较低相关。因此，并没有证据表明应该避免摄入这些饮品来预防结石形成。 酸果蔓汁常被推荐用于预防复发性泌尿道感染，但没有证据表明这种饮品对预防结石形成有益。大量摄入(1L/d)时反而会增加尿液中草酸钙的饱和度。因此推荐适量摄入。对于软饮料而言，含糖饮料形成结石的风险更高，因为蔗糖摄入会增加尿钙量。因此建议患者避免含热量的饮品，同时这类饮料的摄入量增加会导致体重增加。橙汁富含钾和枸橼酸盐，但是不能降低钙排泄量，而且可以轻度升高草酸盐的排泄，同时热量摄入增加可能导致体重增加，以此有人提出用柠檬汁作为枸橼酸盐的来源，但真正的预防效果并不明确。 4.动物蛋白的摄取 高蛋白膳食会诱发尿钙与枸橼酸盐排泄的不利变化。因为含硫氨基酸代谢会生成硫酸增加每日酸负荷。而动物蛋白含硫量较高，诱发这种效应的可能性要远大于植物蛋白。对于所有含钙结石患者而言，都推荐避免过度摄入动物蛋白。 5.是否需要严格限制草酸盐的摄入 低草酸盐膳食并不能降低结石形成的风险。而很多传统上富草酸盐膳食（如茶）摄入也并不会明显提升结石形成的风险，相反被证实对健康有益。但是对于草酸钙结石患者，无论尿液中草酸盐含量如何，都应该避免摄入草酸盐含量很高的食物（如菠菜、土豆），因为摄入不久后尿液中草酸盐排泄量非常高。如果患者被推荐低草酸盐膳食，应当随访监测尿液中草酸盐的排泄量，只有排泄下降才建议继续使用。 6.钙摄入 很多患者被笼统的推荐限制高钙饮食，因为结石患者通常尿钙较高。限制摄入量或许能够减少尿钙排泄，但肠内游离钙降低可减少肠腔内草酸盐的钙结合，增加膳食草酸盐的吸收，并增加草酸盐排泄。最终可能增加尿液中草酸钙的过饱和度，增加结石形成风险。目前的研究表明，正常钙摄入能够帮助预防新结石形成，低钙的治疗并没有产生益处。对于特发性高钙尿症患者而言，低钙膳食除了增加结石形成，还会导致负钙平衡，导致骨吸收增加，加重部分患者存在的骨密度降低。而钙补充剂则可能增加结石风险，因此对于结石患者如果需要应用钙补充剂（如骨质疏松症治疗），则开始应用钙补充剂前以及应用一个月后检测尿钙排泄。如果出现尿钙排泄增加，则需要加用噻嗪类利尿剂帮助减少尿钙排泄。 7.药物治疗 一般调整膳食3至6个月后，有新结石形成、原结石增大或排出碎石，或者尿化学指标未充分改善，则需药物治疗。药物治疗不仅仅是排石类药物或者枸橼酸盐类药物。还包括噻嗪类利尿剂用于减少尿钙排泄。别嘌醇用于高尿酸尿症等。 8.枸橼酸盐的应用 很多患者认为枸橼酸盐只适用于纯尿酸结石的治疗。而事实是枸橼酸盐代谢形成碳酸氢盐，有助于碱化尿液，pH提升至6.0以上会将不可溶的尿酸转化成溶解度高得多的尿酸盐。对于低尿枸橼酸盐患者，可以增加尿中枸橼酸盐的排泄，枸橼酸盐通过与钙形成难以解离但可溶的复合物来减少可结合草酸盐或磷酸盐的钙，从而有效抑制钙结石的形成。但对于磷酸钙结石，大部分患者的尿液pH值通常高于6.0，因此应用枸橼酸盐碱治疗要谨慎。应该监测尿液，如果尿pH值高于6.5而尿枸橼酸盐无明显增加或者尿钙无明显减少，则需停用。 9.无代谢异常的患者 部分复发性钙结石患者检测并不存在代谢异常，但是仍然会出现钙结石复发。这部分患者往往尿钙和尿草酸盐高于正常人，尿枸橼酸盐低于正常人。虽然这些数值可能没有达到异常的标准。因此如果这些患者存在结石生长或者新结石形成的证据，同样需要调整膳食或者使用药物来预防结石的复发。 影响结石的代谢因素非常复杂，很多研究尚停留在观察性研究的阶段，对于很多机理的研究有待进一步深入。在已有的认识下，消除很多误区，才能真正做好结石的预防。

很多前列腺癌患者在确诊后往往会收到主诊医师的几个治疗建议，一部分患者被建议进行前列腺癌根治性切除术，一部分患者被建议进行睾丸切除或注射药物。甚至同一个患者也可能面临这两种手术选其一的纠结。而前列腺根治手术是泌尿外科最大的手术之一，睾丸切除则是泌尿外科最小的手术了。为何同一种疾病甚至同一个患者要面临完全不同的选择？这就需要从前列腺癌的病理特性来说起了。前列腺癌是泌尿外科最复杂的恶性肿瘤，有不同的分期和分级，按分期分类可分为早期、局部晚期及转移性晚期前列腺癌。所谓的早期前列腺癌是指肿瘤局限在包膜内，无淋巴结转移和远处转移。局部晚期指的是肿瘤突破了包膜，侵犯了临近组织器官如膀胱或精囊，但没有发生转移。转移性晚期前列腺癌则是指癌细胞已转移至淋巴结、骨、或肝肺等部位。按分化程度可分为Gleason高评分和低评分的癌，评分越高分化越差，恶性程度越高。在国际上，前列腺癌专家们结合患者前列腺癌的分期、Gleason评分和诊断时的PSA水平，综合判断，把前列腺癌分为低危、中危、高危三种不同的级别。危险度越高，分期越晚，恶性度越高，前列腺根治性切除后生化复发的几率越大。通俗说就是不容易完全去除肿瘤。举例说明一下，假如患者在确诊时肿瘤已突破包膜侵犯膀胱，这一个标准即可确定为高危前列腺癌，那么前列腺根治切除后，大部分患者会生化复发。有的患者诊断时未发现肿瘤侵犯周围组织，未发现转移，但穿刺病理Gleason评分很高，达到9或10分，或PSA显著升高，大于20ng/ml，这也是高危前列腺癌的标准，预示前列腺癌发生微转移的概率很高，根治性切除可能无法完全去除肿瘤。所以在目前的诊疗指南里，认为低危前列腺癌接受根治手术可以获得良好的治疗效果。因为肿瘤局限在包膜内，远处转移的概率低，根治后可以达到良好的无瘤生存。但2014年至2015年，欧洲多项研究表明，即使是发生了骨转移的前列腺癌患者如果转移灶不超过2个，进行前列腺癌根治手术与未行根治手术者相比，显著延长了这部分患者的生存期。因此，目前我国多数中心对局部晚期或骨转移灶较少的患者有选择地进行前列腺根治性切除结合内分泌治疗，而不是完全按照指南操作了。那么对于低危患者，前列腺根治性切除是不是最好的选择呢？这也要综合考虑，如果患者年老体弱，预期寿命不足10年，可能患者无必要接受这种大型手术，因为前列腺癌发展比较缓慢，可以密切随访或进行内分泌治疗。睾丸切除也是治疗前列腺癌的常用手段，是内分泌治疗的范畴，因为前列腺癌细胞的分裂需要雄激素的刺激，睾丸切除后，雄激素大部分被去除，前列腺癌细胞分裂被抑制甚至发生凋亡，起到治疗肿瘤的作用。每月注射戈舍瑞林或亮丙瑞林也可以得到睾丸切除相同的效果。这种疗法适用于晚期前列腺癌患者无法进行前列腺根治手术者，或年老体弱预期寿命少于10年或无法耐受大手术的患者。局部晚期或转移灶较少的晚期前列腺癌患者进行前列腺根治手术后，也需要配合内分泌治疗。前列腺根治性切除与睾丸切除的手术时间、手术步骤、切除范围完全不同，前者操作复杂，手术时间长，需要切除前列腺、精囊、部分尿道、需要膀胱颈部与尿道吻合，可能发生尿失禁或直肠损伤等并发症，对早期患者是一种治愈性治疗。而后者手术简单，并发症少，是针对晚期患者或年老体弱患者的一种保守内分泌治疗，但这种内分泌治疗不是永远有效，在治疗数年后，肿瘤会对这种低雄激素环境产生耐受，发展为去势抵抗性前列腺癌，癌细胞死灰复燃，继续发展。因此，前列腺癌患者确诊后选择大型的根治手术还是小型的睾丸切除或药物注射，需综合考虑患者的肿瘤分期、分级以及患者的年龄、身体状况、患者意愿、对并发症的接受程度等。前列腺癌治疗手段多样，除上述主要治疗手段外，还有放射性粒子植入、外放疗、化疗等疗法、不同的医师根据患者的综合条件，可能给出不同的建议，其目的均是希望患者接受相应的治疗后能够最大获益。本文系陈伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。