上海长征医院普外科科普号

乳房疼痛，相信女性朋友们都不陌生，我在门诊也经常遇到因乳房疼痛而到处寻医问诊的病人。一方面，乳房疼痛确实会给女性带来不适、痛苦和烦恼，影响生活质量；另一方面，乳房疼痛还会让女性滋生罹患乳腺癌的恐惧心理，思想负担明显增加。今天，我来给女性朋友们普及一下乳房疼痛的相关知识，教教大家如何摆脱乳房疼痛。“我怎么这么惨，得了这个病？！”其实女性病人完全没有必要因为得了乳房疼痛而苦恼，因为毫不夸张的说，每一天每一家医院的乳腺外科门诊都在诊治乳房疼痛的女性病人，实际上，你不是唯一的那一个，你也不是少部分人中的那一个，你更不是最惨的那一个。言下之意，发生乳房疼痛的女性很多很多很多。。。还需要强调的是：虽然因为乳房疼痛而就诊的女性病人已经很多，但这个人数也远远小于实际发生乳房疼痛的人数，因为很多很多很多乳房疼痛程度比较轻微的女性并没有就诊，而往往只有中度、重度的乳房疼痛病人，或者疼痛影响生活质量、增加思想负担了，才会来就诊。据资料统计，在整个女性人群中，有一半以上（>50%）都会经历不同程度的乳房疼痛，六分之一左右会出现严重的乳房疼痛。“我疼的这么厉害，是乳腺癌吗？！”不可否认，乳腺癌发病率逐年提高，发病年龄也有年轻化的趋势，所以，乳腺健康得到越来越多的女性人群重视。而持续的乳房疼痛便会让女性滋生罹患乳腺癌的恐惧心理，思想负担明显增加，但实际上，乳房疼痛即不是乳腺癌的重要症状，也不是乳腺癌发生的危险因素，据报道，针对1386例乳房疼痛的病人进行进一步检查，仅有1.8%的人群罹患乳腺癌，可以说，乳房疼痛的病人罹患乳腺癌属于小概率事件，而至于究竟有没有罹患乳腺癌，不能够靠乳房疼痛来判断，需要进行外科体检、超声检查、钼靶检查来排除。“为什么我和隔壁王美女的乳腺疼痛表现不一样？！”虽然临床上经常遇到乳腺疼痛的女性病人，但她们的疼痛表现并不都是相似的。如果我们进一步的仔细分析，就会发现女性的乳房疼痛往往可以分为三类，周期性、非周期性、胸壁疼痛。虽然这三种疾病的主要症状都是乳房疼痛，但是疼痛的程度、性质、部位、发病年龄是有很大区别的。周期性的乳房疼痛最常见，三分之二的患病人群都是周期性疼痛，这类人群往往是30岁左右的年轻女性，疼痛以酸痛、钝痛、、针刺样疼痛、烧灼样疼痛为主，往往一侧乳房比另一侧症状严重，有时会放射至腋窝。疼痛多出现在月经前5天，发生在乳腺外上方，可能持续整个月经周期，月经结束后症状缓解，40%左右的人群停经后乳房疼痛症状会缓解。非周期乳房疼痛的发生比率较低，所占比例不到女性人群三分之一，这类人群往往是40岁左右，疼痛症状比较明显，发作时间比较多，没有太多规律，一般都是单侧乳房出现疼痛，症状加重时一般没有特殊的诱因，也比较难治疗。还有一些其他疾病也会间接引起乳房疼痛，比如肩周炎、肋软骨炎，但大多数引起的疼痛位置都集中在胸壁外侧和肋骨软骨结合的区域，比较容易判断。“我为什么会得乳房疼痛？！”可以这么说，出现乳房疼痛的女性和没有疼痛症状的女性，她们的乳腺病理组织结构是相似的，这也就是说，不能因为一位女性的乳房体积大，就说她发生乳腺疼痛的几率高，也不能因为一位女性是平胸，就说她不可能出现乳房疼痛。实际上，乳房疼痛的原因非常多元化，很多很多因素都会影响乳腺组织的局部微环境，引起女性乳房疼痛不适。具体来讲，乳房疼痛与女性近期的心情和情绪是否舒畅、精神压力是否过大、饮食是否含有太多油脂、是否摄入过多的咖啡和茶、是否摄入碘不足、是否过度吸烟，等等，都有关系。另外，机体分泌的雌、孕激素、泌乳素水平不协调也会引起乳房疼痛，比如：泌乳素水平升高、雌孕激素水平及比值异常。更重要的是：乳房疼痛与是否服用外源性药物有很大关系，很多药物都会引起乳房疼痛，比如：内分泌激素、抗抑郁药物、毒品、茶碱、胃复安等等，此外，机体的内分泌异常也会引起乳房疼痛，“没有任何治疗，为什么乳房疼痛突然消失了？！”说一个让大家都很意外的事情，乳房疼痛这个疾病居然可以自己痊愈，很多没有经过特殊治疗的女性人群，其乳房疼痛症状居然消失了。呵呵，实际上，数据显示，一半比例以上的乳房疼痛都会自行缓解。为什么乳房疼痛会自行缓解？这个原因是多方面的，就像引起乳房疼痛的病因也是多元化的，比如：心情愉悦了，乳房疼痛消失了。但需要申明的是：在专业知识领域，我个人理解是，乳房疼痛是乳腺正常发育及退化过程失常的伴随症状，而在女性月经周期变化的过程中，乳腺组织也会出现适应性变化，其所处的微环境也会出现变化，如果局部组织与微环境达成了协调，可能这种乳房疼痛的症状就会消失。“饮食调整也可以治疗乳房疼痛？！”前面也讲过，乳房疼痛的女性即使不经过任何治疗，也有50%以上的人群症状会自行缓解。但作为乳房疼痛的病人，我们希望能通过恰当的自身调整来减少乳房疼痛发作的次数以及每次发作的疼痛时间，这也体现了一种热爱健康生活的正能量态度。在饮食调整上，我给大家的建议是：①减少甲基黄嘌呤类物质的摄入，什么是甲基黄嘌呤？很简单，咖啡因、茶碱、可可碱、咖啡、巧克力、可乐等等都包含甲基黄嘌呤，还有一些呼吸系统药物中也存在甲基黄嘌呤，停止摄取甲基黄嘌呤6月后，65%的人群中乳房疼痛消失；②低脂饮食，低脂饮食会改善乳腺纤维囊性病，减轻乳房疼痛发作；③减少月见草油，γ亚麻酸等摄入，因为这些会导致人体内必需脂肪酸异常，引起乳房疼痛、乳头溢液；④适当增加含碘食物，碘缺乏时，乳腺腺泡导管上皮对雌激素的刺激非常敏感，疼痛发作更为频繁。“乳房疼痛，最科学的治疗方法是什么？！”虽然乳房疼痛可以自愈，也可以通过饮食调整、情绪调整缓解，但这些都不是最科学的治疗方案。乳房疼痛的女性朋友一定要去医院进行详细的专科查体和检查，听取专业医师的意见。因为，虽然乳房疼痛与乳腺癌、乳房结节之间没有明确的联系，但这并不代表乳腺癌病人不会出现乳房疼痛。因此，乳房疼痛的病人，尤其是40岁以上的女性人群，需要经过外科医师查体，同时配合超声、钼靶等检查来排除有无乳腺肿块，在专科医师的建议下选择合理的治疗方案。本文系单成祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现代医学发展至今，恶性肿瘤的治疗不再是单独某个学科的事，目前提倡多学科协作（multi-disciplinary team, MDT）的诊疗模式，共同出谋划策，好比一场“谋与术”相结合的战役。在与某些恶性肿瘤的战役中，通过手术完整地切除病灶是至关重要的一场战斗。奈何“伤敌一千、自损八百”，手术对于患者的打击无疑是巨大的。如何让手术患者更快地从手术的打击中恢复过来的问题，越来越受到外科医生的关注，这也是“加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）”理念兴起的背景之一。关注手术患者的营养状况，并给与适当的营养支持是ERAS理念的一个重要方面。在患者住院期间，医生可以及时发现患者营养状况存在的问题，并及时给与支持治疗。但是，患者出院以后各种各样的问题就来了。问题1：医生啊，我做完手术后哪些能吃，哪些不能吃？这是患者及家属提得最多的问题之一。受传统观念的影响，“忌口”一直以来都是家属与患者、家属与家属、患者与患者之间探讨的热门话题。“盲目忌口、偏信偏食”成为了一个常见的营养误区。在门诊复查时常常可以遇到患者向医生“控诉”出院回家后自己的家属这不给吃那不给吃。一些人认为海鲜、蛋、鸡、鸭、鹅等是“发物”，会加快肿瘤的生长，因此不能吃。其实，在西医的观念里并没有“忌口”这么一说，肿瘤患者没有哪一种食物是完全不能吃的。恶性肿瘤组织消耗的能量比正常组织消耗的能量多得多，因此肿瘤患者的能量需求也比正常人要多得多；加之在治疗的过程中手术的打击、化疗带来的厌食等消化道反应以及患者和家属在饮食上的一些错误观念，肿瘤患者非常容易出现营养不良的情况。营养不良的肿瘤患者对手术及放化疗的耐受性下降，对治疗不敏感，并发症或毒副反应更多，这些患者不仅生活质量差，其术后的生存率也大受影响。因此，忌口或者素食对肿瘤患者没有好处。问题2：肿瘤可以被饿死吗？肿瘤可以被“饿死”，但绝对不是通过患者不吃不喝来达到这个目的。与前面说到的忌口问题类似，一些患者想要通过“不吃”或者“少吃”来“饿死”肿瘤。殊不知通过“不吃”或者“少吃”的方法来对付肿瘤，最先被击垮的还是患者自己的身体，营养不良将会导致免疫力下降，肿瘤的复发或者转移就会更快。医学上所说的“饿死肿瘤”，主要是通过介入治疗等方法，将肿瘤的滋养血管堵住，断其“粮草”，这样肿瘤组织就会因得不到足够养分而坏死，从而达到治疗目的，这与一些患者观念中的“饿死肿瘤”是不一样的。所以，通过“不吃”或者“少吃”来“饿死”肿瘤的做法绝对不可取。营养摄入不足会使得正常细胞难以发挥生理功能，而肿瘤细胞仍然会掠夺正常细胞的营养，“饿死”的只能是病人自己。问题3：那么医生啊，营养品滋补品可不可以吃？不少患者对于术后能不能吃营养品滋补品问题关注度也很高。这些营养品滋补品，有的是亲朋好友探望时送来的，不吃浪费；也有不少患者会主动去购买一些。尽管前面说到肿瘤患者没有哪一种食物是完全不能吃的，所以为了避免浪费而把别人送的营养品或滋补品吃了也无妨，但我们对于营养品滋补品的观点仍然是不推荐也不提倡。对于患者来说，好好吃饭，像普通人那样不挑食不偏食不忌口，远比吃一大堆的营养品滋补品重要。没有必要再额外地通过营养品滋补品补充，何况这些营养品和滋补品的“性价比”并不高！问题4：那医生你这么说，我是不是可以放开吃、大胆吃？当然不是！前面说的不忌口针对的是食物的种类，而不是食物的量和进食的方式。腹部外科的手术常常涉及消化道的重建，改变了消化道的自然生理状态，因此术后患者出现延迟性胃排空等胃肠功能障碍的情况常见。术后恢复饮食应该是一个循序渐进的过程：由流质逐渐过渡到普食，并逐渐增加进食量。进食过多、过快或者进食难于消化和排空的食物会导致患者上腹不适、腹胀甚至出现呕吐，延长术后恢复期。当然，拿捏好时机似乎也不容易，我们在门诊见过出院回家好几个的月的病人还在吃流食，实际上病人的情况早就可以正常饮食了。不同部位的腹部外科手术，其术后恢复期对饮食的要求也有各自的特点，出院时应仔细听取医生的饮食建议。对于胰腺手术尤其是胰十二指肠术后的患者，术后可能存在着胰腺外分泌功能不全的状态，如果进食不当会出现腹胀、腹泻的情况；还有的患者会反映自己近段时间放屁多而且很臭，这是身体消化食物蛋白质的功能不足的表现。这一部分患者不仅需要额外补充足量的胰酶以帮助消化，在日常进食中也要注意少量多餐，避免暴饮暴食和油腻饮食。更为详细胰腺术后的饮食指导，推荐阅读由我科帅气的付志平医生写的科普文章——《胰腺患者术后饮食》(点击此处可直接访问)不管怎么说，健康饮食、均衡饮食对于普通人或者肿瘤患者都是非常值得提倡的生活方式之一。总结术后饮食有讲究，循序渐进莫发愁。偏食忌口不可取，均衡膳食值得有。“好好吃饭”，真的很重要！END

甲状腺癌是否真的“过度诊断、过度治疗”了吗？至少从个人经验来看，年轻患者发病率升高，甚至淋巴结转移率和需要颈侧方淋巴结清扫例数上升，绝非一个好现象。虽有说法甲状腺癌是“懒癌”，但到底多少是懒的？长久观察是否真的无风险？出现问题再手术是否不会影响疗效？这些问题往往没有标准答案，医生见解也各不相同，要看病人自己内心是否足够强大了，因为概率这个问题实在是个人无法把握的。这是又一例小朋友的甲状腺癌，清扫出中央区淋巴结一大串，转移阳性几乎是肯定的。本人仍持有积极的治疗态度，甲状腺结节并非全为善类，手术还是疗效确定的治疗方法。

病例简介：本例患者女性，28岁，出现烧心反流症状1年，经服用奥美拉唑，胃动力药及中药调理后症状有所好转，但停药即出现复发。且晚间睡眠时有反流症状。手术前胃镜等检查未发现明显异常。但考虑手术的原因为：1、症状典型，特别是服PPI有效；2、对药物依赖性强，不能脱离药物；3、长久服药可能会引起胃动力损害及出现药物副作用。手术过程：手术中发现患者组织薄弱，无裂孔疝，但食管裂孔明显增大松弛，胃张力差。做裂孔修补3针和360度NISSEN折叠。手术效果：手术后当天患者烧心症状消失，但食道和胃动力恢复慢导致吞咽略困难，但很快缓解，能进食稀饭时出院。继续调理胃肠功能。手术评价：胃食管反流虽多见于老年患者，但近年年轻患者增多，原因为饮食习惯改变和精神压力增大。服药虽可缓解症状，但长久服药可能对胃动力的不良影响及药物依赖性，考虑手术不失为一个选择。从长久效果看，手术和药物疗效相当。故病人可以在这两者之间做一选择。对于胃动力差者、有明显返流屏障损害或裂孔疝者，手术是更优选择。

一周接连遭遇3例巨大食管裂孔疝，手术难度大，操作时间长，虽然病人无一例外术后感觉明显好转，但鉴于膈肌的持续活动特点、食管裂孔修补后侧方张力巨大及目前尚无理想的修补材料，术后能否长期维持疗效避免复发尚有待观察。这些病人往往发现裂孔疝已久，但最终使其下定决心手术的原因却是经久不愈的溃疡、服药效果减退、药物副作用或癌变风险，而对裂孔疝本身重视不够。由于食管裂孔疝是造成胃食管反流最常见的解剖缺陷，服药无法根本解决问题，故早手术还是治疗的首选。

《上海瑞慈医疗》编辑 小朱小编：随着体检的普及，我们经常能看到自己或者同事的体检单上写着：超声提示：甲状腺结节。那么甲状腺结节，可怕吗？是恶性的吗？需要手术吗？带着这些疑问，我们很荣幸今天有机会请到上海长征医院普外科主治医师、医学博士饶文胜医生接受我们的采访。饶医生：小朱，你好。很高兴接受你们的采访，也很乐意解答大家的提问。当然，能帮助大家解决一些甲状腺疾病的问题也是我的荣幸。小编：饶医生，以前很少听说身边的朋友患有甲状腺疾病，而现在我的同事、朋友患甲状腺疾病的人越来越多。现在甲状腺疾病的发病率是不是比以前明显增多了？饶医生：甲状腺疾病在最近10年的检出率逐年增加，主要跟目前体检大多包含甲状腺这个项目有关，很多人的甲状腺结节在几毫米的时候就查出来了。10年前，甲状腺结节没有引起大家的重视，那时候的体检没有超声去查，一般是颈部肿块很明显看得出的时候才去医院检查，所以以前很多甲状腺疾病都被耽误了。小编：我去年的体检报告就提示有甲状腺结节，由于工作忙，也没把这个当回事。最近，我的一个朋友查出来甲状腺结节，1月前做了手术，结果出来是甲状腺癌。我现在也很担心，我的这个要不要做手术。现在超声查出甲状腺结节，都需要手术吗？饶医生：你也不必太担心。甲状腺结节并不一定都需要手术治疗的。甲状腺结节从超声表现可以有以下诊断：结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌。桥本氏甲状腺炎是不需要手术的。结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤属于良性疾病，一般肿块较大的，才需要手术切除，而甲状腺癌都是需要手术切除的。小编：你看我的报告上写的是：甲状腺结节伴钙化，癌不除外。这个也没有写一定是癌，那需要切除吗？就我本人而言，当然是不想做手术的。饶医生：甲状腺结节伴钙化，也不一定都是恶性。一般而言，甲状腺实性结节伴粗大钙化，手术后基本良性的。甲状腺实性结节伴细小点状钙化的，85%是恶性的。当然，甲状腺实性结节伴细小点状钙化的，也还有一小部分，手术后结果是良性的，就是钙化灶，不是恶性的。小编：那我要问问饶医生啦，85%是恶性的，还有15%可能是良性的，万一是良性的做了手术不是白开一刀吗？那有什么办法可以更准确的在术前就判断这个结节到底是不是恶性的呢？饶医生：是的，如果甲状腺结节只有几毫米，开一刀，结果是良性的，感觉有点太过积极的手术了啊。目前我们提倡甲状腺结节细针穿刺活检术，可以帮助术前准确判断结节的良恶性，准确率可达到98%以上。当然这个准确率是要在熟练医生、丰富的病理科医生读片经验结合才能达到这个准确率的。小编：饶医生，我们知道您是一名外科医生，目前在甲状腺穿刺方面做的很突出，甲状腺穿刺一次成功率达到96%，甲状腺癌在你手上穿刺并诊断的准确率极高。被公认为是上海甲状腺穿刺第一人，您跟我们说说有什么经验吗？饶医生：甲状腺穿刺第一人，不敢当。不过我们做的甲状腺穿刺，一次穿刺成功率确实很高，这个在上海市是有目共睹的。穿刺经验和穿刺技巧是甲状腺穿刺成功率的保证。除此之外，选择合适的穿刺针，也是穿刺细胞获得量足够的保证。目前上海市三甲医院中还有部分医院医生采用简单的注射器穿刺抽取细胞，这个方法获得的细胞量一般比较少，太少的细胞量，有时会导致无法诊断，或者误错误诊断。所以好的工具，可以穿刺出足够的细胞量，这样给病理诊断提供足够样本量，减少误诊率。小编：是的，您的甲状腺穿刺在上海市已经很有名气了。找您做穿刺，我会很放心，哈哈。对了，甲状腺穿刺会疼吗？会不会打麻药？穿刺操作大概需要多长时间？饶医生：甲状腺穿刺一般不会感觉到疼痛的，我习惯给个局部麻醉，让患者消除紧张，然后实际操作一般10分钟左右。结节小于5mm的，穿刺用时间稍长些。超声引导下，小结节容易一晃而过，不容易固定位置，需要操作时间略长。对于大的结节，穿刺方便，获取的细胞数量也更多。小编：对了，饶医生。您刚才说超声引导下做，那是不是可以直观的看到结节，然后穿刺啊？饶医生：是的。超声引导下穿刺，可以在超声显示屏，清楚的看到病灶和穿刺针的位置，可以大大提高病灶穿刺的准确度。小编：那穿刺有什么注意事项吗？穿刺当天需要空腹吗？饶医生：甲状腺穿刺，不需要空腹的。穿刺的注意事项：（1）穿刺前要把超声报告带来，以便穿刺时快速定位需要穿刺的病灶。（2）甲状腺穿刺时候尽量减少吞咽动作，因为穿刺针在操作过程中可以跟随这吞咽动作而在甲状腺内运动，容易误伤气管、动脉等。（3）穿刺前1周避免服用抗凝药：阿司匹林、低分子肝素钙、银杏叶等等。（4）穿刺后一般需要在穿刺部位按压10-15分钟，减少甲状腺表面的动静脉出血。小编：好的，现在我心里有数了，对于甲状腺结节的穿刺有了一定的认识，涨了不少知识。我的这个甲状腺结节一定要找您做下穿刺，哈哈。好了，今天的访谈就到这里，再次感谢上海甲状腺穿刺第一人的饶医生，谢谢您接受我们的采访！

对于越来越频繁发作的哮喘，难道仅仅是呼吸道的疾病吗？ 本例年轻女性患者哮喘发作越发频繁，药物使用越来越多，任何鼻咽部的刺激都可能诱发哮喘。患者还无法耐受经口鼻的各项检查，因为都会诱发哮喘。但临床证据均提示症状与返流有关。经腹腔镜行抗反流手术，加固薄弱的食管裂孔并做360胃底折叠术后，患者哮喘的发作得到控制。其实胃食管反流病同样会诱发并加重哮喘，因为呼吸道和消化道在喉咽部汇合，胃内容物逆流在咽喉部可能产生喷壶效应，反流物以气雾状进入呼吸道，刺激气管支气管引起一系列问题。这一类病人的主要特点是病人的呼吸道问题发作与接触过敏原的关系不大，却伴有反酸烧心等症状。24小时PH-阻抗监测对于明确病情价值最大。 医生建议：进行加重的哮喘、顽固性咳嗽和反复发作的肺炎，如果不能单纯用呼吸道因素解释，需考虑胃食管返流病这一多变“杀手”。经过充分评估，特别是做24小时PH-阻抗监测明确病情，腹腔镜胃底折叠术有特效。

治疗篇（注：文中PHPT为原发性甲状旁腺功能亢进；PTH为甲状旁腺激素）PHPT对人体的危害很大，可以累及多个脏器并引起多个脏器功能损害，血钙、血PTH长期持续高水平会明显增加病死率，因此，PHPT需要进行积极治疗。目前，PHPT的治疗分为随访观察、药物治疗和手术治疗三种。随访观察随访观察顾名，思义就是不需要任何处理，只需定期复查即可。哪些人可以随访观察？没有满足手术指征或者说由于其他原因无法接受手术的病人可以考虑随访观察。据研究报道，对PHPT的观察随访期可达10年以上，只要病人疾病并无明显进展都可以继续随访，但一旦病人在随访观察期出现了疾病进展，如果满足手术指征，则建议尽快手术。这里需要强调的是：随访观察并不是随意观察，而是要严格按照医生规定执行，指南推荐：接受随访观察的PHPT病人，每年均需要复查血钙、血PHT、血肌酐、肾小球滤过率；脊柱、骨盆、四肢的骨密度检查，每1-2年复查一次；如果病人出现明显骨痛或明显变矮，需要进行X线检查排除骨折；此外，还需要定期复查泌尿系超声排除是否存在结石。药物治疗不能接受手术治疗的PHPT病人可以考虑服用药物治疗，拟钙剂是其中一类，这类西药的药物名是西那卡塞，商品名盖平，它可以通过增加钙敏感受体对细胞外的钙浓度敏感性来直接降低甲状旁腺激素水平，因此，对于严重高钙血症的PHPT病人，西那卡塞比较适合，但是其只能缓解70%左右的病人群体，而且对改善骨密度没有帮助。治疗PHPT的另一类药物是双磷酸盐，这是一种抑制骨吸收的药物，因此它可以改善PHPT病人的骨密度，减少病理性骨折和骨痛的发生率，但是对降低血钙和PTH，双磷酸盐的作用很小。手术治疗对外科医生而言，无论是经典型PHPT，还是无症状PHPT，只要病人满足手术指征，都可以进行手术治疗，而且手术治疗PHPT的疗效可靠，能够明显降低血钙、血PTH，改善骨密度，改善多个受累脏器的功能，降低PHPT病人的死亡率，可以这么说，抛去手术创伤和手术并发症，手术对于PHPT病人是百利而无一害。那么PHPT的手术指征是什么呢？2014年的原发性甲旁亢诊治指南推荐以下四点：1、年龄小于50岁；2、血总钙大于正常参考值上限0.25mmol/L或者离子钙大于正常参考值上限0.12mmol/L；3、骨密度检查中腰椎、股骨颈、骨盆的T值≤负2.5；4、肾功能损害：肾小球滤过率<60 ml/min，或者检查发现明确肾结石等。总之，对PHPT病人而言，能手术首选手术。

对大部分老百姓来说，外科手术总是蒙着一层神秘的面纱，胰腺手术更是因为其发病率低、手术复杂而不为人所知。许多患者和家属在就医期间对手术充满疑虑和恐惧，由此造成巨大的心理压力可能会影响治疗的进程，甚至会对治疗效果产生负面作用。因此，今天我就通过简单的图文介绍来揭开这层面纱，让大家对胰腺手术有比较客观的了解。胰腺的基本知识胰腺从形态上可大致分为胰头、胰颈、胰体与胰尾部，针对不同位置的病变所采用的手术方式也不同。同一病变部位，不同病变性质，手术方式也可能有所改变。在胰腺外科病房，经常会有病人提问：为什么一个脏器发生病变，手术却要切除5-6个不同脏器？其原因在于胰腺病变位置特殊，正好处在人体上腹部的交通要道上。1.胰头肿瘤胰头颈部或其邻近区域的肿瘤，就像长在“五角场（上海某著名的商区，由五条马路交汇而成）”上，往往需要做多脏器的联合切除重建，称为胰十二指肠切除术，即whipple手术，其实完成切除工作之后，还需要通过“三个吻合(胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合)”来重建“三条道路”，所以whipple术是普外科最复杂、最巅峰的手术之一。由于胰头、胆总管下段、十二指肠三者形成一个整体的“C”型结构，就像一个完整的零件，无法单独拆卸或修理，所以该手术的切除范围包括整个胰头、胆总管中下段、胆囊、十二指肠、部分胃和部分小肠，根据具体情况（比如肿瘤是良性的）可保留胃和幽门。但如果肿瘤范围较大，影响邻近其它组织脏器，那可能还需进一步扩大手术范围（比如联合部分结肠切除）。胰十二指肠切除术是胰腺外科最具代表性的手术，虽然手术涉及脏器多、创伤大、相较其它手术而言其风险较高，但这一手术方式经过近百年的发展改良，如今其并发症发生率明显降低，可兼顾肿瘤根治性与手术安全性，是目前治疗此类肿瘤最为科学有效的经典手术方式。2.胰体尾肿瘤（1）如果术前诊断为恶性肿瘤，为了保证彻底地切除病灶，需切除整个胰体尾部和与之相连的脾脏，即“胰体尾脾切除术”对于成人来说，联合脾脏切除对身体机能影响不大。（2）若肿瘤为良性，手术方式选择较多，可更多地考虑脏器功能的保护，如保脾胰体尾切除术或胰腺中段切除术。另外，一些体积较小的良性肿瘤，如胰岛素瘤等，如果跟主胰管关系不密切，可行病变局部剜除术（就像是如果“土豆”不长在主干道上，直接挖除它就可以了）。通过这些手术，在治疗疾病的同时尽可能的降低了手术风险及对脏器功能的影响，提高了病人术后生活质量。注意事项腺肿瘤因其特殊性，手术治疗往往伴随着大创伤与高风险，需要由专业的医疗团队，经详细全面的术前评估后制定周密的手术计划，绝不是简单的“一切了之”。相反胰腺手术也不等于“世界末日”，随着手术技术提高和手术器械的不断发展，胰腺手术的质量及安全性也有了长足的进步。腹腔镜、机器人辅助手术等微创手术也早已进入胰腺外科领域，造福患者。

很多患者会疑惑，每次到医院会做好多检查，其中有一项叫做“肿瘤标志物”，而在化验单上往往有好多“天文符号”，什么AFP啦、CEA啦、CA19-9啦等等，大家只知道这些指标高了不好，但是具体有哪些不好，这些指标与疾病的关系如何呢？本期的系列科普就从我们胰胆外科中，最最最常见的CA19-9开始，一窥究竟，了解CA19-9与胰腺癌之间的“前世今生”！话说有这么一天，小杨医生的微信中收到了一位亲友的来信咨询，说她父亲在医院体检中发现有一个指标CA19-9升高了，她很着急，认为自己父亲得了“胰腺癌”了。所以赶紧联系了“专业对口”的小杨，一口气提出了七个问题，希望小杨医生能够给她答疑解惑。一、 什么是CA 19-9？CA19-9，英文全称是carbohydrate antigen 19-9，中文名是糖链抗原19-9，是一种糖蛋白，属于唾液酸化Lewis血型抗原（Lewis血型是血型的一种，类似于ABO血型，按照Lewis血型分型，可以分为两类，Lewis抗原阳性和Lewis抗原阴性）。大部分Lewis抗原阳性的人，其唾液腺、前列腺、胰腺、乳腺、胃、胆管、胆囊、支气管的上皮细胞可以表达微量的CA 19-9。但是有小部分人是天生不表达CA 19-9的（指Lewis抗原阴性的人群）。CA 19-9是在1979年由Koprowoski等人发现的。二、什么是CA19-9血检验？大规模的人群研究发现，在绝大多数正常人血液中，CA 19-9的正常范围为0-37 U/ml。研究表明，在胰腺癌、肝胆和胃肠道疾病中，血清CA 19-9的水平可明显升高。目前认为，CA19-9是胰腺癌的首选肿瘤标志物。如果联合其他肿瘤标志物，例如CEA、CA125同时检测，那么还可以进一步提高其检出的阳性率。三、 何时应该检查CA19-9呢？1.诊断：如果怀疑或者已经通过其他诊断方法确诊胰腺癌后，此时可以检测CA19-9水平来进行协助诊断或进一步确诊。2.治疗：在通过手术、化疗等方式治疗后，如果在治疗前已经检测到升高的CA19-9了，那儿可以通过评估治疗后CA19-9的变化从而判断治疗的效果。四、检验报告单上CA19-9的数值到底意味着什么？总体上而言，逐渐升高的CA19-9数值意味着肿瘤在不断生长。如果数值保持相对稳定（此时可能仍然高于正常上限值），那么说明目前病情稳定。而下降的CA19-9则意味着治疗可能有效，肿瘤负荷在减小。非常不幸的是，如果诊断时CA19-9升高，通过治疗后下降了，但是过了一段时间后CA19-9又再次升高，这往往意味着肿瘤复发，疾病进展。五、CA19-9升高一定意味着胰腺癌吗？答案是否定的，正如前面所说，CA19-9可以在多种器官组织中表达，因此在急性胰腺炎、胆汁淤积型胆管炎、胆石症、急性肝炎、肝硬化等疾病中，血清CA19-9也可以出现不同程度的升高。CA19-9与胰腺癌的关系十分密切，当CA19-9逐渐升高的时候（大于37 U/ml），我们需要警惕发生胰腺癌的可能性，此时就需要进一步结合其他诊断手段，例如CT、MRI(核磁共振)、EUS（超声内镜）等等来进行诊断。当然如果偶然一次体检发现C 19-9高于37U/ml，那么也不用太过于紧张，此时可以到大的医院来进行肿瘤指标等其他复检和进一步检查，同时还可以咨询相关的专科专家。六、CA19-9不升高一定意味着没有胰腺癌吗？答案也是否定的，正如前面所说，CA19-9是Lewis血型抗原，所以对于Lewis抗原阴性的人来说，其天生就不会合成分泌CA19-9，自然这部分人如果得了胰腺癌的，那么血清CA19-9也就不会升高了。在人群中，约有5-10%的人天生不表达Lewis类抗原，要引起注意。七、为何每次复查都要做CA19-9检验呢？因为一次检验只能说明当时的情况，而连续多次检验对病情的进展、手术疗效、预后估计及复发诊断有着重要的价值。通过多次检验，医生可以判断目前患者的状态，以及是否需要调整治疗方案等等。通常由医生来判断何时需要进行该项检验，而且由于不同医院的设备可能存在不同，所以我们建议，最好在同一家医疗机构进行检验，以减少误差的可能性。通过小杨医生耐心的解释，小六姐姐了解很多，表示还会带父亲继续去进一步检查。