青岛市中心医院科普号

免疫靶向药物作用原理：阻断肿瘤的免疫逃逸。肿瘤之所以能再人体内生长转移，是因为其产生一些分子，这些分子使得免疫细胞失去杀伤肿瘤的能力。免疫靶向药能够抑制这些分子，让免疫细胞重新获得杀伤肿瘤的能力。 下图是目前国内所有免疫靶向药的总结：

失去手术机会的肺癌有三种情况： 1、局部晚期患者，没有胸水和远处转移。这类患者通过积极的靶向放化疗和后续的免疫治疗有希望达到长期生存。目前我科正在进行的PACIFIC5国际临床试验正在招募患者，如果能够入组，能够省去后续免疫治疗的大笔费用，是重大利好！ 2、寡转移患者，虽然有远处转移但转移灶数量少且局限。这类患者如果能够通过基因检测找到有效的靶向药或化疗药，在全身肿瘤控制的前提下对转移灶采取放疗、手术、微创消融等方法逐个歼灭，能够显著改善生存。 3、广泛转移患者。对于这类患者，基因检测就显得额外重要。如果能通过基因检测找到匹配的靶向药物，改善生活质量和延长生存不是梦。适时的放疗对于减轻症状延长生命也起到不可忽视的作用。

1、气短。常见的冠心病的症状，感到呼吸困难，有活动时加重，休息时减轻，平卧时加重，坐位时减轻。 2、心律紊乱，心率过快，过慢，传导阻滞，心脏停搏等均是常见的冠心病的症状。由于大脑对缺氧十分敏感，大脑供

一、手术法祛除法令纹 传统拉皮手术，主要是皮下的剥离和拉紧，这种手术很难改善法令纹;如果强行拉紧，会使面部紧绷、表情极不自然，而且在消肿之后，效果不理想。目前最新的方法，就是通过头皮内切口，合并上眼皮或眼袋的微小切口，做面颊区的骨膜剥离。法令纹极深的患者，可配合从上牙床口腔教膜做肌肉分离，再向太阳穴区头皮内切口方向拉紧，这种手术方式所剥离的层面是在骨膜下，可以把松垂的肌肉、皮肤一起向上方拉紧，而不会使得脸皮有“紧绷”的感觉，由于骨膜下血管少，没有运动神经，所以可减少血肿伤害神经的可能性，消肿时间也大大地缩短。面颊消肿的速度很快。 二、注射法方法： 1、玻尿酸注射，沿着法令纹的部位注入玻尿酸。效果自然，安全有保障，副作用少。立即见效。不需恢复期。但存在栓塞等严重并发症。 2、脂肪注射，自体脂肪是直接从我们的身体上抽取出来的脂肪，进过离心机分离处理后提取的纯脂肪，因为是自体的组织，注射到面部相容性很好，没有排斥的现象，几乎没有副作用，术后效果也很自然。但需要多次手术填充，仍然存在栓塞、感染等严重并发症。 3、肉毒素注射 肉毒素治疗法令纹的原理是通过阻断提上唇肌和提上唇鼻翼肌最表浅的肌肉，减弱动力软组织的作用，使法令纹变浅、变平，但常常需要和填充剂联合使用。 综上，法令纹的存在是面部脂肪变化、韧带松弛、生物力学，组织结构差异等多种原因，在治疗过程中需要医师结合具体情况来决定治疗方案。

人类对自我生命的认识本来就非常初级，对于母乳这样的生命之源，我们必须保持敬畏，不要以为其他产品可以替代。母乳已知营养成份有1000多种，相信未知的会有更多。妈妈在宝宝不同孕周出生会提供最适合宝宝生长发

眼球的构造相当精巧，与传统照相机十分类似，而所谓的眼底，就好比照相机的底片，包括视盘（视神经）、血管、视网膜组织及脉络膜等。顾名思义，眼底照相就是检查眼底的一种方式，它能让我们看清眼底的组织结构，分析

光学相干断层扫描技术(光学相干层析技术，Optical Coherence tomography, OCT)是近十年迅速发展起来的一种眼科检查技术，它是利用弱相干光干涉仪的原理，检测生物组织不同深度层

此类乳腺炎在临床中遇到的越来越多，很多患者深受其害却不知所以然，很多非乳腺科医生也对此知之甚少，因此结合自己多年的临床经验并查阅了许多的中外文献资料，做了一个全面的叙述。全文如下非哺乳期乳腺炎乳腺炎可分为哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎。非哺乳期乳腺炎由Ewing于1925年首先提出，是区别于哺乳期急性乳腺炎的一类特殊的慢性乳腺炎性疾病，是一种以非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳晕区肿块、非哺乳期乳房脓肿、乳头部瘘管为主要临床表现的良性乳房疾患[1]。其发病率约占乳房良性疾病的1. 4% ～5. 4%，主要发生在非妊娠、非哺乳期的中青年女性。近年来，非哺乳期乳腺炎的发病呈上升趋势， 病程比哺乳期乳腺炎长， 临床表现无特异性，易被误诊误治，若治疗不当，极易反复发作、长期不愈，进而出现乳房变形及无法避免的乳房切除。病因中医学病因我国古代文献中关于浆细胞性乳腺炎发生机制的报道较少。顾伯华教授的研究结果表明，浆细胞性乳腺炎的发生与乳头发育不良、乳头病变有关。乳头畸形或凹陷的主要原因是患者的心情不舒畅，肝气不能正常运行，气血凝滞，进而形成积块，发生感染，形成脓肿，最后溃烂成瘘。乳头溢血的原因是肝气不畅，郁化为火，迫使血液上行，发生溢血。由此可见，浆细胞性乳腺炎的发病原因主要是气血不畅。患者的情绪不佳、脏腑损伤、冲任脉失调、外受邪气等均可导致浆细胞性乳腺炎的发生[2]。西医学病因非哺乳期乳腺炎是一种以非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳晕区肿块、非哺乳期乳房脓肿、乳头部瘘管为主要临床表现的良性乳房疾患，病因不十分清楚。目前认为，乳头内陷和乳头发育不良，以及绝经前后乳管上皮细胞退行性变，坏死脱落阻塞管腔导致乳管扩张，扩张导管内分泌物和脂类物质分解后的产物渗出管外，引起导管周围脂肪组织出现坏死灶并累及乳腺小叶发生炎症反应有关。有人称本炎症为化学性炎症另有人认为炎症为厌养菌引起细菌性炎症，也有人认为是自身免疫反应引起的炎症，还有学者认为是多因素共同导致本病。由于病因不确定病名也有多种，如浆细胞性乳腺炎、乳管扩张症、慢性乳腺炎、闭塞性乳腺炎等，有学者认为分泌物储留、导管扩张、乳管炎和慢性肉芽肿性乳腺炎是非哺乳期乳腺炎不同程度的病变过程。1.乳腺导管阻塞，其病理学基础是乳腺导管的潴留性扩张，病变多以大乳管为中心，常位于乳晕下或乳晕周边 2 cm 范围内， 其长轴多与乳腺导管走行方向一致，经常伴有粉渣样或血性乳头溢液。在正常情况下大导管靠近乳头开口处膨大部分衬以鳞状上皮细胞， 其余为柱状上皮细胞覆盖。 由于各种原因导致乳腺分泌物在乳管内瘀滞，使正常时仅覆盖于导管开口处的鳞状上皮向扩张的乳管内壁延伸，尤其中性脂肪的刺激，其角化碎屑和脂质分泌物阻塞管腔，使导管狭窄、阻塞和扩张，使管壁纤维组织增生，刺激管壁发生炎症反应及继发感染。这些原因可能为:①既往有哺乳期乳腺炎史，使该区域的乳腺导管因炎性后组织增生而导致管腔狭窄或闭塞；②中、老年妇女因卵巢功能减退，雌激素水平下降，乳腺导管萎缩，管壁退行性变，管内分泌物聚积，导致阻塞导管；③先天性乳头发育不良，如畸形、凹陷等，使得局部不容易清洁，易导致乳管阻塞。2.外伤性脂肪坏死，外伤后脂肪细胞出现血供障碍及破裂坏死。 继而炎症细胞浸润。 后期在脂肪酸结晶， 脂滴周围形成异物性肉芽肿。 但由于外伤程度或形式的不同， 部分病人对外伤史认识不明确，赵纲等在72例非哺乳期乳腺炎的诊治分析一文中发现有8例镜下有脂肪坏死的组织学表现，其中6例镜下可见伴有出血，并且2例有明确的外伤史。故我们认为对外伤病史的认定仅可作参考[3]。3.与吸烟有关，输乳管周围炎症较非吸烟者更为多见。输乳管鳞状上皮化生见于严重周围乳腺炎和吸烟者，手术后易复发。吸烟的致病机理不明，但其乳管内积聚类脂过氧化物、可铁宁(神经性运动兴奋药)、烟酸等毒性代谢产物，可激起局限性组织损害，并让厌氧菌在乳管内滋生而引起化脓和脓肿等表现[4]。4.自身免疫反应: 近年来，众多学者认为非哺乳期乳腺炎是一个器官自身免疫性疾病，而非细菌性炎症，抗菌治疗常收效不大。譬如，夏亚茹等[5]认为非哺乳期乳腺炎患者存在着免疫功能紊乱，其紊乱程度与发病年龄、生育状况及乳房炎性结块面积有关系，处于生育高峰年龄段或乳房炎性结块面积较大或乳头凹陷，对于非哺乳期乳腺炎患者的免疫指标均有一定影响。各种免疫炎性因子对机体产生影响，全身炎症反应综合征(SIＲS)和代偿性抗炎反应综合征(CAＲS)均为免疫系统失衡表现，免疫抑制剂对于机体的免疫紊乱状态有一定调节作用。有证据表明，肉芽肿性乳腺炎的治疗过程中，联合使用免疫抑制剂(如糖皮质激素、皮质醇等)对于非哺乳期乳腺炎的病情进展有一定阻遏作用[6]。有研究表明，单纯泼尼松作为非哺乳期乳腺炎的初始治疗，可获得良好效果，其有效率高达77%～95．8%[7]。但张超杰等[8]认为单纯泼尼松有效缓解率较报道有较大差距，常表现为急性期缓解率较高，但病情仍呈进行性发展，泼尼松并不能真正达到治愈疾病的目的，且可能失去首次最佳手术治疗时机。同时，还有研究认为[9]:细胞毒药物甲氨蝶呤(MTX)对于非哺乳期乳腺炎的治疗也有显著意义，泼尼松单独用药或添加剂量并不能提高缓解率，但加入MTX病情缓解率增加。MTX能够抑制炎症发展，对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用，这在类风湿性关节炎中的治疗作用早已通过国际认证，它对非哺乳期乳腺炎的治疗作用也从一个侧面进一步反映出免疫机制在非哺乳期乳腺炎进展中的作用。另外，有研究认为三苯氧胺治疗的浆细胞性乳腺炎使乳腺组织“休眠”而渗出减少、炎症消退，甚至治愈。另外，三苯氧胺能调节非哺乳期乳腺炎患者免疫功能，在体外它可使外周淋巴细胞DNA合成抑制，并使抗体分泌细胞增加，从而起到治疗作用。有学者证实，催乳素(PＲL)在慢性乳腺炎的发病机制中的作用主要是通过核因子(NF－κB)而实现的，而该因子的结合活性及表达水平，由IL－1β，IL－6，IL－8，粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子(GM－CSF)，IFN－γ和肿瘤坏死因子(TNF－α)的血浆水平来进行评价。有研究认为，三环类抗抑郁药因其多巴胺受体拮抗作用致血清PＲL升高，继发浆细胞性乳腺炎。因此，PＲL在本病过程中发挥作用也是通过血浆中多种细胞因子而实现的由于本病后期常合并大量浆细胞浸润， 从而使病程反复发作。王琼在34 例非哺乳期乳腺炎的治疗中发现，有 2 例长期服用抗抑郁类精神科药物， 出现一侧及双侧乳腺多象限肿块，伴红肿疼痛、肿块质硬，与皮肤粘连。其中 1 例病程后期形成双乳腺多发脓肿并破溃形成多发地道式窦道。追问病史，2 例患者均有 2 年以上服用抗抑郁药史， 并伴有乳头溢乳，推测该病为抗抑郁药导致高泌乳素血症、溢乳、乳汁淤积诱发免疫反应及局部超敏反应，继而形成小叶内肉芽肿性病变[10, 11]。5. 细菌感染:余之刚[12]等对近30年国内外发表的非哺乳期乳腺炎与细菌学相关的文献进行总结后发现，肠球菌、厌氧性链球菌、金黄色葡萄球菌以及不常见的布鲁氏杆菌、沙门氏菌、分枝杆菌、艰难梭菌等多种细菌感染均可以导致本病发生。放线菌、真菌以及寄生虫感染也可以导致非哺乳期乳腺脓肿。棒状杆菌尤其是kroppenstedtii棒状杆菌与肉芽肿性小叶性乳腺炎亦有密切关系。细菌感染与非哺乳期乳腺炎的发生、发展有着千丝万缕的联系，多种病原微生物非特异性的感染均可引起本病。乳腺导管扩张症( mammary duct ectasia，MDE)这一概念最早由Haagensen[13]于1951年提出，此后也被称作浆细胞性乳腺炎(plasma-cellmastitis)、粉刺性乳腺炎(comedomastitis)和闭塞性乳腺炎(mastitisobliterans)等。导管周围乳腺炎( periductal mastitis，PDM)是指发生在乳头、乳晕复合体大导管周围的炎症，临床表现为乳晕周围炎症，可有乳头溢液和轻度乳头内陷，伴或不伴局部肿块，亦可形成窦道。两者在临床上难以鉴别，而治疗方法相同，所以通常将其合称为MDE/PDM。关于MDE/PDM与细菌感染关系的研究，文献报道相对较少，而且存在一定的争议。早在1953年，Patey和Thackray等[14]就将各种原因引起导管开口处的鳞状上皮向扩张的乳管内壁延伸，其角化碎屑和脂质分泌物阻塞管腔并刺激管壁所产生的炎症反应称为MDE，并且认为MDE是一种无菌性的炎症。然而在之后的几十年时间里，越来越多的文献支持MDE/PDM与细菌感染有一定的相关性。Walker等[15]从29例患者中收集到32份标本并进行培养，共得到108种菌株，其中优势菌株为凝固酶阴性的葡萄球菌和消化链球菌，表明混合性感染在患者的发病过程中起到至关重要的作用。另外，研究发现从非哺乳期乳腺脓肿中分离得到的消化链球菌能够产生多种具有活性的胶原酶和凝胶酶[16]。随后研究者发现妇科手术后出现乳腺脓肿的患者，其脓液能检出阴道中正常存在的厌氧菌[17]，由此认为细菌可能通过血行播散的途径进入乳房。也有研究者在患者的乳晕下脓肿和阴道试纸培养中分离得到了同一种厌氧曲杆菌[18]。Bundred等[19]研究了51例乳头溢液患者以及17例非哺乳期乳腺脓肿患者，结果发现由MDE导致乳头溢液的患者中有62%培养结果为阳性，而其他原因所致的乳头溢液阳性率只有5%，并且脓肿形成的患者均有细菌存在，其中优势菌群包括肠球菌、厌氧性链球菌、拟杆菌属以及金黄色葡萄球菌等。令人疑惑的是，在之后的2年内，与Dixon同一研究室的Aitken等[20]对11例经病理证实为MDE/PDM患者的活检组织进行培养，除1例标本培养出金黄色葡萄球菌外，其余标本均未培养出需氧及厌氧微生物，因此，其认为MDE与细菌感染不具有相关性。此后，有关MDE的细菌学研究甚少。2005年，Rahal等[21]对100例MDE患者的乳头溢液进行培养，同时选择50例正常者进行对照，结果发现MDE组和对照组培养的阳性率分别为85%和88%，且两组间细菌种类的差异没有统计学意义。随后，亦有文献报道对1078例乳腺疾病患者采用问卷调查的方式询问抗生素使用情况及治疗效果，统计学分析显示MDE不适宜使用抗生素治疗[22]，由此推测细菌感染不是其发病的主要原因。与上述结果不一致的是，于海静等对4例PDM患者的组织进行罗氏培养，其中1例为massiliense分枝杆菌感染。此外，英国Betal等[23]报道了1例乳腺慢性脓肿中培养出偶发分枝杆菌。结合中华医学会结核分会制定的有关可疑肺外非结核分枝杆菌(NTM)病的临床诊断标准，对于软组织感染且形成长期不愈合窦道的病灶，临床上可诊断为非结核分枝杆菌感染。杨剑敏等[24]认为MDE可能是由分枝杆菌感染引起，应用三联抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗部分反复出现脓肿、窦道的MDE患者收到了较好的效果。3.GM与棒状杆菌感染GM在临床上亦可表现为脓肿反复发作，甚至形成窦道，但其病理特点为病变以小叶为中心，呈多灶性分布，小叶末梢导管或腺泡大部分消失，小叶内有多种炎细胞浸润，以嗜中性粒细胞为主，另有淋巴细胞、上皮样巨噬细胞及巨细胞等，常可见微脓肿，需在排除MDE/PDM和结核后才能诊断GM。长期以来对GM病因的研究仍存在一定的争议。早在1982年，Fletcher等[25]提出自身免疫性因素在其发生、发展中起到重要作用，认为其发病过程类似于自身免疫性甲状腺炎。此后，亦有学者认为GM与服用避孕药物、外伤及化学物质刺激引起的炎症反应有关[26]。在该疾病认识过程的早期，似乎没有明确的病原学证据。但是，随着微生物检测技术的进步，近些年关于棒状杆菌，尤其是kroppenstedtii棒状杆菌在GM中的致病作用越来越受到关注。1996年研究者从2例GM中培养获得棒状杆菌。随后，Taylor等[27]研究了34名乳腺炎性疾病患者，其中27例(79%)经病理明确诊断为GM，对所有患者的116份标本进行培养，结果52份分离得到了棒状杆菌且40份标本是单一菌落，接着对其中24株细菌进行16SrRNA测序，结果有20份鉴定为亲脂性棒状杆菌属，其中14份被进一步确定为kroppenstedtii棒状杆菌。与此同时，他们在14例患者的石蜡切片中也发现了革兰染色阳性的棒状杆菌，且所有棒状杆菌均存在于一个被中性粒细胞包绕的脂肪溶解空泡内，这一病理特点也被Renshaw等[28]所证实。类似的文献也有报道，Riegel等[29]从1例38岁患者的乳腺脓肿中分离获得棒状杆菌，并最终通过DNA-DNA杂交技术鉴定为kroppenstedtii棒状杆菌。LeFlèche-Matéos等[30]也认为kroppenstedtii棒状杆菌是本病的主要原因。但是，关于细菌的致病机制一直以来鲜有文献报道。Bercot等[31]提出Nod2基因突变造成中性粒细胞功能缺陷导致人群易感是本病发生的重要原因。另外，关于棒状杆菌其他菌种如accolens棒状杆菌等感染引起乳腺肉芽肿性小叶炎也有文献报道[32]。4非哺乳期乳腺炎性疾病与特殊病原微生物感染除上述提到的学者们熟知的细菌之外，非哺乳期乳腺炎性疾病还与多种特殊病原微生物感染有关，但是，这部分文献报道相对较少，且多数为病例报告，缺乏系统的研究。其中，文献报道相对较多的是放线菌。乳腺感染放线菌亦可表现为肿块向周围组织扩展形成瘘管并排出带有硫磺样颗粒的脓液。从2003年文献报道1例由israelii放线菌感染造成乳腺脓肿的病例以来，累积共报道了10余例乳腺israelii放线菌病[33]。其他放线菌种包括:viscosus放线菌、neuii放线菌、turicensis放线菌以及radingae放线菌。乳腺的真菌感染也有文献报道，多数表现为乳腺肿块且不易与乳腺癌鉴别，其中最常见的是芽生霉菌[34]，其他种类如糠皮孢子菌、隐球菌、曲霉菌和组织胞质菌亦可引起相似的临床症状。多数患者通过细针穿刺细胞学检查可以明确诊断，且抗真菌治疗效果好，但也有患者因此做了乳房切除手术。丝虫病广泛流行于印度、非洲和远东地区。斑氏丝虫病的流行最广，感染人数最多，危害也最大。其成虫寄生于人淋巴系统内，多在盆腔、腹腔、腹膜后组织、附睾及精索等部位。乳腺感染丝虫病并不常见。1996年，Dreyer等[35]通过超声在1例女性患者的乳腺包块中检测到班氏丝虫的成虫。无独有偶，Kapila等[36]回顾了4717例乳腺良性疾病患者的细胞学检查结果，其中9例有班氏丝虫感染。随后Rukmangadha[37]、Patrikar[38]、Mudholkar等[39]先后共报道了5例乳腺丝虫病患者，多数患者经过抗丝虫病药物及外科手术治疗后痊愈。除此之外，Nemenqani等[40]报道了15例乳腺GM患者行细针穿刺细菌学检查，其中有6例布鲁氏杆菌阳性，随后，乳腺脓肿也被证实有布鲁氏杆菌存在[41-43]。由沙门氏菌属感染造成乳腺脓肿的病例亦有文献报道，其中2例被确诊为伤寒杆菌感染[43]，还有1例是男性患者。目前仍然缺乏有力的证据证明分枝杆菌对乳腺炎性疾病的作用。Betal和Bengualid等[44]曾各报道了1例由fortuitum分枝杆菌引起的乳腺脓肿，但是，Tse等[45]对19例乳腺脓肿进行分枝杆菌监测，仅有1例为阳性。一些不常见的细菌如大芬戈尔德菌[46]、普雷沃菌[47]也被认为是乳腺脓肿的致病菌。最近，Durojaiye等[48]报道了1例由艰难梭菌引起的乳腺脓肿，并且提出细菌是由消化道经血行播散进入乳腺组织。结核杆菌可经血运播散而发生乳房结核性肉芽肿， 这是目前公认的。细菌虽然与非哺乳期乳腺炎有着密切的联系，但是到目前为止有关其致病机制研究的文献报道甚少，仍有许多亟待解决的问题:是细菌感染导致了非哺乳期的乳腺炎症，还是另有原因最终继发了细菌感染;临床上许多患者使用广谱抗生素治疗并未取得令人满意的效果，是因为细菌感染根本不是该病的主要致病原因，还是由于抗生素使用不当;细胞壁缺陷细菌(cell-walldeficientbacteria，CWDB)仍然存有一定的致病能力，且培养困难，对多种抗生素耐药，类似CWDB的细菌特殊类型会不会是引起本病的主要原因。6. 与内分泌有关，牛海鸥等发现，其复发与月经周期有密切关系，一般是从排卵期开始出现肿块、疼痛，渐渐发生皮肤红肿，月经前1周左右皮肤破溃，试用雌激素受体拮抗剂治疗，结果显示治疗有效率为100%[49]。临床表现非哺乳期乳腺炎不具有一般急性炎症的临床表现，多以乳腺肿块或乳房脓肿为主，常伴有乳腺疼痛、乳头内陷、溢液、皮肤红肿热等炎症表现及乳房皮肤破溃等症状。穆云霞等根据患者的临床表现结合中西医，将其分为三期[50]：1溢液期浆细胞性乳腺炎溢液期的发生原因是患者肝郁化火，迫使血液上行，导致乳头溢液。浆细胞性乳腺炎溢液期患者在临床上的表现主要是乳头溢液，有白色脂质样分泌物，溢液或分泌物有臭味，性状多样，数量不一。乳头溢出常常是非哺乳期乳腺炎的一种早期表现。乳头溢液常为乳灰白色物质，呈“挤牙膏样”，带有臭味，也可呈水样、脓性或血性，乳腺皮色不变，或伴胸胁、乳房胀痛，舌质淡红，苔薄白，脉弦。此期辨证多为肝郁脾虚证，治以疏肝理气，健脾利湿的中药内治，方选柴胡疏肝散加减。同时中医注重“治未病”，应用乳头负压吸引，如火罐拔吸出乳头分泌物，并对凹陷的乳头有一定程度的“拔伸”作用，对由先天性乳头凹陷和乳管排空不畅导致的非哺乳期乳腺炎，可以起到预防和治疗作用。2肿块期浆细胞性乳腺炎肿块期的发生原因是患者气血不畅通，长时间聚积，形成肿块。浆细胞性乳腺炎肿块期患者在临床上的表现主要是乳房部有肿块。急性肿块期患者的乳房肿块较大、性状多样、质地较硬、红肿热痛，乳房部分皮肤发生水肿，易被误诊为乳癌。浆细胞性乳腺炎亚急性肿块期患者的乳房有硬结、红肿的情况较轻。浆细胞性乳腺炎慢性肿块期患者的乳房肿块会逐渐缩小，但不消退。当乳房局部出现肿块，疼痛、红肿、灼热，或成脓未熟，或乳房皮肤水肿，同侧淋巴结肿大、压痛。全身症状不明显或伴有轻度发热症状，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。此期辨证多为肝经郁热。治以疏肝清热，和营消肿。方药选柴胡清肝汤加减。外治首选金黄散水蜜外敷，也可选四黄水蜜外敷。有清热消肿止痛之效。本阶段中医药内外合治，可使肿块消散而愈。3瘘管期浆细胞性乳腺炎肿块期患者的乳房肿块软化后可形成脓肿，溃破后会流出浓汁，若未能治愈，可形成瘘管，进而反复发生溃破，形成复杂性瘘管。浆细胞性乳腺炎瘘管期患者在临床上的表现主要是有乳腺瘘管。乳房肿块软化，形成脓肿，按之应指，皮肤红肿灼热，疼痛剧烈，破溃后流出的脓液中常夹杂粉刺样物质，常伴发热，溲赤便秘，舌质红或红绛，苔黄腻，脉滑数或洪。此期辨证多为郁热壅盛，治以清热解毒，托里透脓，方选透脓散加减。外治可选针吸抽脓或火针洞式烙口术和提脓药捻引流。4. 慢性期：脓肿自溃或切开后久不愈合，脓水淋漓，形成瘘管或窦道。或反复红肿溃破，局部结块僵硬。溃口周围皮肤颜色暗红，或呈湿疹样改变。全身症状不明显或伴有低热，舌质淡红，苔薄黄，脉细或滑数。此期辨证为气血两虚、余毒未清。治以扶正托毒，益气和营。方选托里消毒散加减。外治方面可选用捻腐、拖线、中药敷贴等多种方法同时并行的综合治疗。对于疮口已愈合，局部残留僵块者，用“四子散”药包热敷，以理气化痰、软坚散结，避免复发。本阶段以中医外治为主，内治为辅，具有创伤小，不易复发的优点病理多见于生育期妇女，以乳腺小叶非干酪样肉芽肿为特征， 乳腺肿块以乳腺小叶为中心， 呈多灶性分布，常可见多发微脓肿，组织抗酸染色及组织培养多无微生物病原菌检出，故一般认为本病属自身免疫性疾病。对肉芽肿性乳腺炎有学者认为本病是一种自身免疫性疾病，部分患者皮肤有结节性红斑[51]。诊断临床患者常以乳腺肿块为首发症状，多数患者肿块增大迅速，很难与乳腺癌相鉴别，且有部分乳腺炎症表现的患者亦难与炎性乳腺癌鉴别。浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎均是非哺乳期乳腺炎常见病种，以脓肿、乳腺肿块及窦道迁延不愈、反复发作为主要表现，二者临床表现相似， 临床鉴别困难，误诊率高，治疗棘手。本病早期可有腋下淋巴结肿大(质地软，有触痛，活动)，随病程的进展而消退。乳腺癌肿块多位于外上象限，界限不清，多无触痛，晚期与胸壁粘连。乳腺癌转移的腋下淋巴结质地硬，融合成块，固定。以乳头溢液表现为主时需与乳腺导管内乳头状瘤鉴别，非哺乳期乳腺炎溢液以多孔透明或黄色浆液性为主;后者溢液呈血性或淡黄色，一个导管口溢液，多无乳头凹陷畸形，乳管镜检查可见导管内新生物。影像超声对病灶发现率高于 MRI， 特别是超声对浆细胞性乳腺炎早期病变更为敏感，而在病灶大小和病灶累及范围判断上，MRI 较超声更有优势。常用的辅助检查钼靶摄片无特异性，B超检查往往能提示炎性改变。乳房肿块细针穿刺细胞学检查可见大量炎性细胞或脓液，为诊断提供帮助。对有溢液者也可行乳腺导管镜检查，其可显示导管扩张，管腔内炎性渗出及絮状沉积，为术前诊断提供较可靠的依据[52]。提倡术前空芯针穿刺病理活组织检查， 从病理上鉴别和排除乳腺恶性疾病的可能性，诊断明确后，对症施治。影像学检查：B超非哺乳期乳腺炎超声声像图特征[53]：病变区域乳腺组织回声紊乱，呈片状强弱回声交替，边界不明确，无占位效应；实性不均质团块，周围乳腺组织增厚，回声增强；伴脓肿形成者，无回声病灶区内可见密集点状回声，加压探头后可见浮动，无回声病灶可见与皮下组织贯通形成窦道；病变区乳腺组织增厚，呈云雾状改变；病变位于皮下脂肪层腺体前方，可见局部皮下组织增厚及条状液性暗区。非哺乳性乳腺炎声像图表现复杂多样，二维和彩色多普勒超声血流现象(CDFI)征像诊断率较高，且有别于乳腺其他疾病的超声特点。非哺乳期乳腺炎血流信号丰富以II-III级为主，常合并腋窝淋巴结肿大，特别是某些恶性征象如微钙化、后方衰减时难以与乳腺癌鉴别，应需结合多种超声征象及相关临床综合分析做出诊断。X线检查特点浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎有各自不同的X线特征[54]：①PCM表现为中央区域或乳晕后方的肿块的局限性密度增高，与正常腺体无明确界限，其间夹杂条状透亮影，部分可见呈蜂窝状、囊状透亮影，有时可见假“毛刺征”，发生钙化时X线表现为沙粒状，圆形或粗杆状钙化，大致沿乳导管走形方向分布，皮下脂肪层浑浊，多数有乳晕区皮肤增厚；②GLM表现为局部腺体致密或类似肿块样表现，肿块呈非对称性局限致密影，边缘模糊不清，无乳腺癌毛刺征象，亦可表现为结构扭曲。当肿块在X线表现呈局部结构扭曲，与临床触诊不相符时应考虑肉芽肿性乳腺炎可能。③乳腺脓肿 X 线表现为多发或单发大小不等类圆形肿块，大多数边缘清楚， 可呈低或中等度密度影， 若脓肿与腺体重叠， X 线诊断困难。磁共振检查特点[55]张超杰等[56] 随机选取了收治的56例2006 年 4 月~2011 年 4 月27特发性肉芽肿性乳腺炎病例中的27例，行动态磁共振成像来评估其病灶范围的准确性，在研究中发现，MRI评估组对 GM 病灶范围评估准确率达到了 88.9%，远高于 B 超或 B 超联合钼靶评估的准确率，MRI评估GM 病灶范围是手术后低复发率的重要原因，同REGELINK JC[51]等的研究结果相似。①MRI平扫主要表现为形状不规则，边界不清的斑片状或大片状T1低，T2高信号影；中央炎症区呈T1略低，T2略高信号；炎症周围的导管腺体等组织结构紊乱，纤维组织及血管局限性扭曲。由于炎症组织血运丰富，增强扫描病变呈不规则的斑片状或弥漫性轻至中度强化或片状明显强化，较正常腺体强化明显，以延迟强化多见。伴有脓肿形成时，脓肿T1WI呈低信号，T2WI呈中等或高信号，边界清晰或部分清晰，脓肿壁较厚，T1WI及T2WI呈等信号或略高信号，增强MRI脓肿壁呈厚薄均匀的环形强化，多数表现为中度、均匀、延迟强化，部分脓肿内可见分隔状强化。较小的脓肿呈结节状强化。乳腺脓肿的出现是诊断乳腺炎性疾病较为可靠的诊断依据。②肿块样强化可呈类圆形或不规则形，强化均匀或不均匀，肿块可伴有低信号分隔。炎性病变于DWI呈等或较高信号（ADC值>1.1×10-3mm2/s），强化曲线呈Ⅰ型或Ⅱ型。非哺乳期乳腺炎有其特征性的影像学表现，但临床及影像诊断中经常将其误诊为乳腺癌，二者需要鉴别。乳腺癌的直接征象主要表现为肿块。乳腺癌肿块多表现为形态不规则或分叶状，周围伴长短不等毛刺，其毛刺呈根粗尖细的特点。X线摄影其密度多高于周围腺体，MRI增强扫描肿块呈环形强化或边缘强化以及向心性强化，部分肿瘤中心可出现液化坏死。此外，T2加权TSE序列呈低信号、树根征、病灶周围水肿等征象均对乳腺恶性病变的诊断有帮助。部分乳腺癌X线摄影表现为局部腺体致密，或结构扭曲，其MRI表现多呈非肿块样强化，如果非肿块样强化表现为分支状导管样强化则多为恶性病变。大多数乳腺癌在MRI增强扫描后显示为“速升速降”或“速升-平台-缓降”的强化曲线，在注射对比剂后1-3分钟内强化达峰值。平台型曲线在良恶性肿瘤间尚有相当一部分的重叠。DWI图像上，乳腺癌病灶DWI呈高信号，其高信号区多位于病灶周边，且明显强化，ADC值减低，而慢性乳腺炎症伴脓肿形成时，病变的中心在DWI上呈高信号，但增强不强化。如果X线摄影出现恶性钙化，可以明确诊断乳腺癌。文献报道，部分浆细胞性乳腺炎表现为乳晕后毛刺状肿块，这种毛刺非肿瘤血管增生所致，主要是周围乳腺小梁结构粘连或纤维条索形成的“假毛刺”，这种征象多位于乳晕后区，这与本病的病因有关。张静等报道，肉芽肿性乳腺炎多数为形态不规则的多个肿块性病变，边缘不光整，增强扫描呈不均匀强化，以周边环形强化为主，时间-信号曲线可见上升平台型，类似多灶性乳腺癌。炎性乳癌是一个临床诊断名称，常出现乳腺急性炎症样临床表现，组织学可见于各种类型乳腺癌，大多数为分化差的浸润性导管癌。炎性乳癌独具的病理特点是乳腺及皮肤组织内大量淋巴管癌栓形成。本组3例炎性乳癌，其中2例为浸润性导管癌，1例为浸润性小叶癌。炎性乳癌与急性乳腺炎临床表现及影像学表现极其相似，两种疾病经常混淆，有报道其误诊率高达50%。典型的炎性乳癌的主要表现：①病情呈进行性加重，局部疼痛及触痛不如急性乳腺炎明显，无明显感染性全身中毒症状，白细胞计数及分类无明显增高，抗炎治疗症状无缓解。②多为整个乳房弥漫性肿胀，皮肤红肿超过整个乳腺的1/3，可触及浸润性肿块，晚期皮肤呈桔皮样改变。③X线检查除乳腺广泛密度增高，实质紊乱外，还可出现乳腺癌的直接征象，如毛刺及分叶状肿块或恶性钙化，皮肤增厚多以乳房下部为明显，且皮肤后缘模糊不清。④动态增强MRI呈非肿块样增强形态及肿块形态，伴弥漫性皮肤增厚，乳头凹陷，血管增多，皮肤/皮下、乳头弥漫性水肿，其与急性乳腺炎不易区分，炎性乳癌可出现下列征象：肿块T2WI低信号、花征、胸大肌浸润（脂肪层中断）。Renz等发现急性乳腺炎的主要部位在乳晕下方，炎性乳癌在中心或背侧。此外，乳腺炎可出现脓肿，炎性乳癌在增强MRI上通常表现为快速明显强化剂快速廓清。本组3例炎性乳癌病灶范围均较泛，并出现胸大肌浸润，时间-信号曲线呈Ⅱ型及Ⅲ型，1例X线摄影出现恶性钙化。综上所述，非哺乳期乳腺炎多数临床症状不典型，触诊肿块质地坚韧，常与周围皮肤及组织粘连，如同时伴有乳头凹陷、乳头溢液及腋窝淋巴结肿大等征象时，更难与乳腺癌鉴别，其影像学检查亦缺乏特异性。乳腺X线摄影是最基本的乳腺影像检查方法，尤其对微小钙化的显示最为敏感。动态增强MRI可以观察病灶的形态学特征及血液动力学特点，对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断有重要价值。乳腺X线摄影和MRI检查各存在一定的优势和局限性，二者联合应用，能提供更多影像学信息，从而提高该疾病的诊断准确性。4.1 实验室检查4.1.1 肿物针吸细胞学检查 对患者病灶处的脓样物进行镜检，若发现有中性白细胞、坏死物、浆细胞等，可判断其可能患有浆细胞性乳腺炎。4.1.2 组织病理学检查 将患者的肿物切除后进行病理学检查，若发现其扩张的导管内有黄褐色豆腐渣样黏稠物，或通过镜检发现，患者扩张导管的上皮细胞发生萎缩、变薄，脱落的上皮细胞与类脂物充满管腔，管腔阻塞，管周组织内有大量的浆细胞、中性白细胞和淋巴细胞浸润，可判断其患有浆细胞性乳腺炎。4.2 其他辅助检查4.2.2 X 线造影检查 使用 X 线造影检查患者的乳房，若发现导管走行迂曲，管壁光滑、完整，管腔内无占位征象，造影剂均匀地充盈管腔，可判断其可能患有浆细胞性乳腺炎。预防预防发生浆细胞性乳腺炎的方法是 ：1）若发现婴儿的乳头凹陷，可轻轻提拉其乳头，纠正其乳头的形状。2）避免穿过紧的内衣。3）睡眠时尽量采取仰卧位。4）保持乳头清洁。5）保持心情愉悦，少吃油炸、辛辣、冷硬等有刺激性的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果，饮食以清淡和易消化的食物为主。6）定期做乳腺检查，发病后积极进行治疗，防止病情加重。治疗1.辅助治疗应重视急性炎症期的治疗，早期应用激素及抗菌素联合治疗，以减轻免疫反应和控制可能发生的条件致病菌感染。急性期表现为脓肿形成的患者均行脓液细菌培养，共培养 28 例次，仅3例有表皮葡萄球菌生长，应用静脉广谱抗生素及抗厌氧菌药物短期治疗 3～10 d，以控制可能出现之继发感染及厌氧菌感染。肉芽肿性乳腺炎在抗生素治疗的同时加用类固醇皮质激素， 口服强的松40 ～ 60 mg /d，用药4 ～ 8 周。如果用药 2 ～ 4 周后疗效明显可逐渐减少强的松用量。浆细胞性乳腺炎急性期过后加用他莫西芬及中药小金丸治疗，用药 2 ～ 4 周常可使炎症局限，肿物缩小，为进一步手术治疗及手术中保留更多的正常乳腺腺体、减少乳房毁形创造条件。内分泌治疗是一种有效方法;炎症早期即开始给予内分泌治疗有可能避免形成脓肿从而免除手术治疗;疗程应为肿块消失后维持约3个月;该病亦常见于青春期少女，雌激素受体拮抗剂可能影响子宫和乳腺生长发育，长期应用还可使子宫内膜癌发病率增加，故应慎用。2.外科治疗就目前的实际效果而言，手术仍是最为有效的治疗手段。经辅助方法治疗后，急性炎症被控制，乳腺肿块局限，即行病灶切除， 手术方法选择视急性炎症控制后病灶性质、范围而定。1.切开引流术可缓解病情，不建议盲目行脓肿切开引流术， 尤其是肉芽肿性乳腺炎，病变以多发微脓肿为主， 无明显较大脓腔， 行脓肿切开引流术亦不能达到彻底引流的效果，反而在乳房表面留下永久瘢痕， 影响乳房美观，可在超声引导下穿刺抽脓或脓腔穿刺置管冲洗引流。脓肿位于中央区者行乳晕旁弧形小切口切开排脓，脓肿位于乳腺周边或多发脓肿者行粗针穿刺抽脓或脓腔穿刺置管冲洗引流。为二期手术创造合适的手术条件，但是很少能直接治愈疾病。2. 区段切除术，适用于有明显乳腺肿块及脓肿切开引流后病灶较为局限或抗炎治疗后病灶局限的患者。 手术成功的关键是彻底切除病灶。 多需施行乳腺区段切除或更大范围的乳腺病变组织加部分周围正常组织的切除， 但对于范围较大、边界不清、周边有慢性炎症改变，行乳腺区段切除术，术中应一并切除周围病变扩张导管。2.瘘管切除术，此类患者多无较大的乳腺肿块和脓肿，但是可根据体表触诊或影像学检查明确瘘管位置及走行。 此时应彻底切除瘘管，减少复发。但适用范围较窄，如果瘘管切除不彻底或乳头内病灶未彻底清除，病灶则极易复发。因为瘘管的内口在乳头下的输乳管或大导管内， 此处多已化生为鳞状上皮，务必彻底切除病灶的核心即瘘管的内口，小范围的病灶清除，常因清除不彻底，造成切口愈合困难及术后复发。3.其次，虽然大范围的病灶切除可以较为彻底地清除病灶，但手术会留下巨大创面(常有1/3～1/2个乳房缺损)，如果勉强缝合，将严重破坏乳腺外形，术后美容效果极差。4. “随意皮瓣”转移术，曾被个别文献报道过［13-14］。其关键在于运用整形外科皮瓣转移技术来修复创面。由于浆细胞性乳腺炎的病变位置多变，可以发生于乳房任意象限，甚至多个象限，术中皮瓣选择没有固定的规律可循，故称之为“随意皮瓣”转移术。在彻底清除较大病灶后，根据乳房大小、周边皮肤松紧度，临时决定辅助切口的走形方向，将皮瓣(包括部分腺体)转移至缺损创面，从而修复缺损，保证创口较佳愈合。笔者在应用此种术式时注意到这样一个问题:部分浆细胞性乳腺炎病灶常存在混合感染，创面污染严重，需清除的小脓肿很多，致使乳腺缺损很大，在这样的感染创面上去做一个大的辅助切口用于转移大皮瓣，术后发生严重感染导致手术失败的风险增大。运用整形外科技术缝合创面，获得了较好的美学效果。这一术式被称为“随意皮瓣”转移术。总结本组病例，一期愈合率达95%(95/100)。如何达到这一目的，笔者的经验是进行分期手术，各期手术方式和目的不同。浆细胞性乳腺炎病变常较为广泛，病灶往往累及至少一个象限，甚至达到1/3～1/2个乳房。对于病灶累及多个象限的严重病例，文献报道多行全乳房切除，致残率很高，严重影响乳房外观及患者的生活质量，因此，有学者主张全乳切除同时行一期乳房再造手术。但是，由于切除的病灶为炎性病灶，切口存在无法一期愈合的可能性，并且手术创伤大、费用也高。故笔者的经验是:对此类患者应慎行一期乳房再造术，应考虑分期手术以提高手术成功率，减少致残率。对严重感染的病例，一期先行切开引流术，清除坏死的病灶组织及脓肿，一般创面换药2周后病灶缩小，渗出物减少，局部水肿消退。待创面相对干净时再做二期病灶清除手术。术中彻底切除病灶后，用30%碘伏溶液冲洗创面，重新铺无菌布巾，术者更换手套和手术器械，以尽量减少病灶残留可能性，然后再行皮瓣转移术。上述程序是手术获得成功必不可少的措施。行病灶切除+“随意皮瓣”转移的病例3周后拆线，痛苦少，美容效果较好。保证皮瓣转移手术成功的要点:(1)确保病灶被彻底切除，尽量减少病灶遗漏。笔者的经验是在手术前术者与超声科医师一起做超声检查定位，标出可疑病灶的部位和范围。(2)术中在切除病灶后仔细探查周边有无质硬结节存在，一旦发现结节则多为小脓肿和肉芽肿，应及时彻底切除。(3)彻底清除炎性病灶后，用30%碘伏溶液冲洗创面。(4)重新铺无菌布巾，术者换手套，更换手术器械。(5)留置引流管，负压吸引4～5d，在引流液少于10ml时再拔管。(6)适当加压包扎。(7)适当使用抗生素。(8)对病变累及全乳房，但大部分皮肤尚健康，术中行全乳腺体切除(环乳晕切口)，保留乳头乳晕，术后外观呈“大柿饼”状，为二期做乳房再造术留下较好的解剖基础。乳头内陷的矫治，对合并原发及继发乳头内陷病例，行乳头内陷的矫治， 切除乳头内扩张感染的导管及松解挛缩纤维索带， 及应用乳头下皮瓣填充来完成矫形，使内陷乳头凸起。3. 中医治疗对病情处于早期、仅有红肿热痛的症状、未形成肿块的患者，在治疗时以疏肝理气、调节冲任二脉为主，可让其服用柴胡、桃仁、郁金、蒲公英等活血、消肿、清热的中药进行治疗。对肿块明显、疼痛剧烈的患者，在治疗时以清热、解毒、消肿、止痛为主，可让其服用银花、白花蛇舌草、连翘、赤芍、黄苓、生地、丹参等中药进行治疗。对局部肿块溃破、有瘘管的患者，在治疗时以祛瘀、清热、消肿，活血为主，可让其服用蒲公英、连翘、桃仁、夏枯草、当归等中药进行治疗。[1]DIXON J M. 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