中国科学院大学重庆医院(重庆...科普号

外科营养治疗起始于上世纪60年代，与抗生素、麻醉学、器官移植及重症监护等一起被列入20世纪的重大医学进展。20世纪80年代，免疫营养(immunonutrition)有了很大的创新和进步。在常规营养制剂中给予特殊营养底物，如ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）、谷氨酰胺、精氨酸等，有助于协助调控机体炎性反应，维持机体适度的免疫应答，保护肠黏膜屏障功能完整性，减少细菌易位等作用，即称为免疫营养或药理营养（Pharmaconutrition）。一、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）在鱼油中含量丰富，尤其是深海鱼（但是深海鱼也有重金属集聚，权衡利弊）。ω-3具有抗炎作用，ω-6有促炎作用，但二者都不可缺少，临床常用的鱼油中ω-3/ω-6比值是1:2-4；2006-2009年美国肠外肠内营养学会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）、欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）的临床营养指南中均曾推荐重症患者使用含有ω-3PUFA的营养制剂，基于多项研究发现，添加鱼油能显著降低感染相关的并发症，而对非感染并发症及降低死亡率似乎效果不显著。二、谷氨酰胺谷氨酰胺是人体内含量非常丰富的一种氨基酸，占总游离氨基酸的50-60%，储存于骨骼肌、肝脏中，其中2/3在骨骼肌；但是在严重创伤、脓毒血症和IBD条件下，谷氨酰胺被迅速消耗，自身合成的谷氨酰胺不足以满足机体需要，因此谷氨酰胺也被称为“条件必需氨基酸”。谷氨酰胺是肠道代谢活跃的细胞如：肠上皮细胞、免疫细胞的重要供能底物，促进肠黏膜的增殖修复，维护肠黏膜屏障的完整，减少细菌移位；谷氨酰胺是机体重要的氮元素来源，是机体合成氨基酸的重要氮来源；谷氨酰胺还是机体重要化合物的前体；多数研究认为上述情况下接受谷氨酰胺治疗可改善机体的氮平衡和蛋白质代谢，减少胰岛素抵抗，降低感染并发症发生率、减轻器官损伤、缩短机械通气时间和住院时间，但对患者病死率无明显影响。ESPEN推荐重症患者进行肠外营养支持时，每日氨基酸制剂应包含0.2-0.4g/kg体重谷氨酰胺。三、精氨酸精氨酸是一种广泛参与细胞代谢的条件必需氨基酸，参与维持T淋巴细胞、B淋巴细胞和巨噬细胞的功能，在调节机体免疫中发挥着重要作用。2016年美国胃肠病学院（ACG）住院成人营养治疗指南及ASPEN成人重症营养支持指南，已不推荐含有精氨酸的营养制剂常规应用于内科重症病人，但术后的外科重症患者可以使用；2017年欧洲肠外肠内营养学会ESPEN在手术患者临床营养指南中提出，并不推荐单独肠内或肠外营养补充精氨酸。四、其他免疫营养素膳食纤维在防治腹泻和便秘、缓解肠易激综合征症状、减轻胰岛素抵抗、调节血糖、保护肠黏膜屏障等方面均有重要作用，在临床应用也较广泛。但是在重症患者中，并不能改善预后，不推荐常规使用。（上述图片均取自网络，若侵权请联系作者删除）

2022年国家癌症中心发布最新全国癌症报告，结直肠癌的发病率越来越高，已跃居第四位。随着大众对于健康的重视，对于肿瘤的治疗也越来越追求“精准医疗”和高质量的术后生活，但大众对于疾病的诊疗经过并不熟悉。特简要介绍如下，希望能帮助到需要的病友们。一．首先评估自己的排便问题；大便问题可归结为大便习惯改变（大便次数增多、排便费力、排便痛、里急后重感等）和大便性状改变（大便不成形、有凹槽、稀便、大便带血等）直肠癌的症状：A．大便次数增多：多则每日5-6次，甚至更多；排便习惯改变（原来是固定时间排便，现在不规律了）；B．大便的性状改变，大便不成形，变细，大便中混有暗红色血液；（注意：与痔疮的便血鉴别，痔疮往往是鲜红色血液附着在手纸上、滴出或喷出血液、便盆中有一滩鲜红色血液）C．伴随症状：有肛门坠胀感、里急后重感（总感觉有大便，但又解不出多少大便）（注意：痔疮也会有肛门坠胀的感觉，但痔疮的便血与直肠癌不同，痔疮一般没有里急后重的感觉；）D．腹部症状：局部肿瘤较大时，肿瘤会浸润周围组织或导致肠腔狭窄，从而出现下腹部疼痛不适（浸润周围组织）或阵发性腹痛不适（胀痛或绞痛、脐周及下腹部为主，肠腔的狭窄而引起的梗阻导致）E．全身症状：肿瘤较晚或出现远处转移时往往会出现全身性症状，包括：贫血、乏力、食欲不振、体重下降等。二.医生的查体A.最重要的就是指肛检查，简单方便，对于有经验的医生可以提供很重要的信息（肿瘤位置的高低、大小、范围、方位、活动度），评估能否手术切除。B.腹部查体，简单评估有无梗阻、腹部包块等（重要性稍差于指肛检查，腹部CT评估肿瘤分期更精确）。C.全身的情况，评估营养状况，评估对于麻醉和手术的耐受性。三．术前辅助检查A．血常规（了解血象高低、有无贫血等）、肝肾功（评估肝肾代谢功能）、电解质（评估内环境）、凝血功能（手术操作必查项目）、肝炎及HIV（评估有无传染病）、血型鉴定（备血用）、尿常规、大便常规、肿瘤标志物（协助评估肿瘤分期、预后）、心肌酶谱（评估有无心肌损伤）B．肺部CT平扫（评估肺部情况及有无转移）、全腹+盆腔CT平扫+增强（重点评估肿瘤分期）、直肠MRI（评估分期）、结肠镜（活检明确病理）、肺功能（评估呼吸功能）、心电图+心脏超声（评估心电活动及心脏的泵功能）、颈部血管超声及下肢血管超声（重点评估有无血栓）四．术前准备A．完善上述检查后，若肿瘤分期稍偏晚，则进行术前新辅助化疗；若肿瘤分期再晚一些，则行药物转化治疗，争取手术机会；若转化治疗失败，则化疗半年后，转入维持治疗。上述治疗前均可进行MDT讨论。B．若完善检查后，评估肿瘤可直接手术，则进入术前肠道准备程序：术前肠道准备包括：1.物理准备：流质饮食1-3日（依据肠道清洁程度，时间不同）；术前一日服用泻药，清洁肠道；术前1日晚可行清洁灌肠；2.药物准备：口服抗厌氧菌及革兰氏阴性菌药物1-3日（依据肠道清洁程度，时间不同）；C．麻醉科评估麻醉风险；五．安排手术A．随着目前腹腔镜及机器人技术的进步，直肠癌已常规行腹腔镜手术或机器人手术（如：达芬奇机器人手术）；B．根据肿瘤位置的高低可行，腹腔镜直肠癌根治术、一期吻合DIXON手术、腹腔镜辅助腹会阴联合直肠癌根治术、结肠造口MILES、腹腔镜直肠癌根治术、远端封闭+近端造口术HARTMANN（适用于肠道准备差、肠管条件差的患者）C．术后康复：1．引流管：术后会常规留置腹腔引流管（5-7天拔除）、不常规留置胃管、留置尿管（1-2天左右拔除）；2．术后2-3天作用肠功能恢复，进食流质饮食，逐渐过度至半流质饮食；3.尽早下床活动；六．术后辅助治疗术后5天左右切除肿瘤标本的病理结果回来，决定后续是否辅助化疗；A．若肿瘤分期Ⅱ期高危组、Ⅲ期患者常规行辅助化疗，时间半年；Ⅰ期无需化疗；B．术前新辅助化疗患者，术后一般需继续辅助化疗，手术前后化疗时间加起来一般不超过半年；七．术后定期复查任何结直肠癌术后均需定期复查。一般术后3年内，3-6个月复查一次；3-5年内，半年复查一次；5年后，一年一次。（文中上述图片均取自网络，若侵权请联系作者删除；本文仅供健康科普使用，不能作为诊断、治疗依据，请谨慎参阅）

今天下班，突然想应该写点什么🙂我是一名普通外科医生，已经步入中年，都说中年男人很难，这种体会越来越深刻。这个“难”更多的是自己跟自己较劲，想把工作做的更好。今天初从本地一家大型三甲附属教学医院来到了一家市级三甲医院，跳槽之前已经对困难和需要付出的努力做了充分的考虑和心理准备，对未来也充满憧憬，但现实总是喜欢考验世人，上帝可能喜欢俯视着忙忙碌碌的众生而露出不屑的表情。科室的同事都很好，很团结，工作氛围很好，这让我很快融入了这个集体。但上班时间总是工作第一位的，不是来谈心聊天的，门诊、收治病人、手术...，这些才是外科医生上班该干的事情。说到这里问题就来了...我们的病人很少，不仅是门诊的挂号病人少，住院的少，手术的就更少了，这是没有想到的。大家都挤到那几家挤破头的大医院了，是不相信我们医院的综合能力吗？其实，我发现我们的诊疗水平和那几家大医院是同样优秀的，手术做的仔细而且漂亮，术后恢复的都很好，专门的人员负责出院后的随访；医护平日对待病人的态度更是好的不得了，门诊详细解答，病房详细查体、嘘寒问暖、精准诊疗；挤破头的那几家医院挂号几分钟就打发走了，没时间仔细听你讲，病人太多忙不过来了态度也就打折扣了，病房事情多，平摊到每个病人身上的时间就更少了。但患者和家属的从众心理就是那么强大，宁愿挤破头等床，也不愿看看旁边的实力不俗的其他三甲医院。比如重庆市人民医院在历史上也是“领头羊”“老大哥”级别的，因为历史原因逐渐低调了，现在又在重新逐步崛起中。这倒不是酸葡萄心理，自己也是从那些挤破头的地方走出来的，也是干了十几年的老医生了，也是别人眼中的“专家”了，知道病人和家属的想法，其实自己以前也有点类似的想法，戴着有色眼镜瞧不上其他医院，但自己来到了新地方之后才发现，市级三甲医院的实力是同样强大的，尤其是对于普通外科这个已经发展了二三百年的成熟学科来说更是如此，所有的手术都可以做，而且做的漂亮专业；医生的理论知识同样扎实，无论是深度、广度还是最新的进展，信手拈来，让人刮目相看；这样的功底，是挤破头大医院的很多外科大夫所不具备的，忙于开刀而疏于学习，更多地享用了“前人种树，好人乘凉”的荫泽？我们市级三甲医院的医护服务更是让人佩服的，专业、细致、动作麻利，服务态度那是真的好，让我刮目相看。很多护理人员都有国外进修学习的经历，这在挤破头医院可能少的很。相信这样一家卫健委直属的、硬件一流、医护人员专业素质水平高、服务态度好、责任心强的医院，最终会得到病人和家属的掌声的。只是想让这一天尽早的到来，毕竟酒香也怕巷子深啊。

最后介绍一下医院设立的专病门诊，为广大病友排忧解难

原文作者：陈为歌 童勇骏《 你对破伤风的理解可能是错的 》预防破伤风的两个原则 - 彻底清创，尽早预防需要纠正的一个错误观念是，对深部软组织损伤的患者，有些临床医生只知道预防而不知道清创。事实上，软组织清创的重要性远高于破伤风预防，极端点的说，清创彻底的软组织损伤甚至可以不进行破伤风预防。受伤 24 小时后有必要进行破伤风预防尽早预防很多临床医生都知道，通常推荐在 24 小时内，且越早越好。不少人觉得超过 24 小时的软组织损伤再进行破伤风预防已经意义不大。事实上，因个体的差异，破伤风杆菌感染潜伏期为 3-21 天，通常为 7 天。根据其发病机制，虽然痉挛毒素与神经受体结合不可逆，但在尚未出现症状情况下，预防就是有效果的。所以，对即便是软组织损伤后很晚就诊患者，进行破伤风预防也是非常有必要的。破伤风的预防策略包括主动免疫（破伤风类毒素抗原）和被动免疫（破伤风抗毒血清和破伤风免疫球蛋白）。但是急诊就诊的患者中，大部分患者可能都不知道既往是否接种过破伤风免疫，为了简便，可以参照以下方法：对清洁或者轻微污染的创面，仅注射破伤风类毒素（3 剂，第 1 剂和第 2 剂间隔 4 周，第 3 剂在 6-12 月时，后期每隔 10 年进行一次预防），而无需注射破伤风免疫球蛋白；对较严重污染的创面，则需同时注射破伤风类毒素和破伤风免疫球蛋白（人体免疫球蛋白 250iu，或者破伤风抗毒素 1500-3000iu）。需要注意的是，破伤风免疫球蛋白和破伤风类毒素疫苗不能注射在同一个部位，否则会失效。破伤风抗毒素皮试过敏者该如何应对？急诊中遇到这类患者，若无法获取人免疫球蛋白，可以采用经典的破伤风脱敏疗法：使用生理盐水将所需的抗毒素剂量稀释 10 倍，分小剂量多次注射：起始剂量 0.2ml，观察半小时，无反应，注射 0.4ml。继续观察，无反应，剂量加倍至 0.8ml；继续观察，若无反应，则无需稀释，注射剩余剂量的破伤风抗毒素原液，此过程大概需要持续 4 次，2 个小时左右。在注射某个剂量过程中出现剧烈反应或者患者的皮试呈强阳性，则需减少每次递加的剂量 。

运动疝(sports hernia),又称为hockey hernia,hockey groin,Gilmore's Groin Injury或groin disruption。与运动员的损伤密切相关,特别是那些高强度的体育项目,如足球、橄榄球和冰球等。严格意义上讲，这并不是一种疝，是腹股沟区域发生的疼痛性软组织损伤，目前医学界倾向于“运动性耻骨区痛”这一名词在指代这种类型的损伤。1980年伦敦的外科医生Jerry Gilmore首次系统性提出本综合征。 运动疝是腹股沟区域的组织在运动中损伤的产生。由于人体下腹部的肌肉或腱膜薄弱，在长期从事剧烈运动，需要改变用力方向或强力扭转躯体过程中，前倾压迫腹部的动作，使局部的腹壁承受过大的压力，可导致一部分小肠挤压向腹壁。男性较常见。与一般的疝不同，患者的腹股沟区没有明显的肿块，表现为腹股沟区的疼痛不适，在运动、咳嗽或喷嚏时会感觉下腹部和腹股沟区的明显疼痛，进行性加重。男性还可能有睾丸疼痛的症状。此外，在做髋关节伸展或两腿挤压动作时，疼痛也明显加重。腹股沟疼痛常常限制运动员的发挥,甚至终止其运动生涯。 运动型疝的诊断包括联合患者病史，体格检查和诊断实验。由于没有可触及的包块，诊断较为困难，近来MRI逐步应用于本病的诊断。 本病的最有效的治疗方法就是手术。既往应用过的保守治疗方法包括休息、抗炎药物、冷冻疗法和物理治疗等，对于减轻症状可能有帮助。如果这些方法不能减轻症状，选择手术治疗，手术的目的在于修补腹壁的缺损。约65-90%的运动员在手术后能够恢复其活动。术后康复大约需要8周。 信息来源：http://orthopedics.about.com/od/sportsinjuries/a/hernia.htm

腹股沟膀胱疝 腹股沟膀胱疝（inguinal bladder hernia，IBH) 最早由Levine在1951年描述。 定义;疝内容为膀胱或疝囊的一部分由膀胱构成。膀胱疝是获得性的腹股沟直疝，通常好发于老年人，其形成的病理生理因素包括慢性尿潴留，肥胖，膀胱结石，骨盆肌肉的萎缩等。腹股沟膀胱疝约占所有腹股沟疝比例约1-4%，在50岁人群中可能高达10%。 大多数膀胱疝患者是无症状的，通常在影像学检查时（如伴间断突出的腹股沟包块而行疝囊造影）发现。多数患者存在膀胱炎或前列腺增生症状。IBH术前诊断困难，术前只有不到7%的患者可以确诊，约16%的患者在术后得到诊断。膀胱造影对本病具有较高的诊断价值。CT扫描也可为本病提供的手术方式提供参考。 患者的症状主要要根据疝的大小和内容物而定，主要是与排尿有关的相关症状。疝修补后，患者的泌尿系症状会有改善。本病可使用补片进行修补，以减少复发的风险。也可以不使用补片关闭缺损。具体术式视手术医生的选择及患者的局部条件（如出血，手术野被尿液污染程度）。

什么是疝：医学上所说的疝是个大概念，是指组织或器官离开原来的解剖位置通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位。根据疝的发生部位进行命名，比如发生在腹股沟区的称为腹股沟疝。普通人所称的的“疝气”就是腹股沟疝,其实在人体中有很多种疝疾病，如脐疝、切口疝、盆底疝、腰疝、食道裂孔疝等等，只是这些疝不像腹股沟疝那样常见罢了。从“疝气”这个名字在普通人中的熟悉度也可以知道腹股沟疝的发病率有多高，实际上腹股沟疝是我们发病率最高的外科疾病之一，绝对可以排到外科疾病的前三甲。文献报道，如果以平均年龄70计算，男性一生中罹患腹股沟疝的发病率37%，女性是2%。腹股沟疝又是一个与年龄有密切相关的疾病，年龄越大发病率越高，在75岁以上的老人中发病率非常非常高，因而腹股沟疝是一个严重影响老年人生存质量，甚至可能威胁生命的一个常见外科疾病。

首先，需要明确的是，目前手术是腹股沟疝唯一有效的治疗方式，所谓的注射治疗，中药局部包等等治疗，都是无效的。 腹股沟疝的手术治疗历史很长，方法也很多，具不完全统计有100多种手术方式，随着修补材料的不断推陈出新，目前临床上存在的手术方式可以分为三大类： 1、传统的张力修补2、开放的无张力修补3、腔镜下的无张力修补传统的张力修补手术，利用人体自身组织进行张力修补，随着人工植入材料的发展，目前应用越来越少，范围也越来越窄，仅仅用于小儿疝，部分急症手术。开放的无张力修补手术，从上世纪80年代美国医生Lichenstein建立的用人工材料进行腹股沟疝无张力修补的方法（Tension-Free Hernioplasty）,以其术后复发少，疼痛轻，恢复快，而广为接受和推广，经过30多年的不断改进目前已发展为多种手术方式并存，治疗效果各有千秋，这类手术虽然繁多但都可归为两大类，前入路手术和后入路手术。不管前入路手术还是后入路手术它们的优点均可在局麻下完成，手术简单，有非常高的安全性。价格低廉。目前仍是腹股沟疝主要的修补术式。腔镜下的无张力修补，上世纪90年代开始在临床上应用，在国内应用仅仅10年左右，但发展迅猛，受到越来越多患者喜爱，该手术术后恢复快，术后疼痛轻，优点突出。但腔镜技术对医生要求较高，需要全身麻醉，手术费用高这些限制了它的临床应用