苏宇雄医生的科普号

由于肿瘤治疗等原因造成的下颌骨缺损，给患者带来严重的颌面畸形和功能障碍。外科修复重建的方法如下：1. 非血管化游离骨移植髂骨与肋骨是临床上最常用的非血管化游离骨移植的供区。下颌骨体节段性缺损常用髂骨修复；下颌骨升支及髁突缺损的重建常采用肋骨。对于年轻患者，或职业特殊对美容要求较高的患者，下颌骨的良性肿瘤可以采用口内切口切除肿瘤的同时进行游离骨移植重建，不影响肿瘤手术彻底性，且外观美容效果满意。2. 血管化骨移植血管化髂骨、血管化腓骨广泛应用在下颌骨缺损修复中。腓骨最大的缺点是高度仅1.3～1.5cm，重建后下颌骨高度不足，移植骨难以达到正常牙槽嵴高度，造成种植修复时冠根比例失调。解决的方法有几种：①牙槽嵴垂直向牵张成骨。②采用腓骨移植同期牵引种植装置，同时解决高度不足和种植钉植入的问题。③折叠腓骨瓣。我们的临床经验表明，与腓骨瓣同期或二期牵张成骨相比，折叠腓骨瓣简单易行，无延长疗程及增加病人经济负担等弊端，易于临床推广应用。缺点是牺牲了腓骨的长度来满足高度，因此对于较长骨段尤其是全下颌骨缺损的修复则较难满足。 除以上两种血管化骨源外，目前尚有血管化肩胛骨瓣、血管化肋骨瓣、血管化前臂桡骨筋膜皮肤瓣，血管化胸骨胸大肌皮瓣等，由于本身有一定的局限性，临床上应用不多。3. 重建颌骨与种植义齿修复 下颌骨缺损植骨术后，因无牙槽嵴的形态与结构，活动义齿或赝复体固位差，行使功能时压迫或磨擦局部组织引起疼痛，影响口腔功能的行使。种植体可为下颌骨重建后的口腔功能行使提供可靠的基础，有助于义齿的支持和固位，在恢复面型、语言、咀嚼及其它功能方面具有突出的优点，极大地改善了口腔功能的恢复和重建效果。因此，骨结合式种植体与骨移植联合应用，为颌骨的功能重建提供了可靠的途径。一般可先自体骨移植，二期再进行种植体修复。采用吻合血管的复合组织瓣重建下颌骨时，也可同期植入骨结合式种植体。我们的临床经验表明，血管化骨移植同期种植体植入术后3个月即可行基台连接术，X光与术中所见均证实种植体与骨移植之间完全骨结合。当然，同期种植需注意附着龈的保留，必要时需行附着龈移植，以保证种植体的长期稳定性。4. CAD/CAM在下颌骨重建手术中的应用 下颌骨的在维持面下三分之一的形态起着非常的作用，因此，要恢复患者的正常面部轮廓，必须最大限度地重建术前下颌骨的形态。但是，下颌骨的解剖形态的复杂性，给修复重建手术带来一定的困难。通过术前对患者颌骨螺旋CT进行三维重建，根据肿瘤的范围进行虚拟切除，再根据正常下颌骨的轮廓进行虚拟重建，并通过快速原型技术制作出重建手术后的下颌骨模型，根据模型预弯重建钛板，制作手术模板。然后根据模型进行颌骨截骨和重建，可以最大限度地恢复患者的面型，缩短骨瓣的热缺血时间，提高手术成功率。

由于肿瘤治疗等原因造成的上颌骨缺损，给患者带来严重的颌面畸形和功能障碍。修复重建的方法选择如下：1. 膺复体修复上颌骨缺损传统的上颌骨缺损采用膺复体修复，如中空式义颌。膺复体修复的固位方法是通过健侧或同侧残余牙固位、鼻底固位、组织倒凹固位的方法，达到隔离口鼻腔，解决发音和吞咽等问题。上颌缺损的大小决定了膺复体修复的难度及效果。缺损区越大，则修复的效果越差。较大缺损区，修复体缺少有效的骨支持, 承受力不够，难以获得有效的固位与稳定，修复体在行使功能易出现下沉及翘动，容易诱发黏膜炎，损伤支持组织，在恢复咀嚼功能方面常不满意。但迄今为止，膺复体依然是上颌骨缺损最简单易行和有效的方法。2. 带蒂组织瓣修复上颌骨缺损带蒂邻近组织瓣在上颌骨缺损的修复中应用较广，其中以颞肌筋膜瓣应用较多。颞肌筋膜瓣具有血供丰富，成活力强，质地均匀，表面筋膜易上皮化等特点。颞肌筋膜瓣修复上颌骨缺损，在外形上和功能上较为理想。颞肌筋膜瓣填塞修复能恢复上颌区的丰满度，保持上颌骨外形，防止眼球下沉，减少复视现象发生。颞肌筋膜在术后6～8周完成上皮化，后期可以在上皮化的组织上进行义齿修复, 恢复外形较满意。颞肌筋膜瓣切口设计于发际内, 切口隐蔽。手术方法简单，安全。颞肌筋膜瓣同时可携带颅顶骨形成复合组织瓣修复上颌骨缺损，缺点是颅骨外板塑形困难、松质骨少和易暴露硬脑膜。3. 血管化复合组织瓣同期种植体修复上颌骨缺损目前用于上颌骨重建的游离骨瓣有肩胛骨肌皮瓣、背阔肌骨肌皮瓣、带桡骨的前臂皮瓣、腓骨肌瓣、髂骨肌瓣等，其中以髂骨瓣和腓骨瓣应用为多。目前，该方法在临床应用越来越多，对恢复患者的外貌，关闭口鼻交通，恢复咬合功能方面，取得较满意效果。

先天性唇腭裂是人类最常见的出生缺陷之一，占所有面部畸形的2/3。1989年国家出生缺陷检测中心公布的资料，我国的唇腭裂发病率已达1.82‰，个别省份可高达3.07‰。流行病学研究显示先天性唇腭裂的发生是遗传和环境因素相互作用的结果。目前认为与其相关的遗传因素有人种、家族史、血型、性别等；环境因素主要包括环境污染、化学药物、吸烟、酒精、维生素摄入量、感染、抗癫痫药物、饲养宠物、缺氧、妊娠反应、营养不良、生育年龄、胎次、胎儿出生季节等。 微笑列车是美国微笑列车基金会的一个全球性慈善项目，主要资助全球唇腭裂患者。我院是唇腭裂微笑列车的定点单位，并于2010年承担“微笑列车唇腭裂修复慈善项目手术治疗与围术期麻醉临床培训班”。就诊我院的唇腭裂患者，可申请微笑列车资助。一期手术、二期手术均可申请。

临床上，常见患者很困惑：为何医生把我得的颌骨角化囊肿说成肿瘤呢？其实，颌骨角化囊肿这是个旧名称，现在已经不用了，新的肿瘤分类中正式把颌骨角化囊肿归类为颌骨肿瘤，改名为牙源性角化囊性瘤。牙源性角化囊性瘤，指的是发生在颌骨内的单囊或多囊的良性牙源性肿瘤：衬覆不全角化的复层鳞状上皮衬里，具有潜在的侵袭性以及浸润型生长的生物学行为。长期以来，一直视其为颌骨囊肿的一种，叫做牙源性角化囊肿。2005年新版WHO分类中，根据其侵袭和浸润的肿瘤特性，将其归类为牙源性良性肿瘤，正式改名为牙源性角化囊性瘤。牙源性角化囊性瘤的大体标本中可见囊壁衬里薄而易碎，如果反复发生感染，囊壁可以不均匀增厚。剖面见单个或多个囊腔，衬里内面较为光滑，囊壁经常塌陷并折叠。显微镜下，牙源性角化囊性瘤由不全角化的复层鳞状上皮衬内构成囊壁，上皮通常有5~8层细胞，没有上皮钉突，表面常呈波纹状，在纤维囊壁内可见子囊或牙源性上皮岛，囊腔内含有脱落的角化物。牙源性角化囊性瘤的最重要临床特点为复发率高、多发性以及一定的恶变率：复发率高与病变的潜在侵袭性和浸润性生长有关；而多发性主要表现为上、下颌骨同时存在多个孤立的病灶，有时为痣样基底细胞癌综合症表现之一；恶性变可转化为鳞状细胞癌或成釉细胞癌等。颌骨牙源性角化囊性瘤的治疗以手术方法为主。病变局限的牙源性角化囊性瘤，破坏不大，一般考虑刮除术，但术中应尽量去尽肿瘤组织，特别是牙根部位，必要时可行根尖截断切除。牙源性角化囊性瘤复发率较高。对疑有囊壁残留的部位可采用Carnoy 液或冷冻、烧灼等处理骨腔，以减少术后复发。值得注意的是，术前都应先行病变区域牙的根管治疗。对于大型的颌骨牙源性角化囊性瘤,可行一期袋型术/开窗术，待病变缩小后再行二期刮除术，此法可减少患者不必要的损害。对于刮除术后多次复发的牙源性角化囊性瘤，应行进一步积极的、根治性的颌骨方块或部分切除术，术中可同期缺损修复。牙源性角化囊性瘤的治疗也应以综合考虑治疗为基准，特殊情况特殊处理，其基本的考虑思路与成釉细胞瘤的综合考虑治疗相似。伴多发颌骨囊肿的痣样基底细胞癌综合症是一种常染色体显性遗传病，其治疗主要针对颌骨囊肿，而其它病损无特殊疗法。恶变的牙源性角化囊性瘤，应当以恶性肿瘤的治疗原则施治。本文系苏宇雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

口腔颌面部恶性肿瘤的多学科综合序列治疗是指根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围和发展趋势，结合细胞生物学和分子生物改变，有计划地、合理地应用现有的多学科有效治疗手段，以最适当的费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生存质量。这—概念包含了机体和疾病两个方面，强调肿瘤的治疗应是有计划合理地采用不同学科所有有效治疗方法的总和，明确了成本效益的社会医学观点，关注生存率和生存质量的统一，对恶性肿瘤的临床治疗有重要的指导意义。 众多临床试验表明，综合、有序地利用现有治疗方法的效果在多数肿瘤中优于单一治疗，尤其在中晚期肿瘤。完善合理的恶性肿瘤综合治疗方案，必须是以最小的代价延长病人的无瘤生存期和总生存期，必须有最小的近远期毒副作用和最好的生存质量。要达到以上目标，应遵循以下基本原则：局部与整体并重原则；分期治疗原则；个体化治疗原则；生存率与生存质量并重的原则。对于口腔颌面部鳞状上皮来源的恶性肿瘤，如鳞状细胞癌，腺源性的恶性肿瘤如粘液表皮样癌，腺样囊性癌等，骨源性的恶性肿瘤如骨肉瘤，软骨肉瘤等，以及纤维源性的恶性肿瘤如纤维肉瘤等，其治疗均应以手术为主。对于中晚期的病变，除手术外，还需要通过放疗、化疗等其它的治疗手段辅助以取得更理想的治疗效果。 恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤文肉瘤对放射线敏感，可予以根治性放疗。 化疗主要用于辅助性治疗，配合手术或/和放疗，以达到提高生存率的目的。但对于某些类型的恶性肿瘤，目前临床已经证实以化疗为主要治疗方法可以达到理想的治疗效果，常见的有霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、某些类型的白血病、恶性黑色素瘤等。

舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤之一，约占其30%~50%，头颈肿瘤的1.6%~10.2%；舌癌多见于中年人，男性略多于女性。约80%~90%的舌癌发生于舌侧缘，其余为舌腹、舌背及舌尖等处。其发病可能与口腔卫生不良、烟酒嗜好、以及局部慢性刺激如残根、不良修复体等有关。临床上部分舌癌有明显的癌前病变史，主要表现为白斑或红斑，部分可为扁平苔藓。 舌癌的生长方式以溃疡型及沿舌肌走行的局部浸润型为多见。早期临床表现不典型，可无任何症状，或偶有轻微刺激性痛，逐渐形成增厚的斑块、硬结、裂隙或溃疡。舌癌恶性程度较高，生长发展快，病程短，且浸润性较高，常波及舌肌，引起舌运动受限，甚至语言、进食、吞咽均发生困难。晚期舌癌可向下蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继发感染或侵犯舌根则常发生剧烈疼痛，疼痛可放射至耳颞部及整个同侧的头面部。 由于舌体具有丰富的淋巴管及血液循环，且舌的机械运动频繁，舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高：T1、T2期淋巴结转移率为20%~30%，T3、T4期高达70%~80%。累及的淋巴结以颌下、颈深上、颈深中及二腹肌淋巴结最为常见。淋巴结转移常发生在一侧颈部，晚期病变约15%~20%可出现双侧转移。

牙龈癌包括上、下牙龈来源的上皮源性恶性肿瘤。牙龈癌在口腔癌构成中仅次于舌癌，居第二位。牙龈癌好发于后牙区，细胞分化程度较好，多为高分化鳞状细胞癌，约2/3病例属于病理分化Ⅰ级，Ⅲ级者仅占2%左右。临床上约80%牙龈癌发生于下牙龈，其中60%发生于前磨牙后部。牙龈癌生长缓慢，早期表现与牙龈炎或牙周炎极为相似，主要的首发症状为疼痛，咀嚼时尤为明显，也可出现间断性出血和牙松动等。其生长多见为溃疡浸润型，向外可侵及口腔前庭沟、颊部和唇部；向后发展至磨牙后区和咽部，累及翼内肌时，可引起张口受限；上牙龈癌向上可侵及上颌窦及腭部，产生与上颌窦癌相类似的症状；下牙龈癌向下可侵及口底，下牙槽神经受侵时可出现同侧下唇麻木。牙龈癌颈淋巴结转移率早期约为13%~31%，晚期可高达70%以上；下牙龈癌较上牙龈癌转移多发且早。牙龈癌颈淋巴结转移部位主要与肿瘤原发部位有关：原发于牙槽嵴颊面者，多转移至颌下、颏下及二腹肌淋巴结；起源于舌侧者则多累及二腹肌、颈深上及咽后淋巴结；而上、下牙龈癌的淋巴结转移方式相似。牙龈癌的治疗要依据病变范围以及是否出现骨侵犯而定。首选手术治疗。对伴有骨受侵的上牙龈癌病变，应首选上颌骨部分切除术，术后缺损用充填体修复，或组织瓣修复，对未出现颈淋巴转移者，可二期行选择性颈淋巴清扫术；而对侵及下颌骨的下牙龈癌，无论是否出现颈淋巴结转移，均可予部分或半侧下颌骨切除，同期行颈部淋巴结清扫术。颌骨缺损一般用腓骨不瓣修复。术后根据情况，辅以术后放疗或放化疗。

对于无淋巴结转移的T1、T2期病灶，单纯手术可达到根治的效果。根治性放疗主要适合于病变位于舌根部者。 中晚期舌癌，采用单一手术或放疗疗效均不满意，宜行综合治疗。术后放疗有助于提高疗效及降低肿瘤复发率；无法手术者可给予姑息治疗。 手术造成的舌缺损一般可同期行组织瓣修复。半舌缺损,可采用前臂皮瓣或上臂外侧皮瓣修复。全舌或次全舌缺损, 可采用股前外侧皮瓣修复。 舌癌的颈淋巴结转移率高，早期可行选择性颈淋巴清扫或观察;中晚期应行选择性颈淋巴清扫。

口腔癌的发病是一个多因素、多步骤、多阶段的复杂过程，与吸烟、饮酒、病毒感染、营养不良、饮食习惯和局部刺激有关，其中尤以吸烟、饮酒的危险性最大，约75%的口腔癌与吸烟有关，饮酒与吸烟具有协同作用。

成釉细胞瘤,又叫造釉细胞瘤,主要发生在颌骨，是最常见的颌骨肿瘤之一，极少发生在邻近的软组织中，也有发生在长骨者。成釉细胞瘤约占牙源性肿瘤的10%～30%，而中国人中成釉细胞瘤超过牙瘤而占牙源性肿瘤的第一位，约为58%。成釉细胞瘤虽然是良性肿瘤，但临床上常表现出局部的侵袭性，术后的高复发率以及偶见的远处转移等恶性生物学行为，因此又被称为“临界瘤”。其组织病理学变化也是所有颌骨肿瘤中最为复杂。因此建立能够有效指导临床治疗和进行预后评估的分类标准，对完善成釉细胞瘤的治疗和预防术后复发等都具有重要意义。2005年WHO分类第三版中将成釉细胞瘤分为实性/多囊型、骨外/外周型、促结缔组织生成型和单囊型四个亚型。1. 实性型/多囊型成釉细胞瘤：为发生在颌骨的牙源性上皮性肿瘤，80%发生在下颌骨，大多数患者年龄为30～60岁。肿瘤生长缓慢，但有局部侵袭性，可在骨髓间隙中浸润并可侵及皮质骨，最终会将皮质骨板吸收并穿透到邻近组织中。切除不彻底，复发率很高，但是基本没有转移的倾向。组织病理学有两种基本类型：滤泡型和丛状型，但与临床行为无相关关系。滤泡型由纤维间质中的牙源性上皮岛构成，上皮岛细胞为高柱状、核深染，呈极性排列，细胞核远离基底膜，细胞质常呈空泡状。上皮岛中央细胞疏松排列，类似星网状层。该区域经常发生囊性变，有时相互融合。如果这些细胞为梭形、基底细胞样、颗粒性或呈鳞状化生，则分别称为梭形细胞成釉细胞瘤、基底细胞成釉细胞瘤、颗粒性成釉细胞瘤和棘皮瘤样成釉细胞瘤。丛状型由排列成条索并交织成网状的基底细胞样细胞构成，星网状层不明显，间质通常很纤细并呈囊性变。两种组织学类型的核分裂相及细胞多形性都很少见。2.骨外/外周型成釉细胞瘤：是与发生于颌骨内的实性/多囊性成釉细胞瘤相对应的、发生在颌骨外的成釉细胞瘤。骨外/外周型成釉细胞瘤约占所有成釉细胞瘤的1.3%～10%，60%以上发生在40～69岁，发病年龄显著高于实性/多囊型成釉细胞瘤，男女发病比例为1.9：1。多发生在牙龈或无牙颌的牙槽黏膜，下颌更为多见。该型肿瘤的牙源性上皮组织学形态与实性成釉细胞瘤相同，肿瘤上皮岛部分区域可见空泡状或透明细胞组成的实性团块，也可在棘皮瘤样区域发现鳞状细胞向影细胞转化。临床上该型成釉细胞瘤为无痛性、外生性肿物，表面光滑，除肿瘤压迫造成的牙槽嵴浅表性碟状或杯状吸收外，显著的骨受累很少见，没有局部侵袭性，复发率很低。3.促结缔组织增生型成釉细胞瘤：是成釉细胞瘤的一种变异型，具有特异性的临床、X线和组织学表现。在2005年版的WHO分类以前，该型被作为单独一类加以报道。有报道称促结缔组织增生型成釉细胞瘤占同期所有成釉细胞瘤的9%，上、下颌发生的比例为1:1，该型成釉细胞瘤好发于上颌骨前份，目前没有骨外型的报道。肿瘤直径从1cm到8.5cm不等，常常沿着骨小梁结构向周围骨组织浸润。肿瘤大体标本的质地韧，没有纤维包膜，剖面实性有沙砾感。组织病理学上肿瘤以间质成分为主，上皮岛的形状不规则，缺少高柱状、核呈极性排列的外周细胞和中央星网状细胞。上皮岛的中心呈漩涡状，细胞丰富，为鳞状或梭形的上皮细胞，中央可见微囊形成。邻近上皮的间质常常发生黏液样或玻璃样变，有时可见化生的类骨质小梁形成。有时促结缔组织增生型成釉细胞瘤和实性、多囊型成釉细胞瘤同时存在。4.单囊型成釉细胞瘤：为成釉细胞瘤的一个亚型，表现为囊肿样。单囊型成釉细胞瘤约占所有成釉细胞瘤的5%～15%。平均发病年龄为16～35岁。90%以上发生在下颌骨，以下颌后份最常见，近80%的病例与未萌的下颌第3磨牙有关。单囊型成釉细胞瘤为膨胀性生长，但不浸润周围骨组织。其大体标本表现为一个典型囊肿，通常附着于未萌牙的釉－牙骨质界处。囊肿壁内可含有一个或多个突向囊腔的增生结节。结合组织病理学及临床表现分为三型：①单纯囊肿型,表现为囊性病变，肿瘤未浸润至纤维囊壁；②伴囊壁内肿瘤浸润型,肿瘤以滤泡型或丛状型成釉细胞瘤样上皮浸润到囊壁内。有时在同一病变内可同时出现两种组织类型。③伴囊腔内瘤结节增殖型，是指发生在牙源性囊肿上皮内的成釉细胞瘤改变。