南京胸科医院呼吸内科科普号

如果你有一个当医生的朋友，你要学会正确使用你的医生朋友这个资源 以我几十年的医生经历告诉你，怎样利用好医生朋友这个资源。在你或你的家人身体出现问题的时候有一个医生朋友会很有用。 一、医生朋友的价值是他（她）具有医学知识和医疗经验，同时又是您的亲戚或朋友。在你最关键最痛苦抉择的时候可以给你中肯的建议。如果是小问题会建议观察几天或者建议去某某专科看病。 当你或你家人不幸生病，并已进行了初步检查，你的医生已经给了你建议后你还举棋不定的时候，就可以联系你的医生朋友，介绍情况，他可能一句话就帮你拿定主意，例如：如果病人是我妈我会选择A。 二、医生朋友绝对不是用来挂号，预约专家，排队插队用的，这些小事无非是多等一会，医生都很忙，非必要不要打扰他。 在请医生朋友帮忙的时候，请使用开门见山的叙事方式，直接说事。如果发短信不要问在吗之类的，直接说出问题，他有空了会回给你。 三、不要提过份要求，你的朋友只是在这家医院上班而已，医院不是他家开的，其他的医务人员也不是他下属啊，即便请他同事帮忙也是动用了他的人际关系，他可以为你去请同事帮忙，前提是你得和他关系够铁。 如果你有一个医生朋友请维护好你们之间的关系。

误区一、发现GGO就意味着是肺癌答：这可不一定，理由如下：1.影像学表现为磨玻璃结节最常见的是炎症和早期肺癌，因此GGO常常被认为是早期肺癌的标志。一般来说，持续存在的GGO往往预示着恶性病变，但是少数良性病灶也可能持续存在，比如肺内淋巴结，瘢痕组织；2.GGO型肺癌常见于年轻、女性和不吸烟人群；3.鉴于实性结节中浸润性肺腺癌的比例远大于纯GGO，代表结节密度的CT值可能与病理浸润程度相关。误区二、发现GGO，为了明确良恶性，全都做穿刺活检答：一般不建议，理由如下：1.参看2021.7版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南建议：临床高度怀疑I或Ⅱ期肺癌的患者（根据危险因素和影像学表现）术前无需活检；2.因为活检会增加时间成本、费用和程序风险，且不影响治疗决策；3.如果强烈怀疑非肺癌诊断，术前活检可能是合理的，并可用空芯针活检或细针穿刺(FNA)活检确诊。如果术中诊断看似困难或风险很高，则行术前活检可能就是合适的。误区三、GGO的良恶性做PET-CT检查可以明确诊断答：更多时候，PET-CT对GGO的诊断价值并还不如CT，理由如下：1.PET-CT对于直径大于1cm的肺结节有较高的诊断价值，尤其是混合性磨玻璃结节和实性结节，准确率在80%～90%；但是对肺小结节的诊断价值明显降低。对于直径＜8mm的肺微结节，多无18F-FDG摄取，PET-CT扫描多为阴性，对其性质的判定主要依赖于CT征象，因此PET-CT对直径＜8mm的肺微结节的诊断价值并还不如CT。2.美国国家综合癌症网络（NCCN）、Fleischner学会、美国胸科医师协会（ACCP）指南均认为，对于直径＞8mm的实性肺结节才需要行PET-CT检查。误区四、GGO先抗炎治疗答：因为良性的GGO是不需要开刀的，所以首次发现的GGO，一般要经过3个月以上的随访期，以确认结节的非短时性存在。在这段时间里，正常的机体免疫力即可自行消除或缓解如此小的感染、炎症病灶，无需抗生素治疗。误区五、GGO手术前需要做气管镜检查答：术前不需要进行骨扫描和支气管镜检查，部分患者也不需要脑部磁共振检查。误区六、GGO建议越早手术越好答：手术时机需要看具体情况，更多的时候是由患者自己确定时间：1.对于高度怀疑浸润性肺腺癌的GGO以及随访过程中直径增大或者实性成分增多的GGO，积极的外科治疗是必要的；2.原位腺癌和微浸润腺癌患者接受手术切除后，5年总生存率达到或接近100%，而一旦进展至Ⅰ期肺癌，其5年总生存率则降至73%～90%。所以，影像学考虑为AIS、MIA和贴壁亚型为主的浸润性腺癌是外科手术介入的最佳时机，患者能够获得最佳的治疗效果；3.GGO是否需行手术治疗应结合患者的预期寿命。对于老年合并其它基础疾病的GGO患者，如果他们的预期寿命短于GGO的进展时间，建议随访即可。对于年轻的GGO患者，考虑到这部分患者预期寿命很长，因此推荐在不需切除过多肺组织的时候选择合适的时间点进行手术治疗；4.需结合GGO的具体位置，对于亚肺叶切除能够根治的周围型GGO，可以采取积极手术干预；对于因结节位置较深而必须行肺叶切除的GGO，则建议在安全期内随访，延长高质量生活的时间；5.合理选择GGO型肺癌的手术时机，GGO型肺癌进展缓慢，是一种“懒癌”，和传统肺癌不同，外科处理窗口期长，疾病自然史研究表明，约20%的纯GGO和40%的部分实性结节将在随访期间进展。一些GGO进展迅速，而另一些GGO可以保持多年甚至几十年不变，因此手术时机的选择应以不影响人生轨迹和职业生涯为原则。除此之外，患者的心理因素也是决定GGO型肺癌手术时机的因素。部分患者可能由于存在GGO而患上焦虑症，影响生活质量，对于这种患者择期手术或许是较为合适的治疗方法。误区七、GGO型肺癌需要肺叶切除加淋巴结清扫术答：肺叶切除可能并不适用于周围型GGO肺癌患者。1.术中冰冻指导亚肺叶切除的手术治疗策略，是国际上早期肺癌个体化外科治疗的重大进步；2.结节大小和实性成分比例（CTR）是也能用于确定肺癌的手术方式。日本的JCOG080在2021年AATS年会上公布了部分研究结果：对于直径≤2cm而且CTR＞0.5的周围型非小细胞肺癌，肺段切除应成为标准治疗方式，不过这需要未来更多的研究去证实；3.由于原位、微浸润和贴壁亚型为主型的腺癌患者不发生淋巴结转移，因此术中冰冻病理对淋巴结清扫也具一定指导作用。基于以上研究，GGO型肺癌患者无需系统性纵隔淋巴结清扫。误区八、多发的GGO，手术切除大的病灶就可以答：依然需要看具体病灶情况，如下：1.同侧的多发GGO尽量通过单次手术进行切除。GGO的手术切除需以主病灶优先，同时兼顾次要病灶（但是考虑炎症结节就不需要切除）。手术方案的选择应该基于肿瘤直径、位置、CT表现、患者体力评分和心肺功能等，在肿瘤根治的前提下尽可能多地保留肺实质；2.术前定位可帮助术者确定多发GGO的具体位置，减小手术切除范围。误区九、多发GGO手术后续需要化疗或者口服靶向药控制肿瘤答：多发GGO手术后几乎都是多原发的早期肺癌，化疗、靶向治疗和免疫治疗作为晚期肺癌的治疗手段，不建议在多发GGO中采用。误区十、冷热消融是治疗多发GGO的好办法答：冷热消融并非是一种根治性的肿瘤治疗手段，但是慎重对多发GGO采用冷热消融治疗。误区十一、脏层胸膜浸润是影响GGO的预后因素答：传统观点认为，脏层胸膜浸润与非小细胞肺癌患者的不良预后密切相关，并被纳入了肺癌的第8版TNM分期中，但是脏层胸膜浸润不是混合GGO的预后因素。误区十二、GGO型肺癌的术后需要长期复查答：GGO型的肺癌不需要像肺癌术后的复查时间那么频繁：1.接受根治性治疗的肺癌患者应该在术后2年内每6个月接受1次术后随访检查，在2年后每年接受1次术后随访检查；2.对于原位腺癌和微浸润腺癌以及纯GGO的浸润性肺腺癌患者，考虑到其5年无复发生存率接近100%，他们可能在术后3～5年内不需要术后随访复查。

体检报告提示肺结节，总让人感到恐慌。作为每年平均要阅上万张肺结节片子的放射科医生，今天，好好来跟您叨叨有关于肺结节的这些事儿~01什么是肺结节肺结节并不是疾病名称，而是一个影像学术语。就是正常的肺组织内多出了一些较小的、局限的、椭圆形或不规则形的生理或病理性组织，在CT或胸片上显示类似结节的形态。02肺结节=肺癌？肺结节不等于肺癌，90%的肺结节是良性的。有研究指出，我国正常人群体检肺结节检出率为20%~40%。湘雅医院熊曾教授团队在湖南省实施的早期肺癌筛查项目数据显示，人工智能（AI）辅助薄层低剂量螺旋CT，使肺结节检出率明显提高，30~70岁体检人群肺结节检出率超过70%，但经过规范化培训的医生不会盲从AI的结果，而会给出恰当的结论。事实上，最后病理确诊的肺癌患者仅为筛查总人数的1%~2%，90%的肺结节是良性的。03为什么要查肺结节？为何用低剂量螺旋CT？早期肺癌常表现为肺结节，低剂量螺旋CT是目前公认的肺癌筛查的金标准，它能降低20%的肺癌死亡率，也是有效的肺结节检出工具，它能检出直径小于1cm的微小肺癌，检出的肺癌中80%为早期肺癌，早期肺癌患者术后十年生存率接近100%，术后不需要放化疗、靶向治疗等高额的治疗手段。 而胸片仅能发现直径大于13mm的肺结节，用胸片来发现早期肺癌，哪怕阅片经验丰富，水平很高的医生也难免漏诊肺内较小的病灶，“年年体检都正常，一发现肺癌就是晚期”的悲剧就易发生。 04低剂量螺旋CT有辐射，可以不做吗？我们建议应该做，指南推荐肺癌高危人群每年做一次肺部低剂量螺旋CT。 一次肺部低剂量螺旋CT的检查剂量仅为一年接受的天然本底剂量的1/3，对人身体几乎无损伤。很多人害怕X线的辐射，千方百计避免使用CT来筛查早期肺癌，不主动去检查，早期肺癌拖到晚期，丧失治疗机会，甚至失去宝贵的生命。 05肺结节“长大了、增多了”，要不要紧？CT报告肺结节“长大了”“增多了”，肯定要重视，却不一定是患了肺癌。 在实际工作中，最常见的情况是在A机构发现了肺结节，再到B机构复查，两个机构的CT报告结果不一致，报告显示结节的大小、数目发生变化。 CT报告肺结节在短期内“长大”、“增多”，最常见的原因是测量误差。只有在同一机型，同一扫描条件下，必要时可选择AI代替人工，尽量控制测量误差，对病灶进行观察，才能确定病灶是否真的增大或增多，做出较为准确的诊断。06如何准确知道肺结节是不是肺癌？理论讲，只有拿到明确的组织学诊断才能确诊肺癌，也就是说需要通过手术、穿刺等有创检查才能明确诊断。 随着医师对肺结节认识的提高，CT、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等无创检查手段的诊断正确率也非常高了。比较典型的早期肺癌，CT也能确诊。 肺结节性质的判读不能自己上网搜索去判读，应该找负责任的专业团队为您解读结果。07肺结节如何科学定期随访？医生阅读CT图像后，将肺内有阳性意义的结节（通常肺窗结节长径超过了5mm）分成良性结节、恶性结节与未定性结节。未定性结节通常需要复查，复查的时间并不是机械性地定为3个月、6个月、一年等间隔，而是要测量病变的倍增时间（即病变体积增加一倍的时间）来评价病变变化的速度，根据病变直径或体积随时间的变化绘制病变的生长曲线等方法，观察病变的变化规律，明晰病灶的自然进程。 如果是恶性结节，要选择最恰当的时间进行手术，如果是良性或炎性结节，要避免“白挨一刀”。  08筛查发现的肺结节可能是肺癌，要不要紧？研究显示筛查发现的肺癌80%为早期肺癌，绝大部分情况下，手术效果是非常好的，能接近治愈，不需要化疗、放疗及靶向治疗，甚至有一部分肺癌，因为生长十分缓慢，在科学的随访下，可以不需要做任何治疗，也可以观察8~10年没有什么变化。所以即使筛查发现肺结节可能是肺癌，只要科学管理，也无需过度紧张。09筛查发现的早期肺癌怎样处理？手术依然是目前处理早期肺癌最有效的方法，术前有条件需要完善肺结节3D可视化检查，以争取切除更少的肺组织，保留更好的肺功能，需要强调肺康复理念，争取获得最佳的手术效果。对于难进行手术处理的病例、多原发癌、高龄或机体情况不能做手术等情况，也可以使用射频消融术、立体定向放疗等方法来处理肺结节，设计得当，在合适的患者身上，这些方法也可以达到与手术相当的效果。 部分患者可以在严密监管的基础上科学随访，再选择在适当时期选择适当的方式进行处理。

慢阻肺作为四大慢病之一，和高血压、糖尿病一样，需要长期服药。长期服药的过程中，慢阻肺患者往往面临以下两个困扰：问题一：俗话说“是药三分毒”，在这就给很多患者带来担忧：很多药物都经肝肾代谢，长期吸入性药物，是否会造成肝肾功能损伤？答： 慢阻肺患者的吸入性药物主要是β2受体激动剂(如沙丁胺醇)、糖皮质激素和抗胆碱药物以气雾或干粉的方式进入呼吸道，起到预防和治疗的效果。与口服药物相比剂量小，且直接作用于气道局部，它即不经肝肾代谢，也不及胃肠道，极大的避免了对消化系统、肝肾功能的损害。 但是有一点要特别注意，在使用吸入制剂时，如果缺乏一个步骤，还是会引起一些其它的症状。这就是吸入药物后必须漱口。短效抗胆碱药(SAMA)最常用的是异丙托溴铵、长效抗胆碱药(LAMA)比较常用的是噻托溴铵，在吸入后如果不漱口的话，药物会残留在口腔和咽喉部，会引起口干和声音嘶哑。而吸入性糖皮质激素（ICS）则会引起念珠菌感染和口腔溃疡。另外，部分患者在喷完药物后虽然做到了漱口，但他会把漱口水咽下去，这种做法也是错误的，也同样会让残留的药物进入皮肤黏膜，流入血液中，造成抵抗力下降、肌肉萎缩等症状。 问题2: 吸入性药物想要达到效果，在吸入时对患者手口的协调性、吸入的力度等都有要求，有何解决办法？答：气雾剂临床上主要是沙丁胺醇，这个是短效的β2受体激动剂，干粉剂的基本都是长效制剂。二者吸入后药物在气道的沉积率不同，气雾剂理论上更容易沉积，但是对患者手口协调性要求比较高。干粉剂对手口协调性要求没那么高，但是对患者吸入时的吸气流速有要求，得用力才能吸得进去。

不要避免轻视检查。除了坚持用药，也应定期检查肺功能。治疗不可短视。治疗过程中不能随意的停减药物。抗炎治疗很重要。哮喘的炎症是一种非特异性的炎症，糖皮质激素是目前最强的抗炎药物，是哮喘长期正规治疗所必须的。治疗中不要夸大副作用。糖皮质激素吸入治疗是一种非常安全的治疗方法，可很大程度上有效地避免全身糖皮质激素的副作用。规范的吸入治疗是取得良好疗效的关键。患友应在专业人士的指导下正确的使用吸入装置，而且吸入治疗后应漱口，减少药物在口腔的残留，进一步避免糖皮质激素的副作用。

以大小为例：直径＜5mm，且没有肿瘤病史、家族病史的，恶性的可能性较小，大约在1%以内，每6-12个月做CT复查一次就可以；直径为5-10mm时，恶性可能性为6-28%，每3个月复查一次；直径＞10mm的肺结节应每1～2个月复查一次。上述小结节如果随访发现病灶无变化，则常延长至3个月、6个月、1年进行复查。特别注意：直径大于20mm的肺结节恶性概率达到80%，必须密切随访，必要时及时手术切除。当肺结节2年无变化时，则可大致认为是良性结节；有变化时，则根据变化情况做出判断并决定下一步处理意见。在医生建议定期复查CT时，很多患者会担心辐射问题。其实，目前对于肺小结节的复查，一般采用低剂量CT，其辐射剂量是常规胸部CT的1/10至1/20，相当于拍10张胸片或更低的剂量。同时需要提醒患者的是，复查最好在同一家医院进行，这样前后的影像资料更有可比性，能更准确判断肺小结节的变化。复查时除了做胸部CT检查，还需要结合血液肿瘤标志物、肺癌血清抗体和相关肺癌分子标志物的检查结果。

对于这种确诊哮喘的患者，我们临床医生都会给病人配备一支急救用药，也就是我们讲的这种贝塔受体激动剂，这种药物主要的作用是可以快速的缓解气道痉挛,舒张气道，帮助病人能够正常的呼吸。所以说对于所有确诊的哮喘，即便是你控制得非常好，一段时间内没有发作，自己身边也一定要携带一个这样的急救用药。另外一定要知道自己对什么样的药物什么样的因素过敏。比如有一个这种对油漆过敏的病人，那么他接触到油漆以后，出现这哮喘的急性发作，一定要快速的离开这种环境，避免过敏原的进一步刺激，这样同时配合使用支气管扩张剂，才能够得到迅速的缓解。

随着民众体检意识的增高，以及高分辨CT在临床的普遍应用，在三维成像及人工智能技术的辅助下，以及“新冠”疫情下应用胸部CT在普通住院患者及陪护人员中进行新冠肺炎筛查，使得偶然发现的肺结节检出率及关注度迅速上升。虽然绝大多数肺结节都是良性病变，但极少部分肺结节系早期肺癌往往使民众谈“节”色变，使得肺结节被诊疗过度，甚至切之后快，笔者从呼吸科医生的视角从影歇像学角度分析孤立性肺结节的性质，旨在提高专科医师对肺结节的认识，避免误诊及过度诊疗。一、孤立性肺结节概述肺结节是一个影像学诊断名词，孤立性肺结节是指单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于30mm、周围为含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[1]。随着CT扫描层厚不断减少，肺结节的检出率不断增加，随着扫描层厚从1cm降至2mm时，肺结节的检出率可从13%升高到75%[2-4]。如何判断孤立性肺结节是“披着狼皮的羊”还是“披着羊皮的狼”？综合分析肺结节的大小、形态、密度以及典型特征有利于判定风险，并提出管理的建议[5]。二、孤立性肺结节胸部CT征象的辨识通常，含有空泡的纯磨玻璃结节、亚实性结节伴毛刺、血管牵拉、胸膜牵拉征被认为是恶性结节的征象，而结节边缘光滑、实性或伴有钙化则大多被认为是良性结节[6]。但仍需要结合患者的病史来进行鉴别，例如有肾癌、结肠癌病史的患者肺部出现孤立性圆形界限清的实性结节，亦需要考虑转移。部分孤立性肺结节如肺内淋巴结常被误诊为早期肺癌，囊腔形腺癌常被误诊为肺大疱，钙化被误认为是良性病变的特征，这些误区需要特别引起专科医师的重视。（一）肺内淋巴结（Intrapulmonarylymphnodes，IPLNs）    约有20-30%的孤立性肺结节是肺内淋巴结，其中以叶间裂淋巴结最为常见；有研究显示大部分IPLNs直径<1.0cm；CT值中位数及范围为43HU（19～106HU）；IPLNs在5~7mm常规层厚的CT图像上大部分呈磨玻璃影，但在1.0mm薄层重建CT图像上均呈实性密度，部分边缘不规则，因此常被误判为早期肺癌，但未见钙化、空泡及空气支气管征，有助于鉴别（见图1所示）[7]。肺内淋巴结肺内淋巴结仍有特点可循：多位于气管隆突以下水平的靠近胸膜或叶间裂处；右肺多于左肺；下肺多于中上肺；形态上多为类圆形，呈贴近叶间裂的三角形或棱形者也具有特征性[8]。典型的IPLN前后径短于比横径，矢状位重建能够更好地显示，非典型性IPLN则需要进一步评估[4]。肺内淋巴结产生的机制可能与肺下叶的淋巴液产生多于上叶有关；再者，也与胸膜下深、浅淋巴管交通网丰富，易致局部淋巴组织反应性增生形成淋巴结等有关[9]。图1不同形态的肺内淋巴结（二）警惕囊腔型肺腺癌良性的囊腔型病变可见于真菌感染、脓毒征肺栓塞、淀粉样变、肉芽肿性多血管炎、肺朗格罕细胞组织细胞增生症等；恶性则多见于原发性肺癌，转移性肿瘤及淋巴系恶性增生性疾病[5]。淋巴系恶性增生性疾病病因尚未阐明，与病毒及相关病原体有关。如T细胞淋巴瘤/白血病I型病毒（HTL-I）、HIV感染，当CD4细胞降至50/mm3时，引起非霍奇金淋巴瘤（NHL）；EBV与Burkitt淋巴瘤相关；HCV感染的患者可发生边缘区B细胞淋巴瘤，发生弥漫型大淋巴细胞淋巴瘤的危险性较正常人大2倍以上。2003年Nakamura等报道59例持续感染引发黏膜相关淋巴瘤（MALT）患者中，幽门螺旋杆菌感染阳性者高达50例，用抗螺旋杆菌治疗后，41例完全缓解或部分缓解[10]。原发于肺的囊腔型恶性肿瘤绝大部分为肺腺癌，常被误诊为肺气肿、肺大泡；肿瘤沿着囊腔壁增长，可造成囊壁凹凸不平，随访过程中囊腔直径可发生变化，囊壁及囊内可有血管影，阅片时应仔细观察囊壁的细微变化如囊腔壁不规则，则需考虑可疑癌性病变（图2）。图2各种囊腔型腺癌（三）钙化并不是良性结节的专利钙化性肺结节可见于钙化性肉芽肿、肺错构瘤、类癌，亦可见于肝癌、肝癌、骨肉瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、子宫平滑肌肉瘤、结直肠癌等肺转移肿瘤；原发性支气管肺癌亦可见钙化[11]。中央钙化提示良性钙化性肉芽肿，爆米花样钙化提示错构瘤，钙化结节在随访过程中逐渐增大，则是恶性肿瘤的表现（图3）[5]。图3含有钙化的结节A：中央型钙化结节，病理示良性钙化性肉芽肿；B：爆米花样钙化，病理示错构瘤；C：患者有骨肉瘤病史，左叶间裂和胸膜下钙化结节，随访过程中增大，病理示骨肉瘤肺转移；D：患者有胃腺癌病史，左下钙化结节，随访过程中增大，病理示胃癌肺转移三、PET-CT在孤立性肺结节诊断中的地位人体不同组织的代谢活动不同是PET-CT成像的基本机制，高代谢组织呈现示踪迹浓聚，SUV值升高，图像表现为“热结节”，过去常被认为是肿瘤的典型征象。有meta分析显示，PET-CT对孤立性肺结节的鉴别良恶性病变具有较高的准确性，但不应将其视为诊断的金标准，仅凭某一项检查做出诊断，而忽视流行病学和人口统计学方面的因素是错误的，应当根据风险分层，适当的选择PET-CT检查，才能提高其对恶性肿瘤的预测价值[12]。PET-CT也存在人群偏倚，随着临床经验的增加，呼吸科医师逐步认识到许多良性病变也可导致SUV值升高，如：吸入性肺炎、博来霉素肺损伤、结节病、粟粒性肺结核、奴卡氏菌肺炎、肺朗格汉斯组织细胞增生症、肺泡蛋白沉积症等[13]。免疫功能正常患者所患肺隐球菌病时，胸部CT常表现为孤立性肺结节；在免疫受损的患者则常表现为肿块样和肺炎样，约有88%的肺隐球菌病FDG摄取明显增高，被误诊为肿瘤[14]。PET-CT在肺癌诊断中的价值主要在于肿瘤的分期和疗效评价、判断肺癌淋巴结是否转移。PET-CT对于8mm以下的结节诊断敏感性较低[15]，对于肺内≥8mm的实性结节的鉴别诊断可选择PET-CT；部分肺癌，如磨玻璃密度肺癌、类癌、部分黏液腺癌常表现为低代谢（假阴性）；脑转移的显示欠佳[16]。四、孤立性肺结节诊治的临床策略（一）病史采集十分重要    患者的既往史对于孤立性肺结节的诊断能提供重要的线索，包括用药史，甚至是数十年前的肿瘤史均需要追溯。一名53岁男性复发肺栓塞，长期华法林治疗，偶然发现右上叶胸膜下部分实性磨玻璃结节，一年后随访CT显示部分实性GGN增大并伴有胸膜牵拉，术后病理示见含铁血黄素巨噬细胞[17]。36年前罹患牙龈癌，随访发现逐步增大的孤立性肺结节，术后病理示牙龈癌肺转移[18]。既往罹患结直肠癌的患者，孤立性肺结节系转移瘤的概率较高[19]。肺段切除术后残端处出现的孤立性伴长毛刺的肺节结极有可能是术后反应性肉芽肿性结节[20]。在原有恶性肿瘤病史的患者，SPN可能为原发肺癌的预计因素为：吸烟史、非结直肠癌患者、PET-CTSUV增高、HRCT有毛刺征、胸膜凹陷征、GGO[19]。饲鸽者肺内出现胸膜下结节，如具有以下特点：肺窗见边界清楚，周围环绕GGO（晕征），内有少许细毛刺，无树芽征，近端与血管相连，纵隔窗：结节密度均匀，边缘见平直征，则需考虑隐球菌感染。（二）冷冻活检注意事项    肺组织冷冻活检可以获取更多标本量，保留更多的肺泡、小血管和终末细支气管，且对标本质量影响少[21]，中央气道活检的出血风险较低，中区活检大出血风险明显升高，胸膜下区域活检的最大风险是气胸[22]。纤维化病变密集处活检易发生气胸；空洞部位因有潜在动脉瘤可能，活检时大出血风险增加；冷冻探头经过或对远端炎症明显的支气管活检时易引起较大量出血；注意应避免双侧肺同时活检，因为发生出血或气胸后有致命风险[21]。（三）MDT模式值得关注    随着二级预防的干预，肺癌高危人群体检意识的增加，戒烟人群的比例增多，肺癌呈现出腺癌增多，中央型肺癌比例下降，原发型小肺癌增加，晚期肺癌减少的趋势，新的诊断方法与治疗手段不断出现，多学科诊疗的模式越来越值得关注。一个优秀的肺癌多学科诊疗团队应包括呼吸科、胸外科、肿瘤科、放疗科、放射科、病理科、核医学科的专家及肿瘤静疗护士团队，对患者的原发病灶、纵隔淋巴结转移情况以及可疑的肺外转移灶进行评估，进行准确分期，并拟定个体化精准治疗方案，使患者获益良多[23]。    综上述，孤立性肺结节目前已成为普遍关注的社会问题，呼吸科医生在进行孤立性肺结节诊治的过程中务必要重视病史的采集，并根据肺结节的特征拟定初步诊治，关注随访结节并进行对比，要加强患者的健康教育，避免对肺癌的恐慌情绪在孤立性肺结节患者中的蔓延，多学科通力合作，拟定最优的治疗方案，避免过度诊疗及不必要的手术。References[1]张晓菊,白莉,金发光等.肺结节诊治中国专家共识(2018年版).中华结核和呼吸杂志.2018.41(10):763-771.[2]ChalmersN,BestJJ.ThesignificanceofpulmonarynodulesdetectedbyCTbutnotbychestradiographyintumourstaging.ClinRadiol.1991.44(6):410-2.[3]HenschkeCI,McCauleyDI,YankelevitzDF,etal.EarlyLungCancerActionProject:overalldesignandfindingsfrombaselinescreening.Lancet.1999.354(9173):99-105.[4]HanamiyaM,AokiT,YamashitaY,KawanamiS,KorogiY.Frequencyandsignificanceofpulmonarynodulesonthin-sectionCTinpatientswithextrapulmonarymalignantneoplasms.EurJRadiol.2012.81(1):152-7.[5]AzourL,KoJP,WasherSL,etal.IncidentalLungNodulesonCross-sectionalImaging:CurrentReportingandManagement.RadiolClinNorthAm.2021.59(4):535-549.[6]CruickshankA,StielerG,AmeerF.Evaluationofthesolitarypulmonarynodule.InternMedJ.2019.49(3):306-315.[7]AhnMI,GleesonTG,ChanIH,etal.PerifissuralnodulesseenatCTscreeningforlungcancer.Radiology.2010.254(3):949-56.[8]BuenoJ,LanderasL,ChungJH.UpdatedFleischnerSocietyGuidelinesforManagingIncidentalPulmonaryNodules:CommonQuestionsandChallengingScenarios.Radiographics.2018.38(5):1337-1350.[9]SchreuderA,Schaefer-ProkopCM.Perifissuralnodules:readyforapplicationintolungcancerCTscreening.AnnTranslMed.2020.8(19):1254.[10]NakamuraT,InagakiH,SetoM,Nak

随着CT检查在胸部诊断中的广泛应用，越来越多的患者发现了肺部的结节。这些结节中，有些是良性的，有些是恶性的。那么，如何去分辨我身上的结节到底是好的还是不好的呢。其实，目前临床中，我们医生更多的是用肉眼查阅CT片的方法。这个方法最简便，也最省钱。但这个方法，却不一定是最准确的。为什么这么说呢，因为阅片受很多因素的影响，比如说，用的什么机器拍的CT，每层多厚，阅片的医生经验……这些都影响着结节的判断。这也就是为什么，同样的一张CT片，不同的医生看出不同的结果。那么，有没有一种方法，不受各种因素的影响，能更加客观、准确的给大家一个良恶性的提示呢？其实，随着现代医学的发展，已经有了更新更客观更准确的肺结节良恶性诊断的方法和手段。今天，我就给大家介绍下一种应用于肺结节良恶性辅助诊断的新方法——CAC检测。CAC，是循环染色体异常细胞的缩写。那么，为什么检测CAC就可以提示肺癌呢。这是因为，人是二倍体的生物，身体里的染色体都是成对成对存在，当出现非二倍体的染色体时，其实是提示身体里出现了“坏”细胞。当这些“坏”细胞越来越多，这结果大家就可想而知了。这项技术的理论、研发，是由美国MD安德森癌症中心前病理科主任Ruth教授在2010年提出的。MD安德森癌症中心是全球最顶尖的肿瘤诊疗医院，这家医院有着全球最先进的诊疗技术、治疗手段。很多国际政客、名流都希望在这里得到最好的治疗。CAC技术的研发者Ruth教授，在美国医疗界也有着非常中的的分量，更是被评为有世界影响力TOP100的专家。Ruth教授前后花了10年的时间不断的实验、完善CAC技术，目前CAC检测技术可以达到85%的准确率，也就是说，100个人用CAC技术检测，可以测准85个人。这个检测手段，是目前检测灵敏度、准确性最好的产品。传统的肿瘤标志物、常规的七抗体的检测灵敏度和准确性，和CAC相比，差距太大。CAC检测技术，只需要抽10ml外周血，即可给出肺结节良恶性的提示。如果CAC小于3，说明结节的恶性风险不高，定期随访即可。如果CAC在3—9之间，结节恶性的风险就很高了，一般这种情况，我们临床医生会结合影像，给予更加明确的诊断。建议患者做气管镜或穿刺。还有些患者，我们会直接建议开刀。如果有些患者，讳疾忌医，对手术很排斥，我们会建议患者缩短来医院的频率，从原来的3个月，缩短到2个月或更短，以便更及时的跟踪结节的发展状态，防止患者错过最好的治疗窗口期。如果CAC大于9个，结节的恶性风险就更高了，我们会建议患者更加积极的参与到结节的诊断和治疗中来。CAC除了能提示结节的良恶性，在一定程度上提示肺癌的预后和复发风险，能协助我们医生更好的管理患者手术后的治疗和随访。可以说CAC技术，可以很好的协助我们医生对不同的结节作出良恶性的辅助判断，随着CAC技术应用场景的不断丰富，相信CAC技术会更多的参与到肺癌的全程管理中来。

前言：我们知道，近10来年以来，国内各医院胸外科的手术量较以往均呈井喷态势，许多大的医疗中心年肺手术量超过1万台，超过千台的比比皆是。我没有去查有没有这方面的数据，也不知道有没有统计过，这其中磨玻璃结节占比为多少，而纯磨玻璃结节又占多少？但肯定，非常大的比例是磨玻璃结节。国内磨玻璃结节治疗的现状因为肺磨玻璃结节相对传统肺癌来说是个新鲜的事物，人们对其认识还不透彻，国内比较讲究手术量、业务收入、技术水平等方面，却对某一疾病的总结、归纳，形成指南共识方面不是特别在意，我们也见到国内的许多指南基本上参照国外的，略作修改，大会小会一谈到临床或基础性的研究必是美国如何如何、欧洲如何如何、日本如何如何、韩国如何如何等等，较少有自己的东西，有，大家也不信，水份太多！所以在肺结节的随访治疗以及如何决定手术范围、手术方式方面就显的比较乱。随访还是干预：依据的也是费舍尔指南、欧洲指南等国外的，所以也就会各不相同，各有所出入。我曾经总结过几个不同指南间的区别并在公众号里发过一篇文章（点击链接： ），还得到国内知名大医院教授在其科普文章中基本原封不动的引用。我个人没有去过国外，英文也很菜，但据国内极其著名的胸外科教授与我说，国外对于纯磨玻璃结节是不主张干预的。他们的指南主要是针对实性结节与混合磨玻璃结节；而国内有点混淆概念的味道，将其用于纯磨玻璃结节的治疗上，揪牢上世纪90年代的国外研究来说明肺叶切除加淋巴结清扫是标准术式，也是基于实性病灶的数据。手术方式及切除范围：因为NCCN指南说在小于2厘米的前提下，符合以下之一：原位腺癌或微浸润性腺癌；磨玻璃成份大于50%；倍增时间大于400天，则可以亚肺叶切除，而上世纪90年代奠定的肺癌标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫（点击链接： ）。以致若最后病理是肺癌，特别是浸润性肺癌，行肺叶切除加淋巴结清扫肯定在法律上没有风险。同时更多喜欢独立思考的医生也对以磨玻璃表现的肺癌行肺叶切除提出不同意见，认为即使是浸润 性腺癌，只要以磨玻璃为表现的，不管大小是否达2厘米以上甚至都是可以安全的行亚肺叶切除，临床上也从来没有发现纯磨玻璃结节有发生转移的，但这没有成为主流，也存在亚肺叶尤其是肺楔形切除后万一在同叶再发肿瘤可能导致的法律风险。也就是说：假如你的肺结节是原位腺癌，或符合以上标准，你可以做肺叶切除，也可以做楔形切除，也可以做肺段切除或联合亚段切除；而若是纯磨玻璃结节病理是浸润性腺癌的，应该行肺叶切除，假如做了亚肺叶，可能存在万一有并发症有纠纷时对医方不利的风险。这样的结果势必一是不同医院、不同医生采取的手术方式比较乱；二是没有统一规范的说法，也不利于患者权益的保障。假如事实上楔切、段切与肺叶效果是一样的，多切除肺组织当然是既增加了创伤，损失了肺功能，也增加医疗费用及医疗资源的浪费。对于实性结节或磨玻璃结节中实性成份占比高的，大家意见比较一致，不太会有歧议。多发结节的处理：依我们自己统计的一组数据，肺多原发癌占所有肺癌手术的近10%，这还是同时性的，如果肺结节手术后几年或十几年以致几十年后再发生新发肺癌也算上，估计比例更是高的吓人。所以对于多发结节（多原发肺癌，其中多数均是以磨玻璃为表现的，多原发癌实性的少见）何时干预，怎么干预，除了“关注主病灶，兼顾次病灶，相对单发的要慎重”这一大的原则以外，具体真实病例的把握上仍是非常混乱的。肺叶切除加肺段或（和）楔切、多处楔切、肺段加楔切等方式都有，也包括消融、冷冻、SBRT等其他局部治疗措施的尝试和应用。但它们是不是真的适合早期肺癌（对每单个病灶来说都是早期）也没有更多的证据（开展时间尚短，缺乏长期数据）。个人对于磨玻璃结节的猜想我自己从1996年毕业到现在，在胸外科工作已经约24年，虽然没有统计数据，但感觉上以前的肺癌哪里有可以3年、5年不变不进展的？而且以往的CT虽然分辨差，但印象中也不见得有碰到过哪怕一个混合磨玻璃或较大的纯磨玻璃的。当然时候认识不够，也许放我们面前也认不出来。而且以前多原发癌的有，但非常少见，左边开了肺癌，右边再长的是少见的。但现在你看看，多原发的早期肺癌比例多高，发病率多高，而且年轻化，甚至连20岁不到就会确诊早期肺癌，20到30岁的多了去了！所以我们有理由怀疑，目前也磨玻璃为影像表现的早期肺癌与传统意义上的实性肺结节之肺癌在生物学行为上，包括恶性程度、发展速度、预后都是不同的，甚至会不会连致病因素也不一样。以前书本上告诉我们吸烟与肺癌关系密切，是的，在鳞癌与小细胞肺癌中是这样，但腺癌却不一定，目前以磨玻璃结节为表现的早期肺癌更是可能关系并不大。所以引出下文的思考：纯磨玻璃表现的早期肺癌会不会是一种独立的新的疾病？我们是不是有必要从其致病因素、临床表现、是否手术、药物治疗、基因突变、手术方式等各方面都抛开传统肺癌的束缚，重新定义！对于纯磨玻璃结节的早期肺癌，中国的医生可以做的更多因为磨玻璃结节大量增多是近些年的事，国外的经验与研究也是近些年，长期的随访结果如何，是不是需要尽早干预切除都还没有长期的确切结论。而我们国内有极其大量的病例，有众多专业力量雄厚的医疗中心，本应在这种新近发现发生的肺磨玻璃结节诊治与随访的各个环节比国外更容易收集大量的数据，做一些全方位的研究，从而在这一领域引领世界的方向！因为到底怎么发生的，我们有大量病例可总结；到底随访多久到怎样的程度需干预，我们有大量病例可供研究；到底各种手术方式对长期的预后有没有差别，我们有大量的病例可追踪；到底基因方面有没有缺陷或突变，我们有大量的病例可研究；到底药物治疗需不需要，保守治疗效果如何，我们同样有大量的病例可供总结；磨玻璃结节是不是实性结节的必由之路？是不是肯定遵循从纯磨玻璃到混合磨玻璃再到实性结节这一过程？我们也是很容易就通过大量的病例获得临床一线的数据。我们要做的是充分利用中国大量的病人来进行各方面的研究，形成自己的磨玻璃结节诊断与治疗指南，并让国外同道来引用我们的指南！比如，可以考虑：纯磨玻璃结节持续随访，有多少的比例要发展成混合磨玻璃结节？范围的扩大与密度的增加分别有没有什么规律？何时需要干预？（一般若真随访到纯磨变混磨，得处理了；若一发现就是混磨，实性成份少，而征象不十分典型，适当的随访仍是可以接受并能取得相应的数据）磨玻璃结节的随访还要分层，比如1厘米以下的、1-2厘米的、2-3厘米的、3厘米以上的，只要还是纯磨，临床反正从没有碰到转移的，是不是继续安全随访并记录发展过程的数据；手术方式上，不同术式的效果是否相同，我们还在等日本人家的研究数据，为什么我们有那么大量的病例，不能静下心来总结自己的数据？少一些手术量与业务量的比拼，真正做些总结归纳与整理应该更加有益；也不反对对于多发结节采用手术以外的其他局部治疗措施，但对于纯磨玻璃结节是不是一定得干预？还是值得探讨与进一步研究明确；肺段切除在国内开展的如火如荼，其实对于实性结节与混合磨玻璃结节实性占比超过50%的并不适合，所以临床上真正采取段切的许多是纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节实性占比少的。而且很大一部分是在肺外周可以楔切的地方，给它们做段切难道真有明显获准吗？同样需要我们医生通过对比研究来回答，我们有大量的病例，为何又是要听国外的？磨玻璃肺癌，还有许许多多的问题需要我们临床医生以及病理科、检验科等相关科室专业人员去探索去解决，我们应该依托中国大量的病例做更多的事，让国外的同行来参考我们的标准！我是个小医生，在三线城市有非一流医院，也不爱学习，不怎么看文献，但我的想法均来源于实践，来源于临床，本文许多只是猜想，但愿自己的想法能获得业内大伽们的注意，从而推动国内对于磨玻璃肺癌的诊疗方案、随访策略大放异彩！有更多的意见认为，如果反正是肺癌，而且终将要手术切除，背负思想负担，迟早要开刀，迟开不如早开。是的，前些年我也是这么认为，但随着多原发癌发现的越来越多，或者单发磨玻璃结节术后又发现磨玻璃结节，让我动摇了原先的理念。也有一些医生说，我若建议患者随访，他到其他医院去问说要开，结果还是开了，那还不如我直接给他开，而且你不开，他在别处开，出来的病理是癌，还可能回来投诉。是呀，真可能会这样，所以呀！才需要我们医生多做这方面的研究，有统一的规范化意见才显得更是重要。让我以中国医学科学院附属肿瘤医院胸外科邱斌教授的一段话作为此文的结尾：微创，不仅仅是手术创伤如何在外科技术上尽可能地减小，还应有尽量避免创伤（无症状良性肺结节手术或浸润前病灶的切除范围过大）、尽量延迟接受创伤（惰性结节可随访观察较长时间）的内涵。是否干预、何时干预、如何干预，这些问题需要综合肺结节的大小、多少及分布、密度、形态、生长速度，以及患者的年龄、身体状态、社会心理状态等诸多因素综合评估，在治疗的代价、治疗的获益、不治疗的风险之间权衡利弊，才能作出个体化的、较合理的策略。